手术室规划及管理
制度
深圳市第三人民医院
手术室规划及管理制度
( -12-01试行版)
一、手术室的设计和设备要求 ( 一) 手术室的建筑环境与平面布局
⑴手术室不宜设在首层和高层建筑的顶层, 环境清洁、远离污染源。
⑵手术室应自成一区,与血库、病理科、供应室、 ICU、手术科
室相临近。新建手术室设计上应建立与供应室专用的洁污手术器械通道。
⑶手术室根据功能区域和消毒隔离要求划分为无菌区( 具有空气
净化设施的又称为洁净区或洁净手术部) 、清洁区、污染区。各区
域之间有清晰的标志。
无菌区: 包括麻醉准备间、手术间( 麻醉诱导间) 、手术准备间、
无菌物品储存间、外科手消毒区、贵重仪器房、洁净走廊等。无菌
物品必须走洁净通道。
清洁区: 包括药品储存间、复苏室、办公室、库房、更衣室、生
活区( 值班室、会议室、休息室、卫生间)
污染区: 包括换鞋前区、器械清洗间、污洗间、标本存放处、医
疗废物暂存处等。
洁净区与非洁净区之间, 无菌区(洁净区)、清洁区与污染区三区之
间应设置隔断门, 通往外部的门应采用弹簧门或自动启闭门, 手术间的
门设置感应门。
当前未将手术器械交由供应室集中处理的手术室, 器械清洗、包装、灭菌等区域的建设与布局必须符合《广东省医疗机构消毒供应室( 中心) 审核验收标准》。
⑷洁净手术部内不同级别洁净手术间应按照从百级、千级、万级的顺序设置, 并保证高级别洁净手术间处于干扰最小的尽端区域。
⑸感染手术间设置:综合医院手术室必须设置一间以上的感染或急诊手术间, 并有负压或正负压互换机械通气设施。其设置应近手术室洁净区或无菌区入口处或直接与室外走道相通。
⑹外科手消毒区: 至少每2～4间手术间设一外科手消毒区。尽可能设于清洁走廊内。刷手池设置非手动开关龙头。水龙头与手术间之比约为1～2:1。刷手用水标准应达到生活饮用水标准, 宜除菌处理。有暖水供应。
⑺手术室通道: 其设计应符合功能流程短捷, 人流、物流洁污分明的原则。分为无菌( 洁净) 通道和清洁通道。各手术间分别与无菌( 洁净) 通道和污物通道相通。无菌物品必须走洁净通道, 运载无菌手术器械的清洁电梯出口能够设在洁净区。医务人员、患者、清洁物品尽量从清洁通道进入, 术后器械、布巾、医疗废物必须打包后经过清洁走道进入污梯, 污物电梯出口能够设在清洁通道。人、物电梯不设在洁净区, 当只能设在洁净区时, 出口处必须设缓冲室。非洁净区至洁净区物流入口处设缓冲室( 区) 或传递窗。
⑻辅助用房: 直接为手术室服务的功能用房, 包括麻醉准备间、麻
醉诱导间、无菌物品储存间、外科手消毒区、器械贮存室( 消毒后的) 等。
⑼设立走火通道。有明显的紧急通道标示及不断电的灯箱指示牌
和通道方向指示。有完备的灭火装置。
⑽天花不设人孔( 维修) , 地面不设地漏。洁净手术部入口不设空
气吹淋室。在换车处设缓冲区, 换车不在洁净区内进行。
( 二) 洁净手术部的平面设计与布局还应符合下列要求:
⑴洁净手术部由洁净手术间、洁净(内)走廊、普通手术间、外
科手消毒区、辅助用房等组成。
⑵洁净手术间外必须设置洁净走廊。
⑶洁净手术部内不同级别洁净手术间应按照从百级、千级、万
级的顺序设置, 并保证高级别洁净度的手术间处于干扰最小的尽端区域。
⑷洁净手术部内洁净区域包括洁净手术间、洁净( 内) 走廊。洁
净区与非洁净区之间应设置隔断门。
⑸负压洁净手术间和/或产生严重污染的手术间与其相邻区域之间
必须设缓冲间。
⑹人员及清洁或无菌物品(敷料、器械等)分别从洁净走廊( 内走廊) 进入不同洁净级别手术间。
⑺配置手术间的净化级别及数量应根据医院手术种类及数量确定: 关节置换手术、器官移植手术应在( Ⅰ级) 特别洁净手术间( 百级净化) 进行。心脏、骨科等一类手术应在( Ⅱ级) 标准洁净手术室( 千级净化) 进
行。⑴洁净手术部由洁净手术间、洁净(内)走廊、普通手术间、外科手消毒区、辅助用房等组成。
洁净手术室分级
洁净手术室的等级标准(空态或静态)
( 三) 手术间的建筑材料及装饰。
⑴室内建筑材料应满足易清洁、耐腐蚀的要求。地面应采用耐磨、耐腐蚀、防滑、易清洗、不易起尘与不开裂的材料, 以浅底色为宜。内墙面应采用不易开裂、阻燃、易清洗和耐碰撞的材料, 墙面必须平整、防潮防霉。墙壁与地面、天花板交界处呈弧形, 防积尘。
⑵手术间的层高应在 2.8～3.2M, 门净宽不少于 1.4米。不设外窗。III、IV级洁净手术间和普通手术间可设窗, 但必须是双层密闭窗。
( 四) 手术室的空气调节与空气净化。
⑴手术室排风必须经过管道排到室外, 不应设余压阀排向走廊或夹层。新风口不应设在机房, 也不应设在排气口上方。应设在高出地面5M、水平方向距排风口3M以上的室外。
⑵非洁净手术间不得采用窗式空调。
⑶洁净手术间和洁净走廊空气净化应设置至少三级空气过滤, 洁净手术间内的回风口必须设过滤网。风口上方不应超过地面0.5M, 风口下方离地面不应少于0.1M。
静压差: 洁净区内不同级别的洁净室之间为8-10Pa。相互连通的相同洁净度级别的洁净室之间, 应按要求或按保持由内向外的气流方向, 在两室之间保持略大于0的压差。洁净区对与其相通的非洁净区应保持不小于10Pa的正压, 洁净区对室外或对与室外直接相通的区域应保持不小于15Pa的正压;
温湿度: 22-25℃, 湿度为40%-60%。
新风量: 每间手术间最小新风量(m3/h), 新风口进风速度应不大于
急诊手术管理记录本
目录 急诊手术管理制度及工作流程 急诊手术流程 急诊手术绿色通道保障措施及协调机制多部门、多科室间的协调制度
急诊手术绿色通道和保障措施 培训签到册 急诊手术管理制度及工作流程 一、进行急诊手术时各部门人员职责 1、手术科室医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。 2、麻醉科：及时会诊、及时实施麻醉。 3、手术室：及时安排急诊手术。 二、急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。
