麻醉科医疗质量检查表标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
公利医院医院麻醉科医疗质量检查表检查时间：201 年第季度 有定期对麻醉医师进行专业理论和技 能培训的制度； 科室年度培训计划； 每月一次业务学习培训记录； 业务学习培训考核记录； 心肺复苏高级教程培训记录； 心肺复苏高级教程培训考核记录； 定期继续教育知识更新记录； 继续教育达标率超过90%。 麻醉科人员配置是否合理符合规定 有无年度人员招聘计划 麻醉科主任的专业技术职务任职资 格；
护士长专业技术职务任职资格； 实行主治医师负责制，非主治以上人员不能独立实施麻醉。 有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。 有麻醉前访视和评估制度； 有麻醉前讨论制度； 有高风险择期手术、新开展手术麻醉前讨论制度。 麻醉前访视和评估制度执行情况。执行麻醉前访视，记录完整； 由具有资质的麻醉医师进行风险评估，制定麻醉方案； 高风险择期、疑难危重和死亡患者讨论记录； 取消或延期手术有记录和登记； 麻醉科对麻醉前访视、评估和讨论自
有麻醉意外与并发症处理规范与流程； 有及时报告的流程； 处理过程应该得到上级医师的指导；处理过程记录于病历/麻醉单中； 各项麻醉意外与并发症的预防措施 落实到位。 变更麻醉方法有明确的适应症，获得上级医师同意； 变更麻醉方法获得家属知情同意，内容充分理解； 变更麻醉方法有记录并签名； 有无麻醉意外和并发症的检查记录。麻醉医师参加手术安全核查并签字达100%；
按照规定内容书写麻醉记录单； 麻醉全过程在病历麻醉记录单上得到充分体现。 科室对麻醉记录单有定期自查、分析和反馈。 麻醉记录单书写规范，完整、准确；有麻醉效果评定记录和麻醉小结；正确执行术后随访制度。 有麻醉效果评价的规范与流程； 麻醉效果评价的规范与流程有效落实； 有麻醉效果评定记录和小结； 科室定期对麻醉效果资料有分析、评价、总结，有改进措施。 麻醉效果优良率高。 麻醉后复苏室床位与手术台比不低于
保定市第二中心医院血透室护理质量检查标准（100分） 科室：考核人: 考核时间：合格率：\ = ％ 评价要点考核方法考核结果 √/ ×/无 存在问题 环境管理评价1.环境整洁，空气清新，每日进行有效的空气消毒。布局和流程满足工作 需要，符合医院感染管理的要求，区分清洁区和污染区。 实地查看 2.洁具清洁，分别使用和放置实地查看 3.各种仪器、设备清洁，按规定使用、保养、维护和放置。各种仪器、设 备管理落实到人，责任明确。 实地查看本项得分≥9分为优秀，≥8分为合格，＜8分为不合格 人员 1.有透析室相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程，护士熟悉并执行考核一名护士
管理 2.护士长有年工作计划，月工作重点，目标明确，安排合理，并按时落实 各项工作。 查看资料 3.有年度护理人员培训计划，有培训、考核记录。有培训效果的追踪和评 价，根据评价结果，持续改进培训工作。 查看资料 4.科室有绩效考核方案，并有效实施。询问护士 5.有护理人员紧急调配制度及调配方案，护士知晓。询问护士 6.科室有质控小组，定期自查、评估、分析、整改，体现持续改进。查看资料 7.工作人员着装符合要求查看护士着装 本项得分≥19分为优秀，≥18分为合格，＜18分为不合格 质量管理1.严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透 析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好 透析记录。 现场查看2.病床单元整洁，病人卧位及透析侧肢体舒适安全现场查看
3.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）和常见并发症（透析中 低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理预案。护士熟练掌握，有培训记录。查阅资料并考核一名护士 4.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。现场查看 5.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测 记录。 现场查看 6.透析液配制有操作常规，透析液配制符合要求。现场查看 7.有设备的操作规范与设备维护制度，设备使用与维护有记录。现场查看 8.掌握各种抢救设备、物品及药品的应用和管理现场查看 9.护士知晓并落实宣教制度和健康教育内容（如饮食控制、血管通路的维 护与监测等）。 考核护士本项得分≥38分为优秀，≥36分为合格，＜36分为不合格 安全 1.严格落实查对制度和患者身份识别制度。现场查看
