妇科
第1节：女性生殖系统解剖
外生殖器
外阴的范围和组成
外生殖器指生殖器官的外露部分，称为外阴，前为耻骨联合，后为会阴。
1.阴阜位于外阴最前面，上面有阴毛，呈倒三角形生长
2.大阴唇为两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞，自阴阜向后延伸至会阴。皮下为疏松结缔组
织和脂肪组织，含丰富血管、淋巴管和神经，外伤后易形成血肿。（只要说外阴受伤疼痛肿胀，那就是大阴唇血肿）
3.小阴唇
4.阴蒂
5.阴道前庭又称巴多林腺，腺管细长（1～2mm），向内侧开口予阴道前庭后方小阴唇与处
女膜之间的沟内。如果发炎等原因引起腺管口闭塞，形成前庭大腺囊肿或前庭大腺脓肿。
内生殖器及其功能
女性内生殖器位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢。输卵管和卵巢可以并称为子
宫附件。
一、阴道
1.它的黏膜层由复层鳞状上皮
2.阴道的下端开口于阴道前庭后部。
3.上端包绕宫颈阴道部，形成阴道穹隆，分前、后、左、右4部分，阴道后壁短（7～9cm），后壁长（10～12cm），所以后穹隆最深，卧位时是人体最低点，常用来穿刺。
二、子宫
1.子宫的形状像一个倒置的梨形，重50克；长7-8mm；宽4-5mm；容量5毫升；上部较宽为宫体，顶部为宫底，宫底两边为子宫角，下部为宫颈。
2.宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分称子宫峡部，它连接宫体与宫颈，它既不属于宫体也不
属于宫颈，没怀孕时长约1cm，怀孕时长约7-9cm。
3.子宫峡部有上下两个口，上口窄，为解剖学内口。下口宽，为组织学内口（子宫内膜与宫
颈黏膜的交界处）。
4.宫体与宫颈的比例：女童为1：2，成年妇女为2：1，老年妇女为1：1。
1.组织结构
子宫内膜属于柱状上皮分为两部份
（1）上2/3为功能层，每月定期脱落，形成月经
（2）下1/3为基低层，作用就是形成功能层。
2.子宫韧带
（1）圆韧带起源于两侧子宫角，往前下终止于大阴唇的前端，它维持子宫前倾位置。
（2）阔韧带里面有丰富的血管、神经、淋巴管，为疏松组织，终止于两侧的骨盆壁，它维
持子宫左右固定位置。它底部有子宫动静脉和输尿管，所以子宫手术切开阔韧带时，要防止
误伤
（3）主韧带横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，主韧带的作用是固定宫颈位置、防止子宫下
垂（如果损伤后会引起子宫脱垂）
（4）宫骶韧带向后向上牵引宫颈，也是维持子宫前倾位置。
三、输卵管
全长8～14cm，分为四个部份：
1.间质部：最窄的；
2.峡部
3.壶腹部好发异位妊娠。
4.伞部有“拾卵”作用
壶腹部与峡部连接的地主是卵子等待受精的地方。
四、卵巢
1.有两个功能：1.排卵
2.分泌性激素（雌激素、孕激素、少量雄激素）
2.解剖：
（1）卵巢外面由生发上皮覆盖，里面有一层致密纤维组织称卵巢白膜（感染炎症不易穿过）。
（2）卵巢外侧有骨盆漏斗韧带（又名悬韧带）连接于骨盆壁。
内侧有卵巢固有韧带连接于子宫（切除子宫双附件时不用切除它）
女性生殖器官血管、淋巴和神经
一、血管及其分支
1.卵巢动脉起自于腹主动脉。左侧的卵巢动脉还可以起自于左肾动脉，左侧的卵巢静脉加流
至左肾静脉。
2.子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉，它们都是起自于髂内动脉
二、淋巴分布与生殖器官淋巴的流向
阴道下段淋巴主要汇入腹股沟浅淋巴结。阴道上段淋巴与宫颈淋巴回流相同，大部汇入髂内
及闭孔淋巴结，小部汇入髂外淋巴结，并经宫骶韧带汇入骶前淋巴结。宫体、宫底、输卵管、卵巢淋巴均汇入腰淋巴结，小部分汇入髂外淋巴结。宫体两侧淋巴沿圆韧带汇入腹股沟浅淋
巴结。
三、内外生殖器官神经支配
1.外生殖器主要由阴部神经支配。
2.内生殖器主要由交感神经和副交感神经支配。
骨盆
一、骨盆的组成
由骶骨、尾骨、髂骨、坐骨和耻骨组成。
二、骨盆的分界
以耻骨联合上缘、髂耻线及髂耻上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆。
三、骨盆的类型
1.女型最常见。入口呈横椭圆形，入口横径比前后径稍长。
2.扁平型入口呈扁椭圆形，横径大于前后径，
3.类人猿型骨盆入口呈长椭圆形，入口前后径大于横径。
4.男型入口略呈三角形，骨盆腔呈漏斗形。
邻近器官：女性尿道短而直（长约4～5cm）
第2节：女性生殖系统生理
女性一生各阶段的生理特点
妇女一生划分为胎儿期、新生儿期、儿童期、青春期、性成熟期、绝经过渡期和绝经后期7个阶段。发育最关键的是青春期。
青春期：
1.乳房发育是女性第二性征的最初特征，为女性青春期发动的标志。
2.月经初潮为青春期的重要标志。通常发生于乳房发育2年后。
卵巢功能与卵巢周期性变化
一、卵巢的功能
有两个功能：1.排卵 2.分泌性激素（雌激素、孕激素、少量雄激素）
二、卵巢周期性变化
1.排卵排卵多发生在下次月经来潮前14日左右。两边卵巢轮流的每月排一个卵。
