表B1-6
报验申请表
工程名称：宿州·南方国际花园·清华苑地下室□□□□□□□□□
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
模板工程报验申请表 工程名称：河源市兴源市场升级改造工程 GD2202004 现浇结构模板安装工程检验批质量验收记录表
GB 50204—2002（I） GD2402001单位（子单位） 工程名称 河源市兴源市场改造升级工程 分部（子分部） 工程名称 主体结构（混凝土结构）验收部位首层柱施工单位连平县建筑工程公司项目经理邱理想分包单位分包项目经理 施工执行标准名称 及编号混凝土结构工程质量验收规范 GB 50204—2002 施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录 1模板支撑、立 柱位置和垫板 第4.2.1条√ 合格 2避免隔离剂沾 污 第4.2.2条√ 1模板安装的一 般要求 第4.2.3条√ 符合 要求 2用作模板的地 坪、胎模质量 第4.2.4条 3模板起拱高度第4.2.5条 预埋钢 板中心 线位置 3mm 预埋 管、预 留孔中 心线位 3mm
4预埋 件、 预留 孔洞 允许 偏差 置 预 埋 筋 中心 线位 置 5mm 外露 长度 +10.0mm 预 埋 螺 栓 中心 线位 置 2mm 外露 长度 +10.0mm 预 留 洞 中心 线位 置 10mm 尺寸+10.0mm 5模板 安装 允许 偏差 轴线位 置 5mm2134624253底模上 表面标 高 ±5mm 截 面 尺 寸 基础±10mm 柱、 墙、 梁 +4，-5mm4-24215-4324 层 高 垂 直 度 不大 于 5m 6mm 大于 5m 8mm3474872526相邻两 板表面 高低差 2mm
表面平 整度 5mm2135242523 施工单位检查评定结果 专业工 长（施 工员） 施工班组 长 主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求。 项目专业质量检查员：年月日 监理（建 设）单位验收结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
设备安装报验申请表 工程名称：××化工厂醋酸乙酯扩建工编号：××—×
一、承包单位在完成一个检验批的施工时，填写该检验批质量验收记录，报监理工程师验收，可不填写本报验表。 二、当完成一个分项工程（或按约定若干检验批为一个分项工程的报验单位）和分部工程施工后，承包单位应填写本表，附《分项（部）工程质量验收记录》，并将分项、分部工程质量验收要求的其他质量资料收集整理齐全。本表第一栏中前四个空格按实际报验部填写。 三、分包单位的报验资料，必须经总包单位审核后，方可向监理单位报验，因此质量检查和技术负责人均由承包单位的相应人员签字。监理单位填写要求： 一、如果是分项工程施工报验，应由监理工程师审查并签署查意见；如果是分部工程施工报验，应由总监理工程师审查并签署审查意见。 二、承包单位所报资料的审查要点： （1）所报附件材料是否真实、齐全； （2）检查所报的分项或分部工程实体是否符合规范和设计要求； （3）工程实体和质量资料验收合格时，并签发《不合格项处置记录》。
管道安装报验申请表 工程名称：××化工厂醋酸乙酯扩建工编号：××—×
一、承包单位在完成一个检验批的施工时，填写该检验批质量验收记录，报监理工程师验收，可不填写本报验表。 二、当完成一个分项工程（或按约定若干检验批为一个分项工程的报验单位）和分部工程施工后，承包单位应填写本表，附《分项（部）工程质量验收记录》，并将分项、分部工程质量验收要求的其他质量资料收集整理齐全。本表第一栏中前四个空格按实际报验部填写。 三、分包单位的报验资料，必须经总包单位审核后，方可向监理单位报验，因此质量检查和技术负责人均由承包单位的相应人员签字。监理单位填写要求： 一、如果是分项工程施工报验，应由监理工程师审查并签署查意见；如果是分部工程施工报验，应由总监理工程师审查并签署审查意见。 二、承包单位所报资料的审查要点： （1）所报附件材料是否真实、齐全； （2）检查所报的分项或分部工程实体是否符合规范和设计要求； （3）工程实体和质量资料验收合格时，并签发《不合格项处置记录》。
