ECMO安装时机的选择
ECMO的技术革新带来了过去四十年来重症医学的重大进步。用体外循环技术替代急性功能衰竭的心脏和肺脏，直到通过目的明确的重症监护治疗使脏器恢复支持能力。对于所选择的不采用生命支持将100%死亡的患者，这项技术被证实可以增加患者的生存率。ECMO是目前最为复杂的生命支持技术，因此会产生严重的风险，所以设备的安装需要风险评估。推迟ECMO的安装将会导致不可逆转的心肺损伤以及其他器官的损伤。因此，选择最佳的ECMO安装时机，是抢救重症患者的关键。
伴随着上世纪80年代以来ECMO的发展，我们目睹了许多无法用其他方法救治的患者的痊愈。正如我们重症医学知识的革新一样，我们对于ECMO的应用和管理也需要变革。对于倾向于救治那些很有挑战性的病人的医生，无效医疗的标准是非常需要变革的。我们也应该使具备提供低风险ECMO支持的能力。
成人呼吸衰竭的ECMO应用（缺氧的程度，和允许常规治疗的时间）
根据截至2008年在ESLO注册的131家国际机构的报道，每年至少有150名成人ARDS患者采用ECMO支持的，小儿患者约300人。
自Zapol以来,已经有一些刊物对于ECMO治疗严重的、常规治疗无效的呼吸困难的积极成果进行报道。
1.U niversity of Michigan by Hemmila
在安装ECMO前，应首先用尽所有常规肺保护策略，并采用容许性高碳酸血症通气维持氧合。
这种方法，首先改善肺的功能，恢复功能残气量，减少肺损伤。
（1） ECMO安装的指征以“常规治疗不能改善的衰竭”为决策，参考值为：动脉血氧分压与吸入氧浓度比值(PaO2/FiO2<100, FiO of 100, 肺泡动脉血氧梯度>600mmHg,分流分数>30% transpulmonary shunt fraction >30%，对于不符合此标准的病例的死亡率（80%）没有明显改善。
（2）禁忌症：年龄大于50岁，机械通气时间大于5天，严重的全身性败血症。但是，目前，禁忌已经扩展到大于70岁，机械通气时间大于，败血症也不再是是ECMO安装的限制条件。
在回顾性分析中，认为机械通气大于十天，PH<7.0被认为与高死亡率有关联。
2.Lewandowski等人，适应症和禁忌与Hemmila的经验相似
不同在于，他们对于常规治疗有一个临时的限制。
（1）fast-entry组：从常规治疗开始，两小时(PaO2/FiO2持续小于50mmHg
（2）slow-entry组：在（1）除外的患者中，维持两小时常规治疗，(PaO2/FiO2小于150mmHg 3.Lewandowski等报道，常规治疗组抢救成功率89%，而ECMO治疗组抢救成功率55%。
他们的限制条件很特殊：全身慢性疾病例如慢性阻塞性肺疾病，免疫缺陷，严重的不可逆的中枢神经系统系统损伤等。这些并发症将影响ECMO的成功撤机，并增加脑出血意外。
结论：此规则从某些意义上来说是有效的，因为不同国家的多个机构都得到了相似的积极的研究
这些不是严谨的随机抽取样本的研究，因为，那样有违医学伦理。
ECMO应用于心脏手术后心衰
Postcardiotomy cardiogenic shock 心脏手术后心源性休克
严重的心衰病人，当用尽常规疗法死亡可能性扔很大时，就应准备安装ECMO.对于这些病人ECMO安装首先应考虑的问题是疾病进展的可逆性。可逆性急性心衰导致的心源性休克往往需要临时的ECMO支持，并被寄希望于短时间内恢复。急性或慢性不可逆的损伤所致的心衰，不能在有限时间内恢复心功能，ECMO可以在没有并发症的前提下持续使用。
可逆性成人心衰
