2014年度严重精神障碍
管理治疗工作表格汇总
基层医疗机构填写并上报信息系统的表格：
表1-1 行为异常人员线索调查问题清单
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表
表1-3 个人基本信息表
表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表
表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表
表1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
表1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表
表1-8 重性精神疾病失访 (死亡 )患者登记表
基层医疗机构上报信息系统的表格：
表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书
表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单
精神专科医院或有精神科的综合医院填写并上报信息系统的表格：
表1-9 重性精神疾病患者出院信息单
精神专科医院或有精神科的综合医院填写的表格：
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表
表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书
表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单
市（州）级项目办填写并上报信息系统的表格：
表2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表
各级项目办填写并上报信息系统的表格：
表3-1 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表
表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表
表3-3 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表
表3-4 重性精神疾病管理治疗工作年度报表
表 1-1行为异常人员线索调查问题清单
指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里
的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答
我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生
过以下情况：
1.曾经住精神病院，目前在家。有没有
2.因精神异常而被关锁在家。有没有
3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。有没有
（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。有没有
5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有
6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有
7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。有没有
8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有
9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有
10.自杀，或者自残。有没有
11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有
12、有“羊癫疯” （癫痫），后来出现过精神不正常，如说糊涂话，躁动不安，行为反常，呆痴、凶狠任性等。有没有
13.自幼呆傻，不能上学，不会自理生活，或虽能勉强读书，但又出现过行动反常，胡言乱语，吵闹毁物等。有没有
注释：
1.本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员
（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3.每个问题答为“有”或“没有” 。
4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、
性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日
表 1-2重性精神疾病线索调查登记表
省（自治区、直辖市）市 (地、州、盟 )县(市、区)街道(乡、镇)社区（村）
监护与监符合“线索调精神科执精神科执编姓名性别年龄工作单位及职业家庭详细地址和电话人护人查问题清单”诊断业医师签诊断复核业医师签号（ 1）（ 2）（ 3）（ 4）(5) 姓名关系第几条（9）名及日期(11) 名及日期
（ 6）（ 7）（8）(10) (12)
注： 1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至 (8)后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在第（9）项“诊断”栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第（
9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第（11）项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称：填表人：电话：日期：年月日
诊断机构名称：主管人员：电话：日期：年月日
诊断复核机构名称：主管人员：电话：日期：年月日
表 1-3个人基本信息表姓名：编号□□□ -□□□□□
性别0 未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别出生
□□□□ □□ □□□日期
身份证号工作单位
本人电话联系人姓名联系人电话
常住类型1 户籍 2 非户籍
民族 1 汉族 2 少数民族□□
血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□ / □
文化程度
1 文盲及半文盲
2 小学
3 初中
4 高中 / 技校 / 中专
5 大学专科及以上
6 不详
□1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员
职业4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员
□
婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗
□/ □ / □支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他
药物过敏史 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□/ □/ □ / □暴露史 1 无有： 2 化学品 3 毒物 4 射线□ / □ / □
