乳腺癌术后复发转移1例
背景知识
【定义】
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，据资料统计，发病率占全身各种恶性肿瘤的7%-10%，常与遗传有关。40—60岁之间、绝经期前后的妇女发病率较高，仅约1%-2%的乳腺患者是男性。通常发生在乳房腺上皮组织的恶性肿瘤。早期乳腺癌经过综合治疗，治愈率可高达97%，但是有超过1/3的患者会发展成为晚期，它是严重影响妇女身心健康甚至危及生命的最常见的恶性肿瘤之一。
【流行病学】
随着中国人口老龄化的不断加快，乳腺癌已成为女性生命健康的一大杀手，乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌，我国乳腺癌的发病率呈逐年上升的趋势。
【致病因素】
乳腺癌发病是遗传与生活习惯等多因素共同作用的结果。
（一）遗传因素
如果患者的一级直系亲属中有乳腺癌病史者，那他的发病危险性是普通人的2-3倍。P53，BRCA 1-2基因突变的人群发病率较高。
（二）内分泌因素
月经情况：（初潮年龄<13岁/>17岁：2.2倍，绝经年龄>55岁/<45 ：2倍）；哺乳情况、不孕及初次足月产的年龄（<20岁/>30岁：1/3）均与乳腺癌发病有关。
（三）饮食因素:
大量长期酒精及脂肪的摄入，因为这可以使脂肪组织中的雌激素增加
（四）物理因素：电离辐射
【病理类型】
1．非浸润性癌-包括导管内癌，小叶原位癌，及乳头湿疹样癌，属早期，预后好。
2．早期浸润性癌：包括早期浸润性导管癌，早期浸润性小叶癌，属早期，预后好。
3．浸润性特殊癌：包括乳头状癌，髓样癌，小管癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌等。预后尚好。
4．浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌，浸润性导管癌，硬癌，髓样癌，单纯癌等，预后较差。
5．其他罕见癌。
【分期】
国际抗癌联盟（UICC）对乳腺癌进行了TNM（T umor, Lymph N odes, and M etastasis.）分期
【分型】
管腔A型（Luminal A）
管腔B型（Luminal B）
基底样型（Basal-Like)
人类表皮生长因子受体2阳性（HER2+）
雌激素受体阴性型（ER-)
【临床表现】
乳房肿块为初发症状，继而出现乳腺周围皮肤橘皮样改变，发生乳头内陷及溢液，发展至中晚期通过淋巴结转移至腋窝及锁骨上，血行转移可至肺、肝、脑和骨等实质脏器。
乳腺癌在大多数患者先有淋巴转移，以后再有血行转移，血行转移虽然很重要但并不发生在所有病人，手术方式不影响预后，但局部肿瘤控制率直接影响长期生存率。
【诊断】
局部肿瘤诊断：
①临床体检（月经来潮后第9-11天）
②乳腺X线摄影：可以早期发现1cm以下的肿瘤
③乳腺超声检查：对乳腺癌诊断的准确率在80% - 85%
④热图像检查：准确性不高。
⑤组织学检查：针吸或肿瘤活组织检查
远地转移诊断：
①临床体检
②实验室检查：血象、肝功能、CEA、CA15-3
③对侧乳腺X线摄影
④胸部X线摄影
⑤腹部B超检查
⑥全身骨骼ECT检查
【治疗原则】
小体积非炎性单发肿瘤：肿瘤切除+ 腋窝淋巴结清扫，辅助放化疗+/- 三苯氧胺治疗
大体积非炎性肿瘤/多灶肿瘤：改良根治术+ 辅助放化疗+/- 三苯氧胺治疗
炎性肿瘤：化疗改良根治术，辅助放化疗+/- 三苯氧胺治疗
转移性肿瘤：化疗或内分泌治疗为主
【治疗方法】
