《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》解读 脑卒中是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病之一，在这一患者群 体中，感染是最常见的并发症之一，其中卒中急性期肺炎的发生率为 7%～22%，具有基数庞大的患者群体。而且，肺炎是卒中死亡的重要危险因素；在美国， 卒中后发生肺炎患者每例平均多花费 14836 美元。即卒中后肺炎的发病率高、病死率高、医疗费用支出惊人。因此，20 世纪 80 年代初期欧美神经科医师 开始关注卒中后肺炎，陆续开展了相关研究；2003 年德国科隆大学附属医院Hilker 等提出了卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia,SAP）的概念，来表述原无肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺实质炎症；根据其发生时 程的不同，SAP 可分为急性 SAP（发生在卒中后 1 个月内）和慢性 SAP（发生在卒中后 1 个月后）。笔者认为，SAP 仅仅是对卒中后肺炎的一个称谓，并 非一个新的疾病种类，重点是强调此类肺炎的发生、发展、转归和卒中后机体 的功能障碍有密切关系，在肺炎的预防和治疗中需要特别关注患者的神经系统 功能缺失，针对性制定临床策略。国内学者对这一问题的重视大约晚 20 年，2007 年始国内陆续出现以卒中相关性肺炎为研究对象的文章。 SAP 是个跨学 科的疾病，即患者具有神经功能损失的基础，主要在神经科治疗，呼吸医生通 过请会诊才会接触到患者，因此在学科专业化高度发展的今天，很长一段时间SAP 无法得到及时准确的诊断，也得不到系统连续的治疗观察。特别是 SAP 缺乏国内、国际统一的定义和诊断标准，导致不同研究之间呈现较大的异质性， 研究结果外推性差。 2010 年国内神经内科、呼吸科、ICU、感染科的相关专家，共同体制定了《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》，将其定义为原无肺部感 染的卒中患者在急性期所患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，并提出了相应的临床诊断和病原学诊断标准。对 SAP 的诊断、治疗、预防提供了可供参考的依据，极大推动了国内临床医生对该疾病的认识、提高了诊 疗水平、改善了患者预后，也促进了临床医生对该疾病的进一步观察研究。共识制定过程中专家对其定义的时限性争议很大：考虑卒中发病 48 h 之内发生 肺炎可能为社区获得性，因此有专家建议 SAP 应该定义为大于 48 h 发病；卒中急性期一般为发病一周之内，此期间为患者神经功能障碍相对最为严重的一 个时间段，此后神经功能逐渐恢复，其功能障碍导致肺炎发生的概率也逐渐降低，而院内获得性肺炎的发生可能性增加，因此有专家建议将时限定为一周之 内等。限于当时缺乏充足有力的文献、证据支持，该问题暂时搁置。笔者个人 认为应该将 SAP 的时限定为卒中 48 h 之后、1 周之内发生的肺炎，因为 SAP 一定要在卒中之后发生，即由卒中导致；而卒中后 48 h 也可能是肺炎的潜伏期，甚或可能肺炎是卒中的诱因（感染性卒中）。 2015 年 10 月英国 Smith 教授组织欧洲相关领域专家制定了最新一版 SAP 定义和诊断标准共识。其基于大量研究表明多数肺炎在卒中发病后 7 天之内发生，其原因可能与此期间吞咽困难、意识障碍及免疫功能抑制表现相对突出有关，故将 SAP 时限确定为卒中发病后 7 d 内。此外，该共识采用改良的美国 CDC 肺炎诊断标准，分别制定了 SAP 的疑诊和确诊标准。总体来说，该共识对 SAP 发病时间的界定相对清晰，相应诊断标准较为简洁，且具有良好的可操作性，对于 SAP 的早期诊断具有一定的积极意义。然而，其可靠性、有效性和实际应用价值尚有待于进一步 的研究验证。国内外也有学者初步建立了 SAP 预测模型，对卒中患者发生肺 炎的风险进行评价，进而对不同风险人群进行分层管理，从而有效预防肺炎的
脑卒中相关性肺炎病因分析 发表时间：2013-01-25T13:13:02.903Z 来源：《中外健康文摘》2012年第44期供稿作者：孙世辉 [导读] 由于SAP的发病原因非常多，为了避免病情的加重，应该加强呼吸道管理及合理使用抗生素等。 孙世辉（河南省义煤集团总医院神经内科二病区 472300） 【中图分类号】R 【文献标识码】【文章编号】1672-5085（2012）44-0103-02 【摘要】目的分析和研究脑卒中相关性肺炎（SAP）的发病原因以及预防措施。方法抽选300例急性脑卒中患者，其中200例合并脑卒中相关性肺炎，对这些患者的临床资料进行回顾性分析。结果研究表明SAP并非是由某一种病因导致的，患者的年龄、糖尿病、卒中类型、意识障碍、气管插管、吸烟史、用药不当等等因素都有可能导致SAP。结论由于SAP的发病原因非常多，为了避免病情的加重，应该加强呼吸道管理及合理使用抗生素等。 【关键词】脑卒中相关性肺炎；病因分析 脑卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）是急性脑卒中最常见的并发症之一，也是该类患者病情加重和死亡的主要原因之一，咳嗽、发热、呼吸困难等是急性脑卒中患者较为常见的临床症状。