西医学认为，痛风最重要的生化基础是高尿酸血症。急性发病患者大多与饮食相关，常在进食海鲜、动物内脏或者饮酒后发生，或者是劳累，剧烈运动后发作。中医学认为，痛风当属于痹病范畴。何以谓痹？《说文》曰：“痹，湿病也。”《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”
结合门诊大量临床实践，提出痛风之病机特点如下。
1.湿邪为基础
痛风患者多病程长，病情反复发作，受累关节、肌肉常麻木重着肿胀，且舌质偏淡，苔白厚腻，正合湿性重着黏腻难去之特点，故湿邪为痛风发病之基础。
2.寒邪为关键
痛风发作时常关节疼痛难忍，且固定不移，与寒主收引、其性凝滞之特点相合，故寒邪为发病之关键。
3.风邪为诱因
临床上，痛风患者常因天气变化或受风而发，且关节疼痛常有游走的特点，时而这个关节疼痛，时而其他关节又疼痛，正合风邪善行而数变之特点，故风邪为发病之诱因。
根据对痛风病机之分析，余在临床提出治疗痛风当以桂枝芍药知母汤为基础方。《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”
桂枝芍药知母汤的配伍特点如下：
1.祛湿三焦分治：方中麻黄、生姜发表祛上湿而宣痹，白术健脾祛中湿而除痹，知母利下水而消肿。
2.止痛温通为主：中医学认为，不通则通，通则不痛。痹病之痛乃是由于风寒湿邪痹阻经络，气血不通而致，那么何以为通呢？气血之通赖之以温，气血得温则行，得寒则凝，故痹病止痛当以温通为主，方中桂枝温经通络，附子温阳除痹，即是此意。
3.祛因防风有功：根据病机分析可知，风邪为痛风发病之诱因，风邪善行于周身，呈骨节游走性疼痛。方中防风祛风胜湿，《神农本草经》认为，防风主“风行周身，骨节疼痹”。
4.缓急芍甘必用：中医学认为，诸病之规律：初病在气，久病在血。痛风多呈慢性，且反复发作，故必有血闭而不行，即血痹也。《神农本草经》认为，芍药可除血痹。心主血，肝藏血，芍药秉木风而治肝，秉火气而治心，故除血痹。
验案赏析
张某，男，49岁，2018年3月10日初诊。
主诉：左踝关节肿痛10余天。
病史：患者痛风多年，之前进食海鲜、饮酒较多，每年体检尿酸均超标明显。曾因右踝关节肿痛四处求医，但未果，后自行缓解，现转为左踝关节肿痛，已戒海鲜及饮酒。经单位同事介绍前来就诊，刻下症：疲倦乏力，痛苦面容，左踝关节肿痛微热，按之没指痛甚，口干夜甚，无口苦，大便2～3日1次，质软，小便短赤，怕冷怕风，腰酸痛，因疼痛而纳眠差。舌质淡，苔白腻，脉弦细。
辅助检查：2017年3月6日外院门诊查尿酸示680μmol/l。
辨证：太阳、太阴、少阴合病夹热。
治则：祛风除湿，温通止痛，兼以清热。
方药：桂枝芍药知母汤合四妙散加味。
麻黄10g，桂枝20g，知母30g，白芍15g，防风15g，生石膏40g，怀牛膝30g，生姜5片，独活15g，制附子15g，炒苍术20g，桑寄生30g，细辛10g，薏苡仁30g，羌活15g，黄柏15g，炙甘草10g。3剂，水煎两遍，每遍都是大火煮开改小火煮1小时以上去上沫，将两遍所煮药水倒一起混匀，1日之内当茶饮。
二诊：服上方3剂，患者左踝关节肿胀消失，疼痛亦明显好转，腰酸痛缓解，怕风怕冷已解除，口干明显改善，小便淡黄无热感，患者感激不尽。遂调整处方，知母减为15g，石膏减为20g，余药不变，嘱继服7剂。
三诊：患者精神可，无乏力，自诉诸症皆除，甚为感谢。为防止患者复发，遂调整处方如下。麻黄5g，桂枝10g，知母15g，白芍10g，防风10g，生石膏15g，怀牛膝30g，生姜3片，独活10g，制附子10g，炒苍术15g，桑寄生15g，生薏苡仁30g，炙甘草10g。14剂，水煎当茶饮。
四诊：患者诉无不适，复查尿酸示368μmol/l。
按：患者疲倦乏力，左踝关节肿痛，按之没指痛甚，怕冷怕风，辨证属风寒湿痹之桂枝芍药知母汤方证；患者口干夜甚，小便短赤，辨证属阳明病之石膏药证；患者左踝关节肿痛微热，辨证属四妙散方证。患者腰酸痛，加怀牛膝；患者痹病痛甚，加细辛。方证、药证相合，故取效捷。
桂枝芍药知母汤治疗类风湿病案 《金匮要略》中风历节病脉并治第五 第八条 原文：诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。 桂枝知母汤方：芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚（炮）。 上九味，以水七升。煮取二升，温服七合，日三服。 【释文】本条论述风湿流注于筋脉关节，气血血通行不畅，故肢节疼痛肿大；痛久不解，正气日衰，邪气日盛，故身体逐渐消瘦；风邪上犯，则头昏目黑；湿阻中焦则短气呕恶；湿无出路，流注下肢，则脚肿如脱。病因风寒湿外袭，渐次化热伤阴，故治以桂枝芍药知母汤祛风徐湿，温经散寒，滋阴清热。方中以桂枝麻黄祛风通阳，附子温经散寒止痛，白术防风去风除湿，知母、芍药清热养阴，生姜、甘草和胃调中。 【医案举例】。 (1)周奠章，年甫二旬，远行汗出，跌入水中，风湿遂袭筋骨而不觉，始则两足酸麻，继而足膝肿大，屈伸不能，兼之两手战掉，时而遗精，体亦赢瘦，疗治三年罔效，几成废人。左手脉沉弱，右手脉浮濡，脉症合参，此鹤膝风症也。由其汗出入水，汗为水所阻，聚而成湿，湿成则善流关节。关节者骨之所凑，筋之所束，又招外风入伤筋骨，风湿相搏，故脚膝肿大而成为鹤膝风。前医见病者手战遗精，误认为虚，徒用温补，势濒于危。岂知手战者，系风湿入于肝，肝主筋而筋不为我用，遗精者系风湿入于肾，肾藏精而精不为我摄。溯其致病之由，要皆风湿之厉也，设非驱风去湿，其病终无已时。 疗法：择用仲景桂枝芍药知母汤，桂枝、芍药、甘草调和营卫，麻黄、防风去风通阳，白术补土去湿，知母利溺散肿，附子通阳开痹，重用生姜以通脉络。间服芍药甘草汤，补阴以柔筋，外用麻黄、松节、芥子包患处，开毛窍以去风湿。 处方：川桂枝四钱，生白芍三钱，白知母四钱，白术四钱，附子四钱（先煮），麻黄二钱，防风四钱，炙甘草二钱，生姜五钱。 次方：生白芍六钱，清炙草三钱 三方：麻黄一两，松节一两，芥子一两研匀，用酒和调，布包患处。 …效果：服前方半日许，间服次方一剂，其脚稍伸，仍照前法再服半月，其脚能立，又服一月，渐渐能行。后守服半月，手不战，精不遗，两足行走如常，今已二十余年矣。 （来源：《全国名医验案类编》第66页） （2）康XX，女，19岁，病历号：80101，因全身关节呈游走性疼痛半年，伴指（趾）关节呈梭形肿大，类风湿因子阳性，抗“0”833单位，血沉34毫米／小时，全血粘度5.89，血浆粘度（比）11.87，红细胞电泳时间29.69秒。服桂枝芍药知母汤10剂后，自觉症状好转。服药30剂后，全身关节疼痛消失，指（趾）呈梭形肿大的关节消退。化验检查：血沉:6毫米／小时，类风湿因子阴性，抗“0”小于833单位，全血粘度（比）5.11,血浆粘度（比）)1.75，红细胞电泳时间20.1秒，痊愈出院，随访8个月未复发。
