经导管消融心房颤动中国专家共识
中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家工作组
作者：黄从新文章号：W030667
心房颤动(房颤)为临床上常见的快速心律失常，我国人群的发病率约为0.77%[1]，且随人口不断老龄化，其发病率将进一步提升。由于抗心律失常药物疗效有限，也不改善患者预后，故经导管消融治疗房颤逐渐成为主要的治疗手段之一。自1998年国内开展房颤导管消融以来，我国房颤导管消融技术得到长足发展，迄今已累计完成房颤导管消融近万例。但面对众多的房颤患者，则需要更多的医师了解和掌握房颤导管消融技术旧[2]。鉴于此，中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)召集国内本领域主要专家，围绕房颤导管消融治疗的主要问题制订反映最新进展、适合我国国情的房颤消融专家共识，以更好地为患者服务。
1 左心房、肺静脉解剖特征
左心房大部分区域内膜光滑，心耳部由于梳状肌的存在而显得粗糙。左心房上部房壁最厚[3-4]，后壁尤其是两侧肺静脉之间部分较薄，在此消融应注意有可能增加心房一食管瘘发生的风险[5]。左心房与肺静脉连接部较光滑，无明显边界。磁共振(MRI)、CT影像学显示肺静脉解剖存在很大的变异性[6-11]，仅有20%～60%的患者同时具有4支正常的肺静脉[9-11]。左肺静脉开口位置高于右肺静脉，右肺静脉开口部和房间隔面相毗邻，左上和右上肺静脉朝向前上，左下和右下肺静脉朝向后下。右上肺静脉位于上腔静脉或右心房后部，左肺静脉位于左心耳和降主动脉之间。左心耳口部与左上肺静脉口部很接近，其间由心肌反折所形成的嵴部所隔开[12]。一般左上、左下肺静脉的开口距离较右上、右下肺静脉的开口距离更近，通常左肺静脉的开口也小于右肺静脉开口。
肺静脉造影有助于准确显示肺静脉开口及与心房的连接方式，左前斜位造影可显示左上、左下肺静脉的走行和开口以及两者间上下的解剖关系，并可观察左上、左下肺静脉与左心房的连接方式[13]。右前斜位造影可显示左上、左下肺静脉的圆形或椭圆形开口，并可清晰显示左心耳的位置及其与左肺静脉的关系。左前斜位右肺静脉造影可以显示右上肺静脉和右下肺静脉，右肺静脉开口外侧呈“蛋壳样”的前庭；在右前斜位时可显示出右肺静脉上下界及两肺静脉间的左心房边沿。
消融术中通常结合3种方式来确定肺静脉开口的位置。(1)影像定位：标测导管分别进入各肺静脉后缓缓回撤，回撤过程中导管头端的落空运动(off)处常是肺静脉开口位置；(2)标测定位：在导管由肺静脉内缓缓回撤过程中，肺静脉电位与心房电位幅度相当处即为肺静脉开口位置，导管位于肺静脉内时阻抗通常较高；(3)造影定位：重建之前根据肺静脉造影结果确定各肺静脉开口的前后及高低。
2 心房颤动的病理生理机制
房颤发病机制包括局灶激动和折返学说，目前认为房颤的产生常是多种因素作用的结果[14]。心房增大、传导缓慢、心房不应期缩短、离散度增加均可促使房颤的发生。尽管各种理论无法完全统一，但不可否认房颤的产生需要触发因素，房颤的维持需要相应的基质，其他因素如炎症和自主神经也可协同促进房颤的触发和维持[15]。
除肺静脉可触发房颤外，上腔静脉、Marshall静脉、冠状静脉窦、左心房后壁等部位异位兴奋灶均可触发房颤[16-17]。左心房一肺静脉连接部和左心房后壁，作为基质对维持房颤起着重要作用。自主神经(交感神经和副交感神经)可参与房颤的触发和维持，但在不同个体表现有所不同。基因变异可导致特发性房颤的发生。器质性心脏病和心肌纤维化可导致心房解剖重构，形成房颤基质，促使房颤产生和维持[18-20]。房颤持续存在时心房肌组织同时出现解剖重构与电重构，这些改变反过来促进房颤的维持[14.18-19.21-33]。
3 心房颤动导管消融的适应证和禁忌证
在2006年CSPE[33]和2006年ACC／AHA／ESC[34]房颤治疗指南中，现阶段导管消融适
应证主要是心房不大或轻度增大、抗心律失常药物治疗无效或无法耐受的症状性房颤。最新资料显示导管消融可以改善患者症状，提高生活质量，但在临床实践中，对于无症状的房颤通过导管消融以期取代长期服用华法林的做法仍需大规模前瞻性、随机对照试验结果的支持[34-36]。因此，指南中将导管消融定位于二线治疗，但对部分病例经导管消融可作为一线治疗。导管消融的禁忌证较少，仅左心房／左心耳血栓是绝对禁忌证[34-37]。
目前一些有经验的中心已将导管消融用于左心房明显增大、有器质性心脏病或心力衰竭的房颤患者，病例类型也由阵发性房颤扩展到持续性房颤，并取得了与特发性、阵发性房颤相似的临床效果[38-41]。左心房大小、持续性房颤的持续时间、有无二尖瓣反流及程度、年龄等可能是影响导管消融结果的重要因素[42-43]，对于左心房直径大于55mm、心房肌瘢痕化、房颤持续时间大于lO年和伴有明确的器质性心脏病而未完全纠正者，导管消融术后复发率高于无这些伴随情况的阵发性房颤。
4 建议
对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗；对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为首选治疗；对于病史较长、伴有器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为维持窦性心律或预防复发的措施之一。执行上述建议时，需充分考虑到术者及所在中心的经验、患者的经济承受能力。
5 心房颤动射频消融的技术
目前房颤消融的策略方法较多，以肺静脉和／或肺静脉前庭作为靶区域仍是房颤消融的基石。虽然消融策略不同，但其干预的靶点均为房颤触发和／或维持的基质，成功率接近[44]。节段性肺静脉隔离
节段性肺静脉隔离是指在环状标测电极导管指导下，消融肺静脉开口部或开口,近端的一个或若干个节段，完全阻断肺静脉和左心房之间的电学联系的方法[45-46]。其消融终点为肺静脉完全隔离[47-48]，阵发性房颤肺静脉节段性消融术后成功率多在70%一80%。为提高疗效、特别是慢性房颤消融的成功率，可结合其他消融策略在心房内进行更广泛的消融。节段性肺静脉电隔离应尽量在肺静脉开口心房侧进行，避免在肺静脉内消融以减少肺静脉狭窄的发生。
5.1 环肺静脉消融
肺静脉节段性电隔离对阵发性房颤的疗效尚可，但是对慢性房颤和非肺静脉起源的房颤消融效果不理想，远期成功率也只有60%左右。环肺静脉线性消融不但针对房颤的肺静脉触发机制，还可通过消除左心房内房颤的维持基质、去迷走神经、消除复杂碎裂电位、左心房缩容等进一步提高房颤消融成功率。环肺静脉线性消融术由意大利医生Pappone等[49]o首先报道，同时也是目前被广泛采用的一种房颤导管消融方法。该消融策略的核心为三维标测系统指导下环肺静脉前庭的线性融。除此之外，还需要在左心房其他部位进行线性消融，其消融径线包括[50]环肺静脉消融线、上下肺静脉之间连线、左心房后顶部连线；也有术者在此基础上省略了上下肺静脉之间的连线。消融过程中，每个点消融的终点是局部双极电位幅度减少≥90%或<0．05
mV，该方法不追求肺静脉电隔离。
5.2 环肺静脉膈离
与Pappone等所倡导的环肺静脉线性消融主要的不同在于：在环状标测电极导管指导下行环肺静脉线性消融达到肺静脉电隔离。根据所选用的标测系统的不同主要包括两种方法：(1)在心腔内超声(ICE)持续监测下，使用冷盐水灌注射频消融导管环形消融肺静脉前庭开口[51]；(2)在Carto或EnSite等三维标测系统指导下使用普通或冷盐水灌注射频消融导管环形消融肺静脉前庭的开[52]。该方法消融线在肺静脉口外0．5一1.0em，消融终点是同侧上、下肺静脉的环状标测电极导管记录到的所有肺静脉电位消失或分离。
5.3 新房复杂碎裂电位消融
该方法由Nademanee等[53]首先报道，在房颤心律下通过Carto系统重建左、右心房的三维构型，在心房内选择呈现复杂碎裂电图(complex fxactionated atrial electrograms，CFAE)的部位进行消融。CFAE定义为[53](1)心房波的碎裂电图由2个或2个以上的波折组成和／或心房波连续10s以上无恒定基线且伴有延长的连续心房激动波；(2)连续10 s心房激动平均周长≤120 ms。CFAE电位振幅0．05～0．25mV，双极电图记录滤波30—500 Hz。CFAE 区域消融需达到CFAE电位消失，其消融终点为房颤及其他房性心律失常终止且不再被诱发。
5.4 自主神经节（从）消融
心脏自主神经系统与房颤的发生和维持存在着密切的关系，消融自主神经节(丛)对房颤特别是阵发性房颤有效[54]。左心房自主神经节(丛)的定位通过左心房的标测导管进行高频刺激(周50
ms，电压12 V，脉宽l一10 ms)确定，通常位于房颤时的CFAE区域。消融中，对每个在高频刺激下产生迷走反应的区域，用20—35
w能量消融，直到高频刺激下迷走反应消失为止。几乎在所有的神经节(丛)区域均可通过消融使迷走反应消失，但在临近食管区域放电时应考虑放电频次及持续间。
5.5 递进式和个体化消融策略