因发生SAP的概率较高，病因也较多，直接给患者带来各种不良影响，如增加患者的住院时间和经济负担、降低患者的生活质量、加大患者的死亡率，因此必须加强对脑卒中相关性肺炎的重视、分析和研究。对200例SAP患者临床资料进行回顾性分析，有关情况报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：随机选取我院收治的300例急性脑卒中患者，其时间均在2011年1月～2012年5月之间，其中男220例，女80例，年龄为45～90岁，平均年龄59岁。参照中华医学会第四届全国脑血管病会议制定的标准作为急性脑卒中的诊断标准，并且均经颅脑CT或MRI证实，排除患有短暂性脑缺血发作以及入院后24小时内出院或死亡的病例，其中200例合并SAP。 1.2 脑卒中相关性肺炎（SAP）诊断标准：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：①体温≥38℃；②新出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病症状有加重表现，并伴或不伴有胸痛； ③肺实变体征，和（或）湿啰音；④外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。肺不张、肺结核、肺水肿、肺栓塞、肺部肿瘤、非感染性肺间质病等与肺炎的临床症状表现较为相同的疾病予以排除。 1.3 统计学处理：进行数据分析时采用SPSS 13.0统计学软件，运用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 通过统计研究表明，通常情况下很少出现某一种病因单独导致SAP，一般是由多种病因共同导致，此次研究的SAP患者的发病原因与患者的年龄、卒中类型、有无吸烟史、有无糖尿病病史、气管切开或插管与否、使用鼻饲管与否等许多因素有着密切的关系。差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。 表1 SAP发病相关因素统计分析 3 讨论 3.1 脑卒中的相关病因分析：患者的生活自理能力随着年龄的增长或多或少会受到一定的限制和影响，除此之外，患者自身的抵抗力和免疫力、呼吸道黏膜表面分泌型免疫球蛋白等也会随着年龄的增长有不同程度的下降，年龄与发病率呈1:2的比例增长，也就是年龄每增加1岁，发病率就增高2%。临床研究显示，脑卒中相关性肺炎的发病率在那些长期卧病在床的患者中更高；吸烟以及有肺部基础疾病史的患者，其肺部局部抵抗力会因此而下降，从而加大了肺部感染的概率；糖尿病会减退患者的机体防御功能，抑制患者白细胞的吞噬功能，呼吸道出现局限性免疫功能缺陷，加大肺炎发生的几率。病变的部位和大小也和SAP的发生有密切关系，据相关研究表明，后循环脑卒中发生SAP的风险明显高于颈内动脉供血区脑卒中，如果脑卒中供血区多于1个时，会加大SAP的发生风险。导致SAP发生的另一些重要原因还有意识障碍和吞咽障碍等，脑卒中患者出现意识障碍会导致舌后坠，出现吞咽障碍会导致误吸，这些也可以使SAP发生。还有在气管切开或插管时，病原菌会通过口咽部的分泌物吸入到达肺部，从而造成下呼吸道黏膜受损，进而提高SAP的发生率。药物使用不当如糖皮质激素抑制免疫功能导致二重感染，脱水药导致支气管分泌物黏稠排出困难，以及长期使用广谱抗生素也会使SAP发生率升高。使用鼻饲管
脑卒中患者压疮护理新进展 随着科技的发展，我国的经济腾飞，人民生活条件日益改善，人类的平均寿命明显延长。我国已进入老龄化社会，脑卒中是中老年人常见病之一，其中80%是老年人[1]。脑卒中患者由于瘫痪肢体感受冷、热、硬、潮湿等物理因素的能力下降，不能感受到某些部位长时间受压加上长期卧床导致局部血液循环减慢。因此容易发生压疮，压疮是脑卒中患者常见的并发症之一，一旦发生不但会加重病情，延误治疗，降低患者的生活质量，还会引起严重的感染，导致患者死亡，给患者及家属带来极大的痛苦。因此，做好腦卒中患者压疮的预防和护理，对于疾病预后的是非常关键的。 1压疮的预防 1.1对危险因素的评估是预防压疮的关键，目前常用的评估方法有Norton5种参数评估、Anderson主次指标计分法、Braden评分法等[2]。我科现用Braden 评分法，见表1。 评分标准：最高分23分，最低6分，15～18分低度危险，13～14分中度危险，10～12分高度危险，<9分极度危险。 对压疮高度危险者及时将风险告之患者及家属，发放压疮风险告知书，告之预防压疮护理措施。在床尾插上”预防压疮”标识牌，警示工作人员、患者及家属以增强安全意识。 1.2避免局部理化因素刺激急性脑卒中患者肢体功能及感觉障碍等导致大小便失禁、多汗易使皮肤感染而形成压疮，应及时给予留置导尿，保护皮肤及床单清洁，勤换洗。但应注意：不应过度清洁皮肤，避免破坏皮肤自身的保护屏障，不主张使用爽身粉等吸水粉末物质，因易堵塞毛孔而对皮肤造成损害。 1.3避免局部长期受压促进血液循环，尽可能让患者活动是最有效的预防措施。定时翻身，每2h变换体位一次，认真填写翻身卡，准确记录翻身时间、体位及皮肤情况。谢士芳等[3]认为脑卒中患者使用气垫床后，翻身拍背可延长至1次/4h，不会增加患者发生压疮与肺部感染的机会，同时保证了患者的休息和睡眠，并且减轻了护理人员的劳动强度。而且周萍[4]等也主张对于急性期住院的脑卒中患者在压疮的预防中，若营养良好，无低蛋白血症、全身皮肤完好，可采取每 2.5h或 3.0h或3.5h左右30。侧卧位交替翻身若期间需要仰卧位则保持不超过2h。 1.4 减轻皮肤的摩擦按摩能使皮肤的温度上升、血管扩张、进而增加皮肤的血流量，因此一直用于预防和处理压疮，但现在研究表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压疮后变红是正常的保护性反应，解除压力后一般30～40min 褪色，不会形成压疮无需按摩。如持续发红，则表明软组织损伤，此时按摩会加重损伤[5]。可在局部使用水垫，利用垫内液体的流动减轻局部的压力。
