医疗质量管理考核体系及管理流程 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全 特此制定全程医疗质量考核体系及管理流程，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想
（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）、强化十三项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题进行专门调研并制定全面的干预措施。
二、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）、医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下
1、医疗质量管理委员会职责
（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。
（2）、审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求
（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
（6）、对院内有关医疗管理的体制变动、质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会义审议。
2、医务科护理部职责
（1）、医务科护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导 对医院全程医疗质量进行监控。
（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题 协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果 分析、确认后 通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果 以便与绩效工资挂钩。
(6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。
（二）、科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下
1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。
2、结合本专业特点及发展趋势 制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与绩效工资挂钩。
3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规 强化质量意识。
4、参加医疗质控办公室的会议 反映问题。收集与本科室有关的问题,提出整改措施。
（三）、医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实
施。对各级医务人员的要求分述如下：
1、门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真 要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查 申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊 b.请上级医师诊视 c. 收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师：a. 请科主任会诊b. 收住院 c. 患者拒绝住院需履行签字手续。
(10）按专科收治病人。
2、病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写，普通病人24小时、危重病人6小时内完成，首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，急诊病人术前完成。
(4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功
能、胸透和其它所需的专科检查。未完成的病程录中注明原因。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人 每天至少上、下午各巡诊一次。
(8）按规定时间及要求完成病程记录、会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定、严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，全愈者主治医师审签，好转、未愈者需科主任批准 应注明出院医嘱并交代注意事项。
3、病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据 ②必要的鉴别诊断 ③治疗原则 ④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或
科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）根据抗菌素的合理使用原则正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录 24小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4、病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房，危重病人至少每日查房1次，病人病情变化应随时查房，每周组织全科查房1次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据 ②鉴别诊断 ③治疗原则 ④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断 ②明确的诊断思路和方法 ③拟定相应的治疗措施。危重病人应有:①当前的主要问题 ②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，
必要时向医务处申请院外会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院 并指导病人出院后的继续治疗。
（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
5、医患沟通
各级医师在诊疗过程中要增强自律和维权意识，重视患者知情同意权、知情选择权，在医疗服务过程中落实谈话、签字、记录、报告、实物保存等有关工作制度。
三、考核内容
全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为:
（一）门诊医疗
1、挂号、分诊
咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。分诊护士：
①对一般病人应测量血压 发热患者应测量体温。
②加强巡视 视病情轻重 决定病人是否需要提前就诊。
③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。
④复查再分诊，保证患者专科专治。
2、首诊医师
（1）、首诊医师负责：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b、建议专科门诊就诊。c、收住院。
（2）、第二次就诊仍未明确诊断或治疗无效者
①原接诊医师应：a.应提请上级医师会诊 b.建议专科就诊 c.收住院。
②新接诊医师应：a收住院 b门诊治疗。
（3）、第三次就诊，仍未能确诊，接诊医师应：a. 请科主任会诊 b.收住院，患者拒绝住院应履行签字手续。
（二）、病房医疗
l、24小时内
（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。
（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。
（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。
（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。
2、入院三天内
（1）、确诊者按诊疗常规进行。