乳腺癌是一种全身性疾病，同时也是异质性疾病，乳腺癌的辅助治疗进入了以分子分型为基础的个体化治疗时代。
（1）外科治疗：手术、活检
（2）放疗
放射治疗，指用射线消除病灶，是一种针对肿瘤的物理疗法。放射治疗作为治疗恶性肿瘤的一个重要手段，对于许多癌症可以产生较好效果。但是放疗会产生放射性皮炎、放射性食管炎以及食欲下降、恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘等诸多毒副反应，利用中药与化疗进行配合治疗，不但可有效的消除这些毒副反应，而且还可以增加癌细胞的放射敏感性，帮助放射线彻底杀灭癌细胞。
（3）化疗
可提高8-15%的10年生存率
（4）内分泌治疗
内分泌治疗是乳腺癌和前列腺癌特有的治疗手段，由于其发病与雌激素及孕激素的活性有关。正常乳腺上皮细胞中含有多种激素受体，如雌激素受体ER孕激素受体PR等，共同调节乳腺正常发育。当发生癌变后，受体功能部分或全部失活，因此可以应用抗雌激素的内分泌治疗，抑制肿瘤的生长。治疗指证：ER、PR阳性者有效率约为70%，ER阳性PR阴性患者有效率为55%-60%，ER、PR均阴性表达者对内分泌治疗不敏感，一般不超过10%。作用最为肯定的内分泌治疗药物即选择性雌激素受体调变剂他莫昔芬。
（5）生物治疗
范围较广泛，包括靶向药物治疗（各种单克隆抗体），热疗，免疫治疗（CIK多种细胞因子诱导的杀伤细胞）等。
乳腺癌术后复发转移1例
【基本情况】
患者：女，62岁，身高：162cm，体重：55kg，体表面积：1.57㎡，KPS 评分：80分，绝经年龄52岁
主诉：左乳癌术后7年余，发现左胸壁肿物5月余
既往史：患者于7年前无意中发现左乳内上象限肿块，大小约2.0㎝×1.5㎝，质地硬，有压痛，边界不清，活动度差，遂于2004年11月18日在辽宁省肿瘤医院乳腺外科行左乳腺癌仿根治术Ⅰ式，术中见肿物1.5㎝×1.0㎝×1.0㎝，术后病理示：（左乳）浸润性小叶癌，淋巴结未见转移癌0/20，ER(++)，PR少数细胞弱(+)，C-erB-2少数细胞弱（+）。术后未进行放、化疗，口服他莫昔芬近1年，自行停药并未予其他治疗。患者于2011年5月初发现左乳手术部位出现米粒大肿物，大小约0.5㎝×0.5㎝，色红，质硬，突出于体表，无明显压痛，活动度较好，未重视，肿物逐渐增大至目前直径约2cm，表皮色红；2012年2月患者左锁骨下可触及一皮下包块，大小约1.0㎝×1.0㎝，质硬，有压痛，不活动，未予重视，目前增大至直径4cm左右。患者目前精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常，为进一步检查及治疗入院。
现病史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，既往有高血压病史，血压最高达180/120mmHg，未予系统治疗。否认高血脂、糖尿病等病史。否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。
个人史：生于沈阳市大东区，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。
家族史：否认家族中传染病及遗传病史。
婚育及月经史：4～6天/20～30天/17岁/绝经年龄52岁，适龄婚育，育有一子。
【入院查体】
体温36℃，脉搏76次/分，呼吸15次/分，血压180/100mmHg，身高：162cm，体重：55KG，体表面积：1.57㎡，KPS评分：80分。
