跟骨骨折的手术治疗
跟骨是最常见的跗骨骨折，占全身骨折的2%，约75%的跟骨骨折为关节内骨折，对于跟骨骨折的治疗有很多方面存在学术上是争论。对跟骨骨折要选择合适的手术时间、治疗方法、手术方式和术后处理。
为了帮助提高对跟骨骨折治疗和手术的认识，对跟骨的功能解剖和力学特性作一简要的复习。跟骨的大体解剖是在复杂的皮质骨和松质骨支持结构上面具有四个小关节为特点。这独特的解剖使距下关节和跗横关节能够进行高度的偶合和精确的连动活动。足负重近50%通过跟骨。骨间韧带坚固地将距骨连接固定到跟骨上。内侧距跟韧带发育的很好和非常坚强。而外侧跟距韧带较薄和较弱。在跟骨内部骨小梁结构的差异很大，骨小梁的骨密度可有40倍的差异。骨小梁密度最高的部位在后关节面处。皮质骨最厚的部位在跟骨内侧载距突的部位。在后关节下用3.5 mm的螺钉作拔除负载试验能够达到接近200kg。这些数据接近在胫骨皮质骨研发生的强度。
一、手术时机：
跟骨骨折后选用手术时机很重要。各种手术时机各有其优缺点。
1.急诊手术张力性水泡出现前)Fermandez和Koella
优点:骨折界线清楚、复位准确性较高和住院时间短。
缺点：手术出血较多、皮肤准备较差，易发生创口感染。
注意点：伤后要尽早的手术，最好在严重的肿胀或张力性水泡出现之前手术，可以减少术后的肿胀、愈合困难和创口感染等创口并发症。这种时机的选择最好适用于跟骨严重的粉碎性骨折；骨折后就诊较早的病人。
2. 伤后3—7天：
优点: 具有急诊手术和急诊延迟手术时间的优点
缺点: 少于急诊手术和急诊延迟手术时间的缺点。
注意点:要想办法加快肿胀的消退和保持跟骨短缩后的皮肤张力
3. 急诊延迟：伤后1—2周
优点:局部的手术界线清楚、出血少、感染机会小
缺点:由于跟骨骨折发生跟骨短缩和高度的降低，在待手术期中可以
发生跟部的皮肤约定程度的挛缩，以致骨折复位后造成相对的皮肤缺损，创口皮肤缝合较为困难和易发生创口愈合困难，甚至发生创口裂开和感染。
注意点:要保持跟骨短缩后的外侧皮肤张力。
4. 晚期手术：
二、不同手术入路的切开复位内固定
(一)改良延长的跟骨外侧“L”型切口(Gould，1984):
这一切口可以将腓长肌腱炎、皮瓣血供阻断和腓肠神经损伤等并发症降低到最低程度。
1，适应证：
A·伤后2一3周的陈旧性骨折。
B·载距突或粗隆骨折块的广泛粉碎。
C·舌型骨折块或关节压缩型骨折块位，在距骨下面向外脱出，位于距骨的外侧。
D·跟骰关节的移位骨折。
E·关节压缩性骨折从内侧切口不能完成复位的任何骨折。
F·尤其适应于“Blow out fractures”(5个骨折块/3个关节)和距下关节粉碎性骨折。
G·外侧柱的骨折。
2，体位:
对单侧跟骨骨折的病人可有采用侧卧位，或者仰卧位患侧臀部垫高。对双侧跟骨骨折的病人可以采用平卧位或俯卧位。一般来说如没有其它合并伤采用俯卧位为妥。对伴有其它并发症如胸腹部脏器损伤、骨盆骨折或脊柱骨折情况，不宜采用俯卧位而应该采用仰卧位，术中作复位固定的一侧，须交替垫高臀部并内旋髋关节使手术侧的跟骨外侧能够朝上便于手术。
3，切口显露
止血带控制下手术，便于术中对骨折部位能够得到良好的显露。切口的纵向部分起始于外踝上5cm，位跟腱的前缘或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点。切口向下至足背皮肤与足底皮肤相交处水平向前至第五趾骨基底近侧lcm。在切口的纵向部分，腓肠皮神经在腓骨长肌腱的后缘，距外踝后侧约1-1.5cm行走，腓骨肌腱分隔外踝与腓腓肠皮神经而居于中间。在外踝尖与第五趾骨基底的连线上，切口远侧与之相交处往往为腓肠皮神经的走行点。为此，在该切口的近侧和远侧显露时，要钝性分离、显露和避免损伤腓肠皮神经，如果不慎切断可能是疼痛性神经瘤的一个原因。腓肠皮神经显露和保护好后，用电刀紧贴跟骨外侧壁和在腓长肌腱鞘深面将整块皮肤等软组织向上切剥，在切口的远端腓骨长短肌腱的腱鞘消失而可见腓骨短肌腱止于第五趾骨基底、腓骨长肌腱转向足底，要避免损伤或切断该肌腱。在跟骨的外侧壁继续锐性的向上切剥并切断切口上方的腓骨肌下支持带、距跟外侧韧带和跟腓韧带，显露距下后关节面，后关节面的整个后侧和外侧面都可以清楚的显露。大部分情况已可以满足复位内固定的要求。一般情况最好不要作更多的显露，以便影响跟骨的血供而造成骨折的愈合困难或跟骨的坏死。在少数情况需显露跟骨前关节面的时候，可以锐性切断分歧韧带和距跟骨间韧带。切口的解剖向远直至显露跟骰关节，如跟骰关节无脱位，不要切断跟骰背侧韧带。
用3根2—2.5mm克氏针作切口皮瓣“不接触”牵开技术维持切口的显露。第一根克氏针当将腓骨肌腱随切口上缘皮瓣等软组织一起向上掀起后横穿腓骨尖端，或纵形穿入腓骨尖端，并将克氏针向上折弯以便维持牵开以上软组织。第二根克氏针距骨外侧颈部。第三根克氏针穿入骰骨。这样可以较好地维持距下关节的显露。在跟骨骨折复位时，可以应用一个窄的Homan's拉钩或椎板拉钩置于跟骨前突上，以便提高跟骨前部和跟骰关节的显露。可以用一个深部拉钩放在距下关节的后面，以便改进该部位的显露。
4，复位内固定：
探查:外侧切口基本上可以了解距下关节的损伤；跟骨长度、高度和宽度的改变；骨折的类型和Bohler角和Gissane角的变化；载距突骨折块和粗隆骨折块的移位和成角方向；跟骨轴的成角方向；跟骰关节损伤情况等。确定复位顺序和步骤。
跟骨外侧壁显露后，骨折的病理解剖常直视下可见。用一个小的骨膜剥离器插入到外侧壁的骨折线内，向外侧撬开外膨的跟骨外侧壁，可以见到后外侧关节骨折块被压入到跟骨体内2c m以上。以CT扫描作为指导寻找确定骨折平面，用小的骨膜剥离器钝性分离撬开骨折面。
通常，外侧关节面骨折块能够以其后面软组织附着处为支点进行旋转，将其向外侧牵开可以较好的显示内侧骨折的病理解剖。通过距下关节间隙，将可以看到载距突骨折块(恒定的骨折块)的关节面与距骨内侧下关节面的解剖排列关系。在此时，可以对跟骨后关节西或前关节面进行复位，这要根据医师的不同习惯以及治疗的需要先后复位。
在对后关节面骨折块复位前，跟骨的后粗隆骨折块必须先间接的复位，重建正常的跟骨高度和跟骨正常的内外翻排列。然后将外侧关节块复位到内侧恒定的载距突骨折块上。手术前的C T扫描常可以显示在后关节面2或3个大骨折块间，粗隆骨折块后上面的楔状骨块。一旦这块楔状骨块复位到正常的位置，后关节面的外侧至内侧的解剖复位不再有障碍。
后侧粗隆骨折块的间接复位有不同的复位方法。可以用一根带螺纹的史氏钉横行从跟骨粗隆骨折块后下的外侧向内穿入，向后下间接牵拉后粗隆骨折块，内翻重建跟骨内侧壁的高度以及
纠正外侧移位。另外一种方法为用一把大的骨膜剥离器通过骨折面钝性分离插入到跟骨内侧壁，通过杠杆撬拨粗隆骨折块对跟骨内侧壁骨折块进行直接的复位。我们应用自己设计的跟骨复位钳，经皮钳夹跟骨粗隆骨折块，向后向下牵拉，纠正跟骨的高度和长度，然后根据跟骨轴的内外翻情况，作偏内或偏外的牵拉，纠正跟骨轴的成角畸形。
用以上任何一种方法将粗隆骨折块复位后，后关节面外侧骨折块须解剖复位到内侧、没有移位的骨折块上。以上的操作均需要非常的精确和很高的技术要求。生物力学研究证实了，2m m关节面的台阶将引起关节压应力的明显变化。完全的显露后关节面的外侧和后面有利于正确的复位。距骨的下关节面可以被用于外侧关节面骨折块的复位的模板。骨折块复位后应该在用两根克氏针从前和后对复位的骨折块作暂时的固定。在确切的固定螺钉钻入前，需要再次检查复位情况，用一把小的骨膜剥离器的平端插入到距下关节面上探查是否有台阶或分离。此外，术中B roden's位透视进一步检查复位情况。然后根据选用的内固定材料进行固定。对选用后关节面骨折块、粗隆骨折块、载距突骨折块和跟骨前部连体固定的钢板，可以逐一的钻入所有的螺钉。对于后关节面骨折块与跟骨体分开固定的钢板，先用两枚皮质骨长螺钉从后关节面下冠状位钻入固定到载距突上，然后置入外侧跟骨钢板并用螺钉加以固定。从外侧向内侧钻入螺钉时要注意，要非常的小心钻入每一枚螺钉，因为在跟骨内侧，血管神经束和肌腱紧靠于内侧皮质。
跟骨前部的复位。跟骰关节有损伤，跟骰关节的整个外侧和上面应该加以显露。关节面复位后，用克氏针作暂时的固定。然后重建跟骨的外侧壁。选用适当的小跟骨轮廓钢板置入到跟骨外侧壁并完成螺钉的固定。完成固定后，要检查距下关节的活动范围，以及在粗隆骨折块、载距突骨折块和跟骨前部三部分之间注意到光滑和一致的均匀活动。术中作跟骨侧位和轴位的透视检查骨折的复位、钢板的固定和螺钉的长度。
我们体会，要取得较好的临床疗效，强调重视以下几方面的恢复。Gissan角的恢复，关键在于向前倾斜和下沉的后关节面正确复位。 B hler角的恢复，关键在于上移短缩的跟骨粗隆骨折块的复位和下沉的后关键面的向上抬高复位。距下关节面的解剖学关系恢复，可以在直视下将移位的关节内骨折块正确的复位。跟骨体轴的短缩恢复，关键在于将跟骨粗隆骨折块向后向下的牵拉复位。跟骨体增宽的恢复，关键在于抬高后关节面后，将向外膨出的外侧璧向内挤压复位和纠正跟骨轴的外翻成角。跟骨高度的恢复，关键在于跟骨粗隆骨折块的复位和后关节面的抬高。距骨倾斜角缩小和消失的纠正，关键是复位和抬高跟骨丘部。在复位固定骨折的同时，要重视跟距关节和跟骰关节脱位的复位固定。