持续性房颤可采取在心房不同区域进行递进式或个体化消融策略[55]。消融终点是房颤终止，直接转为窦性心律；更常见的是出现房性心动过速(房速)后继续标测、继续消融直至恢复窦性心律。恢复窦性心律后，仔细检查肺静脉隔离和线性消融的完整性，必要时补点消融。递进式消融方案是更广泛的消融策略，会增加操作风险。因此，需要进行细致的个体化评估。
6 建议
根据现有研究，肺静脉和／或肺静脉前庭处系大多数房颤发病及维持的主要部位，应是消融的主要靶区；因此，环肺静脉前庭消融并隔离可以作为不同类型房颤的基本消融策略。复杂碎裂电位消融及自主神经消融可提高房颤的消融成功率，但作为一种独立的消融术式尚待进一步证实。因此，建议在环肺静脉前庭消融并隔离的基础上，术中根据房颤发作情况，结合复杂碎裂电位消融、附加心房线性消融及自主神经消融，以进一步提高成功率。
6.1 心房颤动射频消融的终点
6.2 消融策略和终点已被单独或联合用于房颤导管消融。房颤导管消融应以最少的消融损伤达到消除触发因素和／或改良心房基质的目的。消融终点取决于房颤的类型，主要内容包括完成消融策略，消融过程中房颤终止，消融后房颤不能被诱发[56-58]。
6.3 完成消融策略(1)实现肺静脉电隔离：房颤导管消融中实现肺静脉电隔离已经成为大多数专家的共识[59]。环状电极导管可以验证是否已经实现肺静脉电学隔离[60-63]。(2)CFAE消融[53]：消融CFAE的终点包括①完全消融了具有CFAE的区域，CFAE电位消失；②由房颤转为窦性心律；③对于阵发性房颤患者其房颤不再被诱发。(3)线性消融：对持续性房颤辅助线性消融是必要的，例如在左心房顶部和二尖瓣峡部的消融线可以提高成功率、终止消融引起的大折返性心动过速；只有当患者有典型心房扑动(房扑)病史或存在可诱发的右心房峡部依赖性房扑，才推荐行右心房峡部消融。终点应是消融线的连续和完整，达到双向阻滞，因为消融线不完整会引起房性心律失常[64-68]。(4)自主神经节(丛)消融：自主神经节存在于心外膜脂肪垫中，多存在于肺静脉周围。由于迷走神经的作用，在这些部位进行高频刺激可诱发房颤、心动过缓或房室阻滞。由于自主神经节区域与前述消融策略的靶区域可能有重叠，目前还不清楚是否应进行特定的自主神经节消融，但初步的研究提示，对自主神经节区域进行消融可提高房颤消融的成功率。(5)冠状静脉窦及人心大静脉内的消融：与肺静脉肌袖相似，冠状静脉窦内肌袖也可因其高频率的激动驱动心房形成快速不规律的激动。消融终点包
括冠状静脉窦内电活动变为规整或局部频率减慢而无必要完全消除冠状静脉窦内的电活动。来自腔静脉的触发灶可通过消融实现永久性电学隔离。对于起源于Marshall韧带的非正常电位，可在心内膜侧消融将其消除，而不必在冠状静脉窦内消融。
6.4 有关心房颤动终止[62]
在阵发性房颤患者，消融过程中的房颤终止并无太大的意义。根据在持续房颤消融过程中是否恢复窦性心律(并非使用抗心律失常药或直流电复律)来判断预后的价值并不明确。诱发实验虽然目前尚无有关房颤导管消融后诱发试验的定义和程序的共识，但在阵发性房颤患者中，消融术后诱发试验阴性的患者可能会有较好的预后[67-68]。建议肺静脉隔离是必须的；心房线性消融应尽量完整、连续，尽可能达到双向阻滞；持续性房颤应尽量通过消融达到房颤终止，但经过广泛消融后房颤或房性心律失常仍持续者，药物或直流电复律亦是可以接受的；诱发试验可以在预设消融完成后和／或房颤终止后常规进行，其在阵发性房颤的意义超过持续性房颤。
7 能量选择
7.1 射频消融
射频能源对心肌损伤局限，损伤程度可靠，可控性强，安全性高，射频能源是目前导管消融房颤的主流能源[69-70]。为了达到稳定的消融效果，同时又尽量减少栓塞等并发症的发生，在房颤导管消融时主张使用冷盐水灌注的消融电极导管，可以形成更有效的损伤，减少放电次数，缩短手术时间，降低消融术后房颤的复发率。
7.2 冷冻消融
冷冻消融可以保持组织结构，减少血栓形成，减少或避免肺静脉狭窄的发生，所以可以反复多次进行。理论上讲，冷冻消融可以获得肺静脉的充分隔离和较高的远期成功率。一些中心分别采用不同的冷冻导管进行房颤的导管消融，由于导管设计和操作技术上的原因，房颤冷冻消融的结果并不理想，但在减少肺静脉狭窄方面，冷冻消融有独特的优点[71-73]。
7.3 超声消融
既往曾经使用过的超声球囊由于成功率不高现已弃用。新近开发的高能量聚焦超声球囊(high intensity focused
ultrasound，HIFU)也未能显示出较以往超声球囊明显的优势[74]。HIFU球囊的设计仍有问题，其肺静脉与球囊长轴成角、能量的控制以及安全性及如何更准确地确定靶区的深度等问题还有待解[75-76]。
8 建议
射频能源可以用于不同类型房颤消融，亦可用于不同消融策略；冷冻及其他消融能源，由于其安全性及疗效未得到充分证实，有待进一步探讨。
心房颤动导管消融的三维标测系统
目前国内外应用于临床的标测工具有Cam及ESI两种。Carto系统为接触性磁场空间定位标测系统，通过专用标测电极的空间移动采取样点，多点采样后构建三维解剖构形。重建结构的精细程度与所采样点的多少有关，重建方法相对简单及直观，呼吸及心跳所导致的伪差在2 RIIR以下；同时，可以通过激动标测功能确定激动顺序。但由于需要各处分别均匀取点，完成一个激动标测需要多个心动周期[77]。因此，这种激动标测仅适用于心律规整和血流动力学稳定的心律失常。CartoMerge功能可以将三维CT及MRI图像与Carto重建图像结合，建立更为直观、更为准确的心脏解剖构形[78-80]。
ESI系统包括NavX及EnSite3000两个部分，与Carto不同的是，NavX通过体外电场构建立体空间，也需要腔内标测电极与心腔内表面的接触来重建立体结构，属于连续取点模式，电极所到之处均有密集取点。EnSite3000为非接触性标测系统。通过放置表面排布有64个电极的Array球囊于心腔，标测消融导管所感知自身头端与球囊表面电极之间的电场强度，
通过Laplace方程的逆运算来计算距离、确定心腔的最远边界，从而重建心脏的三维结构。重建完成后，Array球囊可以感知瞬间的心内膜电场变化，即每一瞬间能收集近3000个心内电图，完成所谓非接触性的电压及激动顺序测定。这种特点很适合于那些非持续性心动过速或血流动力学不稳定的心动过速，因为只需要单个心跳就能完成激动标测和电压标测。这是目前惟一能实现心电实时标测的三维系统。但是，由于需要放置球囊于心腔内，常会影响标测和消融电极导管的操作，这在左心房及左心室操作时尤其如此；其次，该系统在解剖重建时，是通过电场强度来计算腔内边界的，因此有时伪电位可能导致伪腔形成。总体来讲，该系统对电学激动及电压变化的标测能力要强于其解剖重建能力。建议两种三维标测系统都可以用于房颤的标测及消融，采用何种系统取决于术者经验及所在中心的设备配置情况。从文献报道看，Carto系统是目前国际上采用最广泛的三维标测系统。
9 围术期处理
9.1 消融术前准备
(1)完善消融术前检查。①血尿便常规、出凝血时间、甲状腺功能和生化检查，评价心、肝、肾功能和出、凝血功能。②记录窦性心律和心律失常发作时的12导联常规体表心电图，常规行24
h或48h动态心电图。心电图检查不仅可以了解伴随心律失常的类型，而且可以了解窦房结和房室结的功能，便于消融术后分析消融治疗效果和发现可能的心律失常并发症。③消融当天或前1天常规行经食管超声心动图(TEE)检查，明确左心房是否有血栓。如有心房血栓的证据，必须正规抗凝治疗至少3个月，证实血栓消失后再行射频消融治疗。④x线胸片了解是否有脊柱畸形及肺部疾患，如直背综合征、脊柱侧凸或前凸、肺气肿或肺大泡。此时，左心房导管操作的难度及风险增加，锁骨下静脉或颈内静脉穿刺有导致气胸、血肿等并发症的风险。此种情况下，可以选择经股静脉途径放置冠状静脉窦电极导管。⑤经超声心动图了解心腔大小和射血分数，评价心脏功能。⑥心脏和肺静脉多排CT或MRI成像不但可了解肺静脉形态和解剖变异[78-79]，还可了解肺静脉近段的直径及位置情况，并作为消融术后判断有无肺静脉狭窄的参照资料，术中可用三维标测融合MRI或CT影像技术指导消融[80-81]。
(2)消融术前抗凝。所有CHADS：评分≥1分的房颤患者和CHADS：评分O分的持续性房颤患者，需要口服华法林(使INR维持2．0—3．0)至少3周，术前停用3d，静脉注射普通肝素或皮下注射低分子肝素代替，也有研究证实术前不停用华法林并不增加出血并发症[82-83]。CHADS：评分0分的阵发性房颤患者，应用上述抗凝策略或阿司匹林75～325me ／d口服，最好消融前应用低分子肝素皮下注射。(3)消融术前药物治疗。根据治疗需要，可继续应用与心律失常无关的药物；为了避免抗心律失常药物对消融过程中的影响，除胺碘酮外，其他抗心律失常药物至少停用5个半衰期。但在心律失常症状严重时，有效的抗心律失常药物可继续应用。
9.2 消融术中麻醉／镇痛经导管消融治疗房颤一般无需全身麻醉，全身麻醉大多用于有气道阻塞危险的患者和有发生肺水肿危险的患者。消融心房壁较薄的部位，如邻近自主神经分布区和／或食管，反复刺激可能使患者感觉非常疼痛。因此，大部分患者需接受镇痛治疗。镇痛治疗可以用吗啡，也有报道用丙泊酚可以取得较好疗效[84]。麻醉和止痛都必须在有心率、无创或有创血压、血氧饱和度监测下，由经过良好培训、经验丰富的医师进行。
