医院感染病例调查表
(2013年11月修订）
科别床号病历号
姓名性别：男女年龄（岁、月、天）入院日期：年月日出院日期：年月日
住院天数：天住院费用：元
诊断：1、感染日期
2、感染部位
3、感染诊断
医院感染与原发病预后的关系：无影响加重病情促进死亡直接死因
预后：治愈好转无变化或恶化死亡
危险因素：
泌尿道插管：是否手术日期：年月日
动静脉置管：是否手术名称：
使用呼吸机：是否手术时间：小时分钟
免疫抑制剂、激素：是否伤口类型：I ПШI V
放疗、化疗是否麻醉类型：全麻非全麻
麻醉分级（ASA分级）：P1（0）P2 （0）P3 （1）P4 （1）P5（1）P6（1）
手术类别：浅层组织手术深部组织手术器官手术腔隙手术
转科：是否急诊手术：是否
转科日期：手术医生：
标本名称：送检日期：
检查方法：镜检培养血清学检查结果
是否病原学检查：是否药敏试验：是否
检出病原体名称：敏感药物：耐药药物：
是否使用抗菌药物：是否
使用抗菌药物情况：
药物名称剂量给药方式应用时间联合用药情况应用目的
调查者：调查日期：年月日
医院感染现患率调查表 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-
年医院感染现患率调查个案登记表 一、一般情况： 病人编号科室床号病历号 姓名性别: 男女年龄（岁月天） 诊断 手术是（）否（）切口类型 I类（） II类（） III类（）IV类（） 二、感染情况（包括医院感染与社区感染）： 感染:存在（）不存在（）感染分类：医院感染（）社区感染（）医院感染部位：病原体： ⑴⑴、、， ⑵⑵、、， ⑶⑶、、， 手术后肺炎：存在（）不存在（）（仅指调查时段内） 社区感染部位：病原体： ⑴⑴、、， ⑵⑵、、， ⑶⑶、、， 三、细菌耐药情况： 金黄色葡萄球菌苯唑西林（耐药）（敏感）（未做）；头孢西丁（耐药）（敏感）（未做） 凝固酶阴性葡萄球菌苯唑西林（耐药）（敏感）（未做）；头孢西丁（耐药）（敏感）（未做） 粪肠球菌氨苄西林（耐药）（敏感）（未做）；万古霉素（耐药）（敏感）（未做）屎肠球菌氨苄西林（耐药）（敏感）（未做）；万古霉素（（耐药）（敏感）（未做）肺炎链球菌青霉素（耐药）（敏感）（未做） 大肠埃希菌头孢他啶（耐药）（敏感）（未做）；亚胺/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）； 左氧氟沙星（耐药）（敏感）（未做） 肺炎克雷伯菌头孢他啶（耐药）（敏感）（未做）；亚胺/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）； 左氧氟沙星（耐药）（敏感）（未做） 铜绿假单胞菌环丙沙星（耐药）（敏感）（未做）；哌拉西林/他唑巴坦（耐药）（敏感）（未做）； 亚胺培南/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）；头孢他啶（耐药）（敏感）（未做）； 头孢吡肟（耐药）（敏感）（未做）；阿米卡星（耐药）（敏感）（未做）
医院感染管理记录本 ⅹⅹⅹ科 2013年 医院感染管理目录 1、ⅹⅹⅹ医院感染管理制度 2、ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度 3、ⅹⅹⅹ医院感染暴发报告与控制制度 4、ⅹⅹⅹ医务人员职业接触防护制度 5、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组成员 6、ⅹⅹⅹ医院感染管理小组职责 7、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控医师职责 8、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控护士职责 9、ⅹⅹⅹ医院医务人员在医院感染管理中的职责 10、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作计划 11、ⅹⅹⅹ科医院感染管理例会记录 12、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组会议记录 13、ⅹⅹⅹ科室医院感染管理培训记录 14、ⅹⅹⅹ科月院感办检查反馈记录 15、ⅹⅹⅹ科月医院感染管理小组自查记录 16、ⅹⅹⅹ科医院感染病例登记表 17、ⅹⅹⅹ科抗生素使用登记表 18、ⅹⅹⅹ科职业暴露登记表 19、ⅹⅹⅹ科医院感染信息年汇总表 20、ⅹⅹⅹ科多重耐药菌感染病例登记表 21、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作总结
22、ⅹⅹⅹ医院感染监测流程图 23、ⅹⅹⅹ医院艾滋病职业暴露处理流程 24、ⅹⅹⅹ医院乙型肝炎职业暴露处理流程 25、ⅹⅹⅹ手卫生标准操作规程（SOP） ⅹⅹⅹ医院感染管理制度 ㈠医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分。 ㈡建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。 ㈢医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 ㈣将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 ㈤建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 ㈥医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 ㈦执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 ㈧应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度 1、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。 2、临床医师必须掌握《医院感染诊断标准》（试行），完善感染病例的病原微生物检测，争取感染病例的病原微生物送检率达50%以上，及时诊断医院感染病例。
