经典经方第五期课程
医案讲解二
病案解析——心梗危证西医辞治厥阴法则力挽狂澜
（2017年7月14日）
刘某，女，73岁。初诊日期：2017年4月12日
主诉：心绞痛伴右侧肢体瘫痪七天。
病史简要：一周前患者因心绞痛入当地县医院治疗，第二天出现右侧肢体瘫痪，神志昏昧，诊断为“急性心梗加脑梗”，主张转
入上级医院治疗。同日转入市医院治疗，症状缓解不明显，
曾因为剧烈心绞痛注射“杜冷丁”止痛，五天后下病危而出
院回家。
刻诊：神志昏昧，时有躁动，呼之可应，可言苦楚。右侧肢体瘫痪，阵发性心绞痛掣背痛肋痛。口干口渴，饮多饮温，喉中有痰粘
滞，时时呛咳，鼻饲流食。留置导尿管，尿液深黄有酸臭气。
大便数日不行，需服泻药。腹痛，周身疼痛，时掀衣掲被，时
又喜裹衣被。夜间烦躁难眠，躁动不安，而白天又常身冷覆被，无汗。下睑暗边红鲜，目睛少神，面容暗红晦腻，唇色青紫，
腹满压痛，下肢肌肤甲错血络浮露，手足扪冷，手背有黑血点，家人挤捏后渗出黑血。舌脉：脉弦迟缓，舌紫红苔黄厚干裂。
周喜梅：栝蒌薤白半夏汤
杨维宇：大柴胡汤
郑晓岑：温脾汤
宋昱霖：温脾汤
赵胜军：栀子大黄汤
李晓旭：调胃承气苦酒汤
周帅：温脾汤
李忠渝：调胃承气加人参苦酒汤欧志穗：大柴胡汤
邓茹月：温脾汤
刘聚才：桃承气
谢雨吟：前胡牡丹汤
六病辨证：类厥阴病
病机分析：
表束+表寒+伤营
太阴伤血+水饮
阳明里热+里结+里燥+水热+外燥
方证：桃核承气汤证
处方：桃核承气汤
大黄24 芒硝12（冲入）炙甘草12 桂枝12 桃仁24
水煎服6剂
二诊：目睛已有神，精神已好转，心绞痛大减，惟在服药期间，发生过心前区及心下不适感数次，家人诉肢体功能进步，已可从容
翻身，尚不能自行坐起。口干，饮多，饮温，喉中有痰粘滞，
时时呛咳，鼻饲流食。留置导尿管，尿液深黄味重。大便四五
日一行，便燥。腹痛身痛已减。阵发性烦躁有加重现象，时冷
时热，时烦躁掀被时又裹紧衣被，无汗。下睑暗红边红鲜，目
睛已有神，面容微红已不晦腻，腹满压痛，下肢肌肤甲错血络
浮露，手背有黑血点已不容易渗血。
舌脉：脉弦缓，舌淡紫红苔黄厚舌质已润。
原方续进6剂。
三诊：心绞痛已基本不发作，肢体功能明显进步，已可在家人牵引下走二十几步。已拔除鼻饲管与导尿管。烦躁大减，服二诊方中
间曾因夜间烦躁谵语加服过两剂调胃承气汤（入暮到夜间一剂
分两次服用）。口干，饮水已少，咽痛，喉中痰滞，咳吐不利，
时时呛咳。大便时软时溏色绿，拔除导尿管后小便不利，数次
才能尿完，近日身痛加重，肚皮时痛，腹痛拒按，时冷时热，
无汗，眠差。下睑暗红边红鲜，面容微红已不晦腻，腹满压痛，下肢肌肤甲错血络浮露，手扪微凉。
舌脉：脉弦缓，舌淡紫红苔薄黄白腻。
处方
①柴胡加芒硝汤柴胡16黄芩6旱半夏8人参6炙甘草6生姜6大枣8芒硝8（冲入）
水煎服6剂
②柴胡去半夏加栝楼汤柴胡48黄芩18人参18炙甘草18生姜18大枣24天花粉24
水煎服6剂
四诊：心绞痛已基本消失，肢体功能明显进步，已可自主步行（上楼梯需要家人稍加扶持）。怕热，口干已减，饮水已少，时时呛
咳，咳甚耸肩，咳则面红，甚至汗出，汗后不凉。纳可，大便
里急后重，日一两行，时欲便则无，小便浑浊，夜尿一至三次，
微有不利，身痛已减，皮肤疼痛，腹满，眠差。下睑暗红边红
鲜，面容微红已不晦腻，按腹满，下肢肌肤甲错血络浮露轻微
