肝硬化腹水
（2009年版）
一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南
1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。
2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南
1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。
2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等）。
3.药物治疗：利尿剂、白蛋白等。
（四）标准住院日为10-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.入院后必须完成的检查：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；
（3）腹水检查；
（4）腹部超声、胸正侧位片。
2.根据患者具体情况可选择：
（1）腹水病原学检查，腹部CT或MRI，超声心动检查；
（2）24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。
（七）腹腔穿刺术。
1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者；
2.术前准备：除外合并纤溶亢进或DIC；
3.麻醉方式：局部麻醉；
4.术后处理：观察病情变化，必要时补充白蛋白（大量放腹水时，应于术后补充白蛋白，按每升腹水补充8-10g白蛋白计算）。
（八）保肝及利尿剂的应用。
1.按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。
2.利尿剂：呋塞米单用或联合应用安体舒通。
（九）出院标准。
1.腹胀症状缓解。
2.腹围减小。
3.体重稳步下降。
4.无严重电解质紊乱。
（十）变异及原因分析。
1.出现并发症（如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、肝性胸水等）转入相应路径。
2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径。
3.顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。
二、中医辨证
肝腹水临床辨证施治可分七型，分述如下：
1、气滞湿阻：腹大胀满，按之不坚，腹部青筋暴露，两胁胀痛，食欲不振，食后作胀，肢体困倦，小便短少。舌
苔白腻，脉弦滑。
治则：疏肝理气，健脾除湿。
方药：柴胡舒肝散合胃苓汤加减：柴胡、枳壳、香附、白芍、陈皮、川芎、厚朴、苍术、泽泻、茯苓、大腹皮、肉桂。
2、气滞血瘀：腹大坚满，青筋暴露，胁下肿块刺痛，面色黎黑，皮肤可见丝纹状血痣，手掌赤痕，口干渴，但欲漱口而不欲咽下，大便色黑，唇色紫暗，舌质紫暗或有瘀斑，舌下静脉曲张。脉细涩。
治则：活血化瘀，利水消胀。
方药：调营汤加减：当归、赤芍、川芎、元胡、莪术、三棱、大黄、瞿麦、茯苓、大腹皮、桑皮、枳壳、红花。
3、湿热蕴结：腹大坚满，脘腹撑急胀痛，烦热口苦，渴而不欲饮，小便赤涩，大便秘结，舌尖边红苔黄腻，脉弦数。
治则：清热利湿，攻下逐水。
方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减：黄芩、黄连、厚朴、枳壳、陈皮、半夏、猪苓、茯苓、泽泻、茵陈、大黄、栀子。
4、寒湿困脾：腹大胀满，按之如囊裹水，胸脘胀闷，得热稍舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻脉缓。
治则：温中化湿。
方药：实脾饮加减：茯苓、白术、厚朴、大腹皮、木香、附子、干姜、青皮、枳壳。
5、脾肾阳虚：腹部胀大，入暮益甚，控之不坚，兼有面色晦滞，畏寒肢冷，身体疲倦，尿少便溏或下肢浮肿，舌质淡胖苔薄白滑。脉沉细无力。
治则：温补脾肾，化气行水。
方药：济生肾气丸加减：熟地、山萸、山药、丹皮、泽泻、茯苓、附子、肉桂、车前子、猪苓、黄芪。
6、肝肾阴虚：腹大胀满，甚则青筋暴露，形体消瘦，面色萎黄或面黑唇紫，口燥心烦，手足心热，尿少黄短，大便干，或见齿鼻衄血。舌质红降少津无苔脉弦细数。
治则：滋养肝肾，凉血化瘀。
方药：一贯煎合膈下逐瘀汤加减：熟地、沙参、枸杞子、麦冬、川楝子、当归、川芎、赤芍、元胡、桃仁、红花、鳖甲。
7、气血两虚型：头晕心悸，面色无华，神疲乏力，食欲不振，两胁隐痛，舌质淡苔薄白，脉象虚弱。
治则：补益气血。
方药：补血益气复肝汤：太子参、黄芪、何首乌、云苓、炒白术、当归、阿胶、丹参、郁金、木香、连翘、桑椹。
三、肝硬化腹水临床路径表单
适用对象：第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：74+ R18）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
肝硬化腹水的中医药治疗概况 肝硬化腹水是肝硬化肝功能失代偿期最常见的症状之一，是肝硬化由代偿期转为失代偿期的一个重要标志。中医根据其腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露的特征，称之谓“臌胀”。其病情复杂，缠绵难愈，且易复发。论其病因则有感受湿热疫毒、嗜酒无度、饮食不节、疲倦过度和精神因素等，其病机在于肝、脾、肾三脏功能失调，肝失条达、脾失健运、肾不化水，以致气血瘀滞，壅结腹中，遂成腹水。 对其治疗，中西医都在努力寻找疗效可靠而又安全的方法。目前，现代医学尚无特殊有效方法，中医药针对其病因病机采用辨证论治，在消除腹水，改善肝肾功能，延缓病情进展,提高生活质量方面具有自身特有的优势。本文就近年来中医中药对肝硬化腹水的治疗概况做一综述。 一、辨证论治 长期的临床实践证明，在中医理论指导下的辨证施治对于肝硬化腹水的治疗具有肯定的疗效，但是由于不同医家对该病认识的差异，以及地域气候、患者体质之间的差异，辨证分型的依据不同，致使本病辨证分型不尽相同。 谢氏[1]分3型论治：①湿热型：治以清热利湿解毒，化瘀利水，佐以疏肝，方选茵陈蒿汤加减；②脾虚型，治疗以益气健脾，化瘀利水为法，治疗以益气健脾，化瘀利水为法；③阴虚型，治疗以柔肝养阴，清化渗利为主，攻补兼施，方选一贯煎加减。