德江县中医院终末病历质量评估标准（试行）病历号：科室：病人姓名：经治医师：病历得分：等级：评阅者：日期：
病案首页10 分
缺陷内容扣分标准扣分
1.医疗信息未填写（指缺首页）丙级
2.传染病及其他规定需报卡的疾病漏报 3
3.血型书写错误单项否决
4.主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重
漏项或疾病编码或手术编码未填
3
5.无科主任、主（副）任（或病房主管医师）签字 3
6.医院感染未填 2
7.药物不良反应未填写 2
8.非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况）1/项
入院记录20 分9.无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写
入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺
入院记录
丙级
10.入院记录未在24小时内完成 3
11.主诉规范正确、重点突出、简明扼要反映疾病特征性表
现
不规范扣1分，
不简明扣1分，
不能反映疾病特
征性表现扣2分
12.现病史
5分
现病史描述有缺陷，参考中医十问歌内容，着
重①起病情况与患病时间②主要症状③病因
诱因④病情演变⑤伴随症状⑥治疗经过等六
个方面进行判断。
重大缺陷3分，
一般缺陷1分主诉与现病史不符 2
13.无既往史/家族史/个人史//婚育史/月经史1/项
14.体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意
义的阴性体征；或缺中医舌苔、脉象描述。
3
15.需写专科情况的病历无专科检查情况 3
16.专科查体记录有缺陷 2
17.无初步诊断或初步诊断书写有缺陷或缺中医病名、证候
诊断
2
18.非标准化书写（入院记录有其他缺陷）1/项
病程记录50 分19.首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中
医辩病辨证依据之一者（诊断依据包括中医辨病辨证依据
及西医诊断依据、鉴别诊断包括中西医鉴别、诊疗计划包
括理、法、方、药）
3
20.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决
21.患者入院48小时内无主治医师首次查房记录 3
22.主治医师首次查房未对病史、体征、诊断存在的遗漏、
错误、不足进行补充、修正或指导
3 23. 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 3
24.对危重症者不按规定书写病程记录(病危至少1次/天，病
重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天，入院与手术后
应连续3天1次/天）
4
25无科主任或主（副主）任医师查房记录或无查房医师审核签名无查房单项否决。缺签名4分
26.抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决
27.无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的贵重药品、医
用材料设备、假体）
单项否决28.特殊检查、治疗同意书无患者/家属及医师签字（拒签应
注明）
单项否决
29.中等以上的手术无术前讨论记录或缺主持人签名
无讨论单项否决，缺主持人签名扣4分
30.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签
名确认
单项否决
31.手术患者无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医
师签字（拒签应注明）
丙级
32.无麻醉记录丙级
33.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字
（拒签应注明）
丙级34.无手术记录丙级
病程记录50 分35.手术记录无手术者签名或未在术后24小时内完成无亲自签名或未
及时完成扣4分
36.无死亡抢救记录单项否决
37.抢救记录未在抢救后6小时内完成扣4分
38.未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字（拒签应注
明）
单项否决
39.自动出院或放弃治疗无患者/家属签字（拒签应注明） 5
40.无术前小结记录 5
41无手术前查看病人的病程记录 5
42.无麻醉医师查看病人的病程记录 5
43.手术记录内容有明显缺陷 3
44.治疗检查不当(滥用抗生素、用药目的不明确、未根据患
者病情及时做相应检查或阳性结果未及时复查而延误病
情）
3
45.无术后首次病程记录 5
46.无阶段小结（住院时间长，一月对病情及诊疗情况做一
总结）
3
47.无会诊记录单 2
48.病情变化时无分析、判断、处理及结果 3
49.异常检查无分析、判断、处理的记录 2
50.未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明 2
51.重要治疗未做记录或记录有缺陷 2
52.无上级医师常规查房记录 3
53.无术后麻醉医师查看病人记录 3
54.术后三天内无上级医师或术者查房记录 3
55.术后三天内无连续病程记录 3
56.缺出院前一天记录 2
57.缺出院前上级医师同意出院的记录 2
58.非标准化书写（病程记录有其他缺陷）1/项
出院记录10 分59.缺出院（死亡）记录丙级
60.出院记录无中医病名证候诊断扣3分
61.未按时完成出院（死亡）记录单项否决
62.出院记录无主要诊疗过程内容 2
63.无治疗效果及病情转归内容 2
64.无出院医嘱或出院医嘱不全 2
65.死亡记录死亡时间不具体或与医嘱、体温、病程记录、
护理记录等不符
4
66.死亡记录中死亡原因记录不明确 2
67.各种医疗证明（病危通知书等）未在病历中2/项
68.非标准化书写（出院记录有其他缺陷）
1/项
辅助检查及医嘱5分69.缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决
70.住院48小时以上缺血、尿常规检验结果 2
71.输血缺血型鉴定或交叉配血结果报告丙级
72.缺输血相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗
体、HIV、肝功 3
73.检查报告单与医嘱或病程不吻合者 2
74.缺长期医嘱单或临时医嘱单
丙级
74.医嘱单缺医师签字 3
75.非标准化书写2分/项
书写基本要求5分
76.病历中摹仿或代替他人签名单项否决
77.缺整页病历记录造成病案不完整单项否决
78.涂改/伪造/拷贝病历丙级
79.病历不整洁（严重污迹、页面破损） 2
