二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）
总体说明：
一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查。得分按照1000分相应进行折算。
四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。
五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650分）
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三级中医医院评审标准(初稿) 目录 第一章基本要求一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务三、应急管理四、临床教学五、科研及科技成果 第二章中医药文化及医院服务一、中医药文化建设二、医院服务 第三章患者安全一、严格查对制度及正确执行医嘱二、执行手术安全制度和手卫生规范三、建立"危急值"报告制度及提高用药安全四、防范意外事件及报告医疗安全事件 第四章人力资源管埋一、建立健全以聘用制度和岗位管埋制度为主要内容的人事管理制度二、重视人才培养和卫生专业技术人员中医药知识和技能培训三、贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育 第五章医疗质量管理一、临床科室质量管理二、重点专科质量管理三、医技科室质量管理四、其他科室质量管理五、医疗技术管理六、医疗质量管理组织与制度 第六章药事管理一、医院药事管理工作和药学部门设置符合国家相关法律、法规及规章制度的要求二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》三、严格执行《医院中药饮片管理规范》、《关于中药饮片处万用名和调剂给付有关问题的通知》，按照要求积极使用小包装中药饮片四、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》五、按照《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》开展中药制剂管理相关工作六、加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药 第七章中医护理管理与质量持续改进一、护理管理组织二、护埋人力资源管理三、临床护理质量与安全管理四、建立健全特殊护理单元质量管理与监测制度 第八章中医预防保健服务一、积极发展中医预防保健服务二、合理设置和建设中医预防保健服务平台三、规范提供中医预防保健服务 第九章医院管理一、依法执业二、坚持发挥中医药特色优势的发展方向三、医院信息化建设四、院务公开管理五、医院社会评价 第十章日常统计学评指标一、医"院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学(ICU) 质量监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标 第一章基本要求一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求(一)坚持以中医为主的发展方向。(二)医院的功能、任务和定位明确，医院的服务范围能覆盖多个区域，以提供高水平中医药特色医疗服务为主，并兼顾预防保健和康复服务，承担相应的高等中医(医学)院校教学和科研任务，是区域性的中医医疗、预防、康复、教学和科研相结合的医疗技术中心。（三) 医院科室设置、床位、人员配备和设备、设施符
中医医院 等级评审材料准备清单 第一部分 第一章发挥中医药特色优势的措施 1.1、1医院中长期发展规划（要有红头文件、会议记录、会议容；要包含中医特色优势、 具体措施、措施最少落实2项、中医治未病、信息化、人才培养、中医护理技术1.2、1.2.1：制度3年工作计划（要和规划统一、要包含中医特色优势、具体措施、有优化 中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实、要有原始材料）1.2.2：工作计划中要有发展中医重点专科、学科、中医药人次培养等材料（可以体现在年 度工作计划中）、要有资金投入（有证明、资金预算、决算、票据、账簿等）。 1.2.3：每年对影响中医特色优势和提高临床疗效的关键问题有调研分析，有针对性措施。 1.2.4：每年对医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药 人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。 1.3.1：发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度并实施、要求大家知晓。 访谈有关人员。▲▲▲ ★1.3.2：目标考核中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标 1.3.3：将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中 （有考核结果、打分、分配比例、要有财务原始记录） 1.4.1：对口支援制度、措施、计划（协议书、影像资料、人员培训记录、签到等） 1.4.2：成立对口支援机构中医基层指导科：上级任命文、医院科室建设、医院实施方案、 学习通知、签到表、课件图片、等。访谈基层指导科负责人▲▲▲ ★1.4.3：开展中医适宜技术推广工作（学习班、培训、讲座等资料） 适宜技术培训资料：学习通知、签到表、课件、图片等。查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员▲▲▲ 1.4.4：建立视频平台（有参加会议的证明）。查阅参加培训人员登记表，抽查2名相关人员 培训容知晓情况▲▲▲ 1.4.5远程会诊平台------省略 第二章：队伍建设 ★2.1：人员中医比例：制作培训证书、试卷、签到、影像材料等。制作医院人员中医明细。
二级中医医院等级评审临床部分 第一部分中医药服务功能 第三章临床科室建设（170 分） 第四章重点专科建设（100 分）第二部分综合服务功能 第三章医疗质量（170 分）几点注意事项 1、所有科室都要参与。 2、所有医师都要参与。 3、全面准备，以评促建。 4、材料详实，支撑有力。 5、业务技能，反复强化。 6、对照细则查缺补漏，逐项落实。 7、病历准备要充分。 容易出现的问题的点 1、诊疗方案 2、临床路径 3、病历 4、医师考核 核心指标 ★ 3. 1 . 2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三不得出现其他命名。 ★ 3.3.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2