9.3 消融术后管理
9.3.1 消融术后观察：房颤消融过程顺利、无严重并发症的患者可以在心内科病房观察。因术中肝素应用较多，消融术后应卧床6—12 h，压迫止血4h左右。注意观察血压、心律和心电图的变化以及心脏压塞、气胸、血管并发症的发生。迷走反射发生时需通过输液和／或阿托品治疗。消融术后出现低血压时，必须除外心脏压塞。消融术后3—5d内出现的心包炎，有时可伴有轻度胸痛和自限性低热，一般用阿司匹林治疗即可；偶尔在症状持续、心包积液
较多时，可应用糖皮质激素。消融术后6—10d出现的延迟发热状态，无论是否伴有神经系统相关症状，都应排除心房一食管瘘，需立即行螺旋CT检查。消融术后服用胺碘酮的患者定期复查甲状腺功能。可用超声心动图确定左心室功能、左心房内径改善的情况。对肺静脉内消融后有相应症状、高度怀疑肺静脉狭窄／闭塞者，应在消融3—6个月后常规磁共振或CT检查，其他患者是否需要常规磁共振或CT检查仍有争论。
9.3.2 消融术后药物应用：对于阵发房颤患者消融术后不再使用抗心律失常药物，除非出现相关症状或再发心律失常；对于持续性房颤患者建议消融术后常规应用抗心律失常药物(胺碘酮或普罗帕酮)3个月，似乎有利于逆转心房重构和窦性心律的维持。房颤消融复发后不能或不愿意再次消融的患者，是否停用抗心律失常药物没有研究依据，可根据临床情况决定。
9.3.3 消融术后抗凝：因消融术后早期是血栓形成的高危期[6]，应在消融后当天或第2天继续应用华法林治疗，在INR达到2．0之前，应用低分子肝素或普通肝素过渡。华法林继续应用3个月，此后是否继续应用华法林视具体情况而定，一般认为CHADS2评分≥2患者应继续应用华法林并保持INR2．0—3．0范围，消融术后3—6个月没有再发房颤者(包括无症状复发)，可考虑停用华法林。停用华法林后，如果没有禁忌证，应给予阿司匹林75—325nw"d。CHADS2评分1分者，用阿司匹林或华法林均可。
10 成功及复发的判定标准
目前国内外各电生理中心判定经导管消融治疗房颤的成功及复发的标准各异。有的以消融术后不发生房颤为成功标准，有的以使用抗心律失常药物的情况下无房颤发作为成功标准，有的则以术前无效的抗心律失常药物消融术后有效也作为成功标准，这给统计经导管消融治疗房颤的总体成功率和比较各术式的效果带来混乱。本次专家共识建议成功及复发的标准界定如下。
即刻成功经导管消融术后达到下列之一：(1)消融径线完整；(2)消融径线完整的基础上，以电刺激和／或药物不能诱发房颤；(3)CAPV消融术后，电压标测，消融线以内的电压<0．1mV；激动标测，消融径线任何部位两侧的局部激动时间(10cal activatetime，LAT)>30ms，在激动图上表现为消融线两侧的颜色突然变化[85]。
10.1 治疗成功
消融术3个月后，不使用抗心律失常药物而无房颤／房Cb／房速发作。如果消融术后使用抗心律失常药物，判断时间应是停用抗心律失常药物5个半衰期以后或停用胺碘酮3个月后。冶疗有效消融术后使用消融术前无效的抗心律失常药物而无房颤、房扑或房速发作。
10.2 早期复发消融术后3个月内发生的房颤／房扑／房速，如果持续时间≥30s，视为早期复发。早期复发与消融术式、术者的熟练程度无明显关系。观察发现，约60%的早期复发会自行消失，故早期复发不应计入总的复发率内[86-89]。
10.3 远期复发(1ate recurrence) 消融术3个月后发生的房颤／房扑／房速，如果持续时间≥30s，均视为远期复发。有学者将消融术12个月以后的复发定为更远期复发(very late recurrence)。远期复发的主要原因是左心房一肺静脉电连接恢复。更远期复发的原因除左心房-肺静脉电连接恢复外，肺静脉以外的异位兴奋灶可能起重要作用[90-91]。
11 消融术后随访及监测
导管消融术后仅凭症状不能准确判断房颤是否复发。许多研究表明，心悸等症状通常是由于房性早搏或室性早搏引起的，而复发的房颤许多是无症状的。因此加强随访和心律失常监测对于判断治疗效果十分必要，而可靠的监测方法对于无症状房颤的判断也十分重要。监测心律失常的方法最好是采用1—2d的动态心电图检查或心脏事件记录仪[92-93]。
对患者随访的频度可以由各电生理中心根据具体情况决定。但由于消融术后3个月早期复发的房性心律失常可能会自行消失，所以建议在消融术后设置3个月的空白期，3个月后开始随访，以后每6个月至少随访1次，持续时间至少两年。
12 并发症
随着经验的积累和影像技术的完善，房颤导管消融治疗的严重并发症较以前下降。然而，相对于其他心动过速的射频消融，该项治疗技术的并发症仍然较高，而且部分并发症一旦发生极其凶险。因此，熟悉重要或特有并发症的产生原因、预防和处理极为重要[94]。心屈≠茅无／心店芭压塞(1)心脏穿孔／压塞的常见原因①房间隔穿刺：有导致右心房、冠状静脉窦、主动脉根部和左心房等部位穿孔的可能。②左心房内操作导管致左心耳穿孔。③放电过程中发生爆裂伤导致心脏穿孔：主要发生于使用冷盐水灌注射频消融导管进行左心房顶部消融、左心房峡部消融和冠状静脉窦内放电时。(2)诊断：多数消融术中发生的急性心脏压塞具有特征性的临床表现。主要包括[95]：①突发呼吸困难、烦躁、意识模糊或意识丧失；②血压突然降低；③心率变化；④特征性x线表现(心影搏动消失和透亮带)；⑤必要时行超声心动图检查。如患者具备上述症状+体征(血压低)+x线特征可初步诊断为急性心脏压塞。(3)处理：抢救措施包括内科经皮穿刺引流及外科开胸手术两种。最重要的抢救措施是应立即在X线与造影剂指导下进行心包穿刺引流术。通过采取这一措施。大多数心脏压塞患者可以避免开胸手术；即使开胸手术不可避免，亦为这部分患者过渡到开胸手术争取了时间。开胸手术无论是在手术室或是导管室进行，在切开心包之前均应保证持续有效地引流以维持血流动力学基本稳定。
应栓拦塞并发疟血栓栓塞并发症是房颤导管消融治疗的一类严重并发症，目前文献报道的绝大多数都是脑卒中。导致脑卒中的原因可以是血栓脱落、气体栓塞、消融所致的焦痂脱落等。房颤所致的脑卒中轻者可以表现为一过性脑缺血，重者可遗留不可恢复的神经功能损伤，甚至致命。
血栓栓塞并发症的预防措施包括：(1)消融术前食管超声心动图(TEE)检查。TEE对于所有拟行导管消融治疗的房颤患者均是必需的，TEE检查的时机应该尽可能在消融术前24h内完成。(2)房间隔穿刺和肺静脉造影。应注意避免气体通过穿间隔鞘管进入左心房或血液在房间隔鞘管内凝固成血栓，消融术中给予l：1000肝素盐水持续房间隔穿刺鞘。(3)消融术中持续抗凝。房颤导管消融术中持续抗凝的强度目前尚无统一标准。多数电生理中心根据ACT 时间来调整普通肝素的用量，ACT一般控制在250—300s之间。(4)消融过程。采用盐水灌注导管和顶端电极为8 nLrn的消融导管，可以减少焦痂形成的几率。
13 励静脉拱窄
13.1 临床特征。近期随着环肺静脉前庭消融的广泛开展，肺静脉狭窄的发生率进一步降低。肺静脉狭窄有无临床症状及症状的严重程度与狭窄血管的支数及狭窄程度有关。单支程度较轻的肺静脉狭窄通常并无症状，而单支完全闭塞的肺静脉或多支肺静脉同时狭窄则多具有症状或体征，但症状与体征均无特异性。最常见的症状为呼吸困难，呈进行性加重；其次是咳嗽，通常呈持续性；其他还包括胸疼、血痰、低热、反复发作且抗生素治疗无效的肺部感染等[96-98]。
13.2 治疗。应遵循原则：①无症状的肺静脉狭窄除持续抗凝预防肺静脉血栓形成外无针对性治疗。②症状性肺静脉狭窄药物治疗无效，通常需要进行介入治疗以缓解狭窄。③现阶段症状性肺静脉狭窄的介入治疗虽有非常好的即刻效果，但消融术后再狭窄的发生率却很高，可高达50%以上，而且有的患者即使经过多次介入治疗仍难获满意疗效。
13.3 预防。现阶段房颤肺静脉消融术中应采取以下措施以减少肺静脉狭窄的发生：①消融的靶点应在肺静脉的口外；②细致解读肺静脉环状标测电极导管标测结果，尽可能做到少放电；③试用其他消融能量，如超声、冷冻等，采用射频能量时消融温度勿超过50cc。需要特别强调的是，三维标测并不能完全避免肺静脉狭窄的发生。
14 消融术后房性心动过速
房颤导管消融后左心房房速好发时间为消融后数日到数周内，这种消融术后新出现的房速或
者房扑因其心室率较难用抗心律失常药物控制，而且部分呈无休止性发作，故通常较房颤更难耐受，已经成为消融房颤的一个重要的致心律失常的副作用。其机制主要包括(1)消融线上有残存传导部位即传导缝隙(gap)[99-101]；(2)围绕固定解剖障碍或者一侧消融环运行的左心房大折返性房速；(3)局灶机制。
部分持续性房颤在环肺静脉消融过程中，常可以见到房颤转变为规则的心动过速，而且这种心动过速直至肺静脉前庭已被完全隔离后仍然存在。这种心动过速是否需要消融尚无定论，因为绝大多数在复律后可以恢复并长期维持稳定的窦性心律。房颤导管消融术后所谓“微折返”或者“功能性折返”导致的房速少见。