80.严格按照出院病历排序，不得凌乱 2
81.病历应用黑色打印、字体、段落一致 2
82.病历中缺授权委托书、入院病情告知书、拒绝检查协议
书、检查治疗同意书、离院责任书、药物不良反应表、病
历自评分表
2分/项
83.非标准化书写1/项
说明：
1.本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“病案首页10分”“入院记录20
分”“病程记录50分”“出院记录10分”“辅助检查及医嘱5分”“书写基本要求5分”
2.此评价标准应结合本专业实际应填则填，与本科无关项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。
3.其中单项否决项13项，丙级病历9项。
4.病历等级划分：总分100分，≥90分为甲级病历，≥75＜90分为乙级病历，＜75分为丙级病历，出现一项单项否决扣5分，出现2项为乙级病历，总分调整为90分，三项及以上为丙级病历，总分调整为75分。
5.每份病历大于98分不予罚款，98分以下每扣1分按50元罚款，乙级病历罚款600元/份，丙级病历罚款2000元/份。（乙级病历及丙级病历，如与科级质控评分不符，处罚科主任每份病历50元）
6.优秀病历奖励：每月按甲级病历平均分计算，得分前三名者给予奖励，奖金按当月罚款金额酌情核算。
7.优秀病案展评
评选程序：每月病案质量第1名的优秀病案，一年累计后经院病案管理委员会最终评定，分内外科各一名，进行全院展览、奖励。
急诊科运行病历质控目标和持续改进措施 质控目标：为加强病历质量管理，减少病历书写问题而导致的纠纷等情况，对运行病历环节质量控制显得尤为重要，现经科室质量考核小组成员研究决定，运行病历纳入环节质量检查，主要注意书写时效性，格式、内容规范化，无逻辑错误，无复制粘贴现象，经治医师签字、医患沟通等相关质资料齐全、及时记录签字，各项临床治疗（包括药物、检查合理）科学合理等。科室质控主要还是科主任、护士长负责制。 一、发现问题： 我院临床科室通过先是经治医师自查，一级质控科室质控即科主任和科室质控人员进行，发现问题（或缺陷）及时通知科室主管医师进行修改； 二、成立改进小组： 组长：科主任 副组长：副主任、护士长 组员：科室质控人员 三、运行的病历质控流程： 病人入院 ↓ 主管医生完成病历书写 ↓
主管医师自己审签 ↓ 科主任、护士长或科室质控医生和护士审签 ↓ 发现问题通知经治医师整改 四、质控内容： ※病房（住院）运行病历环节质量控制： 1、整份病历书写字迹难以辨认，扣0.5分； 2、住院入院记录未按时完成（24小时内）延迟一天扣1分； 3、住院记录错字、医嘱错、别字、中英混写每一处扣0.2分，不规范（涂改、刮改、粘贴等），每处扣1分（进入归档病历按终末质量归档病历考核标准考核）； 4、上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24小时内审签，一般文书应72小时内审签，延迟签名每处扣0.5分。对学生的书写病历，带教老师未及时修改的扣1分； 5、病程记录完成不及时，延迟一天扣0.5分； 6、第一诊断依据不充分，扣1分； 7、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分； 8、科室未按规定进行教学查房，上级医师未及时查房，
终末病历质量评分标准说明和格式 评分标准说明 一、此表用于病历终末质量评分： 1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法。最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，≥90分为甲级病历；＞70分又＜90分为乙级病历；＜70分为丙级病历（包括三个“单项否决”的不合格病历）。 二、各项说明： 单项否决： 将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。 单项否决仅作为对一份不合格病历处理的规则之一，仅限于对行业内部的管理。 第一条病案首页医疗信息未填写(空白首页) 系病案首页中大部分是临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细写。 第三条血型书写错误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。 第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查)及初步诊断和书写医师签字等，须在患者入院24小时内由住院医师完成。 第五条由实习医师或试用期医学毕业生书写的入院记录视为缺入院记录。 第六条入院记录未在24小时内完成。入院记录须在患者入院24小时内完成，超过此时限医师未完成病历书写应为不合格病历。 第七条无主诉 第八条无现病史无体格检查 第十条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，超过此时限医师未完成记录视为不合格病历。 第十一条患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。患者入院48小时内须有主治医师（或主治医师以上的医师）首次查房记录。 第十二条医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录。住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。交班记录须在交班前完成，接班记录应在接班后（即交班后）24小时内完成。 第十三条24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录患者住院期间需要转科时，由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录转入可是医师于患者转入该科室后24小时内完成转入记录。病危患者根据病情变化随时记录病程，至少每天记录一次病程。 第十四条疑难危重病例无科主任或主任(副)医师查房记录、7-10天内无病例讨论记录。对于