水气，手扪可。舌脉：脉弦缓略有结代，舌淡紫红苔黄白腻水
滑。
处方：枳实栀子豉汤
枳壳36栀子12淡豆豉48酸浆水240ml
水煎服10剂。继续巩固调理。
【解析】
初诊：
患者神志昏昧，时有躁动，呼之可应，可言苦楚，右侧肢体瘫痪，阵发性心绞痛，彻背痛、肋痛，大家看当时面部的照片，面如死灰，神志昏昧，一派濒临死亡之象，伴随症状：口干口渴，饮多饮温，喉中有痰粘滞，时时呛咳，鼻饲流质饮食，留置胃管和导尿管，尿深黄酸臭，大便数日不行，需服用泻药，腹痛，周身疼痛，时掀衣揭被，时又喜裹衣被，时冷时热，夜间烦躁不眠，躁动不安，白天身冷覆被，无汗，目睛少神，面部暗红晦腻，油垢，泛着一种晦暗的光泽，非常暗滞的脸色，一派败证之象，唇色青紫，腹满压痛，手足冷，手背黑
血点，渗出黑血，血干稠。脉弦迟缓，舌紫红，苔黄厚干裂，下睑暗红边红鲜，下肢肌肤甲错，血络浮露。
六病辨证为类厥阴病，因为在厥阴病中分了两种，《伤寒论》原文中“此蛔厥也，非脏厥” （338、伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人当吐蚘。今病者静，而复时烦者，此为藏寒。蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蚘闻食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。）
在仲圣的体系中，厥阴的厥有两种，一种是脏厥，一种是蛔厥，脏厥就是人体的阴阳要离决，要断绝了，是一种真厥阴的现象；还有一种厥阴叫做蛔厥，蛔厥当然并不一定是蛔虫的阻碍，蛔虫是一种邪气，是一种有余的邪气的代名词，那么寒邪、水邪、淤血、气滞一样可以阻滞，所以所谓的蛔厥一定要辨证地去看，就是体内有邪气的阻碍，形成类似阴阳阻断的一种症候群，厥冷的现象或是寒热杂错或是厥热往复的现象，就叫蛔厥。我们为了便于后世的理解和为了与脏厥（真厥阴）形成区别而命名为类厥阴病。
真厥阴就是脏厥，类厥阴就是蛔厥。
蛔厥在症候群上非常类似真厥阴，但是绝对不能单纯地使用附子干姜等回阳救逆药物，因为它里面有有余的东西，有多余风寒湿燥火，或是蛔虫，或是各种邪气集聚类。
由于本证为类厥阴，故而虽然症状凶险，但是从病机体系来分析还是可治的。
病机中有表束，凡是人体四肢百骸的失调、不安、不和就叫表束，因为经方最讲表里观的，比如说伤寒、中风，这都是有表证有表邪的现象，表束本身又是分层面的，经过我们研究解读《伤寒论》，表束分为三个层面。
第一个层面：有表证有表邪，比如麻黄汤证，身体疼痛，发热恶寒，既有表位的症状，又有风寒邪气侵袭表位，卫气津血凝滞在表的状态，此即为有表证有表邪。治法是攻表，用汗法将已经变成废水废血的津液和邪气一起涌散掉即可。
第二个层面叫有表证无表邪，比如说，苓桂术甘汤证，也可以出现身体沉重、疼痛，也可以出现头晕目眩，以表和上焦为所急所苦，但是病机是由于内里的水饮冲逆引起，故而苓桂术甘汤这个方子是以治里为主，以茯苓、白术利小便，为苓术剂、苓甘剂、苓桂剂，以里为主兼顾表位，这就是有表证无表邪。
第三个层面是外证，比如伤寒论29条，“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”以复其阳，阳指的是里阳，甘草干姜是温里的。
