前言
前车之覆，后车之鉴，为了吸取各类事故教训，增强干部员工安全责任意识和“有规程必须按规程操作”的规则意识，推进安全管理的创新，改变安全被动局面，燃气公司组织编制了近期发生的各类事故案例和外单位发生的事故案例。
本次共收集各类事故34起和外单位发生的安全事故6起，具有一定的广泛性和刻骨铭心的警示教育意义。这些事故有的是违章指挥、忽视安全铸成的大错，有的是违章作业、冒险蛮干酿成的苦果，有的是安全设施不完善、隐患得不到及时整改引发的灾难，有的是联系沟通确认不到位、导致的大祸，有的是新工人安全意识淡薄误操作引发的事故，有的因劳保用品使用不规范导致身体致残……。这些发生在我们身边的事故案例，是值得我们永远记起的沉痛教训，是我们进行安全教育的宝贵资源。
针对以上事故案例，各单位、部门要认真组织干部员工学习，对每起事故案例认真剖析，从中吸取教训，以此教育全体员工牢牢树立“安全第一”的思想，“愚者用自己的鲜血换取教训，智者用别人的教训避免流血”，通过对事故案例的学习，我们真心希望广大干部员工都能成为安全生产的“智者”。
我们要在今后的工作中不断强化责任意识，落实单位主体责任，规范安全管理行为和员工安全操作行为；加强各级安全检查，落实隐患整改，确保设备设施安全运行；完善监控措施，加强安全联锁报警装置维护管理；加强应急处置措施教育培训，提高应急处置能力；针对高风险作业各级领导必须现场指挥，现场确认，杜绝违章冒险作业，避免和减少事故的发生。真正做到高高兴兴上班来，平平安安回家去。
利源燃气公司事故案例
案例一：关于8月10日电捕着火事故报告
一、事故经过：
由于电捕瓷瓶击穿，焦化厂领导决定检修电捕，确定于2005年8月8日将电捕的馈电箱和绝缘箱加热蒸汽停止，且往电捕筒体停煤气送蒸汽进行吹扫，按常规馈电绝缘二箱加热停止，箱内温度不能高于50℃，而8月10日上午10时许，电捕工冯丽清突然发现箱内温度异常，温度达150℃之高，此同志急忙去叫电工，同时，机电工矿生同志从备煤塔往下走，当走到二楼时突然发现电捕馈电绝缘二箱冒蓝烟，急忙呼叫机电领导王焕顺，王焕顺听到呼声立即跑向现场，在还未走到时就发现电捕二箱开始着火，于是边走边呼叫救火。风机工江涛听到后及时向正在风机房检查工作的卜红星同志说：“快！电捕着火了！”红星叫上庆林等立即赶赴现场指挥灭火。首先检查放散阀是否打开，筒体是否送蒸汽，煤气阀门是否关严。接着组织用灭火器灭火。在检查过程中，发现煤气进口阀门关闭不严，筒体内送蒸汽阀门全开，而筒体内蒸汽太小，此时计福同志也在现场，大家协商后决定停制冷机，加大送往筒体蒸汽量降低煤气浓度，同时关闭煤气进口阀门，用灭火器灭火。由于大家的协力配合，火及时被扑灭，未造成事态扩大。（着火后第二天，为了接受上一次检修着火的经验，宋成太、王士荣、卜红星、王焕顺等几位同志协商检修方案时决定：首先用水把煤气进口封严密，然后送蒸汽进行吹扫，最后打开人孔使空气对流，但是在采取这些措施后夜班冯丽清等同志又发现电捕筒体内往下掉火星，充分说明筒体内有易燃残留物存在。）
二、事故原因分析：
1．煤气进口阀门关闭不严，泄漏煤气；
2．蒸汽太小，筒体清扫不净
3．电捕在运行中产生的一些易燃残留物和气体未被彻底清扫净，如：苯、萘、硫化铁等，遇高温和空气发生燃烧。
三、采取的措施：
1．在以后的检修过程中，关闭进出口煤气阀门后必须进行气密性检验，若泄漏采取加装水封措施；
2．蒸汽清扫过程中必须保持足够的压力（4公斤），放散一定打开，必须确保吹扫的质量；
3．操做工注意观察馈电箱，绝缘箱温度，确保温度不超过50℃，若超过50℃立即通知化产班长，向机电领导王焕顺汇报，并采取措施；
4．打开电捕人孔或馈电箱是必须检查筒体内煤气浓度，煤气不超标时进行检修，如超标立即采取相应措施；
5．以后检修前必须写出检修方案，方案经有关领导批准后方可进行检修，检修过程中焦化厂主要领导必须在场，并成立检修安全小组。
案例二：管式炉油管堵塞事故报告
一、事情经过
2010年7月15日粗苯工段中班正式运行。16、17日富油泵出口压力比运行初期有点高，由0.5Mpa变为0.61Mpa，其他各项指标基本正常，18日白班发现富油出管式炉温度偏低，但管式炉路膛温度不低，申广庆初步判断富油含水量可能大，和化验室付新生联系，做循环洗
14:30又化验一次循环洗油含水，结果含水0.8%合格，但是出管式炉富有温度还是提不上来，富油泵压力0.7Mpa，富油总流量没有发生变化，申广庆一边仔细检查富油温度升不上来的原因，一边和车间主任田红峰取得联系，当时田红峰在武汉出差，田红峰说：“首先要仔细检查富油泵出口压力，富油流量等，和开工初期有什么变化，再一个富油温度提不上来，不要让炉温升的高，一定要保证设备安全。”
通过对比，发现富油泵压力偏高，富油总流量没有变化，管式炉炉膛温度正常，只能怀疑管式炉有可能局部堵塞。经过手持式红外线测温仪把入管式炉和出管式炉的两根富油管温度测量，结果发现出管式炉东边那一根温度过高，初步判断这根管道可能已经堵塞了，原因是富油管结焦，局部偏流。经过富油管路升至10公斤检查，确定了管路堵塞。7月21日20:20管式炉停火，粗苯全线停车，经过三天紧张检修，7月24日19:27粗苯油路循环恢复正常。
二、事故分析
经过仔细分析认为富油管结焦原因：富油入管式炉的两根DN 125管路虽然阀门开度一样，但是主管线路分配到两根管上的流量不同，管式炉辐射段上东边这一根管流量小，在高温长时间作用下，造成局部结焦堵塞。
三、采取措施
经过车间研究，为了避免以后再次出现类似事故，采取了以下措施：
1.入管式炉两根油管其中一个加流量计；
2.两根出油管上加远传温度。这样能从电脑上很直观地观察流量、温度，以便及时调节，保证生产运行。
案例三：关于2#风机紧急停车事故分析
一、事情经过
2010年7月21日上午8时、10时，操作工两次测量2#风机振动值时超标，当时未采取措施也未向领导汇报。中午12点30分，冷鼓工段段长冯晓峰检修完蒸汽管道漏点回风机房时，发现2#风机液力耦合器声音比平时有些发尖，立即联系机电车间负责风机维护的王耿福工程师，并告知其情况，王工说下午上班再检查。然后冯晓峰把情况向车间副主任郑新东进行汇报，郑新东安排冯晓峰做好倒风机的准备，并等待机电检查确认。14点10分左右，王工到风机房现场和冯晓峰一起对2#风机进行检查，检查了30分钟左右，此时2#风机已不再有发尖的声音，王工说可以继续运行。15点50分风机房中班操作工赵新兵在进行风机测振时，发现耦合器振动值342um，并发出两下“咯噔”声音，立即采取急停风机措施。
二、分析原因：
1、2#风机在上午8时、10时，两次检查过程中均发现振动值超标，未向领导反映，也未采取相应的措施，是造成风机急停的一个原因。
2、中午12点30分时，冷鼓工段长冯晓峰在检查时发现耦合器声音异常，及时向风机维修工程师王耿福反映，王工未及时赶到现场，在下午上班后到现场检查，也发现振动值超标，但是未采取可行措施，也未向主管领导汇报，也是造成这次风机急停的原因之一。
3、化产车间领导责任意识淡薄，在知道风机异常的情况下，未及时采取措施，也未向主管领导汇报，这也是造成风机急停的原因之一。
三、采取措施
2、规范生产运行记录，理顺设备异常回拨程序。
3、加强技术培训，提高员工操作技能和预见事故发生的能力。
此事故通报全厂，教育全体干部员工，增强责任意识，提高操作水平，并引以为戒，不要重蹈覆辙。
案例四：交换机操作工摔伤事故
一、事情经过
2010年10月26日9点30分左右，焦炉维修副工段长杨海庆在维修煤气交换机时，发现1#煤气电磁阀线圈有接地故障。当拆开电磁阀准备更换时，交换时间已到，操作工问能否进行交换操作，杨海庆说可以试试。在交换机交换过程中出现液压油从电磁阀安装位置喷油现象，随即采取停止交换措施，但是液压油已落到交换机控制室的地面上。操作工马玲在明知地面上有油，有滑倒危险的情况下，依然踩油穿过，结果滑倒摔伤。
二、原因分析
1、经现场各方面人员观看、分析其原因为现场检修人员对设备结构、性能不太熟悉，在未关闭电磁阀出口阀门后便开始调试，造成交换机漏油，是造成事故的一个原因。
2、操作工安全意识淡薄，在明知地面有油的情况下依然踩油通过，是事故的又一原因。
三、、采取措施
1、设备需要检修时，必须全面熟悉设备的结构、原理；对于重要的设备，该停机检修必须停机检修，在确认设备符合正常工作条件的情况下方可使用。
2、加强全体员工的安全教育培训，在出现危险时，加强自我保护意识。
案例五：废水处理泄露事故报告
一、事故经过：
2010年11月26日，由于废水处理缺氧池开始培泥，原二沉池出水改至缺氧池，预计需要2天左右，为了满足熄焦用水，废水处理工段长付庆丰安排长白班人员王春海、中班人员崔现刚把二期好氧池中积存的处理过的废水用潜水泵抽至清水池。因潜水泵出口使用的DN125消防带有一处破损，王春海找了一段DN100的铁管作为连接管，用铁丝把消防带固定。17:00中班人员崔现刚去食堂吃饭，王春海在现场试泵，发现消防带与铁管连接处泄露严重，就用铁丝又加固一处后基本不漏水了（但还有少量漏水），17:30王春海下班离开，18:00中班当班人员崔现刚开潜水泵抽水，未对现场进行认真检查，就去加药间加药，18:07公司领导经过废水处理时，发现二沉池东侧道路有积水，通知值班人员到现场后，停潜水泵并用土把道路上的下水道口围堵。
二、原因分析：
1．中班当班人员崔现刚开潜水泵后未认真检查临时管线输水情况，属工作责任心不强，是造成这起废水泄露漫流的直接原因，（当公司领导指出废水泄漏漫流进入下水道的危害时，崔现刚仍说“这是处理过的水，没事”，崔现刚环保意识差，对废水泄漏漫流会导致的严重后果认识不足。）2．长白班人员王春海在接临时管道过程中，选择的与消防带连接铁管口径不配套，用铁丝加固后，因到下班时间，只是进行了粗略检查，也是造成后来开泵水量大引起泄漏加大的间接原因。
3．废水工段工段长付庆丰在安排接临时排水管道及抽水工作时，没有提出具体接管要求以及预防管道泄漏应采取的具体措施，也没有到现场检查落实工作完成情况，是造成这起事故的主要原因。
4．车间主管领导田红峰及分管废水处理副主任申广庆对员工思想教育不到位，
1．通过此次废水泄漏事故，通报车间全体员工，切实提高员工环保意识；
2．认真制定《化产车间泄漏事故应急预案》，细致检查各废水管道及线路，严格禁止生产废水进入雨水下水道，杜绝类似事故发生；
3．认真吸取教训，有针对性地制定临时工作规范，凡车间区域内各种临时工作（如检修过程中的动火、登高、入罐、水泵排液、倒运物料等）必须专人现场全过程监护，对所使用的器具认真维护检查，加强工作责任心，确保各项工作圆满完成。
案例六：机动队LY850汽车撞坏油罐蜂花梁事故报告
一、事故经过
2010年11月29日晚，机动队LY850汽车司机付富增，于18:40接到焦炉电话，2#焦炉已塌残煤，抓紧开车来拉残煤。司机付富增接到电话后，神情慌张，忽略了安全，没有严格按照操作规定把车斗放落到位后就行驶。行驶到2平台油罐区后，车斗仍然没有回落到位，导致车斗与管道支架蜂花梁相撞，造成了油罐区蜂花梁错位下降，支架上的电缆桥架向北移位。因上面架设有粗苯管道，后果不堪设想，给公司造成了严重的经济损失。
二、原因：
1、付富增上班期间安全意识淡薄，对各种管理制度、操作规程学习不到位，遇事慌忙，在料斗没有放下时就开车，是此次事故的直接原因。
2、机动队安全意识淡薄，安全管理不到位，对员工教育不到位，也是造成事故的一个原因。
三、采取措施：
1、通过此次事故，通报车队全体员工，吸取事故教训。
2、加强员工安全驾驶规范的学习教育，切实提高员工安全行车意识；做到安全行驶。
案例七：关于电厂预热锅炉着火事故报告
一、事情经过：
2010年12月22日下午2时30分左右，株洲施工队在焊接预热锅炉顶部管道，焊接高压管道需要氩弧焊，当时天气有风，需要用东西挡风，株洲公司施工人员用美国进口的包装布挡风。由于不了解美国包装布的材质，不知道此布易燃，因此在焊接时，焊花溅到包装布上引燃，造成了这次事故。
二、事故原因：
1、株洲公司在焊接时由于采取措施不当，不了解美国包装布材质，用其挡风，并在这种情况下进行焊接工作，是造成这次着火事故的直接原因。
