居民健康档案的基本要求
1、资料的真实性
健康档案是由各种原始资料组成的，这些原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况，在记录时，对于某些不太明晰的情况，一定要通过调查获取真实的结果，绝不能想当然地加以描述。已经记录在案的资料，绝不能出于某种需要而任意改动。
2、资料的科学性
居民健康档案应按照医学科学的通用规范进行记录。文字描述、计量单位使用都要符合有关规定，做到准确无误，符合标准。实际工作中经常使用的健康问题的名称，要符合疾病分类的标准，健康问题的描述符合医学规范。
3、资料的完整性、连续性
居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁，但记录的内容必须完整，各种资料必须齐全，记录的内容必须完整。
4、档案填写一律用钢笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。
健康档案填写说明
一、封面
家庭档案编号为8位，前2位为乡镇的编码，3-4位为村编码，5-8位为户编号。
户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。
在本地长期居住、户籍不在本地的家庭，要填写户籍地址。
建档信息：建档单位填写全称，如**镇**村***卫生所；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。
二、家庭基本情况
在记录表中，有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”选项编号对应的数字。没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
家庭内如有0-3岁儿童的，在家庭成员表中填写相关基本资料，但对3岁以下儿童不录入“个人基本信息表”和“健康体检表”，而是加入“0-3岁儿童健康管理档案”，儿童满3岁以后再录入“个人基本信息表”和“健康体检表”。家庭内如有孕产妇的，应加入“孕产妇健康管理档案”。
家庭成员情况表中健康状况栏填写主要健康问题：一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的疾病或生活事件等，可填写已明确诊断的慢性疾患、残疾、手术，也可以是遗传问题、药物过敏、某种症状、异常体征及持续性异常化验结果等。
三、个人基本信息表
编号：前8位与封面健康档案编号一致，后2位为户内家庭成员编号。
表格内有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”选项编号对应的数字。没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
联系人姓名：指紧急情况联系人。这里要求填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，该联系人应为当遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而急需建档对象亲友提供帮助时，确实可以取得联系并能提供帮助的人。
血型：填写与ABO血型，如是“RH阴性”血型应特别注明。
文化程度：填写内容包括“文盲/半文盲/小学/初中/高中/中专/大专及以
上”。其中“文盲或半文盲”指不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。“小学”包括小学毕业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。
医疗费用支付方式：填写内容包括“全公费/部分公费/城镇职工医疗保险/城镇居民医疗保险/商业医疗保险/新型农村合作医疗/贫困救助/全自费/其他”等。
过敏史：包括药物过敏史及其他过敏史。药物过敏主要指青霉素、磺胺或链霉素过敏；如有其他药物或物品过敏，请在其它栏中写明过敏原名称。项目可以多选。
疾病史：填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，并写明患病的确诊时间。疾病史可以多选。
手术史：填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写主要手术具体名称和时间。
外伤史：填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写主要外伤史具体名称和发生时间。
输血史：填写曾经接受过的输血治疗，如有，应填写具体输血原因和发生时间。
家族史：指直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体病名，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同辈分所患疾病填写在相应辈分的后面。家族史可以多选。
遗传病史：如有，请写明疾病名称。
有无残疾：项目可以多选，并在“□”内填写残疾类型编号对应的数字。如有民政部门核发的残疾证，请填写残疾证编号。
四、健康体检表
编号：前8位与封面健康档案编号一致，后2位为户内家庭成员编号。
症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数和腰臀围比值的数值（保留一位小数）。
体质指数（BIM）=体重[公斤]除以身高[米]的平方（Kg/m2）。是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的标准。中国成年人体质指数标准：BIM ≤18.5为轻体重，18.5≥BIM＜24为健康体重，24≥BIM＜28为超重，BIM≥28为肥胖。
腰臀围比值=腰臀[厘米]除以围臀[厘米]。正常比值男性≤1.0，女性≤0.8，也就是说健康人的腰围必须比臀围小，腰臀围比值越大的人腹部脂肪就越多，月容易患糖尿病、高血压、胆固醇过高、乳腺癌等慢性病。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
生活方式：体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其它需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。
饮酒量可计算折合相当于白酒53°“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4两。
脏器功能：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。判断被检查者听力状况。
运动功能检查：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下”，判断被检查者运动功能。
查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。
足背动脉搏动：为糖尿病患者必须检查项目。足背动脉位于内外踝背侧连线上，两个肌腱之间，搏动明显减弱或消失为异常。
辅助检查：检查结果（包括在任何正规医疗机构做的辅助检查）在相应栏内填写。表中列出的检查项目以外的实验室检验结果或影像学检查结果填写在“其它”一栏。
空腹血糖为65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病患者必须检查的项目。血常规、尿常规、大便隐血、心电图、胸部X线检查、B超为65岁以上老年人必须检查的项目。血钠、血钾浓度为高血压患者应检查的项目，有条件的应进行检查。
现存健康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可多选。