个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价）核心指标★ 3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例》10%。 ★ 3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例》60%;中药饮片处方占门诊处方总数的比例》30%。 核心指标★4.3.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。 ★ 4.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。 临床科室的准备 1 、资料齐全：人员队伍名单、诊疗特色技术资料及操作规范、诊疗方案及总结分析与优化、手术科室围手术期中医干预方案、临床路径
临床科室 一科室建设 （一）制定并实施本科室常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况、中医药特色及疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案，制定改进措施。 1．制定完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案。 2．定期对诊疗方案实施情况及中医优势病种的疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。 3．诊疗方案在临床中得到应用并持续改进。 4. 建立相关制度，保障患者及其家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。（知情同意书）（二）严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。 1.病历记录四诊资料完整，理发方药一致。 2.中医方药记录格式及饮片处方书写及格式符合要求。 3.中成药使用剂量用法正确。 （三）不断提高中医诊疗水平和临床疗效 1.中医类别执业医师掌握本专科（常见病及中医优势病种）的中医基础理论、基本知识与基本技能。 2.开展本科室疑难、急危重症的诊疗工作并制定诊疗方案、疗效分析、总结及评估，优化诊疗方案。对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 3.上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。 4.使用中医药治疗的，辨证准确、理法方药一致。 5.手术病例能正确配合使用中医药治疗。 二患者安全 （一）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。 （二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别2
项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（门诊病历或住院首页）（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。 （四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 （五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。 （六）各种知情同意书的应用。 三有效沟通 （一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 （二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 （三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。 四严格执行手术安全核查手卫生规范 （一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 （二）有手术部位识别标示制度与工作流程。 （三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 五严格执行落实医院感染控制的基本要求 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（院感） 六规范特殊药物的管理，提高用药安全 （一）高浓度电解质、听似（看似）药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 （二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 七建立临床“危急值”报告制度
医院等级评审工作的总结报告范文 XXX市卫生局： 为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照中医药管理局下发的《中医医院分级管理办法与评分标准》，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下： 一、基本标准部分 基本标准共100分，通过自评能达到72.5分未达村准的有①门诊蒙医治疗率；②病房蒙医治疗率；③饮片种数；④蒙药占药品收入比例等。 二、分等标准部分 分等标准1000分，目前能达到905.85分，未达标的有①人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识；②医疗和行政划分不合理；③人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41%（28%—30%），护士33%（36%—40%）；④病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够；⑤门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等；⑥门诊病房蒙医治疗率均不符合要求，病房52.8%，门诊49.4%；⑦急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护；⑧药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，