预防压疮护理质量检查表 科室：得分：检查日期：检查人： 项目评定标准标准分扣分标准检查情况 评估 10分护士能正确评估患者的皮肤情况，及时发现压疮的高 危患者，预防压疮的发生。高危因素患者执行评估率 100%。 10分评估不认真扣 2.5分； 未评估5分； 未掌握评估方法扣5分 病人安全管理30分1.高危患者应在床头悬挂“防压疮”警示标识。 2.对外院带入或院内发生的压疮；正确描述压疮情况， 并在护理记录中详细记录。填写“压疮报告表”，24 小时内由护士长上报科护士长。 3.对可能发生难免性压疮的患者，护士填写“难免压疮 造口小组报表”，24小时内由护士长上报护士长及科护 士长及伤口造口小组组长，及时检查定性。 4.住院期间压疮患者出现难免压疮，经检查确实采取积 极的护理措施，但因病人的自身条件发生的难免压疮 要填写“压疮报告表”，24小时内由护士长通知护理部， 及时检查定性。 5分 5分 10分 10分 未标识扣2分； 检查不认真扣3分； 未记录扣3分； 未及时上报扣3分； 未及时上报扣5分； 未及时上报扣5分 预防措施50分1.对有高度压疮危险的患者，由责任护士或夜班护士填 写“难免压疮申报表”，应在床头悬挂“防压疮”警示 标识。 2.制定护理计划，落实护理措施，护理措施可行、正确。 3.患者卧位正确，病床单位整洁、平整、干燥、无皱褶。 4.正确使用防护用具，皮肤护理措施得当，患者皮肤清 洁干燥。 5.有营养支持的措施及指导，做好交接班。 6.病区责任组长、护士长定期检查护理措施是否得当到 位，加以指导。 7.科室人员对患者防压疮的制度及应急预案与流程熟 知，科室组织学习与考核。 5分 10分 10分 10分 5分 5分 5分 无标识扣2分； 检查不认真扣3分； 未记录扣3分； 未及时上报扣3分； 未落实护理措施扣5分； 措施不到位扣2分； 卧位不正确、床单位潮 湿未及时更换扣5分； 防护具使用不正确，患 者皮肤脏、潮湿扣5分； 无措施或知道扣2分； 未定期检查扣3分； 未加以指导扣2分； 不熟知扣2分； 未学习、考核扣1分 上报记录10分未及时上报扣3分； 未记录、交班扣3分；未总结及改进扣2分 3分 3分 4分 未及时上报扣3分； 未记录、交班扣3分； 未总结及改进扣2分 总分100分实际得分
公利医院医院麻醉科医疗质量检查表检查时间：201 年第季度 有定期对麻醉医师进行专业理论和技 能培训的制度； 科室年度培训计划； 每月一次业务学习培训记录； 业务学习培训考核记录； 心肺复苏高级教程培训记录； 心肺复苏高级教程培训考核记录； 定期继续教育知识更新记录； 继续教育达标率超过90%。 麻醉科人员配置是否合理符合规定 有无年度人员招聘计划 麻醉科主任的专业技术职务任职资格；
护士长专业技术职务任职资格； 实行主治医师负责制，非主治以上人员不能独立实施麻醉。 有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。 有麻醉前访视和评估制度； 有麻醉前讨论制度； 有高风险择期手术、新开展手术麻醉前讨论制度。 麻醉前访视和评估制度执行情况。 执行麻醉前访视，记录完整； 由具有资质的麻醉医师进行风险评估，制定麻醉方案； 高风险择期、疑难危重和死亡患者讨论记录； 取消或延期手术有记录和登记； 麻醉科对麻醉前访视、评估和讨论自查
有麻醉意外与并发症处理规范与流程；有及时报告的流程； 处理过程应该得到上级医师的指导；处理过程记录于病历/麻醉单中； 各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。 变更麻醉方法有明确的适应症，获得上级医师同意； 变更麻醉方法获得家属知情同意，内容充分理解； 变更麻醉方法有记录并签名； 有无麻醉意外和并发症的检查记录。麻醉医师参加手术安全核查并签字达100%； 按照规定内容书写麻醉记录单；
麻醉全过程在病历麻醉记录单上得到充分体现。 科室对麻醉记录单有定期自查、分析和反馈。 麻醉记录单书写规范，完整、准确；有麻醉效果评定记录和麻醉小结； 正确执行术后随访制度。 有麻醉效果评价的规范与流程； 麻醉效果评价的规范与流程有效落实；有麻醉效果评定记录和小结； 科室定期对麻醉效果资料有分析、评价、总结，有改进措施。 麻醉效果优良率高。 麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3； 复苏室每床配备吸氧设备、无创血压和血氧饱和度等监测设备，配备呼吸机、
目录 第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法 第二部分护理质量检查表 1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表 3. 二级质控护理质量检查汇总表 4. 一级质控护理质量改进记录表 （1）一级质控护理质量改进记录表（特殊区域用） （2）一级质控护理质量改进记录表（供应室用） （3）一级质控护理质量改进记录表（门诊用） （4）一级质控护理质量改进记录表（病房用） 第三部分各项护理质量考核评分标准 1. 普通病区管理质量考核评分标准 2.分级护理质量考核评分标准 2.1 特级护理质量考核评分标准 2.2 一级护理质量考核评分标准 2.3 二级护理质量考核评分标准 2.4 三级护理质量考核评分标准 3. 急救物品管理质量考核评分标准 4. 护理文书书写质量考核评分标准 5. 消毒隔离质量考核评分标准 6. 消毒供应室工作质量考核评分标准 7 手术室工作质量考核评分标准 8. ICU工作质量考核评分标准