这就是外证，因为经方的言辞风格跟后世有很大的不同，比如在金匮中，有种水叫里水，按照后世的理解，里水应该以里的表现为主，但是其恰恰相反，用的是甘草麻黄汤，解表的。那里水是什么？里水是指人体表上的水邪向里走，影响到里叫里水。比如防己茯苓汤治的是皮水，那我们想，肯定是治表的问题是引起人的症候群的一个原因，
但是用的是茯苓配防己，是利小便的，为何叫皮水？是因为里的水饮冲逆，冲滞充斥影响到表的问题，就叫做皮水。那么外证呢？外证是因为人体内部的失调影响到人体的外部，就叫做外以里为主要病因证，它是，而症候群也会表现在表上，所以经方的概念、名词、研究的风格，我们需要去了解。
患者病机第二个层面是表寒，表寒就是人体表面的、医者的他觉或者是患者自觉的寒冷现象，比如怕风、恶寒、手脚摸起来是凉的都是表寒。
第三个层面是伤营，伤营是人体的津血不能去温煦和濡养而出现的四肢冰冷或肢体麻木的症候群，甚至出现失眠、神志不安。
表位上的病机有什么特点呢？那就是后一层病机总能包含前一层病机，即伤精包含伤营包含中风包含表寒（伤寒），而表寒又统摄在表束之下，是这样的一种特点。
此案在太阴层面的病机，有太阴伤血，还有水饮。伤血，凡是血的不和，不管是血虚、血实、血热、血寒，血的可见性的伤损或者医者可见的患者的面色萎黄、下睑淡白都是伤血层面。
那么水饮呢，水饮有四，有溢饮、淡饮、支饮、悬饮，金匮中有一个明确的概念，“问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳唾倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”四饮是有明确概念的。
此案阳明层面有里热、里结、里燥、水热、外燥，这些基础病机。为何叫做基础病机呢？是因为伤寒论的结构是这样的：辨太阳脉证并治、辨某某病脉证病治，是先有辨的过程，然后才有病的概念。而不能直接套上某某病，那是想当然套上的而不是辨出来的。
辨，就是辨的基础的东西，就是刚刚分析的表的、太阴的、阳明的基础的病机元素，辨出来之后才能上升到六病的层面。
我们用基础病机分析之后才知道，这个病是个类厥阴病，因为它有表里的失和，有表里的、寒热的、阴阳的夹杂，整体又偏阴、偏虚、偏里，那么方证用的是桃核承气汤，大黄24芒硝12炙甘草12桂枝12桃仁24开了6副，据我们考证，其实汉代的1两，用在药上是折合6g的，1升折合60毫升，这是更符合仲圣原貌的，所以我们是原方原量、不加不减地去治病，我们这样已经用了好多年，临床疗效很可观，我建议大家若是做经典，就要从经典入手，尊崇经典，不要做加减，遵从经典的法度，不要楷法入隶。
二诊：目睛已有神，精神好转，心绞痛大减，服药期间，发生过心前区、心下不适感数次，而没有达到明显的心绞痛层面，家人反馈肢体功能有明显的恢复，仅服了六天的药，已经能自行从容翻身，尚不能自行坐起，兼证症候群：口干、饮多饮温，喉中有痰粘滞，时时呛咳，鼻饲流食，留置导尿管，大便4-5日一次，腹痛身痛已减，阵发性烦躁有加重现象，时冷时热，时烦躁掀被，时裹被无汗，大家说这种烦躁加重现象是什么引起的？是加重吗？不是的，这就是厥阴病的厥热胜复，热胜则生，寒胜则死，这个患者非常典型的体现了这种
