春江人民医院门诊病历书写质量检查表时间：
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门诊护理质量检查标准 科室： 类别检查项目 （一）严格执 行查对制度， 正确识别 患者身份 （二）严格执 行特殊情况 下医护人员 的有效沟通一、患者安 全目标相 （三）用药安关评审要 全管理 求 （四）降低患者 跌倒 /坠床导致 的伤害风险 （五）病人的 安全转运 检查日期：检查人员： 检查主要质量要素检查方式判断结果1、使用两种方法识别患者（门诊病人原则上使用姓名与就诊号进行身份识现场查看或提问两名是否别，座位号或性别、年龄等其它方式作为辅助识别方式）护士 2、诊疗活动中查对制度落实到位，查对方法正确。查看现场或提问两名是否 护士 1、护士知晓常见检验危急值。现场提问护士 2 名是否 2、护士执行“危急值接获流程”正确现场查看或提问护士是否 2 名 3、危急值登记无漏项，信息记录完整现场查看记录本是否 4、护士知晓什么情况下执行口头医嘱（根据医院制度）提问护士 2 名是否1、护士准确执行医嘱，严格执行配药、输液查对制度，输液速度、顺序合现场查看是否理 2、严密观察输液过程及用药后反应，掌握药物不良反应及处置流程。现场查看或提问护士是否 2 名 3、严格按药物的使用方法（如需避光）进行输注。现场查看是否 4、配置和使用药物时双人核对，并标明时间及签全名。现场查看是否 5、药物开启标识符合医院要求（有开启时间、失效时间）。现场查看是否 1、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。查看资料是否 2、护士知晓发生坠床 /跌倒后处理流程。提问 2 名护士是否 3、有预防跌倒、坠床的安全防范措施及警示标志。现场查看是否 1、正确评估病人及环境，选择合适的转运工具，必要时备抢救物品。现场查看是否 2、选择合理、安全的转运通道，病人安全防护措施及病情观察执行到位。现场查看是否 3、转运工具如平车、轮椅等完好，备有约束带，使用安全。现场查看是否 4、严格做好病人安全转运交接流程。查看资料并提问 1 名是否 护士流程掌握情况
医院住院病历书写质量评估标准（100分）
说明 （一）住院病历质量设百分制进行评价。 （二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。 （三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺
陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写 项目的总分值。 如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级： ≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。 处方点评细则及评分标准 项目点评内容备注扣分及原因 处方规格 处方规格正确、各类处方区分明确（5分） 内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分） 患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、 科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一 项不完整扣2分）。 2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。 3、药名正规，字迹清楚（5分） 处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用 英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的 通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等 代替）。 4、药物剂型清楚（5分） 中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药 品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注 明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。 5、药物剂量、数量准确、清楚（5分） 剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克 （mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量 以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、 单位(U)。 6、用法正确，必要时向患者交待清楚 （10分） 书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊 不清的字句。处方字迹清楚，不得涂改。如有修 改，必须在修改处签名。 处方签名1、具有处方权的医师签全名（5分）一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊 情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名（签2、调配、核发人双签名（5分）