2、电厂领导安全意识淡薄，对株洲施工队焊接现场采取的防护措施检查落实不到位，也是此次事故的一个原因。
三、采取措施：
1、甲乙双方签订安全责任书，缴纳安全保险金。
2、制定安装安全措施，保证安全施工。
3、加强内部检查力度，严查隐患，施工前认真清理现场各种易燃物品，并且配备灭火器。
4、甲方要严格监督，不能草率，真正起到监督作用。
案例八：电厂氮气房彩钢复合板着火事故分析报告
2010年12月27日中午12时13分，伦掌保顺门业施工队在安装电厂氮气房铁门时，电焊弧光随巨大风势侵入彩钢复合瓦塑料泡沫内，引起连锁反应。氮气房一面墙脚的彩钢瓦受热损坏。经消防车喷水冷却和电厂人员现场处理，制止了事情的进一步扩大。
损失：彩钢复合板损坏7块，使用灭火器9桶。
二、原因分析
第一、电厂和土建对现场复合板封闭厂房防火知识欠缺，业务技术掌握不够，没能预见到着火的可能性。
第二、电厂在特定情况下安全监护不力。对中午12时施工队的加班监察不到位，未安排人员管理。
第三、电厂领导人员对上次火灾认识不够，未严格落实着火防范措施，安全隐患整改不到位。负有不可推卸的管理责任。
第四、保顺门业施工队进厂后，未进行严格安全教育和现场安全交底就进行开工。对彩钢复合瓦板防阻燃能力估计不足，认识不够，消防知识欠缺，在天干物燥大风情况下防范措施不到位。
三、防范措施
1、电厂成立安全领导小组，不定期召开安全会议，分析安全问题。
2、电厂全厂严格明火点，逐一落实防范措施。
3、电厂明确一名专职安全员，该人员必须责任心强，业务娴熟，直接对厂领导负责并全天巡视，实行零汇报制度。
4、进入各级施工队必须制订安全责任状，交安全押金，接受公司安全教育后方可入场。进入现场后电厂派专人监管。
5、电厂夜间看守现场的每班二位人员严防死守，值班期间防盗的同时也要预防安全。
6、对电焊机焊工作业证进行审核，严禁无证作业。
案例九：捣固锤弯曲的事故报告
一、事情经过：
2011年2月26日，天气寒冷且下着大雪，晚上20:50左右装完最后一孔煤，开始检修。2#捣固车司机刘振江将车开到煤塔下停车时，由于轨道湿滑，按照原来的照位方法照位，却偏南了有5公分左右，装煤车司机刘振江心想是检修时间，就没有再移动装煤车，等检修结束捣固煤饼时再动车。晚上23：00左右，准备捣煤饼时，捣固司机梅民民和看锤工都上到了捣固平台上，装煤司机刘振江将车往北移动了一点，由于雪下得很大，看不清照位器，又来回移动了几次，此时捣鼓司机已经在放底煤了，装煤司机刘振江带上安全帽到平台上看照位管后发现装煤车还是偏南了，此时捣固机已经启动，就在刘振江准备按急停开关的时候锤落了下来，其中四根锤落到煤壁上，将锤头打弯。
二、原因分析：
1、天气恶劣，工作环境差，捣固连锁未投用，未引起操作工的高度重视，操作工刘振江安全意识淡薄，违背相关操作规程是造成这次事故的直接原因；
2、捣固司机、看锤工在操作工刘振江违背相关操作规程时未及时提醒并制止，未起到监督作用是造成这次事故的又一原因；
三、采取措施
1、加强员工对安全技术操作规程的学习，并实行闭卷考试；
3、每月26日考试安全规程和操作规程，并把“2月26日”定位甲班班耻
此次事故通报全公司，引以为戒，避免类似事故再次发生。
案例十：3.12脱硫碱液烧伤事故报告
一、事情经过：
2011年3月12日脱硫工段夜班接班时，由于加碱计量泵进口管道堵塞，中班人员就开始用蒸汽对管道进行吹扫，夜班班长程立兵接班后继续吹扫。管道吹通后，启动2#计量泵，由于现场出口压力表坏，联系中控室注意观察碱洗段液位变化。2点50分左右，中控室反映碱洗段和碱液槽液位均无变化，分析后决定倒计量泵，程立兵和申磊到泵房停止2#计量泵，然后对1#计量泵排气检查。准备就绪后，申磊启动电源，程立兵开泵的出口阀门，突然从阀门法兰处喷出碱液，溅到程立兵脸部及眼睛，申磊立刻停泵并联系同班人员魏华，魏华扶着程立兵到水管用清水进行冲洗后送医院进行治疗，经诊断为轻度化学烧伤；申磊脸部也溅到少许碱液，由于距离较远，经水冲洗后无需治疗。
二、原因分析：
1、程立兵安全意识差，防护措施不到位，在吹扫管道和倒泵过程中，没有预料到会出现泄漏，也没有采取有效的防护措施，也是造成这次事故的直接原因。
2、车间安全教育不到位，也是发生这次事故的原因之一。
三、事故措施：
为了防止再次发生类似事故，车间采取了以下措施：
1、利用班前会再次把碱液的危害性及操作注意事项进行了学习，提高员工的安全知识；
2、对脱硫、蒸氨、油库使用碱液的设备、管线进行了检查，加强重点部位的维护；
3、给脱硫配备了防护面罩，要求特殊操作必须佩戴；
对此次事故组织车间全体人员认真学习，加强安全意识，确保安全生产。
案例十一：M10皮带事故报告
一、事情经过：
2011年3月16日上午上班后，王清渠安排张银根和周奥波用绳子把工具箱抬到M10皮带机头，张银根和周奥波把工具箱抬到M10皮带机尾。看到M10皮带比较长两人商量如何往上抬，银根说用皮带往上运，然后两人就把工具箱抬到皮带上。张银根到M10皮带机头启动皮带，澳波在皮带后面看着工具箱。当到皮带过桥时，一侧过去后紧接着到另一侧时，工具箱就卡在皮带过桥的另一侧。马上联系张银根并紧急停机，此时皮带已经划裂。经现场人员测量皮带共撕裂14米。
二、原因分析:
1、张银根和周奥波在维修现场搬运工具箱时，图一时省事忽视安全操作规程造成皮带撕裂。
2、上出料工段长梁文强在班前工作安排时对员工的安全维修、操作规程培训力度不够。
3、M10皮带负责人王清渠在自己分管范围内安排工作时对员工安全搬运注意事项交待强调不全面。
三、采取措施：
1、针对此次皮带撕裂事故，车间展开安全事故案例教育，人人签保证书。
2、车间制定相应安全措施，加强员工安全检修教育培训，在设备检修时严格按照检修安全规程和设备检修规程执行。
案例十二：关于电厂煤压机停机引起正压管道泄压事故报告
一、事情经过：
2011年3月16日晚上20:10左右，电厂准备停煤压机，操作工王振帅向调度室打电话，由于占线未打通，就直接向风机房联系说：停煤压机，注意煤气压力。风机房操作工何美丽接到电话后，由于本人对该工艺不熟悉，误认为是：调整煤压机，注意好煤气压力。风机房操作工虽注意观察压力，但未采取具体防范措施，在煤压机停止后，造成风机机后压力骤增到10000 Pa以上，远远超过规定的机后压力7000Pa—9000 Pa范围，使放散管水封的水外溢，煤气正压管道泄压，焦炉换向室压力最低到达3000 Pa左右，电厂锅炉房压力最低为0 Pa ，导致25吨锅炉停运。
二、原因分析：
1．电厂煤压机房操作工王振帅违背煤压机操作事项，未与总调度室取得联系，就私自停止煤压机，是造成这次事故的直接原因。
2．电厂煤压机房操作工何兆勇在操作工王振帅违章操作时，未及时制止其违章行为，是造成这次事故的又一主要原因。
3．电厂煤压工段负责人王志强，在操作工违章时未制止其违章行为，也未采取相应的制止措施，也是造成这次事故的一个原因。
4．化产车间风机房操作工何美丽对煤压机操作事项学习不够，在煤压机房操作工打电话停机时，误传煤压机调整，误导风机房的正常操作，也是造成这次事故的一个原因。
三、防范措施
1、对《煤压机操作事项》加以规范和修订，并认真组织电厂、焦化厂等相关生产车间进行培训和学习；
2、严格贯彻和落实《生产岗位出现异常和重要设备开停机向调度汇报的规定》；
本事故通报全公司，避免类似事故再次发生。要求生产各单位针对本次事故，对照本单位生产工艺、设备状况举一反三，查找漏洞，消除隐患，并加强对员工的业务技能及安全知识、安全意识的培训。
案例十三：电厂锅炉灭火事故报告
一、事情经过：
2011年3月21日上午8:20左右，田红峰厂长打电话安排化产车间副主任申广庆，煤气通过干脱硫塔送往电厂。申广庆立即通知调度员王付学，经同意后开始切换煤气。当时送往电厂的煤气是过干脱硫前交通阀门，干脱硫塔后主管阀门全关闭。干脱硫塔1#、2#塔进口煤气阀门开度1/2，出口煤气阀门全关闭，处于煤气保压状态。申广庆让工段长付庆丰把干脱硫塔进出口阀门开展，2个塔出口压力调平衡，然后自己先把干脱硫塔后煤气主管阀门开展，最后慢慢关闭煤气交通阀门。8:45左右煤气切换完毕，整个过程和调度室联系一切正常。8:50左右调度员王学付给申广庆打电话说电厂锅炉灭火了，检查煤气管是否有问题。申广庆赶紧先把煤气交通阀打开，关闭脱硫塔后煤气主管阀门。
二、原因分析：
1、事故发生后，取干脱硫塔内煤气做爆发实验，煤气点不着。经过分析，氮气主管压力高，主管上氮气阀未关，进干脱硫塔煤气进口DN50氮气阀门虽然已经全关闭，但是内漏。由于煤气保压时间长，使氮气进入干脱硫塔内，是造成这次事故的直接原因。
发试验，也是造成这次事故的一个原因。
三、整改措施：
1、所有正压煤气设备在煤气保压切换之前，一定要做爆发试验，把此项加入煤气操作技术规程中，严格执行。
2、检查并更换干脱硫前进口煤气管上氮气吹扫DN50阀门。氮气吹扫不用时，主阀门和分阀门全关闭。
此事故通报全厂，以防类似事故再次发生。
案例十四：熄焦水泵被淹事故报告
一、事情经过：
3月23日19:50左右，当生产还剩下两孔焦时，熄焦车司机发现熄焦后的红焦很多，但是并未在意。在最后一孔焦熄完后，发现红焦更多，于是到交换机房查看水泵运行情况。当时只有一台熄焦泵在运行，想增开一台增加水量。在启动第二台水泵时，两台水泵都停止了运行。到泵房一看，熄焦泵电机全部被淹。
现场查找原因，发现3#熄焦泵逆止阀上段的压力表没有了表头，水从安装表头的阀门中喷出来，造成了这次事故的发生。导致三台水泵电机被淹，影响生产3小时。
二、原因分析：
1、仪表工检查不到位，在仪表松动时没有及时发现和维修是造成这次事故的一个原因；
2、焦炉车间工作安排不周全，此岗位未定责任人，巡查巡检不到位，也是造成这次事故的一个原因。
三、防范措施：
1、熄焦水泵房设置巡检表，由熄焦车司机每小时巡检一次；
2、拆除压力表；
此事故通报全厂，加强巡检意识，以免类似事故再次发生。
案例十五：电厂废水外排事故报告
一、事情经过：
2011年4月7日在班前会中，电厂生产厂长徐立新给化水工段长吴佛木分配任务，结合废水工段将电厂废水池中的含油废水合理处理掉。接班后，吴佛木与废水工段取得联系后，将大量废水排至废水池。经过20多分钟，污水基本抽完，但还有少量的废水没有抽完，在未征得厂领导同意，便自作主张将剩余的废水用潜水泵直接抽到废水池周围的花圃中，造成花圃内的土壤被废水污染，影响以后的花草种植。
二、原因分析：
吴佛木环保意识淡薄，工作中没有按照领导指示严格执行，是造成这次事故的主要原因。
三、防范措施：
1、加强对员工的环保安全教育，提高员工环保意识；
2、加强监管。此事故通报全厂，以防类似事故发生。
案例十六：循环氨水管道焊接工伤事故报告
2011年5月7日下午19:15左右，刘季军和李文园在化产风机房西管廊上补焊循环氨水管道。李文园补焊完毕后将焊钳给刘季军后，他解下安全带顺着梯子往下爬，刚下一点就从梯子上掉了下来，造成右手腕骨折，刘季军马上联系车间值班领导把李文园送到县医院检查并接受治疗。
二、原因分析
1、焦炉工段维修工李文园在解下安全带下梯时自我防范意识不强，致使自己失足踩空跌伤，是这次事故的主要原因；
2、焦炉工段维修工刘季军在李文园焊接完毕需下来时对同事监护提醒不到位，是事故发生的又一原因；
3、焦炉工段长王斌在班前工作安排时对员工的安全维修、检修规程培训力度不够，特别是化产区高空焊接作业注意事项交待强调不全面。
三、采取措施
1、车间对五月份安全月发生的这起工伤事故马上采取处理措施，分析原因，查找工作安排中存在的不足，对机电车间领导、员工的劳动保护、检修措施到位情况展开严查，并通过自我曝光栏来警示每位员工。
2、加强职工安全检修教育培训，加强全体员工的安全教育培训，在设备检修时严格按照检修安全规程和设备检修规程执行，强化职工的安全检修意识。
3、工段在安排工作时要把安全措施、注意事项、人员分工考虑全面，同时到工作现场巡视，落实人员的工作情况，发现问题及时整改。
此事故通报全公司，不管干任何工作都要做到“四不伤害”，杜绝违章操作，杜绝类似事故发生。