当确定消融术后房速为折返机制后，其运行环路多数可能与左心房峡部和／或环同侧肺静脉消融线之间的左心房后壁有关。一些中心为了预防环肺静脉前庭消融后房速的发生，在进行肺静脉隔离的同时，还经验性线性消融二尖瓣峡部和左心房后壁，这种方法的必要性尚存争议。相当多的学者认为，环肺静脉线性消融时如果能在肺静脉前庭处作彻底的线性隔离，不残留缝隙传导，其消融术后房速的发生率并不高(<5%)[95]。无论房颤消融后左心房房速的发生机制是否与肺静脉电位恢复或二尖瓣峡部消融线的缝隙相关的折返有关，这些机制均与各个消融线的完整性有关。因此，高质量隔离肺静脉是预防消融后房速发生的重要手段。研究表明，部分消融术后左心房房速可在消融术后2～5个月内自行消失，所以一旦消融术后发生左心房房速，并不一定需要马上进行再次消融治疗。
治疗消融术后房速的最为有效的方法是再次消融治疗。治疗措施应当根据左心房房速的不同的电生理机制来选择。而对于非肺静脉局灶性房速则应当采用标测并消融非肺静脉局灶最早激动点的方法。线性消融只适用于电生理标测证实为大折返环机制的房速[102]。
15 左心房-岔瞥癀左心房．食管瘘是房颤导管消融最严重并发症，主要见于左心房线性消融术。多于消融术后发现，表现为败血症等全身感染的表现，而且一旦出现则绝大多数致命。如何预防左心房．食管瘘目前尚无成熟的经验。综合会议交流的经验，在左心房后壁进行盐水灌注消融时，建议功率<35W，而两侧肺静脉环形消融线之间的连线应尽可能位于左心房顶部，而不是左心房后壁，即消融损伤应尽可能避免食管的走行部位[103-104]。
16 隔神经损伤
房颤消融的膈神经损伤发生率为0．48%，绝大多数发生在右上肺静脉下前区域或上腔静脉的后间隔区域。绝大多数患者没有相关临床症状。可能的临床症状有呼吸困难、咳嗽等，一些患者可发展为严重的肺病，甚至需要呼吸机支持。绝大多数膈神经损伤可完全恢复或部分恢复。消融中可通过高输出起搏(I>30rnA，2脚)证实膈神经分布部位及避免在此区域消融来预防永久性膈神经损伤。推荐在消融右上肺静脉及其附近、上腔静脉、临近左心耳顶部区域前先试用高输出起搏，如果出现膈肌收缩则避免消融。[105-106]
17 食道周围迷神经损伤左心房消融影响到食管周围迷走神经丛时会导致其损伤，出现上消化道幽门痉挛、胃运动减弱、胃肠道排空时间显著延长。表现为消融后数小时到2
d内腹胀不适，发生率为1%。有人认为可以通过监测食管温度和避免消融食管下的左心房心内膜区域预防[107] 。
急性冠状闭塞动脉闭塞房颤消融中，冠状动脉损伤极罕见，估计在二尖瓣峡部消融时出现的回旋支闭塞不超过O．002%[108]。
18 血管并发症较为常见包括腹股沟血肿、腹膜后出血、股动脉假性动脉瘤或股动-静脉瘘，发生率从0.13%不等[109]。
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详解导管射频消融技术 导管射频消融治疗到底算手术吗 李毅刚教授：导管射频消融术严格来讲，应该算是一种微创手术。治疗过程中主要是通过穿刺血管，在数字减影血管造影机（DSA）引导下，把电极导管沿着血管送入心腔，精确定位引起心动过速的关键病灶，用电极导管头端紧紧贴靠该处，在局部释放射频电流（100千赫兹～1.5兆赫兹），在很小的范围内（约3～4毫米直径及深度）产生热效应，使局部组织内水分蒸发，直接摧毁关键病灶，从根本上治疗心动过速。是否每个房颤患者都能做导管射频消融李毅刚教授：房颤患者病情千差万别，而把握好房颤消融术适应证是关键。阵发性房颤无疑是导管消融术的最佳适应证，随着射频消融术的发展，持续性或者持久性房颤、心房明显增大（大于45毫米）的阵发性房颤也成为其适应证。对于发作频率很小的阵发性房颤和同时合并需要进行外科开胸手术的房颤患者，目前暂不推荐应用导管射频消融术。导管射频消融术优势在哪 李毅刚教授：房颤导管射频消融术的特点是微创、不留疤、不需要全身麻醉。以下三类人选择房颤导管消融术的话，获益比较多：①吃抗心律失常药控
制不了、症状比较明显、发作非常频繁的阵发性房颤患者；②持续性房颤的患者；③合并其他心脏病，例如冠心病、瓣膜性心脏病、扩张性心肌病等的患者。 对于有器质性心脏病，比如心衰、高血压型心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病的患者来说，导管消融术和药物治疗、外科手术相比，可以明显降低房颤的复发率，增加成功率，明显提高患者的生活质量。心衰发作频率越频繁越容易出现房颤，有房颤就会更容易心衰。经过临床研究证实，导管消融术能够终止这个恶性循环，明显改善患者的心功能。在心功能检查上，能够看到反映心功能的指标明显改善，左心室射血分数升高，BNP（脑利钠肽）降低；在症状上，患者能感受到心衰症状的明显缓解，过去稍微活动一下就累，手术后活动量增加或者能够正常活动。年龄大的患者能选择导管射频消融术吗 李毅刚教授：所有打算进行导管消融术的房颤患者，首先要预防左心房血栓形成，规范有效地进行抗凝治疗，选择口服或皮下注射抗凝药物，以最大限度地减少血栓形成。其次需要进行详细检查，来评估心房内是否有血栓。如果发现左心房内有血栓形成，则不能进行导管消融术，需要接受3～6个月甚至更长时间的抗凝，待血栓消失后才可进行消融手术。
初识房颤导管射频消融术 心房颤动（房颤）是常见的心律失常性疾病，不仅影响生活质量，还可以导致脑卒中或心力衰竭等致残、致死性的并发症，危害较大。前面提到，房颤的治疗包括抗凝、心室率控制及节律控制3个方面。节律控制治疗除药物及电复律外，还有相对较新但发展迅速的介入治疗方法——导管射频消融术。在此简单介绍，希望大家在了解这种技术后可以对其不再陌生或恐惧，以后还会将各部分分开来详细介绍，敬请期待。 一、什么是房颤导管射频消融术 导管射频消融术是通过外周血管将消融设备送入心脏，通过高频电流能量造成局部心肌坏死治疗心律失常的方法。其名字里包括一个“术”字，其实与外科手术不是一个概念，严格讲都不能算作手术，体表也没有明显的伤口，它是一种介入操作，只不过我们内科医生喜欢把这种操作也称作“术”，以区别于药物保守治疗。房颤导管射频消融术是节律控制治疗的一种方法，其主要目的是减少或终止房颤的发作以改善症状和生活方式。它也是目前治疗房颤效果最好的内科方法，显著优于电复律及抗心律失常药物。 二、诞生与发展 房颤导管射频消融术诞生于1994年前后，灵感来自于治疗房颤的外科手术，可以说是个比较年轻的技术，算得上“90后”了，但成长却十分迅速。大约自1998年起，全球电生理室均开始尝试和改进这项技术，我国房颤的射频消融治疗也开始于这个时期。经过10余年的发展，该技术已经基本成熟。 三、原理
研究表明，房颤大多起源于肺静脉，少数可能来自肺静脉外的一些位点，因此隔离肺静脉的心电活动可治疗房颤。肺静脉位于左心房后方，是连接肺和左心房的血管，一般有4条（图1）。名字叫“静脉”，里面流动的实际是动脉血，肺静脉负责把肺里氧合好的血液输送回心脏。射频是一种高频电流能量，作用于心肌时可以导致局部坏死，此后以瘢痕组织替代愈合，从而截断传导通路。打个比方，这就好比森林大火时拔除树木和野草而制作的隔离带。沿肺静脉开口周围或邻近的左心房壁通过消融导管一点一点进行消融，使点连成圈，组成隔离带，将房颤病灶隔离开来，使之不能向整个心脏传导而达到治疗目的（图2）。经过这种消融治疗，多数房颤可以消失。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 图说房颤导管射频消融术 图说房颤导管射频消融术马长生医生 2019-11-27 21:54:56 房颤左心房导管阅读(5196)评论(1)分享到通过前面的几次介绍，大家可能对心房颤动（房颤）导管射频消融这种介入性治疗技术有了初步的了解。 通过下面这些绘制的示意图，我希望可以给大家一些更加直观的印象（不代表真正的解剖关系，为显示清晰局部可能有夸张）。 图 1.心脏正面观，显示心脏的大致结构。 可以看到 4 条肺静脉开口于左心房，是连接肺与心脏的血管（肺并非实际位置及大小，仅用于示意肺静脉的作用）。 同时可见下腔静脉开口于右心房。 图 2.心脏反面观，即把上图翻过来看。 可见左心房、4 条肺静脉、下腔静脉及右心房。 图 3.如果把心脏比作房屋，其结构就如下图。 有左心房、左心室、右心房及右心室 4间屋子。 二尖瓣是左心房与左心室之间的门，只能向左心室单向开放。 同理，右心房与右心室之间的门叫三尖瓣，也只能向右心室单向开放。 左心房与右心房、左心室与右心室之间是没有窗户的墙壁，互不相通。 左心房有来自于肺的 4 条走廊（肺静脉），左心室有通向全身的 1 / 3
走廊（主动脉），通向右心房的是来自于全身的走廊（上腔静脉和下腔静脉），而右心室的走廊通向肺（肺动脉）。 主动脉走廊口和肺动脉走廊口也有小门，只能向走廊侧单向开放。 如果把血液比作房间里流通的空气（蓝色箭头），墙壁的阻隔保障动脉血液与静脉血液相互间不混合，而单向开放的门保障空气在房间内单向流通不能返回。 图 4.左心房与肺静脉局部，目前认为绝大多数房颤起源于肺静脉开口（仅标注了 4 条肺静脉中的 1 条），也是导管消融的部位。 图 5.房颤导管射频消融术前需要完善经食道超声心动图检查以除外左心房血栓。 食管紧邻心脏后方（左心房在人体内的实际位置是在心脏的最后方，即与食管相邻），将超声探头由口深入至食管内心脏水平就能清楚显示心房内的微小结构，有无血栓一目了然。 图 6.进行房颤导管射频消融术时，在腹股沟（大腿根）进行股静脉穿刺（示意图仅显示右侧，实际术中需要穿刺双侧股静脉）。 图 7.由穿刺处送入导管。 图 8.导管进入股静脉，继而沿着下腔静脉直达右心房（下腔静脉与右心房的关系参看图 1~3）（心脏在人体内的大小及位置仅为示意）。 图 9.导管在房间隔进行穿刺（穿个很小的洞），由右心房进入左心房。