（2）、未确诊者 做进一步检查 必要时组织科内讨论、科间会诊。
3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊 可请
市一院专家会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外会诊。特殊专业按诊疗常规执行。
4、治疗措施
（1）药物治疗①药物选择:a制定专科用药规范并严格执行 b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案；④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。
（2）、手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；
②.按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理。
（3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
5、转归
（1）、治愈——出院 专科门诊随访。
（2）、好转——专科门诊随访。
（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。
（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。
（三）、出院
1、治愈者由主治医师审批出院。
2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项 并批准方可出院。
3、未愈者由科主任或正、副主任医师向病人做继续治疗指导并批准方可出院。
4、管床医师必须在患者出院时出具“出院小结”。
(四)病案归档
凡出院病历应于患者出院后5个工作日完成。未完成者有病案室统计上报医务科。
注：1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊等。
2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。
3、报告方式，对病危病人须将病危通知单送交医务处，对特殊、紧急抢救病人须电话报告院部，对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。
四、考核方法和奖惩制度
1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计，基础质量由医务处、护理部职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控小组对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次，终未质量主要由科室质控人员、病案室负责考评。
2、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格√、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。具体评分要求如下
1.病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。
2.各质控点（考核中每单项）检查实得分数占应得分数的百分数≥80%者为合格，70-79%为轻度缺陷,60-69%为中度缺陷,60%为重度缺陷。
3、质控小组每月对各质控点缺陷发生情况统计分析一次,与科室考核分值与科室绩效工资挂钩。
4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款,取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。
5.无门诊病历、不合格处方(低于考核分值5分),和未在规定时间完成住院病历的按医院规定处罚到责任人。
篇一:《2013医疗质量考核办法》 濮阳市油田总医院 医疗质量管理考核办法 为全面提高医疗服务质量，完成年度各项医疗工作任务，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》及总医院《医疗质量管理方案》，制定本办法。 一、医疗质量考核目的 建立科学规范的医疗质量管理考核体系，通过全程医疗质量、医疗安全管理及医疗质量考核，强化医务人员质量意识，充分调动医务人员工作积极性，落实各项医疗规章制度的执行，规范各级医务人员诊疗行为，保障医疗安全，持续改进医疗质量。 二、医疗质量监督考核体系 医院设立三级医疗质量监督考核体系及医务人员自我管理。一级质控由科室质量管理小组成员组成；二级质控由医院职能部门相关人员（医务部、护理部、全质办、感控办、门诊部及药剂科等）组成；三级质控由业务副院长、职能部门负责人及有临床经验、责任心强的高级职称医、护、技人员组成；医务人员自我管理是由三级（初、中、高职称）医师组成，履行岗位职责，逐级负责管理。１、一级质控组织 负责科室医疗质量管理方案和业务发展计划的制订和实施，组织医务人员落实各项规章制度；负责对科室医疗质量与安全指标如住院重点疾病（手术）的总例数、死亡例数、两周及一个月内再住院、非预期手术例数、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数、 单病种质量监测指标、合理用药监测指标等进行定期分析评价；监督检查科室医疗核心制度、诊疗技术操作规程的执行情况，每月召开医疗质量分析会，对科室医疗工作存在的问题进行分析、评价及总结；负责执行医院医疗质量与安全管理和持续改进相关任务，制定改进措施和考核办法，将每月医疗质量检查情况和考核结果记入《科室质量管理手册》。 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，负责本组收治患者的诊疗工作，确保医疗安全。 ２、二级质控组织 负责对全院的医疗质量进行监督检查；定期检查、督导各级医务人员各项规章制度及诊疗技术操作规程执行情况，对医疗工作进行分析、总结，对存在的医疗质量缺陷提出整改方案及具体措施；对重点病人、重点科室、重点员工、重点时段、重点环节进行重点监管，发现问题及时反馈到相关科室，督促整改，消除医疗隐患；严格按照卫生部《病历书写基本规范》，河南省《病历书写基本规范实施细则》及《三级综合医院病历质量考评细则》进行运行
医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化十三项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会义审议。 2、医疗护理部职责 （1）、医疗护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 （6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 （二）、科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。 （2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准（内科） 项分目值 5 5 质 量5管 理 50 分 5 5 5 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工 作制度，体现全面质量管理与持续 改进工作 2、每月底最后一天召开科室质控小 组会议，内容要体现全面、全过程 质量管理，有记录 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、 有创操作 4、制定全员培训计划和主治医师 以上人员的培训规划，做到知识不 断更新 5、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规 程、有代表科室特色及水平的技术项 目 6、有运行病历自查情况记 录有终末病历自查情况记 满分 350 分 缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管理小组及制度 扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质 量问题重复出现无改进扣 2 分 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 2 分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次 扣 1 分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次 扣 1 分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次 扣 2 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 1、缺全员培训计划 扣 2 分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2分 1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新业务的讨论记 录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目 加 5 分 1、无运行病历自查情况记录 扣 5 分 扣得分 分