病历质量监控管理规定 病历质量监控、评价、反馈制度 病历是客观记载病人的病史，各种客观检查所见，诊断与治疗护理过程、病情的转归变化，是医疗机构向病人提供医疗服务过程中形成的医学文书，是医院和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证。因此加强运行病历的实时监控及终末病历的监控，是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措。 一. 运行病历评审 运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人以及可能存在医疗纠纷的病人作为重点对象实施监控。监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业，规范医疗行为入手，严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等医疗核心制度在内的医院规章制度。主要检查:准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度与三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等7个方面。 对运行病历的监控采取科主任或科室医疗组长检查及质控科每月环节质量抽查相结合的方法，对病历质量按照卫生部《病历书写基本规范》和四川省病案质控中心《病历评分标准》的规定进行检查，注重病历的内涵质量，发现问题及时纠正，不断提高医疗质量。
在分管院长带领下，质控科主任协同相关质控人员至少每月检查一次，抽查各临床科室、门急诊运行病历，每位医生每次被抽查的病历不得低于2份。对检查中发现的问题，逐一记录在《环节质量检查督导意见书》中，每一位检查人员签名，再交由被检查科室主任填写整改意见、并签名。环节质量检查书一式两份，被查科室与质控科各留一份。 每月，由质控科对运行病历检查中发现的问题进行分析、评价、提出整改意见。对存在缺陷的病历均要求及时整改，对问题病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按《内部管理办法》相关规定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。各科室应及时将《病历整改反馈单》交质控科汇总。 二. 出院病历评审 1. 每月由医务科将核准的各科室医生名单提供给质控科,质控科按名单在病案室接手病历,每月每位医生抽查至少2份病历进行评审，尽可能抽取全部死亡病历。 2. 从2010年12月起,每月抽评一次，由质控科派专人评审。 3. 评审标准:按《病历书写基本规范》、四川省病案质控中心的《病历评分标准》进行评审。 4. 评审人员必须每月及时按标准评审每份病历，并认真填写《住院病历质量监查评审表》。 5. 评审人员工作程序: (1) 对照四川省病案质控中心《病历评分标准》,首先查找单项否决项目,经单项直接否决为丙级病历的病历或一份病历中有2处单项否决为乙级病历的病历,直接登记、传送给质控科.
2019年全年医疗质量总结 一、运行病历： 2019年1-11月全院各病区共抽查运行病历2710份，对其书写质量评价汇总情况如下： （一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述、缺触诊及一些有辅助意义的阴性体征等；5、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。 （二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结；2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。4）遗漏诊断如：有高血压病史，入院时血压达高血压标准，未诊断。 2、病程记录：1）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。2）病历签字不及时。3）部分病历对检查结果无分析，病程中抗生素换药无分析。 （三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院、授权委托等记录签字不及时；2、个别手术病历手术时间医护麻不一致，手术记录主刀医师签字不及时；3、患者年龄、婚姻状态、既往史医护不一致；4、部分病历出、入院记录、首页的出、入院时间及住院天数有误；5、部分病历婚育史不详细；6、部分病历缺检查结果，未在检验结果上做标示；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。二、归档病案
2019年全院出院归档病案份2752份。抽查率100%。返修710份，缺结果26次，无丙级病历，本年度归档病历质量控制总体较好。全院病历书写普遍存在共性的问题： 1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。 2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。 3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等，婚育史不详细，出入院时间、住院天数有误。 4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。 5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全，重大治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别病历手术记录无医师签字等。 6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。 7、上级审核把关：长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改。 8、各类同意书及各种记录，部分医师有漏签字。 三、2019年各科室出院病历归档情况 2019年归档病历总的情况较去年有所好转，全院10日归档率100%。 2019年1月20日
关于终末病历返修率高原因分析及整改措施： 一、原因分析： 1、一级医师病历书写不规范，个别年轻医师在临床工作实践中基础训练差、经验不足，因而病历书写质量较差。少数医生责任心不强，工作不认真，导致病历书写错误。模板复制粘贴，未能进行认真的修改而产生的错误。 2、二、三级医师把关不严。 3、科室管理不到位，未落实十三项核心制度。 4、一级医师工作量大，各科人员不足。 5、医政科考核培训不严格。 通过病历返修，可病历更加完整，进一步提高病历质量。不足之处是增加了工作量。返修是无奈之举，如果采取多种措施加强管理，提高病历的环节质量，可以降低返修率，减少工作量，提高效率。 二、整改措施： 1、加强培训：院科两级管理，尤其青年医师加强培训理论学习及基本功训练，不断规范病历书写规范，特别是重视病历内涵质量教育。 2、成立医疗质量管理小组