〔2012〕医 192 王健全 关于修订《病历书写规范》的通知 各临床、医技科室，各职能处室： 为进一步提高病历书写质量，加强医疗质量管理，经2012年度病案管理委员会讨论并征求各方意见，对《病历书写规范》（以下简称规范）进行了第五次修订。现发布该规范，请遵照执行。 本规范自发布之日起实施，二〇〇七年八月颁布的《病历书写规范（第四次修订）》同时废止。 特此通知。 北京大学第三医院 二〇一二年十二月二十日
院训：团结奉献 求实创新 宗旨：病人至上 目标：病人满意职工爱戴 同行尊重社会认可
目录 第一章病历书写的意义 (1) 第二章病历的组成及书写注意事项 (2) 第一节病历的组成 (2) 第二节病历书写注意事项 (4) 第三章住院病历 (9) 第一节住院病历首页填写说明 (9) 第二节住院病历书写内容及格式 (19) 第三节病程记录的书写要求 (34) 第四节出院记录与死亡记录的书写要求 (43) 第五节与手术相关病历的书写要求 (46) 第六节知情同意书的要求 (52) 第七节输血相关注意事项和病历书写要求 (54) 第八节医嘱书写要求 (57) 第四章日间病房住院病历的书写要求 (61) 第五章门诊病历书写格式及内容要求 (64) 第一节门诊病历书写的一般要求 (64) 第二节门诊病历书写的基本格式 (65) 第三节初诊病历记录要求 (65) 第四节复诊病历记录要求 (67) 1
第六章急诊病历及加强医疗病房记录书写要求 (68) 第七章各种病历的量化考核 (70) 第一节住院病历书写质量检查标准说明 (70) 第二节门诊、急诊病历检查表 (87) 第八章北医三院病案质量管理相关规定 (88) 第一节病案质量管理各环节的职责规定 (88) 第二节关于病案质量奖惩规定 (90) 附件 (92) 附件一知情授权委托书 (92) 附件二手术知情同意书模板 (93) 附件三尸体解剖检查意见书 (98) 附件四医嘱记录单 (101) 附件五医嘱单可以使用的通用拉丁文或英文缩写词 (102) 附件六医嘱记录单 (104) 附件七门诊病历书写要求 (106) 附件八住院病历书写质量检查表 (108) 附件九门诊病历书写质量检查标准 (113) 附件十门诊病历书写质量检查表 (115) 附件十一急诊留观病历质量检查表 (116) 2
病历质量检查情况及整改措施 为了进一步提高医疗工作质量，发现医疗工作中存在的不足，改进基层医疗卫生单位的工作，我院对病历质量进行了检查，重点检查病历书写质量，并检查了临床合理用药，在肯定了医院医疗质量取得成绩的同时，也发现了不少问题。针对检查中发现的问题和建议，我们作出了分析，结合本院实际提出了整改措施，希望在以后的工作中纠正这些缺点，把工作做得更好，取得更大的进步。 一、医疗质量管理 一、存在的问题及分析 1、字迹潦草。目前病历书写中依旧存在字迹潦草的问题，书写中出现错字，少部分医务人员采用刮、粘、涂等方法掩盖。使病历的严肃性受到影响。 2、病历书写中对病人基本情况记录不够详细。在填写住院病案首页时，往往忽略了病人的基本情况，如身份证号、联系电话、家庭详细住址等。 3、病历中对阴性资料的记录不够完整。往往非常注意记录阳性资料，但对某些相关阴性资料的记录却不完整，甚至漏记。 4、病历入院录记载知识老化。现病史中发病过程、院前诊治描述不详，体格检查过简。既往史仍用过去史，入院诊断上级医师签名要用2013版《江苏省病历书写规范》的新规定。
5、部分临床医生责任心不强。医德和法制观念淡薄,缺乏合理用药知识，住院抗生素使用率达64%，门诊抗生素使用率达22%。 6、护理文书及质控方面有待加强。 二、整改措施及办法 1、增强医务人员法律维权意识，依法规范病历书写。加强医务人员对《病历书写基本规范》的学习，组织医务人员学习或以培训班的方式加强医务人员尤其是年轻医务人员法律意识的培养，让其从思想上认识到病历的重要性，增加其对病历书写的重视程度。 2、加强病历书写的严肃性，书写病历必须客观、真实、严谨。书写的病历应严格按照卫生部门规定的病历格式进行书写，在内容上做到严谨、真实、客观、准确地反映病人疾病的发展和变化，不得任意涂改、撕毁、剪贴。上级医师审改病历和修正诊断，必须使用红色墨水书写。 3、书写病历必须及时、准确。病人的病情可能因时间的推移出现许多不同的临床变化，每分钟都可能出现新的症状，病历书写的及时、准确才能确保对整个疾病的发生、发展作出正确的判断，同时作为证据也能让他人清楚地了解到救治的整个过程。 4、书写病历必须详细、完整。医务人员在对疾病的记录中必须详细、完整，不应忽略每一个小细节。尤其是某些阴性资料在鉴别诊断中极为重要，更不能忽略过去。有时就因为个别医务人员的疏忽漏记了一两个数值，使医治行为出现过错，导致医疗纠纷、事故的发生，而使医院在诉讼中也可能因此举证不力，处于极为不利的境地。
目录 第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法 第二部分护理质量检查表 1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表 3. 二级质控护理质量检查汇总表 4. 一级质控护理质量改进记录表 （1）一级质控护理质量改进记录表（特殊区域用） （2）一级质控护理质量改进记录表（供应室用） （3）一级质控护理质量改进记录表（门诊用） （4）一级质控护理质量改进记录表（病房用） 第三部分各项护理质量考核评分标准 1. 普通病区管理质量考核评分标准 2.分级护理质量考核评分标准 2.1 特级护理质量考核评分标准 2.2 一级护理质量考核评分标准 2.3 二级护理质量考核评分标准 2.4 三级护理质量考核评分标准 3. 急救物品管理质量考核评分标准 4. 护理文书书写质量考核评分标准 5. 消毒隔离质量考核评分标准 6. 消毒供应室工作质量考核评分标准 7 手术室工作质量考核评分标准 8. ICU工作质量考核评分标准