【经方一得】顽痹克星——桂枝芍药知母 汤
【经方一得】顽痹克星——桂枝芍药知母汤 按语：对慢病、久病不要一味追求“一剂知，二剂已”，辨治方向认准，恒久用功，方可滴水穿石，我们要耐得住性子、守得住火候，才能拿得住疗效！在跟诊团成员邵晗畅医生分享的两则跟师抄方案例中，我们要体会和借鉴这一点。在此感谢邵医生的无私分享！正文： 桂枝芍药知母汤见于《金匮要略·中风历节篇》：“诸肢节痛疼，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”方药：桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚（炮），上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。 此方为桂枝汤化裁而来，加桂枝及生姜用量以祛水气、降逆，去大枣之壅满，加麻黄、防风之发散表风邪水气，加知母以利水消肢肿，用白术、附子之除湿解痹，附子有强壮温经、散寒止痛之用。全方治疗风湿关节痛、肢体肿而气冲呕逆者。辨六经为少阴太阴阳明合病。案例一：杨女士，女，67岁，初诊2013年11月30日。 类风湿20余年，手足指关节变形、疼痛、色暗瘀，足底前掌痛，晨僵不甚，（服激素甲波尼龙日每日两粒已数月）。饮水则汗出，口干，纳呆，恶心，腹胀欲吐，乏
力，精神差，大便不成形量少2日一行，饮多溲多，夜尿4-5行，既往1996年行胆囊切除术，长期无舌苔。舌淡无苔脉细。 方药：小柴胡合五苓散去泽泻加陈皮（因为激素干扰人体抗病机制，故嘱患者逐渐停用激素）。 二诊2013年12月7日，患者停激素药后病情无缓解。 处方：黄芪桂枝五物汤合防己黄芪汤。 中间数诊略。 近诊2014年6月14日，类风湿，头及上臂处结节消减好多，稍有点红，手足关节痛减，时口干，稍恶风寒，大便少2日一行，夜尿2，苔薄白脉细弦。 证解：关节痛久恶风寒为表阴证，即少阴，风湿结节红及口干为里阳证，即阳明，大便少及夜尿2次为里虚寒有饮，为太阴。故辨六经：为少阴太阴阳明合病。辨方证为桂枝芍药知母汤加黄芪茯苓生石膏大枣（冯老多改白术为苍术，改防风为防己）。用药： 麻黄6克，桂枝12克，白芍18克，炙甘草6克，防己10克，知母20克，苍术30克，川附子60克（先煎），生黄芪15克，生石膏45克，茯苓12克，生姜3片，大枣4枚，七剂 此患者停激素期间病情多有反复，尚有发展趋势，患者在头上及上臂尺侧有风湿结节出现，头上结节有红肿痛，且
xx 功效与作用 xx 的配方： 桂枝（去皮）三钱,芍药三钱,生姜三钱,大枣（切）十二枚（3枚）,甘草二钱（炙）,桂枝汤的功效是解肌发表,调和营卫,桂枝汤方歌： 桂枝汤治太阳风,芍药甘草姜枣同,解肌发表调营卫,表虚有汗此为攻。 xx xx 分类： 解表剂-xx 表 组成： 桂枝（去皮）三钱（9克）、芍药三钱（9克）、生姜（9克）三钱、大枣（切）十二枚（3 枚）、甘草二钱（炙，6 克） 方歌： 药枝枣xx（方剂速记法） 想象： 要支走蒋干；芍药、桂枝、大枣、生姜、甘草 方歌： 桂枝汤治太阳风，芍药甘草姜枣同，解肌发表调营卫，表虚有汗此为攻。 功效： 解肌发表，调和营卫。 出处： 伤寒论》xx 主治：
外感风寒表虚证。头痛发热，汗出恶风，鼻鸣干呕，苔白不渴，脉浮缓或浮弱者。本方不单可用于外感风寒的表虚证，对病后、产后、体弱而致营卫不和。证见时发热自汗出，兼有微恶风寒等，都可酌情使用。（本方常用于感冒、流行性感冒、原因不明的低热、产后及病后的低热、妊娠呕吐、多形红斑、冻疮、荨（qian）麻疹等属营卫不和者。） 用法： 水煎服。本方服法也极为讲究，首先是药煎成取汁，“适寒温”服，“服已须臾，啜热稀粥”，借水谷之精气，充养中焦，不但易为酿汗，更可使外邪速去而不致复感。（去渣温服，服后少停一二分钟，饮热稀粥一碗，以助药力。）同时稳覆令一时许，”即是避风助汗之意。待其遍身漐漐（zhe），微似有汗者，”是肺胃之气已合，津液得通，营卫和谐，腠理复固，所以说“益佳”。（服后用被子温覆取汗。以遍体湿润为度。不可如水淋漓，恐汗出过多，不但病不能除，且容易重感风寒。）至于服后汗出病瘥，停后服；不效，再服，“乃服至二、三剂”；。（若一服病已愈，不必再服。如不愈，仍可照前法服之．此药必须早午晚连续服用，时间不可拉长。每服一次，必须检查病情有无变化，最要紧的是必须注意口渴与不渴，或喜冷性饮食与否。如果有口渴，或喜冷现象，可以马上把药停止，或配合石膏一类的寒性药品，以免误犯阳盛之戒。如病情没有变化，可以继续服用，虽二三剂也可。）以及禁食生冷粘腻，酒肉臭恶等，尤其是“不可令如水流漓，病必不除，”是服解表剂后应该注意的通则。（除此以外，注意避风，饮食方面可吃些有营养的流动性食物。忌食生冷、油腻、酒肉、五辛、臭恶等不易消化或带刺激性的食物，以免影响疗效。） 表实无汗，或表寒里热，不汗出而烦躁，以及温病初起，见发热口渴，咽痛脉数时，皆不宜使用。（凡外感风寒表实无汗者禁用。服药期间禁食生冷、粘腻、酒肉、臭恶等物。） xx 方歌： （一）桂枝汤治太阳风，芍药甘草姜枣同，解肌发表调营卫，表虚自汗正宜用。 （二）桂枝汤方治中风，发热汗出又恶风，芍姜草枣啜热粥，调和营卫建奇功。