2.黄体排卵后卵泡液流出，卵泡壁塌陷，形成黄体。排卵后7～8日（相当于月经周期第22日左右），黄体体积和功能达高峰，直径1～2cm，外观色黄。若卵子未受精，黄体在排卵后9～10日开始退化。排卵日至月经来潮为黄体期，一般为14日（黄体的寿命是14天）黄体退化时黄体细胞逐渐萎缩变小，被结缔组织取代形成白体。黄体功能衰退后月经就来啦。三、卵巢性激素的合成及分泌
卵巢合成及分泌的性激素均为甾体激素，主要有雌激素（雌二醇及雌酮）、孕激素和少量雄激素。
1.雌激素
（1）雌二醇活性最强
（2）雌酮
（3）雌三醇活性最弱，
2.雌孕激素的周期性变化（听老师讲故事：
（1）雌激素有两个高峰（两个分泌来源），排卵前的高峰（第一次高峰）是卵巢内膜细胞。，排卵后的高峰（第二次高峰）是黄体生成的。第一个高峰比第二个强大。
（2）孕激素只有一个高峰，时间与雌激素第二个高峰重合，分泌来源于黄体。
3.雌激素的生理作用
（1）使子宫内膜腺体和间质增殖，内膜增厚。
（2）使宫颈口松弛、扩张；宫颈黏液分泌增加，稀薄。
（3）使阴道上皮细胞增殖和角化，黏膜变厚。
（4）加强输卵管平滑肌节律性收缩振幅
（5）促进水钠潴留。
（6）通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌
4.孕激素的生理作用
（1）使子宫内膜从增殖期转化为分泌期，
（2）使宫颈口闭合，黏液分泌减少，性状变黏稠；
（3）加快阴道上皮细胞脱落
（4）抑制输卵管平滑肌节律性收缩频率和振幅；
（5）促进水钠排泄
（6）对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌。
5.雄激素的生理作用促进阴毛、腋毛生长。
子宫内膜的周期性变化与月经
一、子宫内膜的组织学变化
1.月经期月经周期第1～4日
2.增殖期月经周期第5～14日
（1）增殖期早期：月经周期第5～7日
（2）增殖期中期：月经周期第8～10日
（3）增殖期晚期：月经周期第11～14日
3.分泌期月经周期第15～28日（黄体期）
（1）分泌期早期：月经周期第15～19日，开始出现含糖原小泡。
（2）分泌期中期：月经周期第20～23日
（3）分泌期晚期：月经周期第24～28日
二、月经
正常经量30～50ml，超过80ml称月经过多。
生殖器其他部位的周期性变化
宫颈黏液的周期性变化
随雌激素浓度增多，宫颈黏液分泌量不断增多，至排卵期变得稀薄、透明，拉丝度10cm。镜下见羊齿植物叶状结晶。
受孕激素影响，宫颈液分泌量逐渐减少，变黏稠浑浊，拉丝度差易断裂，有椭圆体。
第3节：妊娠生理
受精及受精卵发育、输送与着床
一、受精卵的形成
卵子从卵巢排出进入输卵管内，等待受精的部位是壶腹部与峡部联接处。
二、着床
受精后第6～7日，晚期胚泡透明带消失后逐渐埋入并被子宫内膜覆盖的过程，称受精卵着床。受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，蜕膜分为底蜕膜（构成胎盘的母体部分；胎盘早
剥出问题的地方）、包蜕膜和真蜕膜
胎儿发育及生理特点
一、胎儿发育分期
受精后8周的人胚称胚胎，第9周以后称为胎儿。妊娠时间通常以孕妇末次月经第1日计算，妊娠全过程约280日，共40周，以4周（28日）为一个妊娠月，共10个妊娠月。
二、不同孕龄胎儿发育特征
妊娠后5个月的胎儿身长（cm）=妊娠月数×5
体重：子宫的高度×腹围+200=胎儿体重
胎儿附属物的形成及其功能
胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。
一、胎盘的形成由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。
1.胎盘形成
（1）羊膜紧贴胎儿的部分
（2）底蜕膜靠近母体的部分
（3）叶状绒毛膜羊膜和底蜕膜之间的部分
2.胎盘功能
胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排出胎儿代谢产物、分泌激素、防御功能以及合成功能等。
胎盘的合成功能：妊娠两个月后黄体萎缩，由胎盘的合成功能来合成孕激素。
人绒毛膜促性腺激素（Hcg）由合体滋养细胞合成的糖蛋白激素.至妊娠8～10周血清浓度达高峰，产后2周内消失。
胎膜的形成及其功能
二、胎膜的形成及其功能
胎膜由绒毛膜和羊膜组成
三、脐带的形成及其功能
脐带有一条脐静脉两侧有两条脐动脉。（一静两动）
四、羊水的来源及其功能
1.羊水的来源妊娠早期羊水主要来自母体血清，中期以后主要来源于胎儿尿液。
妊娠38周为羊水最大量，约1000ml，此后羊水量逐渐减少。妊娠40周约800ml。
2.羊水的功能：保护胎儿和保护母体
妊娠期母体变化
一、生殖系统的变化
妊娠后期增长最快的是宫体
自妊娠12～14周起，子宫出现不规律无痛性收缩，称Braxton Hicks收缩，需与胎动鉴别，
胎动需20周后出现。
子宫峡部妊娠12周后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，所以选择这里行剖宫产切口处。
黄体功能于妊娠10周后由胎盘完全取代。
二、乳房的变化
乳房于妊娠早期开始增大，充血明显。腺泡增生导致乳腺增大并出现结节。乳头增大变黑，