2017年第1季度医院感染监测、控制效果与评价 我院于1至3月份对医院重点部门空气、使用中消毒液、医务人员手、无菌物品、等进行了细菌学监测及医院感染病例监测，并就各临床科室及工作人员执行医院感染预防控制措施、医院感染管理制度情况及抗生素合理使用情况进行检查，现总结如下： 一、医院感染监测资料汇总： 1、微生物学监测结果如下： 格，合格率100%。 3、医院感染病例发病情况： （1）1至3月份总出院病人数 1475例，医院感染病例4例，医院感染发病率为 %。感染科室：针灸科3例；内二科1例。感染部位：下呼吸道感染3例；皮肤及软组织感染1例。本季度我院I类切口手术共130例，手术部位感染0例，I类切口手术部位感染率0%。 （2）1至3月份共抽查出院病历1198例，发现医院感染漏报病例0例，漏报率为0%。 4、抗生素应用情况： （1）1至3月份抗生素使用情况，总出院病人数1475例，抗生素使用人数543例，使用率%。
（2）围手术期病人抗生素使用，第一季度围手术期出院人数391例，抗生素使用人数205例，使用率%。I类切口手术130例，预防性应用抗生素10例，预防性应用抗生素使用率%；Ⅱ类切口手术201例，预防性应用抗生素184例，预防性抗生素使用率%。 5、一次性使用无菌医疗用品及消毒剂监测：本季度抽查次氯酸钠消毒液、一次性使用导尿包、一次性使用无菌配药注射器（20ML）等物品，结果发现一次性使用无菌配药注射器（20ML）授权委托书不全，已向药库相关人员反映存在问题，电话联系销售人员追要合格的有效证件。 6、多重耐药菌监测：出院患者治疗性使用抗菌药物人数349人，抗菌药物治疗使用前微生物送检人数62人，内二科49人，内一科13人，抗菌药物治疗性使用前微生物送检率为%；出院患者治疗性使用限制级抗菌药物人数274人，限制级抗菌药物治疗使用前微生物送检率%；特殊级抗菌药物使用人数1人，特殊级抗菌药物治疗使用前微生物送检率100%。本季度未发现多重耐药菌株。 7、手卫生监测：本季度感染科随机跟随医护人员工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施手卫生情况，记录调查表每项内容，汇总调查表，计算医护人员手卫生依从率。调查结果如下：医务人员手卫生应做次数150次，实做次数100次，正确次数66次，手卫生依从性%，手卫生正确率66%。 8、三管监测情况：根据市感染质控指导中心要求，我科定期对内科、外科、骨科、针灸科、肛肠科、产科等科室三管使用情况进行监测。结果如下：第一季度我院监测科室出院患者总住院日数8526日，留置导尿管234例次，留置导尿管日数356日，留置导尿管使用率%。发生导尿管相关尿路感染0例，留置导尿管相关尿路发病率0‰。 二、监测资料分析： 1、我科在对临床科室进行日常督导检查时发现医务人员手卫生依从性不达标，个别科室存在洗手液无开启日期，手消毒凝胶过期使用等现象。在《天津市医疗机构手卫生和安全注射专项工作实施方案（2016年-2018年）》文件中，提出了清洁的手呵护健康及阻断院感注射传播、让注射更安全的行动主题，再次强调了手卫生与安全注射在医院防控措施中的重要性。科主任及科室感染管理小组应充分发挥管理职能，从关键环节入手，依据感染管理相关法律、法规及规范要求，提高医务人员手卫生、安全注射理念和无菌操作水平，从而全面提升医疗机构医院感染防控能力和水平，保证医疗安全。
（疑似）医院感染病例个案调查表 病例一般情况 病例名字：家长姓名（若是儿童，请填写）：。病例ID：。 性别：□男□女 年龄：岁（月） 病例的发现报告情况 发病序号：。 发生感染时所在科室：。 曾住过科室：。 发病日期：年月日。 发现日期：年月日。 感染诊断及部位：。 病例的发病与就诊经过 入院日期：年月日。 可能的感染原因：。 原发疾病：。 病例的临床表现 临床症状：。 临床体征：。 微生物送检结果及日期：。 危因素及暴露情况 室环境：□I类□II类□III类 情况：主管护士。日常护理护士。主管医生：。次接触患者前后前后或使用快速手消毒剂□是□否。 者接触的相关医疗器械：。使用前后□消毒□灭菌。 期环境抽查结果：空气：。物表：。工作人员手：。无可疑的静脉注射液体：。批号：。 组共有患者例，本患者为第例，主观判断本患者感染源可能来自：者易感因素。
名称：急诊：□是□否 日期：术者 时间：小时分全麻□硬膜外麻□腰麻□切口类型：清洁□清洁-----污染□污染□感染切口□ 免疫缺陷□泌尿道插管□时间（） 免疫抑制剂□动静脉插管□时间（） 低蛋白血症□引流管部位（）时间（） WAC＜1.5*10L □激素及使用方法（） 化疗□气管切开□是□否时间（）上呼吸机□是□否时间 （） 冠心病□肾病□ 管炎□其他慢性肺部疾病□其它慢性疾病□ 患者生活习惯、既往健康史。 前洗手：每次均洗手□偶尔洗手□从不洗手□其它。 本次感染前是是否右其它部位感染□是□否，感染部位：。 者发病前广谱抗菌药物应用情况。 品种：。药品名称：。天数/使用起止日期。 实验室检查 常规：。 本次感染前是否有其他部位感染□是□否，感染部位：。首发病前广谱抗菌药物应用情况。 品种：药品名称：天数（使用起止日期） 验室检查 常规：。 清学和病原学检查： 标本类型采样时间检测项目检测方法检测单位结果
医院感染病例监测、报告与控制制度 一、严格执行有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感的预防和控制工作。通过医院感染病例监测分析医院感染的危险因素，并针对危险因素实施有效的预防与控制措施。 二、通过医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。应采取如下监测方法： 1.采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。医院必须对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。 2.在全面综合性监测的基础上开展目标性监测：根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。每年开展1-2 项。定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施。 三、医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染监控小组负责人，并于24 小时内填写《医院感染病例报告卡》（见附件）报送医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。 四、医院感染暴发与突发事件的监测、报告与控制制度：（一）出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，医院感