资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。 钢结构零、部件加工报验申请表 工程名称：内蒙古多伦协鑫矿业有限责任公司多伦煤矿 器材棚工程编号—致：内蒙古三利煤炭基建咨询监理有限责任公司（监理单位） 我单位已完成了XG零、部件加工工作，现报上该工程报验申请表，请予以检查和验收。 附件： 钢结构零、部件加工工程检验批质量验收记录一份 承包单位（章）______________ 项目经理日期
资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： _____________ 钢结构制作焊接报验申请表 工程名称：内蒙古多伦协鑫矿业有限责任公司多伦煤矿 器材棚工程 审查意见： 编号
致：内蒙古三利煤炭基建咨询监理有限责任公司（监理单位） 我单位已完成了XG制作焊接工作，现报上该工程报验申请表，请予以检查和验收。附件：钢结构制作焊接工程检验批质量验收记录一份 承包单位（章）_____________ 项目经理日期 审查意见： 项目监理机构：_______________ 总/专业监理工程师： 日期：_____________
钢结构安装焊接报验申请表 工程名称：内蒙古多伦协鑫矿业有限责任公司多伦煤矿 致：内蒙古三利煤炭基建咨询监理有限责任公司（监理单位） 我单位已完成了XG安装焊接工作，现报上该工程报验申请表，请予以检查和验收。附件：钢结构安装焊接工程检验批质量验收记录一份 承包单位（章）_____________ 项目经理日期 审查意见： 项目监理机构：_______________ 总/专业监理工程师： 日期：_____________
模板工程报验申请表 工程名称： XXXXXXXXXXXXXXXXXXX工程编号：致： XXXXXXXXXXXXX监理有限公司（监理单位） 我单位已完成了一层柱及二层梁板模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1.模板安装工程检验批质量验收记录 2.预检工程检查记录 3.技术复核记录 承包单位 ( 章) ：XXXXX建筑工程有限公司 项目经理： 日期：年月日 审查意见： 项目监理机构 : XXXXXXXXXXX监理有限公司 总 / 专业监理工程师 : 日期 :
模板安装工程检验批质量验收记录 单位（子单位）工程名称 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 工程 分部（子分部）工程名称 主体 验收部位 一层柱及二层梁板 施工单位 xxxxxxx 建筑工程有限公司 项目经理 XXX 分包施工单位 ∕ 分包项目经理 ∕ 施工执行标准名称及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规范》 GB50204-2002 施工质量验收规范的规定 主 1 模板支撑、立柱位置和垫板 第 4.2.1 条 控 项 2 第 4.2.2 目 避免隔离剂沾污 条 1 模板安装的一般要求 第 4.2.3 条 2 用作模板的地坪、胎模质量 第 4.2.4 条 3 模板起拱高度 第 4.2.5 条 预埋钢板中心线位置 3mm 预埋管、预留孔中心线位 3mm 置 预埋 中心线位置 5mm 件、 插筋 一 预留 外露长度 +10,0mm 4 孔洞 中心线位置 2mm 般 允许 预埋螺栓 偏差 外露长度 +10,0mm 项 预留洞 中心线位置 10mm 尺寸 +10,0mm 目 轴线位置 5mm 底模上表面标高 ± 5mm 模板 截面内部 基础 ±10mm 尺寸 柱、墙、梁 +4,-5mm 5 安装 允许 不大于 5m 6mm 层高 偏差 垂直度 大于 5m 8mm 相邻两板表面高低差 2mm 表面平整度 5mm 监理(建设)单 施工单位检查评定记录 位验收记录 √ √ √ ∕ √ 专业工长（施工员） 施工班组长 施工单位检查评定结果 主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日
工程样板报验申请表