案例十七：关于崔利丰同志因工受伤的事故报告
一、事情经过：
2011年5月21日上午10时左右，机修房班长崔利丰同志看到做好的花池边责任牌上有毛刺，他就从工具室拿出了一个手持式砂轮机，想修理以下责任牌上的毛刺。不料刚一开始修理，砂轮片就出现问题，一片碎了的砂轮片刚好打在崔利丰同志脸部右侧，脸上划出了一道口子，在安阳县医院接受治疗，缝合了十针。
二、事情原因：
1、崔利丰同志在使用前未能仔细检查砂轮的破损情况，就接通电源使用，刚一使用便发生了事故，又未正确穿戴劳保用品，是造成这次事故的主要原因；
2、车间领导安全意识淡薄，平时对员工安全教育不到位，对员工使用工具未进行严格规范，也是事故的一个原因。
三、防范措施：
1、事故发生后，车间组织了专题分析会，对一些手持式工具，移动式工具做了专门的要求，并强调了注意事项。
2、对特殊作业的员工严格规范劳保用品穿戴，做到该穿戴什么劳动用品一定要正确穿戴，一旦发现，要进行处罚；
3、此事故通报全厂，举一反三，使用工具前要认真检查，以免类似事故的发生。
案例十八：关于5月29日电厂失压处理报告
2011年5月29日下午2:53，电厂检修工段安排付晓峰对电气低压段燃机设备（已停运）进行吹灰工作，当吹到27#盘1#燃油泵空气开关时，一根长约15cm的细铜线正好掉落在刀闸进线铜排处，造成短路，从而顶跳厂变进线开关引起全厂失压，导致25吨锅炉、制氮系统停用。经电厂人员迅速处理后，于2:58电源重新恢复正常。
二、事情原因：
1、电厂维修人员在低压段工作时，违反检修规程，未做好安全措施，吹灰前没有停电，未对设备仔细检查，导致此次事故发生。
2、株洲安装公司在完成线路安装后，未及时清理干净夹杂在配电柜中的废线余料，设备投运前也未及时发现，对设备安全留下隐患。
三、防范措施
1、加强员工安全培训，以后检修设备时，严格按规程执行；
2、对全厂进行隐患排查，消除存在的安全隐患。
此事故通报全厂员工，并开展安全教育活动。
案例十九：鼓风机转速骤降事故报告
一、事情经过：
2011年9月2日11时24分左右。大家正准备下班，突然发现焦炉顶冒烟，询问风机房，风机房反映：风机瞬间转速由1800多转降为600转左右。事后经到风机房调查，发现风机在转速迅速降为600转前给鼓风机执行器的指令值为零，且从调度监控发现在此期间操作工杨云飞确实进行过相关操作。
二、原因分析：
1、风机房主操作工杨云飞在查看相关的数据时误操作到指令，导致风机指令值变为零，是造成这一事故的直接原因。
2、副操作工何美丽在主操作工误操作时未及时发现纠正，也是造成这一事故的一个原因。
三、防范措施：
1、加强员工操作培训，严禁出现误操作记录。
2、去掉键盘，以防在瞬间调整指令值。
案例二十：煤6皮带隔爆开关线路短路导致全厂停电的事故报告
一、事故经过
2011年9月17日20点30分，由于焦化厂利51#（煤6胶带机）线路侧高压短路，产生巨大短路电流，致使系统电压降低，中心配电室51#（煤6胶带机）断路器1段动作跳闸，利27#（变电站I 进线）、变电站广2#（焦化厂I进线）电流1段动作跳闸，使焦化厂全部停电。
经过初步分拆，由于利51#（煤6胶带机）线路侧高压短路从而引起事故发生，变电站在确认可以送电的情况下，于2011年9月17日20点42分合上广2#（焦化厂I线）恢复中心配电室供电，中心配电室于20点43分相继恢复各车间供电。
二、事故原因
此事故发生以后，企管办组织供电部、电厂、机电、备煤等相关人员召开了事故分析会，分拆原因如下：
（2）天气接连下雨，空气潮湿，开关封闭不严密，内部柜内潮湿。
三、整改措施
（1）完善开关的各处密封措施，防止灰尘、潮气进入开关柜内部；
（2）加强点检，定期、定人清灰，防止类似事故发生；
（3）对其他电器设备进行一次拉网式调查，彻底清除类似现象。
以此事故通报全公司，以防类似事故再次发生。
案例二十一：2.29电厂煤压机三级失火事故分析报告
一、事情经过：
2012年2月29日，电厂对1#煤压机活塞杆拉伸器、连杆大小头销、三级气阀进行检查。上午10点机组停止运行后，煤压机操作工切断眼镜盲板阀（煤压机入口阀）打开四级放空，从煤压机进口母管充入氮气盘车置换，10:45停止盘车，继续通入氮气，安全措施做完后，吴志强和5名维修人员先拆下中体十字头塑料窗盖，从三级活塞杆开始检查，11:00开始拆三级气缸排气阀，当11:20左右，吴志强用电动扳手拆至上进气阀时，发生着火。
11:30分，2#燃机停机，11:50分，3#煤压机停机，火势持续燃烧15分钟，11:35分大火被扑灭。随后对1#机进行检查与恢复，下午16:50，3#煤压机启动运行，16:50,1#燃机开机运行，恢复正常生产。火灾引起的主要原因是电动扳手在拆卸螺丝时产生火花，引燃进气阀泄漏的残余煤气。
二、事故原因：
1、电厂领导安全意识、专业技术知识匮乏，在煤压机有煤气泄漏的情况下进行动火作业，是造成此次事故的主要原因。
2、维修工违反安全检修操作规程，在氮气未将煤气完全置换的情况下，就开始检修作业，思想上麻痹大意，是造成事故的主要原因。
3、工艺管线阀门内漏严重，长期不能处理，造成煤压机气缸内存有大量煤气，措施采取的又不到位，也是事故的一个原因。
4、检修现场监管人员安全意识淡薄，明知现场存有安全隐患，煤压机检修条件不足，未及时采取防范措施和停止检修作业，也是事故的一个原因.
三、防范措施
1．修订完善安全操作规程，认真开展安全技术培训和电厂专业技术培训；
2．定期加强员工安全教育，增强安全意识
3．针对性的制定事故应急预案，落实各项安全检修防范措施；
4．认真排查设备及生产工艺存在的各种安全隐患
5．加强现场安全检修力度，认真执行安全检修规程，杜绝违章作业。
电厂煤压机火灾事故，是典型的责任事故，虽未造成巨大的直接经济损失，但给公司造成很大的间接经济损失，影响极大，该事故通报全公司，以防类似事故的发生。
案例二十二：5月30日烫伤事故报告
一、事故经过：
2012年5月30日16:30 ，程江、王普、李普泽、王艳军四人在厂里安排下，对1#余热锅炉1#中压给水泵进行检修。检修完毕后，对1#给水泵试验运行过程中发现盘根过热冒烟，停泵断电后关闭
将李普泽烫伤。之后送往医院。
二、原因分析：
事件发生后，认真分析事情经过，发现在试运转过后更换盘根过程中存在违章操作，安全意识淡薄、冒险蛮干、违章赶工，未采取任何措施就打开压盖，造成泵内静压力积水窜出，烫伤维修工李普泽是造成事故的直接原因。
电厂领导监护管理不到位，安全教育不到位也是事故的一个原因。
三、防范措施：
1、高温、高压、易爆作业实施责任到人，进行全过程监护。
2、不定期进行工艺流程学习，向专业人士请教
3、熟悉工艺结构，了解设备构造，以及注意事项。
4、加大安全宣传和查处力度，加强自我保护意识，坚决杜绝违章操作和冒险蛮干。
该事故通报全公司，以防类似事故的发生。
案例二十三：机动队车辆撞筛焦楼事故处理意见
一、事情经过
2012年8月9日上午10:30左右，大车（LY811）司机付志庆接到盘焦通知后，开始进行工作，在下午14:20分左右，付志庆驾驶大车再次到筛焦楼装焦炭时，由于大车车厢升降缸未放下，导致升降缸与筛焦楼横梁发生碰撞，导致升降缸第二节、第三节及油封损坏，车厢前侧凹陷，造成直接经济损失6700元。
二、事故原因
1．司机付志庆严重违反车辆安全操作规程，在车厢升降缸未落下的情况下就进行操作，思想上麻痹大意，在驶入筛焦楼时仍未注意到车厢状况，导致车厢升降缸与筛焦楼横梁发生碰撞。司机付志庆在这次事故中负主要责任。
2．机动队领导，安全培训教育不到位，现场巡查管理不足，负管理责任。
三、防范措施
1．对车厢的起落进行技改，增加限位器和联动报警装置。
2．加强员工的安全教育，特别是在车辆的安全操作规程上要加强培训力度管理制度。
3．严格执行车辆安全操作规程及车辆管理制度。
4．加强用车现场的巡查力度，杜绝司机的“三违”现象。
案例二十四：12.15化产2#干脱硫塔爆鸣事故分析报告
一、事故经过
为更换填料，化产车间2#干脱硫塔于2012年12月10日停产，当日机电车间对该塔煤气进、出口阀门进行了堵盲板作业，11日在吹扫、检测合格后，开始进人作业。15日上午9:30左右，塔内填料清理完毕，施工人员全部出塔。为便于填料装填，需将三层平台处装料口打开，在检修工王福江撬杠撬动未果的情况下，计划用电焊融开，在动电焊之前，监护人员魏华为防止焊渣迸溅至该塔煤气出口阀门法兰处（即插入盲板处），于是将该堵盲板的法兰周边用湿编织袋堵上（挂在法兰上下两面的螺栓上，爆炸之后，编织袋被气流吹跑），之后电焊工王福江开始熔焊作业，试焊时即将该塔出口阀门丝杠压兰处点燃，由于火苗不大，电工牛长青用灭火器将其扑灭，之后监护人魏华对丝杠又用湿编
当日下午15:00即召开了机电、化产、企管办、总调、生产技术部、土建（包括施工队负责人）及与煤气作业相关的焦炉、电厂参加的事故分析会，会上生产副总付俊红对在2012最后十几天里发生本次事故表示欠愧，但仍要求大家放下包袱，认真分析，找出事故的真正原因，以便今后杜绝类似的事情再次发生。经大家分析和个别谈话，本次事故的原因渐渐清晰。
二、原因分析
1、在熔焊试焊时，阀门丝杠即发生着火，但无人上报，这表现出安全意识的淡漠。
2、机电车间在堵脱硫塔出口盲板时，由于作业场所的位置受限，该盲板的作业质量较差，需上28条螺栓的法兰仅上8条。为压紧盲板东侧，在该侧盲板上部垫一10mm厚的钢垫，由于螺栓较少和钢垫的局部垫厚，盲板的受力强度和均匀性则严重变差，煤气的泄露也就不可避免。同时，在盲板与上法兰之间也留出一道缝隙，为煤气的进入埋下祸端。
CO
相差10
气体应处在自下而上的流动状态；第四，大家普遍认为爆鸣之前煤气泄漏量要小于爆鸣之后，因此，此前飘入塔内煤气应该更低。综上所述，塔内CO含量顶多也就300ppm，形不成爆炸性气体，因此，这种可能性几乎没有。）
4、由于焦炉煤气爆炸下限较低（仅为4.5%），进入少量的煤气就可形成爆炸性气体，这是煤气的重要特性之一。
5、法兰上部平台进行电焊作业，其焊渣将跌落至下部的平台、阀门或防护铁皮上，焊渣必然四处飞溅，这为爆鸣提供了高温物体支持。
三、采取措施
本次事故从其表面看未造成多少损失，但其性质仍较严重，仅凭侥幸躲过一劫。因此，通过这次事故应该有所反思。
1、加强安全教育，提高安全意识。要牢固树立“安全第一，预防为主”的思想。安全管理的根本在于意识，只有提高安全意识，加强安全培训，才能从根本上做好安全生产工作，才能由“要我安全”转变为“我要安全”。同时还要学好本工序的专业知识，熟知相关危化品的性能特点，只有这样才能使安全变为有源之水，有本之木。
2、安全工作重心在现场。只有现场才能发现问题，只有发现问题才能更好地解决问题；职工技能的提高不是一朝一夕的事情，需要一个过程，这就更需要我们领导深入一线，指导他们，帮助他们，以此互相促进，共同提高；再是在安全问题上要克服侥幸心理，在安全措施上不能走捷径，只有这样才能做到防患于未然。
3、加强安全设施的投入力度。必要的检测手段要逐渐配备，要提高技防能力。它虽然不会带来直接效益，但是它能为我们避免严重损失。
案例二十五： 1月4日化产车间2#电捕爆炸事故分析报告
一、事故经过
按照设备科要求，每三个月左右应对电捕进行一次检查、维护。按此规定，2#电捕应在2012年12月进行例行检查，但是，由于12月电工工作量较大，因此，将此项工作推至2013年1月进行。1月1日，电工段长王其新与鼓冷段长王法强两人商定在1月2日进行检查、维护，并安排电捕于2日夜班停运、吹扫，但是，1日中班21:14，由于电捕电流、电压波动太大，无法运行，因此，提前将其停下，并通知总调。之后将其进、出口阀门关闭并打开顶部放散，然后用蒸汽和氨水轮流对其吹扫和洗涤，此项工作一直进行到2日凌晨6:30（因白班电工要进入电捕作业，因此，应有一段冷却时间，以便进人维护）。