住院治疗情况：住院治疗情况，应逐项填写。时间填写年月，年必须写四位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。
用药情况：指目前服用药物，西药尽量填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂名称，用法按医生医嘱填写。用药时间指共服用此药时间，单位为年、月、天。服药依从性中规律指按医嘱服药，间断指未按医嘱服药（频次或数量不足），不服药指医生开了处方，但患者未使用此药。
非免疫规划预防接种史：填写最近一年内接种的非免疫规划疫苗。
五、慢性病随访记录
慢性病患者随访时使用包括高血压、糖尿病、重性精神疾病患者随访记录。填写内容为上次随访至本次随访期间的情况。责任医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。慢性病随访每年至少4次。
（一）高血压随访记录
随访方式：根据本次随访方式填写。
症状：根据相应症状的编号在空格中填写，可填写多项。
体征：填写血压、体重的数值。
药物降压：服药情况分为“规律、间断、不服药”，“规律”是指随访期间完全按照医嘱服药，“间断”是指不按照医嘱服药。
药物名称：填写目前正在服用的降压药物名称，用法填写医生的医嘱用法。
不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，要写明是哪种药物，什么副作用。
实验室检查：记录患者在上次随访到本次随访之间到任何医疗机构进行的实验室检查结果。
行为生活方式：
吸烟：填写目前吸烟量，不吸烟填“O”
饮酒：填写目前饮酒量，不饮酒填“O”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“**两/天”。
饮食：“合理”指热量摄入合适，营养素搭配合理。“不合理”指热量和各种营养素都不合理。“基本合理”介于二者之间。
转诊治疗：如果转诊要写明转往的医院或科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
控制情况：由责任医生在“□”内填写控制情况序号。“控制满意”意为血压正常，无其他异常，“血压控制不满意”意为血压异常，“副作用”意为存在药
物不良反应，“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。
（二）糖尿病患者随访表
实验室检查：糖尿病患者要求每次检测血糖值，糖化血红蛋白检测不要求每次随访必查，要求3-6个月做一次实验室检查。
其他有关填写事项参照高血压患者随访表填写说明填写。
（三）重性精神疾病患者随访记录
自知力、睡眠情况、饮食情况、社会功能情况在“□”内填写适合患者目前情况的选项。
躯体疾病：记录从上次随访到本次随访躯体疾病的变化情况。
实验室检查：记录最近一次（一个月内或半个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其它医院的检查结果。
目前服用药物：记录从上次随访到本次随访患者服用的药物名称及用法。
药物副作用：记录从上次随访到本次随访服用的药物出现的副作用。
服药依从性：根据从上次随访到本次随访患者服药的情况，在“□”内填写适合患者目前情况的选项。
康复措施：记录从上次随访到本次随访患者所接受的康复措施有哪些。
指导意见：根据患者本次随访的情况，给出治疗方案变化情况包括药物调整情况、如何改进康复措施、病人变动情况如是否要转诊或者住院。
控制情况：根据从上次随访到本次随访患者的总体情况，在“□”内填写相应数字。
六、0-3岁儿童健康管理记录表
按照“儿童保健系统管理办法”要求填写，各项目应与儿册相应内容相符合。责任医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。
0-3岁儿童健康管理要求：
对不满28天的新生儿访视出生后3、7、14、28天各一次；
出生后42天内应建立基本情况及身体检查表；
1岁以内儿童应每3个月接受一次系统保健检查（即3、6、9、12个月各一次）；
1-3岁儿童每半年接受一次系统保健检查（即18、24、30、36个月各一次）。
七、孕产妇健康管理记录表
按照“农村孕产妇系统保健管理办法”要求填写，各项目应与孕册相应内容相符合。
产前保健要求孕孕12周前检查1次，填写“初次孕期检查表”。
孕前检查不少于5次，填写产前随访表，高危孕妇应酌情增加随访次数。
产后访视4次，产后第2天或出院后第2天必须初访，有异常情况，酌情增加访视次数。
产妇在产后42天应进行一次健康检查，填写产后42天检查记录表。
基本公共卫生服务均等化包括
一．健康档案
以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案，健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等；健康档案要及时更新，并逐步实行计算机管理。
二、健康教育
针对健康素养基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向城乡居民提供健
康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。
三、预防接种
为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗；在重点地区，对重点人群进行针对性接种，包括肾综合征出血热疫苗、炭疽疫苗、钩体疫苗；发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。
四、传染病防治
及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与现场疫点处理；开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。
五、儿童保健
为0-36个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。新生儿访视至少2次，儿童保健1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次。进行体格检查和生长发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。
六、孕产妇保健
为孕产妇建立保健手册，开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。
七、老年人保健
对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。
八、慢性病管理
对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
九、重性精神疾病管理
对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。
个人基本信息表 姓名：编号□□-□□□□□
填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。
居民健康档案
填 写 规 1 范 制作人：姜骞 2 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 编号=国家统一的行政区划编码（6位）+乡镇或街道（3位）+村必填3或居委会（位）+居民健康档案流水号
（5位） 封面不能涂改，如果有涂改，需立即更换居民健康档案 姓名：必填 现住址：必填 户籍地址：必填 注意：不能写村医电话“联系人”的填写顺序应是：家属→邻居→村干部 联系电话：必填 乡镇（街道）名称：水浸坪乡 村（居）委会名称：必填 建档单位：必填 建档人：必填（不能写村卫生室） 责任医生必 建档日期必 建档日期：建档日期不能写本年份的日期，而是写居民首次建档的日 3 附件3 个人基本信息表