王氏[ 2 ]介绍俞荣青教授经验分4型论治: ①气虚型:重用益气药，使水道通调，以资化生气血，治以益气健脾，行气利水，常用黄芪、党参、当归、丹参、赤芍、郁金、虎杖、茵陈、大腹皮、茯苓、鳖甲、白术等; ②阴虚型: 治宜滋阴养血，健脾利水之法，守已故邹良材老中医经验，取兰豆枫着汤加味。常用泽兰、黑豆、路路通、楮实子、生地、赤芍、车前子、枸杞子、丹参、太子参、山药、郁金、茯苓、大腹皮; ③肝郁血瘀型:宜用活血化瘀，行气利水之法，方用下瘀血汤；④湿热型:治宜清热利湿以除病源，攻下逐水以治其标，方选茵陈蒿汤加味。陈氏[ 3 ]分为4型论治,湿热蕴结型:治宜清化湿热，分消利水;肝郁脾虚型:治宜疏肝解郁，健脾消水；脾肾阳虚型：治宜温补脾肾，助阳行水；肝肾阴虚型:治宜柔肝益肾，滋阴祛水。黄氏等[ 4 ]分为湿热蕴结、气虚湿阻、肝肾阴虚、脾肾阳虚4型，分别治以清热利湿、益气健脾利湿、滋阴养血补肾、温补脾肾、化气利水。杨红莉等[ 5 ]分为脾虚湿阻、湿热残留、肝肾阴虚、气虚血瘀 4 型，以软肝化瘀汤为主加减治疗。乐进[ 6 ]分5型，①脾虚气滞型:治以运脾化湿 ,理气行水，方选香砂平胃散合五苓散加减;②脾肾阳虚型:治以温阳利水，方选实脾饮或附桂理中汤加减;③气滞血瘀型:治宜化瘀行水，通络散结，方选调营饮加减; ④肝肾血郁型:治宜养阴清热，健脾利水，方选一贯煎合四苓散加减;⑤阴虚湿热型:治宜养阴而不碍湿，利水而不伤阴，方选二根汤加减或甘露消毒丹加味。夏义国[ 7 ]将本病分为6型:①气滞湿阻型:治宜疏肝活血健脾，散满消胀化湿，用柴胡疏肝饮合平胃散化裁;②湿热蕴结型:治宜清热化湿，利水消胀，用中满分消丸化裁;③肝脾血瘀型:治宜化瘀行水，通络散结，用归脾丸合五苓散;④寒湿困脾型:治宜湿运中阳，利湿行水，用实脾饮合胃苓汤;⑤肝肾阴虚型:治宜柔肝滋肾，养阴利水，用参麦地黄汤加减;⑥脾肾阳虚:用附子理中汤合五苓散或济生肾气丸。王永炎[ 8 ]等将此病分为8种证型论治，分别为气滞湿阻型:治宜柴胡疏肝散合胃苓汤;寒湿困脾型:治宜实脾饮;湿热蕴结型:治宜中满分消丸合茵陈蒿汤;肝脾血瘀型:治宜调营饮;脾肾阳虚型:治宜附子理中丸合五苓散、济生肾气丸;
博客肝硬化腹水的治疗指南 2006英国肝硬化腹水的治疗指南 2008-07-17 22:40 2006英国肝硬化腹水的治疗指南 2006英国肝硬化腹水的治疗指南 KP Moore,G PAithal Gut，2006；55(Suppl VI)：i1–vi12 1.0 简介： 腹水是肝硬化的主要并发症，10年随访的患者中发生率50％左右，腹水的发生对肝硬化的自然史是一个重要的标志，多与两年的50％的死亡率相关，并且提示治疗抉择中需要考虑肝移植。大多数(75％)的腹水患者患有肝硬化，其他包括恶性肿瘤(10％)、心率(3％)、结核(2％)、胰腺炎(1％)和其他少见疾病。在英国，肝硬化及其并发症的真实的发病率尚不清楚，死亡率已经由1993年的6/10万升高到2000年的12.7/10万。普通人群中大约4％存在肝功能异常，其中10～20％具有三个常见的慢性肝病(非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、慢性丙型肝炎)中的一种，10～20年后会进展为肝硬化。随着酒精性和非酒精性肝病的增多，预计之后不久肝病的负荷会急剧增加，肝硬化的并发症也会不可避免的增加。近年来肝硬化腹水的治疗发生了很多改变，本指南的目的是促进全英国一致的临床诊疗。 本指南的资料来自广泛的文献搜索，包括随机对照研究、系统回顾、前瞻性/回顾性研究，有时也包括一些专家委员会的报告。推荐意见的分级参照牛津循证医学中心的证据分级标准，本指南预计每3年进行校正。 2.0 定义： 以下概念参照国际腹水俱乐部的定义： 不复杂的腹水：即腹水无感染，不会形成肝肾综合症，分级如下： 1级(轻度)：腹水仅仅经超声检查探及； 2级(中度)：腹水导致腹部中度的、对称的膨隆； 3级(大量)：腹水导致明显的腹部膨隆。 难治性腹水：即不能被动员，或者在治疗后(如治疗性腹腔穿刺)很快复发，包括两个亚型： ①利尿剂抵抗型腹水：腹水对饮食钠盐限制和加强的利尿治疗无效(螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d，至少一周，钠盐限制低于90mmol/d，即5.2g盐/d)； ②利尿剂难治型腹水：腹水治疗无效，因为利尿剂诱发的并发症使不能使用常规的有效剂量。 3.0 腹水形成的发病机制： 腹水形成的发病机制的详细描述不在本指南的范围之内，有两个关键因素：水钠潴留和门脉高压(窦性)。 3.1 门脉高压的作用： 门脉高压增加肝窦的静水压，使液体容易漏出至腹腔。没有肝硬化的窦前性门脉高压患者很少形成腹水。因此，孤立性慢性肝外门静脉闭塞患者或非肝硬化性门脉高压者(如遗传性肝纤维化)，不会形成腹水，除非由于消化道出血等原因导致肝功能损害。相反，导致窦后性门脉高压的急性肝静脉血栓形成通常伴有腹水形成。门脉高压是肝硬化肝脏结构改变的后果，使内脏血流量增加。胶原沉积的逐步增加和结节形成，改变了肝脏的正常血管结构，增加门脉血流的阻力。由于Disse间隙内的胶原形成，肝窦的扩张性减弱，从而对门脉系统的静水压产生影响，近年来的研究表明激活的肝星状细胞可以动态的调节肝窦张力，继而影响门脉压。 肝窦内皮细胞组成一种极端的多孔膜，几乎对大颗粒完全通透，例如血浆蛋白。不过内脏毛细血管的孔径要比肝窦小50～100倍。因此，肝脏内经肝窦的渗透压梯度为0，而内脏循环为0.8～0.9(最大值的80％～
指南（摘要）在所有的腹水患者中，约有85%为肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种。大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水,而腹水的发生是肝脏疾病进程中一个重要的里程碑，因为有腹水者病死率明显升高。通过腹腔穿刺对腹水液进行分析检查是诊断腹水病因的最快速、最有效的方法。 SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水的最有效的化验检查，其准确率高达97%。SAAG大于或等于1.1g/dl，则为门脉高压性腹水; 反之，为非门脉高压性腹水。如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。 对怀疑有腹水感染的患者，需行腹水培养、腹水革兰染色等相关检查。行腹水培养时应在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培养瓶进行培养，这样可以大大提高腹水培养的阳性率。