染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理，查找感染源和引起感染的因素，进行流行病学调查处理，采取有效措施，控制医院感染的爆发。 （二）医院经调查证实发生以下情形时，应当于12 小时内向所在地的地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24 小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24 小时内上报至卫生部： （1）5 例以上医院感染暴发； （2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； （3）由于医院感染暴发导致3 人以上人身损害后果。（三）医院发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：（1）10 例以上的医院感染暴发事件； （2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； （3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。（四）发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。 （五）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感时，除上述措施外，医院应严格遵循标准预防的原则，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病体体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。 （六）出现医院感染流行或暴发趋势时，临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。 （七）医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：
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医院感染个案调查表 1 一般情况 1.1姓名： (14岁以下同时填写家长姓名 ) 1.2性别：①男②女 1.3出生日期年月日(若无详细日期,填写实足年龄岁) 1.4职业： 1.5工作单位： 1.6现住址：省市（地、州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌） 1.7联系电话：联系人：与患者关系： 2 发病情况 2.1发病时间：年月日 2.2就诊情况 2.3 现住医院入院时间：年月日 2.4住院号： 2.5入院诊断： 2.6是否出院：①是②否如已出院：出院诊断： 出院时间：年月日
2.7 本次调查时病人情况：①痊愈②好转③恶化④死亡 2.8 最后转归：①痊愈②死亡③其它 3 临床表现 3.1首发症状、体征： 3.2主要症状、体征： ℃入院时：℃ ①有②无 ①有②无 ①有②无 ①有②无 ①有②无 ①有②无 ①有②无若有，出现时间：年月日 ①有②无 ①有②无（若有出现部位：出现时间年月日 ①有②无（若有,出现部位：出现时间：年月日） ①有②无 ①有②无（若有,出现部位：皮疹性质： 出现时间：年月日） 3.3 呼吸系统症状 ①有②无 ①有②无
①有②无 3.4 消化系统症状 ①轻度②厌食③无 ①有②无 ①有②无 ①有②无 ①有②无（腹痛部位①上腹部②下腹部③其它 腹痛性质①绞痛②灼烧样痛③钝痛④压痛⑤其它）①有②无 ①有（次/天）②无 ①血便②黑便③水样便④其它 ①有②无 3.5 运动系统症状 关节疼痛①有②无（部位: ）肌肉疼痛①有②无 (部位： ) 3.6 循环系统症状 ①有②无 ①有②无 ①有②无 ①有②无 3.7 泌尿系统症状
医院感染病例监测报告制度 一、监测要求 (一)住院惠者和医务人员。 (二)主管医生严密观察分管患者有无医院感染症象，及时进行感染相关检验检查，根据(医院感染诊断标准》确诊感染病例，24小时内通过院his中院感管理上报。对疑似医院感染病例，及时组织讨论，明确诊断后及时上报。 (三)临床医生发现本病区严重感染或特殊感染病例，及时电话报告院医院感染管理科。 (四)当某病区短期内 (1周)同一种标本检出同一种病原菌3例以上时，应立即报告医院感染管理科。 (五)手术科室建立术后回访制度，发现无植入物手术后1月内、有植入物手术1年内出现手术部位感染及时上报。 (六)微生物室发现多重耐药菌及时电话报告临床科室和感染管理科，并记录。 (七)各手术室及时了解手术切口感染情况，发现异常及时报告感染管理科。 (八)院感科根据医院感染发病率情况每年进行重点科室的目标性监测，危险因素监测等。 (九)医院感染管理专职人员主动、持续地对调查对象的医院感染发生情况进行跟踪观察与记录。每天院感信息系统上监测感染病例，