编号□□□-□□□□□姓名：必填 性别1男2女9未说明的性别0未知的性别□出生日期□□□□□□□□ 未成年填未成年或无工作，不要写学身份证号工作单位必填生农民写务农 本人无电话可以填亲友联系人姓名联系人电话必填本人电话可以不填的01汉族99少数民族□□族2非户籍常住类型必填1户籍民 （必填：如果是少数民族，必须注明是什么民族） 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH：1阴性2阳性3不详□/□型血（注意：血型必填，不知道可以填不详） 1研究生2 大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中文化程度8小学9文盲或半文盲10不详必填□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及职业□有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业 无职业，但要在后面注明在校学生）（学生填83丧偶4离婚5未说明的婚姻状况1未婚 2 已婚婚姻状况□必填 1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗医疗费用 贫困救助4 5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□□/□/ 支付方式（必填） 其他1无2青霉素3磺胺4链霉素 5 药物过敏史□/□/□/□必填 毒物 3 4射线1无2化学品□/□史暴露□/ 必填1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 （6. 恶性肿瘤后面要标明肿瘤的名称和部位严重精神障结核1肝1其他法定传染1职业1其疾确诊时/确诊时/确诊时/确诊时确诊时/确诊时（既往史要时常更新，按道理此表只要填一次，因工作方便领导要求每年写一次时时/有：名（必填
健康档案填表说明 个人基本信息表 填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。 健康体检表 填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。 2．一般状况 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2 ）。 老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。 3．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工
居民健康档案封面 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案 姓名： 现住址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建档人： 责任医生： 建档日期：年月日
个人基本信息表 姓名：编号□□□-□□□□□ 性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生 日期 □□□□□□□□ 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名联系人电话 常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□ 职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□ 医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗 4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他 □/□/□ 药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□ 既往史疾病 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病 13其他 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月 手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□ 家族史 父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□ 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他 遗传病史1无2有：疾病名称□ 残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾 6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其□
自定义档案号：□□□□□□□□ 电脑生成档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭健康档案 （主档案部分） 户主: 家庭成员：共人 (男人, 女人) 成员姓名： 家庭地址：区(县/州) 街道(镇/乡) 居委会(村) 路号(室) 联系电话： 建档医生： 建档日期：年月日 市社区卫生服务中心（站） 福建省卫生厅统一印制
（二）、非户籍成员一览表 居住状况编码： 01：长住（户籍） 02：长住（非户籍） 03：住外辖区（户籍）04：长外出（不在本市） 05：不详
1、基本资料： 姓名：电脑生成档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□父亲姓名：母亲姓名：自定义档案号：□□□□□□□□联系电话：工作单位： 01、户口性质：□本市□外来 02、民族：□汉族□其他 03、身高: cm 体重： Kg 04、婚姻状况：□未婚□已婚□分居□离异□丧偶 05、文化程度：□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学以上 06、职业状况：□工人□个体户□家务□待业□行政干部□教师□医务人员 □职员□离退休□学生□农民□下岗□无业□其他 07、医药费用承担：□医保□公费□自费□其他 08、过敏史：□有□无□不详 09、血型：□A型□B型□AB型□O型□不详 10、□是否迁出/迁出日期年月日□是否死亡/死亡日期年月日 11、签了保健合同：□是□否 2、健康危险因素： ⑴吸烟情况：□不吸□过去吸现在不吸□吸烟；吸烟持续时间年；平均日吸烟量 支 ⑵饮酒情况：□不饮或不常饮□饮酒:饮酒持续时间年;平均日饮量毫升 ⑶药物依赖情况：□安眠药□吗啡□其他 ⑷饮食习惯：□喜甜食□偏咸□偏淡□一般 ⑸每天以哪类食物为主：□素食□荤食□混合 ⑹每天进食鲜水果：□100g以下□100-300g □300g以上 ⑺运动方式：□步行□骑自行车□太极拳□气功□体操 □球类□跑步□跳舞□游泳□其它 ⑻参加次数：□每周<三次□每周>三次□极少运动 ⑼运动时间：□<30分钟□>30分钟 ⑽居住条件(通风、采光、宽畅情况)：□差□一般□较好□良好 ⑾既往病史（包括医疗事件、生活事件）： ⑿预防接种史：