以下介绍美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南的主要内容: 腹腔穿刺的指征: 1. 有临床明显的新出现腹水的住院和门诊患者应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液。 2. 因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板。 3. 初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。 4. 如果怀疑腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进行腹水培养。 5. 为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查。肝硬化腹水的治疗：有效的治疗依赖于针对腹水病因的治疗。酒精引起的肝损伤是所有导致门脉高压的肝疾病中最易 逆转的。对这类患者最重要的治疗是戒酒。戒酒后几个月就可以看到酒精性肝病的明显改善，在有腹水的患者，腹水可以明显消退或对药物反应更敏感。非酒精性肝病不易逆转。当有腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中，而不是仅依靠药物治疗。对肝硬化腹水的治疗主要包括限制钠盐摄入[不超过88 mmol/天（2000 mg/天）]和口服利尿剂。肝硬化腹水的治疗，除非出现严重的低纳血症，不必限制水的入量。在肝硬化患者中，慢性低钠血症很常见，但患者很少因此而死亡。而过快纠正低钠血症会导
肝硬化腹水治疗指南 肝硬化腹水的治疗指南 1.0 简介： 腹水是肝硬化的主要并发症， 10年随访的患者中发生率50％左右，腹水的发生对肝硬化的自然史是一个重要的标志，多与两年的50％的死亡率相关，并且提示治疗抉择中需要考虑肝移植。 大多数(75％)的腹水患者患有肝硬化，其他包括恶性肿瘤(10％)、心率(3％)、结核(2％)、胰腺炎(1％)和其他少见疾病。 在英国，肝硬化及其并发症的真实的发病率尚不清楚，死亡率已经由1993年的6/10万升高到2019年的12.7/10万。 普通人群中大约4％存在肝功能异常，其中10～20％具有三个常见的慢性肝病(非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、慢性丙型肝炎)中的一种， 10～20年后会进展为肝硬化。 随着酒精性和非酒精性肝病的增多，预计之后不久肝病的负荷会急剧增加，肝硬化的并发症也会不可避免的增加。 近年来肝硬化腹水的治疗发生了很多改变，本指南的目的是促进全英国一致的临床诊疗。 本指南的资料来自广泛的文献搜索，包括随机对照研究、系统回顾、前瞻性/回顾性研究，有时也包括一些专家委员会的报告。 推荐意见的分级参照牛津循证医学中心的证据分级标准，本指南预计每3年进行校正。 2.0 定义： 以下概念参照国际腹水俱乐部的定义：
不复杂的腹水： 即腹水无感染，不会形成肝肾综合症，分级如下： 1级(轻度)： 腹水仅仅经超声检查探及； 2级(中度)： 腹水导致腹部中度的、对称的膨隆； 3级(大量)： 腹水导致明显的腹部膨隆。 难治性腹水： 即不能被动员，或者在治疗后(如治疗性腹腔穿刺)很快复发，包括两个亚型： ①利尿剂抵抗型腹水： 腹水对饮食钠盐限制和加强的利尿治疗无效(螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d，至少一周，钠盐限制低于90mmol/d，即5.2g 盐/d)；②利尿剂难治型腹水： 腹水治疗无效，因为利尿剂诱发的并发症使不能使用常规的有效剂量。 3.0 腹水形成的发病机制： 腹水形成的发病机制的详细描述不在本指南的范围之内，有两个关键因素： 水钠潴留和门脉高压(窦性)。 3.1 门脉高压的作用： 门脉高压增加肝窦的静水压，使液体容易漏出至腹腔。 没有肝硬化的窦前性门脉高压患者很少形成腹水。
肝硬化诊断及治疗指南 肝硬化 (Cirrhosis) 的形态学定义为弥漫性肝脏纤维化伴有异常结节形成。仅有弥漫性肝纤维化而无结节形成（如先天性肝纤维化），或仅有结节形成而无纤维化（如结节性再生性增生）均不能称为肝硬化。从临床的角度来看，肝硬化是指上述肝脏组织病理学改变所导致的肝功能衰竭（血清白蛋白降低、胆硷酯酶活力降低、胆红素升高、凝血酶原时间延长等）和门脉高压症（食管胃底静脉曲 张及其破裂出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征、肝性脑病等）等表 现。从病理学上来看，慢性炎症坏死首先导致肝脏纤维结缔组织增生和沉积（纤维化），继而导致肝小叶结构的破环和假小叶形成，最终发展为肝硬化。实际由 肝纤维化向肝硬化的发展是一个连续的动态过程，在临床上无法将二者截然分开。 一、临床分类 1．根据肝脏功能储备情况可分为： ①代偿性肝硬化指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A 级。虽可有轻度乏力、 食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素 <35 mol/L ，凝血酶原活动度多大于 60% 。血清 ALT 及 AST 轻度升高， AST 可高于 ALT ， -谷氨酰转肽酶可轻度升高，可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。 ②失代偿性肝硬化指中晚期肝硬化，一般属 Child-Pugh B 、C 级。有明显肝功 能异常及失代偿征象，如血清白蛋白 <35g/L ，A/G<1.0 ，明显黄疸，胆红 素>35 mol/L ，ALT 和 AST 升高，凝血酶原活动度 <60% 。患者可出现腹水、肝 性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。 2．根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为： ①活动性肝硬化慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是 ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴在门静脉高压征。 ②静止性肝硬化 ALT 正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压症， 血清白蛋白水平低。 二 . 肝硬化的诊断 （一）肝纤维化和肝硬化的诊断方法 1. 血常规检查代偿期多在正常范围。失代偿期由于出血、营养不良、脾功能 亢进可发生轻重不等的贫血。有感染时白细胞可升高，脾功能亢进者白细胞和血 小板均减少。
