不建议进行?
２
－微球蛋白淀粉样变性的筛查，
包括血浆?
２
－微球蛋白水平的测定。（观点）
① 目前没有任何治疗（除肾脏移植外）可以阻止
?
２－
微球蛋白淀粉样变性的进展或提供全面的缓解。（证据）
② 在发生?
２
－微球蛋白淀粉样变性的患者，应考虑肾移植以阻止疾病进展或提供全面缓解。（证据）
③ 确诊?
2
－微球蛋白淀粉样变性的或高危患者应使用非铜仿膜（证据）及高流量透析器。（观点）
１ 背景
?
２
－微球蛋白淀粉样变性（或称为透析相关淀
粉样变性，Ａ?
２
Ｍ）是影响终末期肾脏病患者的一种
严重并发症，可使患者进行性衰弱。这种病变以?
２
－微球蛋白纤维为主的沉积为特征，首先累及关节和关节周围的结构。临床表现包括腕管综合征、脊柱关节病、关节积血、关节疼痛和活动障碍。到疾病晚期，可出现系统性沉积，主要在胃肠道和心脏。
Ａ?
２
Ｍ的死亡率很低，但可导致严重的并发症，并且是长期透析患者关节疼痛以及运动受限的主要原因。这种疾病在长期血液透析的患者中最常被报道，但也可出现在ＣＡＰＤ患者或尚未开始透析治疗的患者。
?
２
－微球蛋白是分子质量１１．８ＫＤ的非糖蛋白多
肽，其主要代谢部位为肾脏。正常人血清?
２
－微球蛋
白的浓度小于２ｍｇ／Ｌ，但在透析患者中?
２
－微球蛋白水平常达正常的１５到３０倍。此种疾病的病生理机
制并不清楚，多数学者认为?
２
－微球蛋白的长期积聚是致病的重要机制。大部分患者在开始透析２～１０
年内逐渐出现Ａ?
２
Ｍ的表现。一项研究显示，在透
析开始第５年时，９０％的患者出现Ａ?
２
Ｍ的病理证据。由于很多患者在病理上已经罹患该种疾病但在临床上并未出现症状，并且即使出现症状也常是非特异
性的，容易与其它关节疾病相混淆，因此Ａ?
２
Ｍ的临床诊断非常困难。
２ 理论依据
由于?
２
－微球蛋白对终末期肾病患者可导致严重并发症，因此工作组将重点放在对３个问题的探讨上。２．１ 什么是最好的诊断手段？
２．２ 那些方法可能延缓疾病的进展、预防疾病生或症状性治疗？
２．３ 对该病的筛查是否具有实用性？如果是，应该在疾病的哪个阶段开始进行？
诊断的金标准是在活检标本中出现刚果红染色阳性以及?
２
－微球蛋白免疫组织化学染色阳性。为回答第一个问题，有研究将不同的诊断技术分别与组织活检这一金标准进行比较并对其应用价值进行
评估。针对第二个问题，许多研究致力于Ａ?
２
Ｍ各种
治疗措施的评价上，包括降低血清?
２
－微球蛋白的水平、移除淀粉样物质沉积以及减轻可能导致疾病进展的炎症反应。这些研究在寻找有效治疗方法时，常常采用多个临床终点，包括骨折、腕管综合征、骨痛、活动性以及脊椎关节病变。尽管透析并非如先
前所想是Ａ?
２
Ｍ的唯一病因，不同的透析膜确实可能
影响Ａ?
２
Ｍ的病程：或者增加?
２
－微球蛋白的清除因而成为很有希望的治疗措施；或者加重炎症反应、使
?
２
微球蛋白产生增加从而导致病情加重。因此，在
评价透析膜对Ａ?
２
Ｍ的影响时，应该对多个终点进行
评估，包括血清?
２
－微球蛋白水平以及临床终点。至
于对Ａ?
２
Ｍ进行筛查是否具有实用性，应结合前两个问题的研究结果以及疾病的自然病程加以判断。
３ 证据的力度
由于很多患者虽然在病理上已经出现A?
2
M，
但并没有表现临床症状，而且疾病的进展也是经年
累月的，因此对A?
2
M进行诊断和研究特别困难。理
想的临床研究应该是大样本和多年的随访观察。不幸的是，目前很少有前瞻性的研究。虽然有很多回顾性或病例对照研究符合证据报告的入选标准，但是由于透析过程和药物治疗的不断改变，应用上述试验设计评价此种慢性进展性疾病就显得力不从心。此外，由于队列研究的分组标准不同（如病理学证据、长期透析患者或那些具有临床症状的患者）使得研究结果可能出现很大偏差。因此，总体来说现有证据的力度比较弱。尽管如此，仍有一些循证的指导原则是在那些符合工作组制订的入选标准的文献基础
?继续医学教育?
慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南 －－指南１０ β２－微球蛋白淀粉样变性
上建立起来的。
４ 诊断方法
要确知是否有其它可替代活检的理想的诊断技术，必须设计相关试验对这些诊断性技术与病理活检进行直接比较。然而，在１０个符合入选标准的替代性诊断技术的评价性研究中，只有３个研究采用了关节活检。其它研究只是将诊断技术与临床症状或其它部位的病理证据进行比较（例如腕管综合征）。１０个研究中，５个应用了闪烁法，４个应用了肩部超声，１个应用了ＭＲＩ。这些研究均报道其应用的替代性诊断技术工作良好。然而，大部分研究都存在小样本、缺乏对照和实验偏差的问题。后者常常由于入选的患者较重，不能反映其诊断技术真正的敏感性／特异性。因此，很难预测这些研究结果在透析人群中的应用价值。此外，每一项特定的诊断技术对于?２－微球蛋白沉积的诊断以及与其它原因关节异常的鉴别诊断都依赖于操作人员的经验。例如，一个有经验的放射科医生具有较强的应用ＭＲＩ诊断Ａ?２Ｍ的能力。此外还需注意的是，不同的载体蛋白标记可能会影响闪烁图的结果，而且此项技术在美国尚未应用。因此，尽管这些研究中采用的诊断方法都显得非常有效，我们仍需进一步加以确证，活检依然是诊断的金标准。一项对比不同部位活检结果的研究显示，胸锁关节可能是评价Ａ?２Ｍ病理表现最敏感的部位。５ 透析膜的作用
为了解透析膜对Ａ?２Ｍ发生率和严重性的影响，工作组回顾了２１项符合入选标准的研究。这些研
究分别评估了一种或多种透析膜对Ａ?２Ｍ临床、生化和放射学结果的影响。其中５项是长期前瞻性研究，１０项为回顾性研究，６项研究观察了不同透析膜在第１到第５次透析过程中从血中清除?２－微球蛋白的能力。这些研究均未采用盲法。５项前瞻性研究中，只有３项是随机的，并且只有一项研究观察了临床症状、体征并随访了足够长的时间。在评价不同透析膜的研究中，多数直接比较了单独应用或近似单独应用纤维素膜（例如铜仿膜）与非纤维素的半合成膜、高效膜或高流量透析器之间的差别。其中部分研究至少用１个临床终点证明了非纤维素膜的优势（表１），但由于异源性的问题，无法进行荟萃分析以比较纤维素膜与其它透析膜的差异。但如果以发生腕管综合征作为单一的观察终点，荟萃分析结果显示聚丙烯腈膜优于铜仿膜。唯一的一项前瞻性随机对照研究发现应用聚丙烯腈膜透析的患者与应用铜仿膜透析的患者比较，其腕管综合征及骨囊肿的发生率低，肩部超声探及的骨厚度减少。
５项长期前瞻性对照研究和７项回顾性研究观察了不同透析膜对血清?２－微球蛋白水平的影响。表２中总结了所有报告的结果和荟萃分析的结果。由于针对每一种透析膜的研究数量少且研究结果存在异源性，很难汇总不同透析膜的效应。４项研究中有３项（其中包括１项高质量的随机对照研究）显示应用聚砜膜与铜仿膜比较，可从血中清除更多的?２－微球蛋白。有报道显示，ＣＡＰＤ，Ｇａｍｂｒａｎｅ，Ｈｅｍｏｐｈａｎ，ＰＭＭＡ以及ＥＶＡＬ膜都比铜仿膜具有更强的清除?２－微球蛋白的能力。
表１ 不同透析膜β２－微球蛋白淀粉样变性临床和影像学改变的影响作者，年限 实验设计 随访 透析膜 例数 Ａβ２Ｍ百分率 效应值（９５％ＣＩ） 效应方向 方法学的质量Ｋｕｃｈｌｅ，１９９６ ＲＣＴ ７２个月 铜仿膜 １２ ６７％（８） ２．０５ ↑ 聚砜膜 １２ ０％（０） （０．３７～３．７３） ●Ｋｅｓｓｌｅｒ，１９９２ ｒｅｔｒｏ １２０～２５７个月 铜仿膜 ９５ ３６％（３４） －０．５４ ←→
ＰＡＮ １５ ６０％（９） －１．１６～０．０７ ○Ｖａｎ Ｙｐｅｒｓｅｌｅ，１９９１ ｒｅｔｒｏ １５～１７年 铜仿膜 １０６ １６％（９１７） ０．６８ ↑