创口关闭:盐水冲洗创口，洗必泰浸泡创口3分钟，充分止血后创口内注入庆大霉素16单位，缝合腓侧付韧带、皮下、皮肤，在创口两端可酌情置入1—2条皮片引流，创口加压包扎。缝合皮下时要非常小心，要做到严密的缝合和避免缝上腓肠皮神经。
术后处理:术后常规应用抗生素7—10天。术后不做外固定。脚抬高放置3天，术后24小时开始脚趾被动活动；48小时开始趾和踝的主动活动，并逐渐加强；术后48—72小时拔除引流物。完全负重需术后2—3个月。
5，优点：
大部分跟骨骨折的损伤以外侧柱为主，该切口有利于复位和固定。切口解剖简单、操作容易和显露方便。
6，缺点：
切口的并发症发生率较高。内侧柱损伤难以显露和解剖复位。
(二)内侧切口
1，适应证：
Δ 单纯两个骨折块/单关节骨折，没有距下关节的破裂。
Δ 载距突有移位的骨折。
Δ 内侧柱损伤
2，体位:
病人仰卧位在向患侧倾斜的手术台上，屈曲膝关节和外展髋关节。脚背屈至踝关节屈曲90度。
3，手术步骤：
手术在可透X线的牵引手术台上进行。应用高质量的增强照相，X光机的球管放在牵引床的下面，以便手术中进行侧位、切线位、Broden's位观察。手术在止血带下进行。由于不同作者采用不同的复位固定方法，以致设计的切口形状也不同。Johnson采用内踝与跟腱之间的垂直切口。Stephenson采用内踝下后方的斜切口。
Zwipp采用改良McReynoldsd的切口，由内踝尖与跟底连线中间作横切口长约l2cm，其刚好在胫后血管神经束的表面。也可用手摸到舟状骨的载距突缘最高点向前lcm，开始向后越过载距突作直切口。如果载距突由于局部的肿胀不能够摸清楚，切口可以越过皮下内踝尖端向远2c m的点，切口继续向后至跟腱前缘1.5—2cm。切开皮肤、皮下，钝性分离结扎大隐静脉与足底(胫后)静脉系统的交通支。显露屈肌支持带（分裂韧带）的前缘(远侧)和后缘(近侧)，这支持带从内踝斜形向趾侧和向后到跟骨的后上缘。小腿和足的浅筋膜连接到屈肌支持带。在整个切口长度上需完全切开屈肌支持带。在屈肌支持带的后缘显露血管神经束，钝性分离血管束的后面，趾外侧动脉、静脉和神经必然包括在解剖范围内。神经血管束位于屈肌支持带深面的第四筋膜室内，在这韧带下胫神经一般已分为趾内侧支和外侧支，在屈肌支持带近侧确定血管神经束的位置。解剖分离胫后神经的跟内侧支(足根内侧皮肤)或其它分支。用一根薄的橡皮管套住血管神经束，轻柔地将它向前牵开，以便进一步显露血管神经束后面的组织。解剖血管神经束向远至拇展肌的深面。向前牵开胫后血管神经束(但是，通常有1根或多根跟内侧支需向后牵开)，用骨膜剥离器将拇展肌和副屈肌从跟骨上剥离，向远侧牵开，显露跟骨的内侧壁。将胫后动脉的跟内侧支电灼。用手摸清楚跟骨的载距突，从载距突至跟骨粗隆的内侧缘，将跟骨内侧面的所有软组织剥清。此时，载距突骨折块和粗隆骨折块的骨折线清楚可见。用一根史氏针经后跟插入，将粗隆骨折块向下、向后牵拉和外翻对合载距突骨折块进行复位。可以用一根2mm克氏针对复位作暂时的固定。再根据骨折情况进行可靠的固定。
Burdeaux设计的内侧切口是在神经血管束后面平行跟骨轴作一斜切口长约5cm，显露跟骨粗隆。切开皮肤皮下和屈肌支持带向下直至骨折部位，在此部位要分离保护足底的感觉神经，避免损伤，向前解剖直至找到载距突骨折块。载距突骨折块比跟骨粗隆骨折块更内侧，能够通过对它的移动来测试它的稳定性。由于载距突稳定地附着在距骨上，它一般不能移动。牵拉粗隆骨折块将显示粗隆骨折块是不稳定的。
4，复位内固定
先将一根4mm有螺纹的骨圆针插入到粗隆骨折块抵达骨折端。用一把骨膜剥离器插入载距突骨折块与粗隆骨折块之间的骨折部位，越过跟骨抵达跟骨的外侧，分开粉碎鼓起的外侧壁，以便下一步的复位。压缩的骨折块通过用骨膜剥离器将其向上抬顶而达到复位。如果有必要，对抬高的骨折块作一暂时的固定。经X线透视证实骨折复位满意后，通过利用先前插入的骨圆针，向下、向后和向内牵拉跟骨粗隆骨折块，直至粗隆骨折块内侧皮质与载距突骨折块内侧皮质相平对齐，载距突骨折块可获得解剖复位，任何小的骨折块也要复回去。一根钢针钻入到载距突骨折块上，可靠的固定该骨折块。跟骨外侧壁突起的部分现在用拇指位皮外挤压复位，或交叉锁紧手指并用双侧手掌挤压跟骨的两侧进行复位，偶尔可以通过拳击达到复位。对不典型的外侧粉碎外膨，可以用一把神经科的椎间盘冲击器，通过跟骨外侧凸起处所作的lcm小切口，挤压碎骨块，消除跟骨外膨。
骨折复位情况可以通过跟骨侧位、切线位和Bronden's位X线检查进行评估。如果复位是满意的，史氏针可以在皮下剪断。如果压缩骨折块复位不满意，史氏针推出载距突骨折块到骨折断面，骨膜剥离器再次插入到骨折的部位，并置在压缩骨折块的深面，在透视监护下进行复位，待复位满意后再次穿入史氏针至载距突骨折块进行固定。创口加压包扎和短腿石膏管型固定。
5，从内侧切口复位的合理性:
内侧切口对相当简单的两部分骨折(关节外骨折，图3的k和g)复位固定是很理想的，这种类型骨折骨科医师常末被认识。如果对发生的移位骨折不复位，将发生严重的畸形。从内侧使内侧壁的复位，可使跟骨体达到解剖复位。这骨折在15分钟内可获得复位。用单根纵向钢针固定，可维持解剖复位和获得较好的临床效果。因为关节面没有受损，以致不会发生距下关节炎。术后一个月可拔除钢针。所有的舌型骨折，应用内侧切口很可能获得很好的复位。这是由于骨折的病理解剖所致。舌型骨折块是应该长型的骨折块，当跟骨粗隆向上向外和向前移位时，这长形舌型骨折块的背侧被向上推，在侧位片上有个特征，前面压缩和背侧抬高。在粗隆骨折块复位至载距突骨折块上前，这舌形骨折块常固定在这移位的位置上。随着粗隆骨折块的复位，这舌形骨折块也较容易获得复位。如果舌形骨折块从内侧切口复位不满意，应该采用Essex-Lopresti的G issane’s史氏针经皮撬拨术。一根钢针被置入到长的舌型骨折块上，向下撬拨复位。如果撬拨复位失败，应该采用外侧切口对舌型骨折块复位。
关节外的内侧舌型骨折从内侧切口复位是相对比较容易得，因为，较大的舌型骨折块能够从内侧清楚的看到，以及在直视控制下向上推骨折块。如果这舌形骨折块不能满意的复位，可以采用撬拨技术帮助
复位。
关节内关节压缩型骨折很可能需要从外侧切口间隙复位的压缩型骨折块。因为，关节压缩型骨折块是很短的，它没有一个长的骨块后部分来防止骨块压入跟骨体内。它向下压入和旋转，以致关节面移向前。这骨折块被压入到跟骨体内松质骨内，它在复位前不再压缩，复位容易或困难，这依赖于骨膜剥离器适当的置入到压缩骨折块的下面。如果这骨折块复位不满意，可以透视帮助复位。在侧位或30度Broden's位，透射视下将骨膜剥离器插入到骨折块的下面，向上推骨折块复位，这骨折块常能够达到复位，并能够感到喀嚓的复位声，必要时可以重复复位。在跟骨粗隆骨折块复位和穿针时，有必要将复位的关节压缩骨折块暂时固定到载距突骨折块上。一旦粗隆骨折块在关节压缩骨折块下得到复位，关节压缩骨折块得到了衬托，然后，第二根骨圆针纵向通过这粗隆骨折块插入到复位的压缩骨折块上，这是可取的方法。如果这种复位固定失败，需要从外侧切口复位，用螺钉将压缩骨折块固定到载距突骨折块上。
关节外内侧关节压缩型骨折同样是容易地从内侧切口进行复位固定的，因为，骨折块在内侧切口直视可见。在内侧手术切口应用的早期阶段，就强调脚放在负重的功能位。Gardner等发现，通过负重活动，在脚中产生一个有效的静脉泵作用。负重后压力的突然变化导致血管内皮诱导松弛因子的释放，同样刺激充血反应，这些是特别重要的。在内侧手术切口应用的早期阶段，就强调脚放在负重的功能位。Gardner等发现，通过负重活动，在脚中产生一个有效的静脉泵作用。这泵不受大拇趾或踝关节活动的影响。这泵减少创伤性的水肿和疼痛。负重后压力的突然变化导致血管内皮诱导松弛因子的释放，同样刺激充血反应，这些是特别重要的。
6，优点：
Δ对跟骨内侧柱的损伤复位固定方便和容易
Δ切口的并发症较少
Δ跟骨钢板可以直接固定在内侧较厚的皮质骨上。
7，缺点：
Δ 对跟骨外侧柱损伤的显露较差。
Δ 切口显露涉及的重要解剖组织较多。
Δ 跟骨内侧壁的固定较局限
(三)内、外侧切口联合应用
内外侧切口联合应用在Campbell's医院应用多年，并获得了满意的疗效。优点在于载距突骨折块在跟骨内侧壁能够得到正确的复位，以及距下关节在外侧切口获得良好的显露而便于精确的复位；创口的并发症较少；外侧切口对于绝大多数外科医生来说是非常熟悉的，通过这个切口进行跟骨骨折复位内固定技术上是较容易的，即便是偶尔治疗跟骨骨折的那些骨科医师也容易掌握。主要的缺点在于外侧壁的减压是非常困难的，对于粗隆骨折块固定到载距突骨折块上的操作空间很小；这切口需要小心的显露和牵开血管神经束。
1，适应证：
Δ 常见的四部分骨折/1—2个关节骨折
Δ 跟骨内外侧柱损伤较严重
Δ 局部软组织条件不很好的患者
Δ 有全身性疾病有可能影响创口愈合
2，体位：