更易勃起。乳晕色深，其外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起，称蒙氏结节。
三、循环系统的变化
1.心脏妊娠后期因膈肌升高，心脏向左、上、前方移位，心跳和心浊音界也跟着移动，可以
听到I-II级柔和的吹风样杂音（正常现象），心脏容量至妊娠末期约增加10%，心率于妊娠
晚期休息时每分钟增加10～15次供应两个人的血液循环）
2.心排出量心排出量自妊娠10周逐渐增加，至妊娠32～34周达高峰（孕妇心衰的高发期）。临产后在第二产程心排出量显着增加。
四、血液系统的变化
1.血容量循环血容量予妊娠6～8周开始增加，至妊娠32～34周达高峰，增加40%～45%，
平均增加1450ml，维持此水平直至分娩。
2.凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。
五、皮肤的变化
随妊娠子宫逐渐增大，皮肤弹力纤维断裂，呈多量紫色或淡红色不规律平行略凹陷的条纹称
妊娠纹，见于初产妇。旧妊娠纹呈银色光亮，见于经产妇。
第4节：妊娠诊断
分期
妊娠期全过程从末次月经第一日开始计算，平均280日，即40周。临床上分为3个时期，13
周末之前称为早期妊娠，第14～27周末称为中期妊娠，第28～41周末称为晚期妊娠。
早期妊娠的诊断
一、症状与体征
1停经雌激素和孕激素同时达到最低点就形成月经，由于怀孕后，胎盘可以分泌雌孕激素，
所以怀孕的妇女不会来月经。停经是妊娠最早的症状
2.早孕反应嗜睡、恶心、晨起呕吐等症状，称早孕反应。多在停经12周左右自行消失。
3.尿频增大前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致、子宫增大超出盆腔，尿频自然消失。
4.乳房变化乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节称蒙氏结节
5.妇科检查停经6～8周双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称黑加征。
二、辅助检查
1.妊娠试验测血β-hCG，用早孕试纸法，地球人都知道。
2.超声检查 B超是最有意义的检查，停经5周妊娠囊内见胚芽和原始心管搏动，可确诊宫内
妊娠活胎，所有的产科都可以用B超检查，但是宫外孕首选穿刺。要注意，怀孕的妇女不能
用X线、CT、MRI等有放谢物质的检查方法，容易引起小儿畸形。
3.宫颈黏液检查宫颈黏液量少、黏稠，涂片干燥后光镜下见排列成行的椭圆体（孕激素），
雌激素是形成羊齿状结晶。
5.黄体酮试验对不明确的早孕，给于黄体酮，连用3天，如果停药后有出血，那就没有怀孕，这里注意一下，没有怀孕为黄体酮阳性。如果没有出血，那就是怀孕了。
6.基础体温测定孕激素可以使体温升高0.3-0.5度，基础体温升高持续18天为怀孕。
中晚期妊娠的诊断
体征与检查
1.子宫增大子宫测量，不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度
记不住？我也记不住，不过有老师呢，见老师口决！
三月联合上二三、脐耻脐下脐上一、脐三脐突剑下二
从孕期3月末开始，每月测一次（12 16 20 24 28 32 36 40周）从耻骨联合上2-3横指开始，
每次增加两横指。三月联合上二三（12周耻骨联合上2-3横指）脐耻（16）脐下（20）脐上
一（24）脐三（28）脐突（32）剑下二（36）
2.胎动 20周出现（和胎心出现时间一样）。
3.胎体胎头圆而硬，有浮球感。胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状不规则；胎儿肢体小且有
不规则活动。
4.胎儿心音妊娠20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音，每分钟120～160次。
5.还可以听到子宫杂音和腹主动脉音，这两种杂音均与孕妇脉搏数一致（为母亲的）。脐带
杂音为与胎心率一致（为胎儿的）。
胎产式、胎先露、胎方位
一、胎产式
胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。两纵轴平行称纵产式（胎儿的头要么朝上要么朝下，
比较多见）；两纵轴垂直称横产式（胎儿横着的）；两纵轴交叉称斜产式，属暂时性
二、胎先露
最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露
头先露臀先露肩先露枕先露前囟先露额先露面先露
混合臀先露单臀先露单足先露双足先露
（打坐的）（跳水的）（金鸡独立）（被罚站的）
三、胎方位
胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位（简称胎位）
胎位的写法由三方面来表明：这个老师没讲，但是我看有些题干里涉及到这个。
1、代表骨在骨盆的左侧或右侧，简写为左（L）或右（R）；
2、代表骨名称，如顶先露为“枕”，即“O”，臀先露为“骶”，即“S”，面先露为“颏”，即“M”，肩先露为“肩”，即“Sc”；
3、代表骨在骨盆之前、后或横。以“A”、“P”、“T”分别表示母体骨盆的前方、后方、侧方例如顶先露，枕骨在骨盆左侧，朝前，则胎位为左枕前（LOA），为最常见之胎位。
