职工吸烟和戒烟调查表
科室2014年度职工吸烟和戒烟调查表
调查员：调查时间：年月日姓名第一季度第二季度第三季度第四季度说明吸烟戒烟吸烟戒烟吸烟戒烟吸烟戒烟
创建“无烟医院”控烟监督员工作记录表监督日期：年月日监督员：
科室（部门）包干区
无人员吸烟
包干区
无烟具烟蒂
禁烟标识
醒目无缺损
对禁烟人员
有劝阻指导
病区家属是
否吸烟
备注
巡查员工作记录表
科室（部门）名称：填写日期：年月日巡查员：
1.是否看到科负责人在办公区域吸烟？是（）否（）
2.是否看到处（科）成员中有人在办公区域吸烟？是（）否（）如是，有（）人吸烟。
3.是否看到有人劝阻吸烟？是（）否（）
4.是否看到来访者在处（科）吸烟？是（）否（）
5.是否看到有人劝阻来访者吸烟？是（）否（）
6.是否看到该处（科）成员中有人敬烟？是（）否（）
7.是否看到该处（科）成员有人接受别人敬烟？是（）否（）
8.是否看到本处（科）成员在处（科）办公区域以外的其他公共场所吸烟？是（）否（）
如有，请填写该场所名称（）
9.处（科）处辖范围是否有明显禁烟标志？是（）否（）
10.处（科）处辖范围是否看到烟头？是（）否（）
11.处（科）处辖范围是否摆放烟具？是（）否（）
12.处（科）处辖范围是否闻到烟味？是（）否（）
13.处（科）负责人是否有人吸烟？是（）否（）
14.处（科）负责人是否有人戒烟？是（）否（）
15.处（科）其他成员是否有人戒烟？是（）否（）如有，是否记录？是（）否（）
16.其他，请填写（）
吸烟调查问卷 为了解大学生吸烟状况，采取必要的干预措施，达到促进健康的目的，开展本次调查，诚望你的支持！请按问题要求如实填写（在相应的选项前打勾）。调查问卷共4页，请勿漏填。再次感谢您的支持，谢谢合作！！ 1.出生年月年月民族 2. 学院专业 3. 每月的生活费是①<200元②200-399元③400-599元④≥600元 4. 家庭住址①城市②农村③城镇 5. 父亲文化程度①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大学或大学以上 6.母亲文化程度①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大学或大学以上 7. 父亲职业①农民②工人③公务员④教师⑤从商⑥医务人员⑦其他 8. 母亲职业①农民②工人③公务员④教师⑤从商⑥医务人员⑦其他 9. 家庭人均月收入①500元以下②500-1500元③1500元以上 相关问题： 1. 你是否吸烟或曾经尝试过吸烟甚至只是一根烟？(选择“否”则跳到问题16) ①是②否 2. 当你最初尝试吸了一根香烟是在什么时候? ①初中前②初中 ③高中④大学 3. 在过去30 天(一个月) 里, 有多少天你在吸烟?（选择“①”则跳到问题7） ①0天②1 到5 天 ③6 到10 天④11 到20 天 ⑤20 到29 天⑥整30 天 4. 在过去30 天(一个月)里, 通常你一天吸几根? ①比一根香烟少②一根香烟 ③2 到5根香烟④6 到10根香烟 ⑤11 到20根香烟⑥超过20根香烟 5. 在过去30 天(一个月) 期间，你获得香烟最多的途径是什么? (只能选择一个) ①我在商店中买 ②别人给我的（同龄人） ③一个较年长的人给我的 6. 在过去30 天(一个月) 期间，你在香烟上花费了多少? ①我不自己买香烟②50元以下③50~100元 ④100~200元⑤200元以上 7. 你通常花多少钱买一包香烟? ①我不买香烟。②3元以下③3-5元 ④6-10元⑤10元以上
关于大学生吸烟状况调查报告 班级：2012级旅管一班 组长：林莹 成员：刘琼瑶刘琴罗棱萱刘显珍孟巍 调查报告完成日期：2014.5.2 一．研究背景 学生吸烟已成为全球性问题，在全世界范围内已受到高度重视。在我国，由于大学阶段有些同学生活相对比较空闲，大学的交往范围大，社会活动自由度增高，其吸烟率随之迅速增长。我们的调查结果证实了这一点，大学阶段是青年学生初始吸烟发生率较高的阶段，而且随着年级的升高而增高。 据有关专家分析，烟草中大约含有1200余种化合物，绝大多数对人体有害，且不少于44种的致癌物质。其中包括含有尼古丁、煤焦油、一氧化碳、酚甲醛等有毒物质，易引起气管炎、肺癌等病。尤其是尼古丁危害特别大，1支香烟里的尼古丁可以毒死1只老鼠，20支香烟里的尼古丁能够毒死1头牛。 青年正是身体发育的时期，吸烟不仅对身体不利，而且烟草中的各种毒物对人体健康危害极大，吸烟者或在吸烟环境中生活的青年，患气喘病、肺炎、支气管炎、中耳炎的人数明显增加。吸烟还会使青年学生记忆力减退，精神不振，学习成绩下降。 鉴于吸烟对青少年身心造成的巨大危害及仍呈上升趋势的青少
年吸烟人数，我们对此问题进行了调查研究。 二、调查目的 据有关专家调查，中国60%以上的大学生尝试过吸烟，其中且有一定比例的青年已表现出今后吸烟的倾向。那么到底有多少大学生依然还在抽烟呢，他们又为何抽烟呢，他们对抽烟又有什么看法呢？我们在小组长李醒的带领下进行了问卷调查，希望通过此次调查深沉次的了解大学生的抽烟的情况，从而对症下药，减少大学生抽烟的比例。 三、调查方法 我们调查的对象是全校本专科生，调查时间为2014年4月20日至2014年4月30日。本次调查共发放问卷100份，回收100份，有效问卷100份，对获得的样本，课题小组采用统图的方法进行数据处理。 调查问卷的情况 题号 A B C D E ⑴80 20 ⑵56 6 3 ⑶16 8 75 ⑷58 42 不抽烟 ⑸ 4 87 9 ⑹47 53 ⑺9 68 23 ⑻38 62 ⑼19 58 23 ⑽24 5 56 15 ⑾14 86