由各科室副主任、高职专家或住院总医师担任组长，全面负责科室的医疗质量管理。每周对住院病历跟踪检查，严把环节质量关。出院病历归档前在科内进行详细的筛查修改。 3、切实落实三级检诊制度 上级医师负责质量审核，从源头抓好环节质量，为终末质量奠定了基础。要求带病历查房，使病历的书写内容与患者的实际情况相一致，做到诊断正确，治疗合理，进一步提高了病历质量。 4、正确对待病历模板 很多问题都是由病历模板复制后，未进行认真的修改而产生的，如性别差错、年龄不符等。因此告诫医生使用模板后，要进行认真的核对和修改，避免出现错误。 5、各科根据科室情况，合理人员配置，减少一级医师工作量。 6、加强病历质量管理 医政科定期与不定期的抽检讲评优劣病历，将抽检结果与终未质量汇集，对好的科室及个人给予表扬或物质奖励，对于病历质量较差的科室及个人，给予批评和经济处罚。减少了返修率，使临床医师重视基础医疗质量及环节质量，提高临床医师责任意识和病历书写质量及基础医疗服务水平。确保了病案记录的真实性、科学性、及时性、合理性、合法性、完整性，使病案质量管理更加规范化、法制化。 三、持续改进，PDCA循环。 Plan：以终末病历返修率高为切入点，发现病历存在的问题，采取措施加以规范。
关于终末病历返修率高 原因分析及整改措施 Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】
关于终末病历返修率高原因分析及整改措施： 一、原因分析： 1、一级医师病历书写不规范，个别年轻医师在临床工作实践中基础训练差、经验不足，因而病历书写质量较差。少数医生责任心不强，工作不认真，导致病历书写错误。模板复制粘贴，未能进行认真的修改而产生的错误。 2、二、三级医师把关不严。 3、科室管理不到位，未落实十三项核心制度。 4、一级医师工作量大，各科人员不足。 5、医政科考核培训不严格。 通过病历返修，可病历更加完整，进一步提高病历质量。不足之处是增加了工作量。返修是无奈之举，如果采取多种措施加强管理，提高病历的环节质量，可以降低返修率，减少工作量，提高效率。 二、整改措施： 1、加强培训：院科两级管理，尤其青年医师加强培训理论学习及基本功训练，不断规范病历书写规范，特别是重视病历内涵质量教育。 2、成立医疗质量管理小组 由各科室副主任、高职专家或住院总医师担任组长，全面负责科室的医疗质量管理。每周对住院病历跟踪检查，严把环节质量关。出院病历归档前在科内进行详细的筛查修改。
3、切实落实三级检诊制度 上级医师负责质量审核，从源头抓好环节质量，为终末质量奠定了基础。要求带病历查房，使病历的书写内容与患者的实际情况相一致，做到诊断正确，治疗合理，进一步提高了病历质量。 4、正确对待病历模板 很多问题都是由病历模板复制后，未进行认真的修改而产生的，如性别差错、年龄不符等。因此告诫医生使用模板后，要进行认真的核对和修改，避免出现错误。 5、各科根据科室情况，合理人员配置，减少一级医师工作量。 6、加强病历质量管理 医政科定期与不定期的抽检讲评优劣病历，将抽检结果与终未质量汇集，对好的科室及个人给予表扬或物质奖励，对于病历质量较差的科室及个人，给予批评和经济处罚。减少了返修率，使临床医师重视基础医疗质量及环节质量，提高临床医师责任意识和病历书写质量及基础医疗服务水平。确保了病案记录的真实性、科学性、及时性、合理性、合法性、完整性，使病案质量管理更加规范化、法制化。 三、持续改进，PDCA循环。 Plan：以终末病历返修率高为切入点，发现病历存在的问题，采取措施加以规范。 Do：自2013年8月开始，每月对终末病历缺陷情况调查、分析，发现问题反馈临床科室。 Check：每月检查、反馈、考核、分析。 Action：各科严格落实病历书写规范及十三项核心制度，对工作不认真，责任心不强的三级医师均加大考核力度，对改进明显的个人及科室给予表扬及奖励考核分。
XX医院病历质量管理奖惩制度 为使我院病历书写质量持续改进和提高，强化科级病历质量控制，根据《病历书写基本规范》、《XX医院病历质量评分标准》、《XX医院病历质量控制制度》、《XX医院病案管理制度》及《XX医院医疗质量管理制度》，特制定我院病历质量管理奖惩制度。 一、全院的病历质量管理工作在医院医疗质量管理委员会的领导下进行，医务科负责具体工作。成立病历质量管理委员会： 主任： 副主任： 成员： 二、临床科室医疗质量控制小组负责病历质控工作，设立病历质控员，制定切实可行质控方案。把好病历质量关，做到不合格病历不出科。出院病历由主管医生负责及时完成，上级医师审核签字，做到谁签字，谁负责。科主任、病案质控员负责对每份病历的质量进行审核，发现问题及时纠正，杜绝有质量问题病历流出科室。 三、病历质量管理委员会对病历书写质量进行全面检查和评比的同时，要加强对病历质量内涵建设的检查力度，重
点要对以下内容进行检查。1、对科室核心制度落实情况的检查。重点检查制度落实的时限性；病历形式的规范性；病历内容的完整性。2、对患者安全目标落实情况的检查，重点检查手术安全核查制度的落实情况。3、突出对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。4、加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。 四、病历质量管理委员会对病历（包括运行病历、终末病历）进行质量评定，评分≥90 分为甲级病历，评分在75～90分为乙级病历，评分<75分为丙级病历。 五、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组（名单及组别见附件）检查终末病历，全院每名病历书写医生至少抽查1份。由参加病历质量检查的专家组根据病历质量评分标准进行评分。检查后对检查结果进行统计，根据分值情况评定病历质量，进行奖惩，并通报全院。 六、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组，根据抽签随机抽查3个科室运行病历，抽检科室每名病历书写医生至少抽查1份。由参加病历质量检查的专家组根据病历质量评分标准进行评分。检查后对检查结果进行统计，根据分值情况评定病历质量，进行奖惩，并通报全院。 七、医务科负责监督病历质量检查工作，如病历质量管理委员会专家组检查病历质量不认真，敷衍了事，医务科需
终末病历质量检查标准． 德江县中医院终末病历质量评估标准（试行） 经治医师：病人姓名：病历号：科室：日期：评阅者：病历得分：等级：扣分缺陷内容
标准扣分 1.医疗信息未填写（指缺首页）丙级 2.传染病及其他规定需报卡的3 疾病漏 报单项否 3.血型书写错误病决案主要 诊断选择错误或出院中4. 首医病名、证候诊断错误或严重 3 页漏项或疾病编码或 手术编码未10无科主任、主（副）任（或53房主管医师）签26医院感染未 2药物不良反应未填7 （指上述未涉8非标准化书1的缺项等情况）2
无入院记录或无执业资格的9.实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医师书写丙级而无本院医师签名视为缺入院 记录小时内完2410.入院记录未在 3 成范不规11.主诉规范正确、重点突出、分，扣1简明扼要反映疾病特征性表现入明不简院分，1扣记反能不录病疾20表现现病史描述有缺陷，考中医十问歌内容，重①起病情况与患病12分病间②主要症状