（中位数５．５年） ＰＡＮ １１５ ５％（６） （０．１５～１．２２） ○Ｂｒｕｎｎｅｒ，１９９０ ｒｅｔｒｏ １０８～２０４个月 铜仿膜 ２７ ３７％（１０） ０．２８ ←→ （中位数１３２个月） ＰＡＮ ２７ ２６％（７） （－０．３６～０．９２） ○Ｋｏｄａ，１９９７ ｒｅｔｒｏ ９４个月 铜仿膜 ５７１ ５％（２８） －０．３８ ↓
ＰＭＭＡ／ＰＡＮ／ＰＥＰＡ／ＣＴＡ ２４８ ９％（２３） （－０．６９～－０．０６） ○Ｓｃｈｉｆｆｌ，２０００ ｒｅｔｒｏ １３６±１６个月 铜仿膜 ２９
７２％（９２１） ０．８７ ↑
聚砜膜／ＰＡＮ／ＰＭＭＡ ６０ ３５％（２１） （０．３３～１．４０） ○Ｍｉｏｌｉ，１９９４ ｔｅｔｒｏ ６６．５个月 铜仿膜 ３７ ２７％（１０） ０．４５ ←→
ＰＡＮ／ＣＲ ４３ １４％（６） （－０．１７～１．０７） ○Ｇｏｎｚａｌｅｘ，１９９７ ｒｅｔｒｏ ７０±５７个月 铜仿膜
６３ ４１％（２６） ０．４９ ↑
x ±ｓ ＣＡＰＤ ４９ ２２％（１１） （０．０２～０．９５）
○
Ｂｅｎｚ，１９８８ ｒｅｔｒｏ ４４．４个月 铜仿膜 ９０ １７％（１５） ０．１５ ←→
均值 ＣＡＰＤ ６１ １３％（８） （－０．３６～０．６７） ○ 注：通过ＥＣＲＩ计算。效应值以标准化的Ｈｅｄｇｅｓ’ｄ ｍｅｔｒｉｃ表示，距离０越远提示效应越大。如果９５％可信区间通过０，则认为无效应↑说明 效应大小有统计学意义。水平箭头表明结果没有统计学意义缩写：ＣＡＰＤ，持续性非卧位腹膜透析；ＣＲ，铜仿膜；ＣＴＡ，三醋酸纤维膜；ＰＡＮ， 聚丙烯腈膜；ＰＭＭＡ，聚丙烯酸甲酯膜；ＲＣＴ，随机前瞻对照研究：ｒｅｔｒｏ，回顾性，对照研究；ＳＤ，标准差；Ａβ２Ｍ，β２微球蛋白淀粉样变性病
２项回顾性研究结果显示，ＣＡＰＤ患者与应用铜仿膜透析的患者比较，腕管综合征的发生率差异无显著性。１项回顾性研究报告了ＣＡＰＤ患者脊柱关节病变和骨囊肿的发生率明显低于应用铜仿膜透析的患者。另有报道ＣＡＰＤ与应用铜仿膜行血液透析比较，可使血?２微球蛋白水平降的更低。但是，在理解上述结果时要注意，有关ＣＡＰＤ的研究样本量小、质量不高，因此结果可能存在偏差。６ 检测
符合入选标准的研究都未提及是否应对患者进行Ａ?２Ｍ筛查以及筛查的频度。要明确何时应该开始Ａ?２Ｍ的筛查，需要设计一项前瞻性的队列研究，研究对象为典型的肾衰竭患者，从开始维持性透析治疗即进行随访，对其是否发生Ａ?２Ｍ进行频繁筛查。目前只有１项研究符合上述试验设计。这项研究回顾性随访了１５例患者，长达１５年。其它１６项研究都是以横断面研究的方式对这个问题进行探讨。由于入选的病例已经开始血液透析一段时间，所以这些研究先是回顾性的，然后才开始前瞻性地监测Ａ?２Ｍ的症状和体征。但是，由于这种研究设计很难知晓每一个患者发生Ａ?２Ｍ的准确时间，因此不能确定Ａ?２Ｍ的发生率。只能通过横断面研究得到疾病的发病率。这种研究设计的另一个缺陷是，其研究对象可能是一组特殊的患者－只有那些能在同一透析中心长期透析的患者才能进入研究观察（也就是说，死亡病例、肾移植病例以及转院治疗的病例都未能进入观察）。因此，这种研究结果作为证据并不理想。
虽然现有研究存在着上述缺陷，我们仍可通过荟萃分析计算出Ａ?２Ｍ发病率的总比值比（ＯＲ）。ＯＲ值为１表示没有患者患病。ＯＲ值越大，患病率越高。血液透析２年后，总ＯＲ值为１６．８２ （９５％ＣＩ，５．７５～４９．１７）。血液透析５年后，总ＯＲ值为１５．３２（９５％ＣＩ，５．１２～４５．８３）。血液透析１０年后，总
ＯＲ值为５１．８５（９５％ＣＩ，１５．１１～１７７．８６）。血液透析１５年，总ＯＲ值为１１４．１３（９５％ＣＩ，１６．４９～７８９．
９６）。图１显示了总ＯＲ值的自然对数与血液透析时间的关系曲线。这些结果，结合其它有关Ａ?２Ｍ治疗的有效性研究，可以判断应该何时开始对Ａ?２Ｍ的筛查。然而，在对Ａ?２Ｍ的筛查成为合理之前，需要找到有效的治疗手段。
７ 治疗
不幸的是，只有少数研究对治疗进行了评估，并且均为短期随访的非对照研究。对于这种缓慢进展的疾病，这样的研究可能会过高估计特定治疗手段的有效性。有７项研究对肾移植进行了评价，２项移植前和移植后的研究。如预期的那样，肾移植可以降低血清?２－微球蛋白的水平。此外，关节活动性和骨痛都有所改善，但是影像学结果和脊柱关节病变并没有缓解，提示淀粉样沉积不可逆。强的松治疗可以改善骨痛和关节活动性，但目前只有一项符合标准的小样本研究。一项研究中，１１例患者经手术切除淀粉样沉积病变后关节活动性和骨痛都有所改善，但该研究随访时间过短。另两项研究评价了在透析同时应用?２－微球蛋白吸附柱的方法，这些柱子确实可以降低血清?２－微球蛋白水平，但是这两项研究均未评价患者的临床症状。由于上述研究样本量较小、随访时间较短，因此所得结论说服力弱，只能作为前期的初步研究。此外，这些研
图１ 被诊断β２－微球蛋白淀粉样变的危险性与透析龄的关系
表２ 不同透析膜对血清?２－微球蛋白水平影响的研究结果总结
透析膜 长期对照临床研究 短期对照临床研究 回顾性临床研究 探索性的荟萃分析聚砜膜 一项：阳性作用 二项：阳性作用 无相关研究 混合 一项：ＮＳ
PMMA 一项：阳性作用 二项：ＮＳ
无相关研究 混合
一项：ＮＳ
一项：阳性作用
P AN 一项：ＮＳ 二项：阳性作用 一项：阳性作用
混合
一项：ＮＳ
CAPD 一项：阳性作用 无相关研究
二项：阳性作用 混合
二项：ＮＳ
血仿膜 无相关研究 二项：阳性作用 一项：ＮＳ
混合
注：阳性作用=影响具有统计学意义，所用透析膜与铜仿膜比较可以降低血清?2-微球蛋白水平；阴性作用=影响具有统计学意义，
所用透析膜与铜仿膜比较使血清?2-微球蛋白水平升高无影响=有统计学意义，
但是血清?2-微球蛋白水平在所用透析膜与铜仿膜之 间无差异NS=
结果无统计学意义
（上接第３１２页）
同时透析过程中维生素Ｃ等水溶性抗氧化物质丢失以及维生素Ｅ的活化障碍均可加重氧化应激。本研究证实血液透析患者存在明显的氧化应激。由于氧化应激已被证实参与了加速性动脉粥样硬化等慢性肾衰竭和透析并发症的发生，抑制或改善氧化应激应是一种合理的干预途径。维生素Ｃ为主要的水溶性抗氧化维生素。它们通过清除氧源性自由基，抑制脂质过氧化；并通过谷胱甘肽作用，调节细胞内氧化还原状态。从用地塞米松预处理透析器膜可以预防透析首发综合征的发生得到启示。本研究试图在透析器预冲上用抗氧化剂维生素Ｃ减少其氧化激活，结果证实，其ＡＯＰＰ明显减少。由于引动脉端血后，接静脉端回路前将含维生素Ｃ洗液基本放净，考虑不是维生素Ｃ进入体内抑制ＡＯＰＰ产生，而是维生素Ｃ吸附于透析器膜表面而减少了氧化激活有关。合成膜具有吸附功能，大分子物质如白介素－１（ＩＬ－１）、肿瘤坏死因子（ＴＮＦ－ａ）、多肽、白介素－６（ＩＬ－６）和微球蛋白（β２－ＭＧ）的清除主要与吸附作用相关。即使活化产生一此过敏毒素、细胞因子和酶也可被膜所吸附而不发挥作用。合成膜的吸附作用不完全相同，聚甲基丙烯酸甲醋膜和ＡＮ６９膜的吸附能力最强，聚酰胺膜和聚砜膜次之，铜仿膜的吸附能力最差。维生素Ｃ的相对分子质量为１７７６９．７０ｕ，虽属小分子物质，但笔者以为大剂量下也会部分被吸附。
参 考 文 献
１ Ｄｅｓｃａｍｐｓ －Ｌａｔｓｃｈａ Ｂ，Ｗｉｔｋｏ－Ｓａｒｓａｔ Ｖ．Ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ ｏｆ ｏｘｉｄａ－ｔｉｖｅｌｙ ｍｏｄｉｆｉｅｄ ｐｒｏｔｅｉｎｓ ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ．Ｋｉｄｎｅｙ