卒中相关性肺炎的护理 孔二芳;李芳;张娇娇;孙理信 【期刊名称】《中国社区医师》 【年(卷),期】2014(000)028 【摘要】Objective:To summarize the nursing of stroke associated pneumonia.Methods:34 patients with stroke associated pneumonia were selected.Sensitive antibiotics were selected for them through drug sensitive test.At the same time,they were given comprehensive treatment and strengthening basic nursing.Results:34 patients with stroke associated pneumonia were given sensitive antibiotics by drug sensitive test,at the same time,they were given comprehensive treatment and strengthening basic nursing.25 cases were recovered;6 cases were died;3 cases gave up treatment.Conclusion:By strengthening basic nursing,taking effective nursing measures can reduce stroke associated pneumonia morbidity and mortality.%目的：总结卒中相关性肺炎的护理。方法：收治卒中相关性肺炎患者34例，经药敏试验选择敏感抗生素的同时，给予综合治疗及强化基础护理。结果：34例卒中相关性肺炎均经药敏试验选择敏感抗生素，同时给予综合治疗及强化基础护理，25例康复，6例死亡，3例放弃治疗。结论：通过强化基础护理工作，采取有效的护理措施，降低了卒中相关性肺炎的致残率和病死率。 【总页数】2页(132-133) 【关键词】卒中相关性肺炎;护理;探讨
·临床研究· 2012年12月第9卷第36期 中国医药导报CHINA MEDICAL HERALD [基金项目]国家自然科学基金（81071058）。 [作者简介]高晗清（1983.5-），女，江苏苏州人，汉族，硕士；研究方向：神经病学。 肺炎是急性脑卒中患者最常见的并发症，常使得病情加重，同时也是患者死亡的主要原因之一[1]。文献报道卒中后肺炎可增加三倍死亡风险[2]。Hilker 等[3]将这种肺炎称之为卒中相关性肺炎（SAP ）。一项包括245例患者的卒中单元康复随机对照研究在统计并发症时发现普通病房和康复室的患者有明显不同的肺部感染率（16%vs 8%，P <0.05）[4]。而临床实践中笔者发现重症监护病房（NICU ）中重症脑卒中患者的肺炎发生率、病死率及难治性明显高于普通病房，临床情况及危险因素也有其自己的特点。目前脑卒中后并发肺炎的研究已经很多，但NICU 中重症脑卒中患者并发肺炎的发生率及临床特点还不十分清楚。本研究回顾性分析了148例入住NICU 的重症脑卒中患者，对重症脑卒中患者并发肺部感染的相关危险因素进行分析，以助于在临床工作中及早发现SAP 高危患者，及时给予相应预防及治疗措施，以减少患者住院天数，减低住院费用，改善最终临床结局。 1资料与方法1.1一般资料 本研究纳入了2010年10月~2012年5月入住NICU 的重症脑卒中患者。入组标准：①年龄≥18岁。②重症脑卒中包括重症脑梗死和出血量较大的颅内出血。前者指主干动脉闭塞造成的大面积半球梗死，累及2个脑叶以上，以及脑干较大面积梗死；后者主要指出血量在30mL 以上的脑出血或蛛网膜下腔出血。③发病到入院时间＜7d 。排除标准：①患者或法定代表人拒绝参与调查。②在卒中发病前3d 已患有肺部感染（研究者判断）。所有患者均经头部CT 或MRI 扫描，符合第四届全国脑血管疾病会议制订的脑卒中诊断标准，由神经专科医师入院时进行神经系统检查，记录病史：年龄、性别、吸烟、头部CT 或MRI 影像结果、机械通气、留置胃管及抑酸药物使用情况，采用格拉斯哥昏迷评分（GCS ）评价意识障碍程度。依据卒中相关性肺炎诊断标准将患者分为SAP 组、无SAP 组。 1.2SAP 的诊断标准 入院48h 后出现：①发热（体温≥38℃）；②气道分泌物呈黄色或黄白色，黏稠或者呈脓性；③肺内可闻及不同程度 重症脑卒中患者肺部感染的危险因素分析 高晗清1罗玉敏2 1.苏州大学附属第一医院神经内科，江苏苏州215006； 2.首都医科大学宣武医院神经内科，北京 100053 [摘要]目的探讨重症脑卒中患者肺部感染的发生率及其危险因素。方法回顾性分析2010年10月~2012年5月入住神经内科重症监护室（NICU ）的重症脑卒中患者148例，根据罹患肺部感染与否分为卒中相关性肺炎组与无卒中相关性肺炎组，分析重症脑卒中患者肺部感染的发生率及危险因素。