屋面工程样板报验申请表 工程名称：江山帝景G16#栋编号：致: 珠海巨业建设监理有限公司（监理单位）： 1 、我单位已完成了G16#栋屋面工程膨胀珍珠岩颗粒、绝热用挤塑苯乙烯泡沫 塑料板施工样板工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、隐蔽工程验收记录 2、屋面保温层检验批质量质量验收记录 3、施工照片 项目经理： 施工单位（章） 年月日监理单位意见： 总 / 专业监理工程师： 监理项目部（章） 年月日
建设单位意见： 总 /专业工程师： 建设单位（章） 年月日 工程样板报验申请表 工程名称：江山帝景G4#栋编号：致: 珠海巨业建设监理有限公司（监理单位）： 2 、我单位已完成了G4#栋三楼B1、B2户型给、排水安装施工样板工作，现 报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、隐蔽工程验收记录 2、室内给水、排水管道及配件安装工程检验批质量质量验收记录 3、施工照片 项目经理： 施工单位（章） 年月日监理单位意见： 总 / 专业监理工程师： 监理项目部（章）
年月日 建设单位意见： 总 /专业工程师： 建设单位（章） 年月日 工程样板报验申请表 工程名称：江山帝景G16#栋编号：致: 珠海巨业建设监理有限公司（监理单位）： 我单位已完成了 G16#栋 J3 户型十一楼室内找平施工样板工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、找平层检验批质量质量验收记录 2、施工照片 项目经理： 施工单位（章） 年月日
监理单位意见： 总 / 专业监理工程师： 监理项目部（章） 年月日建设单位意见： 总 /专业工程师： 建设单位（章） 年月日 工程样板报验申请表 工程名称：江山帝景G16#栋编号：致: 珠海巨业建设监理有限公司（监理单位）： 我单位已完成了 G16#栋 J3 反户型十一楼卫生间防水施工样板工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、涂膜防水层检验批质量验收记录表 2、施工照片 项目经理： 施工单位（章）
01020301□□ 单位（子单位）工程名称分部（子分部） 工程名称 地基与基础分 部-基础子分部 分项工程名称 筏形与箱形基 础分项 施工单位项目负责人检验批容量 分包单位 分包单位 项目负责人 检验批部位 施工依据 《混凝土结构施工规范》GB 50666-2011 验收依据 《混凝土结构工程施工质量验收规范》 GB50204-2015 验收项目 设计要求及 规范规定 最小/实际 抽样数量 检查记录 检查 结果 主控项目1 模板和支架材料的外观、规格 和尺寸 第4.2.1条/ 2 模板及支架的安装质量第4.2.2条/ 3 后浇带处的模板及支架设置第4.2.3条/ 4 支架竖杆和竖向模板安装在 土层上的要求 第4.2.4条/ 一般项目1 模板安装的质量要求第4.2.5条/ 2 隔离剂的品种和涂刷方法、避 免隔离剂沾污、造成污染 第4.2.6条/ 3 模板起拱高度第4.2.7条/ 4 多层连续支模的要求第4.2.8条/ 5 预 埋 件 和 预 留 孔 洞 的 安 装 允 许 偏 差 预埋中心线 位置mm 3 / 预埋管、预留孔中心线位 置mm 3 / 插筋 中心线位置mm 5 / 外露长度mm +10，0 / 预埋 螺栓 中心线位置mm 2 / 外露长度mm +10，0 / 预留洞 中心线位置mm 10 / 尺寸mm +10，0 / 6 模 板 安 装 允 许 偏 差 轴线位置 5 / 底模上表面标高mm ±5/ 模板内 部尺寸 mm 基础±10/ 柱、墙、梁±5/ 楼梯相邻踏步 高差 5 / 柱、墙垂 直度mm 层高≤6m 8 / 层高＞6m 10 / 相邻两板表面高低差mm 2 / 表面平整度mm 5 /
致：贵州建安土木工程监理有限公司（监理单位）我单位已完成了1/13~20轴交F~1/L轴（5.450~10.50m）柱、梯模板安 装工作，现报上该工程报验申请表，请给予以审查和验收。 附件： 1、模板安装工程检验批质量验收记录表 1 份 承包单位（章）：贵州建工集团总公司项目 经理： 日期：_2011_年—月—日—审查意见： 项目监理机构：____________________