桂枝汤的方剂详细介绍 桂枝汤，中医方剂名。为解表剂，具有辛温解表，解肌发表，调和营卫之功效。下面是为大家整理的桂枝汤的方剂，希望大家喜欢! 【出处】《伤寒论》 【分类】解表剂-辛温解表 【组成】桂枝(去皮)(9克) 芍药(9克) 生姜(9克) 大枣(切)(3枚) 甘草(6克) 【方歌】药枝枣姜甘(方剂速记法) 【想象】要支走蒋干;芍药桂枝大枣生姜甘草 功用 解肌发表，调和营卫。 主治 外感风寒表虚证。头痛发热，汗出恶风，鼻鸣干呕，苔白不渴，脉浮缓或浮弱者。本方不单可用于外感风寒的表虚证，对病后、产后、体弱而致营卫不和。证见时发热自汗出，兼有微恶风寒等，都可酌情使用。(本方常用于感冒、流行性感冒、原因不明的低热、产后及病后的低热、妊娠呕吐、多形红斑、冻疮、荨(qian)麻疹等属营卫不和者。) 禁忌 表实无汗，或表寒里热，不汗出而烦躁，以及温病初起，见发热
口渴，咽痛脉数时，皆不宜使用。(凡外感风寒表实无汗者禁用。服药期间禁食生冷、粘腻、酒肉、臭恶等物。) 用法 水煎服。本方服法也极为讲究，首先是药煎成取汁，“适寒温”服，“服已须臾，啜热稀粥”，借水谷之精气，充养中焦，不但易为酿汗，更可使外邪速去而不致复感。(去渣温服，服后少停一二分钟，饮热稀粥一碗，以助药力。)同时“稳覆令一时许，”即是避风助汗之意。待其“遍身zhezhe，微似有汗者，”是肺胃之气已合，津液得通，营卫和谐，腠理复固，所以说“益佳”。(服后用被子温覆取汗。以遍体湿润为度。不可如水淋漓，恐汗出过多，不但病不能除，且容易重感风寒。)至于服后汗出病瘥，停后服;不效，再服，“乃服至二、三剂”;。(若一服病已愈，不必再服。如不愈，仍可照前法服之.此药必须早午晚连续服用，时间不可拉长。每服一次，必须检查病情有无变化，最要紧的是必须注意口渴与不渴，或喜冷性饮食与否。如果有口渴，或喜冷现象，可以马上把药停止，或配合石膏一类的寒性药品，以免误犯阳盛之戒。如病情没有变化，可以继续服用，虽二三剂也可。)以及禁食生冷粘腻，酒肉臭恶等，尤其是“不可令如水流漓，病必不除，”是服解表剂后应该注意的通则。(除此以外，注意避风，饮食方面可吃些有营养的流动性食物。忌食生冷、油腻、酒肉、五辛、臭恶等不易消化或带刺激性的食物，以免影响疗效。) 桂枝汤的方解风寒伤人肌表，原应恶寒发热而无汗，今汗自出而发热，恶风不解，且有鼻鸣、干呕，是腠理不固，卫气外泄，营阴不
浅谈附子与桂枝、肉桂的配伍特点 【摘要】附子、桂枝、肉桂是云南著名中医学家吴佩衡中药十大主帅中的三味药物，因其药性峻猛，故能治愈多种疑难痼疾。通过探讨附子与桂枝、肉桂的配伍特点，便于我们厘清桂枝、肉桂与附子配伍的不同性能特点，更好地指导临床用药。 【关键词】附子；桂枝；肉桂 附子为毛茛科植物乌头的侧生子根。辛甘，大热，有毒。归心、肾、脾经。回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。附子“为回阳救逆第一品药”，主要用于阴盛格阳，大汗亡阳，吐利厥逆，肢冷脉微，心腹冷痛，脾泄冷痢，脚气水肿，小儿慢惊，风寒湿痹，阳痿，宫冷，虚寒吐泻，阴寒水肿，阳虚外感，阴疽疮疡及一切沉寒痼冷之疾。桂枝为为樟科植物肉桂的嫩枝，味辛、甘，性温。归膀胱、心、肺经。功效为发汗解肌，温经通脉，助阳化气，散寒止痛。主治风寒表证，肩背肢节疼痛，胸痹痰饮，经闭癥瘕等病症。肉桂为樟科植物肉桂的干皮或粗枝皮，味辛、甘，性热。归肾、脾、心、肝经。功效为补火助阳，散寒止痛，引火归源，主治阳痿、宫寒、心腹冷痛、虚寒吐泻、经闭、痛经、阴疽。以上观之，桂枝、肉桂同为樟科植物肉桂，一为嫩枝，一为干皮。桂枝善于通阳，其性走而不守，故对水湿停聚有效，伍用附子则温阳强心而通脉；而肉桂善于纳气，其性守而不走，故对命门火衰效佳，伍用附子则补阳益火。因此对附子、桂枝、肉桂的来源、性味归经、功效主治相关问题进行全面把握，有助于在临床治疗疾病时更好发挥其应有的疗效。 兹将桂枝与附子配伍及肉桂与附子配伍特点浅述如下。 1 附子配伍桂枝的方药特点 附子配伍桂枝，二者相须为用，辛热之性相投，均为阳中之阳，辛温通阳，发散通经，作用之力由内达外，温通内外，能温达脏腑、经络、四肢、百骸，可治阳虚外感、风寒湿痹关节疼痛等多种病症[1]。《伤寒论》中有20张附子方，其中桂枝配伍附子的方药有桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝附子汤、甘草附子汤、乌梅丸等5张方。《金匮要略》中有23张附子方，其中桂枝配伍附子的方药有桂枝芍药知母汤、金匮肾气丸、桂枝附子汤、甘草附子汤、竹叶汤等5张方。《金匮要略》中桂枝附子汤、甘草附子汤见于《痉湿暍病篇》的湿病篇，原文与方药均与《伤寒论》相同。兹将其介绍如下： 1.1 用于阳气虚弱桂枝与附子均具有辛热散寒作用，但桂枝之辛以温为主，而附子之辛以热为主，桂枝辛温则重在温阳，附子辛热则重在壮阳，两药相互为用，即温阳又壮阳，更能散寒驱寒，以治疗阳气虚弱，寒气内生证。如桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤、乌梅丸、金匮肾气丸、竹叶汤等。 桂枝加附子汤见于《伤寒论》第20条[2]：“太阳病，发汗，遂漏不止，
《张仲景方证化裁全解》之桂枝汤加减 首先从桂枝加桂汤开始。【桂枝加桂汤】桂枝五两（君）生姜三两（臣）甘草二两（佐）大枣十二枚（佐）芍药三两（使）条文：发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。这是桂枝汤加大了君药桂枝的药量，从而加强桂枝药症的作用：治上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。条文后说：“所以加桂者，以能泄奔豚气也”，桂枝加大用量，发散、降逆气和补中气的作用就大。桂枝发散力强，带动津液向全身体表发越、向外流动，经过汗和尿排出。因此，桂枝降冲逆，是释放上冲压力、使“气得旁流”的作用，没有表证的上气奔豚用了效果不好。尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。加大桂枝的用量，散表通气而降逆，主要是发越法。生姜，主胸满咳逆上气，协助桂枝解表和降冲逆，单味生姜，量大一些水煎服，治水气上逆的眩晕效果就很好。甘草、大枣养中焦胃气津液，也降逆。芍药本身也有去水的作用，配合甘草，还缓急止痛。桂枝加桂汤主治的，是太阳表邪引起的上焦津液虚，下气趁机上逆，并不是下焦寒饮太盛，而是上下之气