Ｉｎｔ， ２００１， ７８：Ｓ１０８
２ Ｄｒｕｅｋｅ Ｔ，Ｗｉｔｋｏ－Ｓａｒｓａｔ Ｖ，Ｍａｓｓｙ ＺＡ，ｅｔ ａ１．Ｉｒｏｎ Ｔｈｅｒａｐｙ，ａｄｖａｎｃｅｄ ｏｘｉｄａｔｉｏｎ ｐｒｏｔｅｉｎ ｐｒｏｄｕｃｔｓ．ａｎｄ ｃａｒｏｔｉｄ ａｒｔｅｒｙｉｎｔｉｍａ ｍｅｄｉａ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ ｉｎ ｅｎｄ ｓｔａｇｅ ｒｅｎａｌ ｄｉｓｅａｓｅ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ， ２００２，１０６（１７）：２２１２
３ Ｗｉｔｋｏ－Ｓａｒｓａｔ Ｖ，Ｆｒｉｅｄｌｌａｎｄｅｒ Ｍ，Ｎｇｕｙｅｎ ＫＴ，ｅｔ ａ１． Ａｄｖａｎｃｅｄｏｘｉｄａｔｉｏｎ ｐｒｏｔｅｉｎ ｐｒｏｄｕｃｔｓ ａｓ ｎｏｖｅｌ ｍｅｄｉａｔｏｒｓ ｏｆ ｉｎｆｌａｍｍａ－ｔｉｏｎ ａｎｄ ｍｏｎｏｃｙｔｅ ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ．ＪＩｍｍｕｎｏｌ，１９９８， １６１（５）：２５２４
４ Ｆｏｌｅｙ ＲＮ，Ｐａｒｆｒｅｙ ＰＳ，Ｓａｒｎａｋ ＭＪ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ ｏｆｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｒｅｎａｌ ｄｉｓｅａｓｅ．Ａｍ Ｊ ＫｉｄｎｅｙＤｉｓ， １９９８， ３２［ＳｕＰＰ１３］：１１２－１１９
５ Ｂｏｓｔｏｍ ＡＧ， Ｌａｔｈｒｏｐ Ｌ．ＨｙＰｅｒｈｏｍｏｃｙｓｔｅｉｎｅｍｉａ ｉｎ ｅｎｄ一ｓｔａｇｅｒｅｎａｌ ｄｉｓｅａｓｅ： Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ，ｅｔｉｏｌｏｇｙ， ａｎｄ ｐｏｔｅｎｔｉａｌ ｒｅｌａ－ｔｉｏｎｓｈｉｐ ｔｏ ａｒｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ ｏｕｔｃｏｍｅｓ．Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ， １９９７，５２：１０－２０
６ 中华医学会肾脏病分会透析移植登记工作组．１９９９年度全国透析移植登记报告． 中华肾脏病杂志，２００１，１７：７７－７８
７ Ｍａ ＫＷ， Ｇｒｅｅｎｅ ＥＬ，Ｒｅｉｊ Ｌ．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｉｎｃｈｒｏｎｉｃ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ ａｎｄ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｓ．Ａｍ Ｊ ＫｉｄＤｉｓ， １９９２， １９：５０５－５１３
８ Ｄｅｓｃａｍｐｓ－Ｌａｔｓｃｈａ －Ｂ， Ｊｕｎｇｅｒｓ －Ｐ， Ｗｉｔｋｏ－Ｓａｒｓａｔ －Ｖ． Ｉｍｍｕｎｅｓｙｓｔｅｍ ｄｙｓｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ ｉｎ ｕｒｅｍｉａ： Ｒｏｌｅ ｏｆ ｏｘｉｄａｔｉｖｅ ｓｔｒｅｓｓ．Ｂｌｏｏｄ－Ｐｕｒｉｆ， ２００２， ２０ （５）： ４８１－４８４
９ Ｄｅｓｃａｍｐｓ－Ｌａｔｓｃｈａ，－Ｂ； Ｄｒｕｅｋｅ，－Ｔ； Ｗｉｔｋｏ－Ｓａｒｓａｔ，－Ｖ． Ｄｉａｌｙｓｉｓ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｏｘｉｄａｔｉｖｅ ｓｔｒｅｓｓ： ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌ ａｓｐｅｃｔｓ， ｃｌｉｎｉｃａｌｃｏｎｓｅｑｕｅｎｃｅｓ， ａｎｄ ｔｈｅｒａｐｙ． Ｓｅｍｉｎ－Ｄｉａｌ，２００１，１４（３）：１９３－１９９
１０ Ｗｉｔｋｏ－Ｓａｒｓａｔ，－Ｖ； Ｇａｕｓｓｏｎ，－Ｖ； Ｄｅｓｃａｍｐｓ－Ｌａｔｓｃｈａ，－Ｂ． Ａｒｅ ａｄ－ｖａｎｃｅｄ ｏｘｉｄａｔｉｏｎ ｐｒｏｔｅｉｎ ｐｒｏｄｕｃｔｓ ｐｏｔｅｎｔｉａｌ ｔｏｘｉｎｓ？ ＫｉｄｎｅｙＩｎｔ （Ｓｕｐｐｌ）， ２００３， （８４）： Ｓ１１－１４
１１ Ｗｉｔｋｏ－Ｓａｒｓａｔ Ｖ，Ｇａｕｓｓｏｎ Ｖ，Ｎｇｕｙｅｎ ＡＴ，ｅｔ ａｌ． ＡＯＰＰ－ｉｎ－ｄｕｃｅｄ ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ ｏｆ ｈｕｍａｎ ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌ ａｎｄ ｍｏｎｏｃｙｔｅ ｏｘｉｄａｔｉｖｅｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ：ａ ｐｏｔｅｎｔｉａｌ ｔａｒｇｅｔ ｆｏｒ Ｎ－ａｃｅｔｙｌｃｙｓｔｅｉｎｅ ｔｒｅａｔ－ｍｅｎｔ ｉｎ ｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ，２００３，６４：８２－９１１２ Ｋａｌｏｕｓｏｖａ Ｍ，Ｚｉｍａ Ｔ，Ｔｅｓａｒ Ｖ，ｅｔ ａ１．Ａｄｖａｎｃｅｄ ｇｌｙｃａｔｉｏｎｅｎｄ ｐｒｏｄｕｃｔｓ ａｎｄ ａｄｖａｎｃｅｄ ｏｘｉｄａｔｉｏｎ ｐｒｏｔｅｉｎ ｐｒｏｄｕｃｔｓ ｉｎｈｅｍｅｄｉａｌｙｚｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ Ｐｕｒｆｆ，２００２，２０：５３１－５３６
（收稿日期：２００６－０２－２０）
(本文编辑：赵青艺)
究也没有使用任何盲法对照，导致较多的偏倚。上
述研究应用了不同的终点，使结论的解释更为复杂。因此，这些研究只能建议肾移植是避免Ａ?
２
Ｍ的唯一有效手段。当然对于肾衰竭的患者行肾移植
可以有许多理由，医生们决不会仅因为Ａ?
２
Ｍ即建议
肾移植治疗，因此，工作组不推荐常规进行Ａ?
２
Ｍ的筛查。
８ 局限性
在这个领域内缺乏高质量的研究反映了疾病缓慢进展的特性，同时也反映了疾病临床表现与病理证据的不一致性。所有这些问题都会对数据的质量产生影响。此外，患者选择方面也有明显的偏倚，很少有研究设立了充分、严格的对照。因此，支持本项指南的证据力度不强。
９ 临床应用
工作组认为，Ａ?
２
Ｍ是造成透析患者骨骼肌肉病变的重要原因。工作组也认为很多现有的诊断手段
和临床检查都可以证实Ａ?
２Ｍ，尽管这些方法的敏感
性和特异性尚值得商榷。评价透析膜的研究数据质
量欠佳，但是工作组认为，这些数据至少支持非铜
仿膜透析可能减缓Ａ?
２
Ｍ进程。由于缺乏支持非纤维
素膜透析或腹膜透析的结论性数据，工作组建议非
纤维素膜只能应用于透析超过两年的患者，因为两
年似乎是最早出现Ａ?
２
Ｍ的时间点。然而，除了可
预防或减缓Ａ?
２
Ｍ进展，非纤维素膜的应用还与生物
相容性的问题有关。还需要进一步研究能够清除更
多?
２
－微球蛋白的透析膜和透析技术。由于肾移植
是目前唯一确定有效的治疗方法，而且也不会仅因
为患者出现Ａ?
２
Ｍ即施行肾移植，因此不推荐常规监
测Ａ?