③病因因④病情演变⑤伴随状⑥治疗经过 等六个面进行判断。 3 2 主诉与现病史不符 //个人史13.无既往史/家族史/ 1/项 月经史婚育史/体格检查记录有缺陷，遗漏14. 标志性的阳性体征及鉴别意义3 的阴性 体征；或缺中医舌苔、脉象描述。需写专科情况的病历无专科15.3 检查情况 2
16.专科查体记录有缺陷无初步诊断或初步诊断书写17. 有缺陷或缺中医病名、证候诊2 非标准化书写（入院记录181其他缺陷首次病程记录中无诊断19据、鉴别诊断和诊疗计划或医辩病辨证依据之一者（诊3依据包括中医辨病辨证依据西医诊断依据、鉴别诊断包50诊疗计划包括理中西医鉴别法、方、药） 4 单项否首次病程记录未在患者入院20. 决后8小时内完成小时内无主治4821.患者入院 3 医师首次查房记录
2016年一月份病历质量抽查情况通报 一、病历抽查方法及评分标准说明 本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2016年1月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行. 二、抽查结果 1、共抽查1月份归档病历21份，平均分93.70分；其中内科系统归 档病历15份，平均分95.90分，外科系统归档病历9份，平均分92.10分。具体情况如下: 内科系统：第一名内一科抽查4份病历，平均得分98.30分；第二名 内三科科抽查3份病历，平均分97.2分；第三名内二科抽查5份病历，平均得分96.30分；第四名理疗科抽查3份病历，平均得分96.00分；外科系统：抽查9份病历，平均得分91.20分； 2、各科病历质量相对较好的人员： 3、病历质量较差的： 三、存在问题 病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多 问题，尤其是外科病历，具体情况如下： 1、治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。 2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改 和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察 病情记录也不够细致。 3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未 体现上级医师真实水平。 4、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等 情况的记录；观察项目记录不够细致。 5、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案 医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。 一、基本概念 （一）医疗质量 医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。 医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （二）质量管理 1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等； 2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。 3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。 Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。 Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率； 4、手术患者手术后败血症发生率； 页脚
XX医院 医院病历质量控制、评价、反馈相关制度 病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。为了提高医院病历书写质量，进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状,就病案管理特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下： 一、病案质量管理实施全程监控 （一）、医院医疗质量管理委员会：由病案室、医疗质量控制小组、科室质控小组组成。在院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。 院长 医院医疗质量管理委员会 医务科护理部院感科病案室卫生科医疗质量控制小组 科室质控小组 医师、护士 （二）、病案质量评价小组、质控小组
1、院医疗质量管理委员会下设院医疗质量控制小组，名单如下： 组长： 副组长： 成员： 2、各科室质控小组人员应由科主任、护士长及高年资护士、医师各一名组成(名单见附件3)。 （三）、实行“病案质量四级监控管理制度” 1、一级监控：各临床科室成立由科主任、高年资医师（主治医师及以上）、护士长、质控护士组成的科室质控小组 职责：认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。 2、二级监控：由医务科、病案室、院感科、卫生科、护理部、阳光用药监管小组等职能科室组成考核小组，名单如下：组长： 副组长： 成员： 职责：医务科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查，定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足；院感科负责医院内感染、卫生科负责传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查。将不足之处反馈给临床医师及科主任, 提出改进措施，在规定的时间及范围内予以完善，并