患者仰卧位，同侧臀部垫沙袋。将病人倘在中等度倾斜的Trendelenburg位(病人仰卧于手术台上，手术台头侧下斜30一40度，手术台在病人膝部有一成角弯曲。)，将足放在手术巾或手术单上，当手术发生变化时，踝关节近侧的手术巾除去，使足没有任何限制而可以自由的变位。
3，切口显露:
切口可以选择内侧的横切口加外侧外踝下的横切口。或采用标准的内外侧切口。先作外侧切口，后作内侧切口。Stephenson主张利用外侧切口对跟骨关节面进行复位固定，而利用内侧切口对跟骨体进行复位固定。
采用内外侧联合切口，固定材料往往应用小螺钉、各种钢针、小而可塑型重建钢板和门形钉，这些固定材料往往创伤较小。
三、撬拨方法
(一)体位：
患者侧卧位，患侧在上。在腓骨小头、髋关节和腋下的朝下部位放置软垫，在两个小腿之间放置一个枕头。如果经皮撬拨复位失败，只要患者局部软组织条件许可，不需要作其它准备、铺消毒手术单或改变本人的体位，就可以直接进行切开复位内固定。
(二)复位与内固定：
跟骨骨折经皮撬拨复位固定需要有C形臂X光透视机，以便能够对手术台上的足作0—30o透视和远侧至近侧的旋转成角透视。手术巾和手术单铺在患足的下面，以便保持足与髋关节同样的高度，使腿基本上与地面平行。对足和跟骨作侧位和前后位的透视，观察骨折情况确定最佳的Br aden透视位。这些检查完成后，用1根3mm或较大的克氏针，从跟骨后上方跟腱的内侧或外侧插入。一般克氏针从外侧插入。这根克氏针插入到舌型骨折块中，方向朝向移位后关节面前部分的下缘。但是，这根克氏针穿入不能够超过关节面。第二根克氏针或空心螺钉的导针比第一根克氏针更内侧插入。第二根针平行于第一根克氏针插入到骨折部位的边缘。前后X线透视检查克氏针的位置是平行于粗隆骨折块的轴线和是在骨折块内。如果第一根克氏针头朝向关节面，第二根克氏针或导针应朝向移位关节面的下面。当确定克氏针在理想的位置，应用第一根较粗的克氏针作为复位工具开始复位。
复位有四个步骤：
第一步是在骨折块之间张开骨折端和消除摩擦。在后跟部(经克氏针)和前足增加内翻应力，使移位的关节面骨折块引起外侧移位。
第二步是将两个拇指放在脚跟的足底部，接近跟骨中部骨折平面，一只手放在第一根克氏针上，另一只手放在前足上。在同时向趾侧加压前脚时以及向远侧推拉克氏针撬起骨折块前部时，两个拇指起到支点作用。
第三步是在克氏针上加外翻力，使移位的后关节面骨折块向内复位到完整的载距突或后关节面的内侧部分。这些位情况需要在跟骨侧位和Broden位X线透视证实。从足底来看，这两根克氏针应该脚的侧面平行。如果经透视证实复位良好，将第二根克氏针连接到手钻上，钻入克氏针超过骨折部位而起到维持复位的作用。如果获得了解剖复位，测量导针的深度确定所需固定螺钉的长度，然后，沿导针钻入空心螺钉。但是，螺钉不能够穿透跟骨的前部。如果跟骰关节受到损伤，应用无螺纹的史氏针优于空心螺钉，史氏针钻入越过跟骰关节固定到骰骨上。前后位X
线透视确定固定的史氏针在跟骰关节内，而非在跟骰关节的内侧或外侧。由于复位操作是强有力的，使最初复位用的第一根克氏针发生弯曲，一旦空心螺钉或导针越过骨折部位，可以拔除已弯曲的克氏针，重新置入一根克氏针或空心螺钉。第二根螺钉在相同的侧孔钻入，平行于脚的侧面，趾侧至Gissane角平面、后关节面的前下部分，以便早期活动时能够支持后关节面。
第四步是复位者用手掌挤压后跟，压紧跟骨外侧壁。挤压跟部，应用形状像棉花槌的工具或压迫装置，有助于跟骨宽度的复位。在跟骨外侧壁挤压时，可以感到明显的捻发音。
在2B型骨折中，复位是非常困难的，因为，粗隆骨折块发生旋转。在矢状位旋转必须加以控制。一旦2B型骨折复位合适得位置，用克氏针或空心螺钉加以固定，有时可以在Broden’s位透视下用一根长螺钉经皮经过后关节面进行固定。这种方法主要适应于患有全身性疾病、高龄、存在创口并发症危险因素(如吸烟)、糖尿病等不适应切开复位的患者。在这种情况下，应用经皮复位内固定方法来恢复跟骨的高度、宽度、和小关节面的复位，尽管复位可能不一定能够达到理想的解剖复位，但是，其疗效要优于非手术方法的复位和固定。
(三)术后处理：
术毕在病人搬离手术台之前，需对患侧跟骨作前后位、侧位、Broden’s
位和轴位（Harris位）X线检查，要证实确实达到理想的解剖复位和固定。术后不需要夹板或石膏固定，病人清醒后，应尽早进行踝关节、距下关节和中足关节的活动。在术后次日，病人通常有轻微的疼痛。如果病人局部有症状，空心螺钉可以拔除，但是克氏针可以保留到术后8周拔除。克氏针针眼极少有渗出的症状，如果克氏针针眼有渗出有必要拔除克氏针，一根克氏针可以在术后4周拨除，而另一根克氏针至少要保留至术后6周才拔除，在此期间，可以口服抗生素直至针拔除。负重需待X线摄片证实骨折完全愈合后才开始，一般在术后的10—12周。
四、早期距下关节融合术
(一)体位：
患者侧卧位，其它类同跟骨切开复位内固定和经皮撬拨复位内固定的处理。
(二)关节融合与内固定：
气囊止血带控制下，应用跟骨外侧延迟的“L”型切口。按跟骨关节内骨折切开复位方法，逐
步地对骨折进行复位，恢复跟骨的高度、宽度。在伴有跟骰关节损伤的骨折类型，尽可能对该关节做好复位和固定。骨折复位后用3.5mm螺钉和1块或几会“H”型钢板进行固定。至此，是否需要作距下关节融合的最后决定，根据距下关节软骨面丧失和骨折的粉碎程度，特别是后关节面的损伤程度而决定。
骨折复位和内固定后，进行距下关节融合。常规地应用自体髂骨植骨，然而，植骨的方式要根据骨折复位后骨质缺损的多少来决定。如果后关节面大部分或完全严重的损伤，切取相应大小三角形带皮质的髂骨嵴骨块填充到骨质缺损处。如果主要是软骨缺损，而骨折粉碎程度不严重，仅应用松质骨植骨。不管采用何种融合方法，在所有的脚要应用松质骨填塞植入到跗骨窦中。
对距骨下面应用可弯屈的凿子去除软骨面，应用高速磨头磨至骨面出血。对仍保留软骨的跟骨去除软骨是不容易的，因为，有可能造成骨折块粉碎成更小的骨块。如果后关节面和粗隆骨折块最初获得可靠的固定，有利于跟骨软骨面的去除。如果存在较小的关节面骨折块，可以应用高速磨头去除骨折块关节面的软骨和软骨下骨。要特别注意，位跗骨窦内相应的距骨颈和跟骨表面的软骨要认真的去除，这样才能获得较好的关节内和关节外的融合。
然后用1根2mm直径的导针从跟后跖侧向朝向足背前侧，越过距跟关节插入。在透视下，用一枚7mm直径的空心螺钉沿着导针钻入固定距下关节。如果应用了一块三角形髂骨块植入，导针直接穿过该骨块。固定的螺钉一般不主张应用压缩螺钉，也不主张对距下关节进行加压，因为骨折面和距下关节处强度很低，只能够承受这种固定方式。也是为了这个原因，主张应用全螺纹的空心螺钉进行固定。如果应用非全螺纹螺钉越过距下关节固定，要注意不要对距下关节进行加压，以免引起后足的高度降低。我们认为距下关节的融合不是依靠加压固定来完成的，广泛出血的松质骨面有利于距下关节面的骨性融合。距下关节骨块植入融合不需要按以前文献所述用两根螺钉固定来控制距下关节的旋转。
(三)术后处理：
创口置负压引流管后缝合切口。应用后侧石膏托固定，静脉内应用预防性头孢菌素至引流管拔除后24小时。如果创口清洁干燥可予术后2周拆除缝线或关闭创口的揿书钉，改用夹板保护，开始患肢足和踝关节的早期活动。根据骨折程度、骨愈合的x线表现、足与踝关节的疼痛和肿胀程度、患者个体化的忍受程度、以及医师对行走的估计而决定什么时间可以在保护下逐步下地行走。
患者下地行走开始要对其作详细的局部检查，包括足背屈、跖屈的活动范围、后足的稳定性和活动度、以及整个足的外形。对患足在负重情况下作前后位、侧位和轴位x线检查，并观察8项指标，包括跟距高、骰底距、舟底距距骨与第一跖骨夹角(前后位和侧位)、跟骨倾斜角、跟距角、距骨倾斜角。
五、后期畸形纠正术
后关节移位程度是决定预后的关键因素。
跟骨外侧柱损伤采用跟骨的外侧切口，内侧柱损伤采用跟骨的内侧切口为妥。
跟骨外侧柱由跟骨外侧壁、跟骰关节、前外侧骨块、后关节面和跟骨粗隆外侧半组成。
跟骨内侧柱由跟骨内侧壁、载距突、中和前关节面以及跟骨粗隆的内侧半组成。
感谢楼主给大家提供的精彩的系列报道，我本人从中受益匪浅。
这里也向大家介绍一种用于治疗跟骨骨折的钢板：跟骨Ⅲ型解剖钢板。
现就此种钢板的外形及特点简要介绍如下：
①前支撑臂，可以支撑跟骨骨小梁前束压应力
②后支撑臂，可以支撑后束压应力
③张力臂，可以维持跟骨下束张应力
④牵拉臂，可以稳定跟骨结节部
⑤加强臂，固定在跟骨前部，防止跟骰关节脱位
⑥特殊设计椭圆空，向上倾斜30°以便更好的将螺钉固定到载距突
经生物力学工程研究室对钢板性能测定，结果显示：整块钢板的纵向抗弯最大载荷为1250N，整块钢板的平均抗弯最大载荷为620N，两孔之间抗拉最大载荷为1770N，单臂抗弯最大载荷为1255N，牵拉臂抗压最大载荷为550N。