２
Ｍ。
１０ 研究建议
应该开展有关不同透析膜以及其它新技术的长
期研究。为了能够进一步寻找更多的特异性治疗方
法，需要开展疾病病理机制方面的研究。
（本文编辑：王丽萍）
个案护理 ---肾淀粉样变 市中心医院 血液净化科 2015年6月
肾淀粉样变患者的个案护理 1临床资料 1.1一般资料 ：*** 性别：女性 年龄：54岁 出生地：** 婚姻：已婚 入科时间：2013年10月10日18时00分 主诉：血肌酐升高伴间断水肿2年，规律透析半月 现病史：患者2年前无明显诱因出现纳差、胃部不适，就诊我市第一医院做血常规无异常，胃镜检查示“胃炎”，经口服药物对症治疗，症状稍好转，2月后仍觉胃部不适伴乏力、双下肢水肿，赴武警医院住院治疗，化验发现肌酐200umol/L，蛋白尿，给予对症治疗（用药不详），症状有所好转，随后赴301医院就诊，肾脏活检示：肾淀粉样变，即予对症治疗，此后肾功能损害进行性加重，尿量逐渐减少，血肌酐逐渐升至400umol/L左右，全身重度指凹型水肿，于武警医院开始行血液透析治疗，现为行规律血液透析来我院。患者自发病以来精神、睡眠可，食欲欠佳，无发热，无咳嗽、咳痰等，无尿频、尿急、尿痛，无抽搐等，大小便正常。 既往史：既往体健，无高血压，糖尿病等病史，否认结核、肝炎等传染病史，曾行腹壁疝手术，无外伤、药物过敏史、食物过敏史、输血
史、中毒史、肿瘤史及职业病史。 个人史：生于原籍，久居当地。无传染病史，无不良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，丈夫及子女均体健。 家族史：家族中无遗传性疾病及类似疾病患者。 ●T 36.2℃， P 77次/分，R 18次/分，BP 150/83mmHg ●发育正常，营养中等，神清合作，自动体位，全身皮肤巩膜无 黄染，浅表淋巴结无肿大 ●双瞳孔等大等圆，对光反应可，颜面轻度水肿。睑结膜轻度苍 白，耳鼻无异常分泌物，鼻翼无煽动，唇轻度发绀，舌居中， 咽稍充血，双侧扁桃体不大 ●颈软，气管居中，甲状腺不肿大 ●胸廓对称无畸形，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清， 心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线与第五肋间隙交界处，触无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，音可 ●腹平坦，肝脾双肾未触及，双肾区无叩痛，移动性浊音（－）， 肠鸣音4次/分 ●脊柱无畸形，活动度可，肛门外生殖器无畸形，双下肢重度凹 陷性水肿，活动可。膝反射，克布氏征、巴氏征阴性 1.血生化示： ●血肌酐:429.5 ●尿素：18.94 ●钙：1.98
慢性肾脏病（CKD）定义、诊断及分期慢性肾脏病(CKD)定义、诊断及分期 ——KDIGO伦敦研讨会纪要 2009年10月4-6日，慢性肾脏病:改善全球预后(KDIGO)国际机构在英国伦敦召开了慢性肾脏病(CKD)定义、诊断及分期研讨会。其主要目的是汇总全球CKD随访资料，以预后为硬终点，评价估算的肾小球滤过率(eGFR)及尿白蛋白与终点事件间关系，对现行CKD诊断和分期系统进行重新评估。 来自全球十余个国家和地区的近百位肾脏及全科医师，检验医学、流行病学、统计学专家和社区卫生保健者代表出席了本次会议，这其中既有现行CKD诊断系统的制定和拥护者，也有持不同观点的专家和学者。 唯一受邀参加此次高端学术研讨会的中国大陆学者、北京大学第一医院王海燕教授和王芳医师对此次会议的背景及所获部分成果等内容进行了系统介绍，希望对我国临床医师有所助益。 背景 2002年，美国肾脏病学会(ASN)制定的肾脏病/透析临床实践指南(KDOQI)提出了CKD诊断的全新概念，用以代替既往的“慢性肾损伤”、“慢性肾衰竭”等名称，并制定了分期系统(见右表)。 表2002年KDOQI的CKD分期系统 分期描述根据严重度分类根据治疗分类 肾损伤伴GFR正常GFR?90 T代表移植 1 或升高 肾损伤伴GFR轻度GFR为60~89 2 下降
GFR中度下降 GFR为30~59 3 GFR严重下降 GFR为15~29 4 肾衰竭 GFR<15(或透析) D代表透析 5 注:GFR肾小球滤过率，单位为ml/(min?1.73m2) 2004年，国际肾脏病学会(ISN)的KDIGO采纳了CKD的定义和分期系统并向全球推广，使其分别成为全球肾脏病相关医疗及学术交流的统一疾病分类名词和划分标准。 7年来，CKD领域的新研究不断涌现，尤其是在普通和高危人群中进行的早期CKD流行病学调查，如欧美、我国等全球多个国家和地区均进行了CKD筛查研究。与2000年相比，目前在Pubmed上可检索到的CKD相关文献已增加1倍以上。肾脏早期评估计划(KEEP)、肾脏和血管终末期疾病预防(PREVEND)等多个CKD随访人群的建立，将有利于进一步明确CKD危险因素和防治措施。 CKD流行病学研究的开展，唤起了公众和非肾脏病专科医师对CKD的关注，提高了CKD是公共卫生问题的意识，推动了CKD公共卫生政策的制定，获得了相当的社会效应。 问题 虽然2002年的CKD定义及分期系统堪称CKD发展史上的里程碑，但由于受到当时循证医学证据的限制，仍可能存在不足。随着近年来相关证据的不断积累，对该系统的质疑和争论日益凸显，是否应对其进行修订也被提上日程。 过度诊断, 以KDOQI的CKD定义及分期为依据的流行病学调查显示，CKD的人群患病率为6%,16%，这一比率远高于肾内科医师的日常接诊量，且与终末期肾脏病(ESRD)患者的实际数量亦不成比例;此外，新增的CKD人群主要集中于CKD3期，且以老年人多见。上述结果引发了是否由于CKD的定义导致其患病率被高估的质
第十八章系统性淀粉样变性 第十八章系统性淀粉样变性 一、概述 系统性淀粉样变性（systemic amyloidosis）是一组由遗传、变性和感染等不同因素引起的，蛋白质分子折叠异常所致的淀粉样蛋白（amyloid）在全身细胞外组织间隙中沉积，从而破坏细胞和组织功能的疾病。全身所有组织和器官均可受累，常见受累器官有肝、肾、神经、心脏、胃肠道等，受累组织则以皮肤、舌、淋巴结等较常见。由于沉积的淀粉样蛋白和受累器官有所不同，因此临床表现不均一。 淀粉样蛋白均来源于一些存在于正常人中的蛋白质，但这些正常的蛋白都发生了变异，其特性为具有侧面聚集性；不被蛋白酶分解；不溶解性。由于这些特性，淀粉样蛋白长期覆盖在组织、器官的细胞表面和间隙中，加之血管壁也有淀粉样蛋白沉积使血管狭窄而影响细胞的血液供应，从而使细胞功能逐渐衰竭而死亡，进而导致器官的功能衰竭。临床上多采取根据沉积的淀粉样蛋白的种类而把系统性淀粉样变分为5型： （一）浆细胞恶液质(AL型) 是由癌前或癌性浆细胞产生的单克隆免疫球蛋白所致，可以是完整的免疫球蛋白，以IgG多见，也可以是免疫球蛋白的
κ和λ轻链，统称之为本-周(Bence-Jone protein)蛋白。此型又可称为系统性轻链淀粉样变性（AL型）。 （二） 继发性淀粉样变（AA型） 在炎症急性期肝脏有血清淀粉样蛋白（SAP）产生增多的反应，SAP在全身广泛沉积而导致系统性淀粉样变，称为淀粉蛋白A（AA）系统性淀粉样变。因为它继发于多种疾病，有慢性类风湿性关节炎、风湿性多肌痛、炎症性肠病、家族性地中海热（呈家族性发病）、慢性结核病、化脓性骨髓炎、脓胸和支气管扩张症等，故又称为继发性淀粉样变。 （三） 家族性淀粉样变（AF型） 呈家族性发病，为常染色体显性遗传。沉积的淀粉样蛋白是由于一些基因突变而产生变异的蛋白质。①transthyretin(TTR)蛋白，此种蛋白是正常的甲状腺素转运蛋白。常见TTR基因突变产生的变异蛋白有两种：一种为Val130Met，另一种为Leu55Phe，多见于家族性淀粉样蛋白多发性神经病中。变异性的TTR蛋白经酸化变构和同化后产生的中间产物是致淀粉样变的关键步骤。②凝溶胶蛋白(gelsolin)，一种正常的肌动蛋白，其基因突变产生两种变异的蛋白Gly654Ala和 Gly654Thr。与凝溶胶蛋白相关的淀粉样蛋白主要沉积于中枢神经系统中，包括大脑、脊髓、脑膜、脊神经根和感觉神经