三、特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。 四、工作制度及要求 1、急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任决定，急诊室病人由当天值班最高级别医生决定，并遵照《手术分级管理及审批制度》执行。 2、急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。 3、急诊手术流程： （1）治疗医生发现病人需要急诊手术应立即请示医疗组组长或当天值班级别最高医生，必要时应请示科主任。 （2）决定手术后，立即通知手术室、麻醉科。 （3）由急诊室尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。 （4）决定急诊手术后，主刀或第一助手应在急诊室详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务科或总值班审批。 （5）由手术医师、急诊科护士共同护送病人进手术室。 9、手术室急诊手术安排： （1）保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。
介入手术室医院感染管理制度 为规范介入手术室医院感染管理工作，预防交叉感染，保陣医疗安全，依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》（2012版）等相关行业标准，结合我院实际，特制定本制度。 一、介入手术室建筑布局合理，符合功能流程；各区域划分明确，人物和洁污流向符合要求，标志清楚。 二、医务人员须遵循标准预防原则，严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度：尽量控制手术间人员数量，减少人员流动。 三、配备足够的非手触式洗手设施、干手用品和速干手消毒剂，认真执行《医务人员手卫生规范》；进入介入手术室的人员应按照工作流程进行更衣、更鞋、戴工作帽、一次性外科口眾；参与介入手术的工作人员应实施外科刷手和手消毒，刷手刷应一人一用一灭菌。 四、手术器械、物品须由消毒供应中心统一处理，可复用的手术器械及物品必须一人一用一灭菌或消毒；无菌物品严格在有效期内使用，一次性使用的医疗用品及导管由医学装备部统一采购；一次性使用的医疗用品与高压灭菌包应分柜放置。 五、一次性使用导管等医疗用品不得重复使用。做到一人一用一登记：介入诊疗器械须符合法定技术标准、质量标准和安全标准；不得使用未经注册、无合格证明、过期、
失效或者被淘汰的器械。 六、加强对植入物管理，手术中应内详细记录植入物的名称、规格、型号、使用数量，按要求保存。 七、强化职业安全教育，加强防护意识，减少职业性损伤，进行介入手术时，穿铅衣用后及时清洁消毒。 八、凡接受介入治疗的患者,在介入手术或诊疗前须进行HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒等的检测，并有详细记录。 九、介入手术间严格终末消毒，物体表面、空气、医护人员手等每季度监测一次, 并符合国家《医院消毒卫生标准》，对监测结果不达标者应追踪监测，直至达标。 十、怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行监测。 十一、手术后的废弃物应当按照《医疗废物管理条例》进行严格分类、处理。 十二、发生职业暴露时应按职业暴露处理流程进行处理，并按要求上报医院感染管理科。 相关文件： 1．《重症监护病房医院感染预防与控制规范》2016 2．《医院感染管理办法》2006 3．《医院手术部（室）管理规范》2012 4．《医疗机构消毒技术规范》2012 5．《医务人员手卫生规范》2009 6．《医疗废物管理条例》2003
手术室安全管理制度 1、手术病人必须使用腕带标识，准确注明病人信息项目。 2、术前严格执行“五查十八对”，术中落实“三不交接”，“三人三次清点及五数”。 3、严格执行护理技术操作规程，认真落实“三查七对”，严格执行交接班制度，认真执行输血制度。 4、病人入室后有专人守护。各种抢救设备及药品做到“四定”、“三及时”、“五到位”。 5、注意环境安全。 6、认真行接送病人工作流程，并作好交接记录。 7、注意消防安全，加强医院感染管理，严格执行标准预防原则。 手术室查对制度 1.手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、皮肤准备、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、配血报告、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT.X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。 2.昏迷及神志不清者应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。 3.手术护士检查准备手术器械是否齐全、各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。 4.手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。 5.在皮肤切开之前，手术医师、麻醉师及护士共同确认患者的身份、手术部位、手术方式以及手术体位，核对无误方可进行手术。 6.洗手护士打开无菌包时，查包内化学指示卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术清点单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。 7.手术取下的标本，应由洗手护士与术者核对。 8.坚持三查七对常规手术在术前开好医嘱，一般不执行口头医嘱。抢救需执行口头医嘱时，应复述一遍，使用药物前须经两人核对无误后方可执行，执行后应立即补开医嘱。 9.取血、输血前要详细查对姓名、年龄、诊断、血型、交叉配血结果、抽血日期、血液质量等，并经两人核对无误