公共卫生服务规范题库及答案 一、判断题（40题） 1.社区卫生服务机构为辖区内所有居民建立健康档案。（x ） 2.健康体检表的主要用药情况中，西药填写商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法用量按医生医嘱填写。（x ） 3.居民健康档案进行编码，采用17位编码制，第三段3位数表示乡镇（街道）。（x ） 4.居民健康档案进行编码，采用17位编码制，最后5位数字表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。（√） 5.有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。（√） 6.动态使用记录中建档时健康体检是属于符合服务规范要求的相关服务记录之一。（x） 7.主要用药情况中：“不服药”是指医生未开具处方。（x） 8.主要用药情况中：“不服药”是指医生开了处方，但患者未使用此药。（√） 9.社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室承担为个人建立规范化的居民电子健康档案。（√） 10.已建档居民到社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室就诊时，接诊医生应调取其健康档案、更新、补充相应记录内容。（√）11.常住居民到社区卫生服务中心、乡镇卫生院、卫生服务站、村卫生室接受医疗服务时应询问了解健康建档或更新内容。（√）
12.社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室负责首次建立居民健康档案。（√） 13.健康档案的监督与管理由县以上专业机构负责。（x ） 14.自愿与引导是居民健康档案建立原则。（√） 15.使用居民健康档案要保护服务对象个人隐私。（√） 16.文化程度指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历，而不是现有水平所相当的学历。（ x） 17.居民身份证号是建档居民身份识别。（√） 18.以县为单位编制居民健康档案唯一编码。（x ） 19.健康档案管理要配备必需的档案保管设施设备，达到“八防”管理标准。（√） 20.中医药服务记录相关信息纳入健康档案管理。（√） 21.健康体检表中医体质识别相关内容由医务人员填写。（ x） 22.有动态记录的档案是指有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。（x） 23.足背动脉搏动是糖尿病患者必检项目。（√） 24.居民健康档案数据和代码一律用阿拉伯数字填写。（√） 25.居民健康档案涉及疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10。（√） 26.居民健康档案编码最后5位数表示居民个人序号。（√） 27.居民(电子)健康档案内容齐全、完整就可认定为规范的居民(电子)健康档案。（x ）
基本公共卫生服务规范测试题 （城乡居民健康档案） 一、判断题（40题） 1.社区卫生服务机构为辖区内所有居民建立健康档案。（ x）常住人口 2.健康体检表的主要用药情况中，西药填写商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法用量按医生医嘱填写。（ x）西药写化学名 3.居民健康档案进行编码，采用17位编码制，第三段3位数表示乡镇（街道）。（ x）县6个，乡镇3个，村3个，个人5个 4.居民健康档案进行编码，采用17位编码制，最后5位数字表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。（ v ） 5.规范中居民健康档案健康体检表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时作为免费项目来检查。（ x ）不做免费项目 6.已建档居民到县级医疗机构就诊时，接诊医生应调取其健康档案、更新、补充相应记录内容。（ x ）
7.有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。（ v ） 8.动态使用记录中建档时健康体检是属于符合服务规范要求的相关服务记录之一。（ x ）建档体检不算动态记录 9.主要用药情况中：“不服药”是指医生未开具处方。（ x）“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 10.主要用药情况中：“不服药”是指医生开了处方，但患者未使用此药。（ v ） 11.社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室承担为个人建立规范化的居民电子健康档案。（ v） 12.已建档居民到县级医疗机构就诊时，接诊医生应调取其健康档案、更新、补充相应记录内容。（ x） 13.已建档居民到社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室就诊时，接诊医生应调取其健康档案、更新、补充相应记录内容。（ v ） 14.常住居民到社区卫生服务中心、乡镇卫生院、卫生服务站、村卫生室接受医疗服务时应询问了解健康建档或更新内容。（ v ） 15.社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室负责首次建立居民健康档案。（ v ） 16.健康档案的监督与管理由县以上专业机构负责。
民健康档案培训资料 1、人口基本信息，重点人群动态数字（服务人口、常驻人口、纸质档案、电子档案） 2、满7岁建档体检，满65岁及时纳入老年人管理—评估、体检、辅助检查并附化验单 3、慢性病规范管理—内容要求：(1)健康档案、每年一次年检、一年4次以上随访（随访时测血压血糖）、一次血压或血糖控制不理想调整药物（增加原药物剂量或更换药物）2周后随访、2次控制不满意开具转诊单转诊，2周后随访。 4、每次测量血糖值必须填写化验单并附随访表后面。 5、现场测量血压、血糖了解控制情况 一、居民健康档案合格率： 健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。 填写合格的档案—项目填写完整不漏项、填写规范符合要求（一份居民健康档案中有1项漏填或填写错误为不合格档案） 常出现的错误如下： 编号（□□□□□□-□□□-□□□）-□□□□□ 居民健康档案 姓名： 现住址： 户籍地址： 联系电话：（无联系电话或未及时更新） 乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称： 建档单位： 建档人： 责任医生：（多份档案填写一名医生） 建档日期：年月日 终止日期：年月日 终止缘由： 规范要求： 1、每一份健康档案编码都要填写完整，不能户主填写完整而其他家庭成员只填写后5位档案号。 2、规范填写：341282+乡镇编码+行政村编码+档案号 二、健康档案填写 1、居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。 2、存在问题 （1）索引与档案号的一致性 不能通过索引随时随机找出对应的档案 （2）多份档案填写一名责任医生，未体现团队服务精神(团队化、网络化责任化）。 （3）以前建立的档案多少无联系电话，之后在进行服务时也未更新联系方式。 （4）个人基本信息和健康体检表填写缺项或填写不规范（靳寨等问题） 体检时为什么测量左右侧血压： 1、正常
附件 2 居民健康档案封面 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案 姓名： 现住址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建档人： 责任医生： 建档日期：年月日