无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片蒙成药品种数不条例要求，蒙成药销售量不符合要求；⑨科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多；⑩档案需微机管理；⑾需填补心脏除颤，心电监护等设备；⑿医学心理咨询等方面。 总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。
二级中医医院评审标准（2013年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。 二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。 二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。 三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。 四、实施国家中医药管理局制定的常见病及优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。 五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。 六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。 七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。 九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药
二级中医医院评审标准（2018年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。 二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维，得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主 五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。 六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。 第四章重点专科建设 一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、
附件： 三级中医医院分等标准及评审核心标准 一、三级中医医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》，三级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《三级中医医院评审细则（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”部分350分。三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和三级不合格中医医院划分标准如下： （一）三级甲等中医医院应满足以下条件： 1．总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的90%； 3．第二部分得分≥300分； 4．核心标准全部达到要求。 （二）三级乙等中医医院应满足以下条件： 1．750分≤总分＜900分； 2．245分≤第二部分得分＜300分； 3．核心标准全部达到要求。 （三）有以下条件之一的，评审结论即定为不合格： 1．总分＜750分； 2．第二部分得分＜245分； 3．有核心标准不符合要求。
二、《三级中医医院评审标准（2012年版）》核心标准 《标准》及细则中对那些最基本、最重要、必须做好的，且若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的标准，列为“核心标准”，具备单项否决（终止评审进程）的作用。核心标准及要求如下： （一）中医药服务功能部分核心标准 核心标准一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 核心标准二：将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。 中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。未达到60%，本年度临床科室（麻醉科、口腔科除外）不得招聘非中医类别执业医师。 核心标准三：开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。 核心标准四：开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。 核心标准五：医院和临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定，不得有神经内科、消化科、风湿免疫科、泌尿科等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。 — 2 —
三级中医医院等级评审工作汇报 聊城市中医医院院长商善刚 （2013年10月15日） 尊敬的各位领导、各位专家： 大家上午好！首先，我代表聊城市中医医院全体干部职工对此次莅临我院检查指导工作的各位领导、各位专家表示热烈的欢迎！向长期支持我院发展的各位领导、各位专家表示衷心的感谢！下面，我就医院基本情况和医院等级评审工作情况向大家做一汇报。 一、医院基本情况 聊城市中医医院始建于1975年，是一所集医疗、科研、教学、保健、康复为一体，具有鲜明中医药特色的现代化综合性三级甲等中医医院，是山东中医药大学附属医院、全国重点中医医院建设单位。我院于1996年被国家中医药管理局命名为三级甲等中医医院，近年来，在国家中医药管理局、山东省中医药管理局的正确领导下，医院坚持中医为主的办院方向，注重在发展中突出发挥中医药特色优势，靠不断提高中医临床疗效彰显中医本质，按照“集中抓建设、重点抓学科、突出抓人才、努力抓管理、持续抓发展”的发展战略，开拓创新，励精图治，医院取得了快速发展。先后荣获“全国巾帼文明示范岗”、“全国模范职工之家”