附件 3： XXX 医院住院病历质量检查评分表（2019 年 9 月 10 日修订版） 科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由 1.患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号 的除外）单项否决； 1.患者的基本信息填写完整、正确。 2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。2. 不完整、不正确扣分/ 处； 3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，病理诊断漏填扣 2 分，其他诊断填写不 3. 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。 完整、编码不符合要求扣 1 分 / 处，入院病情未填写扣分/ 处； 病历 4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。 8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处； 首页 5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。 5. 手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不完整扣1 6. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。 分 / 处，手术编码不符合要求扣 1 分/ 处； 7. 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。 6. 不完整、错误扣分 / 处； 8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。 7. 项目填写不符合基本要求扣 1 分； 8. 手写内容有一处不是墨蓝色，扣分/ 项。 书写 入院记录于患者入院 24 小时内完成，并于完成后及时打印。未在 24 小时内完成单项否决；未及时打印扣 2 分。 时限 一般 1 书写规范，要求1 2 项齐全、准确。有缺项或不准确，扣分/ 项。 项目 入 简明扼要不超过20 个字，能导出第一诊断；原则不用诊断名 院主诉 2 在病史中发现主诉不符合要求扣 2 分。 称（病理确诊、再入院除外）。 记 1. 1. / 次。录 发病情况。发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分 2. 2. 主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及现病史 6 伴随症状。演变与伴随症状；缺扣分/ 处。 3. 发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。 3. 记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣分/ 项。 4. 发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 4. 一般情况，缺扣分 / 处。
科室： 项目 1.1 1、病历基 入院本内容 记录（20） 13 精品文档附件 3： 2017 年德江县民族中医院运行病历质量检查标准 患者姓名：床号：住院号：管床医生：质控者：日期： 检查要点分值检查标准 1.1.1、入院记录由经治医师在患者入院24 小时内完成；否决未及时完成为否决病历 1.1.2、患者十一项个人信息书写完整、正确；1 1、书写不完整 , 每项扣 0.5 分 ; 2、书写不正确，每项扣0.5分 1.1.3、主诉：是患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的1描述不正确扣 1分 1.1.4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况 1、未与主诉一致扣 1 分； （能反映主要疾病的特点），包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随 2、描述不准确，未反应疾病特点扣 1 分； 症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况；4 3、无可供鉴别的体征扣 1 分； 有可供鉴别诊断的阴性和阳性体征； 4、入院症见描述过于累赘扣 1 分 入院症见记录主要症状体征及饮食、二便、精神，不必要记录舌脉象 1.1.5、既往史内容齐全（传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输 1、描写不准确、齐全扣0.5分； 2、既往疾病描述内容不准确、齐全扣0.5 血史等），描述的格式要正确、内容要齐全；1 分 对既往疾病要描述其诊治、用药及其转归 1.1.6、个人史、婚育史，女性的月经史，家族史齐全；描述的格式要正确、内容要 齐全。 1 1、描写不准确扣0.5分 中医望闻切诊内容准确，望诊为四诊之一 , 是医生运用自己的视觉对患者的精神、2、内容不齐全扣0.5分/ 项； 面色、形体、动态以及舌象、排泄物等进行观察的一种诊断方法； 1.1.7、体格检查项目书写规范，无缺陷； 1 1、书写不规范扣0.5分； 重要系统体格检查无遗漏2、遗漏重要系统体格检查扣0.5 分 1.1.8、手术病历有专科情况；专科情况描述准确、齐全1 1、无专科情况扣 1 分 2、专科情况描述不准确、齐全扣0.5 分
病历质量检查制度 一、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。二、病历质量检查是各级质控员根据《四川省住院病历质量评分标准（试行）》，定期抽取一定数量的住院／出院病历和门急诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。 三、病历质量检查的重点内容包括： （一）病历资料的完整性。 （二）病历完成的及时性。 （三）字迹是否清晰，表述是否准确。 （四）各种知情同意谈话、签字的规范性。 （五）重要讨论、会诊和查房内容的记录。 四、病历质量检查的组织形式： （一）住院病历检查： 1、运行病历检查： 1) 医院病历质量检查专家组每月抽查每个诊疗小组2份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查。 2) 科主任、科室质控员负责组织科内病历检查。 3) 诊疗小组长全面负责对本组病历的日常检查。 （二）出院病历检查： 1、病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。 2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。 3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。 4、由院质控专家对全院出科病历进行终末质量抽查。 （三）门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。 （四）急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书