附件 3 个人基本信息表 姓名：编号□□□-□□□□□ 性别0 未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别□出生 □□□□□□□□日期 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名联系人电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍□民族1汉族 2 少数民族□血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型4AB 型 5 不详 /RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□/ □文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中4高中/技校/中专 5 大学专科及以上6不详□ 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人 职业员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□ 医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 □/□/□支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他 药物过敏史 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□/□/□/□暴露史 1 无有： 2 化学品 3 毒物 4 射线□/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 其他法定传染病 12 职业病 既 疾病13 其他 □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月 往 □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月 史 手术 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□外伤 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□输血 1 无 2 有：原因 1 时间/ 原因 2 时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□ 家族史 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称□ 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 残疾情况 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾□/□/□/□/□/□ 厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□ 生活环境 * 燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□
姓名：编号： 个人一般情况 姓名性别 1 男2 女出生日期 身份证号工作单位 家庭电话联系人姓名联系人电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍民族 1 汉族 2 少数民族____ 血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型/RH 阴性：1 否 2 是文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 中专 6 大专及以上 1 工人 2 离退休者 3 专业技术人员 4 行政管理者 5 办事人员 职业 6 军人 7 企业家 8 商业服务业员工 9 学生10 其他____ 婚姻状况 1 已婚 2 未婚 3 离婚 4 丧偶 5 分居 医疗费用支付 1 全公费 2 部分公费 3 城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险 5 商业医疗保险 方式 6 新型农村合作医疗 7 贫困救助 8 全自费 9 其他___ 药物过敏史 1 无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他____ 1 高血压 2 糖尿病 3 痛风 4 肝炎 5 其他_____ 疾病确诊时间年月确证时间年月确诊时间年月既 确诊时间年月确证时间年月确诊时间年月往 手术 1 无 2 有：名称1________时间________/名称2________时间________ 史 外伤 1 无 2 有：名称1________时间________/名称2________时间________ 输血 1 无 2 有：原因1________时间________/原因2________时间________ 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称____________ 1 无残疾 2 听力残 3 言语残 4 肢体残 5 智力残 6 眼残 7 精神残 有无残疾 残疾证号____________
国家基本公共卫生服务规范第三版测试题（一） 一、单选题 1.关于健康教育与健康促进的关系的叙述，正确的是（ E ） A.健康促进是健康教育的核心内容 B.健康教育对健康促进起着维护和推动的作用 C. 健康教育包括了疾病预防和健康促进两大内容 D.健康教育是健康促进的深化与发展 E.健康促进要以健康教育为先导 2.在疾病的三级预防中，健康促进强调（E） A.一级预防 B.二级预防 C.三级预防 D. 二级和三级预防并重 E. 一级预防甚至更早阶段 3.健康教育一级目标人群是指（ A） A.有健康需求者 B.行政决策者 C.经费资助者 D.对计划成功有重要影响者 E.希望实施所建议行为者 4.行人横穿马路之前做到“一站、二看、三通过”，属于促进健康行为中的（A） A.日常促进健康行为 B.保健行为 C.避免有害环境行为 D.预警行为 E.基本健康行为 5.患者由于怕花钱而不去就诊，根据健康信念模式其行为原因可解释为对（E） A.疾病易感性的认知 B.疾病危害性的认知 C.行为障碍认知 D.自我效能的认知 E.行为效益的认知 6.针对临床医护人员举办“结核病的医源性感染途径”专题讲座，根据健康信念模式，其目的是使他们知晓到（A） A.疾病的危害性 B.疾病的易感性 C.预防保护行为的效益 D.预防保护行为的障碍 E.自我效能 7.在患者健康教育中，不属于人际传播方式的是（C） A.举办讲座 B.患者咨询 C.观看录像 D.医生指导 E.患者间交流 8.体质指数（BMI）的计算公式是（ B） A.身高（m）/体重的平方（kg2） B.体重（kg）/身高的平方（m2） C. 体重（kg）/身高（m） D.体重的平方（kg2）/身高（m） E. 体重（kg）/身高的平方（cm） 9.按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，健康教育的服务对象是（ B） A.幼儿园及中小学生 B.辖区内常住居民 C.辖区内居民 D.辖区内老年人 E.辖区内慢病病人 10.按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，开展健康教育服务时，机构开展公众健康咨询活动每年至少（A） A.9次 B.10次 C.11次 D.12次 E.13次
填表基本要求 一、基本要求 （一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。 （二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字13。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。 （三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，TCD)。 二、居民健康档案编码 统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。 第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）； 第二段为3位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制； 第三段为3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织； 第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。 在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。