9. 急诊室工作质量考核评分标准 10 门诊部工作质量考核评分标准 11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准 12. 抽血室工作质量考核评分标准 13.血透室工作质量考核评分标准 14. 产房工作质量考核评分标准 15. 新生儿病房工作质量考核评分标准 16. 节假日前护理安全检查评分标准 17. 夜班护士工作质量考核标准 第四部分患者对护理工作满意度调查表1、患者对护理工作满意度调查表 第一部分护理质量评价指标及计算方法
1. 护理质量评价指标及计算方法
第二部分护理质量检查表
1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表
浦东新区光明中医医院 病历书写质量管理制度 一、病历书写及质量管理暂行规定 为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定： （一）基本要求 临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。 1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率＞95%。 2、病历管理职责范围： （1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。 （2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。 （3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。 （二）管理基本流程 1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。 2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。 3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。 4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。 5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。 （三）处罚细则：
凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩： 1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。 2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。 ３、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。 ４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。 ５、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。 二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) 1、首次病程记录在8小时内完成。 2、主治医师首次查房记录48小时内完成。 3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。 4，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。 7、手术记录由术者于术后24小时内完成。 三、病程记录、上级医师查房间隔时间 l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟； 2、对病重患者，至少2天记录一次； 3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次； 4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次； 5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录； 6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；
临床科室病历环节质量管理实施方案 为了进一步加强医疗质量管理，特别是加强病历环节质量，强化临床诊疗规范，降低医疗风险，保障医疗安全，提高医疗水平，为患者提供更优质的服务，根据《四川省住院病历质量评分标准》，特制定本方案。 一、组织管理 成立医院病历环节质量管理小组 组长：副院长 副组长：医务科科长 质控部主任 工作职责与工作内容： 1、管理小组负责对全院临床科室运行病历质量进行督导检查，并对发现的问题做出整改和奖惩决定，管理小组办公室设在质控部，办公室主任由某某担任。 2、各临床科室成立相应病历环节质量管理小组，组长为科室主任，成员应包括医疗组长、质控员、护士长。科主任为科室医疗质量负责人，科主任、质控员负责对本科室运行病历进行日常监控，各科室必须严格按照《四川省住院病历质量评分标准》对运行病历进行逐项自查，发现问题及时整改。 3、质控部、医务科、护理部负责院级层面的病历书写培训，科室病历环节质量管理小组负责做好科室内病历书写二级培训。 二、总体要求： 1、为便于管理，目前我院仅限于本院医师有权进入电子病历系统，进修医师、研究生、规培生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作，上级医师必须对相关医疗文书要进行审核签字。 2、要求每位医师要高度重视病历书写，严格审核，避免拷贝、粘贴错误，确保病历质量。 