心因性休克时经常发生可逆性心肌损伤的结果是一个心律失常、心肌缺血、长时间的心脏手术,显著肺水肿、或急性肺高压。有时labeleds的心肌损伤心肌“震惊”,他指的是低的reversibilty 心输出量的状态。随着IABP,大约5%到85%的这些患者能够使心脏,实现从sustainble心输出量后,他们被放置在IABP。生存到出院已被证明是增加了55%。尽管inotrope和最大的支持,某些病人IABP是无法断CPB或断CPB但有持续不可持续的心肺功能障碍。几个机构发表了他们的经验与ECMO 支持这个病人种群与潜在的可逆性心肺功能障碍可能ECMO支持提高临时。洋娃娃孙俐出版,都是最大的系列ECMO支持有限的时间,最清楚的客观标准,什么时候开始ECMO。1997至2002之间,他们积累了219例患者,来自150名成人心血管手术为冠状动脉旁路移植术,阀门更换,一个线性组合,和“他者”,其中包括肺完成,主要的主动脉瘤修复、pericardectomy和心脏移植。ECMO被认为如果心脏指数低于2.0 L /分钟坚持使用,尽管inotrope IABP最佳。ECMO在开始处理的89%的时间及其余的空心在加护病房。
1.D oll 报道了最大样本的经验：ECMO支持的时间限制，客观标准，以及什么时候开始ECMO。1997至2002之间,他们积累了219例患者,其中150名成人心血管手术为冠状动脉旁路移植术,瓣膜更换,一个联合手术,和“其他手术”,其中包括肺栓子摘除术,主动脉瘤修复、心包剥脱术和心脏移植。如果应用最佳的（inotrope）增加心肌收缩力和IABP辅助下心脏指数扔持续低于
2.0 L /分钟，则考虑应用ECMO。全部的插管过程以及89%的ECMO安装启用在ICU完成。
最终61%的患者成功撤出ECMO，但是只有39%的患者顺利出院。死亡的主要原因是持续的低心排量，意味着71%的心肌损伤是不可逆的。我们并不清楚在启用ECMO前，这中低心排量持续多长时间，也不清楚如果所有心脏指数低于2.0 L /分钟的患者应用ECMO，成功率是否会更高。
其他机构所采取方式以及获得的研究结果，与Doll等人的研究存在着差异。尽管如此，Doll 等的研究提供了一个应用ECMO参考的客观参数，此后，并发症等排除标准也可以被考虑进去。
可逆性儿童心力衰竭
虽然有多个机构的报道，但是儿童心力衰竭ECMO的应用缺乏一个一致的结果，大部分机构ECMO的应用都是由于心脏手术后心肺功能不全，常规治疗无效。
不可逆性成人心力衰竭
ECMO同样使用于不可逆性心力衰竭的成人患者，作为安装心室辅助装置或心脏移植前的过渡。当年心室辅助装置只提供循环支持，而病人需要有良好的肺功能。尽管V AD提供了循环支持，但合并肺水肿的心脏手术后或心肌病患者扔面临着通气和换气障碍。如果肺功能的损
伤是可逆的，在实施利尿和肺功能保护方案时，ecmo可以提供心肺支持。值得注意的是,有报道的扩张性心肌病患者放置在你们谁已得益于卸载的心室然后过了一些时间已经收复了足够的心肌功能断你们。
不可逆儿童心力衰竭患者
儿童不可逆心力衰竭的机械循环支持不再局限与ECMO。尤其Berlin Heart EXOR适用于体重小于3kg的儿童。有研究显示，心室辅助装置的长期预后优于以ecmo为过渡的心脏移植。如果肺功能不全或者心衰性质不明确的患者，ECMO可以作为VAD应用前的过渡。
ECMO用于心脏骤停
与术后ECMO应用于缺血性损伤不同，心脏骤停且心肺复苏(CPR)失败的患者造成更大的挑战，而且启用ECMO的时间紧迫。这些病人多为术中没有应用ECMO的术后患者。有越来越多的积极证据支持为非心脏手术患者的CPR失败后及时安装ECMO。