居民健康档案填写新要 求 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
健康档案规范新要求 1、所有人群（一般人群、老年人、高血压、糖尿病）的居民健康档案 需要添加封面，用A4白纸打印，一并装入档案袋中。 2、对于首次建档的人群，体检时必须测量双侧血压，左右血压值原则 上是不同的。 3、吸烟情况：已戒烟的人群，“日吸烟量”一栏填0支，并填写“开 始吸烟年龄”和“戒烟年龄”。 4、“血压达标”标准：收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg 5、“血糖达标”标准：空腹血糖＜7.0mmol/L 随机血糖≤10.0mmol/L 6、危险因素控制：所有人群健康体检表都要勾选“饮食”、“锻 炼”；65岁以上老年人需填写“建议接种流感、肺炎疫苗”；BMI ≥24.0的建议减体重，目标填写最终的理想体重：理想体重 （kg）=身高（cm）－105 7、个人基本信息表中“联系人”的填写顺序应是：家属→邻居→村干 部→村医；“工作单位”无的，不能空项，应要写务农的村。 8、个人基本信息表从建档日起可保留三年，如果三年后基本信息无任 何变化，继续使用；但三年后有需要更新的信息可重新填写一张新表放入档案中，原表废弃。 9、体检化验单要规范粘贴在健康体检表中，并将体检结果写在健康体 检表，若是单位组织体检的，要有健康体检报告复印件，并将结果填在体检表中，二者缺一不可。
10、健康体检结果告知书：本人及体检表中各存放一份，内容包括：体 检项目及结果、健康评价、健康指导意见、下次年检时间等。11、现存主要健康问题：确诊的高血压、糖尿病、慢阻肺等未在可选项 中的应填写在“其它系统疾病”中，并注明疾病。 12、健康评价:有异常，应注明异常的明确诊断的疾病或异常情况，如 高血压、高血脂、糖尿病、痛风、脑卒中、胆结石、腰椎间盘突出等,应采用规范的医学诊断术语；对于在辅助检查中发现不能明确 诊断的异常情况需建议复查，并要有复查情况记录或佐证材料，对于拒绝复查的，需写明情况并本人签字。健康评价还应结合既往疾病史，如已经诊断的高血压或糖尿病在健康评价处仍然要写高血 压、糖尿病等影响现有健康的疾病。 13、健康指导:对于明确诊断的慢性病患者如高血压、糖尿病、肿瘤、 脑卒中等选择纳入慢性病患者健康管理；对于有慢性病高危因素的人群如超重、肥胖、高血脂、血压高值、糖耐量受损、吸烟等慢性病高危人群在后面写纳入慢性病高危人群健康管理；对于体检中发现异常的应选择建议复查；对于体检未发现任何异常的建议定期体检；对于需要转诊的选择建议转诊。 14、对于首次血糖、血压控制不满意的患者，随访表的“转诊”栏要有 建议或调整药物，并注明“2周内随访”；二次不满意或符合转诊条件的要建议转诊。
关于规范居民健康档案管理的指导意见(1)
附件1 关于规范居民健康档案管理的指导意见 （征求意见稿） 居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件。居民健康档案是居民享有基本医疗卫生服务的重要体现，是医疗卫生机构为居民提供医疗卫生服务的有效工具，是各级政府制定卫生政策的参考依据。根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》精神，现就在全国统一、规范居民健康档案管理工作提出如下指
导意见。 一、指导思想、工作目标及原则 （一）指导思想。以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革总体要求，将建立、使用和管理居民健康档案作为建立健全基本医疗卫生制度的重要举措，创新服务模式，完善服务功能，促进基本公共卫生服务逐步均等化。 （二）工作目标。到2011年，在全国范围内建立起符合基层实际的统一、科学、规范的健康档案管理制度。以健康档案为载体，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。农村地区建档率达到50%。城市地区建档率达到70%。 （三）基本原则。 ——政策引导、居民自愿。在医疗卫生服务过程中，加强宣传，引导居民积极参与建档。 ——重点突出、循序渐进。以老年人、慢性病患者、孕产妇、0－3岁儿童等为重点，逐步扩展到全人群。 ——规范建档、有效使用。规范健康档案的建立、使用
和管理，保证健康信息的连续性，并逐步实现信息化。 ——资源整合、信息共享。以基层医疗卫生机构为基础，充分利用辖区相关资源，共建、共享居民健康档案信息。 二、积极稳妥推进居民健康档案工作 （一）统一居民健康档案内容。居民健康档案文本由个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录4类组成。填写内容和方法按照《居民健康档案管理服务规范（试行）》执行，并按照有关技术标准的要求，统一档案编码、识别码和健康问题编码。 （二）规范建立居民健康档案。以乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为基础，在提供基本医疗和公共卫生服务的同时，为居民建立健康档案。其他医疗卫生机构也要不断补充和完善健康档案。 （三）有效使用居民健康档案。医疗卫生机构在为居民提供医疗卫生服务过程中，要及时记录、补充和完善相关的健康档案资料。通过多种渠道获得居民的健康信息并及时记录在案。
病例分析 周洪泉，男，出生于1927年1月4日，身份证23083019270104xx11 ，退休前是宝泉岭农场粮食科工人，老伴健在。2012年1月确诊为原发性高血压，2013年1月确诊为2型糖尿病，1959年1月1日因小肠换气，行腹股沟斜疝修补术，平素遵医嘱口服硝苯地平片Ⅱ每日2次，每次20mg；口服二甲双胍片每日2次，每次500mg；2013年7月4日在宝泉岭社区卫生服务中心建立居民健康管档案，同日参加了65岁及以上老年人年度免费体检，并纳入慢性病管理，接受了第一次随访，病情基本平稳。 2013年10月5日，因琐事与家人发生争执，出现头痛、头晕症状，电话约家庭医生入户服务，测量血压180/110mmhg，心率68次/分，血糖11.7mmol，家庭医生建议其立即转诊并给与紧急处理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平稳后测得血压160/100mmhg，头痛头晕症状减轻，家人拒绝转诊。在转诊单上签字以留佐证。嘱其卧床休息，调整心态； 次日，家中矛盾再次升级，头痛、头晕症状加重，家庭医生再次入户服务，测量血压200/110mmhg，心律90次/分，血糖16.7mmol，立即给与转诊至上级医疗机构，2周内随访转诊情况。
居民健康档案封面 编号□2□3□0□4□2□1□5□0□6□4□0□2□2□3□8□4□9 居民健康档案 姓名：周洪泉 现住址：黑龙江省萝北县宝泉岭农垦社区A区宝泉庄园12号楼303室 户籍地址：黑龙江省萝北县宝泉岭农垦社区c区第8作业站 联系电话：378xx37 乡镇（街道）名称：宝泉岭岭北社区 村（居）委会名称：如现住址为作业站，农场处填写：宝泉岭，此处为第8作业站 建档单位：宝泉岭社区卫生服务中心 建档人：李湘波 责任医生：许玉刚 建档日期：2013 年07 月04 日 填表说明：