For personal use only in study and research; not for commercial u s e 欧阳光明（2021.03.07） 慢性肾衰竭（附慢性肾脏病诊疗指南【概述】 慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF) 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率 （glomerular filtration rate, GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合 征，简称慢性肾衰。 慢性肾衰可分为以下四个阶段:(1)肾功能代偿期；(2)肾功能失代偿期；(3)肾功能衰竭 期(尿毒症前期)；(4)尿毒症期（表 48-1)。 表 48-1 我国 CRF 的分期方法（根据 1992 年黄山会议纪要） CRF 分期肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明 205 (ml/min) (μmol/l) (mg/dl) 肾功能代偿期 50～80 133～177 1.5～2.0 大致相当于 CKD2 期 肾功能失代偿期 20～50 186～442 2.1～5.0 大致相当于 CKD3 期 肾功能衰竭期 10～20 451～707 5.1～7.9 大致相当于 CKD4 期 尿毒症期<10 ≥707 ≥8.0 大致相当于 CKD5 期
注：肌酐分子量为 113，血肌酐的单位互换系数为 0.0113 或 88.5。如: 1.5 mg/dl=1.5×88.5= 132.75μmol/l ≈ 133μmol/l或1.5÷0.0113=132.74μmol/l ≈ 133μmol/l 晚近美国肾脏病基金会 K/DOQI 专家组对慢性肾脏病(chronic kidney diseases，CKD) 的分期方法提出了新的建议（见附录: 慢性肾脏病）。显然，CKD 和 CRF 的含义上有相当大的 重叠，前者范围更广，而后者则主要代表 CKD 患者中的 GFR 下降的那一部分群体。 CRF 的病因主要有原发性与继发性肾小球肾炎(如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼 疮性肾炎等)、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾 病等）、肾血管病变、遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等。在发达国家，糖尿病肾病、 高血压肾小动脉硬化已成为CRF 的主要病因，在发展中国家，这两种疾病在 CRF 各种病因中 仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的 “缺血性肾病”（ischemic nephropathy），在老年 CRF 的病因中占有较重要的地位。 【临床表现】
改善全球肾脏病预后组织慢性肾脏病贫血指南（概要） 2013-06-25 来源：中华内科杂志 KDIGO 慢性肾脏病 CKD 肾脏病贫血 2012年改善全球肾脏病预后组织( KDIGO)制定了慢性肾脏病(CKD)贫血的临床实践指南，其目的在于为有贫血或具有贫血风险的所有CKD患者（非透析、透析、肾移植受者和儿童）提供诊断、评价、管理和治疗方面的指导。指南的制订遵循了明确的证据审查和评价流程。指南包含CKD贫血的诊断和评估、药物治疗[铁剂、红细胞生成刺激剂(ESA)和其他药物]和作为治疗手段的红细胞输注。指南的各章节提出相应的治疗方法，其中的建议基于相关试验的系统评价。根据GRADE(推荐、评估、发展、评价分级)系统评估证据质量和推荐强度。本指南对目前证据的争议和局限性进行了探讨，也为今后的研究提供了更多的建议。 第一章慢性肾脏病(CKD)患者贫血的诊断与评估 一、贫血检测 （一）贫血检测频率 1．无贫血的CKD患者（成人贫血定义参见本章二、贫血诊断中的1；儿童贫血定义参见本章二、贫血诊断中的2）符合下述临床指征时测定血红蛋白( Hb)浓度（未分级）： CKD3期患者至少每年1次 CKD4-5期非透析患者至少每年2次 CKD5期血液透析（血透）和腹膜透析（腹透）患者至少每3个月1次 2．伴有贫血但未行红细胞生成刺激剂(ESA)治疗的CKD患者符合下述临床指征时测定Hb浓度（未分级）： CKD3～5期非透析患者和CKD5期腹透患者，至少每3个月1次 CKD5期血透患者至少每月1次 [参见第三章中六、Hb靶目标持续未达标或维持治疗失败的评估和纠正中（-）监测频率中的1-3，对正进行ESA治疗患者监测Hb浓度] 二、贫血诊断 1．成人CKD和>15岁儿童CKD患者贫血的诊断：男性Hb<13.0 g/dl (130 g/L)和女性Hb<12.0 g/dl (120g/L)。（未分级） 2．儿童CKD患者贫血的诊断：0.5~5岁儿童Hb<11.0 g/dl(110 g/L)，5-12岁儿童 Hb<11.5 g/dl(115g/L)，12-15岁儿童Hb <12.0g/dl (120g/L)。（未分级） 三、贫血评估 伴有贫血的CKD患者（无论年龄和CKD分期），初次评估贫血需包括以下检测（未分级）： 全血细胞计数(CBC)，其中应包括Hb浓度、红细胞计数、白细胞计数和分类、血小板计数 绝对网织红细胞计数 血清铁蛋白水平 血清转铁蛋白饱和度( TSAT) 血清维生素B12和叶酸水平
淀粉样变性 淀粉样变或类淀粉沉积症 淀粉样变(amyloidosis)，亦作类淀粉沉积症，在医学的范畴，是指各种使淀粉样蛋白在身体器官或组织内异常沉积的条件，是一群罕见疾病的总称。淀粉样蛋白是一种由于其二级结构出现变化，使其变成一种与β-折叠类似的不溶解聚合形式。类淀粉沉积症的病征视乎淀粉样蛋白沉积的所在地而有所不同，而这些病的成因皆可能是后天的，亦可能是遗传的。 基本资料 淀粉样变性amyloidosis 由于蛋白代谢障碍出现一种生理上不存在的均质性蛋白性物 淀粉样变性 质（淀粉样物质amyloid）的疾病。淀粉样物质有的出现于局部，但更多的是系统地出现于全身各种器官，特别是存在于脾脏、肝脏、肾脏等处的间质中，细胞虽因此受压而萎缩，但并不出现细胞侵润。也称为淀粉样变。是指淀粉样物质在某些器官的网状纤维、血管壁或组织间沉着的一种病理过程。淀粉样物质为一种结合黏多糖的蛋白质，遇碘时被染成赤褐色，再加以硫酸则呈蓝色，与淀粉遇碘时的反应相似，故称之为淀粉样物质。淀粉样物质常沉积于小血管的基底膜下和细胞之间，或沿网状纤维支架分布，所以，也称做淀粉样浸润。在H·E染色切片中为淡红色均质状，电镜下则为纤细的丝状（直径10～15nm），长度不定，相互交织排列形成海绵状的支架结构。淀粉样变性为大量的各种可溶性纤维可溶性蛋白(淀粉样)在组织而损伤正常的组织功能.
病因学病理生理学和分类 淀粉样的产物和它在组织中沉积的原因尚不清楚,在不同的淀粉样变性生化类型中,病因学机制可能会不同,例如,继发性淀粉样变性为蛋白前体的代谢障碍(急性期反应物血浆淀粉样A),而遗传性的淀粉样变性会出现不同的蛋白,在原发性淀粉样变性中,骨髓细胞的单克隆群会产生能形成淀粉 系统性淀粉样变性 样变性的片段或整个长链,在光学显微镜下,淀粉样是同源性,高亲和性,在固定的组织中和刚果红染料有亲和的物质,在电子显微镜下,它由100Å(10nm)线型无支纤维组成,在X线衍射下,它是交叉的β线. 根据生化分型,淀粉样变性可分为三种主要类型和几种非常见形式,Ⅰ型N-段序列和免疫球蛋白轻链的部分区域同源称为AL,存在于原发性淀粉样变性中,亦和多发性骨髓瘤的淀粉样变性有关.Ⅱ型和称为AA蛋白的非免疫性球蛋白有相同的N-末端序列,存在于继发性淀粉样变性病人中.Ⅲ型和家族性淀粉样多发神经病有关,通常为转甲状腺蛋白(前清蛋白)的单个氨基酸置换产物.另外的遗传性淀粉样变性在一些家族中由突变的凝浊溶素组成.在另外的家族中由突变的载脂蛋白A-I组成.在遗传性脑动脉淀粉样变性中由其他突变蛋白组成.在和慢性血透有关的淀粉样变性中,淀粉样蛋白由B2微球蛋白组成,和皮肤老化及内分泌器官有关的淀粉样变性代表淀粉样变性的其他形式.在老年痴呆症中发现有组织病理损伤作用的淀粉样物质由β-蛋白构成.对不同形式的化学分析会出现更多的精确分类.一种称为AP(或血清AP)的特殊蛋白和淀粉样变性的所有形式有关,是诊断试验的基础. 病症 现已普遍认识到三种主要的系统性临床形式,当淀粉样变性和疾病无关时被称为原发性或突发性(AL形),当和慢性疾病有关时被称为继发性,获得性或反应性,这或为感染性(结核,支气管扩张,骨髓炎,麻风)或为炎性(类风湿性关节炎,肉芽回肠炎),淀粉样变性亦和多发性骨髓瘤,霍奇金病(AA),其他肿瘤及家族性地中海热有关.以家族形式出现的Ⅲ型和其他疾病无关.