图说房颤导管射频消融术 马长生医生2014-11-27 21:54:56房颤左心房导管阅读(5196)评论(1)分享到 通过前面的几次介绍，大家可能对心房颤动（房颤）导管射频消融这种介入性治疗技术有了初步的了解。通过下面这些绘制的示意图，我希望可以给大家一些更加直观的印象（不代表真正的解剖关系，为显示清晰局部可能有夸）。 图1.心脏正面观，显示心脏的大致结构。可以看到4条肺静脉开口于左心房，是连接肺与心脏的血管（肺并非实际位置及大小，仅用于示意肺静脉的作用）。同时可见下腔静脉开口于右心房。
图2.心脏反面观，即把上图翻过来看。可见左心房、4条肺静脉、下腔静脉及右心房。 图3.如果把心脏比作房屋，其结构就如下图。有左心房、左心室、右心房及右心室4间屋子。二尖瓣是左心房与左心室之间的门，只能向左心室单向开放。同理，右心房与右心室之间的门叫三尖瓣，也只能向右心室单向开放。左心房与右心房、左心室与右心室之间是没有窗户的墙壁，互不相通。左心房有来自于肺的4条走廊（肺静脉），左心室有通向全身的走廊（主动脉），通向右心房的是来自于全身的走廊（上腔静脉和下腔静脉），而右心室的走廊通向肺（肺动脉）。主动脉走廊口和肺动脉走廊口也有小门，只能向走廊侧单向开放。如果把血液比作房间里流通的空气（蓝色箭头），墙壁的阻隔保障动脉血液与静脉血液相互间不混合，而单向开放的门保障空气在房间单向流通不能返回。
图4.左心房与肺静脉局部，目前认为绝大多数房颤起源于肺静脉开口（仅标注了4条肺静脉中的1条），也是导管消融的部位。
图5.房颤导管射频消融术前需要完善经食道超声心动图检查以除外左心房血栓。食管紧邻心脏后方（左心房在人体的实际位置是在心脏的最后方，即与食管相邻），将超声探头由口深入至食管心脏水平就能清楚显示心房的微小结构，有无血栓一目了然。 图6.进行房颤导管射频消融术时，在腹股沟（大腿根）进行股静脉穿刺（示意图仅显示右侧，实际术中需要穿刺双侧股静脉）。
房颤射频消融术后遗症 在刚刚作完房颤射频消融后，少数患者短时间内可能会有后遗症的表现，这种后遗症会给我们的身体造成一定的影响，而且在平时需要特别注意，选择合适的方法调理和治疗，配合上合理的适应症，加快手术的康复，慢慢的调理就能避免后遗症的出现。 ★房颤射频消融术后遗症 开胸直视射频消融手术，可与其他心脏疾病手术同期进行，手术时间仅延长数十分钟，同时会切除或关闭左心耳(血栓发生最主要的部位)，从而降低病人脑卒中几率。微创射频消融手术，是在腔镜辅助下，通过双侧胸壁的小切口，直接对关键区域进行消融，以达到理想治愈的目的，平均术后住院时间仅3-5天。同时，也切除左心耳，将房颤所致脑卒中率降低至10%以下。我病区目前开展本项技术，大多数是在其他心脏手术的同时完成。所用设备有单极射频消融笔及双极射频消融钳。 ★疗效
开胸直视射频消融手术，不仅可以治疗阵发性和持续性房颤，也可以用于治疗内科导管消融术效果不确定的永久性房颤。据报道治疗永久性房颤的中、远期疗效可达到70%-80%以上。 微创射频消融手术针对的阵发性房颤患者，术后12个月的 治愈率可达到90%-95%以上，且术后并发症少，复发率低。 ★适应证 一般来说，频繁发作、难以忍受症状、药物治疗欠佳、且没有手术禁忌的患者，都可以进行治疗，尤其是需要进行开胸手术的房颤病人、慢性房颤患者及内科导管消融失败的患者。 ★术后康复 出院后根据情况继续服用强心、利尿、抗心律失常及抗凝药物，增减或停用药物一定要遵从医嘱。术后早期因为心房消融线附近炎性反应的影响，约有30%患者术后仍有短期的房颤，不必过度紧张，一般术后3个月炎性反应彻底消退后可自行恢复为窦性心律。长期房颤对心脏、肌肉造成的损伤则需要更长时间(大 约6个月)恢复。出院后定期复查，明确房颤是否转复为窦性心
房颤导管射频消融术的风险导管射频消融术是治疗心房颤动（房颤）安全而有效的方法，效果显着优于抗心律失常药和电复律。前面我们也分多次介绍了有关内容，主要是积极方面。但实际上，我们知道，患者在接受一项治疗之前可能更加关心的是这种治疗的风险。我们不能“老王卖瓜”，射频消融是一种介入治疗技术，介入操作都存在风险。当然，我们也并非“打官腔”。希望通过本文使患者更加理性地认识和选择射频消融术，也希望帮助已经接受了该项治疗的患者了解围术期需要注意观察的异常情况以尽早发现可能的并发症。 本期首先介绍导管射频消融术最严重、对患者影响最大的并发症，也是我们最为担心和关注的，研究报道的总发生率约为5%左右。 1.栓塞 血管本是封闭系统，血液里面的成分不能接触到外面的物质，一旦接触（割破、划伤等）就会在破损局部形成血栓以利止血。导管射频消融术属于介入操作，需要将各种导管沿血管送入体内，消融时心脏局部也会形成创面，因而有形成微小血栓的风险。此外，前面曾介绍过，房颤最大的危害在于心房内的血栓。术前经食道超声心动检查可以发现绝大多数心房血栓，是目前最精确的检查，但遗憾的是，它也无法做到100%。无论介入相关的微小血栓还是心房里房颤形成的血栓，在操作时均有脱落可能。血栓脱落后形成栓子，沿血流移动，直至到达口径较小的血管无法继续通行便堵住了，这种情况下就会形成栓塞。最严重的情况是栓子堵塞在脑血管发生脑栓塞，发生率不足1%，一般出现于术中或术后短
时间内，可以出现头晕、头痛、偏侧肢体无力、口齿不清等表现。如果阻塞的血管较小或阻塞时间较短（栓子自溶），不产生症状或症状自行消失，不遗留后遗症。仅有少数患者卒中较为严重，脑梗死面积大，甚至遗留后遗症。因此，房颤射频消融术前及术后均要抗凝治疗，术中也会在血管内注入抗凝药物。患者在术后同样需要注意有无上述脑梗表现。 2.心脏压塞 前面曾经介绍过心脏的解剖及导管射频消融术操作的主要方式。我们知道，消融导管由股静脉进入体内，直达右心房，穿刺房间隔到达左心房，于肺静脉开口周围进行射频放电，使部分心肌坏死、瘢痕化，形成隔离带。心房壁的厚度远远小于心室壁，心肌含量也较少。射频消融就像在心脏内面做雕刻，仅使心脏里面部分心肌坏死而不能透壁。此外，射频放电时还有可能在消融局部发生微小爆裂。因此，在进行房间隔穿刺及射频放电操作时均有造成心房壁破损的可能，心房壁如果出现破口或穿孔，毫无疑问，心脏里面的血液就会涌出来，流到心脏外面的心包里。心包就像一个口袋，把心脏装在里面。心包内聚积大量血液会挤压心脏，影响心脏的功能。患者可以突然出现喘憋，伴随血压明显下降，甚至意识丧失。这种情况就被称为心脏压塞，是房颤导管射频消融术比较严重的并发症之一，发生率1%左右。 心脏压塞大多发生于消融过程中，极少数可推迟术后数小时。这种情况一旦发生，需要立即终止介入操作进行抢救，措施为心包穿刺。一般由剑突下（俗称的“心窝处”）进针，向上穿刺进入心包，将血液释放出来，缓解心包里的压力。射频损伤造成的心房壁破口一般较小，多数能自行愈合。穿刺引流积血干净后留置引流管数日即可拔除，患者也会
持续性房颤导管消融策略新进展 发表时间：2016-06-16T15:24:53.383Z 来源：《健康世界》2016年第5期作者：张芳夏振伟[导读] 本文将从以下几个方面总结。 辽宁省大连市中心医院辽宁大连 116033近年来，心房颤动（房颤）的导管消融发展迅猛，它已经成为阵发性房颤治疗的I类适应症、持续性房颤IIa类适应症。然而，持续性房颤消融成功率低、二次或多次消融的比例高等问题仍未得到理想的解决方法。随着房颤触发机制及维持机制，尤其是维持机制的研究和标 测新技术不断涌现，也衍生出多种消融策略，本文将从以下几个方面总结 1.环肺静脉隔离（CPVI） 环肺静脉隔离最早由意大利的Pappone等1提出，是在三维电解剖标测系统指导下，建立肺静脉和左心房的模拟三维图像，分别于两侧肺静脉外口1-2cm处做环状消融，实际上，相比节段性肺静脉电隔离达到的肺静脉与心房之间的完全电隔离，环肺静脉隔离实现了肺静脉的解剖学隔离，它不仅隔离了来源于肺静脉的触发灶，而且改良了左心房基质，即破坏了房颤的维持机制。Pratola等2随访经环肺静脉隔离治疗成功的持续性房颤患者后发现，只需完整的解剖学隔离即可彻底治愈大部分持续性房颤。如何达到完整的解剖学隔离呢，Ouyang等3认为环肺静脉隔离术中的消融径线必须连续而完整，对此，我国的施海峰等4的研究提示下述原因可能是影响消融成功率的因素：由于心房特殊解剖结构导致标测及消融导管不能准确贴靠；术中为减少患者疼痛而减少消融能量；担心消融损伤而降低消融能量和温度。 2.心房线性消融 左房线性消融是借鉴房颤外科迷宫术，在左心房增加线性消融，将心房分为不同部分，即可终止左心房内折返。目前，多数研究也证实，左房线性消融术可以明显降低持续性房颤术后大折返性房速的发生。常用的消融径线包括左房顶部、二尖瓣峡部、三尖瓣峡部，消融终点是双向阻滞。