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医疗质量检查考核管理制度 一、目的 通过定期对全院医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全院医疗质量，保障医疗安全，满足人民对医疗的需求。 二、适用范围 院医疗检查考核小组，检查考核全院医疗质量。 检查小组组成： 组长：赵北海 副组长：任冠军 成员：庞和能宋绍珍龚虎张桂蓉张旭清 检查方法： 检查小组每季度定期按各科医疗质量考核标准，对全院医疗质量进行检查、考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。 三、职责 检查小组每季度按各科室医疗质量检查考核标准，对各相关科室医疗质量进行检查、分析、总结、反馈。 四、工作程序 1.医务科制定各科室医疗质量项目指标。 2.医疗质量检查考核小组每季度定期对各相关科室进行一次全面检查考核，并检查各科医疗质量管理小组的活动情况。 3.检查考核结果评定与总结 (1)对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并根据具体情况制定相应的措施和对策，提出改进措施，并做记录，由医务科总结反馈到各科室，并汇总全院通报。 (2)奖惩办法依据《医院效益工资考核分配办法》。 (3)凡发生医疗差错、事故者，按《基本医疗管理制度》、国务院发布的《医疗事故处理办法》及《卫生部关于“医疗事故处理办法”若干问题的说明》中的有关规定，另行处理。院内则按《医疗纠纷接受与处理程序》中处理方式进行。
附表1： 门诊部医疗质量考核评分表 科别：门诊部检查日期：年月日 分值 扣分理由 质量项目指标 得分 1．门诊与出院诊断符合率≥90％。5 2．门诊病历书写合格率≥90％。15 3．门诊处方书写合格率≥95％。15 4．各种申请单合格率≥90％。10 5．传染病漏报率为0。5 6．严格执行首诊医师负责制。10 7．不无故推诿患者。5 8．严格用药，无大处方、人情方。5 9．三基及技术操作考核合格率100％ 5 (80分以上为合格)。 10．做好门诊日志的登记工作。10 11．科内病历处方质控。 12．医疗差错和事故登记、上报为100％。5
XXXXX医院 医疗质量管理考核标准 二Ｏ一五年九月 1
目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准 第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准 2
第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准 二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准 第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准 第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准 第十部分急救护理考核标准 3
第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准 第十八部分产前护理质量考核标准 第十九部分血液透析室护理质量考核标准 第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准 第二部分医技科室医院感染管理考核标准 4
第三部分检验科医院感染管理考核标准 第四部分血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准 第六部分门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分供应室医院感染管理考核标准 第八部分内镜室医院感染管理考核标准 第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准 第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准 第十一部分病理科医院感染管理考核标准 第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准 四、药事管理考核标准 第一部分药学专业质量管理考核标准 第二部分临床科室药事管理考核标准 5
医院医疗质量管理与考核细则 一、医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：网络部、办公室、市场部、后勤部等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好行政查房、会诊、病例讨论、转诊转院等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好急诊急救工作，对应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 ⑸、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 ⑹、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 ⑺、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 ⑻、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 ⑼、持证上岗，严格执业准入。 ⑽、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生
医疗质量管理办法 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2016-10-14 第10号 《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。 主任：李斌 2016年9月25日 医疗质量管理办法 第一章总则 第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。 第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。 县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。 国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。 第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。 第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。 第二章组织机构和职责 第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。 县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。 第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制