致：贵州建安土木工程监理有限公司（监理单位）我单位已完成了1/13~20轴交F~1/L轴（10.50m）梁、板模板安装工作, 现报上该工程报验申请表，请给予以审查和验收。 附件： 1、模板安装工程检验批质量验收记录表 1 份 承包单位（章）：贵州建工集团总公司项目 经理： 日期：_2011—年—月—日 审查意见: 项目监理机构：____________________
致：贵州建安土木工程监理有限公司（监理单位）我单位已完成了A~H轴交1/8~14轴（10.500m）梁、板模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请给予以审查和验收。 附件： 1、模板安装工程检验批质量验收记录表 1 份 承包单位（章）：贵州建工集团总公司 项目经理： 日期：2011年03月14日审查意见: 项目监理机构：____________________
致：贵州建安土木工程监理有限公司（监理单位）我单位已完成了A~G轴交10~14轴（5.450~10.500m柱、梯模板安装工 作，现报上该工程报验申请表，请给予以审查和验收。 附件： 1、模板安装工程检验批质量验收记录表 1 份 承包单位（章）：贵州建工集团总公司 项目经理： 日期：2011年03月5日 审查意见: 项目监理机构：____________________
室外雨水管道铺设报验申请表工程名称：温州市广化路安置房C 地块室外附属及景观绿化工程 装订线致：浙江五洲工程项目管理有限公司监理公司现报上室外雨水管道安装验收记录，请予以审查。 附件： 1、室外排水管网排水管道安装检验批质量验收记录 2、室外排水管网排水管沟与井池检验批质量验收记录 3、管道闭水试验记录 4、室外雨水管隐蔽验收记录 承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构 总／专业监理工程师 日期
工程名称：温州市广化路安置房C 地块室外附属及景观绿化工程 装订线致：浙江五洲工程项目管理有限公司监理公司现报上室外雨水管道沟槽开挖验收记录，请予以审查。 附件： 1、土方开挖检验批质量验收记录 2、地基验槽记录 承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构 总／专业监理工程师 日期
工程名称：温州市广化路安置房C 地块室外附属及景观绿化工程 装订线致：浙江五洲工程项目管理有限公司监理公司现报上室外污水管道沟槽开挖验收记录，请予以审查。 附件： 1、土方开挖检验批质量验收记录 2、地基验槽记录 承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构 总／专业监理工程师 日期
室外污水管道铺设报验申请表工程名称：温州市广化路安置房C 地块室外附属及景观绿化工程 装订线致：浙江五洲工程项目管理有限公司监理公司现报上室外污水管道安装验收记录，请予以审查。 附件： 1、室外排水管网排水管道安装检验批质量验收记录 2、室外排水管网排水管沟与井池检验批质量验收记录 3、管道闭水试验记录 4、室外雨水管隐蔽验收记录 承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构 总／专业监理工程师 日期
致：欲达工程咨询公司（监理单位） 我单位已完成了六层地暖工程施工工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：《低温热水地板辐射采暖安装工程检验批质量验收记录表》 承包单位（章） 项目经理______________ 日期________________ 审查意见：
项目监理机构 ______________ 致：欲达工程咨询公司（监理单位） 我单位已完成了五层地暖工程施工工作，现报上该工程 报验申请表，请予以审查和验收。 附件：《低温热水地板辐射采暖安装工程检验批质量验收记录表》 承包单位（章） 项目经理______________ 日期 _______________ 审查意见：
项目监理机构______________ 致：欲达工程咨询公司（监理单位） 我单位已完成了四层地暖工程施工工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：《低温热水地板辐射采暖安装工程检验批质量验收记录表》 承包单位（章） 项目经理______________ 日期________________ 审查意见：