2日8点许，电工段长王其新与鼓冷段长王法强联系电捕检修事宜，在得到许可并安排赵亮监护后，将电捕上、下人孔打开，并用轴流风扇强制对其换气，下午14:30左右，王其新试探后，感觉味道不大，方进入作业，同时安排两人在人孔外监护。下午17:00左右，检修结束，人撤出后将电捕两人孔封堵。之后告知鼓冷段长王法强电捕已修好，并将电送至配电柜。3日上午11:00左右，段长王法强通知操作工投用电捕，在蒸汽吹扫后，关闭放散，打开进出口阀门试车，自检无法完成。下午按以上步骤继续吹扫，16：00左右再次自检一次，仍是无法运行。再次与王其新联系，告知电捕仍未修好，王其新认为应是电捕清洗不好造成，让其好好清洗一下，因此，3日再次将电捕进出口阀门关闭，然后打开放散，对其清洗、吹扫一天，并于4日凌晨6:50停止清洗、吹扫作业。
4日上班后，王法强再次与王其新联系，电捕仍无法运行。9:30左右，电工段长王其新在完成自身点检任务后，到风机房查看电捕情况，到风机房即打开配电柜送电，并按动启动按钮，10秒之后即发生爆炸（总调有此段录像）。
二、原因分析
4日早，为便于电工上班后检查、检修，6:50操作工提前将电捕吹扫、清洗作业停下，由于天气较冷，电捕内的蒸汽很快凝结成水，由于电捕进、出口阀门关闭不严，而此处又是负压状态，在电捕单机运行时，出口吸力与进口吸力相比约大1000Pa左右，因此，煤气在此吸力差的作用下，由进口向出口流动（由于泄漏较小，流量应该不大）；再是由于电捕放散未关（操作工说是未关，从爆炸
空气混合物，在按动电捕电钮时，由于电捕某处击穿而产生电弧，将电捕内爆炸性气体引爆。
1、按照相关规定，受限空间作业应做可靠切断，但是，本次作业并未采取（之前也是这样，属习惯性违章）。当时，电捕实际已经处于不安全状态，只欠明火引爆，电捕送电仅仅是本次爆炸的导火索而已。因此，这是本次事故的根本原因。
2、电工在未了解设备状况和检修进度的情况下，就自行对其送电自检（况且此操作应由操作工完成），这是造成本次事故的直接原因。
3、当时状况属检修未完项目，应挂牌警示（如正在检修，禁止合闸等），但本次未作。
4、易燃易爆的受限空间作业属危险作业，1日到4日检修3天，期间经3～5次班前会，有的领导还不知情，属管理棚架。
5、进入电捕内作业，应有必要的检测、监护，但这些工作也仅仅是凭感觉而已。
6、按照《利源燃气公司电捕焦油器检修与维护、保养补充规定》第6条之规定，应将有双方签字的冲洗及检查原始记录交设备科备查，但至今未见。
三、防范措施
1、各级领导要深入现场，对管辖区域内的重点部位要严加管控，对安全措施要落实到位，消除棚架现象。
2、尽快出台受限空间作业规程，对此类问题规范操作。
3、继续加强职工的安全意识教育，提高他们防范风险的能力。
4、加强安全措施的检查和落实，对无把握的问题，宁滥勿缺。
案例二十六：2.23中心配电室停电事故分析报告
一、事故经过
2013年2月23日13:58，化产风机突然停电，导致与煤气系统有关的焦炉、化产、电厂（电厂煤压机停电）全部停产，14:22化产循环水泵、煤气风机等停电区域陆续送电，在初冷器上水后，煤气风机于14:25左右启动运行，15:14焦炉恢复加热，此后化产各工序相继复产。由于电厂本身启动困难，2#燃机于21:25启动运行，1#燃机也于次日凌晨0:06开启发电。
本次停电是由于给利48#（2#循环氨水泵）开关柜送电所造成。23日下午13:51，机电员工黄震来到中心配电室要求对利48#（2#循环氨水泵）送电，张保军和徐振华从电脑查看利48#开关柜地刀在断开位置（即处于解备状态）后，即办理送电操作票，操作指令为“将利48#（即2#循环氨水泵）开关恢备、投运”，在张保军的监护下，徐振华将48#开关顺利恢备，然而在对其投用时48#开关跳闸，并导致利32#(变电站二进线)开关跳闸，致使燃气公司部分主要设备（循环氨水泵、煤气风机、电厂煤压机等）停电。
二、原因分析
1、在接到供电需求后，配电操作人员仅在后台机（电脑）查看利48#开关柜地刀在断开位置（即处于解备状态）后即进行送电操作，过于相信电脑画面，未到现场做进一步核实和确认。由于电脑显示与现场实际状态严重不符，因此导致本次停电事故，这是本次事故的直接原因。
2、由于对供电设备的点检、维护不到位，导致电脑显示与设备的实际状态差异太大，对操作工起了误导作用；防误操作的“五防机构”也损坏失灵，对错误操作起不到防范作用，这是本次事故的另一原因。
三、采取措施
要的还要认真学习和落实。
2、加强设备的点检与维护，使设备处于完好状态，坚持技防与人防并重的原则。
3、在停、送电操作及其它操作时，一定要坚守事先沟通和确认，切不可被表面现象所迷惑。
案例二十七：4月4日氨水槽爆炸事故分析报告
一、事故经过
化产车间蒸氨岗位浓氨水管道由于多处泄露，2013年4月3日化产车间副主任申广庆与机电车间化产维修段长戚洪亮联系决定于4月4日对其进行焊补维修。
由于浓氨水管道要做焊补维修，化产车间于4月4日7:30左右将氨汽导入硫铵饱和器。车间开完班前会后，车间副主任申广庆把蒸氨班长杨慧敏留下，安排浓氨水管道补焊事宜。8:40左右申广庆亲自到蒸氨现场给杨慧敏做了具体安全动火防范措施安排（首先要将浓氨水管道一端与浓氨水槽断开，动火时必须堵上盲板；另一端与冷凝冷却器断开；浓氨水管道放空阀门堵盲板；出口阀门断开）。
9:00左右，维修段长戚红亮在做完当日点检后到油库找到杨慧敏联系检修事宜，两人到蒸氨现场后，杨慧敏就安全动火防范措施与戚洪亮作了对接，此后便开始工作，郭威在平台上拆卸法兰（后来虎龙也到平台拆卸法兰），许艳青到浓氨水槽顶拆卸法兰，当法兰拆卸完毕后，许艳青与郭威将浓氨水槽顶立管移至一边，距槽顶法兰管口约有400mm左右，并用白铁皮将槽顶法兰口盖上，以防焊渣落入浓氨水槽内。在做完相应措施后，平台部分开始动火。11:10左右，由于虎龙值班需离开检修现场，郭威因下午休息也要离开，因此红亮又安排刘喜书过来接替焊工工作，郭威给刘喜书交代后也就走了。很快平台上西边弯头焊接结束，11:30左右申广庆由于要到车间办事，又对杨慧敏强调，上午不再动火，浓氨水槽顶部弯头补焊工作，必须在堵盲板后才能进行，说完就到车间去了。杨慧敏随即就对维修工说，上午不再动火，下午做好安全措施后再焊接氨水槽顶部弯头，说完他就到操作室做其他工作去了。许艳青、戚洪亮在平台连接法兰，由于刘喜书这时无活可干，戚洪亮就对刘喜书说，你到浓氨水槽顶装盲板，下一步补焊弯头，说完刘喜书就到氨水槽顶去了，戚洪亮和许艳青仍在平台继续连接法兰，不久就听到“咚”的一声，氨水槽发生了爆炸。
二、原因分析
1、从整个过程看，本次动火应分两步进行，首先是在平台动火，因此，各种防范措施重点放在平台。由于氨水槽顶弯头的焊补预计在午饭后进行，因此，氨水槽顶未作详尽的安全防范措施（仅在槽顶法兰口处堵一白铁皮）。但是，由于在平台西部弯头焊接结束后，戚洪亮、许艳青在平台连接法兰，而此时大约11：50左右，还未到吃饭时间（加班饭时间12:30～13:00）,所以戚洪亮又安排刘喜书到氨水槽顶去装盲板，为下一步动火做准备。刘喜书误认为让其到槽顶加装盲板并做补焊，因此，他就将焊把、焊条均拿至槽顶（从事后现场看，焊把线已拴至槽顶栏杆之上，四根不锈钢焊条迸溅至东侧花池），这就为氨水槽引爆准备了火种（无论是焊把线破损处打火，还是直接焊接，均会产生严重火花），这是本次事故的直接原因。
2、上午在浓氨水进口管道法兰拆卸之后，仅用白铁皮将其盖上，根本起不到密封作用，在尾气风机的抽出下（尾气管路并未切断），空气会从法兰口缝隙钻入槽内，与槽内氨气混合为爆炸性气体（槽内仍有浓氨水），这就使氨水槽处于不稳定状态，一旦遇到火源（或高温）即可爆炸（氨气爆炸极限为15～25%，燃点较低，仅为651℃）。这是本次事故的内在原因。
3、由于我公司氨水系统（循环氨水系统、高压氨水系统、氨水脱硫系统、蒸氨系统）腐蚀严重，补焊维修极为频繁，从未出现险肇事故，很容易产生麻痹思想，认为氨水系统动火较为安全，因此，
4、专业知识的缺乏，尤其是维修工对危化品特性的认识不足，根本不知道何时危险、何地危险，根本无法履行自己的职责。
5、在监火人明确不能动火且在监火人离开后，仍将火种（焊把、焊条）放到槽顶，这是严重的违规现象。
三、防范措施
1、今后动火证的办理要严格按照国家规范进行，对安全措施要现场落实、现场监督、现场签字。在所有措施到位后，在所有签字完成后，方可进行动火作业。
2、动火作业期间，监火人不得离开动火现场，否则，维修人员可拒绝施工。在动火作业完成后（或阶段性工作完成后），应会同有关人员清理现场，消除残火，确保无遗留火种，在检修人员离开后方可离开现场。
3、短时间检修，原则上中途不得更换作业人员，如确需更换，也应将注意事项（特别是动火作业部分）交代清楚，并加强对其监护，以免发生意外。
4、在易燃易爆区动火时，双方车间领导及安全部门必须到动火现场，共同制定安全措施。
5、各级领导要加强安全作业规范的学习，并认真贯彻和严格执行。
案例二十八：合金厂5.30事故处理方案
一、事故经过
2013年5月30日下午，机电员工宋振刚、马江华被安排到2#炉顶加固下料管。施工过程中因焊把线起弧不好，宋振刚下去查线，马江华在炉上进行试焊。大约12:50左右，2号炉2#电极突然出现异常响声并伴有耀眼的弧光，由于马江华对此现象不太了解，因此感到十分紧张和恐惧，慌不择路，在从炉顶跳下时（炉顶高约1.5米），将左脚脚跟骨摔致不全骨折（出现裂缝），现已住院治疗。
二、原因分析
1．因马江华调入合金厂时间不长，对生产过程中出现的异常现象不甚了解，思想紧张，过激做出跳下炉顶决定，是造成此次事故的直接原因。
2．合金厂对新进厂员工的安全、工艺知识等相关教育培训不够，部分员工对合金冶炼知识和生产工艺不太熟悉，是此次事故发生的主要原因。
3．合金厂领导现场监督管理不到位，是此次事发生的次要原因。
三、防范措施
1．合金厂要根据本厂生产特点，有计划的组织员工开展安全教育培训 (特别是新进厂员工的三级安全教育培训)，制定安全培训计划，注重培训实效，强化员工安全意识，提高员工安全实操技能，让员工尽快掌握合金冶炼方面的相关安全知识。
2．认真组织员工学习安全操作规程及相关安全管理制度，严格执行各级安全生产责任制，举一反三，杜绝同类事故的发生。
3．加强本单位安全管理工作，完善特殊操作流程和应急防范措施，让员工对生产中出现的异常现象有一定的了解，以便果断、从容采取措施。
4．要认真吸取这起事故的教训，在全厂范围内开展一次安全隐患大排查活动，及时整改现场存在的安全隐患，采取有效的安全防护措施，消除事故隐患，遏制事故发生。
案例二十九：合金厂2#炉除尘袋烧坏事故报告
2013年6月8日早晨，除尘工发现烟囱冒黄烟，依次向上作了报告。上午，合金厂对2#除尘设备进行了揭盖检查，8组分隔室一一做了实验，发现一组分隔室在关闭活塞后黄色烟尘少了许多，随即采取了相关措施。当天晚上烟囱冒黄烟再次加剧。6月9日早上再次组织相关人员检查，无论如何采取措施烟囱黄色烟尘不见减少。6月10日早晨，合金厂请示了主管领导，被迫停产检修。除尘袋拆除后发现30-40%破损，骨架吸扁许多，袋子不同程度伤吸附着除尘灰，最厚达40-50mm。
二、原因分析：
1、除尘安装完毕都投产使用已经一年有余，由于袋子潮湿对袋子有一定的腐蚀作用，对袋子造成一定的损坏；
2、投产时烘炉方法不够科学，火太大路口温度过高等因素对袋子的损坏埋下了一定的隐患；
3、炉内料面太高，火焰上移，造成炉口温度偏高，是袋子烧坏的一个原因；
4、电极工作端较短，料盖不住火，造成炉口温度偏高，是袋子烧坏的另一个原因；
5、设备先天不足，安装、焊接质量差经常出现漏水，产生大量的水蒸气是袋子吸附除尘灰的主要原因；
6、操作工对除尘工艺不了解，责任心不强，不按时反吹灰，烟气温度过高未及时发现、没有在最有利时间采取有效措施，对袋子的损坏、吸附除尘灰也有一定影响；
7、除尘放灰人员每天未保质保量放灰。对袋子的损坏、吸附除尘灰也有一定影响；
8、领导不熟悉冶炼工艺，管理顾此失彼，对袋子的损坏、吸附除尘灰也有一定的影响。
三、采取措施：
1、降低炉内料面高度，降低炉口温度；
2、焙烧电极，使电极工作端达到1800mm-1900mm，让炉料在炉内焖烧，降低炉口温度；
3、除尘器前后加装了温度计、压力表，同时设计了记录表，加强监督；
4、放除尘灰每天过磅，发现问题及时上报、及时处理；