慢性肾脏病(CKD)的定义及分期 定义：是指肾脏损伤或GFR<60ml/ｍin/1．73m2持续３个月。(1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常)≥3个月，可以有或无GFR下降,可表现为下列异常：病理学检查异常；肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常；(2）GF Ｒ＜６0ml/min/1.73ｍ2≥3个月,有或无肾脏损伤证据。 慢性肾脏病病人的筛查 1.评估GFR Cocｋcｒｏft-Ｇauｌt方程：CＣr=[（1４０-年龄)×体重×(０.8５女性)]/(72×SCr） ＭDRD：ＣCｒ=1７0×(SCr)０.99９×(年龄)-0.176×（SＵN）-0.17×(白蛋白)0.3１8×(０.762女性) 肌肝清除率，双肾ＥＣT。 2.评价蛋白尿 24H尿蛋白,尿总蛋白／尿肌酐比值。 3.常规 血细胞分析，BG;尿液自动化分析，尿沉渣,尿红细胞形态,尿蛋白电泳;大便常规+OB。 4.凝血功能 凝血功能常规检查(PＴ,APTT,TT,ＦG) 5.生化 医保－7-电解质,CＡ,CO2, GLU, OSMO, 肾功能,肝功能, ＡDA ,ＴBA ,血脂, ＬPA, CＫ,LDH, P，MG;血清蛋白电泳；铁蛋白(ＦERRITＩN）。
6.免疫 HＣV Ab，梅毒筛选试验，乙肝三系定性,HBcAb-ＩGM,ＨＩＶ－Ab。 ＥSR，类风湿因子(RF),C3, C4(AＲRAY)，抗链球菌溶血素O(ASO),免疫球蛋白测定。 抗核抗体系列测定，ACA, AMA , AＳMA,PANCA,CANCA,抗着丝点抗体测定。 7.肾小管功能 血Ｂ２微球蛋白，尿B2微球蛋白,尿莫氏试验。 8．辅助检查 立位胸片（正位）,常规十二导心电图检测，肝胆脾脏胰脏彩超检查,双肾双侧输尿管膀胱(前列腺）彩超检查，心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析。 9.骨质疏松方面 腰椎骨密度检查, 股骨骨密度检查,甲状旁腺素。 １0.备选检查 超敏C反应蛋白(HSCRP），血液流变学，KUB＋IVP,肾动脉彩超，左肾静脉胡桃夹现象彩超，肾脏ＣT,肾活检。 11．护理医嘱 测体重qd;测血压、脉搏bid~ｑ８h；低盐低嘌呤饮食;保护双上肢，不打针,不抽血。
原发性轻链型淀粉样变的诊断和治疗中国专家共识（完整版） 原发性轻链型淀粉样变（primary light chain amyloidosis ，pAL）是一种多系统受累的单克隆浆细胞病，其临床表现多样化，发病率较低，诊断和治疗都比较困难。为了提高对pAL的诊断能力和治疗水平，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组特组织相关专家经过多次讨论，制订了中国pAL诊断与治疗专家共识。一、概述 pAL是一种由具有反向β折叠结构的单克隆免疫球蛋白轻链沉积在器官组织内，并造成相应器官组织功能异常的系统性疾病。 二、诊断 1．诊断标准： pAL的诊断要满足以下5条标准：①具有受累器官的典型临床表现和体征；②血、尿中存在单克隆免疫球蛋白；③组织活检可见无定形粉染物质沉积，且刚果红染色阳性（偏振光下可见苹果绿双折光）；④沉积物经免疫组化、免疫荧光、免疫电镜或质谱蛋白质组学证实为免疫球蛋白轻链沉积；⑤除外多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症或其他淋巴浆细胞增殖性疾病[1,2]。 2．受累器官及其典型临床表现： 详见表1。肾脏、心脏、肝脏和周围神经是pAL患者最为常见的受累器官[3]。
表1 原发性轻链型淀粉样变患者主要器官受累诊断标准 （1）肾脏： 主要表现为肢体水肿和尿中泡沫增多。实验室检查可以发现单纯的中量蛋白尿或肾病综合征（非选择性蛋白尿，无血尿），晚期可出现肾功能不全。采用24 h尿蛋白定量和肾小球滤过率（eGFR）评价器官受累严重度。 （2）心脏： 主要表现为活动后气短、肢体水肿、腹水、晕厥等限制性心功能不全表现。心电图多表现为肢导低电压和胸前导联的R波递增不良，可以伴有多种心律失常。超声心动图可见全心增厚，心肌内回声不均匀（"雪花状"回声），左室射血分数多数正常或轻度下降。心脏磁共振延迟显像可见心内膜下环形强化。血清肌钙蛋白T/I （cTnT/I ）和N末端前体脑钠肽（NT-proBNP ）升高是较为敏感的心脏受累的血清标志。 （3）肝脏： 可以有轻微肝区不适或疼痛，但多数患者可无症状，往往是体检时发现异常。影像学可以发现肝大；血清胆管酶（例如碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶）升高。疾病晚期可以出现胆红素增高和肝功能衰竭。 （4）周围神经和自主神经：
慢性肾衰竭（附慢性肾脏病诊疗指南 【概述】 慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF) 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。 慢性肾衰可分为以下四个阶段:(1)肾功能代偿期；(2)肾功能失代偿期；(3)肾功能衰竭 期(尿毒症前期)；(4)尿毒症期（表 48-1)。 表 48-1 我国 CRF 的分期方法（根据 1992 年黄山会议纪要） CRF 分期肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明 205 (ml/min) (μmol/l) (mg/dl) 肾功能代偿期 50～80 133～177 ～大致相当于 CKD2 期 肾功能失代偿期 20～50 186～442 ～大致相当于 CKD3 期 肾功能衰竭期 10～20 451～707 ～大致相当于 CKD4 期 尿毒症期 <10 ≥707 ≥大致相当于 CKD5 期 注：肌酐分子量为 113，血肌酐的单位互换系数为或。 如: mg/dl=×= μmol/l ≈ 133μmol/l或÷=μmol/l ≈ 133μmol/l 晚近美国肾脏病基金会 K/DOQI 专家组对慢性肾脏病(chronic kidney diseases，CKD) 的分期方法提出了新的建议（见附录: 慢性肾脏病）。显然，CKD 和 CRF 的含义上有相当大的重叠，前者范围更广，而后者则主要代表 CKD 患者中的 GFR 下降的那一部分群体。 CRF 的病因主要有原发性与继发性肾小球肾炎(如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼 疮性肾炎等)、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾 病等）、肾血管病变、遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等。在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为 CRF 的主要病因，在发展中国家，这两种疾病在 CRF 各种病因中仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的“缺血性肾病”（ischemic nephropathy），在老年 CRF 的病因中占有较重要的地位。 【临床表现】 在 CRF 的不同阶段，其临床表现也各不相同。在 CRF 的代偿期和失代偿早期，病人可以 无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数病人可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。CRF 中期以后，上述症状更趋明显。在尿毒症期，可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至有生命危险。 1. 水、电解质代谢紊乱慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。 在这类代谢紊乱中，以代谢性酸中毒和水钠平衡紊乱最为常见。 （1）代谢性酸中毒：在部分轻中度慢性肾衰（GFR>25 ml/min，或血肌酐<350μmol/l） 患者中，部分患者由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管 HCO3 -的重吸收能力下降，因而可发生 正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒，即肾小管性酸中毒。当 GFR 降低至<25 ml/min （血肌酐>350μmol/l）时，肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生高氯血症性（或正氯血症性）高阴离子间隙性代谢性酸中毒，即“尿毒症性酸中 206 毒”。轻度慢性酸中毒时, 多数患者症状较少，但如动脉血 HCO -3 < 15 mmol/L，则可出现明 显食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。 （2）水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。肾功能不全时，