3、全院病历模板格式不得私自创建或更改，保证全院病历格式的统一。 4、各科室应建立本专业常见病的标准电子病历模版，以规范医师书写。 5、打印纸张一律采用A4规格。 6、鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确，我院要求凡涉及签名的项目，医师必须手写签名。 7、凡手写内容一律要求使用蓝黑墨水笔书写（包括住院证签名）。 三、医嘱单、体温单打印及签字要求： 1、电子医嘱格式必须符合医嘱书写规范，医嘱单在患者出院后统一打印，体温单满页后及时打印。 2、打印出的医嘱应由开具医嘱的医生、执行医嘱的护士及时手写签名。 四、病历书写、打印要求 1、入院记录要求在24小时内完成，并及时打印，打印字迹必须清晰。入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属及时签字予以确认， 2、一般项目必须填写完整。 3、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史等符合书写规范。 4、女性患者的月经史书写按照医院模板统一格式书写 5、体格检查、专科检查符合书写规范，不漏项。 6、辅助检查要求书写检查日期、检查医院、检查结果。 7、如入院后诊断与初步诊断不一致，应在初步诊断下方书写修正诊断或补充诊断，并及时
新晃县人民医院病历质量监控管理制度 一、病历质量书写要求： 1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》 要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复 印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。 2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台 一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。 主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。 3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人 （二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。 不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。
门诊护理质量管理评价标准（100分）（2016年修订） 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 护理 管理 质量 （55 分） 布局 设施 （13 分） 1.门诊结构布局合理，流程便捷，通风采光良好，设有电梯，消防设施齐全。设置统一的防火、禁烟、路标牌、指示牌、警示牌，候诊厅有防滑、防摔倒标识，用氧有“四防”标识，标识清楚、醒目。 4 现场查看，警示标识缺一处扣0.5分 2. 候诊室（区）：各科门诊均有候诊室（区）及分诊服务台、候诊椅，环境整洁，通风良好、无吸烟、无异味。 3 现场查看，环境一处不符合要求，感染病科、儿科门诊未单设扣1分 3. 诊室：办公桌、坐椅（凳）、诊查床、隔帘或屏风、非手触式水龙头等设施齐全。 3 现场查看，设施不齐全缺一项扣0.5分 4. 治疗室：无菌区、清洁区分区清楚。配治疗台、无菌柜、药柜及空气消毒设备，有保护患者隐私的设施 3 现场查看，分区不清扣1分，设施缺一项扣0.5分 人员 要求 （12 分） 1.按护士条例依法执业，护士持证上岗。岗位培训率达到卫计委要求。 2 查看证件,一人不符要求扣1分 2.导医人员熟悉医院就医流程、方位、路线，指引准确，解释耐心，主动服务。预检分诊必须由有经验、能处理专科分诊问题的护士担任。 2 现场查看或抽问，一人不符合要求扣0.5分 3.各级护士熟练掌握相关护理技术及操作规程，熟悉专科疾病诊疗原则及护理常规，严格执行各项规章制度。 2 现场查看和询问，一人一项不符合要求扣1分 4.仪表着装规范，佩带服务卡上岗，知晓工作职责，服务态度好，上班做到“四轻、十不准”。无推诿患者现象，不和患者及家属发生争执。 6 现场查看和询问，一人一项不符合要求扣0.5分 科 室 管 理 （30 分） 1.有各岗位工作制度及工作职责。 3 查看现场和资料，缺一项扣0.5分 2.有质控小组及评价标准，有年计划、月安排、周重点、年终总结；每日检查护理工作有记录；每月召开护士会进行护理质量讲评；每月有质量检查、护理缺陷登记。 3 查看资料和护士长手册，缺一项扣0.5分 3.各诊区有患者就医须知和就医流程，就诊秩序良好。有人性化服务的便民措施（免费饮水、残疾人通道，平车、轮椅等功能完好）。 4 查看现场，缺一项扣1分 4．各诊区设意见薄或意见箱，定时收集意见，针对工作人员及患者的意见与要求，及时解决。 4 查看现场与记录，不符合要求的扣1分 5.各专科有书面健康宣教资料。 3 查看现场，不符合要求扣1分 6.落实查对制度、护理安全管理制度、不良事件主动报告制度，协助做好疫情报 告统计。 2 查看现场和记录，不符合要求扣1分