5、在车间四楼烟道气加装了自动化装置，烟气温度达到一定值后自动打开翻板配冷空气；
6、除尘器厂家对除尘工惊醒了一次全方位的培训，让员工掌握了一定的专业知识；
7、合金厂也加大培训力度，让员工对冶炼能够熟练操作；
8、举一反三，针对各岗位的工作性质，全方位、长期的开展检查与自我检查，杜绝类似的事故发生。
案例三十：炼焦车间8.21事故分析报告
一、事情经过
2013年8月21日下午14：30，维修工吴风祥，牛凯被安排到焦一皮带南头更换刮板，吴风祥到机头和配电室分别停电并挂牌，（上午10点多已通知过放焦工下午趁检修时间更换刮板，不要往南头放焦炭了），然后用割枪把旧刮板割掉，牛凯负责把备件搬到现场。15:00左右吴风祥从南头皮带上钻到更换刮板处（距南头有6米左右）进行更换，牛凯站在刮板机上配合工作和监护。由于白班有2孔焦炭未出完，16.10左右，熄焦车熄完第一孔焦往凉焦台上放，2名放焦工王宁波，刘卫江急忙向熄焦车挥手示意，把焦炭放到了北边。16.20左右，第二孔焦熄焦后，熄焦车又停在凉焦台南头准备放焦，牛凯站在刮板机上喊，放焦工刘卫江，王宁波也边喊边跑从北头跑了过来，这时，熄焦车开了一下车门，随及又关上，有一绺焦炭随着打开车门的一瞬间从刮板的空隙中留到皮带上，压住了吴凤祥的腿，牛凯听到吴凤祥在下边喊“快拽焊把”，牛凯迅速把焊把拉了上来，吴凤祥自己从皮带南头钻
1、熄焦车司机郭学堂明知下午有检修，要更换刮板，不准往熄焦台南边放焦，（吃过午饭，放焦工刘卫江告知郭学堂下午利用检修时间要对焦1 皮带进行检修，不要往熄焦台南边放焦，并让他转告另一司机王清平。）又未对另一司机王清平交待，王清平在放焦时不知道焦1皮带检修，也没有进行细致观察和瞭望，放焦工2人都还在北头，熄焦车走到凉焦台南头就开了一下门，导致一绺焦炭流出，压住吴凤祥的腿，是此次事故的直接原因。
2、由于刚熄过的焦炭是湿的，加上天气热，吴凤祥穿的工作服也是湿的，手里拿着焊把，周围空间又小，可能导致电焊二次线形成回路，造成中电。也是事故的一个原因。
3、维修工吴凤祥，牛凯安全意识不强，未对作业过程中的危险因素充分辨识和针对性落实，检修前只对焦1皮带进行了停电，挂牌，没有对熄焦车进行停电。是导致事故的又一原因。
4、放焦工刘卫江，王宁波明知皮带上有人检修，又没有及时采取有效办法制止熄焦车司机停止放焦，是导致事故的又一原因。
5、炼焦车间安全管理混乱，安全培训教育不到位，维修工和操作工沟通联系没有形成严格的规章制度，导致检修和生产同时进行，也是导致此次事故的一个原因。
三、采取的措施：
1、焦化厂要对此次事故认真分析，举一反三，修订和增补安全检修措施，完善各种检修制度，加强员工安全教育培训，要深入一线岗位查隐患，查习惯性违章，发现问题、及时解决，对安全工作只要抓实就会有效，对违规违章要层层考核。
2、在以后的检修中，检修工和操作工一定要加强沟通和联系，检修前，要对岗位危险因素进行辨识，有针对性的制定防范措施，（焦1皮带检修，必须对皮带和熄焦车停电挂牌，设专人监护。）加强现场安全监护，多处检修要向领导汇报沟通，根据情况制定统一的检修方案。
3、各单位要针对此次事故，深刻反思，吸取事故教训，认真组织职工学习安全操作规程及相关安全管理制度，严格执行各级安全生产责任制，避免类似事故再次发生。
案例三十一：2#炉检修期间电极硬断事故报告
一、事故经过
2013年10月24日早会，再次安排了落实检查检修项目的准备工作，每项都有专人负责。下午下班时每项检修工作都落实完毕。25日早会，安排各项检修准备材料提前运到检修地点，并安排刘福海刘工从26日0:00班开始跟班控制炉矿，按照方案由刘工全权指挥，炉长全权配合。26日8:00开始停炉，各项工作根据先后顺序有序进行。27日早上，更换抱闸皮需要活动2#电极，发现2#电极距离铜瓦下边沿400mm左右处断裂。各项工作检修完毕后，停炉整整72个小时。29日早会结束后就开始送电恢复生产，在提电极的过程中，发现1#电极距离铜瓦下边沿600mm左右处断裂。
现场情况：
1#、2#电极顶部烟罩处漏水，由于无法采取措施，停炉后会不同程度的有水流到电极上。更换抱闸皮必须割掉电极桶、校正同心度都必须活动电极。
采取的措施：
26日0:00班出最后一炉铁前就开始降炉内料面高度，出铁时把铁水放尽，关掉引风机，电极自然冷却。8:00班上班后，冷却水逐步关小、关上炉门、8:00班每两个小时活动一次电极（防止电极与炉料粘接到一块）。按照方案长时间停炉后开炉必须首先洗炉，这次停炉由于之前就加了氟化钙，
高铁工程事故案例分析 各位读友大家好，此文档由网络收集而来，欢迎您下载，谢谢 篇一：第二节、支架倒塌案例分析 第2节、支架倒塌图片案例分析 1、哈大铁路客运专线沈阳枢纽跨北皇线特大桥T构坠落事故，也是一起墩梁临时固结体外支撑柱倒塌事故，见图5-2-1所示。 图5-2-1 哈大铁路客运专线沈阳枢纽跨北皇线特大桥T构坠落事故照片这是一起典型的体外支撑柱横向缺少约束的失稳事故。支架失稳原因及施工方案主要教训点： ①、T构处于活动盆式支座处，桥墩顶部对箱梁无约束； ②、体外支撑钢管混凝土柱与墩身无连接，支撑柱完全处于自由状态；③、体外支撑钢管混凝土柱与箱梁无锚固，前后支撑柱承载力不能互补；
2、大坡度坡道上架桥机垮塌事故（见图5-2-2） 图5-2-2某桥大坡度坡道上架桥机垮塌事故照片 教训点：在大坡道上架梁时，架桥机大臂、支腿安置水平及垂直度不好，存在下坡下滑分力——促使支腿受压失稳，防范稳定措施不到位。 3、某桥水中施工支架倒塌（见图5-2-3） 图5-2-3某桥水中施工支架倒塌照片 教训点：支架基础稳定性差，基础冲刷下沉，支架没有与已完墩台连接，支架整体稳定性不足，方案缺少稳定措施； 4、2005年12月14日贵州小尖山大桥现浇梁支架垮塌见（图5-2-4） 图5-2-4 高宽比例严重失调支架倒塌事故照片 教训点：这是一起典型的高宽比例严重失调支架倒塌事故。支架横向纤细、
刚度不足，横向没有约束措施，横向稳定性不满足立柱承载力要求，支架屈溃侧弯失稳倒塌。 5、网络上某支架倒塌照片（见图5-2-5） 图5-2-5 脚手架横向约束不足——失稳照片 教训点：剪刀撑不足，立杆缺乏约束，受压屈溃倒塌。 6、湖南凤凰大桥倒塌事故－著名全国（见图5-2-6） 教训点：支架剪刀撑不足，特别是抵抗拱圈不对称性加载的挤压力的斜支撑缺失，方案对过大偏载措施不到位，施工不对称加载，基底不均匀沉降。 图5-2-6 拱桥满堂脚手架倒塌照片 7、杭州地铁明挖基坑坍塌事故（见图5-2-7） 篇二：高速铁路施工过程危险辨识与评价研究 ┊ ┊
锡林浩特车务段铁路交通事故案例 学习资料 第一部分 人身安全案例 一.路内职工责任轻伤事故案例 X年X月X日X站上水防护员李X上水作业时，因雨天道滑，忙于抢点，摔倒在水井盖上，造成人身轻伤。具体情况如下： (一)事故概况 X月X日10时05分，X站清扫员兼上水防护员李X担当1道客车X次上水作业防护任务。上水作业时，李X帮助上水员拉水管，因雨天道滑，摔倒在1、Ⅱ道间第3位上水栓上，被上水栓阀门手柄杆碰伤，造成右股骨粗隆部开放性粉碎型骨折，构成人身责任轻伤事故。 (二)事故原因 1.李X上水作业时，在雨天道滑的情况下，既未按规定穿防护雨具，又忙于协助上水工抢点作业，不慎摔倒在水井盖上，造成摔伤。 2.李X担任清扫员兼上水防护员职务，在上水作业中精力不集中，安全意识淡薄，自我保护意识差，上水过程中未认真确认周围状况而导致摔倒碰伤。 3.X站在恶劣天气下未对上水作业进行重点卡控，致使在上水作业时间紧的情况下安全卡控措施落实不到位，导致人身伤害事故的发生。 (三)防范措施 1.严格劳动安全管理。各部门、单位要高度重视人身安全工作，把人身安全与行车安全放在同等重要位置。并加强现场作业人员劳动安全检查教育，严格落实职工现场作业安全控制措施，加大人身安全检查力度，消除劳动安全隐患，确保职工人身安全。
2.严格施工检修作业等防护工作。各单位要认真查找施工防护安全措施存在的不足，及时进行修改完善。作业防护人员在施工、检修、清扫设备作业中，要严格防护措施的执行，杜绝防护不到位问题的发生。 3.认真开展劳动安全对规对标检查，加大现场作业过程卡控，确保作业人员人身安全。 二、X站“7.11”调车人身伤害事故 （一）事故概况： X年X月X日，X站解体3108次，10点20分调车长XX传达完计划后，站在机车媒水车一端运行方向右侧开始作业，机车运行中在绕过钩头向左侧移动时，右脚踏空，坠落在线路内，造成双腿被轧断致残。 （二）原因分析： X年X月X日当天X站有降雨，站区泥泞，调车长XX在作业中违反《作业人员劳动安全控制措施》的规定穿雨鞋作业，在机车运行中移动位置时没有站稳抓牢，是造成这起事故的主要原因。 （三）、防范措施 （1）各站长要按规定在调车作业时到现场盯控，卡控作业的关键点，消除安全隐患。 （2）在调车作业中作业人员要按照《人标》、《作业人员劳动安全控制措施》中的规定，按规定着装，在作业中一定要抓稳站牢。特别是在作业中不要分心，不要偷懒，必须按照规定执行。 三、X站“1.22”人身伤害事故 （一）事故概况：
事故案例分析 案例一 1、事故经过 20KK年11月18日16时，一养护班组在某高速公路超车道进行刷护栏油漆作业，当施工完毕，驾驶员汪某在倒车准备收标志牌过程中撞到了后方20来米处正在收拾工具的戴某，导致其手臂、大腿被撞伤。 2、事故原因分析 原因一：客观原因为当时天气阴暗，视线相对较差； 原因二：驾驶员汪某倒车过程中虽开启警灯、拉起警笛，对封闭区外过往车辆起到了一定的预警作用，但未关注施工区内作业人员活动情况，主观上认为车辆在开启警笛情况下倒车时作业人员会自觉避让的片面判断； 原因三：养护工戴某安全意识淡薄，作业过程中思想不集中； 原因四：未认真开展班前安全教育工作，班组长监管不力。 3、事故性质和责任分析 这是一起因驾驶员操作不当引起的安全生产事故，驾驶员汪某应负此次事故的主要责任；班组长应负管理上的责任。 4、预防措施 措施一：认真开展班前安全教育工作，严格履行班组安全三检查制度； 措施二：车辆启动前要确保周边无作业人员，尤其倒车过程中务必检查后方情况，行驶过程中严格控制车速； 措施三：因作业环境恶劣，作业人员在关注外界过往车辆的同时，同时要密切留意施工区内部机械设备、车辆的行驶。 5、结论 高速公路边通车边作业的安全风险极高，且作业空间较小，在施工过程中要重点防御车辆伤害事故的发生。 案例二 1、事故经过 20KK年12月7日早上，一保洁工在某高速高速公路硬路肩按规定清扫作业，当时天气晴好，该路段平直，路面干燥、无坑洞、抛洒物等情况。一辆牌照为浙PPPPP黑色轿车，驾驶员超速行驶和疲劳驾驶，从硬路肩超车撞上该保洁工，将其撞出50米开外并挂于隔离栅上，导致其当场死亡。 2、事故原因分析
1、1971年12月7日，451次近郊旅客列车和837次货车在京广线琉璃河站发生尾追相撞的重大行车事故，铁路职工和旅客死亡14人，伤22人，中断行车1小时40分. 2、1976年10月16日，广州到深圳92次在广深线41公里处脱轨颠覆，旅客18人受伤，中断行车24小时59分; 3、1978年12月16日南京开往西宁的87次在陇海线杨庄车站与西安开往徐州的368次拦腰相撞，造成旅客死亡106人，重伤47人，轻伤171人，客车报废3辆，中断行车9小时30分，被称为震惊中外的“杨庄事故”; 4、1980年2月19日，南阳开往郑州的410次(郑州客运段担当)旅客列车到达郑州车站时，3号车厢因为旅客携带摔炮爆炸，造成1名旅客死亡，8名旅客受伤，客车报废1辆; 5、1980年1月22日，长沙开往广州的403次列车，到达京广线株州车站时，因为旅客携带发令纸燃烧起火，造成旅客22人死亡，4人受伤，客车大破1辆，小破1辆; 6、1981年7月9日，成昆线尼日至乌斯河间的利子依达铁路大桥被泥石流冲塌，正在通过的442次列车2台机车、1辆行李车和1辆客车坠入大渡河内，造成130人失踪和死亡，146人受伤，线路中断15天; 7、1981年10月20日，由加格达奇开往三棵树的274次列车运行到颚尔格奇和朝阳村间，由于罪犯实施爆炸，造成旅客3人死亡，65人烧伤，客车大破1辆，中断行车2小时50分; 8、1984年5月14日，济宁开往三棵树的117次旅客列车在深山线房家和大红旗间，因为旅客吸烟引起列车火灾，造成旅客死亡6人，伤22人，报废客车2辆，小破1辆，中断行车1小时14分; 9、1984年12月18日，武昌开往广州的247次(武汉客运段担当)旅客列车，运行在荣家湾至黄秀桥间，3号车厢因旅客携带雷管发生爆炸，造成该旅客当场死亡，3名旅客受伤; 10、1986年1月15日，武昌开往广州247次旅客列车，运行在京广线白石渡至坪石间，由于犯罪旅客在7号车厢实施爆炸，造成旅客死亡7人，重伤11人，轻伤27人; 11、1987年2月18日，三棵树开往加格达奇的373次旅客列车在肇东车站因为旅客携带的夹克油着火，造成旅客6人重伤，7人轻伤，旅客大破1辆，中断行车1个多小时; 12、1987年4月22日，双鸭山开往齐齐哈尔的98次特快列车，当运行到滨北线松花江大桥时，列车14号车厢发生犯罪旅客实施爆炸，造成12名旅客死亡，44人受伤，客车报废1辆; 13、1987年7月18日，郑州开往重庆的287次旅客列车，运行到京广线孟庙车站时，由于罪犯旅客在9号车厢实施爆炸，造成副列车长和另外8名旅客死亡，30名旅客重伤和39名旅客轻伤，客车大破2辆;
