解读2020版CSCO结直肠癌指南内科治疗的亮点
基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展,制定中国常见癌症的诊断治疗指南,是中国临床肿瘤学会(CSCO)的基本任务之ー。CSCO结直肠癌诊疗指南自2017年公布以来，有效地提高了医生对结直肠癌标准化诊治的认识，进一步提升了我国结直肠癌的标准化诊疗水平。2020版CSCO结直肠癌诊疗指南已于4月25日正式与全国临床肿瘤学工作者见面。对此，医脉通特别连线中国医学科学院肿瘤医院的周爱萍教授，从内科视角解读2020版CSCO结直肠癌诊疗指南更新的亮点。
周爱萍教授
主任医师内科
中国医学科学院肿瘤医院/国家癌症中心
中国临床肿瘤学会（CSCO）尿路上皮癌专业委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌/胃癌/智慧医疗专委会常委中国医药教育协会腹部肿瘤结直肠癌分会副主任委员中国医疗保健国际交流促进会消化道肿瘤MDT分会副主任委员
中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会副主任委员中国老年学学会老年肿瘤专业委员会(CGOS)副干事长
胃肠专家委员会副主任委员
医脉通：作为一名临床医生，您认为2020版CSCO结直肠癌诊疗指南内科治疗方面有哪些亮点？
周爱萍教授：2020版CSCO结直肠癌诊疗指南于4月25日正式在线上发布。2020版指南基于近两年结直肠癌领域内科治疗的最新进展，结合国内结直肠癌领域的诊疗现状和基于专家经验的共识进行了更新。围手术期治疗方面，2020版指南基于IDEA研究的最新结果对结直肠癌术后辅助化疗的时长进行了进一步的调整，增加了对高危的II 期结肠癌，可考虑3个月的XELOX方案术后辅助化疗。II期肠癌的高危因素包括：T4，低分化，脉管瘤栓，淋巴结切除数量不足12个、肠梗阻/穿孔。IDEA研究主要考察结肠癌术后辅助化疗的时长是否可以从传统的六个月缩短为三个月。研究结果显示对于III期和高危的II期结
肠癌患者，总体上三个月的术后辅助化疗不能证明非劣效于六个月的术后辅助化疗。亚组分析表明，对于III期低危（T1-3N1）结肠癌，三个月的XELOX方案辅助化疗非劣效于六个月的辅助化疗。因此2019版CSCO指南提出，III期肠癌总体上倾向于六个月的辅助化疗，但低危I II期结直肠癌患者可以考虑三个月的XELOX方案辅助化疗。IDEA的研究结果有助于我们为结肠癌患者的术后辅助化疗制定个体化的策略，从而更好地平衡疗效和风险，降低药物的不良反应。对于年龄较大、身体情况较差、不愿意接受化疗的结直肠癌患者，三个月的XELOX方案辅助化疗更加具有更好的风险/获益比。相比于2019版指南，2020版C SCO结直肠癌诊疗指南在晚期结直肠癌的一、二线治疗中并没有做出更多的更新。2020版指南对于晚期结直肠癌的更新主要在两个方面。首先曲氟尿苷替匹嘧啶(TAS-102)于2019年9月获国家药品监督管理局批准用于标准化疗失败的晚期结直肠癌患者的后线治疗。因此目前国内晚期结直肠癌患者的三线或后线治疗包含三个推荐药物：瑞戈非尼、2018年批准的呋喹替尼以及2019年获批的曲氟尿苷替匹嘧啶(TAS-1 02)。第二，2020版指南对HER-2扩增肠癌的后线治疗增加了抗HER -2治疗的策略，包括曲妥珠单抗联合拉帕替尼或曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗（III级推荐），这是基于HERACLE和MYPATHWAY等研究的结果。HER-2阳性肠癌是一类特殊类型的疾病，占所有肠癌的比例不到5%，对EGFR单抗耐药，但抗HER-2治疗策略在后线治疗中可获得3 2%-37%的客观缓解率，是肠癌精准治疗的又一力作。对于BRAF V6 00E突变的晚期肠癌患者，三药化疗联合贝伐珠单抗已经成为一般状况