共青城市人民医院 医疗质量管理与考核细则 一、医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方而的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2） 诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考 核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模， 合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时 间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来
的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 (1)、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 (2)、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。 (5)、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 (6)、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好 交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 （7）、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医
医疗质量管理办法与考核评价制度 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标 逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理小组，由分管领导负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全中心的医疗、护理、医技质量管理目标及质量考核标准，制定适合我中心的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理；负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法
律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、成立医院医疗质量检查小组，由主任担任组长，分管领导担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。 3、建立病案管理小组、药事小组、医院感染管理小组、医疗事故预防及处理工作领导小组。分别负责相关事务和管理工作。 四、健全规章制度 1、过硬执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： （1）首诊负责制度 （2）疑难病例讨论制度 （3）会诊制度 （4）危重病人抢救制度 （5）死亡病例讨论制度 （6）查对制度 （7）医疗文书书写基本规范与管理制度 （8）交、接班制度
××医院 医疗质量奖惩管理办法（试行） 为认真贯彻落实《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医师定期考核管理办法》、《药品管理法》、《病历书写规范》及有关法律法规，进一步规范专业技术人员的执业行为，提高医疗质量，确保医疗安全，结合我院实际，经各科室多次讨论后报院办公会审议决定制定本办法。（护理质量管理细则由护理部另行制定。） 第一条 专业技术人员执业应严格遵守国家有关法律法规，遵守医疗操作常规、规范，恪守职业道德，规范执业。 第二条 医院对医疗质量控制工作中实行专业技术人员年度积分制，对专业技术人员和科室进行奖惩。专业技术人员在一年内不良行为积分达到20分，即自动停止执业一个月，连续两年不良积分均达到20分，停止执业三个月。（停止执业期间停发绩效工资）；上年度积分不累计到下年度。 第三条 造成医疗事故的，按本院《关于医疗纠纷处理的有关规定》处理。 第四条 1分对应人民币50元，当月扣罚。 第五条 有下列情形之一的，扣6分。 1、开具虚假证明、出具虚假报告。 2、收受患方礼金的。
3、违反毒、麻药品管理与使用规则；滥用毒麻药品导致患者成瘾 者。 4、未经准入审查批准擅自将致残手术、新开展手术或新麻醉方法 引入临床。 5、紧急、重大抢救工作中不服从指挥，临阵推诿，见死不救，影 响正常抢救工作秩序，造成不良影响者。 6、人为因素主观原因导致病史、体格检查、病程记录错误或遗漏 重要记述，影响诊治并造成严重后果。 7、输血前未进行输血前必要检查。 第六条 有下列情形之一的，扣3分。 1、病案收送至病案室，缺少手术记录的。 2、不按医院规定使用体内植入物和一次性医用物品材料。 3、手术、有创操作、特殊用药等无书面告知，未签署知情同意书 的。 4、血型书写、检验错误，血样错误未造成后果者。 5、未经批准超常规药物剂量应用致不良反应。 6、病历复印后原病历被改动，造成病历前后不一致，扣每位当事 人分。（当事者与病案室操作人员并罚） 7、新诊疗技术未经准入审查批准擅自操作。 8、涂改、损毁、添加病历内容，造成病历资料不可靠。 9、患者住院期间病情突然恶化，下级医师未及时报告，上级医师 未及时指导或及时组织必要会诊，未导致严重后果者。
门诊医疗质量考核标准 考核内容考核标准考核记录 1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医； 2、着装整洁， 佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、 节约水电、设备维护； 4、科室协调， 团结协作； 5、考勤出勤。以上 1、3、4 项如有违反 1 人次扣 5 分，违反 2 项 1 人次扣 2 分，考勤以院办考核为准，抽 查时该出勤而不在岗者扣 5 分 / 人次 2、严格按《执业医师法》科室超范围行医扣30 分 / 次 , 执业助理 规定，在核定的科目范医师各种签名一次未执行扣 5 分 , 因此 围内执业，执业助理医而导致的纠纷事故责任自负 师必须在执业医师指导 下执业，做好各项签字， 按照诊疗规范诊治病人 并按规定收病人入院 3、准时门诊，不随意停 2 人以上科室不停诊，单人科室有事停 诊诊须请假，经医务科及行政院长同意。 否则视为随意停诊，每次扣10 分。 4、认真检查治疗疾病，合理检查、治疗、用药、收费，病员投 处理及时合理，严格执诉，查实违反一次扣科室20 分。 行医保、农合、大病统 筹及各种商保规定 5、门诊处方、病历书写未执行三色处方制度扣 2 分 / 张 , 处方不 合格率 >95% 合格扣 0.5 分/ 张 , 门诊病历不合格扣 2 分 / 份 6、各种检查单书写合格发现一张不合格扣 1 分 率 >98% 7、门诊日志登记率 100% 每下降 1%，扣当事人 2 分 , 科室累计 8、疫情报告准确、及时漏报、报告不及时（>3 天）、不准确、 并有登记谎报扣 10 分 / 例；填卡项目不全、字迹 难辩认扣 2 分 / 例，门诊日志或科室登 记与疫情报告不一致扣 5 分 / 例 9、医院感染管理针灸、口腔、外科、妇产科、五官科耐 高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高 压灭菌消毒，否则发现一次扣20 分， 无菌技术操作规范，违反操作扣 5 分/ 人次 , 一次性医疗用品使用回收按有关 规范执行 , 执行较差科室扣 10 分 10、其他内容三基考核不合格，临时或指令性任务未 按时保质完成扣 10 分
医疗质量管理考核体系及管理流程 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全 特此制定全程医疗质量考核体系及管理流程，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化十三项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题进行专门调研并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下 1、医疗质量管理委员会职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）、审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求 （5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动、质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会义审议。 2、医务科护理部职责 （1）、医务科护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导 对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题 协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