9. 急诊室工作质量考核评分标准 10 门诊部工作质量考核评分标准 11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准 12. 抽血室工作质量考核评分标准 13.血透室工作质量考核评分标准 14. 产房工作质量考核评分标准 15. 新生儿病房工作质量考核评分标准 16. 节假日前护理安全检查评分标准 17. 夜班护士工作质量考核标准 第四部分患者对护理工作满意度调查表1、患者对护理工作满意度调查表 第一部分护理质量评价指标及计算方法
1. 护理质量评价指标及计算方法
第二部分护理质量检查表
1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表
供应室护理质量检查表 检查 考核标准 项目 护士着装（护士衣、裤）、佩戴胸卡、衣帽整 洁、长发 护戴统一发结、淡妆上岗、不戴耳环、手镯、戒指、脚链、不留长指甲、一律穿护士鞋、衣领、 衣袖、裙摆不能露 出工作服。符合护士仪容仪表、言语规范、行为 举止要 士求、端庄、自然大方、面带微笑 2、能坚守岗位，无脱岗、漏岗 基 3、各种登记书写质量符合要求 本 4、院规院制执行到位，操作规程掌握熟练， 执行准确无误 素 5、严格执行下收、下送制度、物品交接清 点制度下送物品量准确 质 6、严格执行与科室间的沟通制度，并有整 改和效果评定 25 分7、确保各科无菌物品、器械的 消毒供应 1、执行下收下送制度时，在治疗室污物区 回收污染物品；清洁区接收无菌物品 感 2 工作人员进入无菌物品间着装规范、穿隔离衣 染3、医务人员手清洁、消毒符合要求 4、环境、物体表面、细菌培养结果符合要求；不锈钢 监类物品光亮无污物、无漏；硅胶类导管无异物、无粘连、 无破损；容器、包装布无污迹 5、分区明确，无菌、清洁物品、外用消毒剂（无菌持 控物钳、无菌包的使用）存放符合要求；手术器械清洁、 无污物及锈迹、标识清楚、种类、数量相符包外有灭菌 执标志、日期、有效期、包装人、专人负责管理、室温控 制 25℃以下，空气、物品监测采样合格 行 6、记录全、符合标准 7、无菌物品、消毒剂等使用符合要求 情8、定期检查高压锅，消毒灭菌指标符合要 求，严格执行供应室消毒管理制度 况 9、压力蒸汽灭菌包符合要求（体积不超过 30× 10× 50cm），金属包重量不超过 7kg，敷料包不 超过 5kg。装 25分载量不超过容量 90%不小于 5%，物品包侧放、开启筛孔；干热灭菌包体积不超过（ 10cm× 10cm×20cm 装载量不超过烤箱高度 2/3）包外 标识规范 10、专人专车回收使用过的污物，特殊污物 娤于清洁包布或敷料袋，并做污染标志，经 灭菌后清洗 感11、回收的物品在固定的区域分类，用 500mg/L 含氯消 毒液浸泡30 分钟，再洗涤，消毒液每日更换， 浓度符 染合。浸泡物品方法正确。 1 2 、 物 品 灭 菌 包 装 材 料 采 用 全 棉 布 或 纸 塑 型 包 装 、 布 包 监 装 不 少 于 2 层 ， 新 棉 布 洗 涤 浆 后 使 用 ， 重 复 使 用 的 包 装 材 料 和 容 器 清 洗 后 使 用 控1 3 、 下 收 、下送车洁、污分开，每日清 洗消毒分区存放，三区清洁卫 生工具分开使用，标识清晰， 用后清洗，消 执毒 14、无菌物品放置离地20cm，离墙 行按灭菌先后顺序摆放，无包 装破损、过期、一次性无菌 物品拆除包装后进入无菌物 品存放间 25分 15、油剂、凡士林、粉剂干 热灭菌，油剂、粉剂厚度不 超过 0.635cm 凡士林纱布 厚度不超过 1.3cm
武胜县中医医院急诊科医疗质量考核标准 总分：200分考核百分制得分＝检查得分× 50% 检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点分值判定方法扣分备注 一、科室管理（25分）1、科室质量管理小组有效实行科室质量管理工作， 在“三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估 检查、终末质量目标的确定及绩效考核等方面有计 划、有实施、有评估、有整改 5 无质控年度计划不得分。每月至少一次科内质量自查并有 记录，无不得分，记录不全酌情扣0.5~1分；对科内质量 自查发现的问题无改进措施扣2分/例次 2、建立有科内投诉处理程序，并有效实施 2 未建立投诉处理程序不得分。发生投诉经核实确属医务人 员过错所致，扣1~2分/次；有投诉无处理记录扣1分/次3、建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故 等）报告体系、制度与报告程序 2 未建立不得分。执行有缺陷扣0.5～2分 4、科室对发生的医疗纠纷案例于1周内召开讨论会 议，分析原因，确定纠纷性质，对存在缺陷的个人 和科室有处理意见、整改措施等 2 未制定相应的责任追究制度，不得分；未及时组织召开讨 论会议不得分；责任追究落实不到位，酌情扣1～2分/例 次；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次 5、病历归档及时，无病案丢失 5 病历归档不及时，每份病历每天扣0.5分；丢失病案倒扣5 分/例 6、无非法执业行为抽查归档病历和运行病历，发现有不具备独立执业资格的 人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的（等级评审一 票否决），倒扣20分 7、制定科室应对突发公共事件应急预案，有培训 1 无预案、无培训不得分；抽查科室工作人员不能熟知应急 方案酌情扣0.5～1.0分 8、质量持续改进8 对职能部门反馈的问题，未整改扣2分/例次，执行有缺陷 的扣1分/例次 二、核心制度（85分）首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、输血管理制度、病历书写规范与管理制度及交接班制度等核心制度（重点查记录，分析内涵质量，记录流于形式可酌情扣分或不得分） 1、严格执行首诊负责制度，检查急诊留观病历和会 诊登记本，了解首诊负责制和转诊病人去向和登记 情况；诊断明确的患者收住院应实行专科专治原则 （以主要诊断为依据） 10 推诿病人扣5分/例次。