而实践中，多数情况是只完成了三维标测下消融径线连续而完整，并未达到双向阻滞的消融终点，尤其是二尖瓣峡部消融径线。二尖瓣峡部消融困难的主要原因是导管贴壁不佳，组织较厚，形态多变。刘旭等5研究发现二尖瓣峡部的消融阻滞率80%，其中60%二尖瓣峡部消融需要深入冠状窦内消融，使消融难度增大。如果径线不能消融彻底，同样是术后房速的复发的重要因素。此外左心房的大面积消融也可引起左房功能下降。 3.心房碎裂电位（CFAEs）消融 2004年，Nademanee首次定义复杂碎裂电图（complex fractionated atrial electrograms，CFAEs），并提出CFAEs是房颤维持基质，对其消融后可提高的持续性房颤消融治疗的成功率6，但遗憾的是该结果没有在多家心脏电生理中心复制，考虑原因如下：各电生理中心对CFAEs的定义不同，记录及分析的方法有差异，术者的经验也时刻影响标测的结果，消融终点缺乏统一标准，消融造成的心房损伤更大，术后“医源性”心律失常发生更高。鉴于上述多种问题尚未解决，目前多家电生理中心更愿意将CFAEs作为消融的辅助措施。新近，刘兴鹏等7另辟蹊径，通过术中应用伊布利特评估心房基质，进而减少不必要的CFAEs消融。该方法简单易行，适合在临床大范围推广，更值得注意的是在短时期内标测及消融设备尚不能满足所有临床需要的时候，这种方法更像是“四两拨千斤”的解决了问题，节省的大量的人力物力，值得学习和借鉴。 4.转子（rolor）消融 转子是指规则的功能性折返激动，可能是快速性心律失常和颤动的驱动灶，因为标测困难，所以临床开展较少。2012年，Narayan等8通过特殊的篮状电极标测出心房转子后对其进行消融，单次随访成功率高于单纯肺静脉隔离，且心房损伤小、消融时间短。但该标测电极及软件未能在临床广泛开展，因而缺乏大规模的临床对照结果。 尽管新的消融策略不断涌现，但持续性房颤的单次消融成功率仍不满意，甚至单纯的环肺静脉隔离与环肺静脉隔离+左房线性消融及环肺静脉隔离+碎裂电位消融相比，三者的复发率无差异9。考虑到诱发及维持房颤的因素多种多样，持续性房颤的触发及维持机制不明，目前的基质标测不满意，所有我们期待更多的基础及临床研究结果、更方便有效的标测消融设备，最终攻克持续性房颤。参考文献： [1]Pappone C，RosanioS，Chunlmonary J，et al.Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia：A new anatomic approach for curing atrial fibrillation [J].Circulation，2000，102：2619-2628. [2]姜伟峰，刘旭，王新华，施海峰，等。环肺静脉电隔离术后心房-肺静脉电位恢复情况的随访。中国心脏起搏与心电生理杂志，2010，24：329-332。 [3]王新华，刘旭，施海峰，等。慢性心房颤动导管消融：碎裂电位消融和线性消融的比较。中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，25：206-209。 [4]Nademanee K，McKenzie J，Kosar E，et al.A new approach for catheter ablation of atrial fibrillation：mapping of electrophysiologic substrate.J Am Coll Cardiol，2004，43：2044-2053. [5]刘兴鹏，田颖，尹先东，等。小剂量伊布利特辅助的持续性房颤导管消融治疗。中华心律失常学杂志，2014，18：83-88。 [6]AtulVerma，Chen-yang Jiang，Timothy R，et al.Approaches to Catheter Ablation for Persistent Atrial Fibrillation.N ENGL J MED 2015 372；19 1812-1822.
心房颤动导管消融和手术治疗专家共识解读 心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一。近十余年，导管和外科消融治疗房颤取得了较大进展，已成为心律失常领域临床实践和研究的重点。随着对房颤机制认识的不断深入以及大量导管和外科消融相关临床研究结果的公布，美国心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）/欧洲心律学会（European Heart Rhythm Association，EHRA）/欧洲心律协会（European Cardiac Arrhythmia Society，ECAS）协同美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）及美国心脏协会（American Heart Association，AHA）联合组织了全球46名在房颤机制研究、导管消融和外科治疗方面成就突出的专家共同撰写了《房颤导管和外科消融专家共识》（以下简称《共识》）并于近期发表。该《共识》是2007年专家《共识》的延续，并根据临床实践及相关的循证医学证据进行了较为全面的更新。本文重点解读《共识》中与临床实践密切相关的部分内容。 一、房颤的分类 本《共识》除仍将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤和长程持续性房颤三类外，对阵发性和持续性房颤的定义略作修订：把房颤发作48小时内行药物或电复律终止的归入阵发性房颤，已发作48小时但未超过7天行药物或电复律终止的归为持续性房颤。具体到某一患者可能同时符合阵
发性房颤或持续性房颤的诊断，在这种情况下应根据近6个月的主要表现类型作出诊断。 二、导管和外科消融适应证 参照2006年ACC/AHA/ESC（欧洲心脏病学会）房颤指南，《共识》首次在适应证部分采用推荐级别和证据水平的分级，相关推荐的级别分为Ⅰ、Ⅱ（Ⅱa、Ⅱb）、Ⅲ类，证据水平分为A、B、C三个级别，含义与指南相同，表明在适应证选择方面由总结专家经验和意见转为更多的根据循证医学证据。 与2007年相比，《共识》中导管消融在房颤治疗中的地位明显提升。对于抗心律失常药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤“推荐”行导管消融，抗心律失常药物治疗无效持续性房颤导管消融治疗是合理的房颤导管消融适应证
房颤的导管射频消融术前和术后注意事项 心房颤动（房颤）是一种十分常见的快速心律失常，通常呈阵发性或持续性发作，发作时患者会感到心悸、胸闷、乏力、头晕等症状，部分患者甚至伴有焦虑。 房颤时快速而不规则的心室率，会使心房丧失对心室的辅助灌注作用，心输出量明显降低，使患者感到明显的不适；长时间的心动过速易导致心动过速性心肌病；同时，长时间心脏的不协调收缩还导致血液在心房内淤滞，易形成血栓，从而引发栓塞或卒中。所以房颤是一种需要积极治疗的疾病。 现阶段房颤治疗的目标是：1、转复房颤心律，使之恢复为窦性心律；2、控制房颤发作时快速的心室率，改善患者的生活质量；3、预防房颤的严重并发症：血栓栓塞或卒中。初发房颤一般先行药物治疗，治疗房颤的药物有： ?转复心律的药物（即抗心律失常药物） ?控制心室率的药物（主要是减慢快速的心室率） ?维持窦性心律的药物 ?预防血栓形成的药物（如华发林） 除此之外，还有其他非药物治疗方法治疗房颤，诸如房颤的导管射频消融治疗术（PVAI），适合这种方法治疗的房颤人群包括： ?发作频繁的阵发性房颤或慢性房颤患者 ?药物治疗无效的房颤患者 ?不能耐受抗心律失常药物，或用药后出现严重副作用者 ?身体情况较好，能够耐受导管射频消融术 什么是房颤的导管射频消融术（或称肺静脉前庭电隔离术） 研究表明几乎所有的房颤均和肺静脉有密切的关系，通常情况下人类有四根肺静脉从心脏后部汇入左心房（约占80％），少数病人可以多于或少于4根。肺静脉电隔离术（PVAI），即导管射频消融术，是通过周围静脉血管将直径约2.5mm的导管送入心房，在心房与肺静脉相连的部位发放射频能量，沿肺静脉开口消融一周，形成环形的疤痕，将异常激动限制在肺静脉，使之不能外传，从而阻断异常节律的传导路径，达到根治房颤的一种技术。在某些情况下，心脏内其他一些部位也可发放异常冲动，这些部位同样也需要被隔离。 尽管药物较为普遍的应用，但是许多患者治疗效果并不满意。还有一些患者虽然药物治疗有效但不 能耐受药物的副作用。唯一能够既避免外科手术，又能够治愈房颤的安全有效的方法就是导管射频融 治疗。射频消融的导管是一种细长的导管，可以通过人的外周静脉进入心脏。通过消除引起房颤的 心脏内异常电活动而达到治疗的目的。这项治疗需要专业的电生理医师进行。这项治疗在专用的导管 室进行，患者平卧于X-光手术床上，皮肤粘贴上心电记录电极，医生通过穿刺静脉插入导管直至心脏。