手术室各种工作流程 洗手护士工作流程 手术前一天了解手术名称、熟悉手术步骤，认真做好术前准备 ↓ 手术当日认真查对病人，消除病人紧张情绪 ↓ 严格查对物品执行无菌操作技术，铺无菌台，保证物品齐全 ↓ 按要求刷手、穿无菌手术衣、戴无菌手套、整理器械台 ↓ 与巡回护士认真清点物品 ↓ 协助医师穿手术衣、戴手套、铺无菌巾 ↓ 术中认真配合，严格管理物品 ↓ 监督指导无菌操作 ↓ 认真核对，保管好病理标本 ↓ 关闭体腔前后和皮肤完全缝合后，与巡回护士认真清点物品 ↓ 认真做好始末处理（器械整理、标本处理），物品归位 巡回护士工作流程 手术前一天进行手术前访视，认真做好术前准备↓ 手术当日，认真查对病人，安慰、体贴病人 ↓ 协助麻醉师进行麻醉 ↓ 按要求认真做好手术前准备 ↓ 严格无菌操作 ↓ 与洗手护士认真清点物品 ↓
协助医师消毒、穿手术衣 ↓ 监督、指导医务人员的无菌操作 ↓ 随时供应手术中所需物品，认真核对严密观察病情，标记好病理标本 ↓ 关闭体腔前后和皮肤完全缝合后，与洗手护士认真清点 ↓ 按要求做好终末处理，整理手术间物归原处 洗手护士急诊手术工作流程 洗手护士接到急诊手术通知后,立即准备手术物品 ↓ 待病人接进手术间后,评估病情 ↓↓ 洗手配合手术与巡回护士一起抢救 (以下同常规手术配合)
巡回护士常规手术工作流程 根据手术通知单核对病人(科别姓名性别年龄手术名称手术部位 手术间) ↓ 接病人至手术间,协助病人安全平卧于手术床上 ↓ 根据手术部位,评估.选择并建立外周静脉通路 ↓ 协助麻醉医生麻醉 ↓ 协助手术医生摆好病人体位 ↓ 对好无影灯,摆好托盘,连接吸引器.电刀 ↓ 与洗手护士清点物品并正确记录,协助并监督手术医生常规消毒铺单,协助手术 人员穿手术衣 ↓ 负责供应手术台上所有无菌物品,并监督手术人员无菌操作.执行麻醉医师的 医嘱 ↓ 关闭胸腹腔前.后与洗手护士清点物品(如无洗手护士应与手术医生清点) ↓ 手术结束协助覆盖伤口,将病人安全移至手术平车上并送出手术间 ↓ 整理手术间,补充物品,所有物品物归原处 注:术中执行医嘱时,应口头核对两遍并经两人核对安剖后方可执行.
介入手术室管理制度 一、凡在介入手术室的工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进入手术间时必须穿戴手术室的鞋、帽、口罩、隔离衣、防护铅衣及铅围脖等。 二、进入介入手术室见习、参观二人以内的需经科室负责人和介入手术室护士长同意，三人以上的需报医务科经业务副院长批准。参观和见习手术者，应接受院方医务人员的指导，不得任意游走及出入。 三、介入手术室的药品、器材、辅料均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急救药品及器械应该常规检查，以保证手术正常进行。介入手术室器械一般不得外借，如外借时必须经介入手术室主管副院长同意，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。 四、无菌手术与有菌手术应该分开进行，先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、材料、药品、辅料等数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和辅料。 五、介入手术室在夜间及假日应该安排专人听班，以便随时进行各种紧急手术。 六、介入手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报，协同有关科室预防医院感染和研究感染原因，及时纠正。 七、介入手术室应每天术后使用1:500 的含氯泡腾片或84 消毒剂拖地，定时开启空气消毒净化器进行消毒，每周大清扫消毒，每季度作细菌培养（包括空气、医务人员的手和消毒剂等）。 八、手术通知单必须手术前一日交手术室以便准备，急症手术通知必须主治医师或值班医师签字。 九、接手术病人时，病人进入介入手术室，要带病历核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。
介入诊疗工作制度 一、操作室、手术室保持清洁、整齐，电脑设备要求更高，要保持恒温、无尘。 二、非介入工作人员，未经许可不能进入，入室要换鞋；手术室使用等离子体 空气消毒净化器进行消毒净化，或用紫外线照射消毒，术后用500mg/L含氯泡腾片或1:500的84消毒剂拖地。 三．电脑软件仪器由专人负责使用操作。 四．操作室内禁止吸烟，不准大声谈笑，保持空气清鲜。 五．手术前按临床需要和要求，认真细致阅读申请单全部资料，拟定好造影或治疗计划程序，造影剂、治疗用药的剂量及材料等。 六．手术完毕后，清点器械物品，专物专管专用，关机切断电源。
手术室安全管理制度 一、严格执行核对制度，杜绝一切差错事故。用药输血前经两人核对无误后方可输入。 二、经常注意病人卧位，定时观察受压部位，防止手术病人撞伤、坠床。 三、各类物品、药品、器械做到定量、定位、定人保管，随时检查，及时补充。毒麻药品要标志明显，抢救用物也要做到专放。专用、专人保管。 四、建立手术器械、敷料交点记录和常规手术器械卡，以供查对。 五、遇特大手术或抢救病人时，护士长要妥善安排人力，明确分工，配合协调。护士长不在时应指定专人负责指挥。 六、对采集的病理标本，放入标本容器内，大夫填写送检单后，由病理科及时收回。 七、严格执行交接班制度，交班内容要明确，交待要清楚。 八、对使用的水源、电源、煤气、冷、暖气、蒸汽等要建立安全检修制度 九、严格执行“六查”、“十二对”、“四到位”。㈠六查：接病人查、病人入手术间查、麻醉前查、消毒皮肤前查、执刀前查、关闭体腔前后查。㈡十二对：科室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位、所需药品、药物过敏情
况、灭菌辅料、器械是否合格、用物是否齐全适用。㈢四到位：急救药品、吸引器、氧气、术中仪器。 十、严格执行三不交接，即洗手护士手术未结束前不交接、巡回护士敷料器械未点清时不交接、值班护士物品不齐全时不交接。 手术室查对制度 一、接病人时查对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、术前用药、手术名称、手术部位、备皮情况，以及药物试验、过敏史、禁食情况，病人进手术间后，巡回护士重新核对一遍。 二、打开无菌手术包，查化学指示卡是否变色，消毒是否合格。 三、手术开始，巡回护士与洗手护士清点器械、纱布、纱布垫、缝针、线轴等物品，并做记录。 四、术中用药、取药时查对药名、浓度、剂量、方法，两人核对后方可使用，用后药瓶要待手术结束后，两人复核后销毁。 五、术中输血，取血时要严格查对输血申请单、交叉单、病人的姓名、年龄、性别、输血量、住院号、床号及血液制品种类、血袋号、保质期等，用血时两人核对后方可使用。 六、关胸、关腹前，要核对术中用的器械、纱布、纱布垫、缝针、线轴等用物。