肝硬化腹水中医诊疗方案 肝硬化腹水，根据其主要临床表现，可归属于中医“鼓胀”的范畴。鼓胀，因腹部胀大如鼓而命名。临床以腹部胀大、皮色苍黄，甚则腹部青筋怒张、四肢不肿或微肿为特征。多因黄疸、积聚失治，或感染血吸虫、酒食不节、情志所伤，使肝、脾、肾功能失调，气、血、水瘀积于腹内而成。病位在肝、脾、肾，属虚实夹杂之证。 一、诊断要点 1、主症：腹部膨隆如鼓，皮肤绷紧，叩之如鼓，有移动性浊音。可伴有腹部积块，或齿鼻衄血，或在颈胸臂等处出现红痣血缕及手掌赤痕，或四肢瘦削、神疲乏力、纳少便溏，或高热烦躁、神昏谵语、皮肤出现瘀斑等症状。若嗳气、矢气则舒，腹部按之空空然，如按气囊，叩之如鼓，多为气鼓；若腹部坚满，状如蛙腹，振动有水声，按之如囊裹水，多为水鼓；若内有癥积，按之胀满疼痛，腹上青筋暴露，面、颈、胸部出现红缕赤痕，多为血鼓。 2、病人有胁下癥积、黄疸、胁痛、情志内伤等病史，酗酒及到过血吸虫疫区等，对临床诊断有一定的帮助。 3、理化检查：B型超声波检查可发现少量腹水与判断腹水量，对鼓胀诊断有重要作用。其他如X线钡餐、胃镜检查、CT、血常规与肝功能检查等对病情判断也有一定作用。 二、辨证论治 1、气滞湿阻证
证候：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得暖气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。 病机：肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。 治法：疏肝理气，运脾利湿。 方药：柴胡疏肝散加减。 柴胡l0g，枳壳15g，香附l0g，大腹皮l5g，厚朴10g，郁金10g，川芎10g，车前子包煎l5g，白术15g，白芍15g。 加减：胸脘痞闷、腹胀、噫气为快，属气滞偏甚，加佛手10g，沉香后下1．5g，木香6g以调畅气机；尿少，腹胀，苔腻，加砂仁后下6g，泽泻15g以加强运脾利湿作用；神倦，便溏，舌质淡，宜酌加党参15g，干姜6g，蜀椒1g以温阳益气，健脾化湿；如兼胁下刺痛、舌紫、脉涩者，可加延胡索15g，莪术10g，丹参15g以活血化瘀。 2、寒湿困脾证 证候：腹大胀满，按之如囊裹水，颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，畏寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。 病机：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。 治法：温中健脾，行气利水。 方药：实脾饮加减。 白术l5g，附子先煎9g，干姜6g，桂枝9g，甘草6g，木瓜15g，大腹皮l5g，茯苓15g，泽泻15g，厚朴6g，木香6g，草果15g。
鼓胀病（肝硬化腹水）中医诊疗方案 （2017年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参考中华中医药学会脾胃病分会发布《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》（2015年）、中国中西医结合学会消化疾病专业委员会发布《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》（2011年）。 鼓胀，因腹部胀大如鼓而命名。临床以腹部胀大、皮色苍黄，甚则腹部青筋怒张、四肢不肿或微肿为特征。多因黄疽、积聚失治，或感染血吸虫、酒食不节、情志所伤，使肝、脾、肾功能失调，气、血、水瘀积于腹内而成。病位在肝、脾、肾，属虚实夹杂之证。 （二）西医诊断标准 参考《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第14版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2012年美国肝病学会成人肝硬化腹水指南》、《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等。 1.肝硬化诊断：包括慢性肝脏疾病病史及肝功能减退、门脉高压的临床表现、和实验室检查、影像学检查证据。 2.腹水（2～3级）的定义：2级腹水指可见明显对称性腹部膨隆的中量腹水；3级腹水指可见显著腹部膨隆的大量或严重腹水。 （三）证候诊断 1.气滞水停证：腹大坚满，叩之如鼓，两胁胀满或疼痛，饮食减少，食后作胀，嗳气不适，小便短少。舌质淡红，苔白腻，脉弦。 2.湿热蕴结证：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢。舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。 3.肝脾血瘀证：脘腹坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，或见大便色黑。舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。 4.气虚血瘀证：腹大胀满，撑胀不甚，神疲乏力，少气懒言，不思饮食，或食后腹胀，面色晦暗，头颈胸臂或有紫斑或红痣赤缕，小便不利。舌质暗淡，脉细无力。 5.肝肾阴虚证：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞、唇紫，口干而燥，心