“山东省劳动关系和谐单位”、“富民兴鲁劳动奖状”、“省级文明单位”、“山东省百佳医院”、“富民兴聊劳动奖状”、“聊城市花园式单位”等荣誉称号。 医院占地面积万平方米，建筑面积万平方米。全院设有12个病区，编制床位400张。拥有全国老中医药专家学术经验继承指导老师1名、国家高层次优秀中医临床人才1名;山东省名中医药专家4名、山东省高层次优秀中医临床人才1名;市级名中医药专家20名、市级优秀中青年中医人才22名、市级拔尖人才1名；博士、硕士研究生72人。医院拥有国家、省级重点专科5个，其中，骨科是国家中医药管理局“十二五”重点中医专科建设单位,妇产科、心病科、肺病科、脑病科是山东省第四批重点中医专科建设单位。 二、三级中医医院等级评审工作情况 （一）以加强领导，强化责任为保障，强势推进等级评审工作医院始终把等级评审工作作为中心任务来抓，把该项工作作为提高医院管理水平、增强医院核心竞争力、实现医院可持续发展的重要保证。 一是健全组织，加强领导。专门成立了以院长为组长的等级评审领导小组及十一个工作小组，下设办公室，抽调精干人员集中办公，具体负责等级评审工作的组织、指导、协调、综合、督查和迎检等工作，从组织领导上保证评审工作有人抓，有人管，
二级中医医院评审标准 ----概述 一、评审细则总体框架和基本要求 ●评审细则总分1000分 ●分为两大部分： ●（一）中医药服务功能（650分） ●（二）综合服务能力（350分） 第一部分中医药服务功能（650分） ?说明：临床与重点专科总计270分，成为重中之重！ 第二部分综合服务能力（350分） 医疗质量为重点 二级中医医院分等标准 ?根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。 二级中医医院分等标准---二甲甲等 ?（一）二级甲等中医医院应满足以下条件： ?1．总分≥900分； ?2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； ?3．第二部分得分≥300分； ?4．核心指标全部符合要求。 第一部分的总分可以低于600分 二级中医医院分等标准---二级乙等 ?（二）二级乙等中医医院应满足以下条件： ?1．总分≥750分； ?2．第二部分得分≥245分； ?3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10； ?综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5。 同样第一部分可以低于600分 二级中医医院分等标准---不合格 ?（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： ?1．总分＜750分； ?2．第二部分得分＜245分； ?3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。 二、《二级中医医院评审标准（2012年版）》核心指标 ?《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。 ?（一）中医药服务功能部分核心指标12项 ?（二）综合服务功能部分核心指标7项 （一）中医药服务功能部分核心指标 ?核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 ?核心指标二：能发挥基层中医药工作龙头作用，所在区县基层中医药工作达到《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）明确提出的4项中医药工作指标要求。 （一）中医药服务功能部分核心指标 ?核心指标三：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医
中医医院 二 级 甲 等 医 院 评 审
申 报 书 二甲医院申报情况介绍 一、医院简介： 医院编制床位,实际开放床位 医院占地面积约（M2）,建筑面积（M2）,其中业务用房面积（M2）,每床建筑面积（M2） 医院设职能科室个,临床科室个,医技科个。 二、人员情况 全院现有编制人数人,在职人数人,其中医技人员人，占职工总数的%.高级职称人,中级职称人,初级职称人。其中中医类别执业医师人,中医类别执业医师占执业医师总总数 64.8%；药剂人员人,中药人员人，占药剂人员总数85.7% 三、设备情况 医院诊疗设施齐全,中医诊疗设备均在正常运行中。医院
基本设备拥有CT、MBI、DR、彩超、全自动生化分析仪、经颅多普勒、心电监护仪、腹腔镜、中低频热疗仪、多功能颈椎牵引治疗仪、中药加工机、中药煎药机，伏卧式多功能腰推治疗仪、薰蒸床、静脉曲治疗仪、电子胃镜等先进的诊疗设备。 四、核心指标“中医药服务功能”项目完成情况 发挥中医药特色优势的措施方面：2018年年初医院与临床各科室签订有科室工作目标责任书，针对每个科室的具体不同情况，制定有中医药相关各项考核指标。 队伍建设方面：目前，医院职工人，卫生技术人员总数人，卫生技术人员占职工总数比例89.9%，其中，执业医师（含执业助理医师）共计名，中医类别执业医师（含执业助理医师）名，中医类别执业医师占执业医师比例为%，非中医类别执业医师名，未取得执业医师资格医师名，护理人员人，药学专业技术人员人，中药专业技术人员人，中药专业技术人员占药学技术人员比例为%，院级领导中中医药专业技术人员比例为57.1%，医院主要职能科室负责人中，中医药专业技术人员比例为%。年度没有新招聘人员。2年度比2016年度没有增长。 临床科室建设方面： 医院设置有儿科、口腔科、中风科、骨伤科、康复科、肛肠科、中医妇科、中医皮肤科个临床科室。符合临床科室