手术室标本管理制度 1、凡在手术室实施手术时取下的组织、器官或与患者疾病有关的物体、异物等均视为手术标本。 2、无病理价值和保留价值的组织、器官、肢体等均应让家属看后并做好手术标本的登记，然后将其用标本固定液固定，派专人送到殡仪馆烧毁。对无病理检查价值的体异物、固定物等，让患者家属看后做好登记并按医疗废弃物处理。 3、洗手护士负责妥善保管术中切下的标本，术后与手术医生核对无误后，由手术医生用标本固定液固定，放入标本存放柜并做好登记。特殊感染标本应有标记，标识醒目。 4、每日下午由手术室护士将标本登记，病理检查单及标本袋上标签逐一核对无误后由手术室标本送检人员送往病理科，与病理科医生进行核对并签字。 5、手术过程中需要做细菌培养、涂片者应事先开好化验单并记账，标本取下后应立即送检。 6、手术标本需放入带锁的存放柜，家属看标本时不可带出手术室，严禁有实习生、进修生或其他人代为固定、存放、代送标本，防止标本遗失。
7、切下的手术标本必须及时用标本固定液固定。固定液不少于标本的5－10倍，必须将标本全部浸泡在液面以下并封口，防止标本风干和腐败现象发生。特大标本应剖开浸泡。
冰冻切片管理制度 1、术中需做冰冻切片及细菌培养的标本，应立即干燥送检。严禁在标本袋加入福尔马林等液体，如天气炎热，应用塑料袋装好冰块后放在冰冻切片标本周围，防止标本腐败。巡回护士和手术医生、洗手护士三方核对确认后方可送检。 2、巡回护士将标本放入标本袋，袋外贴上标签，注明病人科室、、性别、年龄、床号、住院号、标本名称、标本数量等，巡回护士携带标本告知家属后，及时交给手术室标本送检人员，双方核查签字后，由送检人员立即（15分钟）将标本送病理科或细菌培养室，并与病理科医生查对签收。 3、如果是特殊感染病人的冰冻标本，应在标本袋外注明感染标示。 4、病理科应在30分钟报告结果，手术室原则上不接受病理科报告冰冻结果，应以书面反馈或传真报告结果。 5、接收报告人员收到报告结果后，及时送往手术间，和巡回护士查对，巡回护士及时将结果告知手术医生。并将纸质结果保存于病历中。
介入科医疗质量管理制度 1、医疗质量就是医院管理得核心内容与永恒得主题,科室必须把医疗质量放在首位,把质量管理就是不断完善、持续改进得过程,要纳入医院得各项工作。 2、医院要建立健全医疗质量保证体系,即建立院、科二级质量管理组织,职责明确,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。 ２、1 科室设置得质量管理与改进组织要与医院功能任务相适应,人员组成合理,职责与权限范围清晰,能定期召开工作会议,为医院质量管理提供决策依据、 2、2 科主任作为科室医疗质量管理第一责任人,应认真履行质量管理与改进得领导与决策职能;其它领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过 2、３医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价与程;? 监督职能。?２。4科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作、 2。5 各级责任人应明确自己得职权与岗位职责,并应具备相应得质量管理与分析技能。?３、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求与自身医 3。1 医疗质量管理与持续疗工作得实际,建立切实可行得质量管理方案。? 改进方案就是全面、系统得书面计划,能够监督各部门,重点就是医疗、护理、医技科室得日常质量管理与质量得危机管理,?３.2 质量管理方案得主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等,加强医疗质量关键环节、重点部门与重要岗位得管理、 4、健全规章制度与人员岗位责任制度,严格落实医疗质量与医疗安全得核 4、1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理心制度:? 制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 4。２对病历质量管理要重点加强运行病历得实时监控与管理 5、加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进得意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。? 6、质量管理工作应有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反
手术室管理制度 1.手术室必须保持整洁、肃静，禁止吸烟。 2.手术室管理应严格执行无菌管理规定。进入手术室的工作人 员必须更换手术室衣裤、鞋帽、口罩，用后放到指定地点。 无关人员不准入。按规定要求对手术室进行定期消毒。 3.手术前，要查对受术者、诊断、手术名称及部位。 4.手术室的药品、器械、敷料一律不准外借。应由专人负责， 固定位置，并经常检查，以保证手术正常进行。 5.手术包及器械应定期消毒、灭菌，并标明消毒灭菌日期，定 点存放，禁止使用消毒过期和未消毒的手术包及器械。 6.手术室麻醉药品及消毒药品须有明显标志，并按规定检查、 更换，保证达到合格标准。 7.手术室工作人员均应熟悉各种物品存放地点及使用方法，用 后放回原处。 8.值班人员应坚守岗位，不得擅离职守。随时做好急诊手术及 急诊抢救的准备工作。