慢性房颤导管消融技术操作技巧 北京安贞医院董建增 慢性房颤包括持久性房颤和部分持续时间较长的持续性房颤。无论采用肺静脉隔离或是采用CFAE消融策略，阵发性房颤导管消融较高的成功率已经被人们接受，而慢性房颤结果总是不够一致。究其原因，除策略之外还有既通俗又重要的问题——即操作技术问题。 首先是要为导管消融创造出良好的操作环境：那么第一位的就是有效的镇静止痛。心房后壁消融时多数患者有疼痛，疼痛时身体移位，会改变之前建立的心房三维构型图，影响操作准确性，使每一点的消融时间不够。其次是保证顺畅的血管入路。一方面减少误穿股动脉导致血肿；另一方面如果皮肤切口不合适或导管经股动脉进入静脉会导致导管操作困难，使术者对导管远端阻力的感知能力降低，有增加并发症的风险；再者，房颤导管操作很多，如果外围阻力很大，术者不能保证足够的体力（手力）。静脉穿刺之前先切开皮肤有利于避免鞘管过紧。第三要求房间隔穿刺位置理想。一般情况下，穿刺点位置以前后方向上居中、上下方向上偏低为理想，因为此时双侧前庭和二尖瓣环均易到位。第四要求减少X线投照。R AO能较LAO减少60%的X线，缩小影像、缩小光圈，仅仅显示左心房，可数倍减少曝光量。 其次才是消融。首先讲策略。单纯隔离肺静脉离根治慢性持久性房颤还有较大的距离，Haissagurre等为代表的“STEP BY STE P”逐步消融，包括肺静脉隔离+CFAE消融+线性消融等的复合消融对于慢性房颤已经获得了极高的成功率，国内学者马长生等对此采用相似的复合消融策略，结果类似。因此慢性房颤消融部位不仅涵盖左右肺静脉，而且还包括左右心耳（主要是基底部）、冠状静脉窦、Marshall韧带（LOM)、SVC、CFAE以及ROOF 线、二尖瓣环峡部线（MI）、三尖瓣环峡部线（CTI）及局灶等。第二是特殊部位的导管到位。左右侧前庭顶部消融电极不易理想贴靠，通过“反弯法”操作反而变得容易，需要强调的是不同部位有不同的到位方法和特点，“准确到位”不单纯是以三维影像为标准，而是根据导管到位过程、局部电图特征及持续的恒力结合三维影像判断。第三讲如何消融好每一点。消融损伤程度主要取决于放电时间，但长时间放电POP风险不能忽视。因此可单点消融30秒后移开半点，然后再返回半点，即“动态线性消融”。局部损伤效果的监测不是无章可循，局部电图的振幅、宽度、单极电图形态等均有参考意义，另外后壁消融时单点消融时间控制在20秒左右或食管温度监测以避免过度损伤。第四是几个特殊结构的消融。①SVC 70%以上的S VC与右房之间只有2个连接点，间隔侧及右侧壁各一。游离壁侧消融之前均需起搏排除正对膈神经的可能，放电过程中监测膈肌运动和心影搏动，以及早发现隔神经损伤，尤其是心影搏动幅度增大比膈肌麻痹运动消失出现的还要早，有助于及早发现隔神经损伤。SVC口内1cm消融有助于降低损伤窦房结的风险。②线性消融 CTI 、MI和ROOF 线的消融均存在一定的技巧性。初始消融后未完全阻滞，不必单纯重复全程消融线，而是应在消融线上标测残余缝隙的精确位置并重点消融。因此对于机制明确的房扑激进消融仍不能中止者，可通过B URST刺激或电复律中止房扑，恢复窦性心律后起搏标测。③特殊部位如CS口周围、RAA 和LAA等均可能是消融靶点。第五消融终点除熟练程度外这是影响操作时间最重要的因素，同时也与成功率密切相关，以不能诱发持续性心动过速为终点者一次成功率高，难度也大，风险也会相应地有所增加。 结论 慢性房颤导管消融在经验丰富的中心成功率高、并发症率低，已经成为一项成熟的技术。尽管目前还没有普及，但是事实上已经是慢性房颤维持窦性心律的一线选择。慢性房颤导管消融是一组复合消融的组合，包括PVI、线性消融、CFAE消融、LOM消融及一些选择性消融
房颤导管射频消融术的风险 导管射频消融术是治疗心房颤动（房颤）安全而有效的方法，效果显著优于抗心律失常药和电复律。前面我们也分多次介绍了有关内容，主要是积极方面。但实际上，我们知道，患者在接受一项治疗之前可能更加关心的是这种治疗的风险。我们不能“老王卖瓜”，射频消融是一种介入治疗技术，介入操作都存在风险。当然，我们也并非“打官腔”。希望通过本文使患者更加理性地认识和选择射频消融术，也希望帮助已经接受了该项治疗的患者了解围术期需要注意观察的异常情况以尽早发现可能的并发症。 本期首先介绍导管射频消融术最严重、对患者影响最大的并发症，也是我们最为担心和关注的，研究报道的总发生率约为5%左右。 1.栓塞 血管本是封闭系统，血液里面的成分不能接触到外面的物质，一旦接触（割破、划伤等）就会在破损局部形成血栓以利止血。导管射频消融术属于介入操作，需要将各种导管沿血管送入体内，消融时心脏局部也会形成创面，因而有形成微小血栓的风险。此外，前面曾介绍过，房颤最大的危害在于心房内的血栓。术前经食道超声心动检查可以发现绝大多数心房血栓，是目前最精确的检查，但遗憾的是，它也无法做到100%。无论介入相关的微小血栓还是心房里房颤形成的血栓，在操作时均有脱落可能。血栓脱落后形成栓子，沿血流移动，直至到达口径较小的血管无法继续通行便堵住了，这种情况下就会形成栓塞。最严重的情况是栓子堵塞在脑血管发生脑栓塞，发生率不足1%，一般出现于术中或术后短时间内，可以出现头晕、头痛、偏侧肢体无力、口齿不清等表现。如果阻塞的血管较小或阻塞时间较短（栓子自溶），不产生症状或症状自行消失，不遗留后遗症。仅有少数患者卒中较为严重，脑梗死面积大，甚至遗留后遗症。因此，房颤射频消融术前及术后均要抗凝治疗，术中也会在血管内注入抗凝药物。患者在术后同样需要注意有无上述脑梗表现。 2.心脏压塞 前面曾经介绍过心脏的解剖及导管射频消融术操作的主要方式。我们知道，消融导管由股静脉进入体内，直达右心房，穿刺房间隔到达左心房，于肺静脉开口周围进行射频放电，使部分心肌坏死、瘢痕化，形成隔离带。心房壁的厚度远远小于心室壁，心肌含量也较少。射频消融就像在心脏内面做雕刻，仅使心脏里面部分心肌坏死而不能透壁。此外，射频放电时还有可能在消融局部发生微小爆裂。因此，在进行房间隔穿刺及射频放电操作时均有造成心房壁破损的可能，心房壁如果出现破口或穿孔，毫无疑问，心脏里面的血液就会涌出来，流到心脏外面的心包里。心包就像一个口袋，把心脏装在里面。心包内聚积大量血液会挤压心脏，影响心脏的功能。患者可以突然出现喘憋，伴随血压明显下降，甚至意识丧失。这种情况就被称为心脏压塞，是房颤导管射频消融术比较严重的并发症之一，发生率1%左右。 心脏压塞大多发生于消融过程中，极少数可推迟术后数小时。这种情况一旦发生，需要立即终止介入操作进行抢救，措施为心包穿刺。一般由剑突下（俗称的“心窝处”）进
心房颤动射频消融术的护理 发表时间：2011-11-01T14:34:07.347Z 来源：《中外健康文摘》2011年第23期供稿作者：阮芳 [导读] 心房颤动(简称房颤)，是一种十分常见的心律失常，其发生率随着年龄增长而提高严重影响患者生活质量甚可危及生命阮芳（广西医科大学心血管病研究所心内科一病区广西南宁 530021） 【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）23-0360-02 心房颤动(简称房颤)，是一种十分常见的心律失常，其发生率随着年龄增长而提高严重影响患者生活质量甚可危及生命[1]。2000年，Pappone等[2]首创Carto系统标测指导下环肺静脉口消融治疗心房颤动取得成功后,已经成为治疗房颤的主要方法之一。我科于2008年1月至2010年7月应用Carto三维标测系统为57例房颤患者进行了射频消融术，取得较好疗效效果,现报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料本组57例,男42例,女15例;年龄21～80岁,平均年龄56.23±1 2.26岁;合并冠心病23例,合并高血压10例;阵发性房颤22例;持续性房颤12例,房颤病程0.5～2年;心超提示:左心房直径30～45mm;术前均予食道超声检查提示左房内无血栓。 1.2方法常规消毒,在2%利多卡因局麻下穿刺右颈内静脉和双侧股静脉,分别放置十极冠状窦标测电极、四极希氏束或右室标测电极及2根SL1 房间隔穿刺鞘,行左房-肺静脉造影,随后送入Lasso 标测电极导管和Carto冷盐水消融导管,在Carto 三维标测系统指导下标测和重建左心房和肺静脉的解剖结构图,选定消融靶点依次行左右侧环肺静脉口外线性消融。 1.3结果房颤射频消融术后，患者的胸闷、心悸、气促现象明显减轻或消失，生活质量有了明显改善;复发的4例，经再次进行房颤射频消融术后治愈。 2 术前护理 2.1心理护理房颤虽然是心律失常中较常见的一种心律失常，它严重的影响了患者的生活质量，一旦发生心力衰竭、栓塞等严重的威胁着患者的生命，即使长期服用抗心律失常药物来维持窦性心律，但其效果不佳,而且抗心律失常药物副作用大,还会引起其他心律失常，所以选择射频消融术治疗房颤是有效的手段。由于患者及家属缺乏对射频消融手术治疗房颤的了解，术前均有不同程度的紧张、焦虑、恐惧等心理情绪。因此，根据评估情况和患者及家属的文化层次，实施心理行为干预可降低患者的焦虑和疼痛程度[3]，因此给予患者及家属进行沟通和心理指导, 详细介绍射频消融手术的大致过程，房颤治疗的新进展,介绍手术治疗成功的案例，鼓励患者,以缓解患者紧张、焦虑、恐惧的情绪,增强对手术治疗的信心。 