生命体征不平稳的属其它专业范围 的病员未请相应专业的医生会诊协助处理扣5分/例次；经 确诊且病情已稳定的患者应转专科治疗，未按专科专治原 则收治扣5分/例次。上述各项可倒扣分
麻醉科医疗质量检查表 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
公利医院医院麻醉科医疗质量检查表检查时间：201 年第季度 有定期对麻醉医师进行专业理论和技 能培训的制度； 科室年度培训计划； 每月一次业务学习培训记录； 业务学习培训考核记录； 心肺复苏高级教程培训记录； 心肺复苏高级教程培训考核记录； 定期继续教育知识更新记录； 继续教育达标率超过90%。 麻醉科人员配置是否合理符合规定 有无年度人员招聘计划 麻醉科主任的专业技术职务任职资 格；
护士长专业技术职务任职资格； 实行主治医师负责制，非主治以上人员不能独立实施麻醉。 有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。 有麻醉前访视和评估制度； 有麻醉前讨论制度； 有高风险择期手术、新开展手术麻醉前讨论制度。 麻醉前访视和评估制度执行情况。执行麻醉前访视，记录完整； 由具有资质的麻醉医师进行风险评估，制定麻醉方案； 高风险择期、疑难危重和死亡患者讨论记录； 取消或延期手术有记录和登记； 麻醉科对麻醉前访视、评估和讨论自
有麻醉意外与并发症处理规范与流程； 有及时报告的流程； 处理过程应该得到上级医师的指导；处理过程记录于病历/麻醉单中； 各项麻醉意外与并发症的预防措施 落实到位。 变更麻醉方法有明确的适应症，获得上级医师同意； 变更麻醉方法获得家属知情同意，内容充分理解； 变更麻醉方法有记录并签名； 有无麻醉意外和并发症的检查记录。麻醉医师参加手术安全核查并签字达100%；
门诊护理质量检查表 日期：年月日 检查项目考核标准 分 值 扣分方法扣分 实 得 分 基础护理质量20分护士着装（护士衣、裤）、佩戴胸卡、衣帽整洁、长发 戴统一发结、淡妆上岗、不戴耳环、手镯、戒指、脚链、 不留长指甲、一律穿护士鞋、衣领、衣袖、裙摆不能露 出工作服。符合护士仪容仪表、言语规范、行为举止要 求、端庄、自然大方、面带微笑 2.5 一项不符每人扣1分，履次不改加扣10分 2、病人疾病指导、健康宣教，给患者口服药的方式、 方法及用药不良反应、注意事项交待要详细、无误、遗 漏。 2.5 未执行、患者对治疗不知晓不得分不到位扣 1.5分 3、生命体征的观察及护理 2.5 观察不到位、不及时、发现异常不汇报，每 一项扣1分 4、陪送制、送检制服务到位、患者满意 2 服务不到位、患者不满意，每一例扣1分 5、各种登记书写质量符合要求 2 每一项不符合扣1分 6、熟知基础护理程序、岗位职责、规章制度执行情况 2 每一项执行不到位、不标准者扣1分；职责、 制度不掌握不得分 7、分诊护士对一般病人应测量血压，发热患者应测量 体温：加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前 就诊；发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊；复查 再分诊，保证患者专科专治。 2.5 每一项做不到位或漏项扣1分 8、各类护理盘健全，用物齐备，标识清晰。 2 用物不足、标识不清各扣1分 9、门诊工作繁忙时，提前15分上岗保证正常工作 2 落实不到位扣1-2分；未落实不得分 消毒隔离工作质量20分1、处置室分共明确，无菌、清洁物品、外用消毒剂存 放符合要求 2 每一项不合格扣1分2、环境、物体表面、细菌培养结果符合要求 2 每一项不合格扣1分 3、医务人员手清洁、消毒符合要求 2 每一项不合格扣1分4、为患者进行注射时做到一人一针、一管、一带，湿 式扫床一床一巾，擦拭床、桌一桌一巾执行率达100% 2 每一项不合格扣1分5、无菌物品、消毒剂等使用符合要求 2 每一项不合格扣1分6、使用后的一次性注射器、输液器、针头等医疗废物 物按卫生部《医疗机构医疗废物管理办法》分类处置， 专人收集、运送至医疗废物暂存处。 2 每一项不合格扣1分7、氧气、湿化瓶、连接管一般使用后用500MG/L含氯 消毒液消毒处理（感染性用1000MG/L含氯消毒液消毒 处理） 2 一项不合格扣1分 8、抽吸的药液、开启抽吸的各种溶酶超过2小时不得 作用；启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用。 2 一项不合格扣1分9、碘伏、酒精每日更换，同时更换消毒液，并注明启 用的时间。 2 一项不合格扣1分