结果重症脑卒中患者中99例并发了卒中相关性肺炎，发生率为66.9％。重症脑卒中患者罹患肺部感染与格拉斯哥昏迷评分（GCS ）<9分、鼻饲、抑酸药物的使用及机械通气密切相关。Logistic 回归分析显示，GCS<9分及抑酸药物的使用与卒中相关性肺炎独立相关。结论GCS<9分、鼻饲、抑酸药物的使用及机械通气是重症脑卒中患者罹患肺部感染的危险因素，其中GCS<9分及使用抑 酸药物是其独立危险因素。 [关键词]脑卒中；肺部感染；危险因素[中图分类号]R743[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2012）12（c ）-0070-03 Analysis of risk factors for pneumonia in critically ill patients with stroke GAO Hanqing 1LUO Yumin 2 1.Department of Neurology,the First Hospital Affiliated to Soochow University,Jiangsu Province,Suzhou 215006,China; 2.Department of Neurology,Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053,China [Abstract]Objective To determine the incidence and risk factors of pneumonia in critically ill patient with stroke.Meth -ods Clinical data in critically ill patients with stroke who were admitted to NICU from October 2010to May 2012was col -lected retrospectively.All the patients were divided into pneumonia group (SAP group)and non-pneumonia group (no SAP group).The incidence and risk factors of pneumonia in critically ill patient with stroke were analyzed.Results Among criti -cally ill patients with stroke,99patients met the study pneumonia criteria,the incidence of inpatients of neurological in -tensive care unit was 66.9%.Subjects who developed pneumonia had higher proportion in terms of GCS<9,nasal feeding,antacid drugs,and application of mechanical ventilation.Logistic regression analysis showed that GCS<9and antacid drugs were the independent risk factors for stroke associated pheumonia.Conclusion Pneumonia in critically ill patient with stroke is associated with GCS <9,nasal feeding,antacid drugs,and application of mechanical ventilation.GCS <9and antacid drugs are independent risk factors for pneumonia.[Key words]Stroke;Pneumonia;Risk factor 70
卒中相关性肺炎研究 脑卒中是一种急性脑血管疾病，具有较高的致残率、病死率和复发率等特点。已成为老年人常见的一种心脑血管疾病，威胁到人类的健康和生命安全。肺炎是脑卒中患者的常见并发症，也是脑卒中患者病情加重及死亡的原因之一。卒中相关性肺炎指在无肺部感染的卒中患者中出现新发的肺部感染。SAP是延长住院时间、增加医疗费用、增加致残率甚至死亡的主要病因。本文就其诊断、危险因素、预防措施方面研究进展进行探讨。 1 SAP诊断标准 ①纳入标准：入院48h后胸部X线或者CT提示新发或进展性肺部浸润性病变，同时出现2个或者2个以上的临床症状：体温>38℃；咳嗽咳痰明显，痰液呈黄色或黄白色，黏稠或者呈脓性；肺实变体征，可闻及干湿性啰音；血象提示外周血白细胞≥10×109/L，或≤4×109/L。②排除标准：发病24h后来院；与肺炎临床表现相近的如肺部感、肺肿瘤，肺栓塞等疾病。 2 SAP发生的危险因素 2.1内在因素①意识障碍：意识障碍使咳嗽反射等保护性反射减弱、延迟胃排空和损伤食管括约肌的功能、呼吸和吞咽功能下降，从而形成肺炎。②年龄：研究发现65岁以上的脑卒中患者发生肺炎的几率明显增加。③吸烟史：长期吸烟易损伤呼吸道黏液纤毛运输系统导致排痰能力下降，并降低机体清除外侵微生物的能力。