附件1：河南省二级、三级中医医院执业登记评估细则（试行）备注（否决原因或评审项目评审内容及权重分值评审要点及方法得分不得分原因）现场查验床位与申报床位数是否一致。一、床位设置（1项否决★登记和开放床位：二级医院床位数≥80张，三级医院二级医院床位≥80张，三级医院床位≥项，0分）≥300张。300张，低于标准单项否决。★1.临床科室：二级医院至少设中医内科、外科等5个以上中医一级临床科室。核查医院科室设置、人员配备等情况，科室设置不全或设置不符合规定者单项三级医院至少设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、否决。针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科。临床科室是否有相关独立设置的病区，内科、外科和妇产科（三级医院）、儿2.必设临床科室须独立设置。50科（三级医院）、急诊科（三级医院）必查，其它必设科室抽查1-2个。每一科室未独立设置扣10分。二、科室设置（2项否决★3.医技科室：二级医院至少设有药剂科（药学部门）项，90分）、检验科、放射科。现场查看医技科室设置、人员情况。医三级医院除上述外，还应设置病理科、消毒供应室（中技科室设置不全或不能满足临床需要心）、营养部和相应的功能科室。医技科室设置符合规的，单项否决。定和要求。4.名称规范。按照《医疗机构管理条例实施细则》、《查看科室标牌及资料。每一处不规范扣5国家中医药管理局关于中医医院医院与临床科室名称规20分。范的通知》命名
科室名称。实地核查病房手术间数。不符要求不得 5.按外科病床计算，每25～30张床位设置一间手术间。20分。第 1 页 ★1.二级医院：每床至少配备0.88名卫生技术人员。中医执业医师比例占医师总数比例不低于60%，中药人员占查阅人员花名册，统计卫生技术人员数药学人员总数的比例不低于60%。和职工人数。统计中医药人员比例，达★三级医院：每床至少配备 1.0卫生技术人员。中医执业不到要求的，单项否决。医师比例占医师总数比例不低于60%，中药人员占药学人员总数的比例不低于60%。★2.二级医院不少于4名主治以上职称中医师（含主治），各临床科室不少于1名中医师。★三级医院临床科室主任必须为具有副高以上职称中查阅人员花名册，任命文件。医师担任或经过系统中医药培训的临床副高以上职称医达不到要求单项否决。师担任。具有中医专业的临床科室主任人数不少于科室主任数的60%。三、人员配备（5项否决项，100分）查阅人员花名册，统计护士人数。★3.医院护士与医院床位之比≥0.3：1。达不到比例单项否决。4.普通病房实际床护比不低于1:0.4，中医院校毕业或中查阅人员花名册，统计护士人数。医护理专业护士比例三级中医医院不低于40%，二级中医20根据实际配置，每少2人扣1分。医院不低于30%。★5.二级医院至少1名中药师。查阅人员资质。三级医院至少配备1名副主任药师以上职称的中药师。达不到要求，单项否决。★6.药剂、检验、放射等技术人员具备资质，三级医院查阅人员资质。应配备至少 1 名临床营养师。达不到要求，单项否决。第 2 页
附件1 三级中医医院评审标准（2017年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。 三、医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。 二、有中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育
和师承教育与培训。 第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主。 五、积极采用中医药方法,提高急危重症和疑难复杂疾病中医药诊疗能力。 六、加强中医康复能力建设，提供急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。 第四章重点专科建设 一、省级以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、
附件2 二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标 （2018年版） 一、二级中西医结合医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》，二级中西医结合医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中西医结合医院评审标准实施细则（2018年版）》共1100分，其中第一部分“中西医结合服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”部分400分，第三部分“党的建设”100分。二级甲等中西医结合医院、二级乙等中西医结合医院和不合格中西医结合医院划分标准如下：（一）二级甲等中西医结合医院应满足以下条件： 1.第一部分和第二部分得分总分≥900分； 2.第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3.第二部分得分≥340分； 4.第三部分得分≥90分； 5.医院感染管理部分得分≥26分； 6.核心指标全部符合要求； 7.达到省级中医药主管部门附加条款对二级甲等中西医结合医院的要求。 （二）二级乙等中西医结合医院应满足以下条件： 1.第一部分和第二部分得分总分≥750分；
2.第二部分得分≥280分； 3.第三部分得分≥90分； 4.中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5； 5.达到省级中医药主管部门附加条款对二级乙等中西医结 合医院的要求。 （三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： 1.第一部分和第二部分得分总分＜750分； 2.第二部分得分＜280分； 3.第三部分得分＜90分； 4.中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。 二、《二级中西医结合医院评审标准（2018年版）》核心指标 《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中西医结合临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下：（一）中西医结合服务功能部分核心指标 核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的相关指标。 核心指标二：中医类别执业医师（含执业助理医师）和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师占执业医师
三级中医医院评审标准（2012年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。第二章队伍建设一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。二、按照中医医院临床科室