不均衡了。所以，这个方子没加用温阳化饮的药。补一补津液，散一散外邪，释放一下上冲的压力就行了。桂枝这味药，有这么大的效用吗？答案是肯定的。仲景还有一个以桂枝为君的“至简之方”，就是桂枝甘草汤：【桂枝甘草汤】桂枝四两（君）甘草二两（佐）条文：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。这个方的君药桂枝，具有温阳解表，降冲逆和补津液的作用；而蜜炙甘草，性质平和，甘滋生津，固护中土胃气。因此，由4两桂枝和2两炙甘草组成的本方，具备甘滋津液，温阳解表降逆的作用；可治疗津亏气逆合并表证的情况。在六纲，对治太阳病外感（伤寒或中风）证合并津亏。发汗过多，会伤及胃气津液，津液过损，上焦亏虚，下焦之气就会乘虚上逆，造成严重的心慌心悸，或心下胃脘部的悸动不安。这种悸动感属于虚性，得按则舒，这是桂枝甘草汤的典型症状。因此，桂枝甘草汤可以治疗阳虚而津亏的严重心悸，临床要注意辨证使用。【桂枝加厚朴杏子汤】桂枝三两（君） 生姜三两（臣） 厚朴二两（臣） 杏仁五十枚（臣） 甘草二两（佐） 大枣十二枚（佐）
【经方一得】顽痹克星——桂枝芍药知母汤 按语：对慢病、久病不要一味追求“一剂知，二剂已”，辨治方向认准，恒久用功，方可滴水穿石，我们要耐得住性子、守得住火候，才能拿得住疗效！在跟诊团成员邵晗畅医生分享的两则跟师抄方案例中，我们要体会和借鉴这一点。在此感谢邵医生的无私分享！正文： 桂枝芍药知母汤见于《金匮要略·中风历节篇》：“诸肢节痛疼，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”方药：桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚（炮），上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。 此方为桂枝汤化裁而来，加桂枝及生姜用量以祛水气、降逆，去大枣之壅满，加麻黄、防风之发散表风邪水气，加知母以利水消肢肿，用白术、附子之除湿解痹，附子有强壮温经、散寒止痛之用。全方治疗风湿关节痛、肢体肿而气冲呕逆者。辨六经为少阴太阴阳明合病。案例一：杨女士，女，67岁，初诊2013年11月30日。 类风湿20余年，手足指关节变形、疼痛、色暗瘀，足底前掌痛，晨僵不甚，（服激素甲波尼龙日每日两粒已数月）。饮水则汗出，口干，纳呆，恶心，腹胀欲吐，乏力，精神差，
大便不成形量少2日一行，饮多溲多，夜尿4-5行，既往1996年行胆囊切除术，长期无舌苔。舌淡无苔脉细。 方药：小柴胡合五苓散去泽泻加陈皮（因为激素干扰人体抗病机制，故嘱患者逐渐停用激素）。 二诊2013年12月7日，患者停激素药后病情无缓解。 处方：黄芪桂枝五物汤合防己黄芪汤。 中间数诊略。 近诊2014年6月14日，类风湿，头及上臂处结节消减好多，稍有点红，手足关节痛减，时口干，稍恶风寒，大便少2日一行，夜尿2，苔薄白脉细弦。 证解：关节痛久恶风寒为表阴证，即少阴，风湿结节红及口干为里阳证，即阳明，大便少及夜尿2次为里虚寒有饮，为太阴。故辨六经：为少阴太阴阳明合病。辨方证为桂枝芍药知母汤加黄芪茯苓生石膏大枣（冯老多改白术为苍术，改防风为防己）。用药： 麻黄6克，桂枝12克，白芍18克，炙甘草6克，防己10克，知母20克，苍术30克，川附子60克（先煎），生黄芪15克，生石膏45克，茯苓12克，生姜3片，大枣4枚，七剂 此患者停激素期间病情多有反复，尚有发展趋势，患者在头上及上臂尺侧有风湿结节出现，头上结节有红肿痛，且有悲伤欲哭等现象出现。冯老以八纲为纲，执六经辨证之牛耳，
桂枝汤类方歌(二十一首) 一、桂枝汤: 桂枝汤方桂芍草,佐用生姜和大枣。啜粥温服取微汗,调和营卫解肌表。 二、桂枝加葛根汤: 桂加葛根走经输,项背几几反汗濡。解肌驱风滋经脉,用治柔痉理不殊。 三、桂枝加附子汤: 桂加附子治有三,风寒肢痛脉迟弦。汗漏不止恶风甚,肌肤麻木卫阳寒。 四、桂枝去芍药汤: 桂枝去芍意何居,胸满心悸膻中虚。若见咳逆和短气,桂甘姜枣治无遗。 五、桂枝去芍加附子汤: 桂枝去芍避阴寒,加附助阳理固然。脉促无力舌质淡,胸痹治法非等闲。 六、桂枝麻黄各半汤: 桂加麻杏名各半,肌表小邪不得散。面有热色身亦痒,两方合用发小汗。 七、桂枝二麻黄一汤: 桂二麻一名合方,寒热如疟治法良。大汗之后表未解,去邪同时正亦匡。 八、桂枝二越婢一汤: 桂加麻膏量要轻,热多寒少脉不丰。小汗法中兼清热,桂二越一记心中。 九、桂枝去桂加茯苓白术汤: 桂枝汤中去桂枝,苓术加来利水湿。小便不利心下满,颈项强痛热翕翕。 十、桂枝加厚朴杏子汤: 桂加厚朴杏子仁,喘家中风妙如神。如今肺炎求治法,媲美麻杏说与君。 十一、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤: 桂枝加参新加汤,增姜加芍效力彰。身疼脉沉非表证,血虚营弱汗多伤。 十二、桂枝甘草汤: 桂枝甘草补心虚,两手叉冒已浇漓。汗多亡液心阳弱,药少力专不须疑。 十三、小建中汤: 桂加饴糖小建中,倍加芍药方奏功。虚劳里急心烦悸,伤寒尺迟梦失精。 十四、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤: 桂枝去芍恐助阴,痰水犯心狂躁纷。龙牡安神桂枝助,蜀漆涤饮有奇勋。 十五、桂枝加桂汤: 桂枝加桂剂量增,奔豚冲心来势凶。平冲降逆解外寒,补心代肾立奇功。 十六、桂枝甘草龙骨牡蛎汤: 桂枝甘草组成方,龙牡加入安神良。心悸同时兼烦躁,补阳宁心效果彰。十七、桂枝附子汤: 桂枝附子寒痹痛,去芍加附量要重。扶阳散寒应兼顾,脉浮虚涩是其应。 十八、去桂加白术汤: 去桂加术大便硬,寒湿相搏身疼痛。术附姜枣加甘草,三阴都尽冒始应。 十九、桂枝加芍药汤: 桂枝加芍腹痛诊,此病原来属太阴。慢性菌痢久不已,脉沉弦缓是指针。 二十、桂枝加大黄汤: 桂枝大黄治腹痛,太阴阳明表里病。调和气血泻结滞,胃弱之人宜慎用。 