门诊护理质量检查表 日期：年月日 检查项目考核标准 分 值 扣分方法扣分 实 得 分 基础护理质量20分护士着装（护士衣、裤）、佩戴胸卡、衣帽整洁、长发 戴统一发结、淡妆上岗、不戴耳环、手镯、戒指、脚链、 不留长指甲、一律穿护士鞋、衣领、衣袖、裙摆不能露 出工作服。符合护士仪容仪表、言语规范、行为举止要 求、端庄、自然大方、面带微笑 2.5 一项不符每人扣1分，履次不改加扣10分 2、病人疾病指导、健康宣教，给患者口服药的方式、 方法及用药不良反应、注意事项交待要详细、无误、遗 漏。 2.5 未执行、患者对治疗不知晓不得分不到位扣 1.5分 3、生命体征的观察及护理 2.5 观察不到位、不及时、发现异常不汇报，每 一项扣1分 4、陪送制、送检制服务到位、患者满意 2 服务不到位、患者不满意，每一例扣1分 5、各种登记书写质量符合要求 2 每一项不符合扣1分 6、熟知基础护理程序、岗位职责、规章制度执行情况 2 每一项执行不到位、不标准者扣1分；职责、 制度不掌握不得分 7、分诊护士对一般病人应测量血压，发热患者应测量 体温：加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前 就诊；发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊；复查 再分诊，保证患者专科专治。 2.5 每一项做不到位或漏项扣1分 8、各类护理盘健全，用物齐备，标识清晰。 2 用物不足、标识不清各扣1分 9、门诊工作繁忙时，提前15分上岗保证正常工作 2 落实不到位扣1-2分；未落实不得分 消毒隔离工作质量20分1、处置室分共明确，无菌、清洁物品、外用消毒剂存 放符合要求 2 每一项不合格扣1分2、环境、物体表面、细菌培养结果符合要求 2 每一项不合格扣1分 3、医务人员手清洁、消毒符合要求 2 每一项不合格扣1分4、为患者进行注射时做到一人一针、一管、一带，湿 式扫床一床一巾，擦拭床、桌一桌一巾执行率达100% 2 每一项不合格扣1分5、无菌物品、消毒剂等使用符合要求 2 每一项不合格扣1分6、使用后的一次性注射器、输液器、针头等医疗废物 物按卫生部《医疗机构医疗废物管理办法》分类处置， 专人收集、运送至医疗废物暂存处。 2 每一项不合格扣1分7、氧气、湿化瓶、连接管一般使用后用500MG/L含氯 消毒液消毒处理（感染性用1000MG/L含氯消毒液消毒 处理） 2 一项不合格扣1分 8、抽吸的药液、开启抽吸的各种溶酶超过2小时不得 作用；启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用。 2 一项不合格扣1分9、碘伏、酒精每日更换，同时更换消毒液，并注明启 用的时间。 2 一项不合格扣1分
医院病历书写质量惩罚制度 一、病历书写内容： （一）门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。 （二）住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。 二、病历书写质量考核奖惩制度 （一）归档病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历）住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《病历质量评定标准》作为评分标准。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣50元；＞80分且≤85分，每份扣100元；＞75 分且≤80分，每份扣200元；≤75分，每份扣300元；入院记录书写者∶科主任扣款比例为2.5∶2.5。住院病历每丢失1页扣50元，丢失整份病历扣500元。出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室300元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室 1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予处分。 （二）运行病历所有运行病历的检查，亦可按《病历质量评定标准》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。入院记录应
当在患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明；病情稳定的患者至少3天记录病情一次； （三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若缺项、漏项或未按时进行传染病、脑卒中、冠心病报告卡报告的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。腹泻门诊腹泻登记本按时登记。（四）医嘱存在少记、漏记现象的，一经查实按少记、漏记两倍罚款。 （五）全院药占比控制在50%以下。 三、临床医生上交病历要求及程序：一、要求 1.病历无缺页，各种告知书、复印件都要求齐全。 2.病历保持完整性。如：体温单、医嘱单都应是完成后再交，若空白页未填写交上，视为缺页。 3.病历应签完名后再交。 4.各种化验黏贴单应按顺序贴好再交。二、程序患者入院--及时写病历下医嘱---打印病历和医嘱---医生签名当班护士签名--医嘱更改后及时抄写当班护士签名患者出院---及时下出院医嘱----当班护士系统结账-----医生打印病历--下午当班护士处理医嘱---完整病历------交给主管医生---交给科主任签字检查----交到回访中心
口腔门诊医疗质量检查评 定标准 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
医疗质量检查评定标准 １范围 本标准规定了医疗服务质量检查评定的内容和要求。 本标准适用于医疗、医技、护理作业的评定。 ２引用文件 下列文件所包含的条文，通过在本标准中的引用构成为本标准的条文，本标准发布时，所示文件的版本均为有效，所有使用本标准的部门应探讨使用下列文件最新版本的可能性。 口腔科诊疗常规 护理常规 **市医用灭菌实用手册 作业规程 ３定义 医疗质量 系指本所医疗范围内无形产品（医生、护士、医技人员的工作质量）和有形产品（自制义齿、外包加工义齿的成品质量）的总和。 作业规程