建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。 1 三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。五、严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。 六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。 七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中
二级中医医院等级评审汇报材料 尊敬的各位领导、各位专家： 今天,我们有幸迎来了二级中医医院等级评审小组的领导和专家来我院考核指导工作。我代表全院干部职工对来院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。 【概况】 我院渊源于1952年什邡成立的“城关联合诊所”，当时是一所集体卫生院。1987年经改制为“什邡县中医院”，转属全民事业单位。2012年变更规范命名为“什邡市中医医院”。是一所集医疗、科研、教学、体检、预防保健为一体的中医（综合）医院，为全市43万人的提供中医综合医疗服务。 “”地震中，我院的基础设施受到全面破坏，经历近三年半（2008年7月-2011年12月）艰苦的城乡结合部板房过渡期。过渡板房条件异常艰苦，硬件条件差，场地狭小，交通不便，冬更冷夏更热，病房常年受雨水和烈日侵蚀地面潮湿，我院坚持开展诊疗服务，但医院业务发展受到严重影响。最大影响是难以吸收到青年优秀人才，曾经一些大学生到了板房，实地了解医院规模现状，看一眼就直接走人了。 在灾后重建总指挥部的安排下，我院于2011年12月28日从过渡板房搬迁入现在的新址：什邡市西顺城街207号。 新医院占地面积约28亩，业务用房面积25800余平方米，固定资产七千多万元，其中医疗设备总值二千多万元。2013年5月12日病区搬
迁入新住院部大楼，1-6层设有标准床位236张，7层设有6间规范的手术室（1间百级，2间万级，3间普通手术室）以及尚未投入使用的规范ICU病房。 医院2012年实现，门（急）诊139157人次，住院3757人次，手术760余台次，全年业务收入万元(在2011年的基础上提升了%)，药品收入万元，占总收入的%。目前实际开放住院床位170张，门急诊床位13张，血透室10张，共193张床位；完成整体重建项目移交后，预计开放住院床位可达到300张以上。 医院现有在岗职工274人，其中专业技术人员238人，卫生专业技术人员占%。副高职称15人（中医类别12人，临床1人，护理1人，药剂1人）；中级职称38人。全院执业医师总数82人（中医50人，中医医师比例%）；执业护士88人，床护比1:；药学专业人员23人，其中中药专业14人，中药药剂专业人员比率%；检验技术人员8人。 医院设置五个住院病区（心肺科、眼耳鼻喉科、肿瘤科、骨伤科、外科），设置有急诊科，门诊科室15个分别为：外科、妇科、皮肤科、内科、儿科、骨伤科、眼耳鼻喉科、口腔科、肾病科、肛肠科、心血管门诊、肿瘤科、糖尿病高血压门诊、肠道门诊、发热门诊。另2011年设治未病科，2012年整合相关科室成立预防保健科，由蔡晓洪副主任中医师任科主任。医技科室5个，分别为检验科、放射科、超声科、药剂科、手术室（与临床科室麻醉科合并设置手麻科）。职能科室12个，分别是院办公室、党办、医教科、病案室、护理部、药剂科、院感科、医保科、总
中医医院等级评审材料准备清单 第一部分 第一章 1.1、1医院中长期发展规划要有红头文件、会议记录、会议内容要包含中医特色优势、具体措施、措施最少落实2项、中医治未病、信息化 1.2、1. 2.1制度3年工作计划要和规划统一、要包含中医特色优势、具体措施、有优化中 医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施并落实、要有原始材料 1.2.2工作计划中要有发展中医重点专科、学科、中医药人次培养等材料可以体现在年度工作计划中、要有资金投入有证明、资金预算、决算、票据、账簿等。 1.2.3每年对影响中医特色优势和提高临床疗效的关键问题有调研分析有针对性措施。 1.2.4每年对医院对中医药特色指标包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人 员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例中药饮片处方占处方总数的比例等定期至少每年一次进行考核、分析。 1.3、1.3.1发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度并实施、要求大家知晓。 ★1.3.2目标考核中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标 1.3.3将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中 有考核结果、打分、分配比例、要有财务原始记录 1.4、1.4.1对口支援制度、措施、计划协议书、影像资料、人员培训记录、签到等 1.4.2成立对口支援机构 ★1.4.3《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》国发〔2012〕11号 明确提出的4项中医药工作指标要求。 1.4.4开展中医适宜技术推广工作学习班、培训、讲座等资料 1.4.5建立视频平台有参加会议的证明。 第二章 ★2.1人员中医比例和黑龙江中医药大学佳木斯学员联合培训、制作培训证书、试卷、签到、影像材料等。制作医院人员中医明细。 2.2.1制定中医药人员队伍建设规划 2.2.2见医院工作计划 2.2.3医院有重点专科学科带头人及继承人选拔与激励制度并组织实施。确定的人选要有资料、会议记录、符合该制度。 2.2.4师承制度、有计划和措施3年 2.3、2. 3.1自2011年开始进行医师定期考核内容以中医为主、有试卷、方案。 2.3.2中医师规范化培训市里未开展、我院自行培训有培训档案。 2.3.3三基培训有培训档案 2.3.4继续教育学分达100%学分手册、学分统计表、学分证。