跟骨粉碎性骨折的治疗 [关键词] 跟骨粉碎性骨折；半量甘露醇；创伤性水肿 [key words] heel bone comminuted fracture; half-dose mannitol; traumatic swelling 跟骨关节内粉碎性骨折术后皮肤坏死并发症发生率为8%～20%， 常导致钢板外露，甚至继发骨髓炎而致手术失败。目前临床上常用 半量甘露醇进行脱水治疗，但大剂量甘露醇易造成不可逆的肾功能 损害。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我院2009年3月～2011年3月收治的跟骨粉碎性骨折134例，其中，男78例，女56例；年龄18岁～65岁，平均32.5岁；交通肇事伤69例，坠落伤42例，打击伤15例，其他10例；左跟骨骨折65例，右跟骨骨折57例，双侧12例；按sanders分类法[2]：ⅱ型22例，ⅲ型74例，ⅳ型38例，全部为闭合性骨折；伤后至入院就诊时间为1～24 h，平均4 h。本组患者均在伤后4 h～2周内手术，其中79例在24 h内进行，55例于伤后2周内全身情况平稳后、足踝肿胀控制后再进行手术。所有患者按数字随机法分为a、b两组，每组各67例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。 1.2 纳入和排除标准 为防止其他因素影响，本研究的纳入标准：①年龄在18～65岁之间；
②闭合性骨折；③不符合排除标准者。拟定的排除标准：①年龄在18岁以下或65岁以上；②开放性损伤及骨折；③糖尿病病史者；④其他器官或全身感染病史未愈者；⑤hiv免疫缺陷综合征者；⑥皮质类固醇药物治疗者（包括全身及局部外用）；⑦原有中风及肢体肿胀，神经性营养不良者；⑧无法判定疗效或资料不全等影响疗效判断者。 1.3 治疗方法 a组患者采用消肿方内服，消肿方参考广州中医药大学李钊、何才勇等[4-5]报道配制（成分：当归、黄芪、牛膝、丹参、泽泻、茯苓、猪苓、川芎等）。每日8～10 g，自入院起连续服用，服用至术后1周。b组患者采用20～30 min内滴完20%甘露醇注射液（福州海王福药，规格125 ml∶50 g）125 ml，根据病情，每日1次或2次，连续使用7 d或足踝消肿停止使用。 1.4 手术方法 于足踝肿胀控制后再进行手术，采用外侧“l”形切口[6]，注意保护腓肠神经及腓侧肌腱，显露骨折后，向下牵引跟骨结节。由跟骨结节后上方向塌陷翻转的跟骨后关节面钻入4.5 mm克氏针，达软骨面下0.3～0.5 cm，向后下方搬动克氏针尾部，适当内翻，撬拨复位向前塌陷翻转的跟骨后关节面，恢复结节角。跟骨内外两侧横向挤压，恢复跟骨宽度，纠正跟骨的内外翻畸形，恢复bhler角和gissanc角的正常角度，用数枚克氏针临时固定已复位的诸个骨折块。因骨折块压缩造成骨质部分缺损，可行自体髂骨移植。或于缺损区域填充人工骨，
跟骨骨折的撬拨复位内固定治疗 【摘要】目的探讨跟骨骨折的撬拨复位内固定治疗方法。方法对自2003年5月至2007年12月在本院行撬拨复位治疗的跟骨骨折的151例患者进行随访,回顾性分析。结果按Maryland足部评分系统评价手术效果:优49足,良85足,可14足,差3足,优良率为88.7%。结论撬拨复位治疗跟骨骨折是一个较理想的治疗方法,痛苦小,疗效满意,值得推广。 跟骨骨折是最常见跗骨骨折,占跗骨骨折的60%~65%,约占人体所有骨折的1%～2%[1-2]。多数是由直接垂直暴力导致,高能量损伤致粉碎性骨折,低能量损伤致无或轻微移位的骨折。由于跟骨解剖结构特殊,病理解剖复杂,故术后并发症较多且严重,常使患者难以恢复工作而丧失劳动能力,,因此如何治疗这类骨折长期以来一直存有争议。目前临床医生广泛采用切开复位内固定治疗复杂跟骨骨折,但由于跟骨的位置独特,外周软组织包绕较少,周围组织血供不充分,术后并发症的发生率依然居高不下[3-5]。自2003年5月至2007年12月采用撬拨复位治疗跟骨骨折,疗效满意,现总结报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料我院自2003年5月至2007年12月收治的跟骨骨折患者共124例(151足),男91例(112足),女33例(39足);年龄17～67岁,平均37.9岁。受伤原因:86例高处坠落伤,17例车祸伤,21例摔伤。所有病例术前均摄足正位,跟骨侧位及轴位X线片,并行跟骨CT平扫加重建检查。 1.2 手术方法采用硬膜外麻醉或腰麻,上气囊止血带。患者侧卧位,患足跟骨外侧面朝上,另一侧下肢膝关节屈曲位,双侧采取俯卧位。消毒铺巾,先行患足跟侧方挤压,使跟骨的宽度基本恢复。然后在C型臂X线机透视下,于跟骨后侧跟腱附着处经皮用斯氏针向前下方打入,利用杠杆原理进行撬拨,同时固定并牵引前足,恢复跟骨丧失的足弓。再用另一根斯氏针穿入后关节面下方进行撬拨,复位后关节面,同时挤压跟骨体两侧,复位跟骨骨折,将第1根斯氏针继续穿入跟骨体,穿过骨折线固定跟骨骨折。然后在此针下方1 cm处再平行打入1根斯氏针,进针深度与第1根针相同。在2斯克氏针的下方沿跟骨体长轴钻孔,拧入3根可吸收螺钉。无菌包扎,石膏托固定。 1.3 术后处理术后患肢抬高,术中及术后5～7 d常规应用抗生素,给予消肿药物和促进骨折愈合类药物后即可进行足趾伸屈训练,3 d后行关节功能锻炼,3周后双拐保护下部分负重(5～15 kg)行走,3个月可逐渐下地负重。 2 结果 术后随访6～24个月,平均17个月。随访项目:有无疼痛,疼痛的性质、程度等;功能;影像检查(跟骨侧、轴位片)。按Maryland足部评分系统[6] (Maryland Foot Score)评价手术效果:优(90～100分)49足,良(75～89分)85足,可(50～74分)14足,
跟骨骨折切开复位内固定术前后护理常规 跟骨骨折多由直接暴力高处坠落，足跟着地所致，间接暴力可致跟腱撕脱骨折。临床表现 1.气滞血瘀证：血离经脉，气血不得宣通；常见骨折部剧烈疼痛，局部瘀肿明显。舌淡、苔薄白，脉沉细。治宜：活血化瘀，通络止痛。 2.肝肾不足证：骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，舌淡胖，苔薄白，脉细。治宜：补益肝肾，强壮筋骨。 临证护理 应抬高患肢，高于心脏水平，防止或减轻患肢的水肿。局部还可进行冷敷，以减轻疼痛和淤青。如局部出现张力性水疱，需在无菌操作下抽吸疱内液体，覆盖无菌纱布。 饮食护理 1.骨折早期饮食宜清淡、易消化、富含营养之品，忌食肥甘、煎炸之品。 2.骨折中后期宜选择补益气血之品。 3.长期卧床患者鼓励多饮水和富含纤维素的蔬菜和水果，以利大便通畅。 用药护理 疼痛时遵医嘱使用止痛剂或针刺止痛。观察药物不良反应与止痛效果。 情志护理 生活上给予关心和照顾，使之安心养病。 跟骨骨折切开复位内固定术前后护理 术前护理 1.按骨外科一般护理常规进行护理。 2.完善术前的各项常规化验检查。 3.介绍手术的大致过程及配合方法，解除患者的思想顾虑。 4.做好术前功能锻炼指导。 5.指导深呼吸训练，防止发生肺部感染。吸烟者戒烟。 6.练习床上使用便器，防止术后因体位不习惯而致尿潴留及便秘。 7.充分休息，保证良好的睡眠。 8.保持皮肤清洁。手术日晨备皮。 9.手术前禁食12小时，禁水8小时。 10.遵医嘱术前给予镇静剂，排空膀胱，取出义齿，贵重物品等交家属保管。 术后护理 1.按麻醉后护理常规进行护理。
2.观察生命体征、伤口渗血渗液情况、患肢血循环、足趾活动度情况。如有异 常及时报告医生处理。 3.抬高患肢且高于心脏水平，有利减轻患肢的肿胀。 4.如有负压引流要保持引流管通畅，保持负压状态，妥善固定，准确记录引流 的色、质、量。 4.功能锻炼： （1）术后6-12小时，一般术后24h即鼓励并指导患者做患肢足趾和踝关节的伸屈活动，特别是跖屈锻炼，对恢复和维持足的纵弓有重要意义。 （2）术后第2天开始主动活动踝关节，加强踝关节的各项自主锻炼，腓长肌及股四头肌舒缩功能锻炼。 （3）术后1周，开始膝关节屈曲练习。 （4）术后2～3周后扶拐下地不负重练习。 （5）术后2—3个月后根据X线摄片情况进行负重行走。功能锻炼要循序渐进，要防止不正确的过度运动。锻炼时间以感到疲劳为度。 并发症护理 1.感染：术后密切观察体温变化，如体温持续过高者，伤口红肿、波动感，考虑伤口有感染的可能，立即报告医生，及时处理。 2.伤口不愈：密切观察伤口周围皮肤颜色，如发现有切口皮缘坏死、感染、切口裂开、钢板外露，及时报告医生进行创面处理，待炎症基本控制后行带血管蒂皮瓣移植。 健康指导 1.防止跌倒，鞋宜选软底避免穿高跟鞋及过滑的拖鞋，避免在凹凸不平或过滑的地面上行走。 2.生活起居有规律，居室宜通风干燥，关节部位注意保暖。 3.保持心情愉快，增加营养，以促使骨折愈合。 4、定期摄片复查 5.一旦手术部位出现红、肿、热、痛或有液体流出时，应立即来院就诊。