1 无
2 高血压
3 糖尿病
4 冠心病
5 慢性阻塞性肺疾病
6 恶性肿瘤
7 脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 其他法定传染病12 职业病
疾病13 其他
既
往□ 确诊时间年月 / □确诊时间年月 / □ 确诊时间年月史□ 确诊时间年月 / □确诊时间年月 / □ 确诊时间年月手术 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□外伤 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□输血 1 无 2 有：原因 1 时间/ 原因 2 时间□父亲□/ □/ □ / □ / □ / □母亲□ /□ /□/□ /□ /□
家族史
兄弟姐妹□/ □/ □ / □ / □ / □子女□ /□ /□/□ /□ /□
1 无
2 高血压
3 糖尿病
4 冠心病
5 慢性阻塞性肺疾病
6 恶性肿瘤
7 脑卒中
8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他
遗传病史 1 无 2 有：疾病名称□
1 无残疾
2 视力残疾
3 听力残疾
4 言语残疾
5 肢体残疾
残疾情况
6 智力残疾
7 精神残疾
8 其他残疾□ / □ / □ / □ / □ /□生活环境 *
厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□
燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□
饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕禽畜栏 1 单设 2 室内 3 室外
填表说明
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条
目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（ 4 位）、月（ 2 位）、日（ 2 位）顺序填写，如。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；
下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO 血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写
是否为“ RH 阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所
相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物
过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（ 1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某
些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊
断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确
诊断的。可以多选。
（ 2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（ 3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和
发生时间。
（ 4）输血填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗
传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“ ”上写明。可以多选。□□□
12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。
表 1-4重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名：编号□□□－□□□□□
监护人姓名与患者关系
监护人住址监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
1 同意参加管理0 不同意参加管理
知情同意签字：□签字时间年月日初次发病时间年月日
1 幻觉
2 交流困难
3 猜疑
4 喜怒无常
5 行为怪异
6 兴奋话多
7 伤人
既往主要症状毁物 8 悲观厌世9 无故外走10 自语自笑11 孤僻懒散 12 其他
□ / □/ □/ □ / □ / □ / □/ □/ □ / □ / □ / □
既往治
门诊疗情况
住院目前诊断情况
最近一次
治疗效果
患病对家庭
社会的影响
关锁情况
经济状况1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗
□
首次抗精神病药治疗时间年月日
曾住精神专科医院/ 综合医院精神专科次
诊断确诊医院确诊日期
1 痊愈
2 好转
3 无变化
4 加重
□
1 轻度滋事次
2 肇事次
3 肇祸次
4 自伤次
5 自杀未遂次
6 无
1 无关锁
2 关锁
3 关锁已解除□
1 贫困，在当地贫困线标准以下
2 非贫困
3 不详□
专科医生的意见
(如果有请记录 )
填表日期年月日医生签字
填表说明
1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应
填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。
2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4．初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。
5．既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过
的主要症状。
6．既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时
间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。
7．目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日
期。
8．患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生
过，填写“ 0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
9．关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制
患者的行动自由。
10．经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。
11．专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生
的意见。如没有相关信息则填写“无”。
表 1-5重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表
姓名：编号：□□□ -□□□□
1.在岗工人