Tajik and Cardarelli等发表了对37篇文献，基于288名儿童患者的数据进行的META分析。Thiagarajan等发了对ESLO注册的儿童病例的分析研究。
ELSO注册成立于1982年,收集体外技术支持的儿童和成人患者的数据。在Thiagarajan 等的2007年的报告,ELSO从110家注册机构,包括14个国际中心获取数据。注册的ECMO-CPR患者包括放置ECMO作为初始复苏的一部分,不包括患者血流动力学不稳定，在没有心脏骤停情况下紧急安装ECMO抢救。这项研究包括682例患者,横跨14年(1992-2005),中位年龄为三个月,而疾病过程包括心脏疾病(n = 499),先天性心脏疾病(n = 398),心肌炎和心肌病(n = 101),败血症(54例),儿童呼吸衰竭(n = 43)、复杂病变(n = 35),新生儿呼吸衰竭(n = 34),意外伤害(n = 17)。存活并出院病人占38%。有趣的是,ECMO-CPR使用的使用在14年研究中不断增加,但存活率并没有增加。
Tajik和Cardarelli进行研究的荟萃分析37篇(288名患者),报道了儿童患者心脏骤停，CPR失败后放置ECMO的病例。天性心脏病是最常见的underling disease-- 35%,其次是非先天性疾病中的心肌病变（57），最严重的是复杂病变（12.5%）。他们的研究未能发现ECMO安装的最佳时机。但是这些数据显示ECMO安装前PH<6.9与安装ECMO72小时内死亡有一定关联。有些研究认为，延长ECMO前CPR的时间会导致预后较差，尤其是院外心脏骤停的病人。
虽然经过长时间的CPR，可能实现有效的复苏，但延长至15分钟，传统的CPR也到了极限。越短时间内启用ECMO，重要器官的损伤越小。Duncan等人研究了，可以快速安装的便携式ECMO，可在15分钟内完成安装，成功抢救了11名儿童患者中的10，而之前的设备成功率仅为28%。虽然，没有便携设备抢救生存率较低，但并非不能获得好的结果。
结论
尚无客观指标，但有证据长时间持续的低心排量，低灌注和氧化，将会导致较差的预后。尽管ECMO有相应的风险，但尽早启用ECMO可以减少并发症和改善预后。
ECMO 在危重病人抢救中的应用(一) 体外膜肺氧合（ECMO）起源于体外循环技术（CPB），最初是通过体外血液气体交换来治疗可逆性的呼吸衰竭，继而成为手术室外各种原因引起的心肺功能衰竭的暂时性替代措施，并取得了一定的治疗效果。本文结合文献就ECMO的发展历史、机械原理、临床应用及存在的问题作一综述。 1.ECMO的发展历史 鼓泡式氧合器于1953年成功应用于体外循环心脏直视手术，但鼓泡式氧合器并发症较多，其应用时间仅限数小时。1956年，Clowes等研发了气体交换膜，随着交换膜材料的不断改进，仿生呼吸的膜式氧合器（膜肺）逐渐在临床普及使用，膜肺的气体交换能力强、生物相容性好、血液破坏少、气栓发生率低，尤其是纤维膜肺的研制，其良好的稳定性和安全性为长时间体外氧合应用提供了可能【1】。 20世纪60年代末，有人尝试用体外心肺支持技术治疗呼吸功能衰竭，并提出ECMO的概念。Hill等于1972年采用ECMO技术成功治愈了一位24岁合并呼吸衰竭的复合伤患者【2】。四年之后，Bartlett等报道了首例新生儿急性肺损伤应用ECMO技术治疗并存活。此后ECMO的应用逐渐增多，多项研究表明ECMO可显著降低新生儿急性肺损伤及小儿急性呼衰的死亡率【3-5】，这是吸入NO、高频振荡通气、肺泡表面活性物质替代等治疗措施都无法实现的，因而ECMO已经成为了新生儿急性肺损伤的标准治疗手段。1989年以来，登记在体外生命支持组