④糖尿病史：有研究表明，脑卒中患者糖尿病伴发率为54.4%。⑤卒中部位：SAP的发生与吞咽障碍密切相关，而脑卒中患者是否出现吞咽困难与卒中部位密切相关。研究发现吞咽障碍多见于大脑前部（中央沟之前）和脑室周围的白质部位损害，损伤单侧中央前回最下部和额下回后部可导致严重吞咽困难，左侧脑室周围白质损害常发生吞咽困难。一侧岛叶损伤会导致单侧腭肌、咽肌麻痹引起吞咽困难。脑干梗塞吞咽困难发生率在80%以上，其次为纹状体出血。 2.2外在因素①机械通气：气管切开是抢救脑卒中昏迷患者的重要手段之一，但气管切开使外鼻腔和气管的粘液纤毛传递系统构成的防御屏障遭到破坏，使得细菌更容易进入机体并发肺部感染。②留置胃管：胃管的插入，常有胃内容物反流及误吸的现象，胃内细菌可经胃管逆行上移至咽喉部再进入下呼吸道易发生肺部感染。此外，对于吞咽困难的脑卒中患者，鼻饲是提供营养的重要途径，但鼻饲护理不当，也可导致食物反流造成吸入性肺炎。③药源性因素：脑卒中患者不合理应用糖皮质激素及抗生素易导致菌群失调，使条件致病菌在气道定植诱发感染；H2受体拮抗剂的使用使胃液的pH值上升，难以正常杀死进入胃内的细菌，而细菌可随胃液返流而被患者误吸。 3 SAP的早期预防 3.1患者意识状态、吞咽功能评估及康复训练对于所有脑卒中患者，入院时
康复护理学的新进展 我国为适应21世纪社会发展需要，三位一体大卫生观提出的预防医学、康复医学已得到迅速发展。康复医学（Rehabilition medicine）是医学体系的重要组成部分，有其独特的理论基穿 功能测评和治疗技术规范，又是一门实践性很强的应用学科，其服务对象主要是残疾人以及有各种障碍的慢性博 老年病患者。近十几年来，人们对康复医学服务的迫切需求，使得康复人才的培养成为亟待解决的问题。 1、护理事业发展与康复护理 中国护理事业发展规划纲要(2005～2010年)提出：现代医学模式和新的健康观念对护理理念产生了深刻影响，随着医学科学的进步和高新技术在诊疗工作中的运用，临床护理专业技术水平显著提高，护理在急危重症、疑难症患者的救治方面发挥着重要作用。护理工作要贴近病人、贴近临床、贴近社会、提高质量、体现人文关怀。为满足人民群众的健康服务需求，护理工作领域进一步拓展，不断向家庭、社区延伸，发展家庭护理、临终关怀、老年护理、康复护理等多样化的社区护理服务。护理教育体系的多层次（专科护理岗位、护理管理岗位），为提高护士队伍素质奠定了坚实的基础。 2、临床护理服务的新理念 现在已是一个对服务的品质和经费同时重视与负责的时代，护士必须确定、描绘和体现他们在健康照护系统（care system）中的贡献，护士必须体现他们高品质的服务（高品质的服务是指：服务的合适性、有效性、效率性，使病人得到最健康的结局）。健康服务系统正逐渐向增加经济效率的方向重组，人们越来越重视以健康服务费用和病人结局这两个方面来测量系统的有效性。 目前康复界提出推行脑卒中单元的病房管理模式。这是一种为脑卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育的全方位提高疗效的系统，卒中单元主要体现对患者以人为本的人文关怀，把患者功能的预后以及患者和家属的满意度作为重要临床指标，而不像传统的只强调神经功能恢复和影像学的改善。 3、中国发展康复护理的理由 3.1 适应社会对健康的需求增加，规范培养，形成体系。 针对护理专业的特点和对护士知识、技术和能力的要求，改革和发展护理教育，根据临床专科护理领域的工作需要，有计划地培养临床专业化护理骨干，建立和发展临床专业护士。 3.2 适应康复医学迅速发展 （康复医学的团队工作模式）的需要，提高我国专科护理水平，提高康复护理专科水平，不断提高康复护理质量，加速护理专业化发展，促进护理专业学科发展。
卒中相关性肺炎 发表时间：2009-05-06 发表者：孙世中(访问人次：933) 卒中相关性肺炎（Stroke-associated pneumonia，SAP）是指脑卒中患者急性期及后遗症期并发的肺感染。卒中相关性肺炎是住院死亡率增加、出院预后差的独立危险因素。卒中相关性肺炎是导致卒中患者病情恶化、预后不良及死亡的重要原因。卒中相关性肺炎不仅严重影响患者预后，而且延长住院时间，增加住院费用，因此应开展规范化的预防和治疗。 脑卒中的发病率、死亡率、致残率和复发率都很高。全世界每年平均脑卒中发病率约2 00 /10万，大约导致550万人死亡。我国每年新发卒中病例超过200万，其中出血性卒中约20%，缺血性卒中约80%，死亡病例每年超过150万，死亡率约150/10万人，大约有700万例存活，其中3／4患者遗留不同程度的残疾。2007年5月我国卫生部公布的最新资料显示，无论在城市还是农村，脑卒中均为致残的首要因素，死亡的第二大原因。 据文献荟萃报道，脑出血急性期死亡率约为12%。分析死亡原因，中枢性衰竭约29. 45%，肺炎占28.08%，仅次于中枢衰竭。卒中相关性肺炎也是急性缺血性卒中患者最常见的合并症，发生率约10%～47%，死于肺炎者占死亡病例的34 %。 临床观察和文献资料均表明，卒中相关性肺炎的发生除与卒中类型有关外，主要危险因素包括两大方面。一方面为患者的因素，包括高龄、昏迷、误吸或呕吐、卧床、吞咽障碍、心房纤颤、慢性心功能不全、低白蛋白血症、基础肺部疾病、先前存在的感染等；另一方面为医源性因素，包括人工气道、机械通气、长期留置鼻胃管、使用镇静剂或质子泵抑制剂、亚低温冬眠治疗、先期抗生素治疗、长期住院和久住ICU等。