控烟知识调查问卷 各位居民： 您好！欢迎您参与我们的调查！为了解我镇健康教育工作效果，提高健康教育工作水平及质量，我中心开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢！ 沙田社区卫生服务中心 地点：性别：年龄：岁职业: 请在选择的答案编号前的□中划“√”。 第一部分健康知识 1、世界无烟日是每年的哪一天？ □①4月25日□②5月31日□③6月26日□④11月14日2、能让吸烟者产生一种轻柔、愉快的感觉的是香烟中的哪种成分？ □①尼古丁□②烟焦油□③一氧化碳 3、酒精会加重吸烟对人体的危害，其作用机理下列不正确的是？ □①酒精损害了肝脏的解毒能力□②酒精导致血管扩张，促使毒素扩散□③酒精本身有致癌作用□④酒精能溶解烟雾中的有害物质 4、《烟草控制框架公约》规定，烟盒上要有多少的面积标明“吸烟有害健康”的警示？ □①10％-20％□②20%-30％□③30％-50％ 5、世界上烟草生产和消费量最大的国家是？ □①中国□②美国□③印度□④俄罗斯 6、成功戒烟之后，身体状况会有所变化，下列不正确的是哪一项？ □①心肺功能得以改善□②胃溃疡的发作机率降低 □③呼吸道疾病减少□④血液的氧合作用无法恢复正常 7、吸烟的人与不吸烟的人相比，其患肺癌的危险性？ □①高4～6倍□②高6～8倍□③高8～12倍□④无明显差别8、吸烟导致最常见的肿瘤是？ □①胃癌□②肝癌□③肺癌□④喉癌 9、出售烟草带来的经济效益与其引起的社会疾病负担相比？ □①经济效益大于疾病负担□②经济效益等于疾病负担 □③经济效益小于疾病负担 10、研究表明，约有百分之几的肺癌与吸烟有关？ □①30% □②60% □③90% 第二部分健康行为 1、您现在吸烟吗？ □①吸□②不吸 2、吸烟可以增加患癌症的危险性，您觉得这种说法正确吗？ □①正确□②错误□③不清楚 3、您对吸烟的态度是？ □①吸烟是个人行为，与我没有关系□②我不吸烟，还经常劝阻别人吸烟□③吸烟没有什么不好，还可以提神醒脑 4、如果您是被动吸烟者（俗称二手烟），您会怎么样？
师大学教育实习社 会报告 调研题目：中学生吸烟状况调研报告
目录 一、调查目的 (3) 二、调查对象与方法 (3) 三、调查项目及容 (4) 四、调查过程： (4) 五、调查结果 (5) 六、青少年吸烟的原因分析 (7) 七、研究收获与小结 (8) 八、附件 (11)
一、调查目的 吸烟已成为当今世界性的社会问题，根据英国牛津大学流行病学家理查德?皮托的前瞻性调查显示，到2025年中国现有20岁以下的青少年约有5000万人死于吸烟所致的疾病。据有关资料表明，近几年我国青少年的吸烟率有上升趋势。所以，青少年吸烟问题已成为社会及人们关注的一个热点。由于青少年正处于长身体、长知识的关键时期，好奇心重，模仿性强，一旦染上吸烟的恶习，再想戒是相当困难的。为此，我们为了全面了解澧县职业中专学生吸烟的状况，掌握其影响因素，研究分析吸烟的原因，提高学生对吸烟危害性的认识，消除恶习，促使青少年学生健康成长，于是我们对全县中学生进行抽样问卷调查。 二、调查对象与方法 1、调查对象 全校中学生。此次问卷共有470份，实际有效问卷443份，其中男生390名，女生53名。问卷挂在.dzszdc.服务器上，进入学生入口，问卷开启日期为：2013-10-26---2013-11-6 2、调查方法 采取整群抽样调查的方法。在调查前讲清意义，在调查向导的指导下，学生在网上独立完成，当场交卷并一律不记，以解除学生顾虑，确保所得的材料的真实性。 3、调查问卷的处理 我们将学生填写的问卷用百分率进行统计。
三、调查项目及容 问卷共分为以下七部分容：一是学生吸烟的一般情况；二是学生对吸烟的认识程度；三是家长及教师行为对学生的影响；四是父母对学生吸烟的态度；五是学生吸烟的原因；六是未成年人能否买到香烟；七是学生对家长及老师吸烟的看法，共计16个项目。 四、调查过程： 1、准备阶段（时间：2013.10.18 负责人：吉勇祥） 在众多课题中不假思索地选择了我们都感兴趣的关于中学生吸烟状况的研究课题。我们通过各种渠道查阅相关资料，在做好充分的准备后，我们讨论并形成了调查方案。 2、实施阶段（时间：2013.10.26 ~ 2013.11.06） a．调查小组进行分工，理解调查的思路，开展针对性调查工作。 b．查阅相关电子资料，进行资料的整理工作。 c．做好调查研究计划。 d．编制调查问卷，开展调查工作。 调查过程：我们对澧县职业中专学校的学生进行了抽样调查。主要利用他们闲暇时间通过手机或者电脑等方式进行问卷调查的填写。调查对象主要为男生班级。 e．采用人工统计法，利用课余时间对填写的有效问卷进行统计和综合分析。4、总结阶段（时间：2012.11.07 ~ 2012.11.13） 撰写调查研究报告。在对统计的数据作认真彻底的分析的基础上，参考查询到的相关文献资料，确定报告格式、撰写成文。