织（ELSO）临床应用ECMO的例数超过24,000例，多数为新生儿。ECMO 对成人肺损伤的疗效尚存在争议，但普遍认为此技术是一项安全有效的维持生命的临时救治手段。 2ECMO的原理和简要操作 简单地说，ECMO治疗时先将体内血液引流至储血罐，然后由机械泵将血泵入氧合器，经膜肺将血液氧合、排出CO2并加温后再通过另一路管道回输患者体内。引流体外和泵入体内的管道之间有一备用的短路，其作用是一旦回路或机械故障时可迅速将机体与ECMO系统脱离，从而确保临床使用安全【6】。 ECMO的管道回路模式分二种，即静脉－动脉体外氧合（VA-ECMO模式）和静脉－静脉体外氧合（VV-ECMO模式）。VA-ECMO模式经静脉置管到达右心房引流静脉血，通过动脉置管到主动脉弓处将排除了CO2的氧合血回输动脉系统。新生儿一般选择右侧颈内静脉和颈总动脉置管，而成人可选择股动静脉。VA方式的优点是可同时提供心肺支持。其缺点是干扰了正常循环的血液分配和搏动方式，可造成脑、肺、心肌的损害，气栓的发生率较高；此外动脉置管结扎后尤其在小儿容易发生血管重构畸形。VV-ECMO模式是将血液在右心房水平进行氧合并去除CO2，一般认为其只提供肺功能的支持，其缺点是血液重复转流，效率低于VA模式，因而不适用于心功能不能及时纠正的心衰患者。VV 模式的优点是对血液和机体的影响较小，避免了动脉插管及其相关的栓塞等严重并发症。体外二氧化碳清除（ECCO2R）的实际上也是
内容简介 《ECMO:体外膜肺氧合》内容简介：体外膜肺氧合(ECMO)是体外循环(CPB)技术范围的扩大和延伸，ECMO可对需要外来辅助的呼吸和(或)循环功能不全的重危患者进行有效的呼吸循环支持。 为了尽可能地让读者对ECMO技术有更加全面的认识，更加系统的理解和掌握，详细介绍国内外该专业技术的特点，充分体现我国目前临床应用的丰富的成熟经验，特别邀请了国内已经开展ECMO工作的临床著名专家参与我国第一部《ECMO——体外膜肺氧合》专业著作的编写。 《ECMO:体外膜肺氧合》共分35章。详细深入地介绍了ECMO临床相关问题，从ECMO历史与现状、适应证与时机、不同的ECMO转流方式、紧急ECMO建立、插管特点、抗凝管理到心血管活性药物的应用、影像医学在ECMO期间的作用，以及ECMO营养、清醒ECMO、ECMO并发症等。书中还涉及相关的社会问题，如团队建设，对患者的人文护理及相关伦理方面的内容，并以实际临床病例为特点展示ECMO期间的管理要点，从而指导临床ECMO的顺利实施并取得满意效果。全书反映了当代ECMO的最新进展，全面系统地阐述有关ECMO的基础知识，更加偏重临床实用性。此书适用于灌注医师、麻醉医师、外科医师及ICU医师等医务工作者阅读、学习和使用。 主要作用 肝素抗凝与出血的矛盾、溶血、生物材料组织相容性差。探索的路是漫长的，ECMO 的构想从第一例体外循环就产生，但始终突破不了维持数小时的时间限制。直到1972年，Hill报道3天的体外循环成功抢救外伤患者。于是一些医院相继开展ECMO，但很快因低成功率而告一段落。八十年代一些医院将ECMO用于新生儿呼吸衰竭取得成功。1993年Zwushenberrger等对5000例ECMO治疗的呼吸衰竭患儿调查表明，其生存率为82%，而常规治疗死亡率为80%。这又激发了人们的研究热情，并于1994年做出阶段性的总结：ECMO对新生儿的疗效优于成人，对呼吸功能衰竭疗效优于心脏功能衰竭。随着医疗技术、材料技术、机械技术的不断发展，ECMO的支持时间不断延长，成人的疗效不断提高，从而被更广泛地用于临床危重急救。甚至一些医疗中心将ECMO装置定为救护车基本配置，使ECMO走向院前而更好地发挥急救功能。 原理 编辑 ECMO是走出心脏手术室的体外循环技术。其原理是将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。 ECMO的基本结构：血管内插管、连接管、动力泵（人工心脏）、氧合器（人工肺）、供氧管、监测系统。临床上常将可抛弃部分组成套包，不可抛弃部分绑定存放，并设计为可移动，提高应急能力。 氧合器