根据情况到病区调查感染患者，核实诊断。 (十)监测医务人员职业暴露情况，特别是锐器刺伤的发生，按要求处理和报告。 二、监测内容: (一)住院基本情况:监测月份、住院号、科室、床号、姓名、年龄、入院日期、出院日期、住院天数、住院费用、疾病诊断、疾病转归、切口类型。 (二)医院感染情况:感染日期、感染诊断、感染与原发疾病的关系、医院感染危险因素(中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、早产、糖尿病、免疫抑制剂等)及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果。 (三)监测月份患者出院情况:按科室记录出院人数，按科室和手术危险指数记录出院人数:或者同期住院患者住院日总数。 (四)目标性监测:按照《医院感染监测规范》要求进行。 三、资料分析、总结和反馈: 1、结合历史同期和上月医院感染发病率资料，对资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。 2、每季度以《医院感染管理简报》形式向全院医务人员反馈。科室目标性监测反馈至科室，特殊情况及时通报。 3、每季度将医院感染监测数据与其他医院进行比较，与数据库
医院感染病例报告制度 1.住院病人发生医院感染，应由主管医生于24小时之内电话报告医院感染管理科。主管医生须即时填写《医院感染病例登记卡》随即送到感染科。 2.由医院感染管理科接到卡后到病区调查、核对、登记，并定期对医院感染病例进行统计、分析。 3.凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例，科室质控员应立即电话通知医院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及时报告的个人与科室予以一定处罚。 4.疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后已留标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室补填登记卡并注明转归。 5.出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。 6.医院感染管理科常规进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。 医院感染流行、暴发处置原则 1.临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行管理制度。 2.医院感染管理科进行流行病学调查处理： (1)证实流行或暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平证实有流行或暴发。 (2)查找感染源，对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。 (3)查找引起感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 (4)制订和组织落实有效的控制措施，包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。 (5)分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。 (6)写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 3.报告主管院长，并及时组织相关部门协助感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 (1)协助当地疾病控制部门进行医院感染流行或暴发的调查与控制。 (2)组织医院感染管理委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施。 (3)根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。 4.当其他医院发生医院感染流行或暴发时，对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。 5.确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。 医务人员职业防护制度 一、标准预防
医院感染病例监测、报告制度 医院感染病例报告是来自临床一线的准确信息，它对了解医院感染动态，及时掌握医院感染流行趋势，从而采取有效预防控制措施具有重要意义。 1.当本科室出现医院感染散发病例时，主管(治)医师应于24小时内登录蓝蜻蜓医院感染管理系统填卡上报感染管理科，主管(治)医师视为责任报告人，未及时报卡者视为漏报。 2.临床医师发现感染病例时，应及时送病原学检查及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，并采取积极治疗。依照《医院感染诊断标准(试行)》(卫医发[2001]2号)及时填卡报感染管理科，病情需要但未进行病原学检测者视为漏检。 3.发生医院感染暴发或疑似暴发流行时，应及时报告感染管理科，根据病原体传播途径，采取相应的消毒隔离措施。 4.凡在同一病区短时间内发现3例或3例以上相同病原体感染的病例应立即电话通知感染管理科，以便及时采取控制措施，防止暴发流行，对不及时报告的个人与科室将在该科室当月绩效考核中予以处罚。 5.经调查证实发生以下情形时，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》(卫医政发[2009]73号)于12小时内向张液市卫健委报告，并同时向市疾病预防控制中心报告： (1)5例以上疑似医院感染暴发；
（2）3例以上医院感染暴发。 6.发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》办应急发[2005]288号)及《医院感染暴发报告及处置管理规范》(卫医政发（2009）的要求2小时内向市卫健委进行报告： (1)10例以上的医院感染暴发事件； (2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； (3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 7.感染管理科要经常监督医院感染病例报告情况，杜绝漏报及漏检病例。 8.感染管理科定期向全院公布医院感染病例报告情况及病原学送检情况，对漏报和漏检者按照相关规定与科室绩效考核挂钩。