二十一、桂枝人参汤: 人参汤方即理中,加桂后煎力方增。痞利不解中寒甚,温中解表建奇功。 麻黄汤类方歌(八首) 一、麻黄汤: 麻黄汤治太阳寒,麻桂杏草四味联。表实无汗头身疼,脉紧气喘更恶寒。 二、大青龙汤: 大青麻杏石膏枣,桂姜相加七味好。不汗烦躁身疼痛,饮流四肢肿胀讨。 三、小青龙汤: 小青龙汤用麻黄,桂芍辛味与干姜。半夏炙草同剂量,表寒里饮病为殃。 四、麻黄杏仁甘草石膏汤: 麻杏石甘四味施,汗出而喘肺热居。身热脉数证方是,不恶寒兮别桂枝。 五、麻黄连轺赤小豆汤: 麻黄连轺赤豆汤,湿热兼表身发黄。麻翘姜辛梓皮枣,杏仁赤豆煮潦浆。 六、麻黄细辛附子汤: 麻黄细辛附子汤,太少两感用此方。发热恶寒脉不起,温经解表有专长。 七、麻黄附子甘草汤: 麻黄附子甘草汤,伤寒两感阳气伤。此方原来无里症,助阳发汗保安康。 八、麻黄升麻汤: 麻黄升桂汤芍姜,知膏天冬苓术黄。归蕤炙草十四味,寒热并用和阴阳。 葛根汤类方歌(三首) 一、葛根汤: 葛根桂枝加葛黄,无汗项背几几强。二阳合病下利治,刚痉无汗角弓张。
西医学认为，痛风最重要的生化基础是高尿酸血症。急性发病患者大多与饮食相关，常在进食海鲜、动物内脏或者饮酒后发生，或者是劳累，剧烈运动后发作。中医学认为，痛风当属于痹病范畴。何以谓痹？《说文》曰：“痹，湿病也。”《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。” 结合门诊大量临床实践，提出痛风之病机特点如下。 1.湿邪为基础 痛风患者多病程长，病情反复发作，受累关节、肌肉常麻木重着肿胀，且舌质偏淡，苔白厚腻，正合湿性重着黏腻难去之特点，故湿邪为痛风发病之基础。 2.寒邪为关键 痛风发作时常关节疼痛难忍，且固定不移，与寒主收引、其性凝滞之特点相合，故寒邪为发病之关键。 3.风邪为诱因
临床上，痛风患者常因天气变化或受风而发，且关节疼痛常有游走的特点，时而这个关节疼痛，时而其他关节又疼痛，正合风邪善行而数变之特点，故风邪为发病之诱因。 根据对痛风病机之分析，余在临床提出治疗痛风当以桂枝芍药知母汤为基础方。《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。” 桂枝芍药知母汤的配伍特点如下： 1.祛湿三焦分治：方中麻黄、生姜发表祛上湿而宣痹，白术健脾祛中湿而除痹，知母利下水而消肿。 2.止痛温通为主：中医学认为，不通则通，通则不痛。痹病之痛乃是由于风寒湿邪痹阻经络，气血不通而致，那么何以为通呢？气血之通赖之以温，气血得温则行，得寒则凝，故痹病止痛当以温通为主，方中桂枝温经通络，附子温阳除痹，即是此意。
桂枝汤类方的临床应用
桂枝汤类方的临床应用 桂枝汤 一组成方义：桂枝15g芍药15g生姜15g甘草10g大枣４枚。１/３量。原方桂３两芍３两生姜３两甘草２两大枣１２枚。分三服四药来源于食疗方义：桂姜辛甘化阳，辛温散寒，解表祛邪。芍草枣酸甘化阴，芍药养血敛汗，和营，加甘草大枣，酸甘化阴养营阴营血。酸甘相调，营卫相调。调和脾胃，营卫。“此方为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，解肌发汗，调和营卫之第一方，凡中风伤寒杂病，脉弱汗自出而表不解者，咸得而补之”－柯韵伯。“外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。” 二仲景用桂枝汤（仅限于《伤寒论》不包括《金匮》）（一）治太阳中风（２、１２、９５）病机：风邪袭表，卫强营弱，营卫失和。发热－卫强－卫阳因抗邪出现病理性亢盛，浮盛于外的表现。卫阳被伤，卫外失司，风主疏泄，营阴外越故见汗出，汗出伤营－营弱。主症：发热、汗出、恶风。浮缓：非指节律、指脉形，松弛柔软和紧相对而言。（风寒，阴邪，脉管紧张。中风，阳邪，脉管松弛，营阴伤软弱）兼证：鼻鸣（肺窍不利），干呕（正气抗邪于表，不能顾护于里，里气失和升降失调，见：食欲不振，不大便…）提示：外感不可进补厚味、不易消化、刺激性的食物，正气卫外抗
阳明中风证在临床上少见。 （八）太阴中风、四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者（脾气由虚转充实），为欲愈。（274）－参见前柴胡桂枝汤。非太阴里虚，顶多用桂枝人参汤。太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤（276） （九）身痛。霍乱证：霍乱止而身痛不休者，用桂枝汤小和之。（387） 三桂枝汤的使用禁忌（共五点） （一）典型单纯太阳伤寒表实证不能用桂枝汤（16）所谓单纯，指不合并１．前述表证兼里实热，先解表，可用桂枝汤。２．前述表证兼里虚，先补里后解表，可用桂枝汤。应用纯辛温开表发汗，不可用桂枝汤，芍药酸收。 （二）酒客病。（17）酒客，后世２种理解：１．长期大量饮酒之人得中风，湿热内盛。因辛甘温，甘助湿，温生热。可去甘味＋芳香化湿，解酒醒脾之品，如葛花，枳椇子，佩兰等。２．饮酒过度造成湿热内盛，阻滞营卫气血，气血失和－见周身酸懒不适头痛，发（烘）热汗出，怕风。症似太阳中风（中风类症）。区别桂枝汤证：ａ．饮酒史ｂ．舌红苔黄厚腻（桂枝汤证见淡红舌薄白苔）ｃ．胸脘痞闷，食欲不振，脉滑数，大便粘腻不爽。 （三）吐脓血（有内痈，毒热内结，腐破血络者）。（19）见：