慢性肾脏病宣传手册 慢性肾脏病宣传手册 陈香美 一、您知道肾脏位置、大小和结构吗？ 人体有左右两个肾脏，分别位于腰部脊柱的两旁。肾脏的外形如蚕豆，外缘隆起，内缘中间凹陷。每个肾脏约长9-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克。两个肾脏的形态、大小和重量都大致相似，左肾较右肾略大。 肾脏的主要结构包括：（1）肾小球：完成肾脏滤过功能，清除体内代谢产物和毒物；（2）肾小管：重新吸收肾小球滤出的有用物质（糖、氨基酸、小分子蛋白质和矿物质等），局部分泌某些调节因子，排泌某些代谢产物和药物使之清除，调节机体酸碱和水的平衡；（3）集合管和肾盂：尿液排出管路，参与机体水平衡调节。 二、人的肾脏有哪些主要功能？ 1．生成尿液，维持水的平衡：肾小球就像筛网一样，当血液流经肾小球时，体积大的成分，如红细胞、白细胞、血小板、蛋白质等不能通过筛网，故不能从肾小球滤出，仍留在
血管内；而体积小的成分，如水分、钠、氯、尿素、糖等，能通过筛网，经肾小球滤出，流进肾小管内，这些液体叫作“原尿”。当原尿流经肾小管途中，肾小管有重吸收功能，99%水分被吸收回到体内，营养成分几乎也被全部重新吸收；此时，只剩下机体的代谢废物和很少的水分，就形成了尿液（称为“终尿”）。人体每个肾脏约有130万个肾小球，每天滤出原尿180升，形成尿液1.8升左右。当人体内水分过多或少时，由肾脏进行对尿量的调节，保持体内水的平衡。 2．排出人体的代谢产物和有毒物质: 人体进行新陈代谢的同时，会产生一些代谢废物，如尿素、尿酸，肌酐等，肾脏通过肾小球滤过和肾小管分泌，把这些废物从尿液排出体外，从而维持正常的生理活动。急慢性肾功能不全时，肾小球滤过功能减退，则会发生代谢废物在体内蓄积，引起人体正常生理功能的紊乱。 3．调节电解质和酸碱平衡：肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节电解质和酸碱平衡，维持内环境的稳定。 4．分泌红细胞生成素（EPO）：促进骨髓造血，生成红细胞；肾功能不全时，促红细胞生成素合成减少，就会引起贫血。
慢性肾功能不全指导原则（主要内容） 1.治疗疗效标准/目标： 预防或减缓发展的最终目的是保护慢性肾病肾功能不全的肾功能、改善肾和总生存期。 预防和延缓CKD是慢病管理中最主要的，主要有两个不同的治疗目标： 一级预防:在高风险人群中（如糖尿病、原发性高血压等）预防慢性肾脏疾病。受试者没有明显的慢性肾脏疾病的迹象，即没有任何肾损害的迹象。 二级预防:包括减缓慢性肾脏疾病进展，患者存在慢性肾脏疾病的迹象。 不希望只有代表肾病理检测，如不接受蛋白尿或肾小球滤过率(GFR)的微小变化作为一个独立的指标或构成一个独立的标志的一部分。 2.评估疗效标准的方法 肾功能的评估 血清肌酐，有或没有胱抑素C，相应的估计肾小球滤过率(GFR)(eGFR)被用于一些试验来评估肾功能和在今后的试验中也可以接受。然而,这些方法不够准确反映的全部真实的肾小球滤过率(GFR)。然而，这些方法并不足够准确地表示真实GFR的全部范围。虽然使用外源物质（碘海醇，伊马替拉或其他有效标记物）的清除来测量GFR（mGFR）可能更准确，但是在全球发展中进行关键研究的常规临床实践中正确使用的困难也得到承认。建议在预先确定的患者亚组中使用测量的GFR作为eGFR的验证性检验。由于前者更好地表征，基于肌酐的eGFR 估计目前优于基于胱抑素C的估计。不考虑用于eGFR估计的测量，需要考虑所有产生生物标志物变异性的混杂因子及其对数据解释的影响。 然而在一些情况下，GFR的精确测定被认为是必不可少的，例如当GFR的预期下降非常缓慢时，导致试验研究时间非常长（多年），或由于用于估计的生物标志物的非GFR决定因素的巨大差异来估计GFR是不可靠的，因此建议将mGFR 优先于eGFR。eGFR使用验证的方程例如肾脏疾病研究组（MDRD）或慢性肾脏疾病流行病学协作（CKD-EPI）中的饮食改变也可用于补充mGFR，特别是对于纵向观察中的多次测量。 应考虑急性血液动力学对评估GFR下降的影响。研究设计应证明急性作用
第二十一章系统性淀粉样变性 分型临床表现 病理诊断与鉴别诊断 病因与发病机理治疗 系统性淀粉样变性（systemic amyloidosis）是由于淀粉样蛋白（amyloid）在全身细胞外组织间隙中沉积，从而破坏细胞和器官功能的疾病。Picken等给出的本病最新定义是：淀粉样变性是一组由遗传、变性和感染等不同因素引起的，因蛋白质分子折叠异常所致的淀粉样物质的沉积综合征[1]。由于沉积的淀粉样蛋白和受累器官有所不同，因此临床表现不均一。常见受累器官有肝、肾、神经、心脏、胃肠道等，受累组织则以皮肤、舌、淋巴结等较常见。全身所有组织和器官均可受累，但不一定有临床表现。 【分型】 系统性淀粉样变有遗传性和后天性（或称继发性）；也可分为原发性和继发性；根据淀粉样蛋白沉积的部位可分为系统性与局限性。临床上多采取根据沉积的淀粉样蛋白的种类而把系统性淀粉样变分为下列5型[2]： 一、浆细胞恶液质 浆细胞恶液质是由癌前或癌性浆细胞产生的单克隆免疫球蛋白所致，可以是完整的免疫球蛋白，以IgG多见，也可以是免疫球蛋白的K（Kappa）和L（Lambda）轻链，统称之为本-周蛋白（Bence-Jone protein）。此型又可称为系统性轻链淀粉样变性（AL型）。慢性高雪（Gaucher）病合并AL系统性淀粉样变性为极少见的病例[3]。 二、继发性淀粉样变 此型是由于肝脏对炎症反应所产生的一种淀粉样蛋白A（或称血清淀粉样蛋白）的沉积，故又可称为淀粉蛋白A（AA）系统性淀粉样变。因为它可继发于多种疾病，故又称继发性淀粉样变。常见的原发性疾病有慢性类风湿性关节炎、风湿性多肌痛、炎症性肠病、家族性地中海热（呈家族性发病）、慢性结核病、化脓性骨髓炎、脓胸和“湿性”支气管扩张症等。 三、家族性淀粉样变 因其呈家族性发病，故而得名。与遗传有关，为常染色体显性遗传。沉积的淀粉样蛋白是由于一些蛋白质基因突变而产生的突变的蛋白质，形成淀粉样蛋白小纤维沉积于组织间隙中而致淀粉样变。如由肝和脉络膜丛产生的transthyretin蛋白基因突变而表达突变的transthyretin蛋白，后者是甲状腺激素转运有关和视网膜醇（retinol）结合的蛋白[4]。载脂蛋白-1（apro A1）基因突变。gelsolin蛋白基因突变、纤维蛋白Aα和溶酶基因突变等。 四、透析相关的系统性淀粉样变
慢性肾脏病贫血临床路 （县级医院版） 一、慢性肾脏病贫血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性肾脏病贫血（ICD-10：N18↑D63.8*）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著） 1.有慢性肾脏病史。 2.实验室检查：成人男性血红蛋白小于130g/L，女性小于120g/L。 3.排除失血性、营养不良性、溶血性、再生障碍性贫血及其他非肾性贫血。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著） 1.增加铁贮备：可选用口服或静脉铁剂增加铁贮备，血液透析患者优先选择静脉使用铁剂，非透析患者或腹膜透析患者，可以静脉或口服使用铁剂。静脉铁剂补充剂量根据患者转铁蛋白饱和度（TSAT）和血清铁蛋白水平，若患者
TSAT<20%和/或血清铁蛋白<100ng/ml，需静脉补铁100–125mg/周，若患者TSAT<20%，血清铁蛋白≥100ng/ml，则每周一次静脉补铁25–125mg。 2.使用促红细胞生成素：根据治疗初期患者的实际情况，一般采用100–150u/kg/周的剂量，每周1–3次皮下或静脉注射。 （四）标准住院日为7–10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N18↑D63.8*慢性肾脏病贫血疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪常规和潜血； （2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、CRP、铁代谢指标（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白）、叶酸、VitB12、iPTH； （3）胸片、心电图、超声心动图。 2.根据患者情况可选择的检查项目：
96.原发性轻链型淀粉样变 概述 原发性轻链型淀粉样变是一种由具有反向β折叠结构的单克隆免疫球蛋白轻链沉积在组织、器官内，并造成相应器官功能异常的系统性疾病。 病因和流行病学 原发性轻链型淀粉样变患者体内的单克隆浆细胞异常增殖，其分泌产生的单克隆免疫球蛋白轻链经过翻译后修饰，最终形成反向β折叠结构的淀粉样变纤维。这些淀粉样变纤维一方面沉积在组织器官造成相应的结构异常，另一方面通过其特有的细胞毒性作用，最终导致相应的器官功能障碍。但是，形成错配轻链以及细胞毒性的具体机制尚不清楚。原发性轻链型淀粉样变的年发病率为3/1 000 000～5/1 000 000，男性发病率稍高于女性。亚洲人群中尚缺乏大样本流行病学数据。 临床表现 原发性轻链型淀粉样变常见的受累器官包括心脏、肾脏、肝脏和周围神经等，患者的临床表现取决于受累器官的类别及严重程度。 1.肾脏主要表现为肢体水肿和尿中泡沫增多，实验室检查可以发现单纯的中等量蛋白尿或肾病综合征，晚期可出现肾功能不全。 2.心脏主要表现为活动后气短、肢体水肿、胸腔积液、腹水等限制性心功能不全表现。 3.肝脏可有轻微肝区不适或疼痛，但多数患者可无症状，往往为体检时发现肝大或者肝酶异常。疾病晚期可出现肝功能衰竭。 4.周围神经和自主神经为对称性的四肢感觉和（或）运动性周围神经病。自主神经异常多表现为直立性低血压、胃轻瘫、假性肠梗阻和阳痿等。 5.胃肠道可以出现全胃肠道受累，以胃部和小肠受累多见。可以表现为上腹不适、消化不良、腹泻、便秘、吸收不良综合征和消化道出血等。 6.软组织舌体受累可出现巨舌、舌体活动障碍和构音异常等。皮肤黏膜可 610