左骶前的写法（LSA）、左颏横（LMT）、右肩前（RScA）
第5节：孕期监护与孕期保健
围生医学概念
围生期：从妊娠满28周（即胎儿体重≥10O0g或身长≥35cm）至产后1周。
孕妇监护
一、产前检查的时间
于妊娠20～36周为每4周检查1次，妊娠36周以后每周检查1次，即于妊娠20、24、28、
32、36、37、38、39、40周进行产前检查9次。
二、首次产前检查
1.推算预产期：按末次月经第1日算起，月份减3或加9，日数加7（注意大小月的计算）有几种情况：
? 如2008.3.16日 3+9=12 16+7=23 那就是2008.12.23
? 如 2008.5.16日 5-3=2 16+7=23 那就是2009.2.23
? 如 2009.6.28日 6-3=3 28+7=35 3月为31天 35-31=4 那就是2010.4.4
? 如2009.7.28日 7-3=4 28=7=35 4月为30天 35-30=5 那就是2010.5.5
? 如2007.5.28日 5-3=2 28+7=35 年份被4整除的为润年2月为29天（非润年为28天） 35-29=6 那就是2008.3.6
2.骨盆测量
（1）三个平面：
①入口前后径为骨盆入口最有意义，有两个骨头，一个是耻骨联合上缘，一个是骶髂上缘。耻骨联合上缘与骶髂上缘的距离就是入口前后径。
②两个坐骨棘之间的距离为中骨盆横径
③两个坐骨结节之间的距离为出口横径，如果它小了，还要测坐骨结节间径中点至骶骨尖
端的距离，如果它比较大也可以。
（2）5条线:
①骶耻外径就是上面说的入口前后径，正常值18～20cm（大于18就行了）
②对角径：正常值12.5～13cm（大于12.5），减去1.5～2cm就是骨盆入口前后径长度，
称真结合径，正常值11cm。
③坐骨棘间径：两坐骨棘间的距离（就是上面说的中骨盆横径），正常值1Ocm。
④坐骨结节间径：就是上面说的出口横径，正常值8.5～9.5cm。如果小了不要紧，还可以
测出口后矢状径
⑤出口后矢状径与坐骨结节间径值之和>15cm，说明胎儿也能出来。<13cm那就真不出来了。
胎儿监护
一、胎儿宫内状况的监护
1.胎动计数正常胎动计数>30次／12小时为。<10次／12小时提示胎儿缺氧。每小时4-6次。
2.监测胎心率：正常胎心率120～160次／分；>160次／分或<120次／分，历时10分钟称心
动过速或心动过缓。
（1）加速：是指宫缩时暂时性胎心率增快>15次／分，持续时间>15秒，是胎儿良好的表现，短暂的胎心率加速是无害的
（2）减速：是指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，分3种：
1）早期减速宫缩时减速，宫缩后马上恢复正常，下降幅度<50次／分，持续时间短，恢复快，宫缩后迅速恢复正常。是由于宫缩时胎头受压了。
2）变异减速特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度>70次／分，恢复
迅速。是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经。
3）晚期减速特点是胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现，是胎儿缺氧的表现
（3）预测胎儿宫内储备能力
1）无应激试验不刺激胎儿的情况下，连续监护20分钟胎心率，20分钟有3次以上胎动伴胎
心率加速>15次／分，持续时间>15秒为正常称反应型
2）缩宫素激惹试验反应的是晚期减速，阳性说明胎儿缺氧。
二、胎儿成熟度检查
1.羊水卵磷脂／鞘磷脂（L／S）比值反应的是胎儿的肺成熟度
2.羊水肌酐值反应的是胎儿的肾成熟度
3.羊水胆红素类物质反应的胎儿肝成熟度
4.羊水淀粉酶值反应的胎儿唾液腺成熟度
5.羊水含脂肪细胞出现率反应的胎儿皮肤成熟度
6.B超检查胎儿双顶径，>8.5cm提示胎儿成熟
三、胎盘功能检查
1.检测尿或血中的雌三醇，意义很大
四、胎儿宫内诊断：检测羊水中甲胎蛋白值，是诊断开放性神经管异常
第6节：正常分娩
妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程称分娩。
妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产；
妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产；
妊娠满42周及以后分娩称过期产。
影响分娩的因素
影响分娩的因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。
一、产力
将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量称产力。产力包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力
和肛提肌收缩力。
1.子宫收缩力是临产后的主要产力，
(1) 节律性临产开始时，宫缩间歇期5～6分钟，持续约30秒。宫口开全（10cm）后，宫缩
间歇期仅1～2分钟，持续时间60秒.