考核评分分值考核内容扣分原因得项目100（每一项次不达标扣 2 分，直至本项0 分）分质量管理10 1 有以科主任为责任人的质量控制小组， 小组 2 每月有科内质量自查 1 次，自查有记录、有评价、有奖惩 授权管理10 1. 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。 3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。 4．麻醉医师知晓率 100%。 麻醉前病101．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的 情评估制重点范围。（2）手术风险评估。（ 3）术前麻醉准备。（ 4）对临床诊断、拟施行 度、术前讨的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。 论制度2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉 前讨论。 麻醉计划101．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。 2．麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策 等。 3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指 导和同意，家属知情，记录于病历/ 麻醉单中。 术前术后10 1. 手术前一天完成术前访视病人，与患者谈话，内容全面，体检细心，风险评 麻醉访视估具体，记录准确；麻醉同意书记录完整。 2．术后随访全麻在 48 小时完成，一般麻醉在 72小时内完成，有麻醉并发症 及时随访和处理，在麻醉单上有记录。 麻醉记录101．按照规定，执行手术安全核查。 2．按规定内容书写麻醉单。麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得有涂改， 麻醉的全过程在病历/ 麻醉单上得到充分体现 1
麻醉科医疗质量与安全自查分析表 检查时间：2017-03-17 1.检查内容 麻醉科每月质量控制检查表中的所有项目 2．检查中发现问题、分析及整改意见： ⑴不良事件管理记录存在缺陷：1、不良事件报告单应该复印一份科室 留底。2、完善不良事件登记表。3、再次强调鼓励多报。4、注意医院相关部门的反馈信息，接到相关通知后应告知陈莉。5、应将原内容抄到新记录本上。 ⑵会诊转诊记录本存在缺陷：1、全院会诊登记在会诊记录本上，应保 留会诊申请单。2、只看到2月份有登记全院会诊，1月份和3月份是没有全院会诊还是没有完善，需进一步确认。 ⑶危急值管理存在不足：1、请黄文补齐1、2月份相关危急值。涂涛 负责3月份登记。 ⑷非计划再手术管理记录本存在缺陷：由涂涛完成手术室内二次插管登 记，完成交班后的再插管不在登记范围内。 ⑸术前讨论、危重病讨论等本子需要完善时间。 ⑹随机抽查10份麻醉记录单，发现第二份在术前术后诊断中未明确手 术部位及左右。另外建议信息科调整系统将实验室检查结果自动带入病历中。 麻醉科质控小组第一组 2017-3-19
麻醉科医疗质量与安全自查分析表 检查时间：2017-04-19 1.检查内容： 麻醉科每月质量控制检查表中的所有项目 2.检查中发现问题、分析及整改意见： ⑴交接班本发现有签字缺失，发现交接本有损坏。 ⑵消毒登记本签字有缺失。 ⑶设备登记本存在登记不全的情况，希望大家能引起重视，及时填写设 备登记本。 ⑷非计划再手术（插管）管理记录本存在缺陷：应仅登记手术室内二次 插管登记，完成交班后的再插管不在登记范围内。 ⑸术前讨论、危重病讨论、死亡讨论、危重病抢救记录本子均过于简单， 希望讨论能更深入，内容更丰富。 ⑹随机抽查恢复室病历4份，既往电子记录单6份，未发现明显问题， 较上次质控检查有较大改善。 麻醉科质控小组第一组 2017-4-20
中国人民解放军总医院 护理文书书写质量检查评价表 科室时间检查人检查结果%Ａ、体温单 1 2 3 4 5 1.眉栏齐全 2.格式正确 3.标记准确 4.入院、手术、分娩、 出院时间记录正确 5.按规定测量、记录 6.血压记录正确 7.呼吸记录正确 8.出入量记录准确 9.每日有大便记录 10.每周有体重记录 11.入院有身高记录 12.术后日期记录正确 Ｂ、医嘱记录单 1 2 3 4 5 1.打印清晰 2.皮试结果有记录且 正确 3.及时整理 4.执行时间合理 Ｃ、医嘱本 1.护士长按时签名 2.打勾正确 3.临时医嘱执行及时 4.作废医嘱处理正确 5.皮试结果有记录且 正确 6.执行时间合理 7.按时查对并有签名 8.签名正确字迹清楚Ｄ、交班报告 1.栏目填写齐全 2.无涂改墨迹 3.无错别字 4.书写规范 5.运用医学术语 6.病情观察记录详细、连续 7.交接内容全面 8.护理措施交班 9.护士长签名及时Ｅ、护理记录 1.格式正确 2.无错别字 3.观察细致 4.措施落实 5.及时记录 6.记录准确、真实 7.记录连续 8.按时出入量总结 9.护理评估全面 10.评估与记录内容 一致 11.危重病人护理记录能反映护理计划 12.内容全面 13.运用医学术语 14.签名正确字迹清楚 15.书写规范 请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。 Ａ.1 2 3 4 5Ｂ.1 2 3 4 5Ｃ.1 2 3 4 5Ｄ.1 2 3 4 5Ｅ.1 2 3 4 5备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。