1.无并发症的腹水 腹水分级和治疗建议 腹水分级定义治疗 1 级腹水少量腹水，仅通过超声检测到无需治疗 2 级腹水中量腹水，明显的中度对称性腹部膨隆限制钠的摄入和利尿剂 3 级腹水大量或严重腹水，显著的腹部膨隆腹腔穿刺大量放液，随后限制钠的摄入和利尿剂（除非患者为顽固性腹水） 诊断意见 ?所有新发2 级或3 级腹水，以及所有腹水恶化或有任何肝硬化并发症的住院患者，应 行诊断性腹腔穿刺术(Level A1) ?应行中性粒细胞计数和腹水培养（在床旁接种至血培养瓶中），以排除细菌性腹膜炎(Level A1) ?测定腹水总蛋白浓度是重要的，这是由于腹水蛋白浓度低于15g/L 的患者发生SBP 的风 险增加(Level A1)，并且可从预防性抗生素治疗中受益(Level A1) ?当临床肝硬化诊断不清，或者肝硬化患者疑是非肝硬化性腹水时，测定血清－腹水白 蛋白梯度有帮助(Level A2) 处理： 1 级或少量腹水 目前尚无1 级腹水自然史方面的资料，也不清楚1 级或少量腹水患者发展为2 或3 级腹 水有多快。 2 级或中量腹水 中量腹水患者可在门诊治疗，而不需要住院，除非他们有其它肝硬化并发症。大部分患 者肾钠排泄并无严重受损，但钠排泄相对低于钠的摄入。治疗目标是，拮抗肾钠潴留，以达到负钠平衡。可通过减少钠摄入和服用利尿剂增加肾钠排泄来进行。 ?限钠：适量限制钠盐摄入是腹水治疗的重要组成部分（钠摄入80-120 mmol/d，相当于钠4.6-6.9 g /d）(Level B1).，这大体相当于避免预先准备的饭菜添加钠盐饮食。 ?利尿剂：首发的2 级（中量）腹水患者应接受一种醛固酮拮抗剂治疗，例如单独安体舒通， 起始100mg/天，如无应答，每7 天（每次100mg）逐步增加直至最大剂量400mg/天(Level A1)。醛固酮拮抗剂无应答的患者，定义为每周体重下降小于2 kg，或出现高钾血症的患者。则 应加用速尿，从40mg/天逐步增加直至最大剂量160mg/天（每次40mg）(Level A1)。应经 常行临床及生化检测，特别是在治疗的第1 个月期间(Level A1) 复发的腹水患者应予以醛固酮拮抗剂 + 速尿联合治疗，如上所述，根据应答情况，相 继增加药物剂量(Level A1)
肝硬化诊断及治疗指南 肝硬化(Cirrhosis)的形态学定义为弥漫性肝脏纤维化伴有异常结节形成。仅有弥漫性肝纤维化而无结节形成（如先天性肝纤维化），或仅有结节形成而无纤维化（如结节性再生性增生）均不能称为肝硬化。从临床的角度来看，肝硬化是指上述肝脏组织病理学改变所导致的肝功能衰竭（血清白蛋白降低、胆硷酯酶活力降低、胆红素升高、凝血酶原时间延长等）和门脉高压症（食管胃底静脉曲张及其破裂出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征、肝性脑病等）等表现。从病理学上来看，慢性炎症坏死首先导致肝脏纤维结缔组织增生和沉积（纤维化），继而导致肝小叶结构的破环和假小叶形成，最终发展为肝硬化。实际由肝纤维化向肝硬化的发展是一个连续的动态过程，在临床上无法将二者截然分开。 一、临床分类 1．根据肝脏功能储备情况可分为： ①代偿性肝硬化指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、 食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素<35μmol/L，凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，γ-谷氨酰转肽酶可轻度升高，可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。 ②失代偿性肝硬化指中晚期肝硬化，一般属Child-Pugh B、C级。有明显肝 功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白<35g/L，A/G<1.0，明显黄疸，胆红 素>35μmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活动度<60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。 2．根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为： ①活动性肝硬化慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴在门静脉高压征。 ②静止性肝硬化 ALT正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压症，血清白蛋白水平低。 二.肝硬化的诊断 （一）肝纤维化和肝硬化的诊断方法 1.血常规检查代偿期多在正常范围。失代偿期由于出血、营养不良、脾功能亢进可发生轻重不等的贫血。有感染时白细胞可升高，脾功能亢进者白细胞和血小板均减少。
肝硬化腹水克星山辣椒学名：毛莨 有一种草药，民间称它“神奇草”，因为它能治疗多种慢性疾病，如：慢性肝炎、肝硬化腹水、胃、十二指肠溃疡、慢性胆囊炎、慢性结肠炎、慢性附件炎、慢性气管炎、慢性前列腺炎、过敏性鼻炎、过敏性哮喘等疾病。所以它有神奇草之称。本文以作者亲眼看到和亲自用神奇草治愈的肝硬化腹水病人及其他多种慢性疾病的病例治疗过程作详细的介绍，以引起同仁关注。 发现不等于认识，认识需靠实践 作者于1973年一个偶然的机会从一个菜农那里得到的启发。有一天我到医院附近的菜园地散步，看到一个病人和一个菜农在那里谈话，菜农问：“同志你患的是什么病住院？”病人回答说：“唉！是该死的肝硬化病。”菜农又问：“是不是我们老伯姓说的大肚子病？”病人回答说：“正是”。菜农药接着说：“咳！我们村个人患大肚子病好几年了，在大连住院半年多没治好，后来用一种草药敷在肚子上，起了很多水泡，放出很多黄水，以后他的病就好了。他是大连造船厂的工人，现在都回厂里上班了”。他们的谈话引起了我的注意，我想，现代医学都无法治愈的肝硬化腹水病人，而一味中草药就能把肝硬化腹水病人治愈，真不
可思议。我好奇的插话问那菜农：刚才你说的事是真的吗？那菜农说：咳！哪能有假！那是真人真事，那人和我住在一个屯里，你不信你可自己去问那人。”于是菜农把病人的地址详细地告诉了我。当时我对这事有很大怀疑，为了弄清事实，决定去实地作一调查，以搜索民间治疗肝硬化偏方验方为名向医院领导打了申请报告。领导批复：“同意”。于是我就组织了一个三人小组（医生、护士、病人）到病人家里采访，不巧那天病人不在家，他爱人在家，她看我们都是军人非常热情地接待我们，当我们说明了来意，主人便打开了话匣子：“感谢解放军同志的关心，我爱人姓张，是大连造船厂的工人，45岁了1968年患的肝炎病久治不愈，到了72年病情加重发展成肝硬化在大连铁路医院住院治疗半年多，靠输血、白蛋白来维持，几乎每周要用一次血浆或白蛋白，不用就排不出尿腹胀就加重，主治医生背着老张对我说：“张师傅的病已是肝硬化晚期恐怕维持不了多长时间，不如回家去找些偏方验方治疗可能还有些希望”。我想既然大医院都没有办法治疗，那也不能在医院里等死呀！于是我就办理了出院手续回到家里。我的侄女在卫校读书，她在一次中草药展览会上看到一种草药叫神奇草的，能治疗大肚子病。这神奇草在我们里到处都有，于是她就到