病传的过程，所以这个病案是非常的宝贵，它完整得体现了仲景的厥阴法度是真实存在的，体现了厥热胜复，是经方非常宝贵的理法。也体现了我们提出的概念：凡病都是阴病转阳、里邪出表，就可以愈，反之，就会加重或死亡。下睑暗红边红鲜，目睛已有神，面容微红，已经不是污腻感了，面部照片对照第一次，已明显不同。腹满压痛，下肢肌肤甲错、血络浮露，手背有黑血点，不容易渗血，脉弦缓，舌淡紫红，苔黄厚舌质已润，舌苔较上一次好很多，上次伸舌不出，现在能从容的伸出来了，原方续进6剂，第二次整个眼睑、面色、神情、伸舌的幅度比第一次明显的提高。
三诊：舌苔、面色更好了一步，心绞痛已基本不发作，肢体功能改善明显，已经可以在家人的牵引下行走20余步，胃管、导尿管已拔出，烦躁大减，服二诊期间，曾因夜间烦躁、谵语，加服过2剂的调胃承气汤，两剂调胃承气汤后，烦躁好多，口干，饮水亦少，咽痛，喉中痰滞，咳吐无力，时时呛咳，大便时软时溏色绿，拔出导尿管后小便不利，需数次才能尿完，近日身疼加重，肚皮时疼，腹痛拒按，时冷时热，无汗，眠差，下睑暗红边红鲜，面容绯红，腹满压痛，下肢肌肤甲错，血络浮露，手凉，脉弦缓，舌淡紫红苔薄黄白腻。注意一点：第二个层面，患者出现了身痛明显加重，肚皮疼痛，这是什么现象？里邪出表！这非常好，不要看到身痛就紧张，一定要有经方家手眼，身痛在表是表证，不能死人的。这个医案，非常准确的还原了纯用经方治病的规律，真的是遵循仲景所重视的里邪出表！若是中西医一起治疗，一边喝中药，一边用输液，有可能邪气要发出的的时候，
又被水饮压制进来了。一边输水一边发表，则发不透，就有可能出现不了如此典型的阴病转阳、里邪出表的过程，也不会出现明显的厥热胜复，有可能一发热，西医西药一退烧，邪气又进去了，所以说当我们忠于原著、忠于原方、忠于原量去用的话，就可以按照仲景老人家描述那样好起来，疗效非常神奇。
这次处方：柴胡加芒硝汤，柴胡16黄芩6旱半夏8人参6炙甘草6生姜6大枣8芒硝18（冲）水煎服6剂，吃完第一个方子后，再吃第二个方子：柴胡去半夏加栝楼根汤，小柴胡汤去半夏加24g天花粉，为何一下子出两个方子呢？因为若是研究经方的话，你会发现，仲景体系一直在分层次，仲景书中，本来就有初级班、中级班、高级版，在初级班，要求随证治之，出了啥症状就对应什么症状。中级班的时候要求依法治之，比如说坏病。到了高级班的时候，要求以病传治之。所以我们读伤寒论29条，从开始误用了桂枝汤，到最后救逆甘草干姜汤，到后来的芍药甘草汤，到调胃承气汤，到四逆汤，是一个病传观，比如伤寒论100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛。先予小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”病传观可以一次性的出两个方子，并不是仲景老人家辨证不精细，用完小建中汤没有效果才用小柴胡汤，而是因为仲景的体系内有病传观，他把津液分了两个层面，一是濡润，二是温煦，伤寒是有表束，阳脉涩是指表上津血不足，不能敷布，阴脉弦是指里有饮，表上津血不能敷布就需要用阳旦法则补津液而救表，阴脉弦是里有水饮，表上津液不能温煦不能敷布需要用阳旦法则补津液而救表，也就是桂枝法，阴旦法则是柴胡法，