2015年度医院感染监测报告 医院感染监测工作是医院感染预防控制重要组成部分，通过监测评估发现问题，解决问题，防患于未然，为降低院内感染率提供可靠依据。 一、一般情况 根据医院感染规范要求以及2015年度的工作计划，对我院的医院感染工作进行了全面的综合性监测，感染管理科专职工人员深入科室对全院病例进行前瞻性或回顾病例监测，并把检查的结果每月通过信息反馈到科室。 2015年全院开展全面综合性监测，调查病例38539份，总感染人数为798人次，感染率为%，从1-12月份医院感染波动在%之间，较去年下降%，在798例医院感染病例中，以下呼吸道感染率最高55%，依次为胃肠道感染率7%，泌尿系感染为14%。其各病区的分布情况是：
2015年医院感染部位分布图 二、原因与分析 2015年对798例感染者进行院内感染危险度分析： 1、原因是基层医院病房病种多，探视波动人亦多。因此，呼吸道病毒细菌传播率高，呼吸道感染的病例较多。 2、年老体弱有基础病的病人。 3、危重病人、手术病人、外伤休克、脑血管意外、机体抵抗力低下的病人。 4、留置尿管且保留时间较长的病人。 5、全院手术部位目标性监测情况是： | (1)手术危险指数越高，切口污染越严重，感染发生率越高。 (2)清洁切口，清洁-污染，没有发生感染，这与临床医生执行严格无菌技术与外科手术技术、手术操作过程要精细是密切相关。
(3)术后护理及术前正确脱毛及脱毛时间离手术时间或较短，术中保温效果好促进了切口的预期愈合。 (4)污染手术,清创不在本院内的病人。 6、应用两种以上抗生素的病人。 三、整改措施 (一)、医院感染控制委员会进行质量工作大检查，并把检查结果及感染病率，在医院信息中反馈，为临床有效地预防院内感染管理工作提供重要依据，从而查漏补缺，纠正违章操作，从而降低院内交叉感染，保证医护人员及病人的生命安全。 (二)、医院感染控制专职人员为了有效地控制感染，针对上述危险因素进行了有计划的组织临床医护人员及实习生，认真学习医院感染预防知识，并编写了医院感染知识汇编一书，作为身边的工具书全面学习，掌握院内感染监控知识和技能，严格无菌技术操作，同时要求陪护，做好消毒隔离工作，对特殊区域严格监控，发现问题及时纠正，并对医院医护人员考核四次感染知识，保证院内感染有效地预防。 (三)、针对外科系手术部位的感染预防与控制要求严格执行： 1、正确使用抗生素：包括正确选择抗生素品种，术前小时使用抗生素;24小时内停用抗生素。 2、加强对污染切口的感染控制。 3、督促医生对异常切口分泌物采集标本送检，及时追踪送检结果，合理使用抗菌药物。 四、成效 1、新生儿病房的医院感染率为零。 2、全年全院无发生一例医院感染暴发事件。 3、全年全院全员职工无发生一例医院感染疾病。
医院感染监测 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
医院感染监测 一、医院感染监测的定义 医院感染监测是指系统地观察一定人群中的医院感染发生和分布及其各种影响因素;对监测资料进行分析,并向有关人员反馈, 及时采取防治对策和措施;同时对其防治效果和效益进行评价,不断改进,以达到控制医院感染的目的。 二、医院感染监测的目的 1．降低医院感染率,减少获得性医院感染的危险因素 2．提供医院感染的本底率,建立医院的医院感染发病率基线 3．鉴别医院感染暴发 4．利用调查资料说服医务人员遵守感染控制规范与指南 5．评价控制措施 6．满足管理者的需要 7．为医院在医院感染方面受到的指控辩护 三、医院感染监测的最终目标：减少医院感染及其造成的损失，保证医疗安全． 四、医院感染监测内容：医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒药械的效能监测、其他：抗感染药物应用监测。 五、医院感染监测的类型 1．全面综合性监测：是连续不断地对医院所有的病人的所有部位及其相关因素进行综合性监测。 ⑴目的：了解全院所有科室、所有病人医院感染情况。
⑵方式：发病率调查、现患率调查 ⑶缺点：成本高，劳动强度大． ⑷意义：①了解本底医院感染率。②及时发现医院感染的暴发流行。③评价控制措施的效果。④为开展医院感染的目标性监测和相关的研究工作提供依据和方向。 2．目标性监测 ⑴前提：在全面综合性监测的基础上产生。 ⑵基本条件：基本了解了全院医院感染存在的问题；医院工作人员树立了医院感染监控观点。 ⑶优点：集中有限的人力物力用于解决重点问题。 ⑷种类：部门监测、轮转式监测、从优监测、感染部位监测、暴发监测 ⑸内容：ICU患者的监测、高危新生儿监测、外科手术病人监测、呼吸机相关性肺炎的监测、导管相关性感染的监测、器官移植相关性感染的监测、微生物耐药性监测、医务人员伤害和感染的监测。 六、医院感染监测步骤及方法 1．制订监测计划：明确监测目的、确定监测人群、监测内容、计算指标、感染类型和病例定义、监测频率和持续时间、资料的收集方法和人员的培训、资料分析方法、信息的反馈方式。 2．医院感染相关资料调查的内容 ⑴基本内容：一般情况、住院资料、感染相关因素、医院感染特征。 ⑵引起医院感染的危险因素：呼吸机、导尿管、血管导管、手术情况。 ⑶实验室检查：镜检、培养、血清学诊断。
科室：年度：
目录 1、科室医院感染管理小组成员 2、医院感染管理小组职责 3、医院感染管理监控医师职责 4、医院感染管理监控护士职责 5、医务人员在医院感染管理中的职责 6、科室感染管理年度工作计划 7、病区感染管理例会记录 8、科室医院感染管理小组会议记录 9、科室医院感染管理培训记录 10. 月院感办检查反馈记录 11．月医院感染管理小组自查记录 12、医院感染病例登记表 13、抗生素使用登记表 14、职业暴露登记表 15、医院感染信息年汇总表 16多重耐药菌感染病例登记表 17、科室感染管理年度工作总结