【辅助检查】
2004年11月18日在辽宁省肿瘤医院行全麻下左乳腺癌仿根治术Ⅰ式，术后病理提示：（左乳）浸润性小叶癌，淋巴结未见转移癌0/20，ER(++),PR 少数细胞弱(+)，C-erB-2少数细胞弱（+）。本次入院：血尿便常规、肝肾功能、肿瘤标志物均正常；胸部CT：纵隔淋巴结肿大，左前胸壁皮下软组织肿块4.0×1.6cm；骨ECT：左侧第1、3前肋放射性核素增浓；左前胸壁两处肿物针吸细胞学：（两处）符合乳腺癌复发。
专科情况：左侧乳腺缺如，左侧胸壁可见一长约6cm的斜行手术瘢痕，切口正中可见一直径约2cm包块，色红，质硬，活动度可，无压痛，左锁骨下胸壁皮下可触及一直径约4cm包块，质硬，有压痛，不活动；颈部、腋窝及锁骨下淋巴结未触及肿大。
【入院诊断】
1.左乳癌术后复发转移T1N0M1 Ⅳ期；
2.高血压病
【初始治疗方案】
【诊疗计划】
患者有乳癌病史7年，术后未行辅助放化疗，辅助内分泌治疗仅不到1年，2011年5月出现左侧术后切口疤痕部位新生肿物，近1个月出现左锁骨下胸壁皮下肿物，行针吸细胞学均见转移癌细胞，证实乳腺癌复发转移，无病生存期6年半。患者肿瘤为激素依赖型，且Her-2阴性，生物学行为较好，所以进展缓慢。目前已出现复发转移，需进一步治疗，建议先给予解救化疗控制病情进展，序贯胸壁放疗及内分泌治疗。因患者未进行过规范的辅助化疗，建议给予含蒽环类的CEF方案解救化疗。同时给予雷莫司琼止吐，泮托拉唑钠抑酸保护胃黏膜防止化疗引起的胃黏膜损伤，左卡尼汀营养心肌预防蒽环类药物引起的心肌损害，复方二氯醋酸二异丙胺保肝预防药物性肝损伤。
【用药日志】
2012年5月31日入院第2天
（一）患者情况
对患者进行采血，血常规各项指标都在正常范围内，可以进行化疗。化疗方案为：环磷酰胺+表阿霉素+氟尿嘧啶
环磷酰胺VI 800mg
表阿霉素VI 50mg
氟尿嘧啶VD 500mg
21天为1周期，2周期后行疗效评价。
执行时间：2012年6月1日
（二）治疗方案选择
患者：淋巴结阴性，ER(+)，PR (+)，HER-2（+），绝经后
根据2011年《St Galle共识》中指出应该根据乳腺癌亚型推荐治疗方案：对于HER2（+）、ER（+）、PR（+）的患者，应该进行：细胞毒治疗（化疗）+ 内分泌治疗+ 抗HER2治疗，患者术后未进行过规范的辅助放化疗，不接受靶向抗HER2治疗。目前住院3次，前2次住院先给予解救化疗控制病情进展，第三次住院序贯内分泌治疗稳定病情。
（三）化疗方案选择
发表在《柳叶刀》杂志上的两篇关于乳腺癌的化疗方案选择方面的文章结果如下：
（1）Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group涉及30,000名患者的69项随机分组临床研究荟萃分析（Lancet, 352:930, 1998）：含蒽
环类药物化疗方案：复发率降低12%，死亡率降低11%，5年生存率提高3%（2）ColeBF et al.涉及18,000名患者的47项随机分组临床研究荟萃分析（Lancet, 358:277, 2001）：很多回顾性临床研究发现:含蒽环类的化疗对HER-2阳性患者更有效。
这两个结果说明含蒽环类药物（蒽环类抗生素）的化疗更适合本患者。
根据《ST Gallen诊疗规范/CBCS指南》对乳腺癌术后复发风险评估制定标准如下：
低危险度
●淋巴结阴性并具备所有以下特征
?pT≤2cm
?病理分级为1级
?未侵犯肿瘤周边血管
?无HER2/neu基因过表达或扩增
?年龄≥35岁
中危险度:
●淋巴结阴性并至少具备以下特征中的一项
?pT＞2cm
?病理分级为2－3级
?有肿瘤周边血管侵犯
?HER2/neu基因过表达或扩增——HER2阳性
?年龄＜35岁
●淋巴结阳性（1－3个淋巴结受累）和无HER2/neu基因过表
达或扩增
高危险度:
●淋巴结阳性（1－3个淋巴结受累）和HER2/neu基因过表达
或扩增
●淋巴结阳性（4个或4个以上淋巴结受累）
本患者是淋巴结阴性并且HER2阳性，根据上表应处于中危险度水平。
《NCCN指南》根据不同风险度推荐的化疗方案，患者应该选择含蒽环类的CAF或者CEF方案。患者术后未进行任何化疗，给予含蒽环类药物的化疗方案，多柔比星有更大的心肌毒性，患者有高血压病史，CEF方案解救化疗。
（三）化疗方案分析
C 环磷酰胺（500mg/㎡）vi 800mg d1
E 表柔比星（75mg/㎡）vd 50mg d1-2
F 氟尿嘧啶（500mg/㎡）vd 500mg d1
LV 亚叶酸钙（200mg/㎡）vd 300mg d1
E：抗生素类抗肿瘤药，干扰转录过程，阻止mRNA的形成，
C：烷化剂，在体外无抗肿瘤活性，在肿瘤细胞内分解成的酰胺氮芥对肿瘤细胞有细胞毒作用。
F：嘧啶类的氟化物，属于抗代谢抗肿瘤药，能抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，干扰DNA合成。
这三种是细胞周期非特异性药物，通过杀伤癌细胞的作用起到抗癌疗效。
LV：四氢叶酸钙甲酰衍生物的钙盐，是叶酸在体内的活化形式。它本身不是化疗药物，但与氟尿嘧啶合用，可提高其疗效。
注射用亚叶酸钙不可与5－FU混合输用，因它可能产生沉淀。
2012年6月4日入院第6天
（一）病程记录
患者于2012年6月1日开始第1周期CEF方案解救化疗，过程顺利，化疗后患者出现轻度周身不适，轻度恶心，未吐，不适症状经休息后自行缓解，今日复查血常规基本正常，本周期化疗结束，患者一般状态良好，给予办理明日出院。
【诊疗过程】
患者入院后行针吸细胞学诊断乳腺癌复发，完善基线检查后于2012年6月1日开始第1周期CEF方案解救化疗，过程顺利，化疗后患者出现轻度周身不适，轻度恶心，未吐，不适症状经休息后自行缓解。今日复查血常规基本正常，
本周期化疗结束，患者一般状态良好，疗效评价：复查胸部CT对比前片，无明显变化，病情稳定（SD）
【出院医嘱】
1、合理膳食，注意休息，适当运动，注意预防感染。如有不适，随时就诊。
2、定期复查血常规2次/周，肝肾功能1次/周，如有异常肿瘤科门诊就诊。
3、2012年6月20日患者到我科门诊办理入院。
4、建议去心血管内科门诊就诊，控制血压。
5、病情变化随诊。
【药物治疗总结】
患者有乳癌病史7年，术后未行辅助放化疗，辅助内分泌治疗仅不到1年，2011年5月出现左侧术后切口疤痕部位新生肿物，近1个月出现左锁骨下胸壁皮下肿物，行针吸细胞学均见转移癌细胞，证实乳腺癌复发转移，无病生存期6年半。患者肿瘤为激素依赖型，且Her-2阴性，生物学行为较好，所以进展缓慢。目前已出现复发转移，需进一步治疗，建议先给予解救化疗控制病情进展，序贯胸壁放疗及内分泌治疗。因患者未进行过规范的辅助化疗，建议给予含蒽环类的CEF方案解救化疗，目前已完成1周期。此次入院检查心电图略有异常，患者无主观症状，不排除为表阿霉素引起，应注意密切关注心电图及症状变化，暂不影响继续治疗。同时给予雷莫司琼止吐，泮托拉唑钠抑酸保护胃黏膜防止化疗引起的胃黏膜损伤，左卡尼汀营养心肌预防蒽环类药物引起的心肌损害，复方二氯醋酸二异丙胺保肝预防药物性肝损伤。