二级中医医院分等标准和评审核心指标 （2013年版） 一、二级中医医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》共1000分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”部分350分。二级甲等中医医院、二级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下： （一）二级甲等中医医院应满足以下条件： 1．总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3．第二部分得分≥300分； 4．核心指标全部符合要求。 （二）二级乙等中医医院应满足以下条件： 1．总分≥750分； 2．第二部分得分≥245分； 3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥9；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5。 （三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： 1．总分＜750分； 2．第二部分得分＜245分；
3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜9或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。 二、《二级中医医院评审标准（2013年版）》核心指标 《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下： （一）中医药服务功能部分核心指标 核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但符合以下要求： 比例1-比例2≥5%； 比例1计算方法：（中医类别执业医师+当年新招聘未取得中医类别执业医师资格的中医（含中西医结合、民族医）专业技术人员数）/（医院执业医师总数+未取得执业医师资格专业技术人员数）*100% 比例2计算方法：上年度中医类别执业医师总数/医院执业医师总数*100%错误！未找到引用源。 核心指标三：医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外二……，不得出现其他命名。
三级中医医院评审细则 总体说明： 一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 第一部分中医药服务功能（650分） 第一章发挥中医药特色优势的措施（40分） 说明： 1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。 课件
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第二章队伍建设（90分） 说明： 1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。 2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。（下同） 3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻看。 4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。 5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。 6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。 7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。 课件
目录 第一部分中医药服务功能 (1) 第一章发挥中医药特色优势的措施 (1) 第二章队伍建设 (2) 第三章科室建设 (3) 第四章中药药事管理 (6) 第五章护理管理 (9) 第六章文化建设 (10) 第七章预防保健 (11) 第二部分综合服务能力 (13) 第一章基本要求与医院服务 (13) 第二章患者安全 (15) 第三章医疗质量 (17) 第四章医院管理 (27) 第五章日常统计学评价指标 (31)
第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、依据医院的功能与任务，确定医院的发展战略和中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，具有明确的发展目标。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势的具体措施，并按照年度进行定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势的考核和鼓励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势作为重要指标。 四、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务，将对口支援县中医医院和支援乡镇卫生院和社区卫生服务机构中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 五、认真组织实施中医药特色优势建设相关项目。
第二章队伍建设 一、人员配备与管理 （一）按照《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》的要求，医院管理人员、技术人员的配备以中医药专业技术人员为主，结构合理，人员配备应符合中医医院功能任务和管理需要。 1．院级领导、临床科室负责人、药剂部门和医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人中中医药专业技术人员所占比例达到要求。 2.每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外）中医类别执业医师所占比例达到要求。 3．中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师的比例、中药专业技术人员占药学人员的比例达到要求。 4．护理人员接受系统的中医药知识和技能岗位培训（培训时间不少于100学时）的比例达到要求。 （二）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，有符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理规范，对其他卫生专业技术人员的聘用、考核、评价有中医药的内容和要求，建有专业技术档案。 二、人才培养与梯队建设 （一）医院中长期规划和计划中有中医药人员队伍建设内容，有