医院感染管理小组职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3、监督本科室抗菌药物使用情况。 4、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 6、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。 7、有针对性进行目标检测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 8、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。 9、按季参加医院组织召开的医院感染管理例会。
1、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。 2、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 3、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 4、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 5、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。 6、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理办公室汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极投入控制工作。 7、负责组织对本科医师感染病例进行讨论，记录完善。 8、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏实验结果对感染病人合理用药。 9、完成院感工作记录。
医院感染病例监测管理制度 医院感染病例监测、报告与控制制度 一、严格执行有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感的预防和控制工作。通过医院感染病例监测分析医院感染的危险因素，并针对危险因素实施有效的预防与控制措施。 二、通过医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。应采取如下监测方法: 1.采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。医院必须对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。 2.在全面综合性监测的基础上开展目标性监测:根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。每年开展 1-2项。定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施。 三、医院感染散发的报告与控制:当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染监控小组负责人，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》(见附件)报送医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。 四、医院感染暴发与突发事件的监测、报告与控制制度:
(一)出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理，查找感染源和引起感染的因素，进行流行病学调查处理，采取有效措施，控制医院感染的爆发。 (二)医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部: (1)5例以上医院感染暴发; (2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡; 3)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 ( (三)医院发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求进行报告: (1)10例以上的医院感染暴发事件; (2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染; (3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 (四)发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。 (五)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感时，除上述措施外，医院应严格遵循标准预防的原则，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施;明确病体体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。
. 2017年医院感染现患率调查总结 根据国家卫生计生委全国医院感染监测网的要求，为进一步贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》及《二级综合医院评审标准（2012 年版）》要求,评估抗菌药物使用、治疗用抗菌药 物微生物送检率，了解我院医院感染的实际发生率。院感科在院领导的大力支持及各科主任、护士长、医院感染质控小组成员的共同努力下，圆满完成 2017 年度开展的医院感染现患率调查工作任务，现将调查结果汇总如下： 一、资料与方法 1.调查对象：2017年9月22日住院的所有患者，包括当日出院、转科、死亡的患者，但不包括新入院患者。 2.调查方法：在开始调查前4天通过院周会形式将《医院感染现患率调查个案登记表项目填写说明》及《医院感染诊断标准（试行）》发 至各临床科室，由各科室院感质控管理小组督促本科室医生认真学习。检查人员由医院感染专职人员和各科感染管理小组成员及临床医生 组成，采取床旁逐个调查和病案调查相结合，并结合查阅抗生素使用情况及检验结果，填写统一的个案调查表。 3.诊断标准按卫生部《医院感染诊断标准（试行）》进行判定。 二、结果 1.一般情况：本次调查应查429人，实查425人，实查率99.06%， 符合院感病例调查率不低于96%要求。发现医院感染病例5人6例次，