肝硬化腹水的治疗方法有些 肝硬化腹水的治疗方法有哪些 肝硬化是我国常见的疾病，每年都有大量患者因肝硬化而死亡。肝硬化早期肝功能代偿能力较强，患者症状多不明显。但是到了晚期，肝功能失去失代偿能力，会出现一系列比较严重的症状，如腹水、出血、肝性脑病等，从而危及患者的生命。腹水的出现标志着肝硬化已经发展至晚期，此时肝功能已经失去代偿能力了。虽然腹水的出现反映患者的病情较重，但多数患者经过治疗腹水是可以消退的。 1、一般治疗 肝硬化腹水应卧床休息，其对心、肝、肾功能的恢复都极为重要，有利于腹水的消退。肝硬化腹水患者卧床休息可增加肝血流量，降低肝代谢负荷，促进腹水经隔膜的淋巴间隙重吸收;可使肾血流量增加，改善肾灌注，消除水钠潴留。2、营养治疗 应合理营养，足够的热卡对腹水的恢复是必要的，但补给的营养应因病而异，才可起到治疗效果，否则会适得其反。如低蛋白血症时适量补充白蛋白、血浆，这样可使部分患者腹水消退;而对于严重肾功能和肝功能衰竭者，蛋白质则应有所限制，以碳水化合物为主;对于肝性腹水，应有足够热卡，以补充碳水化合物为主，蛋白质每天1～
1.2g/kg为宜;肝性脑病时蛋白应限制在每日0.5g/kg左右，以免诱 发肝昏迷;应补充适量脂肪，以减少分解代谢，肝硬化患者应提倡两 餐之间再进食为宜。 3、干细胞治疗 干细胞技术治疗肝硬化在临床上的通常做法是通过自体骨髓提取 出具有发育成器官或组织的组织干细胞，经分离、纯化、扩增、培养后输到患者的病肝区。这些输入到病肝部位的干细胞就像植入的种子，在肝脏微环境的诱导下逐渐分化。这些新分化后的细胞具有干细胞的特异性表形及干细胞的形态，也具有干细胞的功能。此时，干细胞就可参与肝脏结构的修复与重构，改善肝功能，并向肝脏的病变部位迁移，达到治疗肝硬化的目的。 干细胞移植治疗肝硬化与肝源受限、费用昂贵、排异反应强烈的 传统肝移植治疗方法相比，不存在免疫排斥伦理问题，而且疗效显著、痛苦小、副作用小，费用低、手术操作过程相对简单、被誉为“肝硬化治疗第二终极途径”，为肝硬化患者的治疗带来了新的希望。 病情稳定而出院。出院后的随访证实中西医结合三联法，还可以 明显降低肝腹水的复发率，远期疗效理想，受到肝病专家和患者的信赖与推崇。
名中医治肝硬化腹水十二个秘方 治肝硬化腹水秘方（12首） 47.1加味阴骘丸 【来源】张梦侬，《临证会要》 【组成】苍白术各60克，川厚朴、炒枳实、旋覆花炭、煨三棱、煨莪术各60克，醋炒 鳖甲90克，绵茵陈120克，炒槐角、广陈皮各60克，败酱草90克，赤白芍各60克，红饭豆120克，昆布、海藻、槟榔各60克，干蟅虫(土鳖)30个，干蝼蛄(土狗)30个，蒲公英、地丁各120克。 【用法】共炒焦，研极细，另用皂矾120克，入500毫升醋中，加热溶化，再加入粟米1000克，拌匀，晒干，入锅内慢火炒成炭，待烟尽，俟冷，隔纸将粟米炭摊地上，约2小 时许以去火气，研极细，再合入上药末中共研匀，后用白面粉750克加醋与水各半，打成糊，和令为丸如小豆大，晒干，备用。每次服30粒，饭前用糖开水送下，每日服3次。如服后胃中有嘈杂样感可只服20粒或10粒，待反应消失时，每日加服5粒，逐渐加至每次30 粒，最多每次不得超过40粒。如服1料后，病势减退，可照方配制继续再服，以愈为度。【功用】疏肝理脾，活血消瘀，清热利湿，软坚散结。 【方解】本病治法，与水肿病根本不同。唐·孙思邈有“治蛊臌以水药，治水臌以蛊药， 或但见胀满，皆以水药，如此者，仲景所云愚医杀之。”的论断。但未指出病根在肝。著 者曾治愈本病几例，其方全以前人治黄疸及肝病的基础上立法，解放二十多年来，又在此 基础上，通过对病人的走访，对方药的探索，检查得失，总结疗效，更作了多次改进而始成。本方以《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之论为主导。因肝藏血而主疏泄，肝病则血瘀气滞，不能疏泄脾土，脾病则不能为胃行其津液，又不能制约肾水，致水
如对您有帮助，可购买打赏，谢谢 肝硬化腹水的治疗方法 导语：随着现代人生活节奏的加快，生活质量的提高。各种各样的问题也随之而来。其中很多病症是在人不知不觉中产生的。肝腹水腹胀就是其中的问题之 随着现代人生活节奏的加快，生活质量的提高。各种各样的问题也随之而来。其中很多病症是在人不知不觉中产生的。肝腹水腹胀就是其中的问题之一。很多人对此毫无了解，那么接下来就让我们来介绍一下这种病症的发病原因以及预防处理办法。 肝硬化会随着病情的一步步发展，很多的并发症都会产生，比如像腹水、消化道出血现象、肝出现昏迷、感染等症状，假如不采取积极的治疗的话，随时都有可能危及到患者的生命安全。肝硬化在治疗上，应该需要先找出其具体的病因以及诱因，这样就能方便的进行治疗，以及可以从根本上治疗和缓解肝硬化患者的这些不适症状，对于上述腹胀的患者，是否还同时伴有其他不适症状，应通过进一步检查，从而正确了解病情，继而给予正确的诊疗方案，才是消除腹胀、治疗疾病的关键。肝硬化患者会出现胆汁分泌异常现象，并且可能出现腹部胀痛等症状，同时会影响到消化液被胰腺分泌的功能，导致胆汁和胰液所含消化酶含量也会随之减少，会直接影响到食物尤其是脂肪和蛋白质的消化吸收，出现腹胀症状肝硬化导致肝脏受损，并且出现腹胀这个主要症状，患者由于肝硬化导致肝脏出现严重受损，进一步会影响到机体的消化功能以及吸收功能。所以，对于肝病患者来说，如果无诱因出现腹胀症状时，需及时就诊检查，从而有效治疗。肝硬化患者出现腹水，同时也会出现腹胀症状，如果是肝硬化处于失代偿期，大多数都是由于门静脉压力明显的增高、胃肠道血液出现了淤滞，胃肠和肠系膜都发生不同程度的淤血水肿，最终导致消化功能的严重下 预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏
肝硬化诊疗指南 【诊断要点】 （一）病史采集 1．详细询问患者有无慢性肝病病史。 如病毒性肝炎，酒精性肝病，寄生虫感染，药物及工业中毒，遗传代谢性疾病如Wilson病，血色病等。 2．仔细注意临床表现为乏力，纳差，右上腹不适等。 （二）体格检查：失代偿期：主要是慢性肝功能减退和门脉高压所致的两大症侯群。肝功能减退表现为乏力纳差，腹胀，皮肤色素沉着，肝掌，蜘蛛痣和面部毛细血管扩张等；门脉高压主要是腹水，脾大，侧肢循环建立的表现如胃食道静脉曲张，腹壁静脉显露等。 （三）辅助检查 1．血常规：代偿期常正常，失代偿期常有轻重不等贫血；脾亢时白细胞和血小板计数减少。 2．尿常规：多正常，失代偿期可出现胆红素及尿胆原增加。