第一章：表证类方 （一）桂枝汤类方 桂枝汤：表阳证汗出、恶风、发热、脉缓者。 桂枝汤自变： 1.桂枝加黄芪汤―汗出恶风比桂枝汤证更明显或 见黄汗者 2.黄芪芍药桂枝苦酒汤―黄汗，汗出口渴者 全身 1.桂枝加桂汤―桂枝汤证又见气上冲者 2.桂枝去桂（芍药）加茯苓白术汤―外邪内饮见身 热头痛、胃腹痛、小便不利者。 3.半夏散及汤―咽痛、有表证而口不渴者。 4.桂枝去芍药汤―桂枝汤证又见寸脉独浮、胸满 者。 5.桂枝去芍药加附子汤―桂枝去芍药汤证又见脉 细、恶寒明显者。 6.桂枝加葛根汤―桂枝汤证又见项背强几几者 7.瓜蒌桂枝汤―桂枝汤证又见拘急痉挛者 8.桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤―桂枝 汤证身疼明显、胃气虚、脉沉迟者。 9.黄芪桂枝五物汤―身体麻木，疼痛而见汗出恶风 者 10.桂枝加附子汤―桂枝汤证更见恶寒、关节痛、小 便难、四肢微急者。 11.桂枝附子汤―虚寒关节痛、风湿痹症属虚寒者。 12.白术附子汤（桂枝附子去桂加白术汤）―桂枝附 子汤证，无气上冲而见小便自利、大便偏干者。 13.甘草附子汤―表虚寒证见关节疼痛、汗出恶风、 小便不利者。 14.白虎桂枝汤―身热不恶寒、骨节烦痛者。 肝 1.苓桂术甘汤―外寒内饮的头晕目眩、短气、小便 不利气上冲者。 心 1.桂枝甘草汤―心下悸欲得按者 2.桂枝甘草龙骨牡蛎汤―汗出恶风、心悸烦者 3.桂枝加龙骨牡蛎汤―桂枝汤证兼见津液虚惊悸 不安者 4.桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤――汗出恶 风、心悸、心神不安者。 5.苓桂枣甘汤―外寒内饮呈现桂枝甘草汤证及心 下悸，腹挛急，气上冲者。 6.炙甘草汤―心动悸，脉结代津血虚者。 脾胃 1.桂枝加芍药汤―腹满痛、伴见太阳表虚者。 2.桂枝加大黄汤―太阳中风又见腹痛属阳明里实 证者。 3.小建中汤―桂枝汤证兼见胃腹痛或心悸而不呕 者。 4.当归建中汤―小建中汤证更见血虚者。 5.黄芪建中汤―里急腹痛，汗出恶风明显者。 6.桂枝人参汤―桂枝甘草汤证又见理中汤证者（表 不解即恶寒、下利，心下痞硬）。 7.茯苓甘草汤―桂枝甘草汤证又见呕逆者。 8.茯苓泽泻汤―茯苓甘草汤证又见口渴而呕吐者。 9.蜘蛛散―小儿寒疝腹痛可试用。 10.桂枝生姜枳实汤―心下痞塞、胸胁闷痛者。 11.桂枝茯苓丸―痛有定处的久有瘀血痛疼。 肺： 1.桂枝加厚朴杏子汤―汗出恶风咳喘者 2.桂枝去芍药加皂荚汤―外有桂枝汤证，里有寒饮 者。 3.苓桂五味甘草汤―桂枝甘草汤证又见咳逆上气 眩晕者。 4.苓桂五味姜辛汤―里虚寒无表证而胸满、口不渴 者。 5.苓桂五味姜辛夏汤―咳而胸满、吐稀白痰、头晕 呕逆者。 6.苓桂五味姜辛夏杏汤―苓甘五味姜辛汤证兼见 头面、四肢浮肿者。 7.苓桂五味姜辛夏仁黄汤―苓甘五味姜辛夏杏汤 证兼见上热而大便难者。 肾 1.防己茯苓汤―浮肿见汗出恶风者。 2.防己黄芪汤―脉浮、汗出恶风、身重、身肿下肿 重者。 3.五苓散―太阳表虚证兼见心下停饮、小便不利 者。 （二）麻黄汤类 麻黄汤本证 麻黄汤―发热、恶寒、无汗、脉浮紧者。 麻黄汤自变 1.桂枝麻黄各半汤―发热恶寒，寒多热少，身痒者。 2.桂枝二麻黄一汤―桂枝汤证多而麻黄汤证少者。 3.桂枝二越婢汤―桂枝汤证多，越婢汤证少者。 4.大青龙汤―麻黄汤证、越婢汤证并见者。
桂枝芍药知母汤的功效与作用 很多人到了一定年龄，就会患有一些疾病，因此在对药物进行选择时，一定要注意不能随意，对桂枝芍药知母汤这种中药方剂也是一样，需要先对它进行很好的了解，下面我们来看一下。 【处方】 桂枝12克芍药9克甘草6克麻黄12克生姜15克白术15克知母12克防风12克附子10克（炮） 【功能主治】 治诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者。 【用法用量】 上九味，以水700毫升，煮取210毫升，每次温服70毫升，日三服。 【摘录】 《金匮要略》卷上 【别名】 桂芍知母汤
【处方】 桂枝4两，芍药3两，甘草2两，麻黄2两，生姜5两，白术5两，知母4两，防风4两，附子2枚（炮）。 【功能主治】 通阳行痹，祛风逐湿，和营止痛。清热，散寒，通络，活血，补虚。主诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。风毒肿痛，憎寒壮热，渴而脉数；痘疮将欲成脓而不能十分贯脓，或过期不结痂。 【用法用量】 桂芍知母汤（《沈注金匮要略》卷五）。 【各家论述】 ①《金匮玉函经二注》：桂枝治风，麻黄治寒，白术治湿，防风佐桂，附子佐麻黄、白术。其芍药、生姜、甘草亦和发其营卫，如桂枝汤例也。知母治脚肿，引诸药祛邪益气力；附子行药势，为开痹大剂。然分两多而水少，恐分其服而非1剂也。②《沈注金匮要略》：此久痹而出方也，乃脾胃肝肾俱虚，足三阴表里皆痹，难拘一经主治，故用桂枝、芍药、甘、术调和营卫，充益五脏之元；麻黄、防风、生姜开腠行痹而驱风外出；知母保肺清金
以使治节；经谓风、寒、湿三气合而为痹，以附子行阳燥湿除寒为佐也。③《金匮要略心典》：桂枝、麻黄、防风，散湿于表；芍药、知母、甘草，除热于中；白术、附子，驱湿于下；而用生姜最多，以止呕降逆。为湿热外伤肢节，而复上冲心胃之治法也。 【临床应用】 ①历节《经方实验录》：耿右，初诊：一身肢节疼痛，脚痛，足胫冷，日晡所发热，脉沉而滑，此为历节。宜桂枝芍药知母汤；川桂枝5钱，赤白芍各3钱，生甘草3钱，生麻黄3钱，熟附块5钱，生白术5钱，肥知母5钱，青防风5钱，生姜1块（打）。二诊：腰痛略减，日晡所热度较低，惟手足酸痛如故。仍宜前法：川桂枝5钱，赤白芍各5钱，生甘草3钱，净麻黄4钱，苍白术各5钱，肥知母5钱，青防风4钱，生姜1块（打），咸附子3钱（生用勿泡）。②类风湿性关节炎《中医杂志》（1981；1：38）：运用桂枝芍药知母汤治疗类风湿性关节炎32例，结果治愈14例（1例加用强的松和四环素），显效6例，有效10例（3例加用强的松和四环素），无效2例，总有效率为93.7％，有效病例平均服药21.6剂。治疗后化验指标的变化：类风湿因子转为阴性的27例（84.4％）；抗“O”滴度下降；全血粘度（比）、血浆粘度（比）、红细胞电泳时间（秒）均有明显下降，和治疗前相比均有非常显着性差异；血沉未见明显下降，未恢复正常范围。