成人体外膜氧合循环辅助专家共识 体外膜氧合（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ，ＥＣＭＯ），又称体外生命支持，作为一种可经皮置入的机械循环辅助技术，具有置入方便、不受地点限制、可同时提供双心室联合呼吸辅助和价格相对低廉等优点，近年来开始应用于常规生命支持无效的各种急性循环和（或）呼吸衰竭。随着ＥＣＭＯ用于循环和（或）呼吸辅助临床经验的积累以及生物医学工程技木的进步，更加便携、性能更加稳定的ＥＣＭＯ设备进入临床，越来越多的危重症患者从中获益。据囯际体外生命支持组织（ＥｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌＬｉｆｅＳｕｐｐｏｒｔＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，ＥＬＳＯ）统计，截至２０１７年７月，世界范围内共计１６５６１例成人循环衰竭患者接受了ＥＣＭＯ辅助治疗。近年来我囯ＥＣＭＯ治疗例数增加迅猛，根据中囯生物医学工程学会体外循环分会统计数据，２０１６年全囯ＥＣＭＯ例数达到了１２３４例。 尽管ＥＣＭＯ技木已相对成熟，但对于ＥＣＭＯ辅助时机选择、适应证以及辅助期间患者管理等相关问题，不同ＥＣＭＯ中心存在一定差异，影响了ＥＣＭＯ辅助效果的判定。已有的ＥＣＭＯ循环辅助研究主要以病例报道和回顾性队列研究力主，尚缺乏高级别循证医学证据，其临床有效性和安全性有待进一步验证。在我囯，虽然越来越多的急性循环衰竭患者，如心源性休克（ｃａｒｄｉｏｇｅｎｉｃｓｈｏｃｋ，ＣＳ）或心跳骤停（ｃａｒｄｉａｃａｒｒｅｓｔ，ＣＡ）患者，接受了ＥＣＭＯ辅助，但相关共识缺乏。鉴于此，在囯际ＥＣＭＯ循环辅助应用指南以及循证医学研究进展的基础上，结合我囯应用现状，由中囯医师协会体外生命支持专业委员会牵头制定此版成人循环衰竭ＥＣＭＯ辅助的专冢共识。该共识涉及基础理论、ＥＣＭＯ建立、辅助期间管理和团队建设等内客，供囯内ＥＣＭＯ从业人员参考。 本共识的制定遵循专家规定程序调查法（ＤｅｌｐｈｉＭｅｔｈｏｄ），由中囯医师协会体外生命支持专业委员会共识指导委员会、专家评审小组、调查评价小组和撰写小组共同完成。 一、ＥＣＭＯ工作原理及对血流动力学的影响 ＥＣＭＯ技木引流患者静脉血至体外，经过氧合和二氧化碳排除后回输患者体内，承担气体交换和（或）部分血液循环功能。根
ECMO 在危重病人抢救中应用 1.ECMO的发展历史 鼓泡式氧合器于1953年成功应用于体外循环心脏直视手术,但鼓泡式氧合器并发症较多,其应用时间仅限数小时。1956年,Clowes等研发了气体交换膜,随着交换膜材料的持续改进,仿生呼吸的膜式氧合器(膜肺)逐渐在临床普及使用,膜肺的气体交换水平强、生物相容性好、血液破坏少、气栓发生率低,尤其是纤维膜肺的研制,其良好的稳定性和安全 性为长时间体外氧合应用提供了可能【1】。 20世纪60年代末,有人尝试用体外心肺支持技术治疗呼吸功能衰竭,并提出ECMO的概念。Hill等于1972年采用ECMO技术成功治愈了一位24岁合并呼吸衰竭的复合伤患者【2】。四年之后,Bartlett等报道了首例新生儿急性肺损伤应用ECMO技术治疗并存活。