手术室消毒隔离制度 1.进入手术室前，必须洗手、更换好衣裤、戴好帽子口罩，贴 身衣袖、领不得外露。 2.手术室应每周彻底清扫消毒一次，定期作细菌培养（包括空 气、洗过手、消毒后的物品）。 3.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官 的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。 4.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐湿物 品灭菌首先物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首先压力蒸汽灭菌法；油、膏等首先干热灭菌法；不耐热物品可选用化学灭菌法。 5.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2 小时不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。 6.使用中的消毒剂应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2 次。置于无菌储槽中的灭菌物品，一经打开，使用时间最长不得超过24小时。 7.连续使用的氧气湿化瓶等器材，必须每日消毒，用毕终末消 毒，干燥保存。氧气湿化液应用灭菌水。 8.两台手术之间应作好空气和物品表面的消毒，前一台手术完
手术室标本管理制度 1、凡在手术室内实施手术时取下的组织、器官或与患者疾病有关的物体、异物等均视为手术标本。 2、无病理价值和保留价值的组织、器官、肢体等均应让家属看后并做好手术标本的登记，然后将其用标本固定液固定，派专人送到殡仪馆烧毁。对无病理检查价值的体内异物、内固定物等，让患者家属看后做好登记并按医疗废弃物处理。 3、洗手护士负责妥善保管术中切下的标本，术后与手术医生核对无误后，由手术医生用标本固定液固定，放入标本存放柜内并做好登记。特殊感染标本应有标记，标识醒目。 4、每日下午由手术室护士将标本登记，病理检查单及标本袋上标签逐一核对无误后由手术室标本送检人员送往病理科，与病理科医生进行核对并签字。 5、手术过程中需要做细菌培养、涂片者应事先开好化验单并记账，标本取下后应立即送检。 6、手术标本需放入带锁的存放柜内，家属看标本时不可带出手术室，严禁有实习生、进修生或其他人代为固定、存放、代送标本，
防止标本遗失。 7、切下的手术标本必须及时用标本固定液固定。固定液不少于标本的5－10倍，必须将标本全部浸泡在液面以下并封口，防止标本风干和腐败现象发生。特大标本应剖开浸泡。
冰冻切片管理制度 1、术中需做冰冻切片及细菌培养的标本，应立即干燥送检。严禁在标本袋内加入福尔马林等液体，如天气炎热，应用塑料袋装好冰块后放在冰冻切片标本周围，防止标本腐败。巡回护士和手术医生、洗手护士三方核对确认后方可送检。 2、巡回护士将标本放入标本袋内，袋外贴上标签，注明病人科室、姓名、性别、年龄、床号、住院号、标本名称、标本数量等，巡回护士携带标本告知家属后，及时交给手术室标本送检人员，双方核查签字后，由送检人员立即（15分钟内）将标本送病理科或细菌培养室，并与病理科医生查对签收。 3、如果是特殊感染病人的冰冻标本，应在标本袋外注明感染标示。 4、病理科应在30分钟内报告结果，手术室原则上不接受病理科电话报告冰冻结果，应以书面反馈或电话传真报告结果。 5、接收报告人员收到报告结果后，及时送往手术间，和巡回护士查对，巡回护士及时将结果告知手术医生。并将纸质结果保存于病历中。
介入手术室护理工作制度 1.严格按照深圳市人民医院护理相关制度执行。 2.工作人员必须严格遵守各级人员职责、消毒隔离规范、危重患者抢救制度、查对制度、药品、物品、器械管理制度、放射防护制度等，保障质量与安全。 3.进入手术室时，必须穿戴鞋、帽、隔离衣及口罩。疖肿或急性呼吸道感染人员原则上不准进入手术室，特殊情况需戴双层口罩方可进入。工作人员外出时需更换出衣、鞋、帽。 4.保持室内整洁，室内严禁吸烟。 5.室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗，不遵守各项规章制度者，负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。 6.进入本室见习、参观者需提前申请，批准后方可进入。1～2 人时需经手术室负责人批准同意，3 人以上需上报医务科批准。接受本室医护人员的指导，不得任意走动及出人。 7.设专人负责保管药品、器材、敷料等物品，放于固定的位置。每天检查各项急诊手术所需的器材、仪器、设备并记录。器械一般不外借，如需外借，需经负责人同意经护理部业务主管院长批准方可办理暂借手续。 8.无菌手术与有菌手术应分室进行，若无条件时，应先作无菌手术，后作有菌手术，避免交叉感染。按“查对制度”详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理被污染的器械和敷料，一次性耗材毁形按医疗垃圾分类处置。 9.夜间及节假日设专人值班，随时进行各种紧急手术。 10.手术间每天进行空气消毒，定期进行细菌培养监测一次。
11.严格按操作规程使用器械仪器，避免损坏。一旦损坏，应及时报告上报。 12.贵重仪器设专人保管，每天清点登记，定期保养。 13.每天检查消防安全工作，除值班人员外，一律不得在本室留宿。 14.适时修订、完善手术室制度、标准、各类手术配合流程、指引、常规等。 15.按“病理标本留检制度”做好标本管理，专人送检，与病理科做好交接并记录。 16.护理人员的管理“按介入手术室护理人员分层管理制度”执行，做好分层次培训与按职上岗，每季度进行职责审核 1 次。 17.按“介入手术室护理质量评价标准”、“等级医院评审标准”相关条款做好手术室的持续质量改进，及时发现存在问题，进行原因分析与整改，追踪效果。
介入导管室管理制度 介入手术室布局 一、位置 介入手术室设在影像中心、介入科或放射科内。一些医院心内科也设有介入手术室，专供心内科使用。 二、布局 介入手术室在建筑布局上应成为独立的单元系统，其内应严格区分为三区：即一般工作区、清洁区、无菌区，或称为非限制区、半限制区、限制区，三区应以门隔开。 （1）一般工作区：包括患者休息室、换鞋更衣室、淋浴室、办公室、值班室、储藏室。 （2）清洁区：包括器械室、敷料室、器械洗涤室、消毒灭菌室、麻醉复苏室。 （3）无菌区：包括介入手术间（DSA 机房）、DSA 遥控操作间、X 线观片间、暗室、洗手间、无菌器械、双料间。 在平面布置时，无菌区（限制区）放在内侧；清洁区（半限制区）在中间；一般工作区（非限制区）放在外侧。 （4）介入手术间：分血管性介入手术间与非血管性介入手术间。有条件者应设隔离手术间。 三、一般规则 （1）入室处有专人管理，凡进入介入手术室的工作人员必须换鞋、更衣、戴帽子，进入无菌区或施行无菌操作时必须戴口罩。外出时，更换外出衣和鞋。注意保持室内整洁、安静。 （2）患者人室应在清洁区更换推车。步行者应换鞋，由患者通道进入手术间。 （3）室内各种物品要定量、定位放置，用后物归原处。 （4）介入手术室的工作人员应以患者为中心，在工作中必须做到动作敏捷、认真、细致、精力集中、团结协作，严格遵守无菌原则，熟练掌握无菌操作技术，防止院内感染发生。 （5）对所施行介入治疗的患者应详细登记，逐月统计上报。 介入手术室消毒灭菌 一、介入放射操作室清洁消毒概述