家长吸烟情况调查表 性别：男（）女（），年龄：（） 职业：农民（），职工（），个体商人（） 认知测试 1．我国目前市售香烟的焦油含量一般在（） A每支15毫克以下B每支15~25毫克C每支25毫克以上D不知道 2．过滤咀可使吸入的有害成分（） A有增有减B增加C减少D不知道 3．被动吸烟对健康（） A有害B无害C害处不大D不知道 4．（吸烟者回答）你认为吸烟的好处（） A提神B解忧.解闷C更像男子汉D为了社会需要 信念与态度测试（你认为正确请在括号中填“Y”，错误填“N”） 5．你是否认为吸烟是一种不良习惯？（） 6．你是否认为以香烟搞交际的社会风气不好？（） 7．你是否认认为在公共场所吸烟是不道德的行为？（） 8．你是否认为有责任劝告你的亲友不要吸烟？（） 9．你是否认为吸烟会造成吸烟者经济上的浪费？（） 10．你是否认为开展戒烟活动是有益的？（） 11．你是否认为戒烟是可行的？（） 12．你是否认为不应该吸烟？（） 行为测试（你认为“是”请在括号中填“Y”，“否”填“N”） 1．你是否曾劝说他人不要吸烟？（） 2．你是否曾劝说他人不要在公共场所吸烟？（） 3．当你在被吸烟环境里，你是否采取措施使自己呼吸新鲜空气？（）（不吸烟的读者只回答案1.2.3题） 4．你是否已戒烟？（） （回答“Y”的不需回答后面的问题；回答”N”的请接着答完后面的问题）5．你是否注意不在公共场所吸烟？（） 6．你是否克制自己尽量少吸几支？（） 7．你吸烟时是否注意不将烟气吸入太深？（） 如果您赞成以下提意请签名： “我现在及将来都不吸烟”； “我将戒烟并保证以后不再吸烟”； “我将劝阻亲友戒烟”。 家长签名： 七都中学 2010年11月8日
ZO^O Ae^e 大学生吸烟情况问卷调 查报告 09968T 9628-J68568-1689 3
关于大学生吸烟的调查报告 一、简介： 众所周知，SmOking （吸烟）现象在社会生活中可以说是无处不在，无时不有。然而，只要我们稍加留意、观察周围存在的吸烟现象，我们会不言而喻：吸烟不但对人们的生理有害，而且时刻影响着人们的心理健康；有的吸烟现象甚至对他人的健康生活造成举足轻重的影响，严重则可能会因粗心而引来硝烟烈火之灾一火灾，导致一命呜呼、人财俱失。 在现实生活中因吸烟而带来的灾难更是比比皆是。美丽的林海一大兴安岭被火烧就是最好的例子，纵观历史，硝烟停熄未久前的中英鸦片战争不也是其例之一吗朋友，那你是否也体会到吸烟是在自焚，因此，只有放下手中的烟，管好见烟垂涎三尺的嘴，才是保证身心健康唯一的第一步。 为了让吸烟的大学生戒烟，不吸烟的大学生远离吸烟；从而为有强健的身心体魄打好基础，轻松学习，自信迎考；为建设社会主义事业，实现中华民族伟大复兴。我作了一次了对大学生吸烟现象的研究性调查。 二、研究调査原因： 我通过研究性调查，结合实际状况，吸取并广泛收集有关确实有效的戒烟措施，同时例举实际性例子，以便更好地向广大吸烟大学生提供更有效更迅速的戒烟方法或建议。使它不再成为大学生的难题，使大学生都拥有强健的身心体魄，方能更轻松、更自信地学习，获取知识。 也为了解目前青少年的吸烟现状，为了青少年们健康，也为了给青少年、家长、老师、学校、社会一个警示，我通过对儿位吸烟青少年的交流进行该项调查。调查结果显示：来自中国青年报（2008年7月17 B ）最新消息称，在我国亿青少年中，吸烟者约 1500万，尝试吸烟者不下4000万，而遭受二手烟危害的高达6500万。而且报告中还指出，口前，我国青少年开始吸烟呈现低龄化趋势，并且女学生尝试吸烟率和现在吸烟率均有上升趋势。根据以上情况分，我建议：青少年、家长、老师、各级高校、社会相关机构、国家的立法部门应该共同努力推动青少年健康成长和全面发展。
关于大学生吸烟的调查报告 一、简介： 众所周知，smoking （吸烟）现象在社会生活中可以说是无处不在，无时不有。然而，只要我们稍加留意、观察周围存在的吸烟现象，我们会不言而喻：吸烟不但对人们的生理有害，而且时刻影响着人们的心理健康；有的吸烟现象甚至对他人的健康生活造成举足轻重的影响，严重则可能会因粗心而引来硝烟烈火之灾一火灾，导致一命呜呼、人财俱失。 在现实生活中因吸烟而带来的灾难更是比比皆是。美丽的林海一大兴安岭被火烧就是最好的例子，纵观历史，硝烟停熄未久前的中英鸦片战争不也是其例之一吗？朋友，那你是否也体会到吸烟是在自焚，因此，只有放下手中的烟，管好见烟垂涎三尺的嘴，才是保证身心健康唯一的第一步。 为了让吸烟的大学生戒烟，不吸烟的大学生远离吸烟；从而为有强健的身心体魄打好基础，轻松学习，自信迎考；为建设社会主义事业，实现中华民族伟大复兴。我作了一次了对大学生吸烟现象的研究性调查。 二、研究调查原因： 我通过研究性调查，结合实际状况，吸取并广泛收集有关确实有效的戒烟措施，同时例举实际性例子，以便更好地向广大吸烟大学生提供更有效更迅速的戒烟方法或建议。使它不再成为大学生的难题，使大学生都拥有强健的身心体魄，方能更轻松、更自信地学习，获取知识。 也为了解目前青少年的吸烟现状，为了青少年们健康，也为了给青少年、家长、老师、学校、社会一个警示，我通过对几位吸烟青少年的交流进行该项调查。调查结果显示：来自中国青年报（2008年7月17日）最新消息称，在我国1.3 亿青少年中，吸烟者约1500万，尝试吸烟者不下4000万，而遭受二手烟危害的高达6500万。而且报告中还指出，目前，我国青少年开始吸烟呈现低龄化趋势，并且女学生尝试吸烟率和现在吸烟率均有上升趋势。根据以上情况分，我建议：
海阳市中医医院吸烟情况调查表 姓名年龄性别 为认真执行《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的要求，我院将全面开展控烟工作。此次调查的目的是对所有在职员工吸烟情况进行一次全面的摸底，请大家如实的填写问卷内容，非常感谢您对医院控烟工作的支持。 下列问题中，用“√”选择相应选项。 １、您吸烟吗？（若选择不吸，跳到10题） ①经常吸（平均每天>1支）□②以前吸，已戒□ ③从来不吸□④偶尔吸（平均每天≤1支）□ 2、你从什么时候开始吸烟？ ①小学□②初中□③高中□④大学□⑤工作后□ 3、第一次是什么原因开始吸烟？ ①受朋友、家庭、同学影响□②喜欢的偶像抽烟，从模仿开始□ ③好奇，觉得很时尚□④受到重大挫折□ ⑤其他□____________ 4、您的烟龄有多久？ ①1-2年□②2-5年□③5-10年□④10年以上□ 5、您平均一天抽几根？ ①1-5根□②6-10根□③11-15根□④15根以上□ 6、您现在吸烟是因为： ①是社交需要□②吸烟是成熟的标志□③吸烟可解除疲劳□④吸烟可增加魅力□⑤吸烟可解除烦恼，消除紧张□⑥吸烟是为追求刺激□⑦成瘾□⑧其他□ 7、您是否愿意戒烟？