此后ECMO的应用 逐渐增多,多项研究表明ECMO可显着降低新生儿急性肺损伤及小儿急 性呼衰的死亡率【3-5】,这是吸入NO、高频振荡通气、肺泡表面活性物质替代等治疗措施都无法实现的,因而ECMO已经成为了新生儿急性 肺损伤的标准治疗手段。1989年以来,登记在体外生命支持组织(ELSO)临床应用ECMO的例数超过24,000例,多数为新生儿。ECMO对成人肺损伤的疗效尚存有争议,但普遍认为此技术是一项安全有效的维持生命的临时救治手段。 简单地说,ECMO治疗时先将体内血液引流至储血罐,然后由机械泵将血泵入氧合器,经膜肺将血液氧合、排出CO2并加温后再通过另一路管道回输患者体内。引流体外和泵入体内的管道之间有一备用的短路,其作用是一旦回路或机械故障时可迅速将机体与ECMO系统脱离,从而确保 临床使用安全【6】。 ECMO的管道回路模式分二种,即静脉-动脉体外氧合(VA-ECMO模式)和静脉-静脉体外氧合(VV-ECMO模式)。VA-ECMO模式经静脉置管到达右 心房引流静脉血,通过动脉置管到主动脉弓处将排除了CO2的氧合血回输动脉系统。新生儿一般选择右侧颈内静脉和颈总动脉置管,而成人可
ECMO的临床应用与管理 作为一项最高端的生命支持技术，ECMO管理难度极高，治疗过程中随时需要密切监测感染、出血等并发症，对医护人员管理技术能力要求极高，因而该项技术仅能在大型综合性医院或专科医院的ICU开展。 标签：ECMO；ECMO的应用；ECMO的管理 随着医疗技术的不断发展、临床治疗水平的不断进步，很多高位疾病的救治也逐渐有了一定的成效。目前我国医疗已可对人体内的主要脏器进行移植，然而因适合移植器官来源少之又少，所以在进行移植之前的这段时间就需要ECMO 提供生命支持，不仅如此ECOM还可以帮助危重病人顺利度过危险期，从而为急救争取更多的时间。 1 ECMO的相关概论 ECMO的定义及原理：体外膜氧合的英文简称就是ECMO，也可称之为膜肺，主要用于危重病患急救的一门技术。其对于严重性呼吸衰竭、心脏外科术后心力衰竭的应用效果十分显著。ECMO实则就是代替人体循环的人工心肺机，其关键的组成部分就是膜肺和血泵，前者为人工肺、后者为人工心。当ECMO 运行后可从静脉将血液排出，利用膜肺吸收氧后排出二氧化碳，并通过血泵将血液送回静脉或动脉。所以膜肺的作用主要进行体外呼吸支持，而血泵多的作用不仅能够促进血液流通，还可支持血液体外呼吸。当常规的治疗起不到有效作用时，针对严重损伤的肺部就可利用膜肺代替进行血液气体交换，进而为肺部的修复获得宝贵时间。同样也可利用血泵代替严重损伤的心脏进行泵血功能，从而保证血液的正常循环。 2 ECMO的临床应用 ECMO开始于上世纪50年代，是一种体外循环技术。当心脏因各种因素导致心跳呼吸骤停、心力衰竭或严重的心肌病就可用到ECMO。此外创伤性、感染性急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞及心肺移植需要经过的高危时期可利用ECMO 延续生命力。由于ECMO在使用时要对血管进行穿刺置管、对体外管道的血液进行抗凝，因此ECMO不适用于脑外伤和脑出血患者的救治，而且对于末期癌症及脑干死亡患者也起不到任何效果。 当前ECMO的临床应用方式有两种：①V-V转流，应用方式为：将静脉血引出并完成气体交换后引入另一条静脉，临床主要用于为病患提供呼吸支持。②V-A转流，应用方式为：血液从静脉排出，对其进行吸氧排二氧化碳后泵入动脉，不仅能够帮助肺脏完成有氧呼吸，还能代替心脏，保持良好的血液循环功能。在临床上比较常用的是V-V方式，因为在应用过程中出现的并发症和死亡率相比于V-A方式少很多。但在无需泵助动下的V-A方式可有效地防止不良并发症的产生，而且临床管理相对简单。