2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。如无任何标记，表示该项目符合质量标准。如有些项目需详细填写，请写在备注下面。 检查合格项目数 3．计算方法：护理文书书写合格率=────────100% 检查总项目数 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
检查者：检查日期： 检查指标检查要点检查方法检查情况 一、制度执行情况临床实验室执行各项规章制度、技术规范和标准；传染病疫情报告、 急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染管理（职业暴露、消毒 记录、医疗废物、）、检验质量管理、试剂管理、差错事故登记处理、 教育培训、信息反馈、投诉处理、急诊及危急值处理和记录、危化 品管理记录。 1.查看各项管理登记记录 2.查看科室业务学习资料及 现场抽查医务人员对业务学 习内容的掌握 3.抽问危急值掌握情况 二、统一标准，统一质控，保证质量1.组织实施临床检验分析前质量保证措施，标本接收等标准操作规 程。 2.执行临床检验报告发放制度，现场检查临床检验报告内容是否完 整。 1.现场查看患者准备、标本采 集、标本储存、标本运送、标 本接收情况 2.急诊报告是否30分钟内发 出 三、临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求1．实验室生物安全管理小组。 1.生物安全管理小组活动记 录。 2．检查废弃物交接、工作人 员生物安全培训、菌、毒株保 管、持续改进、应急事故处理 记录 四、全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评1.制定质量管理方案，建立质量管理小组，实施全面质量管理与改 进制度并有效实施。 2．对照《医疗机构临床实验室管理办法》现场检查实验室室内质 量控制和参加室间质评记录。 3．查阅室内质控记录和有关部门原始记录。 4.室间质评不合格项目，要查明原因，采取整改和评估。 5.“危急值”登记 1.查看科室质量管理登记记 录，不定期抽查登记本是否延 续记录。 2. 现场检查实验室室内质量 控制和参加室间质评记录；室 间质评不合格项目有无原因 分析及整改措施。 3.查看危急值登记本 五、检验报告及1．检验报告单用中文形式报告。报告内容规范（应有操作者姓名、 1. 查看检验报告是否实行双
. 在各种护理质量检查表一 责任护士工作质量考核标准 年月日科室检查人 项目标准及要求分值检查方法检查情况扣分护士 . 1.仪容仪表 , 行为举止符合职业规范要求（ 2 分） 职业 2.遵守护理人员职业道德规范及行为规范，认真执 行为行各项护理规章制度、工作质量标准、护理常规机 5 分现场查看 技术操作规程等（ 3 分） 掌握 1.一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师 分等。（ 1 分） 管患 2.医疗诊断。（ 1分） 者 3.主要病情：既往史、现病史、饮食和营养状况、现场查看 诊疗休息与活动情况、心理状况等。（ 3 分）随机抽考 护 4.治疗措施：用药的目的、手术名称和日期。（ 3 分）15 分 理信 5.主要检查的阳性结果。（2 分） 息 6.主要护理问题及护理措施。（ 2分） 7.掌握病情变化的观察要点。（ 3分） 掌握基1、熟练掌握《住院患者基础护理服务项目》和《临床常用 本和专基础与护理技术操作规范》（2 分） 科技能2、掌握专科护理常规、护理技能。（2 分） 3、掌握急救技能。（ 3 分）现场查看 4、具备全面、正确评估患者的能力。（ 2 分）15 分随机抽考 5、掌握沟通交流技巧。（ 2 分） 6、掌握护理文件书写规范（ 2 分） 7、具备开展健康教育和康复指导的能力（ 2 分） 正确执1、医嘱执行及时、准确。（4 分） 行医嘱2、口服药看服到口。（4 分） 3、医嘱执行单签字完整，归档保存。（2 分） 护理质1、基础护理（ 10 分） 量与安A、患者着病员服、佩戴腕带，信息齐全。（3 分） 全B、患者“ 六洁”( 头发、口腔、手、足、皮肤、会阴) ，三 短（头发、胡须、指趾甲短）；床单元整洁：“三保持” （引流管通畅、卧位舒适、皮肤完整）；四及时（及时巡 视、及时观察病情、及时报告医生、及时抢救处置）（7分） 2、分级护理（ 5 分） A、按照分级护理标准要求，制定护理措施，落实到位（2 分） B、按照护理级别及时巡视病房，严密观察T.P.BP.R 及病 情变化，发现问题，及时与医生沟通。（3 分） 3、安全管理（ 6 分） A、核心制度落实到位。（2 分） 现场查看10 分随机抽考 30 分现场查看 随机抽考