项目监理机构_______________ 致：欲达工程咨询公司（监理单位） 我单位已完成了三层地暖工程施工工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：《低温热水地板辐射采暖安装工程检验批质量验收记录表》 承包单位（章） 项目经理______________ 日期________________ 审查意见：
项目监理机构_______________ 致：欲达工程咨询公司（监理单位） 我单位已完成了二层地暖工程施工工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：《低温热水地板辐射采暖安装工程检验批质量验收记录表》 承包单位（章） 项目经理______________ 日期________________ 审查意见：
精品文档 监A16 编号：室外雨水管道铺设报验申请表 工程名称：温州市广化路安置房C 地块室外附属及景观绿化工程 致：浙江五洲工程项目管理有限公司监理公司 现报上室外雨水管道安装验收记录，请予以审查。 附件： 1、室外排水管网排水管道安装检验批质量验收记录 2、室外排水管网排水管沟与井池检验批质量验收记录 3、管道闭水试验记录 4、室外雨水管隐蔽验收记录 承包单位（章） 项目经理 日期
精品文档 审查意见： 项目监理机构 总／专业监理工程师 日期 装 订 线 本表一式二份，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。 监A16 编号：
室外雨水管道沟槽开挖报验申请表工程名称：温州市广化路安置房C 地块室外附属及景观绿化工程 装订线 致：浙江五洲工程项目管理有限公司监理公司现报上室外雨水管道沟槽开挖验收记录，请予以审查。 附件： 1、土方开挖检验批质量验收记录 2、地基验槽记录 承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构 总／专业监理工程师 日期
本表一式二份，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。 监A16 编号：室外污水管道沟槽开挖报验申请表 工程名称：温州市广化路安置房C 地块室外附属及景观绿化工程 致：浙江五洲工程项目管理有限公司监理公司 现报上室外污水管道沟槽开挖验收记录，请予以审查。 附件： 1、土方开挖检验批质量验收记录 2、地基验槽记录 承包单位（章） 项目经理 日期
精品文档 审查意见： 项目监理机构 总／专业监理工程师 日期 装 订 线 本表一式二份，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。 监A16 编号：
模板安装检验批质量验收记录 注：本表内容的填写需依据《现场验收检验批检查原始记录》。本检验批质量验收的规范依据见本页背面。
填写说明 一、填写依据 1 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2015。 2 《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300-2013。 二、检验批划分 混凝土结构工程采用的材料、构配件、器具及半成品应按进场批次进行检验。属于同一工程项目且同期施工的多个单位工程，对同一厂家生产的同批材料、构配件、器具及半成品，可统一划分检验批进行验收。 如：模板安装，可根据柱、梁、板、墙，按楼层或结构伸缩缝进行划分。 三、GB50204-2015规范摘要 主控项目 4.2.1 模板及支架用材料的技术指标应符合国家现行有关标准的规定。进场时应抽样检验模板和支架材料的外观、规格和尺寸。 检查数量：按国家现行相关标准的规定确定。 检验方法：检查质量证明文件，观察，尺量。 4.2.2 现浇混凝土结构模板及支架的安装质量，应符合国家现行有关标准的规定和施工方案的要求。 检查数量：按国家现行相关标准的规定确定。 检验方法：按国家现行有关标准的规定执行。 