介入放射操作室同外科手术室一样，要有严格的无菌消毒制度，定期清扫消毒，保证无菌操作，预防感染。一般每次穿刺插管结束后要及时清扫。插管多时每天应清洁消毒一次，插管少时，每次插管前应消毒操作室。血管插管与胸腹腔脓肿穿刺应分开进行，若只有一个操作间时，应先行血管插管诊疗再行脓肿穿刺。 二、介入放射室消毒的方法 （1）紫外线照射法：紫外线适用于空气和物体表面的消毒，能使细菌体蛋白质光解、变性、破坏核酸、降低酶的活性，引起细菌死亡或失去繁殖力。室内空气消毒按每10 ～15 m 2 安装30 W 紫外线灯管1 只，一般照射30 ～40 min ，必要时可延长。但紫外线穿透力很差，不能穿过纸片、布片甚至灰尘，因此消毒很不彻底。 （2）过氧乙酸（过醋酸）：室内消毒用20 ％溶液，每0．75g／m 2 ，密闭房间，用电炉加热蒸发1h ；或用2 ％溶液8 ml／m 3 ，经电动喷雾后密闭房间30 min 。喷雾后工作人员应撤离房间。 （3）氯己定（洗必泰）：为难溶于水的白色粉末，毒性及刺激性小，能杀灭除结核杆菌和芽胞菌以外的细菌和真菌。方法是术前用0．1 ％的溶液喷雾1 ～2 次，每次数分钟。 （4）甲酚皂溶液（来苏儿）：本品能杀灭多种细菌，包括绿脓杆菌和结核杆菌，但对芽胞菌作用弱。常用2 ％～5 ％的溶液擦拭消毒手术间的门窗和地面。 （5）甲醛（福尔马林）消毒法：消毒作用较强，能杀灭细菌、病毒、真菌和芽胞菌，用36 ％～40 ％的甲醛，按18 ～20 ml／m 3 加热水10 ml ，再加入氧化剂高锰酸钾9 ～10g 或漂白粉12 ～16g ，使其气化，密闭手术间4 ～6h 后，通风换气。 三、器械消毒方法 器械包及敷料，一般采用高压蒸气消毒法。 导管、导丝、穿刺针、导管鞘、扩张器等不耐高温的器械可用浸泡法乃熏蒸法消毒。 1．浸泡法 （1）10 ％甲醛溶液浸泡法：将导丝、导管等器械在使用前浸入10 ％的甲醛溶液中10 ～15 min 之后取出，用生理盐水冲洗3 遍，再用肝素溶液冲洗后即可使用。 （2）75 ％酒精浸泡法：将导管等物浸泡于75 ％的酒精中，一小时后，取出用生理盐水及肝素溶液冲洗干净。 （3）过氧乙酸（PP A）浸泡法：取20 ％或40 ％的过氧乙酸原液加水稀释成0．04 ％～0．2 ％溶液浸泡器械20 ～30 min ，亦可用0．2 ％～0．4 ％的溶液浸泡10 min ，取出用生理盐水和肝素溶液冲洗干净即可。
手术室专科护士培训记录 地点：医护办公室 授课人员：刘再娥 参加人员： 第一节手术室的环境管理 手术室是为了病人进行手术治疗的重要的部门，不仅要求有科学合理的建筑位置和布局，先进齐全的仪器设备，还要有严格的无菌管理制度，以确保手术的安全性和和高效性。 1.手术室的位置 手术室应安排在医院内空气洁净处，一般位于建筑的较高层，靠近手术科室，方便接送病人，与监护室相邻。 2. 手术室的布局 手术清洁区附属房间包括：刷手间，无菌器械间，敷料间，仪器间，药品间，麻醉间等。手术供应区附属房间包括：更衣间，更鞋及洗浴间等。 3.手术间的清洁和消毒 为保障手术室的无菌操作环境，必须建立严格的卫生，消毒隔离制度。无菌手术和有菌手术应严格分开，若二者在同一手术间内连台，应先安排无菌手术。日常的空气净化，消毒可以使用层流洁净系统，地面及室内物品可用有效氯消毒液擦拭。 乙型肝炎表面抗原阳性病人手术后的处理：物品及地面处理，可用2000mg ／L含氯消毒液浸泡30分钟，布类物品可不必焚烧，用含氯做感染手术标志，送洗衣房处理，空气消毒后封闭时间30分钟，然后通风，彻底打扫卫生。 第二节手术室的物品管理 1、敷料管理 1.1手术室布类管理 1.2手术室敷料的类型 1.3常见布类与敷料的名称及用途 2、手术仪器保管制度 2.1.建立档案：每台仪器领回后，应将仪器的名称、生产厂家、购买时间、价格、 购买责任人等登记在账本上，或输入计算机管理。对说明书、操作手册、维修手册等资料复印件集中保管，以便查询。 2.2.培训制度：新进仪器应请销售业务员介绍仪器性能、操作步骤、清洁消毒和 保养方法，使人人熟悉。 2.3.设操作程序卡：每台仪器制作各自的操作程序卡，挂在仪器旁，随时提供使 用操作提示。
一、门诊手术室工作制度 1、手术室布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，各区域划分明确（限制区、半限制区、非限制区），标识醒目。 2、进入手术室时必须按要求穿戴手术室的拖鞋、工作服、一次性口罩帽子，手术室工作服不得在手术室以外的区域穿着。 3、非手术室工作人员未经许可不得擅自进入手术室，严格限制手术间参观人员。 4、凡进入手术室人员，应严格执行手术室消毒隔离制度和无菌技术操作操作规程，防止交叉感染。 5、无菌手术与有菌手术应分室进行。如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。 6、手术人员认真做好手术患者风险评估；认真执行《手术患者安全核查制度》，确保正确的患者、正确的部位、正确的手术。 7、保持室内肃静和整洁，仪器设备等物品定位放置、有序，严禁吸烟和喧哗，术中严禁谈论与手术无关的话题。 8、负责保存和送检手术采集的标本。认真交代手术后注意事项及换药、复诊时间。 9、手术室对施行手术的病员应做详细登记，按要求做好资料统计工作。 10、严格执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》，定期做好环境卫生学监测及手术器械、敷料包的消毒灭菌效果监测。 二、手术室查对制度 1、认真落实《手术安全核查制度》，认真核对患者身份信息及相关信息。把握好手术核查的各个时机与环节，明确核查负责人，确保正确的手术患者，正确的部位、正确的手术。