①是□②否□ 8、您是否戒过烟？ ①是□②否□ 9、您现在是否有意识约束自己的吸烟量？ ①是□②否□ 10、您在下列情况下是否可约束自己不吸烟？（可多选） ①在公共场所□②家里□③恋人面前□ ④生病时□⑤其他□ 11、吸烟对人体危害最大的方面是： ①呼吸系统和消化系统□②呼吸系统和神经系统□ ③呼吸系统和心血管系统□④不知道□ 12、吸烟对神经系统的影响是： ①短期兴奋，长期抑制□②镇静□③无作用□ ④不知道□ 13、您认为什么时候吸烟危害最大？ ①空腹□②饭后□③酒后□④不知道□ 14、吸入别人吐出的香烟烟雾对人体是否有危害？ ①有害□②无害□③不知道□ 15、您同意吸二手烟的危害等同甚至超过吸烟者本身的危害的说法吗？ ①同意□②不同意□③不确定□ 16、您知道哪些戒烟方法？（列举） 最后，为了您以及您全家的身体健康，请早日戒烟！
在职员工身体健康状况调查表 (无记名) 说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。 个人基本情况调查 1．性别：⑴男□⑵女□ 2．属别：⑴教科研一线□⑵行政岗人员（含后勤管理）□3．年龄：（1）21-30岁□（2）31-40岁□（3）41-50岁□（4）51-60岁□ （二）职工既往慢性病 患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______
□⒄其它（请写出）________⒅无□ 7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）________□C您有对什么药物过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ D您知道自己对什么其他物质过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□ F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□ 9．妇科疾病【已婚女性填写】 A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □ B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□ C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）_______ □ C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□⑵不定期
吸烟现状调查表年龄：性别：职业： （）1 请问你是吸烟者吗 A是 B不是 （）2 请问你第一次吸烟的时间 A小学 B中学 C大学或以后 D还没吸过 （）3 请问你还记得第一次吸烟的感受吗 A忘了 B难受 C兴奋 D其他 （）4 请问你第一次吸烟是 A自己想吸 B同伴纵容 C同伴逼迫 D其他 （）5 请问你是否知道吸烟有害健康 A 知道 B 不知道 （）6 请问在你熟悉的人中是否有人吸烟 A 有 B 无 （）7 请问吸烟者是你的什么人 A 亲人 B 朋友 C其他 （）8 请问吸烟者吸烟的数量 A 多 B 一般 C 少 （）9 请问你家人对吸烟的态度 A反对 B不过问 C赞成 （）10 请问吸烟者对于“吸烟有害健康”的忠告有何反应 A 无所谓 B 会少吸一些 C 吸得更多
（）11 请问你知道吸二手烟的危害吗 A 知道 B 不知道 （）12 请问你对吸烟的看法是： A是个人选择他人不应干涉 B给人递烟更容易接近他人 C不吸烟是一种新时尚 D吸烟可以使人放松 E其他（）13 请问你对吸烟的态度是： A反感并劝阻 B反感但不劝阻 C无所谓 D赞成吸烟 （）14 请问你认为吸烟者吸烟的原因是 A家庭影响 B朋友劝说 C电视等媒体的宣传 D其他 （） 15 世界无烟日是哪一天： A5月31日 B4月7日 C六月5日 D3月25日 有关二手烟问题的调查问卷 同学您好：我校为了了解在校学生对二手烟的了解程度，特意进行此次不记名方式的问卷调查，希望您能抽出一点宝贵的时间，配合我们如实填写以下问卷，感谢您的支持与合作（注：吸烟者请填写前10个题目；不吸烟者请填写后4个题目） 您的性别（）A.男B.女 吸烟者从这里开始答题 1.您一天吸多少支烟（）支支支支以上 2.您周围的同学或朋友吸烟的多不多（） A.很多B.多C.不多D.很少 3.您的父母吸烟吗（） A.父亲吸烟 B.母亲吸烟 D.父母亲都吸烟 4.您了解二手烟的危害吗（） A.了解 B.不了解 D.一般了解 5.您想要戒烟吗（） A.想 B.不想 C.无所谓 6.您身边有戒烟成功的人吗（） A.有很多 B.很少 C.没有 7.您有没有在公共场合吸过烟（） A.有 B.没有 8.您一天之内在什么场合吸烟最多（） A.教室 B.寝室 C.街上 D.卫生间 F.