值得指出的是，包括介入在内的手术治疗明显改善了脑卒中患者预后，但全身麻醉手术增加了卒中相关性肺炎的发生 率。 引起卒中相关性肺炎发生的病理生理机制比较复杂。由于脑卒中直接病损和继发颅内压升高可影响中枢功能，引起意识障碍、吞咽困难及咳嗽反射消失，肺膨胀不全，通气功能下降，甚至导致肺瘀血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合症和呼吸衰竭，在此基础上胃内容物返流及咽部分泌物误吸极易发生肺炎。此外，高龄或卒中后交感神经兴奋性增加介导的免疫功能低下，使患者抗病能力降低也是导致卒中相关性肺炎的原因。 一旦发生卒中相关性肺炎，反过来会影响脑卒中患者的治疗和恢复。肺炎对脑卒中患者的影响是多方面的。首先是缺氧，导致继发性脑损害，加重脑水肿与中枢损害；其次是应激反应；再次是引起全身性炎症反应综合症，导致炎症反应和抗炎反应失去平衡，从而诱发脑源性多脏器功能不全。卒中和肺炎的恶性循环，必然使死亡风险和残疾程度增加；同时卒中相关性肺炎可使脑卒中患者住院时间延长和出院延迟；并使医疗成本显著增加。 卒中相关性肺炎有其特殊的演变规律。卒中相关性肺炎在脑卒中发病当日即可发生。 意识下降和严重的颜面麻痹是卒中相关性肺炎的重要预测因子。 卒中相关性肺炎临床特点如下：①表现形式多样。常以吸入性肺炎或坠积性肺炎方式起病；吸入物可以是咽部分泌物、声门下分泌物或反流的胃内容物，大多含有食物残渣、胃酸和细菌；早期可表现为社区获得性肺炎特点，也可为医院获得性肺炎，机械通气者可出现呼吸机相关性肺炎，后遗症期常有医疗护理相关性肺炎的特征。②病原菌多种多样。G-杆菌为主的混合感染多见。卒中相关性肺炎病原菌随病程而不同，在发病早期主要为肺炎链球菌
脑卒中病人延续护理模式研究 摘要：从延续护理的概念、脑卒中延续护理服务理念、服务对象、提供者、干预策略、护理措施、应用效果、面临的挑战等方面对脑卒中病人延续护理模式研究进展进行综述。 关键词：脑卒中；延续护理；模式；服务理念；服务对象；提供者；护理措施；应用效果；综述 脑卒中是一种以脑组织缺血或出血性损伤为主要临床表现的急性脑血管病。因其高发病率、高致残率、高复发率和高死亡率的特点，成为我国成人致死、致残的首要病因［１－３］。据报道：７０％的脑卒中后幸存者遗留偏瘫、失语等神经功能障碍，５０％病人出院后存在自我康复和护理知识缺乏，治疗依从性差，造成病情迁延，严重影响病人生存质量［４－６］。近年来，国内外护理学者积极探索延续护理模式在慢性病管理领域的应用，并在降低病人再入院率、提高出院治疗依从性和生存质量方面收到实效［７－８］，但目前尚缺乏较为成熟的脑卒中延续护理模式。本研究就脑卒中延续护理的概念、模式、干预措施、实施效果进行综述，以期为脑卒中延续护理实践提供依据。 １延续护理的概念 随着疾病谱的改变，以脑卒中、肿瘤等为主的慢性病逐渐代替传染性疾病，居全球疾病负担前列［９］，人们对卫生服务需求尤其是出院后护理服务需求日益增加，延续护理应运而生。延续护理是将住院护理服务延伸至社区或家庭的一种新型护理模式。自延续护理出现以来，国内外学者从不同角度提出了延续护理的定义，但至今尚未形成共识。目前，使用较多的是２０世纪８０年代美国老年学会对延续护理的定义，即设计一系列护理活动，确保病人在不同健康照护场所间或不同等级医疗机构间转移时所接受护理服务具有协调性和连续性［１０］。延续护理与连续护理常被研究者混淆使用，两者既有区别又有联系。延续护理与连续护理的服务目标都是确保病人在不同健康照护场所或不同等级医疗机构享有同质的护理服务［１０－１３］，但在服务对象、服务跨度、服务提供者和服务过程上存在差异［１４］（见表１）。延续护理是连续护理在特定人群和特定阶段的缩影。 ２脑卒中延续护理模式 ２０世纪９０年代，在美国同时出现了过渡期护理模式（ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌｃａｒｅｍｏｄｅｌ，ＴＣＭ）［１５－１６］和过渡期护理干预模式（ｃａｒｅｔｒａｎｓｉｔｉｏｎｓｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ＣＴＩ）［１７］两种延续护理模式，随后被研究者成功应用到脑卒中领域［１８］。两种模式的比较见表２。 ２．１服务理念和服务对象 ＴＣＭ模式和ＣＴＩ模式的服务对象主要是医院向家庭或者护理机构转移的病人。两者在服务理念上存在差异：ＴＣＭ把减少病人健康问题出现的可能作为护理干预的主要目的；ＣＴＩ模式通过护士及其训练小组教授病人及家属自我健康管理的知识、工具和方法，提高其应对健康问题的能力［１９］。因此，ＣＴＩ模式将家属也纳入延续护理的服务对象，并让家属和病人接受相同的健康照护训练。高致残率的特点使脑卒中病人出院后需要长期照护，我国脑卒中病人长期照护的主要形式是居家护理［２０］，ＣＴＩ模式关注病人和家属自护能力的提升，更能满足我国脑卒中病人长期护理的需求。 ２．２延续护理提供者
