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0 引言
肾移植是慢性肾功能衰竭患者终末期可靠的手术治疗方法，但术后终生服用免疫抑制剂会使患者免疫力下降，导致继发感染。近年来在器官移植人群中侵袭性肺曲霉菌病的患病率呈逐渐上升的趋势。本文通过对肾移植后肺部真菌感染的病例进行分析，了解术后感染流行病学、抗感染治疗、采用免疫抑制剂减量或停用等治疗方案，以期为临床此类症状患者的处理提供参考：
1 临床资料及诊断
患者,男性,42岁, 身高172cm，体重65kg。因“肾移植术后7年，咳嗽、咳痰1月，加重7天”于2015年3月9日入院。患者7年前因于我院明确诊断“右肾萎缩、尿毒症”，行“右肾移植术”，术后长期给予口服环孢素软胶囊+吗替麦考酚酯分散片+醋酸泼尼松龙片药物治疗。出院后，患者定期复查，自觉无任何不适。1月前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰、咯血数次，当时为痰中带血，为咯鲜血，于重庆新桥医院住院，行胸部CT 影像学检查，初步诊断为“肺部感染？”，给予抗感染、止咳、止血等治疗，症状好转后出院。7天后，患者感咳嗽、咳痰较前加重，夜间咳嗽明显，咳少量淡黄色粘液痰，伴有咯血、胸痛，为咯鲜血，咯血量不详，于我科门诊就诊，查看新桥外院胸部CT，初步考虑为“肾移植术后，右下肺脓肿-曲霉菌感染可能性大？”，给予口服“伏立康唑片150mg 2/日”治疗3日后，患者咯血停止，后未再服用伏立康唑片，自觉咳嗽、咳痰较前未有明显缓解，偶有胸痛。为求进一步治疗，今日来我院就诊。患者目前精神、食欲一般，睡眠正常，体重无明显变化，大便每日1次，排尿正常。入院诊断:1.右下曲霉菌肺炎2.肾移植术后肾性高血压伴高血压性心脏病。否认药物及食物过敏史，否认家族疾病史。
2 治疗经过
患者入院完善检查血常规提示：白细胞14.31×109/L、血红蛋白124g/L、中性粒细胞百分数60.6%、C-反应蛋白14.4mg/L。真菌 1-3-β-D 葡聚糖<50.00pg/mL。生化、肾功提示：钾4.26mmol/L、尿素16.91mmol/L、肌酐188.60umol/L、肝功正常；白细胞介素-676.23pg/mL，PCT 正常；余无明显异常；支原体抗体与柯萨奇B 组病毒IgM 抗体阳性，衣原体、军团菌与其他病毒抗体均阴性，胸部CT 检查提示：左肺上叶感染，右肺下叶感染及空洞，不排除合并霉菌感染，双侧胸腔少量积液。根据患者临床表现、查体、实验室辅助检查等，诊断肾移植术后肺炎明确，混合感染可能性大。入院先后给予莫西沙星0.4g iv.gtt qd 抗感染，同时结合肾移植术后感染流行病学、患者胸部CT、疾病进展情况等不排除曲霉真菌感染，给予伏立康唑抗真菌治疗。患者治疗期间仍服用吗替麦考酚酯、环孢素、泼尼松抗排斥反应， 3月15日查环孢
菌素A 血药浓度289.6ng/mL，2月20日复查环孢菌素A 血药浓度194.7ng/mL。经积极治疗后,患者咳嗽、咳痰明显好转,未再咯血,患者病情趋于好转出院。主要治疗药物如下：
起止时间药品名称用法用量3.9-3.21盐酸莫西沙星注射液0.4g iv.gtt qd 3.9-3.21苯磺酸左旋氨氯地平片 2.5mg po qd 3.9-3.21厄贝沙坦氢氯噻嗪片
150mg po qd 3.9-3.21伏立康唑片200 mg po bid 3.9-3.21吗替麦考酚酯胶囊500 mg po qd 3.9-3.15环孢素软胶囊75mg po bid 3.16-3.21环孢素软胶囊50mg po bid 3.9-3.21
醋酸泼尼松片
5mg po qd
3 分析与讨论
3.1 肾移植术后感染流行病学
肾移植术后的感染可分为早期、中间、后期移植后阶段。
(1)肾移植术后1个月内,感染以细菌性感染为主。常见原因有:供肾获取及移植术中污染、术后伤口积血或漏尿导致手术切口感染,多为革兰氏阴性杆菌; (2)肾移植术后1~6个月内,特别是3~4个月时,患者机体免疫力低下,容易发生感染。此期是各种条件致病菌(如巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫、结核及真菌等)的活跃期,长期使用抗生素应避免真菌等二重感染的发生[1]。(3)肾移植术后6个月,患者院外维持性治疗过程中,可能发生社区获得性感染,常见病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、单纯疱疹病毒等。
肾移植术后感染病原菌复杂，常表现为上述总结的病原学和时间段特点，但不总是遵循上述规律。患者属于第三阶段，为社区获得性感染，患者入院时衣原体、军团菌与其他病毒抗体均阴性，故考虑患者为细菌感染，但不能排除真菌感染，因此初始抗感染方案给予盐酸莫西沙星联合伏立康唑治疗。
3.2 患者起始经验性治疗时为何考虑抗真菌
患者咳嗽明显，咳黄色粘痰，查血常规回复提示白细胞
升高，C-反应蛋白升高。虽然患者真菌 1-3-β-D 葡聚糖（G 试验）阴性，但考虑患者自身抵抗力低下，7年前行“右肾移植术”，术后长期给予口服抗免疫排斥、激素等药物治疗，胸部CT 检查提示：左肺上叶感染，右肺下叶感染及空洞，不排除合并霉菌感染，双侧胸腔少量积液。患者具有诊断IPF 的宿主因素、一项主要临床特征，属于拟诊为肺曲霉菌感染[2]。2008年美国感染病学会临床使用指南中指出：治疗侵袭性肺曲霉菌病首选伏立康唑。
患者曾在门诊给予口服伏立康唑片治疗3天后，未再咯血，自觉咳嗽、咳痰较前未有明显缓解，结合胸部影像学
临床药师参与1例肾移植术后患者抗感染治疗药学实践
谢宗政１，黄剑峰１，张涛２
(1贵州省骨科医院药剂科， 贵州 贵阳；2解放军一七五医院药剂科，福建 漳州)
摘要：目的 探讨肾移植术后患者抗感染治疗的药学监护，为临床药师参与该类患者的临床实践提供参考。 方法 通过1例临床药师
参与肾移植术后肺部真菌感染患者的药物治疗过程，分析感染发生原因，依据肾移植术后患者肺部感染的临床诊疗特点和药物治疗特点，探讨该类患者实施药学监护的要素。结果 经过积极治疗后，患者病情好转出院；肾移植术后肺部感染患者的药学监护应重点从抗感染药物的用药、免疫抑制药浓度监测与个体化用药调整等方面实施。结论 临床药师参与患者药物治疗过程,可及时发现、解决治疗过程中的药品不良反应与相互作用,完善临床治疗方案,提高药物治疗效果。
关键词：肾移植；肺部真菌感染；临床药师
中图分类号：R699 文献标识码：A DOI: 10.3969/j.issn.1671-3141.2016.76.062
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