写的急诊病历；质控办每月组织督查。 （五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；质控办每月组织督查。 （六）护理病历检查：具体由护理部组织三级质控。 五、病历质量检查信息反馈： 1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。 2、每月在科联会上通报病历质量检查情况。 3、每季度在医疗质量简报上将病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。 4、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实情况，做好记录。
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 附件3：2017年德江县民族中医院运行病历质量检查标准 科室：患者姓名：床号：住院号：管床医生：质控者：日期：项目检查要点分值检查标准 1、病历基本内容（20）1.1 入院 记录 13 1.1.1、入院记录由经治医师在患者入院24小时内完成；否决未及时完成为否决病历 1.1.2、患者十一项个人信息书写完整、正确； 1 1、书写不完整,每项扣0.5分; 2、书写不正确，每项扣0.5分 1.1.3、主诉：是患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的 1 描述不正确扣1分 1.1.4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况 （能反映主要疾病的特点），包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随 症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况； 有可供鉴别诊断的阴性和阳性体征； 入院症见记录主要症状体征及饮食、二便、精神，不必要记录舌脉象 4 1、未与主诉一致扣1分； 2、描述不准确，未反应疾病特点扣1分； 3、无可供鉴别的体征扣1分； 4、入院症见描述过于累赘扣1分 1.1.5、既往史内容齐全（传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输 血史等），描述的格式要正确、内容要齐全； 对既往疾病要描述其诊治、用药及其转归 1 1、描写不准确、齐全扣0.5分； 2、既往疾病描述内容不准确、齐全扣0.5 分 1.1.6、个人史、婚育史，女性的月经史，家族史齐全；描述的格式要正确、内容要 齐全。 中医望闻切诊内容准确，望诊为四诊之一,是医生运用自己的视觉对患者的精神、 面色、形体、动态以及舌象、排泄物等进行观察的一种诊断方法； 1 1、描写不准确扣0.5分 2、内容不齐全扣0.5分/项；
【病历终末质量检查】终末病历质量分析及改进措施 终末病历质量分析及改进措施 终末病历质量分析及改进措施 为了客观科学地评价我院病案的质量和水平()，抽查我院20XX年1月～20XX年9月期间全院11个临床科室的出院病历1305份，根据全区通用的《病历书写规范》标准及《住院病历质量评审标准》，按照我院的“住院病历质量评分表”进行评定，总分≥90分为甲级，≥751存在的主要缺陷 (1)首页、眉栏填写不全，有空缺900例，占84%；(2)既往史、月经、婚育史、家族史、输血史有缺项或书写不全100例，占9%；(3)首次病程记录缺鉴别诊断96例，占9%；(4)体格检查漏项或记录不完善40例，占3%；(5)缺补充诊断38例，占3%；(6)知情同意方面：缺有创检查（治疗）、输血、手术、麻醉同意书或不完善或缺患方及医师签字35例占3%；(7)三级查房不完善21例，占1%； (8)病程记录中记录上级医师对病情的分析及诊疗意见过于简单20例，占1%；(9)缺抢救记录、阶段小结、会诊记录、交接班记录或不完善等16例占0.9%；(10)缺实验室检查评估16例，占0.9%；(11)不合理用药14例，占0．7%；(12)运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，诊断使用“冠心病”、“慢支炎”、“化扁”、“高血压”等）9例，占0.5%。
2对病历质量存在问题进行分析 2.1对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱，病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重视临床治疗，轻病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录患者症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合分析判断，对检查结果不进行评估，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；另外，部分医生在病历首页、眉栏等填写或多或少存在缺项，显然是工作粗犷所致。
电子运行病历质量检查标准 检查重点 入院记录由经治医师在患者入院后 24 小时内完成 （二）首次病程记录由主管或值班医师在患者入院后 8 小时内完成 （三）首次病程记录应有病例特点、拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）、诊疗计 划。 （四）上级医师首次查房记录在患者入院后 48 小时内完成 （五）手术记录在术后 24 小时内由手术者完成 （六）抢救记录及时完成，若有需补记的内容应在抢救结束后 6 小时内完成检查要点 （七）抢救医嘱应及时记录，若有需补记的内容应在抢救结束后 6 小时内完成 （八）知情同意书（有创操作、手术、麻醉、输血等）应由主治医师签发，并有患者（或被委托人）签署意见并签名 （九）严禁涂改 （十）不得摹仿或代替他人签名， （十）各类记录均标有时间（月、日、时、分） （十二）病历内容应完整准确不得互相矛盾运行病历检查要点分为九个方面 病历基本内容 三级查房 围手术（含介入）期管理 知情同意其它记录 书写基本要求 病历记录的一致性
医嘱单及相关内容 辅助检查报告单 1. 病历基本内容 1.1 入院记录 1.1.1 入院记录由经治医师在患者入院后 24 小时内完成 1.1.2 患者十项个人信息书写完整、准确 1.1.3 主诉简明：是患者入院的主要症状（体征）,持续时间或本次入院目的 （主诉应能反映主要疾病的特点） 1.1.4 现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况 （应能反映主要疾病的特点） 1.1.5既往史内容齐全（药物过敏史…等） 1.1.6 个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史齐全 1.1.7 体格检查项目书写规范，无缺陷 1.1.8 手术病例有专科情況 1.1.9 有辅助检查栏目，内容记录准确 1.1.10 初步诊断疾病名称规范.主次排列有序，主要诊断符合ICD 基本原则 1.1.11 有入院记录书写医师签名 1.2 再次或多次入院记录