车辆安全事故案例 案例一2016年2月27日，某钢铁公司翻车机操作员在翻卸车辆时，离开操作台到窗口查看邻线空车清车情况，翻车机自行翻卸过程中，由于拨车机脱钩装置在脱钩时有阻滞，造成车辆没有及时脱钩并将车辆带出翻车台2米，而翻车平台的光电感应开关失灵，没有及时停止设备翻转而继续翻车，造成车辆南端第一担轮对西面压崩出口处的西侧钢轨，导致车辆脱线。 车型车号二位转向架 二位转向架交叉杆弯曲变形二位转向架4位防脱拉环弯曲
二位转向架3位防脱阀破损、拉环顶杆折断现车7位轮对脱线点 案例二2016年3月8日，某电厂翻车机操作由于空车迁车台限位未到位，信号采集联锁系统失效，翻车机操作人员对翻车机自动作业情况实时监控不到位，没有及时发现迁车台移动未到位的问题（路轨未对准，左右偏差90mm），而迁车台自动推进车辆过程中造成C64K 4934364全车轮对脱线，走行12.1m。事故车辆全车4担轮对脱线，空车。其中现车1位、2位左边轮对离开钢轨460mm，3位、4位左边轮对离开钢轨440mm，5位、6位、7位、8位左边轮对离开钢轨100mm 。 车型车号全车脱线外观
一位转向架脱线、一位交叉杆弯曲变形二位转向架脱线、一位交叉杆弯曲变形 路轨未对准，车 辆脱线点 迁车台限位未对准路轨左右偏差90mm 迁车台迁车台铭牌 案例三2016年4月20日，某电厂2道翻车机在作业中造成车辆C70 1584267脱线，由于翻车机压力机构液压站缺油，导致压车镐、靠车镐压力不足、不均衡，造成翻车机压
不住被翻车辆，使车辆在翻卸、牵车推进时脱轨。 车型车号全车脱线外观 现车1位、2位交叉杆弯曲变形50mm，1位枕梁翼板变形35 mm，1位上拉杆弯曲变形，1位人力制动机拉杆弯曲变形。1位转K6型转向架共2位轮对脱线、1位、2位防脱装置破损，且相对应防脱拉环变形。 1位迁车台迁车台铭牌 案例四2016年5月5日，某港口专用线内6道发生C64K
安全事故案例警示教育心得体会/安全反思总结 事故案例中有几起事故与我们队组/车间的生产工作密切相关，一幕幕惊心动魄重现眼帘，给我们再次敲醒了警钟。 事故的主要原因都是工作人员未认真执行安全措施和安全操作规程，不按章作业，工作负责人现场管理不到位，甚至违章指挥。一件件事故的发生，暴露了安全管理的一系列问题，凸现了工作人员安全责任不清，现场安全监管不到位，作业人员缺乏基本的安全技能。事实证明，如果对危险因素不预测，不防范和控制，那么在一定的条件下，它就可能演变为事故，后果不堪设想。通过学习，再次强化了自己的安全生产意识和红线意识，安全生产要坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的思想，并切实落到日常工作的各个环节中。具体体会如下： 1、作业人员和安全监管人员不树立牢固的安全意识，一味蛮干、只图省事、麻痹大意、存绕幸心理、违章、安全技能匮乏是事故发生的必然因素; 2、制度的缺失，管理的缺位。严不起来，落实不下去，执行力差，而且在检查中只报喜不报忧，平时对设备管理又不到位消缺又不及时，判断缺陷又不准确，日常巡检工作又不认真，致使存在不安全的因素而导致事故的发生;
3、危险源管理流于形式，有章不循，有规不遵，工作浮躁，作业人员现场操作中执行力度缺乏，危险点控制措施虚设; 4、认识有限，冶金行业人员流动量比较大，“三熟”执行不到位; 5、对所使用的新设备、设施、新技术了解不够透彻，个人的知识、技术存在很大的局限性; 总之，事故的发生是由于种种局限性，导致了认识上的差异，给安全生产埋下了诸多隐患。 下一步工作开展计划： 1、建立健全安全生产责任制。要建立健全以岗位责任制为重点的安全生产责任制，并逐级分解，具体到人，落实到生产过程中。加强安全生产的统一协调管理; 2、车间内部要建立健全内部安全检查制度、奖惩制度等，形成安全生产的有效激励机制和约束机制;完善作业规程，并严格按规程进行现场作业，反对违章作业，加强现场检查，落实安全措施，及时整改设备及人员存在的隐患; 3、加强安全监督管理。车间安全监管人员要加强对操作、设备点检、设备检修等工作的监督检查，重点检查规章制度、操作规程、隐患治理、人员培训和应急预案等;
事故案例心得体会 人的生命是宝贵的，生命只有一次，生命高于一切。违章造成的铁路交通事故却把人们唯一的生命夺走了。观看了《新乡桥工段安全警示片》，使我感受到“安全大于天”、“安全警钟长鸣”、“安全万事排最先”的深刻含义；感受到生命的珍贵和铁路交通事故给人们带来的巨大灾难。 当看到一个个幸福的家庭支离破碎，一个个鲜活的生命突然消失，多少年迈的老人没了儿女，多少年幼的孩子没了父母，我的心久久无法平静。心中不由迸发了“人人讲安全，事事为安全;时时想安全，处处要安全”的感想，作为一名铁路员工，这是我通过观看安全警示片后，深刻领悟到的工作原则。通过学习，再次强化了自己的安全生产意识，安全生产要坚持“安全第一，预防为主”的思想，并切实落到日常工作中。 事故的主要原因都是工作人员未认真执行安全操作规程，不按章作业，工作负责人现场管理不到位，执行不到位。一件件事故的发生，暴露了安全管理的一系列问题，凸现了工作人员安全责任不清，现场不进行查勘，作业人员缺乏基本的安全技能。诸上事实证明，如果对危险点不预测，不防范和控制，那么在一定的条件下，它就可能演变为事故，后果不堪设想。 看完警示片体会如下： 1.新任职工对规章不熟悉，不遵守《普速铁路工务安全规则》。
在案例中，接打手机；违反“现场防护员需站在距作业地点5-10米范围内便于瞭望的地点防护”，在区间上下班时，应在路肩或路旁行走，在双线期间应面迎列车方向；以至于酿成悲剧； 2.防护作业时应该设置专职防护，防护员需经培训合格并持证上岗。防护员不得临时随意调换，确需更换时，施工负责人需重新对防护员布置作业内容、安全关键点和注意事项。 3.作业人员现场操作中执行力度缺乏，高处作业不按要求佩戴安全帽、系安全带或安全绳，酿成悲剧； 4.跨越线路时，“一站、二看、三确认、四通过”和“手比、眼看、口呼”制度执行不到位； 5.现场负责人不经确认、擅自下达作业指令，带领作业人员，提前进网，以及没有遵守天窗作业基本防护要求。 总之，这几起事故的发生是和防护人员失职、作业负责人在作业过程中没有起到监督提醒和负责的态度、作业人员对规则规章的不熟悉不遵守有关，导致了认识上的差异，酿成了重大交通事故。 下一步工作开展计划： 1.健全安全生产责任制。要建立健全以岗位责任制为重点的安全生产责任制，并逐级分解，具体到人，落实到生产过程中。加强安全生产的统一协调管理； 2.车间内部要建立健全内部安全检查制度、奖惩制度等，形成安全生产的有效激励机制和约束机制；完善作业规程，并严格按规程进行现场作业，反对违章作业，加强现场检查，落实安全措施，及时整
铁路路基事故案例及分析 一、石太高速客运专线路基下沉案例分析 1.事故概况 2009年7月7日至8日，我国开工最早的高速铁路客运专线-“石太客运专线”发生了路基下沉事故，由于连日普降暴雨，事故发生时，列车晃车严重，其中 k178+910、k158+300、k106+300三处路基下沉严重，最大下沉分别达到64.2cm、16cm、9.7cm。这起事故导致多趟北京至太原的动车组限速运行晚点，严重影响了铁路正常运输秩序，危及列车运行安全。铁道部认定k178+910质量事故为铁路建设工程质量大事故，k158+300、k106+300质量事故为铁路建设工程质量一般事故。如图4-1 图4-1 石太高速铁路路基下沉 2.事故原因 一是路基填筑不规范。填料控制不严，粒径超标、级配不良，甚至有的填料类别与设计不符；填筑不讲究工艺控制，野蛮操作，虚铺厚度超标；路基断面加宽不够，边坡碾压不实，雨季冲刷严重；过渡段台阶宽度不足，涵洞两侧不对称填筑；土工格栅铺设不平顺、接头搭接长度不够、搭接处理不规范等。 二是路基挡护和排水工程质量问题突出。沉降缝、反滤层不按设计要求施做；片石混凝土片石掺量过多；预应力坡面锚索施工不到位，存在锚索长度不够、数量不足、不做防锈处理等问题，甚至有个别锚索不张拉就使用。排水系统不到位、不完善、不畅通，造成路基、涵洞经常被水浸泡。 三是CFG桩和岩溶注浆施工存在较多的质量隐患。比如，不做工艺性试验就
开始施工；实际地质与勘察资料有出入时，不及时进行变更，影响处理效果；对施工质量的过程控制手段偏弱等。 3.事故责任 石太客专k178+910处为中铁三局施工区段，设计单位铁道第三勘察设计院，监理单位乌鲁木齐铁建监理有限公司，建设单位石太客运专线公司； 石太客专k158+300处为中铁12局施工区段，设计单位铁道第三勘察设计院，监理单位乌鲁木齐铁建监理有限公司，建设单位石太客运专线公司； 石太客专k106+300处为中铁13局施工区段，设计单位铁道第三勘察设计院，监理单位乌鲁木齐铁建监理有限公司，建设单位石太客运专线公司。 4.对有关人员的处理 中铁三局，取消10次铁路大中型项目施工投标资格，赔偿损失70% ，设计和监理单位赔偿损失各15%； 中铁12局，取消5次铁路大中型项目施工投标资格，赔偿损失90%，监理单位赔偿损失10%； 中铁13局，取消5次铁路大中型项目施工投标资格，赔偿损失90%，监理单位赔偿损失10%； 铁道第三勘察设计院，取消2次铁路大中型项目设计方案投标资格； 监理单位乌鲁木齐铁建监理有限公司，取消10次铁路大中型项目监理投标资格。 5.采取措施 （1）进一步加强技术交底管理。一是建设项目开工前，由建设单位牵头，设计、施工、监理单位和运营部门参加，对全线进行现场勘察设计技术交底，尤其是防护及排水工程，一定要现场核对，对措施不强的，要研究制定优化措施。二是建设项目一开工，施工单位要及时组织施工技术交底，将设计意图、质量要求、工艺标准、作业标准、安全措施等向施工技术管理人员和作业人员详细准确说明。三是加强技术交底考核评价。技术交底工作纳入勘察设计单位施工图考核和施工单位信用评价。对于勘察设计单位或施工单位技术交底不到位、处理问题不及时、影响工程建设的，建设单位应在施工图考核或信用评价中予以扣分。 （2）增加路基施工专项联合检查环节。在全线路基基本成型或独立标段路基成型后，由建设单位和设计单位牵头，组织运营部门及施工、监理单位，联合对路基本体、防护及排水工程进行现场平推检查，重点检查是否落实了建设标准和设计文件，施工措施是否到位，特别是地形地貌改变后，更要重视这个检查环节。运营部门在建设阶段就要提前介入了解路基和防护工程、排水工程的情况，并提出不符合运输要求的问题，建设单位组织抓好整改。