姓名：编号：— 表2 个人一般情况 1男2女 1户籍2非户籍 1汉族2少数民族____ 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/RH阴性：1否2是 / 1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上 7不详 1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他____ 1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居 1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保 险5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9 其他___ // 1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他____ /// 1无有：2化学品____ 3毒物____ 4射线____
确诊时间年月/确证时间年月/确诊时间年月 确诊时间年月/确证时间年月/确诊时间年月1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________ 1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________ 1无2有：原因1________时间________/原因2________时间________ ////////// ////////// 1无2有：疾病名称____________ 1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残残疾证号____________ ///// 姓名：编号□□-□□□□□ 表3 健康管理年检表（年度）
姓名： 编号：— 表3.2生活方式及疾病用药情况表 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 1荤素均匀2荤食为 3素食为 4嗜盐5嗜油 6嗜糖 //
居民健康档案培训集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
居民健康档案培训资料 1、人口基本信息，重点人群动态数字（服务人口、常驻人口、纸质档案、电子档案） 2、满7岁建档体检，满65岁及时纳入老年人管理—评估、体检、辅助检查并附化验单 3、慢性病规范管理—内容要求：(1)健康档案、每年一次年检、一年4次以上随访（随访时测血压血糖）、一次血压或血糖控制不理想调整药物（增加原药物剂量或更换药物）2周后随访、2次控制不满意开具转诊单转诊，2周后随访。 4、每次测量血糖值必须填写化验单并附随访表后面。 5、现场测量血压、血糖了解控制情况 一、居民健康档案合格率： 健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。 填写合格的档案—项目填写完整不漏项、填写规范符合要求（一份居民健康档案中有1项漏填或填写错误为不合格档案） 常出现的错误如下： 编号（□□□□□□-□□□-□□□）-□□□□□ 居民健康档案
姓名： 现住址： 户籍地址： 联系电话：（无联系电话或未及时更新） 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建档人： 责任医生：（多份档案填写一名医生） 建档日期：年月日 终止日期：年月日 终止缘由： 规范要求： 1、每一份健康档案编码都要填写完整，不能户主填写完整而其他家庭成员只填写后5位档案号。 2、规范填写：341282+乡镇编码+行政村编码+档案号
二、健康档案填写 1、居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。 2、存在问题 （1）索引与档案号的一致性 不能通过索引随时随机找出对应的档案 （2）多份档案填写一名责任医生，未体现团队服务精神(团队化、网络化责任化）。 （3）以前建立的档案多少无联系电话，之后在进行服务时也未更新联系方式。 （4）个人基本信息和健康体检表填写缺项或填写不规范（靳寨等问题） 体检时为什么测量左右侧血压： 1、正常人左右血压有5—10mmHg的差别，多是主力手较高。 2、一些疾病可导致左右血压差别，如主动脉夹层B型，左上肢血压可明显低于右上肢 3、大动脉炎，患侧血压低于健侧 4、乡镇0~6岁儿童基本信息、体检信息在保健机构，乡镇没建档。 要求：乡镇为0~6岁儿童建立居民健康档案档案只填写基本信息，满7周岁开始按照正常人群管理，每年健康体检一次。 三、发现并规范管理慢性病人： 高血压发现率：总人口的15.04%；
健康档案规范新要求 1所有人群（一般人群、老年人、高血压、糖尿病）的居民健康档案需要添加封面，用A4白纸打印，一并装入档案袋中。 2、对于首次建档的人群，体检时必须测量双侧血压，左压 值原则上是不同的。 3、吸烟情况：已戒烟的人群，“日吸烟量” 一栏填0支，并填 写“开始吸烟年龄”和“戒烟年龄”。 4、“血压达标”标准：收缩压v 140mmHc且舒张压<90mmHg 5、“血糖达标”标准：空腹血糖v 7.0mmol/L 随机血糖w 10.0mmol/L 6、危险因素控制：所有人群健康体检表都要勾选“饮食”、“锻 炼” ；65岁以上老年人需填写“建议接种流感、肺炎疫 苗”； BMI> 24.0的建议减体重，目标填写最理想体重：理 想体重（kg）=身高（cm）—105 7、个人基本信息表中“联系人”的填写顺序应是：家属邻 居-村干部-村医；“工作单位”无的，不能空项，应要写务 农的村。 &个人基本信息表从建档日起可保留三年，如果三年后基本
信息无任何变化，继续使用；但三年后有需要更新的信息 可重新填写一张新表放入档案中，原表废弃。 9、体检化验单要规范粘贴在健康体检表中，并将体检果写 在健康体检表，若是单位组织体检的，要有健康体检报告 复印件，并将结果填在体检表中，—者缺一不可。 10、健康体检结果告知书：本人及体检表中各存放一份，内容 包括：体检项目及结果、健康评价、健康指导意见、下次年 检时间等。 11、现存主要健康问题：确诊的高血压、糖尿病、慢阻肺等未 在可选项中的应填写在“其它系统疾病”中，并注明疾病。 12、健康评价：有异常，应注明异常的明确诊断的疾病或异常情 况，如高血压、高血脂、糖尿病、痛风、脑卒中、胆结石、 腰椎间盘突出等，应采用规范的医学诊断术语；对于在辅助 检查中发现不能明确诊断的异常情况需建议复查，并要有复 查情况记录或佐证材料，对于拒绝复查的，需写明情况并本 人签字。健康评价还应结合既往疾病史，如已经诊断的高血 压或糖尿病在健康评价处仍然要写高血压、糖尿病等影响现 有健康的疾病。 13、健康指导：对于明确诊断的慢性病患者如高血压、糖尿病、
. 基本公共卫生服务规范测试题 （城乡居民健康档案） 一、判断题（40题） 1.社区卫生服务机构为辖区内所有居民建立健康档案。 （x）常住人口 2.健康体检表的主要用药情况中，西药填写商品名，中 药填写药品名称或中药汤剂，用法用量按医生医嘱填写。 （x）西药写化学名 3.居民健康档案进行编码，采用17位编码制，第三段3 位数表示乡镇（街道）。（x）县6个，乡镇3个，村 3 个，个人5个 4.居民健康档案进行编码，采用17位编码制，最后 5 位数字表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。 （v） 5.规范中居民健康档案健康体检表中带有*号的项目， 在为一般居民建立健康档案时作为免费项目来检查。（x）不做免费项目 6.已建档居民到县级医疗机构就诊时，接诊医生应调取 其健康档案、更新、补充相应记录内容。（x） 7.有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要 ..