医院感染现患率为1.18％、医院感染现患例次率为1.41％。感染部位分别为上呼吸道1例、下呼吸道2例、腹腔内组织1例，泌尿道1例，表浅切口1例；社区感染病例180人223例次，社区感染率为42.35％，感染例次率为52.47％。感染部位构成中上呼吸道31例，下呼吸道70例、泌尿系感染11例、胃肠道6例、腹腔内组织3例，表浅切口1例，器官腔隙2例，皮肤软组织41例，其它58例。 调查情况详见以下附表 . . 附表1.本次调查实查率及现患率汇总表 附表2.医院感染部位、分布科室及病原体
医院感染病例监测及报 告制度 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
医院感染病例监测及报告制度 一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。 二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。 三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。 四、感染管理科于每月20日后到各临床科室收集情况并签收。 五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。 六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。
七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。 八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。“医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。 九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。 十、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报省卫生厅医院感染监控办公室，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。
医院感染病例监测制度 1.检测目的：掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因 素、病原体特点及耐药性等，为预防控制医院感染提供科学依据。 2.监测对象：全部住院病人。 3.监测方法：在全面监测的基础上，开展前瞻性和目标性监测。 4.确定医院感染定义：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染， 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 5.病例发现方法：由各病区主管医师根据卫生部下发的《医院感染 诊断标准》确定临床医院感染病例。发现医院感染散发病例，及时按要求填写医院感染病例登记表，于24小时内上交控感办公室。遇有感染暴发时，立即上报医院感染管理办公室（科）。各病区的兼职感控人员均有义务监督本病区的医院感染登记和上报工作。 6.医院感染专职人员应及时到目标监测区域巡查、指导医院感染病 例的监测、上报工作，发现漏报应及时核查补报。 7.医院感染管理办公室（科）需每月对监测资料进行汇总、统计、 分析，按时向上级主管部门上报。每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，定时向全院医务人员反馈。监测资料妥善保存，特殊情况及时汇报和反馈。 8.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本
量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于10%。 9.100—500张床、500张床以上的医院，医院感染发病率应分别低 于8%、10%：一级切口手术部位感染率应低于0.5%。 10.医院感染管理办公室（科）每年应针对医院感染的高位区域、 高位部门开展1—2项目标监测，对目标监测资料进行分析，对其效果进行评价及时提出改进措施，并追踪改进措施的效果。 11.出现医院感染流行趋势时，医院感染管理办公室（科）应于 12小时内报告主管院长，并通报相关部门。经调查证实医院感染暴发时按要求逐级上报。 12.医院感染管理办公室（科）应依据医院感染监测标准将医院感 染病例监测纳入医院质量控制体系。
1.目的：掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性 等，为预防控制医院感染提供科学依据。 2. 范围：全部住院病人。 3. 定义：医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和 在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜 伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 4. 权责： 4.1 医院感染管理科：每月对监测资料进行汇总、统计、分析，每季度向院长书面汇 报，定时向全院医务人员反馈，发现漏报应及时核查补报。 4.2兼职感控管理人员：有义务监督本病区的医院感染登记和上报工作。 4.3经治医师：根据卫生部下发的《医院感染诊断标准》确定临床医院感染病例。 4.4检验科：负责标本监管、检验或监督报告结果，发现异常及时和相关临床科室联 系,并报送医院感染管理科。 