是对实现医疗质量的操作过程所制定的标准。 ４医疗质量检查和评定内容及要求 临床科室 4.1.1 作业规程――各临床科室在治疗过程中，应按操作程序进行。 4.1.2 病史记录――各临床医师应严格执行病史书写制度，符合病史书写五项要求： a) 治疗科室； b) 主诉和现病史（包括重大疾病及过敏史）； c) 查体和专科情况及辅助检查结果； d) 病案记录的右下方写诊断或印象诊断并有处理意见； e) 医师签名。 4.1.3 病员病情告知――各临床医师应严格执行病情告之制度，应做到使病员知晓病情和处理要求、必要时告知书应有病员签名确认。 4.1.4 处方――医师应署全名并加盖姓名章。 医技 4.2.1 Ｘ光摄片 摄片部位――应正确无偏差；
摄片质量――角度合适，。 4.2.2 义齿成品 色度――符合“技工制作单”标明的色度编号、齿面抛光光亮、齿面纹理清晰、无明显的加工痕迹； 形态――符合“技工制作单”设计形态、符合生理功能排列。 护理 4.3.1 作业规程――护理工作应严格按操作程序进行。 4.3.2 消毒供应 消毒液――按配比表计量配比且记录齐全、配比溶液标识明确清晰； 消毒作业――消毒作业符合**市医用灭实用手册； 消毒产品的防护――消毒后标识明确，有防护措施。 4.3.3 注射室 皮试――皮试记录应完整； 4.3.4 药房 发药――应复验无误后发药，并应交待清服用方法和剂量。 5 检查评定规则 临床作业
. 在各种护理质量检查表一 责任护士工作质量考核标准 年月日科室检查人 项目标准及要求分值检查方法检查情况扣分护士 . 1.仪容仪表 , 行为举止符合职业规范要求（ 2 分） 职业 2.遵守护理人员职业道德规范及行为规范，认真执 行为行各项护理规章制度、工作质量标准、护理常规机 5 分现场查看 技术操作规程等（ 3 分） 掌握 1.一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师 分等。（ 1 分） 管患 2.医疗诊断。（ 1分） 者 3.主要病情：既往史、现病史、饮食和营养状况、现场查看 诊疗休息与活动情况、心理状况等。（ 3 分）随机抽考 护 4.治疗措施：用药的目的、手术名称和日期。（ 3 分）15 分 理信 5.主要检查的阳性结果。（2 分） 息 6.主要护理问题及护理措施。（ 2分） 7.掌握病情变化的观察要点。（ 3分） 掌握基1、熟练掌握《住院患者基础护理服务项目》和《临床常用 本和专基础与护理技术操作规范》（2 分） 科技能2、掌握专科护理常规、护理技能。（2 分） 3、掌握急救技能。（ 3 分）现场查看 4、具备全面、正确评估患者的能力。（ 2 分）15 分随机抽考 5、掌握沟通交流技巧。（ 2 分） 6、掌握护理文件书写规范（ 2 分） 7、具备开展健康教育和康复指导的能力（ 2 分） 正确执1、医嘱执行及时、准确。（4 分） 行医嘱2、口服药看服到口。（4 分） 3、医嘱执行单签字完整，归档保存。（2 分） 护理质1、基础护理（ 10 分） 量与安A、患者着病员服、佩戴腕带，信息齐全。（3 分） 全B、患者“ 六洁”( 头发、口腔、手、足、皮肤、会阴) ，三 短（头发、胡须、指趾甲短）；床单元整洁：“三保持” （引流管通畅、卧位舒适、皮肤完整）；四及时（及时巡 视、及时观察病情、及时报告医生、及时抢救处置）（7分） 2、分级护理（ 5 分） A、按照分级护理标准要求，制定护理措施，落实到位（2 分） B、按照护理级别及时巡视病房，严密观察T.P.BP.R 及病 情变化，发现问题，及时与医生沟通。（3 分） 3、安全管理（ 6 分） A、核心制度落实到位。（2 分） 现场查看10 分随机抽考 30 分现场查看 随机抽考
提高病案书写质量工作汇报 提高医疗文书质量工作方案 一、病例文书质控发现问题： 自2010年3月8日以来，医务科对病例文书进行了检查，现将问题汇总如下： 1、门急诊病历书未按照卫生部下发的病历书写规范进行书写，格式不规范，缺项，漏项问题严重，用药与诊断不完全相符；复诊病历内容简单，缺少必要的辅助检查及血压的测量记录；收入院患者的病历记录内容简单，未按照首诊病历记录必要的病史信息。 2、门诊处方一般项目填写不全，诊断与用药不完全相符，处方书写完毕后无下划线，处方书写字迹不清晰，处方修改处无医师签名及修改时间，药品剂量、剂型书写不规范。 3、辅助检查申请单一般项目填写不全，B超、放射的检查缺少病史等有关指导检查的信息，医生未将检查部位及目的注明。 4、终末病例首页缺项、漏项，病程记录缺医师手工签字，拷贝病例，对诊断、治疗有价值的辅助检查缺少分析。病例不及时归档。 5、环节病例不及时打印，病程记录缺医师手工签字。 二、原因分析： 1、医务科对病例文书检查未做到位，未按照病历质控相关制度执行，对规范临床科室诊疗活动未起到监管作用。 2、医务科缺少医疗文书书写规范的培训。 3、医疗文书书写质量考核条款维护不及时，未能将反复出现的问题作为重点考核对象，阶段性加大考核力度，以控制文书书写质量。 4、未能充分利用院科两级病历质量控制组织的功能，开展院科两级病历质量控制工作。 5、病历质量控制方法不够丰富，缺少医疗文书质量点评、医疗文书书写竞赛等活动以提高医疗文书书写质量。 三、提高医疗文书质量的工作计划： （一）工作目标：利用半年时间，加强医疗文书书写质量管理，提高病历质量，至10月份病历质量检查合格率达到90%以上。 （二）保障措施： 动员阶段（3月~4月） 1、开展病历专项检查，收集目前存在主要问题，制定整改方案。 2、结合卫生部下发《病案书写规范》的有关要求，制定医院医疗文书书写规范，与科室积极互动，收集