大学生吸烟的调查报告 篇一：关于大学生抽烟情况调查报告 关于大学生吸烟状况调查报告 班级：XX级旅管一班组长：林莹 成员：刘琼瑶刘琴罗棱萱刘显珍孟巍调查报告完成日期：一．研究背景 学生吸烟已成为全球性问题，在全世界范围内已受到高度重视。在我国，由于大学阶段有些同学生活相对比较空闲，大学的交往范围大，社会活动自由度增高，其吸烟率随之迅速增长。我们的调查结果证实了这一点，大学阶段是青年学生初始吸烟发生率较高的阶段，而且随着年级的升高而增高。 据有关专家分析，烟草中大约含有1200余种化合物，绝大多数对人体有害，且不少于44种的致癌物质。其中包括含有尼古丁、煤焦油、一氧化碳、酚甲醛等有毒物质，易引起气管炎、肺癌等病。尤其是尼古丁危害特别大，1支香烟里的尼古丁可以毒死1只老鼠，20支香烟里的尼古丁能够毒死1头牛。 青年正是身体发育的时期，吸烟不仅对身体不利，而且烟草中的各种毒物对人体健康危害极大，吸烟者或在吸烟
环境中生活的青年，患气喘病、肺炎、支气管炎、中耳炎的人数明显增加。吸烟还会使青年学生记忆力减退，精神不振，学习成绩下降。 鉴于吸烟对青少年身心造成的巨大危害及仍呈上升趋势的青少 年吸烟人数，我们对此问题进行了调查研究。二、调查目的 据有关专家调查，中国60%以上的大学生尝试过吸烟，其中且有一定比例的青年已表现出今后吸烟的倾向。那么到底有多少大学生依然还在抽烟呢，他们又为何抽烟呢，他们对抽烟又有什么看法呢？我们在小组长李醒的带领下进行了问卷调查，希望通过此次调查深沉次的了解大学生的抽烟的情况，从而对症下药，减少大学生抽烟的比例。 三、调查方法 我们调查的对象是全校本专科生，调查时间为XX年4月20日至XX年4月30日。本次调查共发放问卷100份，回收100份，有效问卷100份，对获得的样本，课题小组采用统图的方法进行数据处理。 调查问卷的情况 不抽烟
在职员工身体健康状况调查表 (内部资料) 说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。 个人基本情况调查 1．性别：⑴男□⑵女□ 2．属别：⑴教科研一线□⑵行政岗人员（含后勤管理）□3．年龄：（1）21-30岁□（2）31-40岁□（3）41-50岁□（4）51-60岁□ （二）职工既往慢性病 患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______
□⒄其它（请写出）________⒅无□ 7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）________□C您有对什么药物过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ D您知道自己对什么其他物质过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□ F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□ 9．妇科疾病【已婚女性填写】 A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □ B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□ C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）_______ □ C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□⑵不定期
吸烟调查问卷Document number : WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
吸烟调查问卷 为了解大学生吸烟状况，采取必要的干预措施，达到促进健康的目的，开展本次调查，诚望你的支持！请按问题要求如实填写（在相应的选项前打勾）。调查问卷共4页，请勿漏填。再次感谢您的支持，谢谢合作！！ 1.出生年月年月民族 2.家庭住址0）城市②农村③城镇 3.职业： 相关问题: 1?你是否吸烟或曾经尝试过吸烟甚至只是一根烟（选择“否”则跳到问题16）①是②否 2.当你最初尝试吸了一根香烟是在什么时候 ①初中前②初中 ③高中④大学 ⑤工作后 3.在过去30天（一个月）里，有多少天你在吸烟（选择?①”则跳到问题7） ①0天②1到5天③6到10天 ④11到20天⑤20到29天⑥整30天 4.在过去30天（一个月）里，通常你一天吸几根 ①比一根香烟少〔2）—根香烟?2到5根香烟 ④6到10根香烟⑤11到20根香烟〔6超过20根香烟
5.在过去30天（一个月）期间，你获得香烟最多的途径是什么（只能选择一个） ①我在商店中买②别人给我的（同龄人）③一个较年长的人给我的 6.在过去30天（一个月）期间，你在香烟上花费了多少 ①我不自己买香烟②50元以下③50?100元④100~200元⑤200元以上 7.你通常花多少钱买一包香烟 0）我不买香烟。②5元以下③5-10元 4 10-20元⑤20元以上 8.你通常在哪里吸烟（只能选择一个） ①在家②在学校③在宿舍④在朋友家里 ⑤在社会交往中在公众场所（举例来说公园，街道角落） ⑦其他 9?你在早晨第一件事就是吸烟，或者有第一件想做的就是吸烟的想法吗 ①我不再吸香烟②不，我没有 3是的,我有时④是的,我总是 10.你想要现在戒烟吗 ①我已经戒烟了 ②是的③没有 11.在过去的一年期间,你曾经尝试过戒烟吗