【经典资料，ＷＯＲＤ文档，可编辑修改】【经典考试资料，答案附后，看后必过，ＷＯＲＤ文档，可修改】 安全生产事故案例分析：案例及练习11 某年2月17日15时许，H省W县某建筑公司承建的某发电厂一期工程3#机组冷却塔施工现场发生一起高处作业坠落事故，造成7人死亡。 事故发生过程： 某发电厂一期工程项目经S省发展计划委员会批准建设。由S省某电力建设公司中标建设，其中3#机组冷却塔工程分包给H省W县某建筑公司承建，s省某工程监理公司进行工程监理。由于不具备冬季施工条件，该工程已停止作业，停止作业时间为事发前一年10月15日至事发当年3月1日。 2月16日下午 16时，H省W县某建筑公司分包承建的发电厂一期工程3#机组冷却塔施工项目执行经理在未得到总包许可的前提下，带领所属施工人员来到工地。17时．组织所属施工人员进行体检、照相，准备办理“安全上岗证”，进行3#冷却塔井架吊桥平台拆除作业前的准备。2月17日上午，H省W 县某建筑公司现场负责人安排施工班长组织拆除作业前的技术交底工作。当日下午13时许，班长王某在施工现场组织了班前会，交待了施工操作规程后，带领11名工人沿井架爬梯步道上到井架吊桥平台，进行平台下降作业。建设工程教育网信息 冷却塔吊桥平台是冷却塔施工的高空运料平台，由前桥、后桥两部分组成，连接方式为伸缩式，其中前桥共分为四节，根据施工需要可以伸缩。整个吊桥平台靠11个倒链拉结在竖井架上，吊桥降落施工时，受力的手拉倒链应同时匀速降落，且受力倒链与备用倒链依次倒换。 15时许，吊桥平台下降1m后（总高度为46.25m）。根据下降距离，需要调整倒链。 此时在可伸缩的前桥平台左端的操作工张某在没有使挂设的备用倒链受力的情况下，就将受力倒链解掉，使平台前桥前端两侧倒链受力不均，造成前桥平台失去平衡。按操作规程要求，吊桥平台拆除前应先将前桥收缩起来，由前向后逐步收缩，最后用倒链封死，然后将平台降至底部。此次作业前，四节吊桥只收缩两节半，还留一节半在外，未全部收缩进来。在班长的指挥下又有4人赶到前桥左端，在没采取任何防护措施的情况下去拉升倒链，造成倾斜加剧，前桥自重和动荷载及相应的力将作为滑道用的首桥槽钢下翼冲击变形，前桥掉出轨道，班长王某等7人从高处坠落，当场死亡5人，重伤2人。 施工现场地面人员发现情况后，紧急呼叫120，与该单位车辆一起立即将坠落人员送至市人民医院抢救，至当日16时40分，重伤2人经抢救无效先后死亡。这起事故的经济赔偿为平均每位死者16.5 万元，重伤2人的抢救费用为3.6万元，事故造成停工经济损失为80万元。
7.23 铁路事故反思材料 一次次的铁路安全事故向我们每一名铁路职工搞响了安全警钟， 为深刻吸取 723 铁路事故的惨痛教训， 以下是为你整理的 7.23 铁路事故反思材料， 希望能帮 到你。 7.23 铁路事故反思材料篇 12011 年 7 月 23 日 20 时 30 分，北京西开往福州 的 D301 列车运行至甬温线上海局管内永嘉—温州南间瓯江大桥处，与前行的杭 州开往福州南 D3115 次动车组列车发生追尾事故。 事故造成 36 人死亡、192 人受伤。 此事故发生在京沪高铁开通不久， 又是暑期运输期间， 令全国上下十分震惊， 在社会上造成严重的负面影响，铁路安全形势严峻。 作为一名铁路客运管理干部， 我充分认识到安全职责大于天， 安全工作压倒 一切工作，我们务必集中精力，迅速行动起来，狠抓安全，落实管理，切实采取 措施，理清安全管理思路，迅速扭转安全生产的被动局面。 首先， 反思自己在日常安全管理工作中， 我认为自己还存在着以下差距:一、 安全认识上有差距。 安全始终是我们工作的永恒主题和职责，安全生产与我们每一个人的生活， 与我们千家万户的家庭快乐，与我们铁路企业改革发展，紧紧相连，息息相关。 在安全生产中， 每一次触目惊心的事故教训， 安全教育中的事故案例对我们 都会产生一种强烈的震撼和冲击，能够说，安全人人都需要，人人都惧怕失去安 全。 在我们的实际工作中， 自开行直达列车以来， 安全问题又给我们提出了一个 新的课题，直达列车从设备上是全新的，从人员素质上也是经过精挑细选的，在 安全管理上， 我们有时却会正因这些优越的条件而疏于管理， 对安全的隐患没有 最大限度地去预想、卡控和防范，如：对列车三品的查堵，我们平时总要求乘务 员在车门口要加强宣传、查堵，但思想上有时也认为直达列车全列卧铺，旅客素 质高了，车站也会严格查堵，就应不会有什么问题，思想上抱有侥幸心理，久而 久之，安全意识就会放松，在认识上存在着差距。 想想一些发生的事故教训， 每一件事故的发生， 虽然都有一系列的原因和教 训， 但深挖根源， 都是由于某个细节的失控造成的， 因此， 端正态度， 正确认识， 深刻吸取事故教训，才能切实增强搞好安全生产的紧迫感和职责感。 二、安全管理上有疏漏。 在安全教育上有时流于形式，我们对落实安全工作部署和要求存在着“以文 件贯彻文件， 以会议贯彻会议的现象， 结合实际少， 可操作性不强， 走形式主义。 对有些安全上的隐患缺乏了解，凭经验主观决定，对职工的安全业务培训，
安全生产事故案例分析考点笔记 一、 危险源的题型（4种考法）： 1. 根据GB6441-1986＜企业职工伤亡事故分类标准 2. 根据GB6441-1986＜企业职工伤亡事故分类标准 3. 根据GB6441-1986＜企业职工伤亡事故分类标准 4. 职业病危害因素：噪声、振动、粉尘、高温、低温、 气压气流、辐射（单考职业病需要加 上中毒，辐射分为电离辐射和非电离辐射）。 二、 《生产过程危险和有害因素分类与代码》 GB/T13861-2009 1、 人的因素一一行为因素：两个错误（违章操作、违章指挥）、一个失误（指挥失误） 2、 物的因素一一物理因素：设备设施工具附件缺陷、防护缺陷、电伤害、噪声、振动伤害、 明火、电离辐 射、非电离辐射、运动物伤害、高温物体、低温物体、信号缺陷、标志缺陷、 有害光照、其他物理性危害和有害因素（设、防、电、噪、振；明、辐、运、高、低；信、 标、有、其他）。化学因素危险和有害因素：燃、爆、毒。生物性危险和有害因素。 3、 环境因素：室内作业场所环境不良 ；室外作业场所环境不良；地下作业环境不良。 4、 管理因素：管理上的失误、缺陷和管理责任所导致的危险和有害因素。 三、 《企业职工伤亡事故分类标准》 GB6441-1986 事故类型（危险因素）：20类 1个打击：物体打击； 4个伤害：车辆伤害、机械伤害、起重伤害、其他伤害； 4个常见：触电、火灾、高处坠落、坍塌； 4个煤矿：冒顶片帮、透水、放炮、瓦斯爆炸； 4个爆炸：锅炉爆炸、火药爆炸、容器爆炸、其他爆炸； 1个中毒和窒息； 2个不常见：灼烫、淹溺。 四、 安全措施 （一）安全技术对策 1、 机械安全对策：① 使用本质安全的机械设备（用自动化，半自动化代替手工）；② 使 用联锁性的安全防护装置；③ 安全标识：④ 个体防护：衣服束紧，帽子要带好，女工的头 发要盘起来… 2、 电气安全对策：①IT , TT , TN 系统（TN-S 最好）② 设备绝缘；③ 电气隔离；④ 安全 电压 42V 、36V 、24V 、12V 、6V :⑤ 易燃易爆，防爆电气设备；⑥ 漏电保护（手持电动 工具）；⑦ 个体防护：绝缘 鞋，绝缘手套 3、 特种设备安全对策： 技术措施：①一体化控制② 检测，检验 管理措施：① 登记（市级）；② 建立技 术档案；③ 建立规章制度和操作规程；④ 急预案；⑤持证上岗 4、 防火防爆安全对策： 防火：①防火设计符合要求；② 装饰使用阻燃，难 燃，不燃的材料；③ 吸烟，雷电，静电，摩擦，撞击，电击火花；④ 气体，液体：设备密闭，厂房通风，加强检测；⑤ 灭火器，喷淋； ⑥ 消防通道要畅通，防火门不能上锁； 捂住口鼻等 防爆：① 防爆设计符合要求；② 防爆电气设备；③ ＞写出危险因素（20类）； ＞写出事故类型（20类）； ＞写出危险有害因素（27类，20+7）; 专项应 控制火源：明火, 控制可燃物，固体：分类摆放，分类储存； 现场要配备足够的消防器材：消火栓， ⑦ 火灾发生后，匍匐前进，湿毛巾 防爆工具的使用；④控制爆炸极限范
安全生产事故案例分析考点笔记 一、危险源的题型（4种考法）： 1.根据GB6441-1986<企业职工伤亡事故分类标准>写出危险因素（20类）； 2.根据GB6441-1986<企业职工伤亡事故分类标准>写出事故类型（20类）； 3.根据GB6441-1986<企业职工伤亡事故分类标准>写出危险有害因素（27类，20+7）； 4.职业病危害因素：噪声、振动、粉尘、高温、低温、气压气流、辐射（单考职业病需要加上中毒，辐射分为电离辐射和非电离辐射）。 二、《生产过程危险和有害因素分类与代码》GB/T13861-2009 1、人的因素——行为因素：两个错误（违章操作、违章指挥）、一个失误（指挥失误） 2、物的因素——物理因素：设备设施工具附件缺陷、防护缺陷、电伤害、噪声、振动伤害、明火、电离辐射、非电离辐射、运动物伤害、高温物体、低温物体、信号缺陷、标志缺陷、有害光照、其他物理性危害和有害因素（设、防、电、噪、振；明、辐、运、高、低；信、标、有、其他）。化学因素危险和有害因素：燃、爆、毒。生物性危险和有害因素。 3、环境因素：室内作业场所环境不良；室外作业场所环境不良；地下作业环境不良。 4、管理因素：管理上的失误、缺陷和管理责任所导致的危险和有害因素。 三、《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441-1986 事故类型（危险因素）:20类 1个打击:物体打击; 4个伤害:车辆伤害、机械伤害、起重伤害、其他伤害； 4个常见：触电、火灾、高处坠落、坍塌； 4个煤矿：冒顶片帮、透水、放炮、瓦斯爆炸； 4个爆炸：锅炉爆炸、火药爆炸、容器爆炸、其他爆炸； 1个中毒和窒息； 2个不常见：灼烫、淹溺。 四、安全措施 （一）安全技术对策 1、机械安全对策：①使用本质安全的机械设备（用自动化，半自动化代替手工）；②使用联锁性的安全防护装置；③安全标识：④个体防护：衣服束紧，帽子要带好，女工的头发要盘起来… 2、电气安全对策：① IT，TT，TN系统（TN-S最好）②设备绝缘；③电气隔离；④安全电压 42V、36V、24V、12V、6V；⑤易燃易爆，防爆电气设备；⑥漏电保护（手持电动工具）；⑦个体防护：绝缘鞋，绝缘手套 3、特种设备安全对策： 技术措施：①一体化控制②检测，检验 管理措施：①登记（市级）；②建立技术档案；③建立规章制度和操作规程；④专项应急预案；⑤持证上岗 4、防火防爆安全对策： 防火：①防火设计符合要求；②装饰使用阻燃，难燃，不燃的材料；③控制火源：明火，吸烟，雷电，静电，摩擦，撞击，电击火花；④控制可燃物，固体：分类摆放，分类储存；气体，液体：设备密闭，厂房通风，加强检测；⑤现场要配备足够的消防器材：消火栓，灭火器，喷淋；⑥消防通道要畅通，防火门不能上锁；⑦火灾发生后，匍匐前进，湿毛巾捂住口鼻等 防爆：①防爆设计符合要求；②防爆电气设备；③防爆工具的使用；④控制爆炸极限范
各车间、站： 现将路局《关于下发〈铁路交通事故典型案例〉的通知》（安监函[2009]9号）转发给你们，请认真组织传达学习，车站结合实际，作要求如下： 1、结合车站当前开展的事故案例警示教育活动，要将这10件铁路交通事故典型案例迅速传达到每个干部职工，认真组织学习，深刻吸取教训，营造浓厚安全宣传氛围。 2、要深刻吸取去年胶济线“4.28”事故的惨痛教训，举一反三，牢固树立安全第一思想，切实增强安全生产的大局意识、责任意识和忧患意识，引导职工自觉遵章守纪，劝阻两违。 3、要认清当前安全严峻形势，牢牢把握劳动安全、调车、施工等安全重点关键，针对季节性变化对安全工作带来的影响，做到预防在先，统筹兼顾，各项工作措施抓早抓实，确保车站运输安全稳定。 附件：关于下发《铁路交通事故典型案例》的通知 上海铁路局北郊站 2009年5月4日 附件： 急件
关于下发《铁路交通事故典型案例》的通知 安监函〔2009〕9号 局内各单位，各合资铁路公司、工程指挥部，电化局上海维管段： 2008年4月28日，胶济铁路发生了一起震惊中外的特别重大铁路交通事故，造成严重人员伤亡，教训极其惨痛。时隔一年，我们整理了近年来因营业线施工组织管理不善、违章蛮干或无计划施工、检修作业及应急处置不当等原因导致的10件铁路交通事故典型案例。希望各单位结合深入贯彻执行《上海铁路局局长1号令》，认真组织传达学习，引以为戒，并举一反三，吸取教训，切实增强干部职工的安全责任意识，严格施工安全管理，严格落实“天窗修”制度，坚决做到“施工不行车，行车不施工”，确保全局运输安全稳定。 附件：铁路交通事故典型案例 二○○九年四月二十八日 附件：