良好患者的首选一线治疗方案。为了减轻三药化疗带来的毒性问题，可适当调整化疗药物的剂量(2020版指南亦有更新)，并选择相对年轻、体力评分较好的患者。其次，对于BRAF突变的晚期结直肠癌患者，2 020版CSCO结直肠癌诊疗指南保留了2019版指南中推荐的伊立替康联合西妥昔单抗和维罗非尼的治疗方案。近年BRAF突变结直肠癌的治疗获得了高度的关注。除了CSCO指南推荐的方案外，国外研究发现在二线治疗中，EGFR抑制剂联合ENCORAFENIB(一种新的BRAF抑制剂)的双靶点阻断同样可以获得较好的疗效，且具有更优的获益/风险比，但考虑到最新的BRAF抑制剂尚未在国内上市，所以2020版CSCO结直肠癌诊疗指南并未推荐相关的治疗方案。
以上就是2020版CSCO结直肠癌诊疗指南在结直肠癌内科治疗方面的主要亮点。
医脉通：CSCO结直肠癌诊疗指南经过了3年的发展，对于结直肠癌规范化诊疗起到了哪些积极作用？
周爱萍教授：结直肠癌诊疗指南第一版发布于2017年，至今已经经过了三年的发展。CSCO结直肠癌诊疗指南凝结了国内多位结直肠癌学科专家的心血，各位专家对国内和国际上结直肠癌的研究进展和治疗规范进行了充分的提炼。CSCO结直肠癌诊疗指南的一大特点在于结合了国内发展现状、地域差异以及药物治疗手段的可及性等因素。CSCO结直
肠癌诊疗指南是一本适合中国国情，同时纳入国际先进研究进展的指南。CSCO结直肠癌诊疗指南对病理诊断、影像诊断、外科治疗、早期和晚期的内科治疗、随访等进行了全面的总结，对中国结直肠癌诊疗规范化起到了全面的指导和帮助。中国的临床医生依靠这本指南就能够解决结直肠癌诊疗过程中遇到的大多数问题，非常实用。此外，CSCO结直肠癌诊疗指南出版后，在国内各位同行的努力下，在全国各地开展了大量的巡讲，对指南进行了很好的推广。巡讲过程中将国际上最新的治疗理念和手段带给了国内的临床医生，为全国各个地区，包括边远地区的临床医生都提供了很好的指导。CSCO结直肠癌诊疗指南强调结直肠癌多学科协作规范诊疗，因此在指南推广的过程中，通过和各地多学科协作规范诊疗团队的联动，也推动了结直肠癌多学科协作规范诊疗的发展。CSCO结直肠癌诊疗指南对近年来全国结直肠癌规范化诊疗的推广也起到了非常关键的作用。
医脉通：分子靶向治疗已成为结直肠癌个体化治疗和综合治疗的一线方案，本次指南更新增加了抗HER2治疗，您如何看待抗HER2治疗在结直肠癌中的应用前景？
周爱萍教授：Her2是结直肠癌的预后相关因子，Her2过表达意味着结直肠癌患者预后不良，复发率高。此外，Her2的高表达是抗EGFR治疗预后较差的因此，因此对于Her2野生型结直肠癌患者，抗EGFR单抗的疗效并不出色。 2020版CSCO结直肠癌诊疗指南在结直肠癌三线
或后线治疗中增加了抗Her2治疗的推荐。虽然国内关于晚期结直肠癌抗Her2治疗的研究数据较少，但抗Her2治疗近年也是国外研究的热点。目前多项研究发现对晚期结直肠癌有效的抗Her2治疗策略，其中主要为双靶向药物的联合治疗方案，如曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗、曲妥珠单抗联合小分子酪氨酸激酶抑制剂阿法替尼等，目前研究发现抗H er2治疗方案的客观缓解率可达30%。目前研究表明，抗Her2治疗的获益人群主要为RAS野生型患者。对于KRAS突变型患者即便Her2表达为阳性，抗Her2治疗的获益也不明显。虽然目前晚期结直肠癌患者中Her2过表达患者的比例较低，不足5%，但是抗Her2治疗能够为这部分人群带来深层的获益。因此对于晚期结直肠癌患者，分子分型检测是非常重要的。除了常见的KRAS、BRAF以及促进修复蛋白，He r2也是非常重要的分子标记物。