铁路职工吸烟状况及控烟能力调查 目的调查了解长春市铁路职工吸烟状况及控烟能力，为深入开展铁路职工戒烟活动提供依据。方法采用系统整群抽样，调查了全市与站车工作关系紧密的2000名铁路职工，采用调查问卷的方法，对长春市铁路职工吸烟状况及控烟能力进行调查。结果调查的铁路职工中，男性吸烟率明显高于女性；高吸烟率主要集中在25～35岁和45～55岁两组中；小学及以下文化程度的吸烟率显著高于初高中以上文化程度及大专以上文化程度的职工；80.18%的人认为应当开展禁烟工作；大部分铁路职工对候车室及车厢内的空气不满意，表现出了对控烟的愿望。结论有必要在长春市铁路职工中开展吸烟危害、戒烟知识和戒烟方法的培训。积极开展创建无烟铁路活动，创建铁路无烟环境，有效控制长春市铁路职工吸烟成瘾的发生、发展。 标签：铁路职工；吸烟状况；控烟能力；调查 吸烟被称为人类21世纪瘟疫，据世界卫生组织估计，当前吸烟每年导致近500万人死亡[1-5]。吸烟的危害，吸烟不仅危害自己的身体，还会危害家人与环境。每年全球死于吸烟者近600万人，其中缘于直接使用烟草的有500多万人，死于“二手烟”的非吸烟者有60多万[6-12]。吸烟的习惯主要有：好奇、模仿、交际需要、消愁、提神等[13-14]。作为一个特殊的职业群体，铁路职工的身心健康对铁路行车安全产生直接影响，尤其是直接为旅客服务的铁路职工，他们从事高强度、高人际接触频率的工作，身体健康状态将直接影响铁路客运服务质量的提高。他们的吸烟状况及自身素质如何，对维护铁路部门的形象，能否更好地开展站车控烟工作，改善站车空气质量和保护广大旅客的身心健康起着举足轻重的作用。针对这一情况，该研究对长春市铁路职工吸烟状况及控烟能力进行调查，现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 1.1.1调查对象铁路旅客列车和车站职工。 1.1.2调查方法铁路职工工作面分散，人员较多，不好掌握其吸烟状况及自身素质，对维护铁路部门的形象至关重要的是开展好铁路职工控烟工作，为了使广大旅客的身心健康得到保障，进一步改善站车、列车上空气质量，采用随机抽样方法调查吸烟状况，明确当前情况，为进一步开展控烟工作提供事实依据，调查前培训参与调查人员，合格后调查现场。按《铁路职工吸烟情况调查表》中规定的项目逐一填写。共发放2000份问卷，收回2000份问卷，达到100%回收率，其中1980份为有效问卷，男性1098人（55.45%），女性882人（44.54%），年龄在25～55平均年龄40岁；有效率99%。 1.2调查项目
大学生吸烟情况调查报告 姓名： 班级： 学号：
大学生吸烟情况调查报告 据世界卫生组织估计和预测,每年约有350万人死于与吸烟有关疾病;香烟在不完全燃烧过程中发生一系列的热分解与热合成的化学应，形成大量新的物质，其化学成分很复杂，从烟雾中分离出有害成分达3000余种，其中主要有毒物质为尼古丁（烟碱）、烟焦油、一氧化碳、氢氰酸、氨及芳香化合物等一系列有毒物质。在烟草中原有的蛋白质、碳水化合物、维生素、氨基酸等人体需要的有益物质，如果把它作食用那是有益的，但是把它作为香烟，经过燃烧而释放出烟雾灰尘等，就都变成有害物质。烟草点燃的烟雾由两部分组成，其中气体部分，占据92%，包括多量的氧和氮无害气体和一定量的一氧化碳及微量的致癌、促癌、纤毛毒物质。粒相部分占8%，主要为尼古丁和烟焦油。我国目前我是世界烟草生产和消费大国,而且吸烟年龄日趋减小.青少年吸烟问题不仅已严重威胁了我国青少年的身心健康,而且已成为严重的社会问题.近年来,国家对学生控烟问题给予了高度重视,相继实行无烟学校,并将学生控烟问题列入健康促进学校和健康教育的重要内容.为了进一步了解目前大学生吸烟状况,探讨影响吸烟的因素,从而减少烟民数量，特进行本次调查。 调查目的：了解目前大学生吸烟状况,探讨影响吸烟的因素,从而减少烟民数量，特进行本次调查。 调查内容：男生吸烟率，女生吸烟率及大学生平均吸烟率。吸烟者对
香烟的依赖情况。生活环境对吸烟的影响等。 调查方法：采用问卷调查法 调查对象：在校大学生 一、调查的基本情况和结果分析 （一）基本情况 本次共发问卷80份，回收有效问卷80份，其中男生40人，女生40人。40人男生中有21人吸烟，40人女生中有4人吸烟。男生吸烟率52.5%，女生吸烟率10%，平均吸烟率31.3%。 （二）调查结果分析 据本次调查吸烟率为31.3%，对吸烟的危害了解的占52%，了解一点的占40%，不了解的占8%。其中，有65%的人是认为吸烟是有害的，有15%的人认为吸烟是无害的，有20%的人表示不知道。有54%的人认为青少年不适合吸烟，有20%的认为适合，有26%的人表示不知道。在受访的吸烟者中，有15%是从小学开始吸烟，有40%从初中开始吸烟，有35%是从高中开始，有10%是从大学开始吸烟。对于吸烟的原因：25%是好奇，35%是扮酷，16%是好玩，24%是排解压力。父母知道的子女吸烟的有64%，不知道的36%。父母同意子女吸烟的占9%，不同意的占85%，无所谓的占6%。吸烟者中，打算戒烟的占55%，不打算的20%，没有想过的25%。 二、调查的结论和建议 （一）调查结果显示 （1）相当一部分学生是在父母不知道的情况下吸烟的。
控烟知识调查问卷文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]