3．肝功能试验：代偿期多正常或轻度异常；失代偿期血清胆红素和结合胆红素均有升高。总胆固醇低于正常；白蛋白降低，球蛋白升高，白／球比显著降低；蛋白电泳示白蛋白减少，gama球蛋白升高；凝血酶原时间有不同程度延长。 4．免疫学及病原学检查：血清免疫蛋白带增高，常以lgG最显著；肝炎病毒标志物因病因不同，而分别呈阳性； 5．超声显像：可显示肝脏形态学改变，如大小，肝叶比例，肝表面不平等；脾脏常增大；门脉高压症还可见肝脏内血管及肝外门脉及其属支的扩张；腹水时可见腹腔积液。 6.CT显像临床诊断困难时，CT图像有助于更早诊断肝硬化。其表现同B超显像。 7．食道X钡餐检查：可见静脉曲张时的X线表现：如虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。 8．内镜检查：可直接观察食道和胃底静脉曲张的部位及程度，阳性率高于X线钡餐；
9．肝组织活检通过肝活检及病理学检查，可早期诊断肝硬化和肝硬化程度及肝细、变性坏死的情况，准确诊断肝硬化。 （四）诊断与鉴别诊断 1．肝功能损害及门脉高压的症状及体征。 2．结合辅助检查结果，其中血清白蛋白浓度降低及?-球蛋白增高，是诊断肝硬化肝功能损害的重要依据。 3．病因根据：慢性肝炎，长期酗酒，血吸虫病等。 鉴别诊断 1．早期肝硬化须与慢性肝炎鉴别。 2．失代偿期肝硬化腹水患者须与结核性腹膜炎、腹膜肿瘤、卵巢肿瘤、缩窄性心包炎、慢性下腔静脉阻塞综合征、慢性肝静脉阻塞综合征等鉴别。 3．肝硬化脾肿大者须与有脾肿大的血液病、早期血吸虫病、慢性疟疾等鉴别。 4．肝硬化肝肿大者应与原发性肝癌、血液病等引起的肝大相鉴别。
北京肝硬化腹水老中医？很多患者对于都会问这样消极的问题，然而，这样消极的想法会给我们患者治疗疾病有一定的影响。那么，究竟肝硬化腹水能活多久呢？只要我们患者能够保持一个良好的心态，积极的接受治疗，疾病就会被我们打败。心态决定着我们生活的一切以下是关于肝硬化腹水能活多久的介绍： 硬化腹水前期此时患者无腹水，也未出现体循环动脉的扩张和充盈不足，但过量摄人钠盐则会引起水钠储留，即此时肾脏对钠的处理已经发生障碍。这是由于肝功能不全和门脉压力增加通过神经反射直接影响了肾脏对钠盐的处理所致，但这种水钠滞留是自限性的。 反应性腹水期此期肾脏钠水滞留明显增加而使总血容量扩张，继而外周动脉扩张以减少血管阻力。外周动脉的扩张是由于内脏组织释放大量各种舒血管物质，从而引起内脏循环和体循环依次扩张。继之，依外周动脉假说而形成腹水。 邢汝雯教授介绍，积水症主要是各种疾病晚期使人体内营养不良、蛋白质缺乏、内分泌失调导致多余液体无法排出体外而存积于体内各个部位。中医理论上认为：积水是由于肺、脾、肾三脏功能失调，导致液体排泄不畅形成积水。“补气利水扶正法”主要采用野生名贵药材补气活血、利水消肿、扶正固本。君臣佐使，专病专方，辨证论治，经合理搭配充分发挥药材之功效，达到消除体内积水之目的。 “补气利水扶正法”治疗积水症三阶段： 1、第一阶段、补气利水：主要采用邢汝雯教授专利秘方行气利水，缓解患者临床症状，增加患者治愈信心。以攻主，兼顾扶正。 2、第二阶段、扶正固本：在第一阶段行气利水的基础上，巩固疗效，采用专病专方，针对积水症的病因进行整体治疗，扶正固本，以补为主。 3、第三阶段、巩固治疗：巩固第一阶段及第二阶段的治疗效果，防止积水复发，从根本上解决积水产生的潜在因素，达到治愈目的。预防体内积水卷土重来，防止积水复发。
.专业整理. .学习帮手. 肝硬化腹水治疗指南 肝硬化腹水的治疗指南 1.0 简介： 腹水是肝硬化的主要并发症， 10年随访的患者中发生率50％左右，腹水的发生对肝硬化的自然史是一个重要的标志，多与两年的50％的死亡率相关，并且提示治疗抉择中需要考虑肝移植。 大多数(75％)的腹水患者患有肝硬化，其他包括恶性肿瘤(10％)、心率(3％)、结核(2％)、胰腺炎(1％)和其他少见疾病。 在英国，肝硬化及其并发症的真实的发病率尚不清楚，死亡率已经由1993年的6/10万升高到2019年的12.7/10万。 普通人群中大约4％存在肝功能异常，其中10～20％具有三个常见的慢性肝病(非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、慢性丙型肝炎)中的一种， 10～20年后会进展为肝硬化。 随着酒精性和非酒精性肝病的增多，预计之后不久肝病的负荷会急剧增加，肝硬化的并发症也会不可避免的增加。 近年来肝硬化腹水的治疗发生了很多改变，本指南的目的是促进全英国一致的临床诊疗。 本指南的资料来自广泛的文献搜索，包括随机对照研究、系统回顾、前瞻性/回顾性研究，有时也包括一些专家委员会的报告。 推荐意见的分级参照牛津循证医学中心的证据分级标准，本指南预计每3年进行校正。 2.0 定义： 以下概念参照国际腹水俱乐部的定义：
不复杂的腹水： 即腹水无感染，不会形成肝肾综合症，分级如下： 1级(轻度)： 腹水仅仅经超声检查探及； 2级(中度)： 腹水导致腹部中度的、对称的膨隆； 3级(大量)： 腹水导致明显的腹部膨隆。 难治性腹水： 即不能被动员，或者在治疗后(如治疗性腹腔穿刺)很快复发，包括两个亚型： ①利尿剂抵抗型腹水： 腹水对饮食钠盐限制和加强的利尿治疗无效(螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d，至少一周，钠盐限制低于90mmol/d，即5.2g 盐/d)；②利尿剂难治型腹水： 腹水治疗无效，因为利尿剂诱发的并发症使不能使用常规的有效剂量。 3.0 腹水形成的发病机制： 腹水形成的发病机制的详细描述不在本指南的范围之内，有两个关键因素： 水钠潴留和门脉高压(窦性)。 3.1 门脉高压的作用： 门脉高压增加肝窦的静水压，使液体容易漏出至腹腔。 没有肝硬化的窦前性门脉高压患者很少形成腹水。
肝硬化腹水中医诊断方案 肝硬化腹水，依照其重要临床体现，可归属于中医“鼓胀”范畴。鼓胀，因腹部胀大如鼓而命名。临床以腹部胀大、皮色苍黄，甚则腹部青筋怒张、四肢不肿或微肿为特性。多因黄疸、积聚失治，或感染血吸虫、酒食不节、情志所伤，使肝、脾、肾功能失调，气、血、水瘀积于腹内而成。病位在肝、脾、肾，属虚实夹杂之证。 一、诊断要点 1、主症：腹部膨隆如鼓，皮肤绷紧，叩之如鼓，有移动性浊音。可伴有腹部积块，或齿鼻衄血，或在颈胸臂等处浮现红痣血缕及手掌赤痕，或四肢瘦削、神疲乏力、纳少便溏，或高热烦躁、神昏谵语、皮肤浮现瘀斑等症状。若嗳气、矢气则舒，腹部按之空空然，如按气囊，叩之如鼓，多为气鼓；若腹部坚满，状如蛙腹，振动有水声，按之如囊裹水，多为水鼓；若内有癥积，按之胀满疼痛，腹上青筋暴露，面、颈、胸部浮现红缕赤痕，多为血鼓。 2、病人有胁下癥积、黄疸、胁痛、情志内伤等病史，酗酒及到过血吸虫疫区等，对临床诊断有一定协助。 3、理化检查：B型超声波检查可发现少量腹水与判断腹水量，对鼓胀诊断有重要作用。其她如X线钡餐、胃镜检查、CT、血常规与肝功能检查等对病情判断也有一定作用。 二、辨证论治 1、气滞湿阻证 证候：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，