当里面有水饮的话就用柴胡法祛饮，因为小柴胡汤里面含有一个完整的生姜甘草汤，可以化饮。伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，它既有表又有里，既有表上的津液不能温煦和濡润，又有里面水饮的阻碍，先予小建中汤，为什么呢？先解表啊，先让表邪出去，给邪气以出路就是给自己以生路，有表先解表，这是伤寒的法则，用完这个方子后，因为津液温煦起来了，腹痛会减轻，当有不了了时，是因为水饮没有化去，后续的方子则不能效不更方了，要有病传观，就是用小柴胡汤来收尾。
本案也是，先予柴胡加芒硝汤，因为她有里结，当结去了后，她津血不能濡养的一方面会显现出来，再用柴胡去半夏加栝楼根汤，这样用病传观去对治。这个病传观非常好用，我目前的记录是可以给患者开6诊方子，让患者依法服之，疗效理想。
上午查房的时候我给大家讲过一个病例，也是我的一个老患者，这个患者是个生物学的女博士，在香港读书时小产，因为在冷气房中呆的太久导致了不孕，30几岁了再没怀过孕，家人都很着急，刚开始来就诊的时候，过程比较曲折，对医生的信任也是有个磨合的过程，后来当她完全信任我了，我说现在可以正而八经的正规地治病了，我按照病传观一次性的开了6个方子，吃完后第二个月再来，开了5个方子，服药2个月，10年的不孕治好了。刚刚，2月前生了一个大胖小子，非常得高兴，在我来这里讲课的头两天，她又因为奶水少来看病，一见面开口就是菩萨医生感谢你！
当然我们了解患者的心情和溢美之词，但是作为医者的成就感来
自哪里呢？来自于我们按照仲景的原文、按照仲景的思维、按照仲景的原方，去把疑难病、顽固病、看起来非常复杂的疾病，用非常简单的方法来解决掉，这就是我们医者的成就感！
本患者四诊时，心绞痛基本上消失，肢体功能进步明显，已可自主步行，初诊时卧床不起，心绞痛欲死，而现在呢，能自行步入门诊来看医生。
老人家能恢复的这么好，生命得到延续，是因为有个孝敬而有智慧的好儿子，仲景老人家在伤寒论序言中说过，“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生。”自古我们医者和儒家思想熏陶下的国人的追求就是这样的。
想必大家也知道，此案就是我们班宋宜兵同学的母亲，那时他还没有入群学习，而宜兵通过自己对中医的爱好，与医者的及时沟通、有效地救治，把自己的母亲从死亡线上拉了回来，这种感觉温暖而神圣！为宜兵的孝心和智慧点赞！
患者现在的症状是：怕热，口干已减，饮水已少，时时呛咳，咳则耸肩，咳则面红，甚至汗出，汗后不凉，纳可，大便里急后重，每日1-2次，经常想大便但是便不尽，小便浑浊，夜尿1-3次，小便微微不利，身痛已减，皮肤疼痛。发现没有？患者从身痛到皮肤痛，越来越浅。还有腹满，眠差，下睑暗红边红鲜，面容微红而不晦腻，腹满，下肢肌肤甲错，血络浮露，有轻微的水气，手已不凉，脉弦缓略有结代，舌淡紫红苔黄白腻水滑，从干燥苔，津液来复，才滑起来，有津液则生无津液则死。我们给出的是枳实栀子豉汤：枳壳36栀子
12淡豆豉48酸浆水240ml，患者现在还在调理巩固，但是已经没有生命危险了，并且从开始的卧床不起、濒临死亡这样一种病情危重到现在的活动自若，虽稍有虚弱但已无大碍的状况。
继学往圣，深究经方，而能去解决这样的大病顽疾正是我们经方中医应该有的追求！
今晚讲这些，谢谢大家！