控烟知识调查问卷 各位居民： 您好！欢迎您参与我们的调查！为了解我镇健康教育工作效果，提高健康 教育工作水平及质量，我中心开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您 根据本人的知晓情况如实回答，谢谢！ 沙田社区卫生 服务中心 地点：性别：年龄：岁职业: 请在选择的答案编号前的□中划“√”。 第一部分健康知识 1、世界无烟日是每年的哪一天 □①4月25日□②5月31日□③6月26日□④11 月14日 2、能让吸烟者产生一种轻柔、愉快的感觉的是香烟中的哪种成分 □①尼古丁□②烟焦油□③一氧化碳 3、酒精会加重吸烟对人体的危害，其作用机理下列不正确的是 □①酒精损害了肝脏的解毒能力□②酒精导致血管扩张，促使毒素扩 散□③酒精本身有致癌作用□④酒精能溶解烟雾 中的有害物质 4、《烟草控制框架公约》规定，烟盒上要有多少的面积标明“吸烟有害健康” 的警示 □①10％-20％□②20%-30％□③30％-50％ 5、世界上烟草生产和消费量最大的国家是 □①中国□②美国□③印度□④俄罗 斯
6、成功戒烟之后，身体状况会有所变化，下列不正确的是哪一项 □①心肺功能得以改善□②胃溃疡的发作机率降低 □③呼吸道疾病减少□④血液的氧合作用无法恢复正常 7、吸烟的人与不吸烟的人相比，其患肺癌的危险性 □①高4～6倍□②高6～8倍□③高8～12倍□④无明显差别 8、吸烟导致最常见的肿瘤是 □①胃癌□②肝癌□③肺癌□④喉癌 9、出售烟草带来的经济效益与其引起的社会疾病负担相比 □①经济效益大于疾病负担□②经济效益等于疾病负担 □③经济效益小于疾病负担 10、研究表明，约有百分之几的肺癌与吸烟有关 □①30% □②60% □③90% 第二部分健康行为 1、您现在吸烟吗 □①吸□②不吸 2、吸烟可以增加患癌症的危险性，您觉得这种说法正确吗 □①正确□②错误□③不清楚 3、您对吸烟的态度是 □①吸烟是个人行为，与我没有关系□②我不吸烟，还经常劝阻别人吸烟□③吸烟没有什么不好，还可以提神醒脑 4、如果您是被动吸烟者（俗称二手烟），您会怎么样
XXXXXXXXXXXXX人员吸烟情况调查表 姓名年龄性别 为认真执行《》的要求，我XX 将全面开展控烟工作。此次调查的目的是对XX在职员工吸烟情况进行一次全面的摸底，请大家如实的填写问卷内容，非常感谢您对XX 控烟工作的支持。 下列问题中，用“√”选择相应选项。 １、您吸烟吗？（若选择不吸，跳到10题） ①经常吸（平均每天>1支）□②以前吸，已戒□ ③从来不吸□④偶尔吸（平均每天≤1支）□ 2、你从什么时候开始吸烟？ ①小学□②初中□③高中□④大学□⑤工作后□ 3、第一次是什么原因开始吸烟？ ①受朋友、家庭、同学影响□②喜欢的偶像抽烟，从模仿开始□③好奇，觉得很时尚□④受到重大挫折□ ⑤其他□____________ 4、您的烟龄有多久？ ①1-2年□②2-5年□③5-10年□④10年以上□ 5、您平均一天抽几根？ ①1-5根□②6-10根□③11-15根□④15根以上□ 6、您现在吸烟是因为： ①是社交需要□②吸烟是成熟的标志□③吸烟可解除疲劳□④吸烟可增加魅力□⑤吸烟可解除烦恼，消除紧张□ ⑥吸烟是为追求刺激□⑦成瘾□⑧其他□ 7、您是否愿意戒烟？ ①是□②否□ 8、您是否戒过烟？
①是□②否□ 9、您现在是否有意识约束自己的吸烟量？ ①是□②否□ 10、您在下列情况下是否可约束自己不吸烟？（可多选） ①在公共场所□②家里□③恋人面前□ ④生病时□⑤其他□ 11、吸烟对人体危害最大的方面是： ①呼吸系统和消化系统□②呼吸系统和神经系统□ ③呼吸系统和心血管系统□④不知道□ 12、吸烟对神经系统的影响是： ①短期兴奋，长期抑制□②镇静□③无作用□ ④不知道□ 13、您认为什么时候吸烟危害最大？ ①空腹□②饭后□③酒后□④不知道□ 14、吸入别人吐出的香烟烟雾对人体是否有危害？ ①有害□②无害□③不知道□ 15、您同意吸二手烟的危害等同甚至超过吸烟者本身的危害的说法吗？ ①同意□②不同意□③不确定□ 16、您知道哪些戒烟方法？（列举） 最后，为了您以及您全家的身体健康，请早日戒烟！
中职生吸烟情况问卷调查 从关心学生身心健康的愿望出发，学校准备开展“无烟花季、健康生活”系列活动，为了使活动更贴近学生实际，学校编制如下问卷调查表，望同学们能认真如实填写。 说明： 1、本调查不涉及个人隐私，不记名，所以请如实填写。谢谢合作！ 2、如果你从来没有吸过烟，那么就只回答1—21题和35、36、37题。 3、在每个问题后面的选项“A、B、C、D.........”字母上打“√”。 你的年龄（周岁）：班级：性别： 1、“吸烟有害健康，比如会损伤脑细胞，影响智力发展”，你相信吗? A、相信； B、不相信。 2、“吸烟是个人选择，外人不应干预，因为吸烟对别人没有影响”，这个说法科学吗? A、科学； B、不科学。 3、“吸烟是心理成熟的标志，是事业成功的表现”，你同意吗? A、同意； B、不同意。 4 、你的家长同意你吸烟吗? A、同意；B、坚决反对； C、无所谓。 5 、你说过谎话吗? A、是； B、否。 6、“吸烟普遍流行，说明吸烟的好处大于坏处”，这种看法有道理吗? A、有； B、没有。 7、“随着社会的发展，吸烟的人将越来越少，不吸烟将成为一种社会新时尚’，你认为这可能吗? A、可能； B、不可能。 8 、最容易使你产生烦躁情绪的原因是？ A、学习成绩下降； B、同学或朋友关系不再亲密； C、老师或家长的误会或不信任。 9、你认为在公共场所吸烟文明吗? A、文明； B、不文明。 10、坐在你旁边的陌生人在贴有禁烟标志的场所吸烟，你的态度是？ A、尽量忍受 B、远离他； C、劝阻或制止他。 11、你劝阻过你的亲人或老师或朋友吸烟吗? A、从来没有； B、偶尔劝阻，但没有任何作用； C,坚决反对，所以效果比较明显。 