【方药】桂枝汤兼变证 吴永刚 桂枝汤之所以被后世奉为经方之首、“群方之冠”。就在于该方组方严谨， 配伍丝丝入扣，临证加减一味，方证内涵大变，适应症也发生变化。现结合《伤寒论》原文，细心体悟，把握其中要旨，临证定能执简驭繁，举一反三。 1、桂枝加葛根汤证 主症： 《伤寒论》（以下省略）14条：“太阳病，项背强几几者，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。” 本条论述太阳中风兼经输不利的证治。 “项背强几几”的“几几”在写法上没有钩，有钩读“ji”，在这里音“殊”。“几几”古时比喻短羽之鸟，或幼鸟羽毛不丰，伸颈欲飞不能。在这里是一个形容词，形容相背拘急，俯仰不能自如之状，是相背强急之重症。“太阳病”本证有头项强痛“1条”，此条又用新词提出，显然，比头项强痛严重得多。 “反汗出恶风”的“反”字意义深刻。依据项背强几几的症状应为寒邪所致，寒邪为患，其性凝滞，主收引。太阳经项背感受寒邪，致经输不利，应是太阳伤寒表实证象。按理应该无汗，这里却出现了“汗出恶风”，表明非寒邪所伤，应为风邪所伤，太阳中风证，故曰：“反”。 病机：风邪客于太阳经输。 ①太阳经气不舒②营卫不和致津液不能敷布。 方药：桂枝汤加葛根汤 桂枝汤治疗太阳中风；葛根治疗项背强几几。 葛根辛甘性平，在此方中作用有三：①葛根善解肌祛风，助桂枝汤解表，故“不须啜粥”；②疏通经脉凝滞，以治太阳经输不利；③葛根生津液，使津液敷布，缓解拘急。 另，本方中记载有麻黄，据宋朝林亿等人校订，有麻黄是错误的，有汗不可用麻黄。 以上所治，太阳中风兼太阳经气不舒证。 临证但见太阳经气不舒证，即可用桂枝加葛根汤。用此方的关键是汗出。 2、桂枝加厚朴杏子汤证 主症： 以下两条论述太阳中风兼喘的证治。 18条：“喘家作，桂枝汤，加厚朴杏子佳。”此条文提示的主症是：“喘家作”。 《伤寒论》中多处用“家”字，多指痼疾。“喘家”就是素有气喘病人。“作”指发作，是新感引动宿疾，是何原因引发的呢？依“桂枝汤”三字推断，当是太阳中风引发宿喘发作。喘家平素肺气不利，易感邪气，一旦患太阳中风，肺气失宣，则气喘加剧。单用桂枝汤很难平定喘息，所以，用厚朴、杏子（杏仁）降逆平喘。“佳”字提示厚朴、杏仁在此方中只是对症治疗，并非解决根本问题，是急则治标之法，故曰“佳”。
桂枝汤类方歌二十一首 一、桂枝汤桂枝汤方桂芍草,佐用生姜和大枣。啜粥温服取微汗,调和营卫解肌表。 二、桂枝加葛根汤桂加葛根走经输,项背几几反汗濡。解肌驱风滋经脉,用治柔痉理不殊。 三、桂枝加附子汤桂加附子治有三,风寒肢痛脉迟弦。汗漏不止恶风甚,肌肤麻木卫阳寒。 四、桂枝去芍药汤桂枝去芍意何居,胸满心悸膻中虚。若见咳逆和短气,桂甘姜枣治无遗。 五、桂枝去芍加附子汤桂枝去芍避阴寒,加附助阳理固然。脉促无力舌质淡,胸痹治法非等闲。 六、桂枝麻黄各半汤桂加麻杏名各半,肌表小邪不得散。面有热色身亦痒,两方合用发小汗。 七、桂枝二麻黄一汤桂二麻一名合方,寒热如疟治法良。大汗之后表未解,去邪同时正亦匡。 八、桂枝二越婢一汤桂加麻膏量要轻,热多寒少脉不丰。小汗法中兼清热,桂二越一记心中。 九、桂枝去桂加茯苓白术汤桂枝汤中去桂枝,苓术加来利水湿。小便不利心下满,颈项强痛热翕翕。 十、桂枝加厚朴杏子汤桂加厚朴杏子仁，喘家中风妙如神。如今肺炎求治法，媲美麻杏说与君。 十一、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤桂枝加参新加汤，增姜加芍效力彰。身疼脉沉非表证，血虚营弱汗多伤。 十二、桂枝甘草汤桂枝甘草补心虚，两手叉冒已浇漓。汗多亡液心阳弱，药少力专不须疑。 十三、小建中汤桂加饴糖小建中，倍加芍药方奏功。虚劳里急心烦悸，伤寒尺迟梦失精。， 十四、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤桂枝去芍恐助阴，痰水犯心狂躁纷。龙牡安神桂枝助，蜀漆涤饮有奇勋。 十五、桂枝加桂汤桂枝加桂剂量增，奔豚冲心来势凶。平冲降逆解外寒，补心代肾立奇功。 十六、桂枝甘草龙骨牡蛎汤桂枝甘草组成方，龙牡加入安神良。心悸同时兼烦躁，补阳宁心效果彰。
桂枝芍药知母汤治疗痛风临床观察 Clinical Observation of Gout Treated by Guizhi Shaoyao Zhimu Decoction 王兰Wang Lan 灵宝市第一人民医院，河南灵宝472500 First People＇s Hospital of Lingbao，Lingbao，Henan，China472500 摘要：目的：观察桂枝芍药知母汤治疗痛风的临床疗效。方法：对46例患者急性期给予对症治疗，缓解期给予桂枝芍药知母汤治疗。结果：46例患者中，显效35例，好转7例，无效4例。有效率91%。结论：桂枝芍药知母汤用于治疗痛风疗效满意，且并未发现不良反应。 Abstract：Objective：To observe the clinical efficacy of Guizhi Shaoyao Zhimu Decoction in treating gout．Methods：46gout patients were given symptomatic treatment in acute stage，while Guizhi Shaoyao Zhimu Decoction was given for the remission stage．Results：A-mong46patients，35cases were cured，7cases were improved and4cases were ineffective with an efficiency rate of91%．Conclu-sion：Guizhi Shaoyao Zhimu Decoction could achieve satisfactory efficacy for the treatment of gout，and no adverse reactions are found．关键词：痛风；桂枝芍药知母汤；祛风湿行气血；通经络利关节 Key words：gout；Guizhi Shaoyao Zhimu Decoction；relieving rheumatic conditions and promoting the flow of qi and blood；smoothing the meridians and joint movement 中图分类号CLC number：R259．