《住院病历书写质量评估标准》说明 在中国医院协会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家（包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家）的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评估标准》（以下简称《评估标准》）在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。现将本《评估标准》简要介绍如下： 一、《评估标准》的制定原则： 1、严格执行法律法规 2、遵循医学伦理 3、培养临床医师的临床思维 二、《评估标准》的特点 1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。 2、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。 3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。 三、《评估标准》的设计： 1、评估规则： （1）单项否决 将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。 单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。 （2）重要项目 有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。
医院病历书写质控管理制度 关于印发《XX医院病历书写质控管理制度》的通知 各科室: 为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据卫生部关于印发《病历书写基本规范》而制定《医院病历书写质控管理制度》印发给你们，请各科室医务人员认真贯彻落实。 XX医院医务科 7>2013-04-09 附件: XX医院院病历书写质控管理制度 一、监控组织 (一)设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责: 1(负责确立病历质量管理目标; 2(对全院病历质量进行全程监控; 3(对重大病历质量问题进行研究处理; 4(病历质量进行督促检查并提出改进意见; (二)各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，3-4名高年资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。 主要职责: 1(确立本科室病历质量管理目标 2(对本科室病历质量进行全程监控 3(对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见 二、病历书写规范
(一)严格执行《病历书写基本规范》(最新版)的有关要求。 (二)病历中纸张要统一，检查报告单等一律为A4纸，宋体打印，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求打印，不得自行更改格式。 (三)打印病历应符合卫生部《病历书写规范》(最新版)的相关要求。 (四)医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。 (五)电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发[2010]24号)文件的相关要求。 三、病历质量控制标准 执行《病历书写基本规范》(最新版)中的住院病历质量评价标准。 四、病历质量控制范围: 包括:门(急)诊病历，运行病历、终末病历。 五、病历质量全程监控流程 (一)基础教育质量控制 1(新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。 2(各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写 规范和本科室病历书写要求。 3(各科室每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。 (二)环节质量控制:主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
护理质量控制标准 一、护理部质量标准： 1、护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结。有护士长例会制度及护士长夜查房制度。 2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。 3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，不断总结，分析、改进。 4、对各科室危重、大手术病人、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。 5、护理管理达到县卫生厅(局)的标准要求。 6、护理科研、训练有计划有落实措施，有科研成果；护理规范化培训和继续护理学教育率100％。 二、护士长工作质量标准 1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。 2、准确及时传达医院或护理部有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。 