主持人好，各位听众，大家早上好 慢性肾脏病是什么？ 首先，我们要明确的是，慢性肾脏病不是一个疾病，而是一组疾病的临床统称。我们来看它的定义：1.何为慢性？3个月以上。2.何为肾脏病？(1)肾脏结构与功能异常：异常的病理改变；血或尿成分的异常；影像学的异常。(2)肾小球滤过率<60ml/min。两者可伴随，也可独立。在尿成分异常中，目前最为重视的是尿蛋白，是肾脏损害的一个标志。 慢性肾脏病包括哪些疾病？ 慢性肾脏病包括：肾小球肾炎、肾小管间质性疾病、肾血管性疾病以及遗传性肾脏疾病等多种类型，有原发于肾脏的，也有继发于其他系统疾病的，还有药物毒物导致的。我国目前仍以原发性肾炎较为常见，其次为高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、慢性间质性肾炎以及多囊肾等，但近年来伴随人口老龄化及人们生活方式的变化，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化的发病率有明显升高。 为什么要重视慢性肾脏病？ 慢性肾脏病是世界范围的公共健康问题，其发病率高，预后差，治疗花费高。全球肾脏病人已超过5亿，并以平均每年8％的幅度增长。但与此同时,公众对该病的防治知识却普遍缺乏。我国慢性肾脏病患病率大致在9~13%，但知晓率仅为8.7%，即呈现“高患病率,低知晓率”的状态。这与肾脏病的特点是有关系的，我们常常讲肾脏是“哑巴肾”，而且是一个很要强的哑巴，喜欢带病坚持工作，它一旦倒下，往往已经遍体鳞伤。所以肾脏病早期并没有
什么特殊的可以让病人觉得很严重的症状，但它隐匿进展，当你发现它并重视它的时候，已经到了4期5期，病情进展不能控制，很快进入终末期，需要透析维持。 慢性肾病往往不容易早期发现，甚至漏诊。为什么出现这种情况呢？ 首先，慢性肾病可以完全没有症状或症状不明显，不能引起患者及家属足够的重视。肾脏的代偿功能极其强大，即使肾脏功能已经损失的50％以上的慢性肾病病人仍可能没有任何症状。这一点是最重要的。 第二，许多常规体检或单位查体，常常不做肾功能或尿液化验，因而容易把慢性肾病漏掉。 第三，部分医生缺乏为患者尤其是高危人群进行尿常规、肾功能检查的意识。对于初次确诊的高血压、糖尿病等患者，一些医生只是用降压药、降糖药进行治疗，而未能及时地实施尿常规、肾功能等检查。 第四，目前检查肾功能的各种方法都存在一定局限性，缺乏早期敏感指标，不能更早期地对慢性肾病进行诊断。 此外，我国肾病科普宣传比较薄弱，广大的群众未能及时充分地了解预防肾病的知识。而且群众“看病难”问题依然存在，使部分患者未能及时就诊或不愿积极就诊的情况不算少见，也是慢性肾病不易早期发现的重要原因。我们逸夫医院肾脏病中心目前已开展义诊半月余，使用简易方法进行尿液检测，发现隐血尿、蛋白尿、糖尿患者超过50人次，但目前为止只有不足五名患者来院进行进一步检测，这也反映了群众对于肾脏病的不重视。 慢性肾脏病有哪些主要症状？ 大多数慢性肾病患者早期可完全没有症状或者症状较少；随着病情的进展，
原发性淀粉样变和多发性骨髓瘤所致的淀粉样蛋白为AL淀粉样蛋白，继发性淀粉样变则为AA蛋白。淀粉样物质可在体内各器官和组织的血管壁内沉积，产生多器官病变，肾脏是最常见的受累器官。这种由淀粉样物质沉积在肾脏引起的肾脏病变。称为肾淀粉样变性。 定义 淀粉样变性是指以慢性细胞外不溶性纤维丝蛋白沉积的均匀、无定形物质为特征的一组病变的统称。临床上分为原发性和继发性淀粉样变两种。前者无基础病因，后者常继发于慢性炎症或感染性疾病（如结核、骨髓炎、支气管扩张、肺脓肿等）、肿瘤（多发性骨髓瘤、何杰金病等），少数见于遗传性家族性疾病（如家族性地中海热）。目前多以免疫组化特点分类， 症状和体征 是一种全身性疾患，除有肾脏受累外，尚有其他脏器受累；由于受累的脏器不同，轻重程度及病变部位不同，故临床表现亦不同；继发性者由于基础疾病不同，其临床表现各异。亦有全身受累不明显，而以肾受累为首发表现者。 分型 淀粉样变有几种类型，每一种可通过淀粉样蛋白纤维的免疫化学性质来区分。这些基本的特征是：在X 线衍射检查的β片层结构；电子显微镜下的细纤维非分枝表现；在刚果红染色后，在偏光显微镜下的苹果绿双折射。根据这些生化特点，结合病理特征及临床表现分为6型。①AL型(即原发性淀粉样变性病)：原发性淀粉样变性病是指病因不明、无存在其他疾患而发生的淀粉样变性病，主要侵犯心脏、消化道、舌、皮肤和神经系统，肾受累者占40%。②AA型(即继发性淀粉样变性病)：继发性淀粉样变性病是指在其他疾病过程中发生的。常见的有关原因有：慢性感染占50%，多为反复发作的慢性化脓性感染，如肺脓肿、脓胸、支气管扩张、骨髓炎等；此外亦可见于结核、梅毒、麻风等感染性疾病；恶性肿瘤，如甲状腺髓样癌、胰岛细胞瘤等；类风湿关节炎伴发淀粉样变性病占20%～60%；糖尿病；天疱疮；溃疡性结肠炎。[1]继发性淀粉样变性 主要受累脏器为肾脏，占25%，此外肝、脾、肾上腺亦为常见受累的脏器。③浆细胞病伴淀粉样变性病：多发性骨髓瘤和其他浆细胞病伴发淀粉样变性者占6%～15%。④遗传性家族性淀粉样变性病：遗传性家族性淀粉样变性综合征少见，其包括多种疾病，常见为家族性地中海热(Familial Mediterranean Fever FMF)，属常染色体隐性遗传病，肾小球淀粉样变性以蛋白尿(常为肾病综合征)和进展性肾功能不全为常见，常有反复发作的荨麻疹和耳聋症状。其他有 FinnishAmyloidosis等。遗传性家族性淀粉样变性病可分为肾病型、神经病变型和混合型。⑤局限性淀粉样变性病：局限性淀粉样变性病是指淀粉样病变仅见于个别器官或组织，如大脑、心血管、皮肤及尿道。前两者多见于老年患者。⑥血液透析相关性淀粉样变性病(dialysis associated amyloidosis，orβ2-microglobulin amyloidosis)：长程血透患者由于β2-M蓄积，常沉积在滑膜和长骨中，引起囊性骨病、损伤性关节病及腕管综合征，但很少沉积在内脏。 肾脏的表现 超出3/4的淀粉样变患者有肾脏病的表现，肾脏受累者的临床表现分4期。①临床前期(Ⅰ期)：无任何自觉症状及体征，化验亦无异常，仅肾活检方可作出诊断。此期可长达5～6年之久。②蛋白尿期(Ⅱ期)：见于76%患者。蛋白尿为最早表现，半数以上者主要为大分子量、低选择性蛋白尿，程度不等。蛋白尿的程度与淀粉样蛋白在肾小球的沉积部位及程度有关，可表现为无症状性蛋白尿，持续数年之久。镜下血尿和细胞管型少见。伴高血压者占20%～50%，直立性低血压是自主神经病变的特征表现。③肾病综合征期(Ⅲ期)：大量蛋白尿、低白蛋白血症及水肿，高脂血症较少见，少数仅有长期少量蛋白尿。肾静脉血栓是肾病综合征之最常见并发症，大多起病隐匿，表现为难治性肾病综合征，少数病例为急性起病，有腹痛、血尿加重、蛋白尿增多及肾功能恶化，腹平片或B超检查发现肾脏较前明显增大。肾病综合征由AA蛋白所致者占30%～40%，AL蛋白所致者占35%。一旦肾病综合征出现，病情进展迅速，预后差，存活3年者不超过 10%。④尿毒症期(Ⅳ期)：继肾病综合征之后，出现进行性肾功能减退，多达半数者有氮质血症，重症死于尿毒症。肾小管及肾间质偶可受累，
1.什么是慢性肾脏病? 慢性肾脏病是指肾小球滤过率小于60ml/min/1.73m2持续大于3个月或者肾损伤大于3个月，肾损伤是指肾脏病理异常或存在检测指标异常，包括血液、尿液异常、影像学检查异常。慢性肾脏病是一个综合征，不是一个具体的肾脏疾病，是很多肾脏病所具有的一个共性的综合。慢性肾脏病这个概念的提出是肾脏病学的一个进展，是肾脏病学的一个进步，对肾脏病的预防、诊断与治疗取了很大的指导作用。九江市中医院肾内科刘永芳 2.慢性肾脏病的患病率怎样呢? 慢性肾脏病的患病率有增加的趋势，近20年来在人类主要死亡原因中占第5位到第9位。在国内，慢性肾脏病的患病率约为8%-10%。随着老年人口的增多、平均预期寿命的延长和生活水平的提高，糖尿病、高血压的患病率逐渐增加，长期血糖控制不好、血压控制不好可以出现糖尿病肾脏、高血压肾病，目前这样的患者逐年增多，而且还有年龄提前、年轻化的趋势。 3.患了慢性肾脏病会对人体产生哪些危害? 患了慢性肾脏病，没有及时发现，没有及时治疗、没有坚持动态监测和治疗，或者说治疗效果不好，会有很大一部分患者出现肾脏功能的下降，肾脏功能下降到一定的程度会发展为尿毒症，这个时候需要肾脏替代治疗，也就是我们通常所说的透析或换肾，以维持生命，导致医疗耗费较大、生活质量低、生存时间缩短等等。此外，慢性肾脏病患者心血管并发症发生率高，据统计，有一半的慢性肾脏病患者出现心脑血管并发症，如高血压、心脏功能下降、心律失常、动脉硬化、脑出血等，导致死亡率增加、寿命缩短。 4.常见的慢性肾脏病有哪些? 慢性肾脏病不是一个具体的病，而是一个临床综合征，其中包括了很多的肾脏病，在我们国内，常见的慢性肾脏病包括包括下面一些肾脏病：慢性肾炎、IgA肾病、肾病综合征、糖尿病肾病、高血压肾病、慢性尿酸性肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、药物性肾病、多囊肾、慢性肾衰竭等。 5.怎样发现自己是不是患了慢性肾脏病? 对患有慢性肾脏病的患者，可出现一些症状或体征，比如颜面、眼睑、双下肢水肿，小便泡沫多，肉眼血尿，夜尿增多，腰痛，贫血，血压高等，出现这些情况时需要到医院进行检查。也有些慢性肾脏病患者没有上述症状，平时至多出现疲劳、乏力等非特异性症状，等他们一发现时就是慢性肾脏病晚期。一般来说，到医院进行小便常规检查，抽血做肾功能检查，做泌尿系B超检查等就能发现是否患有常见的肾脏疾病;对于糖尿病病人或者高血压病人来说，还要做尿微量白蛋白等检查。对于想要怀孕的妇女来说，孕前建议做个体检，患有慢性肾炎妊娠后可能会导致肾脏病加重。目前，城市居住人口到医院进行体检的人逐渐增多;而在农村生活居住的每年去体检的人较少，甚至出现了身体异常不去检查到病情严重时才来治疗人也很多，随着医改的推行，这种情况有所好转。 6.慢性肾脏病该怎么预防?