求的相关服务记录的健康档案。（v） 8.动态使用记录中建档时健康体检是属于符合服务规 范要求的相关服务记录之一。（x）建档体检不算动态记 录 9.主要用药情况中：“不服药”是指医生未开具处方。 （x）“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 10.主要用药情况中：“不服药”是指医生开了处方， 但患者未使用此药。（v） 11.社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室承担 为个人建立规范化的居民电子健康档案。（v） 12.已建档居民到县级医疗机构就诊时，接诊医生应调 取其健康档案、更新、补充相应记录内容。（x） 13.已建档居民到社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室就诊时，接诊医生应调取其健康档案、更新、补充 相应记录内容。（v） 14.常住居民到社区卫生服务中心、乡镇卫生院、卫生 服务站、村卫生室接受医疗服务时应询问了解健康建档或更 新内容。（v） 15.社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室负责 首次建立居民健康档案。（v） 16.健康档案的监督与管理由县以上专业机构负责。 （x） ..
居民健康档案填写新要求 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
健康档案规范新要求 1、所有人群（一般人群、老年人、高血压、糖尿病）的居民健康档案需要添加封面， 用A4白纸打印，一并装入档案袋中。 2、对于首次建档的人群，体检时必须测量双侧血压，左右血压值原则上是不同的。 3、吸烟情况：已戒烟的人群，“日吸烟量”一栏填0支，并填写“开始吸烟年龄”和 “戒烟年龄”。 4、“血压达标”标准：收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg 5、“血糖达标”标准：空腹血糖＜L 随机血糖≤L 6、危险因素控制：所有人群健康体检表都要勾选“饮食”、“锻炼”；65岁以上老 年人需填写“建议接种流感、肺炎疫苗”；BMI≥的建议减体重，目标填写最终的理想体重：理想体重（kg）=身高（cm）－105 7、个人基本信息表中“联系人”的填写顺序应是：家属→邻居→村干部→村医；“工 作单位”无的，不能空项，应要写务农的村。 8、个人基本信息表从建档日起可保留三年，如果三年后基本信息无任何变化，继续使 用；但三年后有需要更新的信息可重新填写一张新表放入档案中，原表废弃。 9、体检化验单要规范粘贴在健康体检表中，并将体检结果写在健康体检表，若是单位 组织体检的，要有健康体检报告复印件，并将结果填在体检表中，二者缺一不可。
10、健康体检结果告知书：本人及体检表中各存放一份，内容包括：体检项目及结果、 健康评价、健康指导意见、下次年检时间等。 11、现存主要健康问题：确诊的高血压、糖尿病、慢阻肺等未在可选项中的应填写在 “其它系统疾病”中，并注明疾病。 12、健康评价:有异常，应注明异常的明确诊断的疾病或异常情况，如高血压、高血 脂、糖尿病、痛风、脑卒中、胆结石、腰椎间盘突出等,应采用规范的医学诊断术语；对于在辅助检查中发现不能明确诊断的异常情况需建议复查，并要有复查情况记录或佐证材料，对于拒绝复查的，需写明情况并本人签字。健康评价还应结合既往疾病史，如已经诊断的高血压或糖尿病在健康评价处仍然要写高血压、糖尿病等影响现有健康的疾病。 13、健康指导:对于明确诊断的慢性病患者如高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中等选择纳 入慢性病患者健康管理；对于有慢性病高危因素的人群如超重、肥胖、高血脂、血压高值、糖耐量受损、吸烟等慢性病高危人群在后面写纳入慢性病高危人群健康管理；对于体检中发现异常的应选择建议复查；对于体检未发现任何异常的建议定期体检；对于需要转诊的选择建议转诊。 14、对于首次血糖、血压控制不满意的患者，随访表的“转诊”栏要有建议或调整药 物，并注明“2周内随访”；二次不满意或符合转诊条件的要建议转诊。