(2)对称性正常宫缩起自两侧宫角部以微波形式向宫底中线集中，左右对称
(3)极性宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。此为子宫收缩力的极性。
(4)缩复作用子宫体部肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维重新松弛，但不能完全恢复到原来长度2.腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量. 腹压在第二产程末
期配合宫缩时运用最有效
3.肛提肌收缩力有协助胎先露在骨盆腔进行内旋转的作用。胎头枕部露于耻骨弓下时，能协
助胎头仰伸及娩出；
二、产道
1.骨产道上面讲的三面五线
这里记住一下骨盆倾斜度指妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度为60°。骨盆
倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。
2.软产道由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。
（1）子宫下段的形成子宫峡部非孕时长约1㎝，妊娠12周后的子宫峡部扩展成宫腔一部分，至妊娠末期被逐渐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达7～10cm，
肌壁变薄成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫
下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环
状隆起，称生理缩复环。
（2）宫颈的变化初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩
张同时进行。
三、胎儿
胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小、胎位及有无造成分娩困难的胎儿畸形。
1.胎儿大小
（1）双顶径判断胎儿大小，妊娠足月时9.3cm。
（2）枕额径胎头衔接的部位，妊娠足月时11.3cml。中骨盆是10cm这里枕额径过不了，所
以胎儿要俯屈，用枕下前囟径通过。
（3）枕下前囟径胎头俯屈后以此径通过产道。足月时9.5cm。
枕先露的分娩机制
一、衔接
胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。以枕额径
衔接，部分初产妇在预产期前1～2周内胎头衔接。若初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警惕存在头盆不称，这个时候我们要测对角径。
二、下降
胎儿在下降时要完成一系列的作用，如俯屈、内旋转、仰伸，复位及外旋转。
三、俯屈
胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头枕额径为枕下前囟
径称俯屈。
四、内旋转
胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致的动作称内旋转。胎头
在第一产程末完成内旋转动作。胎儿的枕骨与母亲的耻骨贴合在一起，进行内旋转，
五、仰伸
这时胎儿的脸就出来了。
六、复位及外旋转
这个时候头出来了，但是肩还出不来，所以就要把胎儿的头和肩同时旋转45°。一提一拉，
胎儿就出来了！
先兆临产及临产的诊断
分娩发动之前，孕妇出现预示不久将临产的症状，称先兆临产。
见红，是分娩即将开始比较可靠的征象。
临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，并伴随
进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。
分娩的临床经过及处理
一、总产程及产程分期
1.第一产程（宫颈扩张期）：从开始出现规律宫缩（宫颈只能容纳一个手指头）至宫口开全（10cm）。初产妇需11～12小时；经产妇需6～8小时。
2.第二产程（胎儿娩出期）：从宫口开全至胎儿娩出。初产妇需1～2小时，不应超过2小时；经产妇通常数分钟即可完成，也有长达1小时者。也就是见到胎头到胎儿娩出的这段时间。
3.第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出至胎盘娩出，需5～15分钟，不应超过30分钟。
二、第一产程的临床经过及处理
1.临床表现
（1）规律宫缩产程开始时宫缩持续时间约30秒且弱，间歇期5～6分钟。随产程进展，当
宫口近开全时，宫缩持续时间达1分钟或更长，间歇期仅1～2分钟。
（2）宫口扩张初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张
同时进行。
（3）胎头下降程度
（4）胎膜破裂（简称破膜）这个时候说明宫中快开全了，胎膜破裂对产程有促进作用。如
果产程进展慢，在一定的时候可以行人工破膜，加快产和进展。
2.观察产程及处理
（1）子宫收缩：最简单的方法是将手掌放于产妇腹壁上来感觉
（2）胎心潜伏期每隔1～2小时听胎心一次，活跃期宫缩较频时，每15～30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。
（3）宫口扩张及胎头下降第一产程分为潜伏期和活跃期
1）潜伏期是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm。扩张速度较慢，需8小时，最大时限
16小时。
2）活跃期是指宫口扩张3～10cm。此期间扩张速度加快，需4小时，最大时限8小时，活跃期又分3期：
加速期是指宫口扩张3～4cm，需1小时30分钟；（踩油，开始加速）
①最大加速期是指宫口扩张4～9cm，需2小时；（达到最高时事速了）
②减速期是指宫口扩张9～10cm，需30分钟（快到站了，要减速）
胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系：
v 胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0”表达（衔接）
v 在坐骨棘平面上1cm时，以“-1”表达
v 在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表达