铁路隧道塌方事故案例分析一、工程及事故概况 洛湛铁路（茂名段）古榄隧道进口里程为DMK480+725，出口里程为DMK484+295，全长3570米。建设单位为广铁集团公司，施工单位为中铁**局，设计单位为铁道第**设计院，监理单位为广 东**监理公司。当时进口掌子面施工里程为DMK481+181，仰拱及仰 拱填充里程为DMK481+150，二衬里程为DMK481+105。塌方中心里程 约DMK481+150，离进口洞门425米，围岩为V级，涌水量大。 洛湛铁路（茂名段）古榄隧道于2008年7月15日晚19：30时，开挖DMK481+150～+155段5米仰拱时，仰拱基坑基本开挖到位，挖机已退到DMK481+148填充面上对上述段进行清底作业。 当时掌子面处于停工状态，无人作业，仰拱开挖现场只有领班1人，汽车司机1人，挖掘机司机1人。22：35时在没有明显征兆的情况下，隧道左侧边墙突然发生掉块，随即洞内发生大面积坍塌，立刻 将DMK481+148里程前后完全掩埋。供电线路瞬间受损，隧道洞内一 片漆黑。现场领班郭朝华快速跑向洞口方向，汽车司机杨正林驾车 幸运地安全撤出危险地段。挖掘机司机陈其宝，正在挖掘机驾驶室 内操作，不幸困在坍塌体内。事故发生后，现场及时组织了紧急搜
救。由于塌方体极不稳定，救援工作异常艰难，抢救作业面多次发 生险情。为保障抢救人员的安全，经抢险指挥部决定于7月23日停 止对被困挖掘机司机的搜救，由设计单位出具加固处理设计方案后，再由施工单位对塌方段按设计方案进行处理，并进一步调查事故原 因和搜寻被困人员。 古榄隧道DMK481+150~+155塌方段围岩地质情况， 揭示围岩为强风化砂岩夹页岩，局部为全风化，岩体破碎，裂隙纵 横交错,层理产状不规则,岩层风化严重，多数呈软弱夹层产出，局 部岩层层理接近水平状，岩体裂隙水和孔隙水丰富，受裂隙水和地 表水渗透后，岩体自稳性差。 二、塌方段原因分析 针对DMK481+150~+155产生塌方事故发生的原因 1、主观原因分析：
2000年铁路行车事故案例 浙赣线老关站60次特快旅客列车脱轨重大事故 一、事故概况 2001年1月22日，60次旅客列车（编组18辆，总重933吨，换长39.6）由南昌机务段DF42414号机车牵引，1时05分由株洲站开出，1时50分到达醴陵东站，1时55分开，计划老关站上行线道通过。进站信号机显示为绿灯，2时08分04秒，当列车进入老关站2号道岔后，机车及机后1～3位在距2号道岔右尖轨尖端5．07米处爬轨，进入下行线，机后3位在尖轨上爬行3．53米后前后台车脱轨，机后4位前台车进入下行线前后台车脱轨，机后5位前台车脱轨。机车停于K888＋973处，列车脱轨后司机立即用无线电呼叫车站，告之列车脱轨情况，并呼叫续行的80次旅客列车，防止了事故的扩大。该事故中断上行线6小时02分。构成列车脱轨重大事故。 二、原因分析 根据取证分析，造成这起事故的直接原因是老关站上行线2号道岔尖端杆左侧销式螺栓、第一连接杆左侧螺栓、第二连接杆右侧销子、第三连接杆左侧销子均被拆除，导致左尖轨处于游离状态，左尖轨与第一连接杆和尖端杆间夹有石块，迫使左尖轨移向左侧基本轨方向，造成列车轮对进人两尖轨内侧，机车右动轮在距尖轨尖端5.07米处爬上尖轨，进人2／4号道岔渡线，并驶入下行线，机后3、4、5位脱轨。造成这起事故的原因是人为破坏。 焦柳线2824次货物列车脱轨重大事故 一、事故概况 2000 年8月12日时43分，2824次货物列车（编组49辆，总重1553吨，计长66.7）运行至焦柳线六孟—塘库K1449＋778处时，列车机后第39位空棚车运行方向第一轮对发生脱轨，运行约4公里后该车辆的前制动软管被拉断，列车紧急制动停车，列车机后39～41位（空棚车）车辆脱轨于塘库四号隧道内。中断正线行车8小时49分；车辆中破3辆；损坏钢筋混凝土轨枕1599根，木枕137根，防爬器26套，轨距拉杆110根。构成列车脱轨行车重大事故。 二、原因分析 1．落轨点前第236～237根水泥轨枕间的道心石碴面上，有一车辆旁承的摆块，且在第238根轨枕上行方向侧面及第237根轨枕下行方向侧面各有一砸痕。 2．落轨点前第324根水泥轨枕上行右侧线路的石碴面上有一刮痕，同时在该刮痕后约2米处路基上有一 组散落的车辆枕簧（内外圆簧）。 3．经对落轨点前后100米线路几何尺寸的实地测量，该段线路的曲线正矢一处超限4毫米；有一水平三角坑，超限2毫米；曲线上股钢轨侧磨最大值9.5毫米，相应轨距扩
铁路连接员典型事故案例分析 案例1 连结员在调车作业中确认信号看远不看近，最近一架信号机红灯却盲目显示连结信号。 一、事故概况 XXX次货物列车进XX站1道停车(现车11辆，总重946t，换长16.5)，车站值班员编制调车作业计划利用本务机调车，调车作业计划为：1+11，货2+8，38，货2-8，1道过西头，3道挂头开车。当3－8时，因1号道岔途中转换，造成推进前方第1辆P631766、第二辆P851284进入四股脱轨，中断正线行车9h12min。构成调车脱轨重大事故。这起事故造成车辆小破2辆，损坏岔枕13.35m3、油枕100根、尖轨2根、电动转辙机2台、变压器箱1个、信号机构1座，直接经济损失680960.50元。 二、原因分析 连结员在D，信号机外停车后准备向3道推进时，违反了调车作业标准应确认最近一架调车信号显示状况再动车的有关规定，在D，信号机显示红灯的情况下，仅确认了前一架D，信号机的显示，便盲目显示连结信号所致。 三、措施与教训 认真贯彻“安全管理试行条例”，强化安全形势教育，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，切实把安全工作
摆在各项工作的首位。转变干部作风，围绕安全生产实际，深入基层，敢抓敢管，严字当头，抓小防大，对事故苗子及事故坚持“三不放过”，做到为确保安全生产尽职尽责。深入开展“思查”活动，提高对安全生产的重要认识，强化职工“两纪”教育，确保调车作业安全。抓好调车作业标准的落实，认真做好防溜工作，严格执行调车作业不足两人不准作业的规定，变更计划必须联系彻底后再行作业，中间站的站长在调车作业时，必须到现场亲自监督、检查，确保安全措施到位。 案例2 盲目显示信号破坏接车进路。 一、事故概况 XX站，XXX次到达56辆3道终止开单机，利用矿务局自备机车作业。计划：1道出，3+38，427，3-1l，4+27进义安矿，具体作业分工为：一连结员摘辆向4道-27，负责领车与4道止轮，另一连结员负责3－11辆牵出、3道被挂和止轮。在13：50，当作业至3-11辆与原18辆连结向后顶车时，连结员在未得到前端连结员信号的情况下，擅自向调车长发出顶车信号，造成调车车列越过X3信号机7m，6号至10号道岔区段出现红光带，已办理好XXX次正线通过进路的进站信号机跳起，车站值班员让助理值班员、清扫员查明情况，车站值班员在未得到清扫员汇报的情况下，自认为设备故障，盲目通知工电人员到站检修，并报告了调度员，开放
2000年以来工务系统铁路交通事故典型案例 （施工类） 一、2000年“9.25”京广线2767次货物列车脱轨行车重大事故 1．事故概况 2000年9月25日21时14分，广州铁路（集团）公司长沙总公司京广线哲桥站内3号道岔处，2767次货物列车（编组53辆，总重3518吨，换长69.1；本务机为郴州机务段DF4 0466号机车）运行至此，机后第5-29位车辆颠覆，第30位车辆脱轨，颠覆车辆侵入上行正线；经救援于28日3时零分复旧，6时零分开通线路。中断京广上下行正线行车56小时46分；货车车辆报废13辆、大破10辆、中破2辆、小破1辆；钢轨报废925米，轨枕报废1672根，道岔损坏9组，转辙机损坏9台；直接经济损失536.8万元；货物损失约100万元。构成行车重大事故。 2．事故原因及教训
（1）衡阳桥隧工程公司哲桥跨线桥工程项目经理部擅自组织民工封闭哲桥道口处理跨线桥施工地段线路下沉，作业中由于单边过量起道，造成线路轨道几何尺寸发生变化，水平偏差达47mm，三角坑达48mm。衡阳桥隧工程公司严重违反《铁路工务安全规则》第2.1.1条、第2.2.4条、第4.1.1条的规定，当晚作业人员下道避让2767次时，慌乱中，两台液压起拨机仍在钢轨底部未下道，对线路高低水平严重超限的轨道起了支撑作用，是事故发生的主要原因。 （2）郴州工务段对哲桥跨线桥的施工安全监督不力。在哲桥跨线桥工程施工期间，7月28日，哲桥工地安全联络员被调离后，新任联络员一直未到位，致使7月28日至事故发生时，工地无施工安全联络员，严重违反了铁道部《既有线施工确保行车安全的几项规定》（铁办[1994]27号）第六款规定，失去了对施工安全监督。在得知9月25日20时衡阳桥隧公司将要封闭道口进行起道作业的信息后，没有采取果断措施行使安全“否决权”予以坚决制止，是这起事故的重要原因。 （3）郴州工务段与衡阳桥隧工程公司签订的施工安全协议，
【经典资料，ＷＯＲＤ文档，可编辑修改】 【经典考试资料，答案附后，看后必过，ＷＯＲＤ文档，可修改】 第 1 题(单项选择题)(每题 2. 00 分) 2011年11月29日4时，A铁矿390平巷盲竖井的罐笼在提升矿石时发生卡罐故障，罐笼被撞破损后卡在距离井口2. 5m处，当班绞车工甲随即升井向矿长乙和维修工丙报告后，乙和丙下井检修。丙在没有采取任何防护措施的情况下，3次对罐笼角、井筒护架进行切割与焊接，切割与焊接作业至7时结束。随后，乙和丙升井返回地面。 当日7时29分，甲在绞车房发现提升罐笼的钢丝绳异动，前往井口观察，发现盲竖井内起火，当即返回绞车房，关闭向井下送电的电源开关。并立即升井向乙和丙报告。随后甲和丙一起下井，到达390平巷时烟雾很大，能见度不足5m,甲和丙前行到达离起火盲竖井约300m 处，无法继续前行，遂返回地面向乙汇报，乙立即报警，调矿山救护队救援，并启动A铁矿应急救援预案。 截至11月27日10时，核实井下被困人员共122人，其中救护队救出52人，70人遇难，遇难人员中包括周边的4座铁矿61名井下作业人员。 事故调查发现，A铁矿与周达的4座铁矿越巷开采，井下巷道及未回填的采空区互相贯通，各矿均未形成独立的矿井通风系统，且安全出口和标志均不符合安全规定。 事故调查组确认，该起事故的直接原因是丙在切割与焊接作业时，切割下来的高温金属残块及焊渣掉落在井槽充填护壁的荆笆上，造成荆笆着火，引燃井筒木质护架可燃物，引发火灾。该起事故的经济损失包括：人员伤亡后所支出的费用9523万元，善后处理费用3052万元，财产损失1850万元，停产损失580万元，处理环境污染费用5万元。 根据《火灾分类》(GB/T4968 — 2008), A铁矿盲竖井发生的火灾类别属于（） A. A类火灾 B. B类火灾 C. C类火灾 D. D类火灾 E. E类火灾 正确答案：A, 第 2 题(单项选择题)(每题 2. 00 分) 2011年11月29日4时，A铁矿390平巷盲竖井的罐笼在提升矿石时发生卡罐故障，罐笼被撞破损后卡在距离井口2. 5m处，当班绞车工甲随即升井向矿长乙和维修工丙报告后，乙和丙下井检修。丙在没有采取任何防护措施的情况下，3次对罐笼角、井筒护架进行切割与焊接，切割与焊接作业至7时结束。随后，乙和丙升井返回地面。 当日7时29分，甲在绞车房发现提升罐笼的钢丝绳异动，前往井口观察，发现盲竖井内起火，当即返回绞车房，关闭向井下送电的电源开关。并立即升井向乙和丙报告。随后甲和丙一起下井，到达390平巷时烟雾很大，能见度不足5m,甲和丙前行到达离起火盲竖井约300m 处，无法继续前行，遂返回地面向乙汇报，乙立即报警，调矿山救护队救援，并启动A铁矿应急救援预案。 截至11月27日10时，核实井下被困人员共122人，其中救护队救出52人，70人遇难，遇难人员中包括周边的4座铁矿61名井下作业人员。