跟骨骨折的手术治疗 跟骨是最常见的跗骨骨折，占全身骨折的2%，约75%的跟骨骨折为关节内骨折，对于跟骨骨折的治疗有很多方面存在学术上是争论。对跟骨骨折要选择合适的手术时间、治疗方法、手术方式和术后处理。 为了帮助提高对跟骨骨折治疗和手术的认识，对跟骨的功能解剖和力学特性作一简要的复习。跟骨的大体解剖是在复杂的皮质骨和松质骨支持结构上面具有四个小关节为特点。这独特的解剖使距下关节和跗横关节能够进行高度的偶合和精确的连动活动。足负重近50%通过跟骨。骨间韧带坚固地将距骨连接固定到跟骨上。内侧距跟韧带发育的很好和非常坚强。而外侧跟距韧带较薄和较弱。在跟骨内部骨小梁结构的差异很大，骨小梁的骨密度可有40倍的差异。骨小梁密度最高的部位在后关节面处。皮质骨最厚的部位在跟骨内侧载距突的部位。在后关节下用3.5 mm的螺钉作拔除负载试验能够达到接近200kg。这些数据接近在胫骨皮质骨研发生的强度。 一、手术时机： 跟骨骨折后选用手术时机很重要。各种手术时机各有其优缺点。 1.急诊手术张力性水泡出现前)Fermandez和Koella 优点:骨折界线清楚、复位准确性较高和住院时间短。 缺点：手术出血较多、皮肤准备较差，易发生创口感染。 注意点：伤后要尽早的手术，最好在严重的肿胀或张力性水泡出现之前手术，可以减少术后的肿胀、愈合困难和创口感染等创口并发症。这种时机的选择最好适用于跟骨严重的粉碎性骨折；骨折后就诊较早的病人。 2. 伤后3—7天： 优点: 具有急诊手术和急诊延迟手术时间的优点 缺点: 少于急诊手术和急诊延迟手术时间的缺点。 注意点:要想办法加快肿胀的消退和保持跟骨短缩后的皮肤张力 3. 急诊延迟：伤后1—2周 优点:局部的手术界线清楚、出血少、感染机会小 缺点:由于跟骨骨折发生跟骨短缩和高度的降低，在待手术期中可以 发生跟部的皮肤约定程度的挛缩，以致骨折复位后造成相对的皮肤缺损，创口皮肤缝合较为困难和易发生创口愈合困难，甚至发生创口裂开和感染。 注意点:要保持跟骨短缩后的外侧皮肤张力。 4. 晚期手术： 二、不同手术入路的切开复位内固定 (一)改良延长的跟骨外侧“L”型切口(Gould，1984): 这一切口可以将腓长肌腱炎、皮瓣血供阻断和腓肠神经损伤等并发症降低到最低程度。 1，适应证： A·伤后2一3周的陈旧性骨折。 B·载距突或粗隆骨折块的广泛粉碎。 C·舌型骨折块或关节压缩型骨折块位，在距骨下面向外脱出，位于距骨的外侧。 D·跟骰关节的移位骨折。 E·关节压缩性骨折从内侧切口不能完成复位的任何骨折。 F·尤其适应于“Blow out fractures”(5个骨折块/3个关节)和距下关节粉碎性骨折。
跟骨骨折切开复位撬拨术 距骨骨折伴脱位切开复位内固定术 骨折内固定装置取出术 四肢关节损伤与脱位手术 肩锁关节脱位切开复位内固定术 肩关节脱位开放复位术 陈旧性肘关节前脱位切开复位术 髋关节脱位切开复位术 先天性髋关节脱位手法复位石膏固定术 先天性髋关节脱位切开复位石膏固定术 髌骨半脱位外侧切开松解术 髌骨脱位成形术 急性膝关节前、后十字韧带破裂修补术 经关节镜急性膝关节前、后十字韧带破裂修补术膝关节陈旧性前十字韧带重建术 膝关节陈旧性后十字韧带重建术 经关节镜膝关节陈旧性后十字韧带重建术 膝关节陈旧性内、外侧副韧带重建术 膝关节单纯游离体摘除术 经关节镜膝关节单纯游离体摘除术 关节滑膜切除术(大) 经关节镜关节滑膜切除术(大) 关节滑膜切除术(中) 经关节镜关节滑膜切除术(中) 关节滑膜切除术(小) 经关节镜关节滑膜切除术(小) 半月板切除术 经关节镜半月板切除术 激光半月板切除术 膝关节清理术 经关节镜膝关节清理术 踝关节稳定手术 腘窝囊肿切除术 腘窝囊肿切除术(单侧) 腘窝囊肿切除术(双侧) 骨骺固定手术 骨骺肌及软组织肿瘤切除术 四肢骨切除、刮除手术 尺骨头桡骨茎突切除术 髌股关节病变软骨切除软骨下钻孔术 髌骨切除+股四头肌修补术 移植取骨术 髂骨取骨术 取腓骨术
距骨切除术 四肢骨截骨术 肘关节截骨术 腕关节截骨术 掌骨截骨矫形术 股骨颈楔形截骨术 股骨头钻孔与植骨术 股骨下端截骨术 跟骨截骨术 关节融合术 肘关节融合术 踝关节融合术 跟骰关节融合术 近侧趾间关节融合术 四肢骨骨关节成形术 肘关节叉状成形术 网球肘松解术 尺骨延长术 尺骨短缩术 血管束移植充填植骨术 股四头肌成形术 髌韧带成形术 胫骨结节垫高术 先天性马蹄内翻足松解术 足母外翻矫形术 第二跖骨头修整成形术 截肢术 肩关节离断术 肩胛胸部间离断术 残端修整术 上肢截肢术 髋关节离断术 大腿截肢术 小腿截肢术 足踝部截肢术 截指术 手部骨折手术 手部掌指骨骨折切开复位内固定术 手部关节内骨折切开复位内固定术 本氏(Bennett)骨折切开复位内固定术 腕骨骨折切开复位内固定术 舟骨骨折切开复位内固定术 舟骨骨折不愈合切开植骨术+桡骨茎突切除术舟骨骨折不愈合植骨术
跟骨骨折治疗方法的选择 足跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，多数患者是由于高处坠落足跟着地压缩所致。由于结构复杂、周围组织特殊、关节面易塌陷，跟骨骨折在临床治疗上有比较多的难点。跟骨骨折的治疗总起来可概括为非手术方法和手术方法。从理论上和认知上说，治疗方法的优序选择是先非手术方法后手术治疗。本文结合临床实例，总结了跟骨骨折的相关经验，以期推动骨科治疗的发展。 标签：跟骨；骨折；手术治疗 许多骨科的一线工作者和专家学者为提高跟骨治疗的临床效果做了大量工作，但结果并不能尽如人意。特别是在跟骨骨折范畴中的关节内骨折，其临床效果一直差强人意。本文回顾了国内外关于跟骨骨折的资料记录，对跟骨骨折的原理及治疗标准、治疗手段及考虑的因素等作出了概述，以期推动跟骨临床治疗的发展。 1跟骨概述 1.1损伤机制跟骨骨折按照骨折的程度大致，其作用原理可分为高能量作用和低能量作用。高能量强压撞击，最常见的有高处坠落和车祸，这种损伤常常导致跟骨粉碎性或关节内骨折，且伴有脊柱骨折或损伤；低能量容易损伤导致轻微移位骨折。不管哪种能量，都是由剪切力和（或）压缩力引起的。 1.2分类方法跟骨骨折有较多的临床分类方法，每种方法均有其各自的优、缺点，且每种方法的分类主要依据都是X线及CT表现。临床上应用较广泛的是Sanders分型，这种方法被多数骨科医生认可，并依据其分类选择跟骨骨折治疗方法及预后判断临床效果。本文所述治疗方法也是基于Sanders分型。 这种分型方法，于1990年由Sanders提出。这种分型的依据是跟骨后关节面的损伤程度。该分型方法对治疗方法的选择和预判非常重要。Sanders分型主要有：①Ⅰ型：无移位的关节内骨折；②Ⅱ型：跟骨后关节面为两部分骨折，有一条骨折线两个骨折块；③Ⅲ型：跟骨后关节面有两条骨折线、三个骨折块； ④Ⅳ型：跟骨后关节面为四部分骨折块，属于严重的粉碎性骨折。 2跟骨治疗方式的选择 跟骨骨折的治疗具有挑战性，目前尚无理想的治疗方法。保守治疗适合于移位小的骨折，手术治疗针对于移位较大或粉碎性骨折。 2.1跟骨治疗应考虑的因素 2.1.1患者年龄老年患者（生理年龄50～55岁的患者）优先选择保守治疗的方法；
跟骨骨折手术后神经损伤的研究 刘丙根庞清江余霄 摘要：周围神经损伤是跟骨骨折术后一种常见的并发症。本文阐述了不同的手术入路治疗跟骨骨折，术后神经损伤并发症的发生率不同。跟骨骨折手术入路包括外侧横行切口、外侧扩大L形切口、跗骨窦切口、经皮撬拨微小切口等，通过本文描述不同的手术入路治疗跟骨骨折导致神经损伤发生率的关系，来预防神经损伤及治疗神经疼痛，为将来探索新的手术入路提供一定的帮助，能够进一步减少对神经损伤。 关键词：跟骨骨折，手术入路，神经损伤 The research of nerve injury after operative repair of calcaneal fractures Abstract：Peripheral nerve injury is a common problem after operative repair of calcaneal fractures.We look at evidence of nerve injury as it relates to different operative approaches to the fractured calcaneus.the direct lateral, extended lateral, sinus tarsi, and percutaneous approaches are discussed and the reported incidence of nerve injury in each is identified. And prevention and treatment of nerve pain, nerve injury, To provideing some help for the future exploration of new surgical approach can be further reduced to nerve injury.