南部县第三人民医院 医疗质量管理考核办法 为全面提高医疗服务质量，完成年度各项医疗工作任务，根据卫生部《2012年二级综合医院评审标准实施细则》及我院《医疗质量管理方案》，制定本办法。 一、医疗质量考核目的 建立科学规范的医疗质量管理考核体系，通过全程医疗质量、医疗安全管理及医疗质量考核，强化医务人员质量意识，充分调动医务人员工作积极性，落实各项医疗规章制度的执行，规范各级医务人员诊疗行为，保障医疗安全，持续改进医疗质量。 二、医疗质量监督考核体系 医院设立三级医疗质量监督考核体系及医务人员自我管理。一级质控由科室质量管理小组成员组成；二级质控由医院职能部门相关人员（医务部、护理部、全质办、感控办、门诊部及药剂科等）组成；三级质控由业务副院长、职能部门负责人及有临床经验、责任心强的高级职称医、护、技人员组成；医务人员自我管理是由三级（初、中、高职称）医师组成，履行岗位职责，逐级负责管理。 １、一级质控组织 负责科室医疗质量管理方案和业务发展计划的制订和实施，组织医务人员落实各项规章制度；负责对科室医疗质量与安全指标如住院重点疾病（手术）的总例数、死亡例数、两周及一个月内再住院、非预期手术例数、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数、
单病种质量监测指标、合理用药监测指标等进行定期分析评价；监督检查科室医疗核心制度、诊疗技术操作规程的执行情况，每月召开医疗质量分析会，对科室医疗工作存在的问题进行分析、评价及总结；负责执行医院医疗质量与安全管理和持续改进相关任务，制定改进措施和考核办法，将每月医疗质量检查情况和考核结果记入《科室质量管理手册》。 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，负责本组收治患者的诊疗工作，确保医疗安全。 ２、二级质控组织 负责对全院的医疗质量进行监督检查；定期检查、督导各级医务人员各项规章制度及诊疗技术操作规程执行情况，对医疗工作进行分析、总结，对存在的医疗质量缺陷提出整改方案及具体措施；对重点病人、重点科室、重点员工、重点时段、重点环节进行重点监管，发现问题及时反馈到相关科室，督促整改，消除医疗隐患；严格按照卫生部《病历书写基本规范》，《病历书写基本规范实施细则》及《三级综合医院病历质量考评细则》进行运行病历和终末病历质控。 3、三级质控组织 负责全院临床、医技科室的医疗质量管理工作监督及协调工作；负责对医疗质量考核结果进行分析评价，提出改进意见，明确下一步医疗工作重点；负责定期组织医疗质量讲评会议，包括依法执业、病历点评、规章制度及操作规程执行情况等内容。 4、医务人员自我管理
医疗风险防范控制制度 流程及工作操作规范 SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
医疗风险防范、控制制度及工作流程 一总则 1、为提高医疗质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷，创建平安医院，构建和谐医患关 系，依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院投诉管理办法（试行）》、《病历书写基本规范》等法律、法规，结合本院实际，制定本制度。 2、强化以事前防范为主，做到防患于未然。坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量 为主题”理念，重视患者安全，不断改善服务条件，优化服务流程，转变服务作风，加强业务培训，不断提高医疗服务水平和能力，努力为患者提供优质安全的医疗服务。 3、落实院长负责制，健全医疗质量管理体系，建立规范管理和持续改进的长效机制，建 立科学的医疗质量监控体系和评价方法，加强监督管理，保证责任落实到部门和个人，积极做好医疗风险防范与控制工作。 4、医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊 疗护理规范、常规。医务人员应当树立敬业精神，遵守职业道德，增强责任心，关心、爱护、尊重患者，加强医患沟通，保护患者隐私；努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平，做到因病施治，合理检查，合理用药。 5、医疗安全管理委员会每季进行各项制度检查，进行医疗安全情况分析，总结经验教 训，提出整改措施，制定并完善医疗风险防范措施，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。 6、定期召开防范医疗事故及争议工作会议，组织学习相关法律法规和各项规章制度，讨 论科室存在的医疗安全隐患，对存在问题提出整改措施并抓好落实。 7、建立健全医务人员违法违规行为公示和责任追究制度、医疗质量监控和评价制度、医 患沟通制度。 8、加强治安管理，明确治安责任人，逐级落实内部治安保卫安全责任制，完善医院内部 安全防范机制，落实人防、技防、特防等安全防范措施。 二医德医风建设 1、加强对医务人员的政治思想、医德医风、个人修养和职业道德建设，制订落实行风教 育、考核和责任追究制。牢固树立为人民服务的宗旨，改善服务态度，转变服务作风，改进服务流程，方便病人就医，努力为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的医疗服务。 2、医务人员应当树立坚定的政治信念、崇高的职业道德、主人翁的责任感和全心全意为 人民服务的理念，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚；应当恪守医生职业道德，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。 3、实改善医务人员的服务态度，在言语举止上讲究文明礼貌，对待病员一视同仁，树立 “病人至上，廉洁行医”的观念，坚决抵制收受药品回扣及开单提成、红包等不正之风。 4、人员应当以整洁大方的仪表、良好的言语态度来面对患者，想方设法为患者提供方 便；应当了解患者的心理感受和感情需求，尽量满足患者的需求，取得患者及家属的配合和理解；应当主动加强与病人的交流，耐心向病人交待和解释病情，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。 三医疗质量监督管理
商都县医院医疗质量管理方案与考核细则一、医疗质量管理容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规操作技术、常规； （3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安 排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室、等科室、 深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人 未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格
自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及 时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制 度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。 ⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时 抽查。 ⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常 随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 ⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归 档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 ⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院 上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 ⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 ⑽、持证上岗，严格执业准入。