2、执行医疗护理操作时要做好“三查八对”工作，防止不良事件发生。 3、认真清点手术物品，确保手术前后物品数目相符，严防手术物品遗留体内。 4、无菌物品在使用前应仔细查看物品名称、消毒灭菌方式、有效期、包外监测结果，检查外包装有无松散、破损、潮湿，符合无菌标准后方可打开；无菌物品开包使用前应首先检查包内指示卡，达到灭菌标准方可使用。 5、严格执行《手术标本管理制度》，妥善保管手术标本，准确登记、及时送检，严防手术标本错误或遗失。 6、做好手术前患者皮肤完整性检查，发现异常及时与医生联系，术后再次复查，如有体位压伤、皮肤灼伤等情况，应及时报告手术医生及护士长。 7、术中执行口头医嘱时需复述一遍，得到手术医生确认后方可执行。 三、手术安全核查制度 1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 3、手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。 5、实施手术安全核查的内容及流程。 （1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、门诊号）、手术方式、知情同意情况，手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况，患者过敏史，影像学资料等内容。 （2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、
手术室无菌物品管理制度 1 无菌物品存放区域应专室专用，专人管理，限制无关人员出入。 2 无菌物品应在无菌室内存放，一次性无菌物品及灭菌后物品分别遵照手术器械、用物及一次性物品循环流程图中的路程进行存放和运输。 3 无菌物品应按顺序存放于阴凉干燥、通风良好的货架上或柜橱内，温度低于24℃，相对湿度低于70%，距地面20-25cm，距墙壁5cm，距天花板50cm。 4 所有无菌包存放时应分类明确，有明确的灭菌标记，保持包装完整，包内物品数量准确。 5 接触无菌物品前应洗手或手消毒。 6 所有无菌包存放时应有可追溯性，一次性使用无菌物品应有生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效期等，高压灭菌的无菌物品有唯一的条形码标识，并粘贴于手术护理记录单上以备查证。 7 高压灭菌时，使用包装用灭菌指示胶带封闭不少于3格，包内放置化学指示卡。 8 湿包、落地包、已拆封但未使用的无菌包均应重新包装，灭菌后方可使用。 9 无菌物品使用应遵循先进先用的原则。无菌物品使用前确认其有效性，植入物及植入性手术器械在生物监测合格后，方可使用。
10 每日检查物品有效期，每月对所有无菌物品随机抽样监测，监测结果登记存档。 11 一次性用品使用后，须进行消毒毁行和无害化处理，严禁重复使用和回流市场。 12 各种无菌物品有效期 （1）棉布包装的无菌物品有效期为7天。 （2）医用一次性纸袋包装的无菌物品有效期为一个月，低温纸塑包装的无菌物品有效期为3个月，低温无纺布包装的无菌物品有效期为7天。 （3）一次性医用皱纹纸，医用无纺布包装的无菌物品有效期为6个月。 （4）一次性纸塑包装的无菌物品有效期为6个月。 （5）外购一次性物品依照各包装上注明的有效期执行。
介入科工作制度 篇一：介入科规章制度 介入科工作制度 本制度在河南省省范围内实行，如卫生部将来颁发有关相应规定，则按卫生部规定执行。 第一部分：介入科的基本配备 一、介入科设置 介入科是影像学科的重要组成部分，按照卫生部规定属于临床科室，科室管理 上可以隶属于放射科，也可以成为独立科室。在科室设置上应包括介入科门诊、导管室和病房三部分。 二、介入科人员 1、医务人员 ⑴正规医学院校毕业，获得“医师资格证书”和“医师聘任证书”。 ⑵来源于影像科、血管外科、神经内外科及其他临床科室的医师均可从事介入治疗工作，但必须经过相应介入放射学科专业培训3年以上，取得介入放射学专科证书。 ⑶身体适应X线环境下工作。 2、护理人员 ⑴正规护理院校毕业，取得“护士资格证书”。 ⑵介入诊断和治疗涉及临床医学的各个系统的多种疾病，介入科导管室和病房护士必须具备扎实的内外科和急症护理学技能，熟悉各种临床急重症的围手术期处理。⑶导管
室护士身体须适应X线环境下工作。 3、技师与工程师 ⑴介入放射学的专科性和特殊性要求技术人员既要有一定的医学知识又要有全 面的影像设备知识和一定的计算机基础。 ⑵正规院校医学影像技术专业、或生物医学工程技术专业、或临床医学专业毕业，经过常规X线、CT和MRI专科培训，并取得DSA上岗证书。 ⑶综合性介入放射学手术室专科培训2-3年，可以单独熟练配合医师开展血管内和血管外各种介入放射学技术，可以处理常见的影像设备技术故障和技术问题。 ⑷身体适应X线环境下工作。 第二部分：导管室管理制度 一、导管室的基本要求 导管室是实施介入诊疗的重要场所，是医务人员在X线引导下进行有创性操作的手术室，它兼有手术室及放射科的特点。因此，合理设计和科学布局是对导管室建设的基本要求，也是开展介入手术所必需的设施条件。 （一）导管室的建筑结构与布局 1、导管室的设置布局导管室应尽量与介入病房设在同一幢建筑物内，并自成一区。导管室应保证安静、清洁，人员走动少。所在区门口设置门铃及对讲设备，减少无关人员进入。导管室应设病人出入口与工作人员出入口，工作人员出入口有更衣室，病人出入口处有消毒垫。介入手术操作室的
手术室管理制度 1、手术室工作制度 2、手术室护理人员准入标准 3、手术室安全制度 4、手术室护士职责 5、洗手护士职责 6、巡回护士职责 7、手术室参观制度 8、术前患者访视制度 9、接送手术病人的制度 10、手术室标本管理制度 11、使用监护仪管理办法 12、手术中无菌技术规范 13、特殊感染病人手术间的处理规定 14、术中输血制度 15、术中医嘱执行制度 16、术中会诊工作制度 17、术中辅诊检查制度 18、术中防止器械敷料遗留的制度 19、手术后器械和污物处理 20、手术室清洁卫生制度 21、手术室消毒隔离制度