主诉：摔伤左足，肿痛、功能障碍3天。 现病史：患者于2003年9月12日10时从约2米高处摔下，致伤左足跟部，当时神志清，左足跟部疼痛，畸形，肿胀，不能活动，无皮破出血。送当地医院拍片，诊断为左跟骨粉碎性骨折，当时未做任何处理，今来我院求治，门诊以“左跟骨骨折”收住我科。伤后患者精神差，纳呆，小便已排，夜寐尚可。 既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病史，无高血压、心脏病史，无其它外伤史，无手术、输血及中毒史。否认有药物、食物及其它过敏史。 个人婚育家族史：出生于原籍，已退休，否认外地长期居住史。已婚，育一男孩，发育正常。个人无特殊嗜好，否认有家族遗传病史。 体格检查 T：36.7℃P：92次/分R：23次/分BP：110/80mmHg 神清，精神不振，表情痛苦，被动体位，查体合作。双目有神，语言清晰，对答切题，未闻及咳嗽、呕呃、叹息之声。舌质淡红，舌苔薄白，舌体大小适中，活动灵活，舌底脉络清晰，未见迂曲。脉弦。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，无压痛，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口耳鼻未见异常分泌物。颈软无抵抗，胸廓对称无挤压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界大小正常，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝脾及双肾区无扣击痛。脊柱无压痛，活动自如。骨盆挤压、分离试验阴性。除左跟部外，余肢体无异常发现。生理反射存在，病理反射未引出。二阴未查。 专科情况： 左足部肿胀，跟部肿甚，局部皮肤有青紫瘀斑。跟骨横径增宽，足弓减小，外踝下高突，压痛及扣击痛明显，且可触及异常活动，功能障碍。足背动脉搏动可触及，胫后动脉搏动未触及，足趾活动及血循良好。 辅助检查： X片示:（本院：172977 ）左跟骨骨折，折块粉碎，横径增宽，外侧壁高突，关节面下陷，结节角减小，约-10o。
【中医骨伤科病历示例】 ××××××中医医院 住院病历记录首页 姓名：刘××出生地：四川×× 性别：男常住地址：××市××区××镇××社××号 年龄：40岁单位：无 民族：汉族入院日期：2010年08月14日03时57分 婚况：已婚病史采集时间：2010年08月14日05时00分 职业：驾驶员病史叙述者：患者本人 身份证号：510523****** 电话：186830***** 发病节气：立秋可靠程度：可靠 入院记录 主诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时
现病史：患者自诉入院前12小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。在当地120的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。 既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。系统回顾无其他病史。 个人史：出身于原籍。近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约1包）。 婚育史：(女性患者的月经史)：适龄结婚，育有1儿1女，爱人及子女均体健。 家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。 望闻切诊 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双目乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。左侧腋前线平第8、9肋处压痛（+），
全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。脉滑数。 体格检查 T:℃P:82次/分R:21次/分BP:130/80mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，急性痛苦貌，神志清楚，查体欠合作，平车推入病房。全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸，双瞳等大等圆，约，对光反射灵敏。耳鼻口未及异常分泌物，扁桃体无充血肿大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐整，心率82次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及异常蠕动波，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及。腹部叩诊呈鼓音，双肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖器未查，脊柱四肢情况见专科情况。神经系统查体生理反射存在，病理征未引出。 专科情况：胸廓对称，左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无畸形，生理弧度存在，各节段无叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分离试验（+），右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM，右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约4-5cm的皮肤裂伤，伤
跟骨骨折两种手术入路的选择及疗效分析 摘要目的探讨跟骨骨折的手术入路选择及术后疗效分析。方法54例跟骨关节内骨折患者，34例采用扩大“L”形切口切开复位钢板内固定治疗（A组），20例采用跗骨窦入路小切口切开复位微创跟骨锁定钢板内固定治疗（B组），对比分析两组患者疗效、手术时间、术后切口并发症、影像学资料及术后功能恢复情况（按照Maryland 足功能评分标准）。结果术后随访9～21个月，平均随访14个月。A组手术时间为（1.8±0.2）h，长于B组的（1.2±0.3）h，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组出现局部切口感染及皮肤坏死10例（29.4%），与B组的2例（10.0%）比较，差异具有统计学意义（P>0.05）；末次随访时两组患者影像学表现比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A组术后功能恢复优12例，良22例；B组术后功能恢复优8例，良12例，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论跟骨关节内骨折采用经跗骨窦入路小切口切开复位微创跟骨锁定钢板的治疗，取得了的复位优良和固定坚强的效果，在术后早期局部皮肤并发症方面，较跟骨关节内骨折采用扩大“L”形切口切开复位钢板内固定治疗具有较明显的优越性。 关键词跟骨骨折；微创内固定；开放手术 跟骨骨折发生率高，致残严重，在创伤骨科较常见，占所有跗骨骨折的60%，其中90%为21～45岁男性，关节内移位骨折占60%～75%[1]。现阶段对跟骨关节内移位骨折通常采用切开复位钢板内固定等手术治疗，但跟骨外侧皮肤血运差，皮下无筋膜层覆盖，传统外侧入路手术后皮肤感染坏死率较高。现将本院2008年6月～2015年10月54例跟骨关节内骨折患者治疗情况报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取本院2008年6月～2015年10月收治的54例跟骨关节内骨折患者，男46例，女8例；年龄18～67岁，平均年龄39.1岁。其中双跟骨骨折20例，合并有脊柱复合型损伤12例。所有病例在入院后2～14 d内进行手术。跟骨骨折Sanders分型[2]：Ⅱ型18例，Ⅲ型23例，Ⅳ型13例。两组病例临床表现为软组织不同程度的肿胀、畸形、压痛等。X线表现：距下关节面塌陷，高度丢失，Bohler角变小或消失，最小为-5°，最大为15°。34例采用扩大“L”形切口切开复位钢板内固定治疗（A组），20例采用跗骨窦入路小切口切开复位微创跟骨锁定钢板内固定治疗（B组）。 1. 2 方法 1. 2. 1 术前治疗患肢布朗氏架抬高，消肿及止痛治疗。常规行跟骨侧、轴位X线及CT平扫，辅助三维重建。观察骨折粉碎程度，常规测量Bohler角、Gissane角，评定骨折类型。所有病例在入院后2～14 d行手术，且由同一组医生进行。由麻醉师行硬膜外或全身麻醉，术前0.5 h抗生素预防性用药。