897文献标识码Document code：A文章编号Article ID：1674－8999（2011）08－0997－02 痛风是由于尿酸排泄或（和）嘌呤代谢障碍引起的一组异质性疾病，它可累及关节引起痛风性关节炎，累及肾脏形成痛风性肾病和结石，累及血管壁引起高血压病和心血管疾病。在传统医学中，痛风属“痹症”“脉痹”“历节风”的范畴，多由脾肾亏损而受风、寒、湿邪入侵关节，积久化热、气血瘀滞所致，以关节红肿、剧烈疼痛、不能屈伸为其特点。桂枝芍药知母汤出自《金匮要略》，具温经散寒，祛风止痛之功，故笔者在临床上应用此方以治疗痛风性关节炎46例，疗效满意，现总结如下。 1资料与方法 1．1一般资料 46例均为本院门诊男性患者，年龄32－45岁。体型肥胖合并高血压病或高脂血症或糖尿病者43例，体型正常者3例，均以第一跖趾关节突发红肿热痛起病，血尿酸值＞420μmol/L，平素均有大量饮酒及长期高蛋白饮食的诱因。全部符合美国风湿协会于1997年修改制定的关于急性痛风性关节炎的诊断标准及中医关于湿浊瘀血阻络的辨证标准，证见：关节疼痛、肿胀、重着或关节僵直变形、或皮下结节、活动不利，神疲肢肿、舌质淡、苔白、脉细或细弱。 1．2治疗方法 急性期均给予对证治疗，缓解期给予桂枝芍药知母汤治疗。基本处方：桂枝20g，芍药15g，知母10g，麻黄10g，生姜10g，白术15g，防风10g，甘草6g，附子15g（先煎30 min）。随证加减：风气胜者即关节疼痛、移走不定，上下左右，或红或肿，此处关节疼痛将止、别处关节疼痛又起者加羌活10g，独活10g；寒气胜者即寒气凝结，阳气受阻，四肢挛急，关节浮肿、冷痛加细辛3g，肉桂10g；湿气胜者即四肢缓弱无力，关节肿痛，肌肉麻木不已加薏苡仁25g，苍术10g，黄柏10g，土茯苓15g，萆薢15g；热气胜者即关节红肿热痛、剧痛不可触加生石膏15g，黄柏10g，制乳香20g，制没药20 g。用法：1剂/d，水煎早晚服。每5剂为1疗程，连服4－6疗程。并注意禁食高蛋白和高嘌呤食物，节制酒量及禁食刺激性食物，控制体质量并适当锻炼。 1．3观察指标 临床症状、血尿酸值、血常规、肝功能、肾功能。 1．4疗效判定标准 显效：症状消失，血尿酸值正常；好转：症状基本消失或明显减轻，血尿酸值基本降至正常水平；无效：症状、血尿酸值均无改变。 2结果 经治疗的46例患者中，显效35例，好转7例，无效4例。有效率91%，说明枝芍药知母汤用于治疗痛风疗效满意。所有患者服药期间血尿酸值均降低，无继续增高反应，血常、肝功能、肾功能无明显改变，故未见不良反应。 · 799 ·
附子在伤寒论中的配伍小结 附子乃药中猛将，其用走而不守，通行十二经，无所不至。仲景在《伤寒论》中但凡危急时刻往往用之。《伤寒论》中应用附子的方剂凡二十方，此外在小青龙汤、四逆散和理中丸方后加减法中运用附子者亦有三处。其中太阳病篇涉及论12条、方11首，阳明病篇论1条、方1首，太阴病篇论1条，少阴病篇论l0条、方8首，厥阴病篇论5条、方3首，霍乱病篇论4条、方3首。 《伤寒论》中以生、炮附子为纲，分别形成了系列配伍和方剂。 1 凡用生附子必配干姜。 附子为回阳救逆第一品药，《伤寒论》中回阳救逆所用者皆为生附子，且必配于姜。二药相合成仲景回阳救逆之底方，并以此发展成四逆、白通两大系列方剂。 1．1 干姜附子配甘草善能救逆以干姜附子为底方，合炙甘草为四逆汤。 凡少阴病寒化，证见脉沉细，但欲寐，四肢厥逆，发热、头痛，身体痛，或脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，四肢拘急，或内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，皆可用之。若见下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，此阴盛格阳，真阳欲脱之危象，需加大附子干姜用量，此之谓通脉四逆汤。若上证不解，更见四肢拘急不解，脉微欲绝，真阳大虚欲脱，真阴将竭，残阴不敛颓阳之象，急急于上方中更加猪胆汁半合，反佐兼引余阳归于阴中。是方名日通脉加猪胆汁汤，亦救危之名方。若四逆汤证见下利不止，或利止脉不出者，气随津脱，可于上方之中加人参一两，即为四逆加人参汤，兼有益气固脱之功。发汗，若下之，病仍不解，烦躁，下利不止，或利止脉不出，兼见小便不利，少腹拘急水气不利症状者，急在四逆汤中加茯苓四两、人参一两(即四逆加人参汤再加茯苓四两)，回阳救逆，益气利水。以上为生附子在四逆汤系列方中的应用规律。 1．2 干姜附子佐葱白专治戴阳 白通汤系干姜附子汤加葱白四茎而成，主治少阴病下利，脉微。317条方后云：“面色赤者，加葱九茎”，白通汤中有葱白，可知白通汤证必有戴阳，此为阴盛于下，格阳于上的主要标志，因此白通汤堪称戴阳证之主方。若病势危急，格药不进，反见利不止，厥逆无脉，干呕，烦，可于白通汤中加人尿五合、猪胆汁一合，滋阴养液，甚者从之，从阴引阳——此为白通加猪胆汁之妙用也。 2 炮附子随证配方，变化多样附子炮制之后力量由峻而缓，回阳救逆功效减弱，温阳散寒之力增。附子大辛大热，力专性纯，以温阳散寒为主效，配伍在不同方剂中均可补原方之不足，发挥自身作用。如附子与桂枝汤及其类方的配伍，附子与泻心汤的配伍等。此外，附子亦与某些药物组成药对，成为组方的核心。 2．1 与桂枝汤及其类方合用，散寒逐湿，调和营卫 桂枝汤是调和阴阳的经典方剂，凡桂枝汤证而见卫阳不足或脾阳虚者，皆可配伍附子。太阳中风发汗过多，心阳大伤，桂枝证兼见恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，可与桂枝汤加附子，即桂枝加附子汤。若微恶寒者，上方去芍药即桂枝去芍药加附子汤。如果寒湿相搏，阳虚较甚，出现身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩，在桂枝去芍药加附子汤加重桂枝和附子的用量便是桂枝附子汤；若其人大便硬，(一云脐下心下硬)小便自利，又当去桂枝加白术四两，方名白术附子汤。桂枝附子汤去姜、枣，加白术，即为甘草附子汤，功可解表散寒，除湿止痛，主治风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短