手术室工作制度 1、凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。 2、进手术室见习、参观，二人以内的需经科室负责人和手术室护士长同意；三人以上的需报医务科经业务副院长批准。参观或见习手术者，应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。 3、手术室的药品、器材，均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全套器材、电器和蒸气设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。 4、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。 5、手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。 6、手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。 7、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。 8、负责保存和送检手术采集的标本。 9、手术通知单须于术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。 10、接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿医院衣服进入手术室。 手术室护理人员准入标准 1．具有中专以上学历，取得护士执业资格并完成执业注册。 2．必须经过6个月以上的院内轮训及3个月以上的专科培训，考核合格方可上岗。 3．具有较强的无菌观念，能规范完成各项无菌技术操作，每年护理操作考试
介入手术室护理质量考核标准（100 分） 项目考核内容 护士 符合职业素质要求，一项不符合者扣 1 分 仪表 各班岗位职责、操作流程和质量管理制度健全，随机提问护士 1 管名熟知 理有停电、特殊感染手术、麻醉意外等应急预案，随机提问护士 1 制名掌握 度科室建立质控小组活动记录，有反馈、整改措施 无菌间、机房、工作室等整洁，物品位置固定、摆放有序，无私 人物品 手术间桌面、物品表面、窗台、无影灯无灰尘、血迹、污渍 导 管 手术床单元清洁、干燥无渣屑、血渍及污渍 室严格限制参观、实习人数 (不得超过 2 人／次 ),进入导管室人员必 管须更换专用帽子、口罩、鞋、工作衣，出导管室须穿外出鞋 理铅衣悬挂正确 ,每周用 75%的酒精擦试一次 手术患者更换手术病员服入室，不佩戴首饰，手表等 工作人员有较强的放射线自我防护意识和患者保护意识 仪器专人管理，位置固定，定期保养、消毒，及时维修，完好率100% ，设备有记录 管理仪器表面及连接线无污垢、灰尘、血渍 制定业务学习及专科培训计划，科内每月进行专科培训及业务讲 业务课，记录齐全，护士参加护理部组织的理论及操作考核，成绩达 学习标 急救急救药品、物品实行“四定” ，有基数卡，实物与基数相符，班班 物品交接有记录 管理药品在有效期、无变质、过期，急救器械性能良好，无菌物品在 有效期内。分值扣分10 3 3 3 4 4 3 3 2 2 2 5 3 5 4 3
随机抽查护士 1 名，掌握药品的剂量和药理作用及急救仪器操作 物一次性耗材专人管理，分类存放，导管类平整悬挂无折损，标签 资醒目，基数固定，做到计划领取、无积压、无流失 管药品管理规范，毒麻药品专人管理、专柜加锁存放，用后补充及 理时，记录齐全 严格区分无菌区、清洁区、污染区，标识明确 无菌包大小符合要求，包布清洁、无破损，标签清晰，无过期 启用灭菌包符合无菌操作规程，包内器械清洁，性能良好 消 无菌物品与非无菌物品分类存放，无过期、变质、破损物品 毒 每月有空气培养记录，细菌在合格指数内（200cfu／ m3） 隔 离手术床术后清洁消毒，无影灯每日进行擦拭保持清洁明亮 紫外线强度监测有记录 传染病人术后用物及手术间应进行特殊处理 医用垃圾、生活垃圾、传染类垃圾分类放置，处理正确 随机提问护士 1 名，掌握常见手术的配合流程及观察要点 专业 随机考核护士 1 名，熟练掌握仪器设备及各类介入耗材的使用方 技能 法 要求 随机提问护士 1 名，掌握护理核心制度 合计 成绩检查者检查日期 3 4 6 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 4 2 100 （此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内 容，供参考，感谢您的配合和支持）
手术室工作制度 1.进出手术室的工作人员，必须严格遵守各项规章制度。 2.参加手术的人员领取手术衣、裤等相关物品，仪表符合要求。 3.参加手术人员须提前20～30分钟到达手术室，做好术前准备，保证手术准时开始。 4.严格遵守手术室无菌技术操作规程，各项操作要规范。 5.参加手术者必须在手术通知单上注明，如需特殊器械或物品应在通知单上注明，有特殊情况、病情也须注明（术中监护），示范教学与手术室护士长联系。如需进入手术间参观，必须有院领导批示方可入内。 6.为防止发生院内感染，手术间内人数和人员流动必须保持最低限度，不得随意外出或在各手术间交叉走动，特殊情况必须外出时，要换上外出衣服和鞋子。 7.术中情况须向家属交代或急诊手术麻醉签字应在办公室内进行。 8.非手术人员不得进入手术室或在手术室洗澡。手术室内禁止吸烟。 9．手术室内应保持肃静，不得大声喧哗，严禁讲与手术无关的话。所有用物定量、定位放置，专人保管，用后归还原处。未经护士长同意，不得外借。禁止私用。 10．择期手术通知单在手术前日上午10时前送手术室，以便安排手术。因故变动手术时，应及时通知手术室，以便进行调整。急诊手术由值班医师口头或电话通知的同时，填好通知单送至手术室。 11．病人进入手术室必须更换手术衣、帽，由工作人员接人手术室，并带术中用物，如病历、x线片等。手术结束，由巡回护士、麻醉师、手术医师等送病人回病房，带回用物与病房护士交接。 12．患上呼吸道感染者不得人内，确需入内者应戴双层口罩。上肢患皮肤病以及有伤口或感染者不得参加手术。 13．严重感染或特殊感染确定后(含疑似病人)，应标注在手术通知单上。参加手术的各类人员必须严格遵守各种隔离制度，确保病人和工作人员的安全。 14．手术室护士应有高度责任心，坚守岗位，履行职责，人人参与管理。