住院志医保号 足踝科住院号1006553 姓名：高世君单位及职业：无，农民 性别：男家庭住址：四川省仁寿县高家镇石寿村9组 年龄：45岁入院日期：2010-7-24 民族：汉族记录日期：2010-7-24 籍贯：四川省仁寿县病史叙述者：患者本人 婚姻：已婚可靠程度：基本可靠 主诉：右足疼痛、肿胀、活动困难1天。 现病史：1天前从约3米高处货车上坠落后右足着地，当时即感右足剧痛不能站立、肿胀、活动困难。无头晕、昏迷、意识障碍等。无麻木、放射痛，右足无皮肤破溃。被工友送到当地医院就诊，拍X线片示“右跟骨骨折”，予石膏托固定，静滴抗生素及七叶皂苷等治疗，患者病情平稳，为进一步治疗于今日转我院就治，经急诊科检查，拍片，以“右跟骨骨折”收入院。 自发病以来，患者神清，精神好，饮食及睡眠正常，大、小便正常。
住院志 足踝科住院号1006553 既往史：否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术及输血史。否认食物、药物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫源地久居史，无放射性物质及毒物接触史。烟酒少量。 婚育史：已婚，育1子，妻子及儿子身体健康。 家族史：否认家族性遗传病及传染病史。 体格检查 体温36.4℃，脉搏80 次/分，呼吸20 次/分，血压110/ 70 （mmHg） 一般情况：体位自主神志清楚面容自然发育良好营养中等体型正力型 皮肤粘膜：颜色正常皮疹无 出血点及瘀斑无肝掌无蜘蛛痣无其他无 浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大 头部：眼：角膜透明巩膜无黄染瞳孔等大等圆对光反射对称，灵敏耳：耳廓无畸形外耳道通畅听力粗测正常乳突压痛无 鼻：鼻中隔居中分泌物无 口腔：粘膜红润，无异常分泌物 咽：不红，双侧扁桃体无
跟骨骨折护理 【术前准备】 1．心理护理顾虑手术效果，担心骨折预后，易于产生焦虑、恐惧心理。应给予耐心的开导，介绍骨折的特殊性及治疗方法，并给与悉心的照顾，以减轻或消除心理问题。 2．饮食宜高蛋白、高维生素、高钙、粗纤维及果胶成分丰富的食物，且易消化。 3．体位抬高患肢，以利静脉回流，减轻肿胀。 4．并发症的观察和护理神志、瞳孔、头痛；下肢感觉、活动异常；大小便情况。 5．功能锻炼抬高患肢，24小时后开始主动活动踝关节。 【术后护理】 1．体位同术前护理。 2．功能锻炼方法同术前护理，预防关节僵硬及创伤性关节炎的发生。 健康教育 1．功能锻炼需坚持按计划练习，骨折愈合后，可负重锻炼。 2．心理与营养保持心情愉快，增加营养，利于骨折愈合。 3．复诊定期拍X片，了解恢复情况。
跟骨骨折护理 【术前准备】 1. 心理护理由于对疾病预后的不确定，担心患肢残疾。针对患者的心态采取相应的措施，同情理解患者，讲解有关疾病的知识、治疗的大致过程及可能出现的情况，介绍相同的成功病例经验，稳定患者情绪；做好家属思想工作，允许亲人陪伴，给予患者以亲情的支持，使患者增强自信心，处于最佳心理状态，愉快接受手术。 2. 饮食护理向患者宣教加强营养的重要性，注意食物的色、香、味，增加食欲。术前给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如适当食鱼类、肉类、海产品及新鲜蔬菜水果、早晚各饮鲜牛奶250ml。有消瘦、贫血、低血症等全身情况较差者，静脉输入营养物质，如20%脂肪乳剂、5%复方氨基酸。 3. 体位抬高患肢，促进血液回流，减轻肢体肿胀。减少患肢的不适和疼痛。 4. 观察足趾的末梢血液循环及感觉、温度、活动情况。 5. 合并症的观察与护理 （1）颅底骨折注意病人神志、瞳孔有无异常，有无头痛及其严重程度，有无喷射性呕吐，有无耳、鼻流液，“熊猫眼”迹象。出现脑脊液耳漏或鼻漏时处理：①避免用力咳嗽；②不可局部冲洗、阻塞外耳道和鼻腔；随时以无菌棉球吸干流出的脑脊液，保持口、鼻、耳清洁；③抬高头部。 （2）脊柱骨折有无双下肢感觉、活动异常，大小便有无障碍。处理：参见“脊柱骨折”相关内容。 6. 骨科常规术前准备，如备皮、皮试等。 【术后护理】 1. 体位抬高患肢，促进血液回流，减轻肢体肿胀。 2. 凡是采用石膏外固定者，应严格按石膏护理常规护理。手术后应注意石膏表面的渗血情况，发现问题及时报告医生进行处理。注意患肢末端皮肤色泽、温度及足背动脉搏动和足趾活动情况，警惕骨筋膜室综合征的发生。 3. 并发症的护理 （1）感染跟骨骨折术后感染比较常见，感染一旦发生，切口难以愈合，严重者会导致跟骨骨髓炎。其主要原因是：术前皮肤等软组织水肿明显，该处软组织少，皮肤血运差，抵御感染能力下降。保护措施：术前一天、术中、术后使用抗生素，严格遵守无菌操作，进行支持疗法增强病人体质，增强病人抗感染能力。观察伤口渗液情况，术后充分引流，保持切口清洁干燥。一旦发生感染应加强局部换药，选择敏感抗生素，若久治不愈的深部感染可取出内固定的钢板和螺钉。 （2）切口裂开由于跟骨骨折后，其高度塌陷，改部位皮肤挛缩，伤后2周左右手术，骨折复位后，造成皮肤相对缺损，加上钢板内固定后，缝合切口皮肤张力高，且该处软组织少，此种情况下切口易裂开，钢板外露，一旦出现此并发症，往往需要皮瓣转移闭合创面，方可治愈。护理措施：若条件许可，伤后尽早手术，最好在严重肿胀或张力性水疱出现前手术。抬高患肢，促进血液回流，
论著·临床论坛 CHINESE COMMUNITY DOCTORS 跟骨骨折是足部最常见的骨折，多为高处坠落伤所致，其占全身骨折的2%，跗骨骨折的60%，其中关节内骨折约占75%，98%闭合性骨折，7%～15%双侧骨折[1-3]。发生在关节内的骨折一般都比较复杂，与周围解剖结构的毗邻关系多变，使得其治疗难度大，如果处理不当很容易留下后遗症，给患者的生活造成严重的影响。随着科学技术的发展，影像学检查手段和骨科手术技术也有了重大的进步，目前，对于跟骨骨折的治疗，最主要的手段是切开复位内固定[4-5]，但术后患者切口不愈合、感染、皮缘坏死等成为常见并发症。2008年1月-2013年12月收治跟骨骨折患者64例(76足)，选择适当的手术时机，制定周密的术前计划，术中采取有效复位联合植骨内固定，目的是避免这类并发症的发生。资料与方法本组患者64例(76足)，男39例，女25例；年龄19～66岁，平均40.3岁；其中双侧跟骨骨折12例。致伤原因：高处坠落伤36例，交通伤21例，其他伤7例。其中伴有脊柱、骨盆等多发骨折9例，合并同侧距骨、舟骨等相邻部位骨折或脱位4例。术前常规进行踝关节正侧位以及跟骨轴位X 线检查，跟骨CT 平扫加三维重建。76足骨折根据Sanders 分型：Ⅱ型39足，Ⅲ型24足，Ⅳ型13足。手术资料：①术前准备：患者入院后给予严格卧床、石膏托制动、抬高患肢等治疗，同时应用冷敷、脱水药物等减轻局部肿胀。伤后6～14d 肿胀基本消退，皮肤皱纹试验(+)，根据患者骨折类型、程度、软组织损伤情况以及全身状况制定手术方案：常规足外侧“L”形入路切开复位者为伤后7～21d，平均约14d；微创切开复位或撬拨复位者，手术时间可相对提前，平均约10d。②手术方法：a.常规足外侧“L”形入路切开复位：足外侧“L”形切口，纵形切口在跟腱和腓骨中间，横行切口为足背侧和跖侧皮肤交界处，减少软组织的游离，直接切至骨面，勿用电刀，3枚克氏针打入距骨辅助显露，掀开外侧壁显露塌陷之距下关节，撬拨关节面塌陷骨片使之复位，恢复Gissane 角；跟骨结节处横穿1枚斯氏针向下牵引，恢复Bohler 角，沿跟骨轴向穿1枚斯氏针撬拨，恢复跟骨高度，并直接打入距骨内，复位并横向挤压跟骨外侧壁恢复跟骨宽度。若骨缺损范围＞2cm，不能支撑关节面的碎骨块，则予以自体或同种异体骨、人工骨植入。选择合适大小钢板贴附于跟骨外侧壁，前方螺钉需打入载距突内以提高稳定性，若无法做到，则需将钢板向前置于骰骨上保证稳定性。若骨折粉碎严重、骨质疏松明显，则采用锁定钢板固定。b.微创切开复位内固定：对于关节外骨折或骨折累及距下关节面但没有移位的患者，在骨折部位采用微创小切口局部切开，辅以克氏针固定牵拉骨折块，C 型臂X 线机下按压跟骨内、外侧， 使其骨折块复位，行螺钉内固定。c.钢 针撬拨复位固定：对于距下关节面骨折 块移位程度轻，尤其是舌状骨折合并软组织挫伤较重或其他基础疾病的患者，我们采用经皮斯氏针撬拨复位。在C 型 跟骨骨折术后并发症分析及总结 纪强陈志红李晓苏季俊庄文华 215300昆山市第二人民医院骨科 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2015.26.25 摘要目的：探讨跟骨骨折术后并发症的预防策略。方法：收治跟骨骨折患者64例(76足)，采用手术治疗，记录术 后并发症情况。结果：随访时间3～26个月。术后早期并发症6足，均为皮缘坏死，换药后创面愈合；晚期距下关节 创伤性关节炎5足，经治疗2足缓解不影响生活，3足疼痛存在。优44足，良22足，差10足，优良率87%。结论：对 于跟骨关节内骨折，选择适当的手术时机，制定周密的术前计划，术中采取有效复位联合植骨内固定，可以减少切 开复位钢板内固定术后并发症的发生，疗效满意。 