2.2术前准备协助病人做好血液检查，如血常规、出凝血时间、肝肾功能、电解质、输血前五项等；做经食管心脏超声及心脏CT等检查以了解左心耳及左心房是否有血栓;皮肤准备,即穿刺部位备皮，左右颈胸部和双侧腹股沟;做青霉素皮试;左上肢置静脉留置针;手术治疗前禁食8h,按需给予静脉补液。 2.3术前用药监测为避免抗心律失常药物作用影响射频消融术中不能诱发房颤，影响手术判断，术前2周停用抗心律失常药；手术治疗前使用华法令抗凝治疗者,于治疗前3天改用低分子肝素5000U皮下注射，于手术前12h停用。在抗凝治疗期间严密监测INR，同时观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿及血便等现象,根据INR及时调整华法林用量。 3 术后护理 3.1一般护理术后患者入CCU进行监护，密切观察患者神志、生命体征情况，每30分钟测量P、R、BP，直至平稳。持续心电监护,严密观察患者心率、心律变化，观察有无房颤、房扑等心律失常发生。 3.2穿刺部位的护理术后绝对卧床休息24h,双侧腹股沟穿刺处于弹力绷带加压包扎，肢体制动12h[4]，密切观察穿刺肢体足背动脉搏动、皮肤温度、颜色及感觉变化[5]，发现异常，及时处理。 3.3饮食护理房颤射频消融术部位与食管接近,为防止出现心房-食管瘘并发症，术后第一天给予凉流质饮食，术后2周予凉软食，避免刺激性的食物；嘱患者少食多餐，增加营养，保证各类营养素摄入。1月后无异常可恢复正常饮食。 3.4用药指导据国内外临床资料显示: 房颤射频消融术术后血栓栓塞率0～7% ,多发生在术后24h内,甚至到术后2周均为血栓栓塞多发期。房颤射频消融术后当日开始口服华法林进行抗凝治疗,皮下注射低分子肝素3～5d后停用，术后患者均应服用华法林至少2个月,服药期间监测INR，使之维持在2.0～3.0。如果患者的心律成功维持窦性心律，则在术后3个月左右左房功能恢复后可以终止抗凝治疗。 3.5并发症的观察及护理 3.5.1栓塞栓塞是房颤射频消融术的并发症之一,术后严密观察患者的神志、呼吸的变化，观察足背动脉搏动情况及术肢皮肤温度、颜色变化,以及早发现栓塞的发生。术后24h ，患者生命征平稳后，鼓励患者下床活动,以促进血液循环,防止下肢血栓形成。本组患者术前均充分抗凝无一例发生栓塞。 3.5.2心脏压塞为最严重和凶险的并发症。术中术后应密切观察血压、心电图变化,发现患者出现烦躁不安、出冷汗、呼吸困难、意识模糊、静脉压升高、血压下降时应及时报告医生,及早处理。本组患者发生心包填塞2例，均经内科治疗好转。 4 小结 Carto 系统标测指导下环肺静脉口消融治疗已成为射频消融治疗房颤的主要方法之一。护理关键主要是术前做好患者及家属的心理护理,全面评估患者的身体状况,完善各项检查,充分做好术前准备;术后要加强穿刺部位的护理和各种并发症的观察和护理;强调饮食指导,药物指导，完善出院指导, 是手术治疗成功的重要保证,同时改善了患者的症状,提高了患者生活质量。 参考文献 [1]陈新,张澍,胡大一. 心房颤动:目前认识和治疗建议[J].中华心律失常学杂志,2001,5(2):70-81. [2]Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al.World-wide survey on t he Methods , efficacy , and safety of cat heter ablation for human at rialfibrillation[J]. Circulation ,2005 ,111:1100–1105. [3]刘翠荣,符雅明.心理干预对安装起搏器患者焦虑及疼痛的影响[J].护理学杂志,2005,20（7）：57-58. [4]董建增.心房颤动射频导管消融的围术期处理策略[J].心电学杂志,2008,27(1):37-40. [5]张代富,李莹,祁炜罡,等.阵发性心房颤动的三维电解剖标测指导[J].中国介入心脏病学杂志,2005,8(4):219-221.
导管射频消融术后随访须知 一、室上速、室性早搏、室速患者导管射频消融术后： 1.室上速、室性早搏、室性心动过速等心律失常引起心跳过快、心跳不规则、甚至晕厥等症 状，都存在引起心律失常的异常心肌组织，导管射频消融术是使用微创技术穿刺血管，导管进入心脏寻找引起心律失常的异常心肌组织，通过射频电流加热损毁之达到根除治疗目的。 2.导管射频消融术手术时间一般在1-2 小时，患者只需承受局部麻醉，术后手术局部只留下 穿刺针眼，患者一般平卧 6 小时卧床状态下可小范围活动穿刺侧腿，12-24 小时后可以下床活动，术后第二天就可以出院， 1 周左右就可以完全正常工作和生活。 3.手术并发症发生率在1%左右，是一种非常安全有效的治疗方法。有过度用力导致穿刺处 皮下出血、血肿的个例，术后 1 周内避免过度用力和过度伸张肢体可避免。 4.该手术对患者确实带来一定的心理压力，但也不必太焦虑，要知道保持良好的心态是术后 休养的关键，术后应有正常饮食营养供给。 5.生活习惯对身体的恢复影响大，所以建立良好的生活习性也是很重要的。避免大量饮酒、 浓茶、咖啡、可乐等含咖啡因饮品，注意限制兴奋性药物的使用如舒喘灵、氨茶碱等。 6.注意观察心率的变化，有什么不适或者病情变化注意及时心电图检查随访。注意有针对性 的门诊随访。 二、房颤、房扑患者导管射频消融术后： 导管射频消融术是使用微创技术穿刺血管，导管进入心脏通过射频电流加热损毁，去除引起房颤、房扑的异位兴奋灶、失调的亢进神经功能、引起折返的心肌组织，达到根除治疗 房颤目的。 导管射频消融术后注意事项： 一、手术伤口 1.肩部伤口：加压包扎后，回病房后护士将用沙袋压迫伤口 6 小时， 6 小时后护士取下沙袋，沙袋取下后，手臂可进行正常活动，不要负重及做上举动作。 2.腿部伤口：加压包扎后，回病房后护士将用沙袋压迫伤口 6 小时（右大腿保持平直，足部 可以轻度活动）， 6 小时后护士取下沙袋，沙袋取下后，右大腿根部继续保持平直状态 6 小时，如手术伤口无出血、血肿，卧床状态下可小范围活动右腿，术后24 小时如伤口无出血、血肿，由医生去除纱布、拔除导尿管后，可逐渐下地活动，不要负重；术后48 小时内不洗澡。
房颤的导管射频消融术 前和术后注意 This model paper was revised by LINDA on December 15, 2012.
房颤的导管射频消融术前和术后注意事项 心房颤动（房颤）是一种十分常见的快速心律失常，通常呈阵发性或持续性发作，发作时患者会感到心悸、胸闷、乏力、头晕等症状，部分患者甚至伴有焦虑。 房颤时快速而不规则的心室率，会使心房丧失对心室的辅助灌注作用，心输出量明显降低，使患者感到明显的不适；长时间的心动过速易导致心动过速性心肌病；同时，长时间心脏的不协调收缩还导致血液在心房内淤滞，易形成血栓，从而引发栓塞或卒中。所以房颤是一种需要积极治疗的疾病。 现阶段房颤治疗的目标是：1、转复房颤心律，使之恢复为窦性心律；2、控制房颤发作时快速的心室率，改善患者的生活质量；3、预防房颤的严重并发症：血栓栓塞或卒中。初发房颤一般先行药物治疗，治疗房颤的药物有： 转复心律的药物（即抗心律失常药物） 控制心室率的药物（主要是减慢快速的心室率） 维持窦性心律的药物 预防血栓形成的药物（如华发林） 除此之外，还有其他非药物治疗方法治疗房颤，诸如房颤的导管射频消融治疗术（PVAI），适合这种方法治疗的房颤人群包括： 发作频繁的阵发性房颤或慢性房颤患者 药物治疗无效的房颤患者 不能耐受抗心律失常药物，或用药后出现严重副作用者
身体情况较好，能够耐受导管射频消融术 什么是房颤的导管射频消融术（或称肺静脉前庭电隔离术） 研究表明几乎所有的房颤均和肺静脉有密切的关系，通常情况下人类有四根肺静脉从心脏后部汇入左心房（约占80％），少数病人可以多于或少于4根。肺静脉电隔离术（PVAI），即导管射频消融术，是通过周围静脉血管将直径约2.5mm的导管送入心房，在心房与肺静脉相连的部位发放射频能量，沿肺静脉开口消融一周，形成环形的疤痕，将异常激动限制在肺静脉，使之不能外传，从而阻断异常节律的传导路径，达到根治房颤的一种技术。在某些情况下，心脏内其他一些部位也可发放异常冲动，这些部位同样也需要被隔离。 尽管药物较为普遍的应用，但是许多患者治疗效果并不满意。还有一些患者虽然药物治疗有效但不能耐受药物的副作用。唯一能够既避免外科手术，又能够治愈房颤的 安全有效的方法就是导管射频融治疗。射频消融的导管是一种细长的导管，可以通 过人的外周静脉进入心脏。通过消除引起房颤的心脏内异常电活动而达到治疗的目的。这项治疗需要专业的电生理医师进行。这项治疗在专用的导管室进行，患者平卧于X-光手术床上，皮肤粘贴上心电记录电极，医生通过穿刺静脉插入导管直至心 脏。穿刺静脉的选择通常为股静脉，锁骨下静脉。在X光的指导下，电极通过静脉 送到右心房，在右心房和左心房之间的房间隔处，医生会选择一个相对薄弱的位置 进行穿刺，这样导管可以直接从右心房进入左心房进行操作。而房间隔穿刺孔在术后可以自然愈合封闭。导管的尖端可以操纵定位，贴靠于心肌组织时可以记录局部心脏