核心制度考核记录表 科室：检查时间:年月日检查人： 项目要求检查结果及存在问题整改措施 核心制度知晓情况每次抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况 （1）履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、 1、首诊负责制 危重病人派专人护送、书写门诊病历 （2）危重病人先抢救再办相关手续 2、三级医师查房制度抽查运行病历和出院病历：及时查房并书写查房记录、记录规范 （1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三 3、疑难病例讨论制度级医师；（3）疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总 结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等） （1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时 4、会诊制度（2）院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录 外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质 按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内5、危重患者抢救制度 据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或 有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范 1
6、手术分级管理制度严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查 7、术前讨论制度术前进行讨论、术前讨论内容规范，三级及以上手术有第二手术方案 8、死亡病例讨论制度应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断） （1）科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度 9、交接班制度（2）及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患 者，必须做好床前交接班；交接班记录规范的（查看记录） （1）工作环节严格执行查对制度 10、查对制度（2）有定期检查考核登记 （3）有持续改进和整改措施 11、危急值报告制度 在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分） （1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三 12、手术安全核查制度 方确认后分别在《手术安全核查表》上签 名。 （2）超范围手术要申报审批 （3）各级医生按照手术分级管理进行手术申报、审批、操作 13、新技术、新项目准（1）开展新技术有审批，审核规范 入制度 （2）新技术开展有安全保障措施 2
公利医院医院麻醉科医疗质量检查表 检查时间：201 年第季度 检查内容分值检查项目评估方法分值得分1.麻醉医师经 过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。16 有定期对麻醉医师进行专业理论和技能培训 的制度； 科室年度培训计划； 每月一次业务学习培训记录； 业务学习培训考核记录； 心肺复苏高级教程培训记录； 心肺复苏高级教程培训考核记录； 定期继续教育知识更新记录； 继续教育达标率超过90%。 查阅制度，查阅科室专 业理论和技能培训资 料、记录和考核资料等 16 2.手术麻醉人 员配置合理。6 麻醉科人员配置是否合理符合规定 有无年度人员招聘计划 麻醉科主任的专业技术职务任职资格； 护士长专业技术职务任职资格； 实行主治医师负责制，非主治以上人员不能 独立实施麻醉。 有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的 履职要求。 查阅科室资料和记录， 现场督察，询问2位医师 对岗位职责的掌握情况 等。 6 3.有患者麻醉 前访视、评估和麻醉前讨论制度。15 有麻醉前访视和评估制度； 有麻醉前讨论制度； 有高风险择期手术、新开展手术麻醉前讨论 制度。 查阅制度 查阅科室资料和记录， 检查现场麻醉前访视、 评估、讨论和麻醉前准 备。 3 麻醉前访视和评估制度执行情况。 执行麻醉前访视，记录完整； 由具有资质的麻醉医师进行风险评估，制定 麻醉方案； 高风险择期、疑难危重和死亡患者讨论记录； 取消或延期手术有记录和登记； 麻醉科对麻醉前访视、评估和讨论自查是否 及时，改进措施是否落实到位。 12 4.有麻醉意外 与并发症处 理。9 有麻醉意外与并发症处理规范与流程； 有及时报告的流程； 处理过程应该得到上级医师的指导； 处理过程记录于病历/麻醉单中； 各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到 位。 查阅规范与流程，查看 相关资料，询问2位医师 对规范与流程的掌握情 况。 查看手术病历-麻醉记 录单 5 变更麻醉方法有明确的适应症，获得上级医 师同意； 变更麻醉方法获得家属知情同意，内容充分 理解； 变更麻醉方法有记录并签名； 4
集团文件发布号：（9816?UATWW?MWUB-WUNN-INNUL?DQQTY?