5.作业内容： 5.1监管机制及指标： 5.1.1 门诊、病区、麻醉手术室设兼职医院感染管理监控员要求医生、护士各 一名。 5.1.2住院病人发生医院感染，管床医生必须于24小时内在病区早会上报告。 同时立即填写“医院感染病例登记表”报医护部，并及时在医院感染 管理监控活动记录本上登记。 5.1.3医院感染预防与控制的专职人员应与门诊、病区、麻醉手术室的监控员 保持联系，在接到医院感染病例报告的24小时内，完成登记工作。 5.1.4医院感染科负责有关资料的收集、分析、汇总及统计监测资料，定期向 全院公布，并按时上报卫生行政部门。 5.1.5医院感染管理科在出现医院感染流行趋势时，应于12小时内报告主管 院长，并通报相关部门。经调查证实医院感染暴发时按要求逐级上报。 5.1.6院感兼职管理人员必须相对固定，在医院感染管理科的指导下及时组织 主管医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。若有变动应及时
医院感染监测报告制度 1.临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填写“医院感染病例报告卡(登记表)”，并于两天内报告医院感染管理科或相应职能科室。出院时应在病历首页“院内感染名称”栏上填写医院感染部位的诊断。 2.医院感染专职人员至少每2天一次下到病房和微生物室查阅、收集、核实感染病例。确系医院感染后填写“医院感染病例登记表”。 3.医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进行登记，并反馈给漏报科室。 4.各病区(科室)加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好七项标本的监测(灭菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管)。特殊科室加强特殊项目的监测(如：供应室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等)。 5.医院感染专职护士每月对重点病区(科室)(如：供应室、血透室、手术室、产房、爱婴区、外科病区、监护病房、治疗室等)进行微生物学监测，非重点科室每季度监测一次。 6.为有效地控制医院感染，医院感染管理专职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病情况进行统计及流行病学分析，内容包括全院的医院感染发病率、各病区(科室)的医院感染率，各部位的感染发生率，全院及各科室的医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因素、医院感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项目的统计、分析。
7.医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室，并及时上报给主管院长和有关部门如医务科、护理部等，并帮助不合格的科室查找原因，提出控制措施。 8.每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院感染的情况，并提出进一步的求。 9.一周内发现同一病区(科室)，发生三例同种病原体引起的感染，病区应在24小时内及时上报给医院感染管理科或相应职能部门，并进一步做病原体的分型鉴定。如确定为医院感染暴发流行，医院感染管理科或相应职能部门应在24小时内上报给医院管理委员会或小组，同时上报上一级卫生行政部门。医院感染管理委员会(小组)要立即召开紧急会议，制定措施。 10.医院感染专职人员以及各病区(科室)如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出现不合格的情况时应在24小时内查找原因，并上报医院感染管理委员会(或小组)及时制定整改措施。 11.各病区(科室)的医院感染管理小组要做好科室医院感染的日常监测工作。
医院感染病例报告卡 科室床号姓名性别年龄 住院号入院日期年月日 入院诊断：1. 2. 发生医院感染日期年月日 医院感染部位： 1.上呼吸道 2.下呼吸道 3.泌尿系统4.胃肠道 5.血液系统 6.皮肤与软组织 7.手术部位 8.中枢系统 9.骨、关节 10.生殖系统 11.口腔 12.其他 手术患者填写以下信息： 手术名称： 手术日期年月日择期手术□是□否 手术切口类型 □Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□IV ASA分级 □1 □2 □3 □4 □5 手术持续时间﹥3小时□是□否NNIS评分 □0 □1 □2 □3 报告医生报告日期年月日填写前，请仔细阅读《填写说明》（背面）。防保感控处
填写说明： 1、依据《医院感染诊断标准》诊断医院感染疾病。 2、该报告卡须在医院感染发生后24小时内填写并报送医院防保感控处（敬业楼二楼防保 感控处或儿童医疗中心预防保健中心诊断室） 3、手术切口类型：按照现行的手术切口分类标准分类。 I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。 II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。 IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。 4、麻醉分级(ASA分级)：将麻醉分为六级(ASA分级)， P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者（P6不作日常监测）。 5、NNIS评分：即“手术风险分级标准（NNIS）”，分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2 级和NNIS3级。 NNIS得分=手术切口得分+麻醉分级得分+手术持续时间得分 表1 各项得分标准