关键词跟骨骨折；手术切口；并发症；预防 Summary and analysis of complications after calcaneal fracture operation Ji Qiang,Chen Zhihong,Li Xiaosu,Ji Jun,Zhuang Wenhua Department of Orthopedics,the Second People's Hospital of Kunshan City 215300 Abstract Objective:To explore the strategies for the prevention of wound complications after calcaneal fracture operation. Methods:64cases(76feet)of calcaneal fracture patients were selected.They were treated by operation.We recorded postoperative complications.Results:The follow-up time was 3to 26months.After operation,6cases had early complications,6foot were skin necrosis,after changing fresh dressing for a wound,the wound was healed.5feet were late subtalar joint traumatic arthritis,after treatment,the 2feet were relieved without affecting the life,the pain of 3feet was still there.44feet were excellent,22feet were good,10feet were poor,the excellent rate was 87%.Conclusion:For intra-articular fractures of the calcaneus,proper operation time, careful preoperative planning,effective reduction combined with internal fixation and bone graft surgery in operation can reduce complications after open reduction and internal fixation.The curative effect was satisfactory. Key words Calcaneal fracture;Operation incision;Complications;Prevention 41 网络出版时间：2015-09-14 16:53:34 网络出版地址：https://www.doczj.com/doc/394570648.html,/kcms/detail/11.5189.R.20150914.1653.050.html
跟骨骨折的手术治疗方法及临床分析 发表时间：2013-02-25T13:47:48.530Z 来源：《医药前沿》2012年第35期供稿作者：王占海[导读] 目的探讨跟骨骨折手术治疗的方法及疗效。 王占海（大同煤业集团总医院急诊科 037008） 【摘要】目的探讨跟骨骨折手术治疗的方法及疗效。方法收集2011年1月至2012年1月到我院进行跟骨骨折治疗的患者40名，确诊后采用手术治疗，进行合适的术后处理后，回访以收集治疗预后效果。结果本研究中40名患者，共45足，随访统计按Maryland评分标准收集到的结果为：优16足，良15足，可9足。结论在手术治疗方式上综合考虑，能最大限度修复跟骨原状；再加以可靠的固定，加强锻炼，可减少并发症，更好的恢复跟骨的功能。 【关键词】跟骨骨折临床治疗 【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）35-0148-01 跟骨骨折是一种常见多发的骨折现象，在全身骨折现象中占大约3%左右。足部最大的跗骨就是跟骨，跟骨上有一层薄的骨皮质覆盖，内部是松性骨质，形状为长方形结构[1]。因为跟骨的结构复杂，解剖和治疗处理有一点难度，所以治疗效果往往达不到预期，有较高的致残率，可遗留下较多后遗症，影响患者的后续生活质量。我院在2011年1月至2012年1月收治跟骨骨折患者40例，采取手术治疗，达到了理想的治疗效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料收集2011年1月至2012年1月到我院进行跟骨骨折治疗的患者40名，男性25名，女性15名，年龄18-65岁，平均年龄4 2.3岁。造成骨折原因有交通伤、高坠、走路摔伤。按Sanders分型：II型10例，III型15例，IV型15例。 1.2 方法 1.2.1 所有患者都经过CT确诊后，对少数情况严重的骨折情况给予急诊处理，多数手术进行时间为受伤后十天之内，有发现出现水肿或水疱现象的，在受伤后二周内进行手术治疗。但有文献表示手术的最佳时机为受伤后一周到两周之间，因为这个时间段受伤后出现的肿胀现象已消失，软组织得以恢复，如果时间拖太久，则骨折部位纤维开始恢复愈合，手术复位就比较难以着手了。 1.2.2 手术方法：首先进行麻醉，一般采用腰麻或硬膜外麻醉，单侧骨折患者采用侧卧，而双侧骨折采用俯卧的方式。手术切入口为L 型弧形，从脚踝以上0.5cm，经腓骨后至跟腱前中间位置再到足背，要避开伤至腓肠皮神经和腓骨的肌腱。要将受创伤关节面充分暴露，必须将跟腓和腓骨的肌腱完全断开，用克氏针做牵引以保持切口位置打开状态。仔细辨别受损位置，用骨刀沿受损位置切入，修正受创伤面以复位，纠正创伤引起的畸形和不规划部位，如跟骨结节角和跟骨交叉角。用挤压方法恢复增宽的跟骨位置，回复跟骨的高度。受损较明显的，可进行移植异体山脚，用克氏针固定，待X光检查后复位情况达到理想要求后，行钢板固定。用Y型或H型跟骨专用钢板，造型后预加力后置入再用螺钉进行固定，1颗钢钉固定在内侧到载距突上，置入引流条后，进行缝合切口，加压后用纱布进行包扎处理。 1.2.3 术后处理：将患肢抬高处理，1d至2d内可取出引流条，2d后取出引流管，服用抗生素以消炎防止感染。手术后切口一般会不停渗血，换药要稍频繁，一周内每天坚持，保证切口位置的干爽。适当延长拆线时间。拆线后，石膏固定4至6周。手术后3个月可在外力辅助下进行负重训练，并逐渐增加负重，6个月后可恢复正常负重状态。 1.2.4 疗效评定：按Maryland评分标准判定，标准分为优、良、可三种。我们通过手术后1-2年内回访收集预后结果以判定。 2 结果 本研究中40名患者，共45足。我们都在两年内进行了随访。按Maryland评分标准收集到的结果为：优16足，良15足，可9足。II、III、IV三种类型中优足分别为4、6、6足，良足分别为4、7、4足，可足分别为2、2、5足。并发症有切口发生感染2例，及时拆线引流后进行药物处理，愈合后未发生复发。腓骨肌腱炎2例，用药后恢复。其实并发症现象未见。 3 讨论 跟骨骨折是常见的骨折现象，也是比较复杂难治的骨折之一。一般活泼好动的青少年易发生此类骨折，损伤严重的治疗后往往达不到理想效果而留下后遗症，造成残疾[2]。足部最大的跗骨就是跟骨，跟骨上有一层薄的骨皮质覆盖，内部是松性骨质，形状为长方形结构。正因为跟骨这样的复杂结构，解剖和治疗处理有一点难度，损伤后处理起来就相对困难。跟骨维持人体运动平衡，人体的大部分体重都承担在跟骨上，如果发生突然高压力大负荷，会造成跟骨压缩性骨折，并且骨折类型也是多种多样，骨折分类多样后，治疗方法的选择就比较困难，预后效果也不理想。跟骨骨折一般是垂直力量造成，扭力损伤比较少。 我们认为将跟骨宽度与Bohler角进行良好修复归位后，可很好的修复损伤面[3]，使预后良好，减少至残率。由于跟骨的复杂解剖特点和骨折机制，导致的并发症也很多，如肿胀、水疱、神经血管受损、伤口感染、骨刺、畸形愈合、关节发炎等等，物理上的并发症包括行走不便、肌肉痉挛、神经炎。所以说，要选择恰当的时机进行手术，针对不同情况制订针对性的方案和术前准备工作。手术中采用全厚皮瓣，不应过于拉扯和折动，修复后移值其他骨骼来支撑关节面骨折位置并加强稳固度，手术后进行石膏固定，合理运用抗生素以有效防止并发症产生。有并发症时，应立即作手处理。 总而言之，跟骨骨折类型多样，治疗起来比较困难，通过现阶段深入研究，手术技术的不断发展，我们在治疗方式上综合考虑，能最大限度修复跟骨原始形状。再加以可靠的固定，加强锻炼，可减少并发症，更好的恢复跟骨的功能。参考文献 [1]郑鹏.跟骨骨折手术治疗24例临床观察[J].临床合理用药,2010, 6(3):86. [2]陈岩.应用解剖跟骨板内固定治疗跟骨骨折的临床疗效分析[J].黑龙江医药科学,2010,33（6）:41-42. [3]于键.跟骨粉碎骨折的手术治疗[J].中外医疗,2010,48(24):44.