住院病历质量检查评分标准(试行)
住院病历质量检查评分标准（试行） 科别：患者姓名：病案号： 检查者：上级医师：主治□副高□正高□住院医师： 项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由得分 病案首页 5 各项目填写完整、正确、规范 某项未填写、填写不规范、填写错 误 0.5/项 一般项目 1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项 主诉2 1.简明扼要，不超过20个字，能 导出第一诊断 主诉超过20个字、未导出第一诊 断 1 2.主要症状（体征）及持续时间， 原则上不用诊断名称代替 主诉不规范或用体征或用诊断代 替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史8 1.起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无 诱因 1 2.主要症状、体征的部位、时间、 性质、程度描述；伴随病情，症 状与体征描述 部位、时间、性质、程度及伴随病 情描述不清楚 1/项 3.有鉴别诊断意义的阴性症状与 体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症 状与体征 1 4.疾病发展情况，入院前诊治经 过及效果 疾病发展情况或入院前诊治经过 未描述 1.5/项 5.一般情况（饮食、睡眠、二便 等） 缺一般情况描述0.5 6.经本院“急诊”入住，有急诊 诊疗重要内容简述 缺或描述不准确 2 既往史3 1.既往一般健康状况、心脑血管、 肺、肾、内分泌系统等重要的疾 病史 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊 断相关的 1/项 2.手术、外伤史，重要传染病史， 输血史 缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致 1 个人史1 1.记录与个人有关的生活习惯、 嗜好和职业、地方病接触史及冶 游史 个人史描述有遗漏0.5 2
病历质量检查总结分析模板 病历质里检查内容(结合检查标准表及科室自查、职能科室检查制定) 1.上次督导检查的问题与缺陷； 2、病案首页信息 3.病程记录及相关病案文书 4.三级医师查房制度 5.质量分析及改进项 6.患者知情同意及告知情况； 7患者满意度及知情同意情况。 8.运行病历书写情况。 9.入住患者的病情评估 存在问题 1、存在首页空项,缺医师签名 2.出院记录中入、出院无具体时间,缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象 3.记录不及时,缺上级医师签名,缺出院病程。 4.医患沟通病人及医师无签名 5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。 6、病程记录缺医师签名,缺病程记录,缺出院病程。 7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施,更改医嘱应当有病程分析。
8、三级医师查房制度落实不完善,住院医师查房次数少。 9. 患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名； 10、部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。 11.病历书写及时，内容完善。 患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名； 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。 12.知情同意制度执行良好。均能告知并填写知情同意书，内容齐全 13.进一步强化知情同意及告知制度，保障医疗安全； 14. 部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。 15. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。 急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确； 16.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载； 17.急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确； 18.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载； 19.通过上次督导检查，中药门诊病历书写率提高，个别仍未书写门诊病历，个别内容不全，中药处方合格率达到90%；
终末病历质量检查标准
德江县中医院终末病历质量评估标准（试行）病历号：科室：病人姓名：经治医师：病历得分：等级：评阅者：日期： 病案首页10 分 缺陷内容 扣分 标准扣分 1.医疗信息未填写（指缺首页）丙级 2.传染病及其他规定需报卡的 疾病漏报 3 3.血型书写错误单项否 决 4.主要诊断选择错误或出院中 医病名、证候诊断错误或严重 漏项或疾病编码或手术编码未 填 3 5.无科主任、主（副）任（或病 房主管医师）签字 3 6.医院感染未填 2 7.药物不良反应未填写 2 8.非标准化书写（指上述未涉及 的缺项等情况） 1/项
入院记录20 分9.无入院记录或无执业资格的 实习医师代替执业医师书写入 院记录、或虽为执业医师书写 而无本院医师签名视为缺入院 记录 丙级 10.入院记录未在24小时内完 成 3 11.主诉规范正确、重点突出、 简明扼要反映疾病特征性表现 不规范 扣1分， 不简明 扣1分， 不能反 映疾病 特征性 表现扣2 分 12.现 病史 5分 现病史描述有缺陷，参 考中医十问歌内容，着 重①起病情况与患病时 间②主要症状③病因诱 因④病情演变⑤伴随症 状⑥治疗经过等六个方 面进行判断。 重大缺 陷3分， 一般缺 陷1分
主诉与现病史不符 2 13.无既往史/家族史/个人史// 婚育史/月经史 1/项14.体格检查记录有缺陷，遗漏 标志性的阳性体征及鉴别意义 的阴性体征；或缺中医舌苔、 脉象描述。 3 15.需写专科情况的病历无专科 检查情况 3 16.专科查体记录有缺陷 2 17.无初步诊断或初步诊断书写 有缺陷或缺中医病名、证候诊 断 2 18.非标准化书写（入院记录有 其他缺陷） 1/项 病程记录50 分19.首次病程记录中无诊断依 据、鉴别诊断和诊疗计划或中 医辩病辨证依据之一者（诊断 依据包括中医辨病辨证依据及 西医诊断依据、鉴别诊断包括 中西医鉴别、诊疗计划包括理、 法、方、药） 3