脑中风的康复治疗新进展 北京脑病医疗中心专家刘良芳介绍：对中风后遗症患者，必须争取早期康复治疗，尤其在发病后的前三个月内的康复治疗是获得理想功能恢复的最佳时机。但对病程长者，其潜在功能恢复力也不容忽视，应当继续进行相应的康复治疗，也可达到改善功能的效果，根据临床经验，在发病后两年内，如果康复措施得当，还会有不同程度的恢复。 中风后遗症属难治病症，综合康复治疗被认为是当前最佳方案。我们所采用的主要有效康复措施如下： 一、中药康复治疗：对半身不遂者，在软瘫期多使用有益气活血通络作用的补阳还五汤加减;在硬瘫期多用有养血平肝熄风活络作用的四物汤合天麻勾藤饮加减。对语言障碍者，常用有祛风化痰作用的解语丹加减;肾虚者合用左归饮加减。老年痴呆者，常用益脾肾补脑髓化瘀豁痰开窍的河车大造丸合安脑丸。在药物的加减选用和每味药的用量方面我们都有新突破，这是疗效高于传统用药的关键所在。 二、针灸康复法：除用常法取穴外，我们多采用针刺某些特效穴确能提高疗效，如下肢瘫软针隐白、肩关节不能活动者针对侧“中平负”，腿不能提起者刺“提腿负”、颈部无力者针“筋缩”等。在针刺手法上，要求每针都能出现酸痛胀或定向走窜的感觉，对有些穴位，如软瘫针隐血时应让患肢出现抽动抬腿动作则疗效会明显迅速。若配合灵龟八法按时取穴法往往会出现奇效。由于采用了不同于传统取穴的特效穴法和特殊的针刺手法，使残肢功能的恢复上了新台阶，甚至使原来都认为不可能站起来的瘫痪患者上下楼梯、出入家门。 三、科学的运动功能训练：包括肢体的被动运动、主动运动和抗阻运动，以及“作为康复治疗法”等。这套现代康复医学运动功能训练方法，应当在康复技师的指导下，根据不同病情采用不同方法进行。这项康复医学中发展起来的新技术，目前即使在最大的医院里，能够掌握和运用的医生还为数甚少。 四、其他康复方法，如：“中风治疗仪”的运用、在被动运动期配合推拿康复法、气功诱导康复法等，都有一定效果。重视心理治疗，建立患者良好心理状态，使患者主动参与进行肢体运动的康复训练，对残疾功能的恢复也极为重要。这里还应包括一项“康复护理”，以便配合实施康复计划的完成，也可防止患者二次伤残的发生。
脑梗死患者康复护理新进展 脑梗死患者的康复护理新进展 【摘要】脑梗死是由急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥散性脑功能缺损的一种急症，其具有发病急、病情重、发展快速以及发病率、致残率和死亡率均较高等特点。随着我国医学的水平的提高，脑梗死病死率有所下降，但致残率仍居高不下，严重影响了患者的生活质量。因而，脑梗死发生后的康复护理极为重要。本研究探讨脑梗死患者康复护理进行了综述，阐述了脑梗死患者康复护理的研究进展，为促进脑梗死患者康复提供理论依据。 【关键词】脑梗死;康复;护理;新进展 脑梗死又称脑血管意外，是发病较为突然的脑血液循环障碍性病征。其发病率较高，据统计数据显示，2002年，全球发生脑梗死的人数约1150万人，而致残率则高达80%[1];循证医学证明，脑卒中患者给予有效的康复护理后，患者的预后较好，致残率也大大降低[2]。因而，康复护理对脑梗死患者的治疗及预后十分重要。笔者现对脑梗死的康复护理综述如下: 1 脑梗死患者进行康复护理的目的 脑梗死患者在进行急性期治疗后，很快进入康复期，而其康复期较长，见效甚慢，而康复护理是在护理学的指导下，以康复为目的，从而改善患者运动、语言、认知和其他受损的功能，使患者各方面均恢复到最佳的状态[3]。 2 脑梗死患者的康复护理措施 2.1 心理的康复护理 心理学家发现，约一半的脑梗死患者均伴有不同程度的焦虑、紧张、抑郁等心理障碍。倪英[4]等研究发现，抑郁情绪严重影响了患者躯体疾病的恢复，而采取相应的心理护理干预措施能缓解患者的不良情绪，提高治疗效果，为患者创造良好
的康复条件。王淑湘[5]研究显示，给予脑梗死患者心理护理后，患者的焦虑/躯体化、认知障碍、阻滞、睡眠障碍均明显改善。因而，心理护理在脑梗死的康复过程中有重要的价值。 2.2 肢体功能的康复护理 脑梗死患者急性期治疗后，多伴有不同程度的肢体功能障碍，严重影响了患者的正常生活，而肢体功能的康复护理可促进肢体功能恢复，提高患者生活质量[6]。通常情况下肢体康复护理主要以促进神经发育为主的运动训练，同时辅以肌电反射刺激、功能电刺激等治疗。詹霞[6]等指出，运动训练要根据患者的不同时期、不同病程、患者的不同情况，选择适量的运动量、运动方式;而有效的训练，如:被动运动，起坐、坐位、床上训练，平衡训练，步行训练等。有利于恢复患者肢体的随意运动，减少肢体障碍的发生。 2.3 语言功能的康复训练 脑梗死患者因疾病导致语言表达能力下降或失去其表达能力，对患者的心理及生活均产生不同程度的影响。李泽兵[8]调查发现，50%以上的脑梗死患者均并发失语。因而，对于脑梗死患者越早进行语言功能训练越好。曾丽娟[9]指出，对脑梗死患者做采用写、听、看、读、说等语言训练方式，并结合手势、图片、音乐等，可 提高患者的交流能力，循序渐进促进患者语言功能的康复。 2.4 吞咽障碍的康复护理 吞咽障碍是脑梗死患者较常见的并发症之一，易使患者出现误吸，并发吸入性肺炎、呼吸困难等，严重者可导致患者窒息。目前常用的吞咽功能康复训练主要有三种，分别为直接训练法、门德尔松手法、口、舌、下颚训练法等。三种方法有机结合，可刺激患者吞咽功能，恢复舌的灵活性，从而改善患者的吞咽障碍。 2.5 饮食护理