4.2.3 后浇带处的模板及支架应独立设置。 检查数量：全数检查。 检验方法：观察。 4.2.4 支架竖杆和竖向模板安装在土层上时，应符合下列规定： 1 土层应坚实、平整，其承载力或密实度应符合施工方案要求； 2 应有防水、排水措施；对冻胀性土，应有预防冻融措施； 3 支架竖杆下应有底座或垫板。 检查数量：全数检查。 检验方法：观察；检查土层密实度检测报告、土层承载力验算或现场检测报告。 一般项目 4.2.5 模板安装质量应符合下列规定： 1 模板的接缝应严密； 2 模板内不应有杂物、积水或冰雪等； 3 模板与混凝土的接触面应平整、清洁； 4 用作模板的地坪、胎膜等应平整、清洁，不应有影响构件质量的下沉、裂缝、起砂或起鼓； 5 对清水混凝土及装饰混凝土构件，应使用能达到设计效果的模板。 检查数量：全数检查。 检验方法：观察。 4.2.6 脱模剂的品种和涂刷方法应符合施工方案的要求。脱模剂不得影响结构性能及装饰施工；不得沾污钢筋、预应力筋、预埋件和混凝土接槎处；不得对环境造成污染。 检查数量：全数检查。 检验方法：检查质量证明文件；观察。 4.2.7 模板的起拱应符合现行国家标准《混凝土结构工程施工规范》GB50666的规定，并应符合设计及施工方案的要求。 检查数量：在同一检验批内，对梁，跨度大于18m时应全数检查，跨度不大于18m时应抽查构件数量的10%，且不应少于3件；对板，应按有代表性的自然间抽查10%，且不应少于3间；对大空间结构，板可按纵、横轴线划分检查面，抽查10%，且不应少于3面。 检验方法：水准仪或尺量。 4.2.8 现浇混凝土结构多层连续支模应符合施工方案的规定。上下层模板支架的竖杆宜对准。竖杆下垫板的设置应符合施工方案的要求。 检查数量：全数检查。
工程名称江西省2011年国家山洪灾害防 治县级非工程措施建设项目 文档序号 分项名称监控中心大屏幕建设标段2（宜 春、景德镇、鹰潭） 日期 致：(监理机构)武汉长源信息工程有限公司 我单位已在铜鼓县水利局部门（部位）完成了设备安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1. 设备（软件）安装记录 2. 设备安装后的实物照片 3. 其他相关证明文件(使用单位存档) 承建单位（章） 项目经理 日期 监理审查意见 监理机构（章） 总/监理工程师 日期 业主单位意见 业主单位（章） 业主方代表 日期
工程名称 建设项目 文档序号分项名称监控中心大屏幕建设标段2（宜春、景德镇、鹰潭）日期 确认项1、设备封条是/否完好 2、场地环境是/否满足安装要求 3、系统软硬件平台是/否满足本软件安装及运行条件 1)设备（软件）安装项 设备名称规格型号 数量 单位 设备序列号自检结果安装地点/部位 液晶拼接单元TCL CX55-S 6台1、屏物理拼接间隙不大于1mm。 2、图像拼接完整，无错位。 3、图形拼接、全屏范围内显示的 图像无非线性失真。整个屏幕 亮度均匀，无“暗角”或“亮 角”现象，画面稳定无闪烁。 4、色彩还原真实，在室内正常的 环境光条件下屏幕能够显示 清晰明亮的图形图像效果单 屏周边无眩光。 会议室 多屏处理器C500-6HC-4DV I-1OCT 1台 DVI输入、输出正常，分辨率支 持1920*1200 会议室机柜内 功放MA-250 1台无失真，音量调节正常会议室机柜内媒体矩陈MX16 1台8路输入、8路输出，工作正常会议室机柜内 AV矩阵AV0808 1台8路输入、8路输出，自由切换正 常 会议室机柜内 RGB矩陈RGB0808 1台8路输入、8路输出，自由切换正 常 会议室机柜内 承建单位意见 承建单位（章）：日期：监理单位意见 总/监理工程师 （章）： 日期： 业主单位意见 业主方代表（章）： 日期：