2.在岗管理者
3.农民
职业 4.下岗或无业 5.在校学生 6.退休
7.专业技术人员8.其他9.不详
1.文盲
2.半文盲
3.小学
文化程度 4.初中 5.高中或初中 6.大专
7.大学8.大学以上9.不详
两系三代
0 否 1 有9 不详
重性精神疾病家族史
是否纳入管理（指 686 或基
1 是
0 否
本公共卫生服务等的随访）
纳入管理时间（指第一次随
年月日
访的时间）□□□□
注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/ 甥子女、堂姑舅姨表兄妹。
表 1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名：现住址：
性别：
省 (自治区、直辖市)
出生年月（公历）：
市 (地、州、盟 )县
年月日
(市、区 ) 街道 (乡、镇 ) 社区（村）号
诊断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省
联系电话：
本人 (代表患者 )同意下列事项：
①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，
并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信
息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区 / 乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾
病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫
生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务
中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、
康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得
了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加社区网络管理
（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊
（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊
签字人（签名）：签字时间：年月日
表 1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
随访日期年月日
危险性0 （ 0 级）1（ 1 级） 2(2 级 ) 3(3 级 ) 4(4 级 ) 5（ 5 级）□
1 幻觉
2 交流困难
3 猜疑
4 喜怒无常
5 行为怪异
6 兴奋话多
7 伤人毁物
目前症状8 悲观厌世9 无故外走10 自语自笑11 孤僻懒散12 其他
□ / □ / □ / □ / □ / □ / □/ □ / □ / □ / □ / □自知力 1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失□睡眠情况 1 良好 2 一般 3 较差□饮食情况 1 良好 2 一般 3 较差□个人生活料理 1 良好 2 一般 3 较差□社会家务劳动 1 良好 2 一般 3 较差□功能生产劳动及工作 1 良好 2 一般 3 较差9 此项不适用□情况学习能力 1 良好 2 一般 3 较差□社会人际交往 1 良好 2 一般 3 较差□患病对家庭 1 轻度滋事次 2 肇事次 3 肇祸次
社会的影响 4 自伤次 5 自杀未遂次 6 无
关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除□
0 从未住院 1 目前正在住院 2 既往住院，现未住院
住院情况□末次出院时间年月日
实验室检查 1 无 2 有□服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药□药物不良反应 1 无 2 有□治疗效果 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□
1 否
2 是
是否转诊转诊原因：□转诊至机构及科室：
药物 1：用法：每日 (月 ) 次每次剂量mg 用药情况药物 2：用法：每日 (月 ) 次每次剂量mg 药物 3：用法：每日 (月 ) 次每次剂量mg 康复措施 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他
□ / □ / □ / □本次随访分类1 不稳定 2 基本稳定 3 稳定 0 未访到□下次随访日期年月日随访医生签名
填表说明
1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是
病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未
发生过，填写“ 0”；若发生过，填写相应的次数。
4．实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在
上级医院或其他医院的检查。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述
哪种药物，以及何种不良反应。
7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊
建议，填写转诊医院的具体名称。
9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，
并写明用法。
10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
表1-8 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表
报告期间：自
填报单位：
患者姓名性别年龄年月日至年
报告人：填报时间：年月日
2
患者编号失访原因死亡原因 3
月日
死亡时间（年月日）
注： 1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县（区）级精防机构。如果没有，需要“零报告” 。
2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）
3 次失访⑥其他（请说明）：:①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续。
3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：
①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动
脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、
心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。
③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。
④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。
⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。
⑥其他（请说明）：。
表 1-9 重性精神疾病患者出院信息单
（基层医疗机构名称） ：
现有患者从我院出院， （患者本人监护人近亲属 ）已签署《 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。 患者姓名 性别 1 男 2 女 出生日期
年月日
家庭电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1 户籍
2 非户籍
民族
1 汉族
2 少数民族
初次发病时间
既往主要症状
1 幻觉
2 交流困难
3 猜疑
4 喜怒无常
5 行为怪异
6 兴奋话多
7 伤人
毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他
患病对家庭 1 轻度滋事 ___次
2 肇事 ___ 次
3 肇祸 ___次
4 自伤 ___次
5 自杀未遂 ___次 社会的影响
其他需要说明的特殊情况
既往治 门诊 1 未治
2 间断门诊治疗
3 连续门诊治疗
疗情况
住院
曾住精神专科医院次（含此次住院）
病案号 门诊：
住院：
住院诊断
诊断 确诊日期：年月日
药物 1： 用法：每日 (月 ) 次 每次剂量 mg 住院用药
药物 2： 用法：每日 (月 ) 次 每次剂量 mg
药物 3：
用法：每日 (月 )
次
每次剂量 mg
住院康复措施 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往
5 其他
住院疗效 1 痊愈 2 好转
3 无变化
4 加重
本次住院患者是 1 卫生部门 2 民政部门 3 残联
4 公安
5 慈善机构
否获得经费补助 6 其他
9 无
既往关锁情况
1 无关锁
2 关锁
3 关锁已解除
下一步治疗方案及康复建议：
药物 1：
用法：每日 ( 月 )
药物 2： 次
( 月 ) 用药
用法：每日
药物 3：
次
( 月 )
用法：每日
次 康复措施 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往
次
每次剂量 mg 次
每次剂量 mg 次
每次剂量
mg
5 其他
经治医生（签字）：联系电话：医院名称：年月日表 2-1重性精神疾病应急医疗处置知情同意书
接受应急医疗处置人员姓名：性别：年龄：
现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区 ) 街道
(乡、镇 ) 社区（村）号
应急医疗处置单位（全称）：
根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：
①该人员为（疾病名称）疾病的（患者疑似患者）。由于（已经可能）出现（危险行为自伤自杀行为严重或急性药物不良反
应药物过量），（已经将给）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止
或避免。
②根据现场情况判断，必须立即对该人员采取（现场临时性应急医疗处置精神科门诊
留观精神科紧急住院治疗）措施。一旦病情得到控制，对本人或他人的危险基本消除，这种措
施将予以解除。
③以上医学意见已送达该人员的（监护人家属）；因客观原因（注明原因：），本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属），则由公安机关现场执行公务的人员签字证实。
精神科执业医师（1）：精神科执业医师（2）：时间：
时间：
年月日时年月日时
监护人（家属）意见：监护人（家属）签名：
联系电话：时间：年月参与现场处理的公安机关名称（全称）公安机关公务人员：
日
：
警号：
时
联系电话：时间：年月日时
表 2-2重性精神疾病应急医疗处置记录单
应急医疗处置单位：
患者姓名性别年龄患者编号（非本地患者填身份证号）
第一处置地点
报告人报告时间
报告人身份监护人亲属目击者报告途径
（划√）警察社区管理者其他处置开始时间处置结束时间
现场情况简要描述
（包括患者当时的表现、
人员财产损失、大致处置
过程等情况）
精神科医师1：精神科护士1：执行人员精神科医师2：精神科护士2：
公安机关名称：签字人：
处置缘由①轻度滋事②肇事肇祸③其他危险行为④自伤自杀行为⑤急性或严（划“√”）重药物不良反应⑥其他情况：
①现场临时性处置②精神科门诊/ 急诊留观
主要处置措施
③精神科紧急住院④会诊
（划“√”）
⑤其他：
①确定诊断：
诊断
②疑似诊断：
处置性质①自愿治疗②保护性治疗③强制性治疗
①精神科门诊②精神科住院部③基层医疗卫生机构
资料移交
④基层医疗卫生机构
处置效果①有效②部分有效③无效
①当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗
处置对象来源②当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗
③非本地常住居民
费用支付方式①自费②免费
填报人：填报时间：年月日
表 2-3非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表
报告月：年月
单位人数人次数
轻度滋事人人次
肇事肇祸人人次
其他危险行为人人次处置缘由
自伤自杀行为人人次
急性或严重药物不良反应人人次
其他人人次
现场临时性处置人人次
精神科门诊 / 急诊留观人人次处置措施精神科紧急住院人人次会诊人人次
其他人人次
精神分裂症人——
偏执性精神病人——
分裂情感性障碍人——确定诊断双相（情感）障碍人——
癫痫所致精神障碍人——
精神发育迟滞人——
其他精神疾病诊断人——疑似诊断人——
自愿治疗人人次处置性质保护性治疗人人次强制性治疗人人次
当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗————
当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗人人次
本市人人次处置对象来源
非常住居民
外市人人次不详人人次期间应急医疗处置总人数、总人次数人人次注： 1.人数：当月发生过某行为 / 情况则计为 1 人。 2.人次数：当月实际发生该行为/ 情况的次数
支和。
填报单位：报告人：填报时间：年日
重性精神疾病管理治疗工作年度报表
表 3-1省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者
危险行为发生情况年度报表
报表时限：自年月日至年月日
填报人： ________审核人：_______报告单位：_____________________________（盖章）
重性精神疾病患者危险行为发生情况
情况
人（次）数
轻度滋事肇事肇祸
信息来源
人数人次人数人次
在管患者
卫生部门掌
握数非在管患者
填表说明：
1.本表由各区市填写，由卫生部门和公安部门核对填报，以公安部门记录为准。按照区县
—地市—省—国家级顺序逐级汇总上报。
2.每年 3 月 1 日前，省级精防机构将上年度 1 月 1 日—12 月 31 日期间的数据汇总后填写本年
度报表，经省级卫生行政部门主管处室审核后加盖公章留存备案，并录入信息管理系统。
3.非在管患者：要求附上信息来源、对患者的后续处理情况等说明，并由省级精防机构留
存备案。
4.轻度滋事：是指公安机关出警并有出警记录，但仅作一般教育等处理的案情，例如患者
打、骂他人或者扰乱次序，但没有造成生命财产损失的，应当属于此类。