脑卒中相关性肺炎护理风险评价指标体系的构建 发表时间：2019-09-10T17:28:54.127Z 来源：《中国结合医学》2019年第07期作者：赵小凤 [导读] 脑卒中相关性肺炎护理风险评价指标体系的构建，可为护理风险预防提供科学依据。 广元市第三人民医院内五科四川广元 628000 摘要:目的：通过构建脑卒中相关性肺炎护理风险评价指标体系，为脑卒中相关肺炎防控工作提供参考。方法：选择我院30名临床护理人员与19位相关领域专家，于文献探析与访谈基础上，初步构建脑卒中相关性肺炎护理风险评价指标体系简单框架，通过德尔菲方法，完善评价指标体系。结果：经2轮专家咨询，专家群体权威系数达到0.8。经对各指标的筛选，最终形成了包含6个1级指标与33个2级指标的脑卒中相关性肺炎护理风险评价指标体系。结论：脑卒中相关性肺炎护理风险评价指标体系的构建，可为护理风险预防提供科学依据。 关键词:脑卒中相关性肺炎；风险评价；指标；体系 脑卒中相关性肺炎为一种脑卒中并发症，临床症状表现为咳嗽、呼吸困难、发热等，其严重影响着患者预后情况[1]。因此，脑卒中相关性肺炎防控工作的开展十分必要。而脑卒中相关性肺炎护理风险评价指标体系的构建，能有效降低护理风险，促进相关防控工作的顺利开展，鉴于此，本研究主要探析了如何构建脑卒中相关性肺炎护理风险评价指标体系，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 30名临床护理人员均来自于我院神经科、感染科等专业领域，入选标准：（1）沟通能力较强；（2）了解脑卒中相关性肺炎有关知识；（3）自愿参加本次研究。 选择19名脑卒中有关科室专家，男性12名，女性4名；年龄30~58岁；其中，主任护师5名，副主任护师5名，主管护师9名；硕士7名，本科12名；神经科11名，护理管理科4名，感染科4名。入选标准：（1）学历：本科及以上；（2）临床工作经验超过8年；（3）职称：中级与以上；（4）可持续参加本次研究。 1.2 方法 查阅、收集国内外医院护理管理学、统计学、感染管理学等有关文献，在此研究基础上，检索国内外脑卒中相关性肺炎护理风险评价有关文献，整理、总结出重要护理风险评价指标。应用开发性调查方法对30名护理人员开展访谈，初步构建脑卒中护理风险评价指标体系简单框架。通过德尔菲方法来完善风险评价指标体系，调查前，与专家开展电话沟通，通过电子邮件或当面方式来转交调查问卷，建立脑卒中相关性肺炎护理风险评价指标体系，包括2级指标37个与1级指标6个[2]。 1.3 统计学分析 借助SPSS21.0来进行数据分析，通过t值来检验计量资料（±s）；通过X2来检验计数资料（n、%）；P＜0.05即指差异显著、有统计学价值。 2 结果 2.1 专家咨询状况分析 专家权威性通常是由专家学术水平、专家对指标熟悉程度与指标判断依据组成的。专家咨询结果表示，19位专家个体权威系数为 0.74~0.95，群体是0.8，个体与群体群为系数均超过0.7，这充分说明了本次研究中专家权威性较强。 2.2 评价指标筛选情况 在咨询中，专家对各指标均予以建议与意见，其中，5位专家认为慢性肺部疾病与心脏疾病均为基础疾病，可合并成基础疾病；6名专家认为无菌操作技能与专科技能内容较为相像，两者相比，无菌操作技能对肺炎产生影响较大，因此，建议将专科技能删除。经过商议后，采取大多数专家意见，对指标实施合并、修改，最终剩下33个2级指标与6个1级指标。1级分别为辅助系统、科室管理、医护人员、健康行为、医源性及患者因素，权重系数分别为0.1150、0.2091、0.1689、0.0661、0.1620、0.2789；2级指标分别为温湿度、医疗废物处理、医疗保障、家庭经济情况、床间距设计、探视制度、监管质控、操作程序、预防标准、通风换气、无菌操作技能、消毒隔离、手卫生执行力、职业态度、培训考核、专科知识、团队协作、健康教育、身心状况、工作经验、协调沟通能力、营养状况、心理认知、卧床时间、基础疾病、知识水平、抗菌药物使用、治疗药物使用、侵袭性操作、吞咽障碍、年龄、意识障碍、疾病严重程度，权重系数分别为0.1270、0.1729、0.0989、0.1278、0.2380、0.2351、0.04451、0.0428、0.1120、0.1628、0.2131、0.1316、0.2937、0.0968、0.1075、0.1123、0.1612、0.1539、0.0984、0.1822、0.0884、0.0597、0.0717、0.3224、0.1739、0.3728、0.2740、0.2647、0.4616、0.1380、0.3917、0.3902、0.0806。 3 讨论 目前国外有很多大医院已形成相对成熟的护理风险管理方式，而我国还尚未形成有效的管理模式，这主要是由于我国医院对风险价值、感染领域方面的内容研究较少，相关经验较为缺乏[3]。近年来，因医疗水平与生活水平的提升，人们对护理工作质量的要求也随之提升，而医学护理风险评价指标系统的构建，则可有效减少医院感染事件的发生，保障患者安全，在一定程度可提高护理质量与医院的社会效果，具有较好的实践性。 近年来，一些国内学者对脑卒中相关性肺炎风险评估开展了相关研究，但这仅限于对脑卒中相关性肺炎有关预防措施及危险因素的研究，还未形成完善的风险指标评估体系，风险预防方式仍处于摸索阶段。就此，本研究根据有关文献，并结合脑卒中患者群体特征，探析了脑卒中相关性肺炎风险评价，构建了相应的护理风险评价体系，并融入了风险管理理念，以期降低脑卒中相关性肺炎发生几率。本研究中，调查30名临床护理人员，初步建立包含37个2级指标与6个1级指标的脑卒中相关性肺炎护理风险指标评估体系，这和风险管理相关理论相符合，具备一定的合理性与科学性；同时19位工作经验丰富、专业水平较高的专家参与到其中，经过2轮咨询，无论是专家个体权威指数还是群体权威指数均高于0.7，这充分说明了咨询结论较为可靠与合理。通过对各项指标的删除、添加、修改等，最终产生包含33个2级指标与6个1级指标的脑卒中相关性肺炎护理风险评价体系。通过对风险度实施定性与定量分析，得出了个指标权重，并验证通过，确保了指标体系的合理性与有效性。 总而言之，风险管理在脑卒中相关性肺炎防控中的应用，可有效、快速识别出风险因素，为风险防控提供指导，减少脑卒中相关性肺炎的发生。