医疗质量管理考核体系及管理流程医疗质量是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全特此制定全程医疗质量考核体系及管理流程,以求正确有效地实 施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 (一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。 (二)、以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。 (三)、强化十三项医疗核心制度,如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 (四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题进行专门调研并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 (一)、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成,业务院长任组长,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下 1、医疗质量管理委员会职责 (1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识。保证医疗安全,严防差错事故。 (2)、审核医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 (3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况,及时制定措施,不断提高医疗护理质量。 (4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求 (5)、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 (6)、对院内有关医疗管理的体制变动、质量标准的修定进行讨论,提出建议,提交院长办公会义审议。 2、医务科护理部职责 (1)、医务科护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导对医院全程医疗质量进行监控。 (2)、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 (3)、抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 (4)、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果分析、确认后通报相应科室人员并提出整改意见。 (5)、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果以便与绩效工资挂钩。 (6)、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 (二)、科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下 1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。
医疗质量管理考核制度 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，根据我院具体情况，特制定我院医疗质量管理制度，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理，提高医疗质量，确保医疗安全。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，本制度将在运行中不断修订完善。 （三）、强化各项医疗技术细节控制，认真落实各项医疗核心制度，将医务人员的医疗行为最大限地引导到医疗规范中来。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、医疗质量管理体系 全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组的院、科两级管理组织组成。 （一）、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、专家教授、医教科、护理部负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室（医务部）作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
医院医疗质量安全管理工作流程 住院普通患者制定诊治方案工作流程 1、普通患者入院后，接诊医师认真询问病史，详细检查后，按入院初步诊断制定相应的诊治方案，如果接诊医师对入院初步诊断不能做出判断，应立即向上级医师报告，由上级医师指导制定诊治方案，入院后8小时内接诊医师完成首次病程记录，入院后24小时内主管医师完成住院志。 2、入院后24小时内必须有主治医师职称以上医师察看病人，确定诊断，制定治疗方案，主管医师如实记录查房纪录。对需要手术的病人及时报告科主任，由科主任（或科主任委托人）统一安排。 3、患者入院后3天（急诊入院的患者2天内）内必须有科主任或副主任医师以上医师察看病人，进一步确认完善诊治方案。 4、对规定必须进行术前讨论的手术病种，必须由科主任（或科主任委托术者）主持讨论，按讨论确定的方案实施治疗，认真记录好病程记录。 住院疑难患者制定诊治方案工作流程 1、患者入院后3天未能确诊，或经治疗7天，治疗效果未达到预期的，科内及时组织疑难病例讨论。 2、疑难病例讨论由科主任（或科主任委托人）主持，主管医师准备好各种资料，认真记录好疑难病例讨论记录。 3、经科内讨论制定的诊治方案，主管医师及时实施，严密观察病情变化及治疗效果，及时向科主任报告病情。 4、经科内讨论还不能明确诊断或治疗效果未达到预期的，科主任及时向医教科报告，请求院内（或院外）会诊。
5、经院内（或院外）会诊讨论制定的诊治方案，科主任督促及时实施，严密观察治疗效果，及时向医教科报告病情。医教科必要时向主管副院长报告。 需更改已经送达临床科室的辅助检查报告的处理流程住院病人的影像等辅助检查报告发出并已送达临床科室，临床或医技科室的医务人员一旦发现检查结果误诊或漏诊，应及时向发报告科室的发报告者和科主任反馈，发报告者及时纠正诊断并及时送回病人所在科室交主管医生(注意不能随意转交或转告)，主管医生再次核实，及时修正相关诊断和病程记录。 手术术前准备流程 临时改变手术方式或扩大预定手术范围的报告授权流程
普洱新区医院 医疗质量管理与考核标准及奖惩办法 一、医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：医政科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履
行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。 ⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 ⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 ⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 ⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 ⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 ⑽、持证上岗，严格执业准入。 ⑾、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。