（4）胎膜破裂观察羊水性状和流出量，有无宫缩，同时记录破膜时间
（5）血压：宫缩时血压常升高5～10mmHg，间歇期恢复原状。每隔4～6小时测量一次。（6）饮食与活动鼓励产妇少量多次进食
（7）排尿与排便初产妇宫口扩张<4cm、经产妇<2cm时，可行温肥皂水灌肠，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内分
娩及患严重心脏病等，不宜灌肠。
（8）肛门检查
（9）阴道检查
三、第二产程的临床经过及处理
1.临床表现宫口开全是第二产程开始的标志。宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇期胎头又缩回阴道内，称胎头拨露。胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不
再回缩，称胎头着冠
2.观察产程及处理
（1）密切监测胎心：应每5～10分钟听一次胎心
（2）指导产妇屏气：正确运用腹压是缩短第二产程的关键，能加速产程进展。
（3）接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，做好接产准备
工作。
（4）接产保护全阴胎头拨露时使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。
四、第三产程的临床经过及处理
1.临床表现胎盘剥离征象有：
①宫体变硬呈球形，下段被扩张
②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长
③阴道少量流血
④接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。
以上这些现象就是为了将胎盘娩出。
2.处理
（1）新生儿处理：
①清理呼吸道：目的是刺激新生儿的呼吸，新生儿大声啼哭，表示呼吸道已通畅。
②处理脐带：扎两道线，中间剪断。
③新生儿阿普加（Apgar）评分及其意义：出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分，满分为10分属正常新生儿。
4～7分为轻度（青紫）窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复。
0～3分为重度（苍白）窒息，缺氧严重需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。
对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均>78
分
（5）预防产后出血：产后出血是孕妇死亡最常见的原因。正常分娩出血量多不超过300ml。
可在胎儿前肩娩出时静注缩宫素10～20U，若胎盘娩出后出血较多时，可经下腹部直接在宫
体肌壁内或肌注麦角新碱0.2～0.4mg，并将缩宫素20U加于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注。第11节：异常分娩
异常分娩又称难产。影响分娩的主要因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素。
产力异常
一、分类
产力是分娩的动力，以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。正常子宫收缩的特征：节律性、对称性、极性（观察不到）、缩复性。如果这些不正常，就是产力异常。分为两类：子宫收
缩乏力和子宫收缩过强。
二、子宫收缩乏力的原因、临床特点和诊断
1.头盆不称或胎位异常：是最常见的原因，肩先露、臀先露，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩，导致继发性宫缩乏力。
2.临床特点
（1）协调性宫缩乏力：特点是宫缩的节律性、对称性和极性均正常，就是收缩力弱，持续
时间短，间歇期长且不规律。
（2）不协调性宫缩乏力：特点是宫缩极性倒置，正常的宫缩极性是宫底收缩强，宫颈弱，现在宫缩极性倒置了，就是反过来了，属无效宫缩。所以产程要延长。
（3）产程曲线异常
1）潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称潜伏期延长。
2）活跃期延长：从宫口扩张3cm开始至宫口开全称活跃期。初产妇约需4小时，最大时限8小时，若超过8小时，称活跃期延长。
3）活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上。
4）第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展。
三、子宫收缩乏力的预防与处理
1.协调性宫缩乏力：
发现头盆不称，应及时行剖宫产术；估计能经阴道分娩者。
五、第一产程
1)潜伏期：没有超过16个小时，一般观察，不能用缩宫素和人工破膜（它们必须要宫口开大3cm）
2)活跃期：（宫口开大3cm）有两个选择，一个是人工破膜，一个是缩宫素静脉滴注。
①缩宫素静脉滴注适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者
②人工破膜宫缩正常，只是产程延长，这时就可以用人工破膜。
六、第二产程（胎儿娩出期）有三种处理方法。
①缩宫素静脉滴注用于宫缩减弱，乏力
②产钳助产胎头位于坐骨棘以下（S>+3）时，就用产钳。
③剖宫产头盆不称、未入盆应及时行剖宫产术
2.不协调性宫缩乏力给于哌替啶（度冷丁）就OK啦
四、子宫收缩过强的分类、诊断、处理
子宫收缩过强直接导致产程缩短，容易导致急产（总产程＜3小时），引起软产道损伤。
产道异常
产道异常包括骨产道异常及软产道异常，以骨产道异常多见
狭窄骨盆的分类、诊断、对母儿影响及处理
狭窄骨盆的分类
（1）骨盆入口平面狭窄分内外测量外测量为骶耻外径<18cm，内测量真结合径为<11cm包括单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆。
（2）中骨盆及骨盆出口平面狭窄：坐骨棘间径<10cm
（3）骨盆出口平面狭窄坐骨结节间径<8cm，与出口后矢状径之和<15cm属骨盆出口平面狭窄（<13肯定出不来，>15可以出来，13-15胎儿3000g以下可以试产，3000g以上就不用试了，剖吧）。