得暖气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。 病机：肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。 治法：疏肝理气，运脾利湿。 方药：柴胡疏肝散加减。 柴胡l0g，枳壳15g，香附l0g，大腹皮l5g，厚朴10g，郁金10g，川芎10g，车前子包煎l5g，白术15g，白芍15g。 加减：胸脘痞闷、腹胀、噫气为快，属气滞偏甚，加佛手10g，沉香后下1．5g，木香6g以调畅气机；尿少，腹胀，苔腻，加砂仁后下6g，泽泻15g以加强运脾利湿作用；神倦，便溏，舌质淡，宜酌加党参15g，干姜6g，蜀椒1g以温阳益气，健脾化湿；如兼胁下刺痛、舌紫、脉涩者，可加延胡索15g，莪术10g，丹参15g以活血化瘀。 2、寒湿困脾证 证候：腹大胀满，按之如囊裹水，颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，畏寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。 病机：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。 治法：温中健脾，行气利水。 方药：实脾饮加减。 白术l5g，附子先煎9g，干姜6g，桂枝9g，甘草6g，木瓜15g，大腹皮l5g，茯苓15g，泽泻15g，厚朴6g，木香6g，草果15g。 加减：浮肿较甚，小便短少者，可加肉桂6g，猪苓15G，车前子包煎l5g以温阳化气，利水消肿；如兼胸闷咳喘者，可加葶苈子包煎12g，
一、肝硬化腹水的饮食护理： 1、限制水钠摄入：忌钠盐或低钠饮食是基本措施。10-15%患者经限制水钠摄入可产生自发性利尿，每日氯化钠的摄入量一般应少于1.5ｇ，水每日不应超过1000ml，有稀释性低血钠症时应限制在500ml以内。 2、禁烟酒和刺激性食物：应严嘱患者禁烟酒，避免进食粗糙、坚硬或辛辣刺激性食物，以防引起食管或胃底静脉曲张破裂出血。 3、多食蔬菜和水果：多食蔬菜和水果可以补充维生素等营养物质，有利于康复。但伴有明显上消化道静脉曲张患者应避免使用含纤维高的蔬菜水果（如芹菜等）和质硬的不易嚼碎的蔬菜水果，使用任何食物都应细嚼慢咽，以防划伤曲张的静脉，引起上消化道出血。 4、其他饮食注意：在应用利尿药的病人血钾低时可适当补充含钾高的食品。应用利尿剂应观察患者有无意识改变、腹胀、乏力、疲倦、扑翼样震颤等不适，及时告诉医生，准确记录24h尿量，每天一次测量腹围，出现变化应即使与医生沟通。合并肝昏迷者，应低蛋白饮食，合并消化道出血应暂禁食，出血停止24小时后进冷流质饮食，以少量多餐为宜。 二、肝硬化腹水的生活护理： 1、应保持床褥干燥、平整。臀部、足部及其他易发生水肿的部位可用棉垫，并给于热敷或按摩，促进血液循环，预防褥疮发生。 2、肝硬化腹水患者抵抗力低，很容易造成各种感染，因此应鼓励患者保持皮肤清洁干燥，注意口腔清洁卫生，保证足够的休息和睡眠。必要时要给予营养支持，增强机体抵抗力。 3、应避免大量运动，避免疲劳过度。腹水严重时应卧床休息。 三、肝硬化腹水的心理护理： 1、对患者要亲切和蔼、言语谨慎，鼓励患者勇敢面对疾病，使患者积极主动配合治疗; 2、肝硬化腹水患者不但承受着身体的痛苦，其对家庭和亲人造成的影响更对其造成巨大的心理压力。因此，患者家属等应保持积极的态度，不要使患者感觉自己是拖累。 3、肝硬化腹水患者，病程相对较长，且易反复，病人常意志消沉、情绪低落，甚至出现轻生的念头。因此对他们给予关心、体贴是护理工作中的一个重点。 4、帮助建立病友间良好群体关系，使其互相照顾，消除不安情绪。多抽时间陪伴患者，让患者直到自己不是一个人在面对病魔，可降低患者的护理乱想，增强战胜疾病的信心。
2010版EASL肝硬化腹水指南解析 在2010年9月份的《肝脏病学杂志》（J Hepatol 2010，53:397）上，欧洲肝脏研究学会（EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。 该指南与国际腹水俱乐部（ICA）的共识（2003年）及美国肝病研究学会（AASLD）的《肝硬化腹水成人患者处理指南》（2009年）一起，成为近年来国际上发表的关于肝硬化腹水等并发症临床诊疗的重要指导性文献。受《中国医学论坛报》编辑之邀，现向读者简要介绍该指南，并将其与AASLD指南及ICA 共识进行比较与分析，供读者参考（D2~D3版）。 腹水的评估与诊断 腹水检查 无论是EASL新版指南、AASLD指南，还是ICA共识，它们均指出，在患者新出现腹水时，应该进行腹腔穿刺和相应的腹水检查，以便尽快明确腹水原因，排除其他疾患引起的腹水，确诊是否为自发性腹膜炎。 EASL指南、AASLD指南和ICA共识也均强调了血清腹水白蛋白浓度梯度[SAAG，计算公式为血清白蛋白浓度（g/L）-腹水白蛋白浓度（g/L）]在腹水鉴别诊断中的意义，即如果SAAG≥11 g/L，则诊断门脉高压性腹水的准确性可以达到97%。 EASL指南建议，对所有患者，均应在床旁进行培养，以除外细菌感染。但AASLD指南只推荐在怀疑有腹腔感染时，即患者有发热、腹痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、氮质血症、低血压或体温过低，才进行腹水培养。 腹水分度 EASL指南和ICA共识增加了单纯腹水（uncomplicated ascites）的定义，即无感染、无肝肾综合征的腹水。根据腹水多少又将其分为3度： ● 1度腹水是指只有通过超声检查才能被发现的腹水； ● 2度或中度腹水是指患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起； ● 3度腹水是指患者有大量腹水，并伴有明显的腹胀。 ESAL指南还建议，对于不同程度的腹水患者，应给予不同的治疗方案： ● 对于1级腹水患者，无须给予特殊治疗； ● 对于2度腹水患者，应进行利尿和限钠治疗；