资料报验申请表附件 A1 工程开工 /复工报审表 我方承担的（工程名称）工程附件：1、开工报告；2、（证明文件）； A2 施工组织设计（方案/变更）报审表 我方根据施工施工合同的有关规定已完成了（工程名称）工程施工组织设计附件：1、施工组织设计（施工方案）报批表；2、施工组织设计方案； A4报验申请表 模板拆除报验申请表附件：1、模板拆除工程检验批质量验收记录表； 2、现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表； 3、现浇混凝土模板安装 ,拆除施工记录； 饰面砖粘贴报验申请表附件：1、饰面砖粘贴工程检验批质量验收记录表； 六层放线报验申请表附件：1、多层高层的各层放线测量记录； 2、施工放线验收记录； 3、施工放线图； 砖砌体分项工程报验申请表附件：1、砖砌体工程检验批质量验收记录表； 2、砖砌体质量控制施工记录 3、构造柱配筋砌体配筋、拉结筋施工记录； 4、中间交接检验记录； 钢筋工程报验申请表附件：1、钢筋加工检验批质量验收记录表； 2、钢筋安装工程检验批质量验收记录表； 3、隐蔽工程验收记录表； 4、中间交接检验记录表； 模板工程报验申请表附件：1、模板安装工程检验批质量验收记录表； 2、中间交接检验记录； 3、现浇混凝土模板安装 ,拆除施工记录； 混凝土工程报验申请表附件：1、混凝土配合比及浇筑施工记录； 2、混凝土坍落度检查记录； 3、混凝土施工检验批质量验收记录表； 4、现浇混凝土全过程施工记录； 5、中间交接检验记录； 6、混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表 模板拆除报验申请表附件：1、模板拆除工程检验批质量验收记录表； 2、现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表； 3、现浇混凝土模板安装 ,拆除施工记录； 电气工程报验申请表附件：1、电线导管、电缆导管和线槽敷设检验批质量验收记录表（照明）；
模板安装检验批质量验收记录 单位（子单位）工程名称溢流坝、廊道加 固及附属 分部（子分部） 工程名称 主体工程/混凝土 结构 分项工程名称模板 施工单位河南省水利第二 工程局 项目负责人检验批容量 分包单位/ 分包单位 项目负责人 / 检验批部位 右岸桥头堡一层 梁板 施工执行标准名称及编号《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2015 验收项目设计要求及 规范规定 最小/实际 抽样数量 位检查记录 检查 结果 主控项目1 模板和支架材料质量第4.2.1条/ 合格证2份，材料进场检验记录2 份，进场检验合格 √2 现浇混凝土模板及支架的安装 质量 第4.2.2条/ 全数检查，安装牢固、稳定，符合 模板施工方案要求 √3 后浇带处的模板及支架独立设 置 第4.2.3条/ 共2处，全数检查，后浇带模板及 支架独立设置 √4 支架竖杆和竖向模板安装要求第4.2.4条/ / / 一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.5条/ 共57处，全数检查，模板接缝严密， 模内无杂物 √2 脱模剂的品种和涂刷方法质量第4.2.6条/ 共57处，全数检查，脱模剂涂刷符 合要求，合格证1份 √3 模板起拱高度第4.2.7条/ 抽查3间板，3件梁，模板起拱符合 要求 √4 现浇混凝土结构多层连续支 模、支架的竖杆、垫板要求 第4.2.8条/ 共57处，全数检查，模板支设符合 施工方案，上下层竖杆基本对准， 且设垫板 √5 固定在模板上的预埋件和预留第4.2.9条/ 抽查3间，预留孔洞模板固定牢固√ 6 预埋 件和 预留 孔洞 的安 装允 许偏 差 预埋中心线位置 3 / / / 预埋管、预留孔中心线 3 / / / 插筋 中心线位置 5 / / / 外露长度+10，0 / / / 预埋 螺栓 中心线位置 2 / / / 外露长度+10，0 / / / 预留洞 中心线位置10 / 抽查3处，合格3处100% 尺寸+10，0 / 抽查3处，合格3处100% 7 模板 安装 允许 偏差 轴线位置 5 / 抽查3处，合格3处100% 底模上表面标高±5 / 抽查6处，合格6处100% 模板 内部 尺寸 基础±10 / / / 柱、墙、梁±5 / 抽查3处，合格3处100% 楼梯相邻踏步±5 / 共2处，全数检查，合格2处100% 垂直 度 柱、墙层高≤6m 8 / / 柱、墙层高＞6m 10 / / 相邻两板表面高低差mm 2 / 抽查3处，合格3处100% 表面平整度mm 5 / 抽查6处，合格6处100% 施工、分包单位检查结果 专业工长： 项目专业质量检查员： 年月日监理单位验收结论专业监理工程师： 年月日