3、病区规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有专科护理常规和技术操作规程等资料，有年度工作计划与总结。 4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。 5、进行日间护士长五查房和月病区护理全面质量检查，发现问题及时进行纠偏处理。每月向全病区护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。 6、教学、科研、训练计划、有落实措施，护理人员年度考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100％。 7、护理各项质量指标达标率≥80％，病人满意率不低于95％。 8、完成医院或护理部要求的其他有关工作。 三、护理人员服务质量标准： 1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。 2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。 3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点： (1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。 (2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项扩哩操作过程中。 (3)及时满足病人需要。 4、服务对象对护理人员服务态度满意率)95％。 四、基础护理质量标准 1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好，并更换住院病人衣服。 2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行吏接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。 3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便；床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器；病人衣裤整洁，穿着舒适。 4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门)；二短：胡须、指(趾)甲短；四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；一保持：各种导管、引流管清洁通畅，定时更换，输液、输血定期观察记录，执行无菌技术的原则。
妇科门诊护理质量评价标准（满分100分） 检查内容评价方法扣分标准 1.科室环境整洁、温馨、安静、安全、舒适，布局合理。现场查看每项1分 2.科室标识规范，服务流程合理。现场查看每项1分 3.落实患者权利，保护患者隐私，暴露性操作应注意遮蔽。现场查看每项1分 4.对就诊病人施行唯一标识（姓名、就诊卡号）管理，操作中严格执行查 对制度。现场查看每项1分 5.科室每月组织护理质量与安全教育培训，召开会议，记录完整。现场查看每项1分 6.每月对护理质量进行检查评价、分析改进，记录完整。查看记录每项1分 7.科室有培训计划，护理业务学习按培训计划及时完成，有学习记录。查看记录每项1分 8.护理人员知晓相关工作制度及职责。询问护士每项1分 9.有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制，护理安全（不良）事件 有成因分析和讨论。 查看记录每项1分 10.抢救车用物齐全、性能良好，处于备用功能状态；急救用物应在消毒 灭菌有效期内。急救药品无破损、浑浊、变质、过期，有专人管理，每周 清点并记录，封条保存；用后及时补充并贴上封条，急救物品完好率100% 现场查看每项1分 11.冰箱定期清理，无私人物品及过期药品现场查看每项1分 12.每季度进行应急预案演练，并有记录查看记录每项1分 13.抽查1名护士是否了解科室灭火器放置位置及使用方法，要求人人掌握使用，每天清点，有记录。现场查看 询问护士 每项1分 14.各种仪器及设备专人管理，清洁、完好，定期检查有记录.专科仪器上 有操作流程及维护保养流程 查看记录每项1分 15.清洁区、污染区分区合理。治疗车清洁物品摆放有序：上层为清洁区、 下层为污染区。 现场查看每项1分 16.各诊室、治疗室空气每日消毒并有记录，紫外线灯管做好日常监测及 强度监测 查看记录每项1分 17.一次性物品不得重复使用；使用后的一次性利器放入利器盒，放至3/4 时更换。其他医疗废物按要求放置现场查看每项1分 18.非一次性储液瓶(吸痰瓶)倒掉液体，用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒； 外面用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，干燥备用现场查看每项1分 19.物品需注明开启时间，使用效期如下： 快速手消毒剂（含醇类1月、非醇类2月）；碘伏、酒精等每周更换两 次，小包装7天；启封抽吸的各种溶媒24小时内；开启的无菌物品24小 时内；灭菌的干镊罐开启后4小时内；无菌盘4小时内； 其他物品使用符合院感要求 现场查看每项1分 2120.为患者提供优质护理服务，免费提供卫生纸、杯子、茶水、吸管、等等 服务，有专科特色的具体举措 现场查看每项1分 21.为患者提供健康教育处方，针对性的开展健康教育现场查看每项1分 22.科室每月进行满意度调查及人流病人术后随访，对存在的问题有分析 改进，记录完整。 查看记录每项2分