护 理 质 量 检 查 记 录 表 分析原因：1.书本知识掌握不够，平时工作中没有注意积累知识，TAT 的皮试结 果判断没有准确掌握。 2. 对皮试中容易出现的危急反应没有引起足够重视。 3工勤阿姨对预防院内感染没有引起重视。 4.护士对很多规定不了解，对自己也没有约束力。 改进措施：1.操作前告知先看有关操作的书，督促在平时工作中不断积累知识。 重点向年轻同志倾 斜， 不断考核她们的操作，平时工作中加强监督，发现问题及时纠正。 2. 对工勤阿姨做好宣传，告知预防院内感染的重要性，工作中做好监督约束。 3. 在科内告知所有人上班不可以戴戒指，告知佩戴戒指容易滋生细菌，也可能把 细菌带到自己的家庭 中，对自己非常不利。 急诊科室 2016年6月 本
质量改进效果评价：1 ?部分同志的操作已经相当娴熟，还有部分同志操作比前阶 段有明显进步，在平时工作中可以约束好自己。 2. 工勤阿姨擦桌子时可以将毛巾分开，桌椅擦拭的比较干净。 3 ?护士上班时不再佩戴戒指。 护理质量检查记录表 急诊科室2016年6月 追踪评 价
分析原因：1.书本知识掌握不够，平时工作中没有注意积累知识，TAT 的皮试结 果判断没有准确掌握。 2.对皮试中容易出现的危急反应没有引起足够重视。 3工勤阿姨对预防院内感染没有引起重视。 4. 护士对很多规定不了解，对自己也没有约束力。 改进措施：1.操作前告知先看有关操作的书，督促在平时工作中不断积累知识。 重点向年轻同志倾斜， 不断考核她们的操作，平时工作中加强监督，发现问题及时纠正。 2. 对工勤阿姨做好宣传，告知预防院内感染的重要性，工作中做好监督约束。 3. 在科内告知所有人上班不可以戴戒指，告知佩戴戒指容易滋生细菌，也可能把 细菌带到自己的家 庭中，对自己非常不利。 质量改进效果评价：1.部分同志的操作已经相当娴熟，还有部分同志操作比前阶 段有明显进步，在平时工作中可以约束好自己。 2. 工勤阿姨擦桌子时可以将毛巾分开，桌椅擦拭的比较干净。 3. 护士上班时不再佩戴戒指。 本 月 小 结
护理质量检查记录表急诊科室2016年6月 项目基础管 理消毒隔 离 急救药 品 安全管 理 基础护 理 护理文 书 技术操 作 优质护 理 分值95 97 100 95 90 合格率100% 100% 100% 98% 100% 时间检查项目检查情况检查者签名 2016年6月1.技术操作 2.消毒隔离 3急救药品 4.基础管理 操作内容：皮内注射及肌肉注射 1.对TAT的阳性判断标准不知。 2.皮内注射没有准备肾上腺素。 床边桌湿抹没有做到一巾一桌。 急救药品完好无过期。 上班佩戴戒指 杨朝辉 缪国琴 蒋佳欣 朱海燕 本月小结分析原因：1.书本知识掌握不够，平时工作中没有注意积累知识，TAT的皮试结果判断没有准确掌握。 2.对皮试中容易出现的危急反应没有引起足够重视。 3工勤阿姨对预防院内感染没有引起重视。 4.护士对很多规定不了解，对自己也没有约束力。 改进措施：1.操作前告知先看有关操作的书，督促在平时工作中不断积累知识。重点向年轻同志倾斜， 不断考核她们的操作，平时工作中加强监督，发现问题及时纠正。 2.对工勤阿姨做好宣传，告知预防院内感染的重要性，工作中做好监督约束。
3.在科内告知所有人上班不可以戴戒指，告知佩戴戒指容易滋生细菌，也可能把细菌带到自己的家庭中，对自己非常不利。 追踪评价 质量改进效果评价：1.部分同志的操作已经相当娴熟，还有部分同志操作比前阶段有明显进步，在平时工作中可以约束好自己。 2.工勤阿姨擦桌子时可以将毛巾分开，桌椅擦拭的比较干净。 3.护士上班时不再佩戴戒指。 护理质量检查记录表 急诊科室2016年6月 项目供应室 质量管 理手术室 质量管 理 急诊输 液质量 管理 分值95 合格率100% 时间检查项目检查情况检查者签名