（4）骨盆测量骶耻外径<18cm或对角径<11.5cm为扁平骨盆属扁平骨盆。坐骨结节间径
<8cm，耻骨弓角度<90°，为漏斗型骨盆。
（5）估计头盆关系胎头跨耻征阳性，说明头盆不称，是不能入盆的。
胎位异常
? 持续性枕后（横）位的诊断、处理
分娩过程中，胎头以枕后（横）位衔接。胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后（侧）方，致使分娩困难，称持续性枕后（横）位。
处理：
1.第一产程：产程长，应保证产妇充分营养与休息。让产妇向胎腹方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。比如是枕右横位，就要住左侧卧，
2.第二产程：初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，胎头双顶径达坐骨棘平面或更低，徒手将胎头枕部转向前方，胎头位置较高疑有头盆不称，需行剖宫产。
二、臀先露的分类、诊断、处理
1.分类根据胎儿两下肢所取的姿势分类。
v 单臀先露或腿直臀先露以前讲过的，就像跳水的
v完全臀先露或混合臀先露像打坐的
v 不完全臀先露金鸡独立和站立的
2.诊断
（1）临床表现：胎臀不能紧贴宫颈，常导致宫缩乏力，宫口扩张缓慢，产程延长。
（2）腹部检查：子宫呈纵椭圆形，宫底触到圆而硬、按压有浮球感的胎头；耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。
3.处理
（1）妊娠期处理：妊娠30周前臀先露多能自行转为头先露，不需处理。30周后仍没有转过来的就要矫正。方法有：
①胸膝卧位
②激光照射或艾灸至阴穴
③外转胎位术用于上述矫正方法无效者，妊娠32～34周行外转胎位术
二、分娩期处理：那就只有剖了
三、肩先露的诊断、处理
胎体横卧于骨盆入口之上，先露为肩，称肩先露
诊断
胎儿上肢脱出于阴道口外，胎头和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成嵌顿性肩先露。（卡在那儿进不去出不来）宫缩继续增强，子宫上段越来越厚，子宫下段被动扩张越来越薄，子宫上下段肌壁厚薄悬殊，形成环状凹陷，形成病理缩复环（病理缩复环对应的就是嵌顿性肩先露），出现这个说明就是子宫破裂先兆，子宫快要破。
第12节：分娩期并发症
子宫破裂
子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。是产科严重并发症。这里
要先记住一点，在产科里面只要出现血尿和病理性缩复环，那说的就是先兆子宫破裂，
一、病因
梗阻性难产（嵌顿性肩先露）是引起子宫破裂最常见的原因。
二、临床表现及诊断
1.先兆子宫破裂子宫病理缩复环形成、下腹部压痛、胎心率异常和血尿，是先兆子宫破裂四
大主要表现。
2.子宫破裂
（1）不完全性子宫破裂：是指子宫肌层部分或全层破裂，浆膜层完整，子宫里面的东西流
不到腹腔里面。
（2）完全性子宫破裂：是指子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。子宫里面的东西流到了
腹腔里面，就形成了弥漫性的腹膜炎。
三、处理
确诊先兆子宫破裂，应立即抑制子宫收缩：肌注哌替啶100mg，子宫破裂无论胎儿是否存活。均应尽快手术治疗。
产后出血
一、概念、病因
1.概念胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml称产后出血，产后出血在我国是产妇首位死亡原因。
2.病因有宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍4类、
（1）宫缩乏力：是产后出血最常见原因，产程延长、子宫过度膨胀等原因
（2）胎盘因素：胎盘部分剥离、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入等
（3）软产道裂伤：也可以引起出血，一般量不多
（4）凝血功能障碍：妊娠合并重症肝炎、死胎等
二、诊断
1.宫缩乏力出血特点是胎盘剥离后因宫缩乏力使子宫出血不止。流出的血液能凝固。（胎盘
娩出发后出血）
2.胎盘因素胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素。（胎儿刚出来就出现出血）
3.软产道裂伤出血特点是出现在胎儿娩出后，量比较少，血色鲜红。
4.凝血功能障碍表现为血不凝及不易止血。
三、处理
1.宫缩乏力加强宫缩是最有效止血方法，按摩子宫、缩宫素。
2.胎盘因素若胎盘已剥离则应立即取出胎盘，若剥离困难疑有胎盘植入，切忌强行剥离，以
手术切除子宫为宜。
3.软产道裂伤应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。
4.凝血功能障碍补充凝血因子。
羊水栓塞
一、概念
在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞。
二、病因及病理生理
1.病因一般认为污染羊水中的胎儿毳毛、胎脂、胎粪进入母体血循环引起。
2病理生理羊水本身是强凝物质，能促使血液凝固阻塞肺毛细血管，肺动脉压升高引起急性肺水肿及右心衰竭。
三、诊断
血涂片查找羊水有形物质可以确诊
四、处理
原则上先改善呼吸循环衰竭，待病情好转后再处理分娩
1.供氧、抗过敏
2.纠正肺动脉高压
3.抗休克
脐带先露与脐带脱垂
脐带先露和脐带脱垂是一个疾病的两个阶段，胎膜未破时脐带露出来了就是脐带先露，胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外，称脐带脱垂。
处理及预防
1.脐带先露：经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，取头低臀高位
2.脐带脱垂：发现脐带脱垂，胎心尚好，胎儿存活，应争取尽快娩出胎儿。
宫口开全：胎头已入盆，行产钳术
宫颈未开全：产妇立即取头低臀高位，将胎先露部上推，给予抑制宫缩药，尽快剖宫产
马老师5月17日第50讲：
第7节：正常产褥
产褥期概念
从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期，称产褥期，通常规定为6周。
产褥期母体变化
④生殖系统
1.子宫体：产褥期子宫变化最大
（1）宫体肌纤维缩复：需要6周才能恢复正常。