12 、你相信吸烟能提神、解闷吗? A、是； B、否。 13、“吸烟是社会交际的必需品(即给别人递烟，容易与人接近)”。你同意这个观点吗? A、是； B、否。 14、你家中有多少人吸烟？ A、 1人；B、2人；C、2人以上；D、没有。 15、如果你在路上见到中学生吸烟，你觉得他会是个怎么样的人？ A 、品德差； B 、不见得坏；C、不能肯定他是什么样的人。 16、你对烟的成分了解吗？ A、非常了解； B 、知道一点；C、不知道。 17、你认为吸烟会发展为吸毒吗？ A、会；B、不会；C、不一定。 18、你吸过烟吗？ A、从没有吸过；B、只吸过一次；C、经常吸。 19、你家庭中有人吸烟吗？ A、父母都不吸烟；B、父亲吸烟，母亲不吸烟；C、父母都吸烟；D、哥哥或家中其他成员有吸烟的。 20、在你的班级中，吸烟人多，还是不吸烟人多？ A、吸烟人多； B、不吸烟人多； C、不清楚。
医务人员吸烟状况调查表 盐城市卫生局>> 资料下载>> 资料下载>> 正文 编辑：wys 更新时间：2009-5-27 阅览：次 【填表说明：十分感谢你填写此表，请选择适当答案填写。此调查意在了解各位对吸烟和戒烟的看法和立场，调查结果提供的信息可作为医院推动控烟工作的重要参考，相关信息将为您保密。多谢您的合作！】 一、基本资料 姓名：性别：①男；②女□ 年龄：□□岁 单位：职称： 您目前是否吸烟：①是②否□ 如果您选择“是”，请您回答1~8题，如果您选择“否”，请您回答9~19题， 二、吸烟状况及相关知识态度 1、开始吸烟的年龄为多少岁？□□ 2、目前每天大约吸烟多少支？□□ 以往吸烟最高量曾达每天多少支。□□ 3、以往是否曾经尝试戒烟？①是②否□ 如果曾经尝试，持续时间大约为多少天？□□□ 再次吸烟是因为。 5、家人里希望和鼓励我戒烟的是：①父母②岳父母③配偶④儿女□□□□ 6、一般说来，我对有效戒烟方法：①很了解②了解③不了解□ 7、我对协助戒烟的辅助药品及代用品：①很了解②了解③不了解□ 8、我深知吸烟有害，但尚未戒烟，主要理由为：（可多选）□□□□□□□ ①我烟瘾不大，以后随时可戒，目前不谈； ②到现在为止，我还没有吸烟致病的情况发生； ③我别无不良嗜好，只有吸烟，无妨保留； ④戒烟由我自主，别人劝戒和加压，引起我反感； ⑤工作很忙，要靠吸烟提神和放松； ⑥日常交际，会吸烟有许多方便；
⑦医院控烟不严，吸烟可行，无需戒烟； ⑧戒烟要等到特殊情况发生，例如害病，妻子怀孕等； ⑨吸烟长寿者大有人在，我也可能是类似的幸运者； ⑩想戒烟，但不会戒，不敢戒，怕失败，怕反复； 二、非吸烟者的相关态度行为①②③④ 9、您以前是否吸烟①是②否□ 如果选“是”那您戒烟的原因是什么？ 10、本人对吸烟行为：①十分反对②反对③无所谓④赞同□ 11、对身边吸烟者：①理解接受②勉强接受③听其自然④难以接受□ 12、看到患者或探病者在院内吸烟：①一定劝阻②偶尔劝阻③不加过问 13、看到医院人员在院内吸烟：①一定劝阻②偶尔劝阻③不加过问 14、对本院推动控烟情况：①很满意②满意③不满意④很不满意 15、加入控烟行动的意愿：①很强②一般③很弱 16、估计本院吸烟者比例达百分之多少？□□□ 17、如本院领导率先戒烟，您将：①十分支持②支持③不支持□ 18、如全院员工普遍推动戒烟，您将：①十分支持②支持③不支持□ 19、戒烟领域 ①劝阻患者戒烟，我：①经常做②偶尔做③绝少做□ ②劝阻患者戒烟的成效：①很好②一般③很□ ③劝阻家人亲友戒烟：①经常做②偶尔做③绝少做□ ④劝阻病人亲友戒烟的成效：①很好②一般③很差□ ⑤对戒烟有效方法的掌握：①很够②一般③不够□ ⑥对尼古丁替代疗法（NRT）的运用：①很熟悉②听说过③不知道□ ⑦学习助人戒烟方法：①很有兴趣②有兴趣③不考虑□ ⑧要戒烟成功，下决心就行：①对②不对③不肯定□ ⑨戒烟有好方法和外援，成功率：①大增②略增③不变□ ⑩一般老烟民的戒烟意愿：①较高②一般③较低□ 11吸烟者不肯戒烟的常见理由是：
中学关于吸烟的调查问卷 指导语：本调查主要在于了解您的吸烟情况，增进中学生吸烟危害的了解，预防和控制吸烟的影响。调查是无记名的，但您对问题的真实回答将成为我们珍贵的资料，所以在您放心填写的同时，也请您填写您认为是正确的答案。最后非常感谢您的支持和配合 1、性别：□ ①男 ②女 2、名族：□ ①汉族 ②其他 3、出生年月：年月 4、你吸烟吗：①吸烟②不吸□ 5、在你熟悉的人中是否有人吸烟：□ ①有 ②无 6、吸烟者对于“吸烟有害健康”的忠告有何反应□ ①无所谓 ②听取意见 ③吸的更多 7、为吸烟会导致哪些疾病□ ①肺癌
②胃癌 ③心血管疾病 ④糖尿病 8、如今吸烟人群正在趋于低龄化，你认为影响青少年吸烟的主要因素：□ ①社会吸烟的风气还很严重 ②大多数吸烟青少年的家庭中有人吸烟 ③中学里还存在着教师吸烟的影响 ④正处于青春期容易对吸烟产生好奇心 9、你认为不支持青少年吸烟的最重要的原因：□ ①违反中学生行为规范 ②吸烟形象不佳 ③吸烟有害健康 10、你认为吸烟会对青少年心理发展的影响□ ①增加青少年吸毒的可能性 ②染上烟瘾，不能自拔 ③远离学校集体活动，变得孤僻 ④情绪容易焦躁 11、你对吸烟的态度是：□ ①反感劝阻
②反感不劝阻 12、你对吸烟的看法是□ ①是个人选择他人不应干涉 ②给人递烟更容易接近他人 ③不吸烟是一种新时尚 ④吸烟可以使人放松 ⑤其他 13、你知道吸烟吐出的烟雾会污染空气么□ ①知道 ②不知道 ③无所谓 ④了解一点 14、关于吸烟吐出的烟雾中的有害物质知道多少（多选）□ ①尼古丁 ②一氧化碳 ③烟焦油 ④苯并芘、放射性物质 ⑤都不知道 15、你知道乱扔烟蒂可能会引起火灾么□ ①知道