（2）子宫内膜再生：胎盘附着部位（底脱膜）全部修复需至产后6周。
2.宫颈产后4周宫颈恢复至非孕时形态
二、乳房
急性乳腺炎在产后一周最容易发生。
三、循环系统及血液系统
产褥早期血液仍处于高凝状态，到后来慢慢的恢复到正常，需要2～4周的时间。白细胞总数于产褥早期仍较高，可达（15～30）×10g/L，一般1～2周恢复正常，红细胞沉降率于产后3～4周降至正常。
产褥期临床表现
⑥生命体征
产后体温多数在正常范围内。产后24小时内略升高，不超过38℃。产后3～4日出现乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，伴37.8℃～39℃发热，称泌乳热，持续4～16小时，体温下降不属病态，需排除感染引起的发热。
⑦子宫复旧
产后第1日略上升至脐平，以后每日下降1～2cm，至产后10日子宫降入骨盆腔内。
三、产后宫缩痛
产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛称产后宫缩痛，以后慢慢恢复。
四、恶露
1.血性恶露持续3～4日
2.浆液恶露持续10日左右
3.白色恶露持续3周
五、褥汗
产褥1周内皮肤排泄功能旺盛，大量出汗，不属病态。
产褥期处理及保健
6周以内禁止性生活，恢复性生活，应采取避孕措施。原则是哺乳者以工具避孕为宜；不哺乳者可选用药物避孕。
产后检查产妇访视至少3次，第一次在产妇出院后3日内，第二次在产后14日，第三次在产后28日。
第13节：异常产褥
产褥感染
一、产褥感染与产褥病率的概念
分娩后24小时以内体温不超过38度算正常，产褥病率是指分娩24小时以后的10天内，有2次体温≥38℃。产褥病率常由产褥感染引起。
二、病理及临床表现
发热、疼痛、异常恶露为产褥感染三大主要症状。
1.急性外阴、阴道、宫颈炎葡萄球菌和大肠杆菌感染为主。
2.急性子宫内膜炎、子宫肌炎病原体经胎盘剥离面侵入，扩散至子宫蜕膜层称子宫内膜炎，
侵入子宫肌层称子宫肌炎。子宫内膜炎时内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。子宫肌炎时腹痛，恶露增多呈脓性，子宫压痛明显，子宫复归不良，可伴发高热、寒战、头痛，白细胞明显增高等全身感染症状。
3.急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织，出现急性炎性
反应形成炎性包块并波及输卵管，形成急性输卵管炎。宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛
和触及炎性包块，严重者整个盆腔形成“冰冻骨盆”。
4.血栓静脉炎下肢血栓静脉炎，表现为弛张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”。
5.脓毒血症及败血症感染血栓进入动脉引起。
晚期产后出血
分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血。以产后1～2周发病最
常见。
主要有胎盘胎膜残留、蜕膜残留、子宫胎盘附着面感染或复旧不全、感染、剖宫产术后子宫
伤口裂开、产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等，均可引起晚期产后出血。
产褥中暑
产褥期因高温环境使体内余热不能及时散发，引起中枢性体温调节功能障碍的急性热病，称
产褥中暑。
治疗原则是立即改变高温和不通风环境，迅速降温，及时纠正水、电解质紊乱及酸中毒。迅
速降低体温是抢救成功的关键。
第8节：病理妊娠
流产
一、概念
妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止称流产（早产的胎儿有存活率，流产的那是肯定活不了的）妊娠12周前终止称早期流产；妊娠12周至不足28周终止称晚期流产
二、病因
包括胚胎因素、母体因素、免疫功能异常和环境因素。
1.胚胎因素染色体异常是早期流产最常见的原因。
2.母体因素宫颈内口松弛、宫颈重度裂伤引发胎膜早破导致晚期流产。
3.免疫功能异常与调节性T细胞功能低下有关
三、临床表现及临床类型
1.临床表现主要是停经后阴道流血和腹痛。
2.临床类型实际上是流产发展过程中的不同阶段
（1）先兆流产：子宫大小与停经周数相符，宫口未开，少量阴道流血。
（2）难免流产：宫口开了，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫口内，东西还没有出来，所
以子宫大小与停经周数相符。
（3）不全流产：宫颈口已扩张，妊娠物排出了一部份，还有一部份留在里面，所以子宫小
于孕周。容易引起大出血
（4）完全流产妊娠物已全部排出，子宫接近正常大小，宫颈口已关闭。
3种特殊情况：
1.稽留流产：死胎在宫内没有排出来，它最危险的并发症是DIC.
2.习惯性流产:指连续自然流产3次及以上或者连续2次及以上的自然流产者。每次流产多发
生在同一妊娠月份。早期流产常见原因为胚胎染色体异常，免疫功能异常、黄体功能不足等，晚期流产常见原因为宫颈内口松弛等。
3.流产合并感染：最常见于不全流产。
四、诊断
停经+阴道流血+腹痛=流产
辅助检查首选B型超声。
五、处理
1.先兆流产保胎，禁止性生活，黄体功能不足者肌注黄体酮注射液10～20mg。
2.难免流产和不全流产两个字“清宫”
4.完全流产主要是看有没有排干净，有没有感染。
5.稽留流产处理较困难，处理前应查凝血功能4项，做好输血的准备。
6.流产合并感染原则为控制感染同时，尽快清除宫内残留物。
早产
六、概念、病因
1.概念早产是指妊娠满28周至不足37周间分娩者。
2.病因胎膜早破、下生殖道及泌尿道感染、妊娠合并症与并发症、子宫过度膨胀及胎盘因素、子宫畸形、宫颈内口松弛、吸烟喝酒等
二、临床表现及诊断
表现和正常分娩一样，只是时间提前了。
三、处理
胎膜未破，胎儿存活、无胎儿窘迫，无严重妊娠合并症及并发症时，应设法抑制宫缩，尽可
能延长孕周。胎膜已破，早产不可避免时，应设法提高早产儿存活率。能保就保，不能保就
只有生了。
药物治疗多选用抑制宫缩药物，首选硫酸镁。还可以用地塞米松，促进胎肺成熟。
过期妊娠
2.概念
妊娠≥42周尚未分娩称过期妊娠
二、病因
1.雌、孕激素比例失调
2.头盆不称
3.胎儿畸形
4.遗传因素
羊水过多过少跟这个没有关系。
? 病理
羊水妊娠42周后羊水减少迅速，减至300ml以下；羊水粪染率明显增高。
? 诊断