护理质量管理及持续改进方案
江城县人民护理质量管理及持续改进方案为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，进一步完善护理质量监督评价
和持续改进机制，满足以患者为中心的护理要求，保证护理质量的服务过程和工作过程，根据《云南省卫生厅二级综合医院评审细则》要求，特制订本方案。
一、质量管理的目的
经过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、思想、等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。
二、质量管理宗旨
提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。
三、质量管理方针
1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意；
2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务；
3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。
四、质量管理目标
1、特、一级护理合格率≥90%
2、基础护理合格率≥90%
3、急救物品完好率100%
4、表格书写合格率≥90%
5、病人对护士工作满意度≥90%
6、三基理论水平考核合格率≥80%
7、技术操作水平考核合格率≥90%
8、病区管理合格率≥90%
9、无菌物品灭菌合格率100%
10、一人一针一管执行率100%
11、年护理严重差错发生率≤0.2%
12、年护理一般差错发生率≤0.4%
13、年护理事故发生率0
14、院内褥疮发生率0
五、护理质量控制组织结构
医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。
（一）护理部质量监控小组
组长：秦会珍
成员：刀云春李红彬许兰珠刘鸣白兰芳龙玉琼陶玉珍（二）护理部质量监控小组成员分工：
一组：特护、一级护理、基础护理合格率检查质控组
组长：秦会珍
成员：陶玉珍
二组：病房管理、门急诊和各科满意度调查、手术室消毒隔离检查质控组
组长：白兰芳
成员：龙玉琼
三组：护理文件书写检查质控组
组长：李红彬
成员：刘鸣
四组：护理人员着装、护理技术、供应室消毒隔离、急救药品及设施检查质控组
组长：刀云春
成员：许兰珠
（三）护理部质量监控小组职责
护理部质量监控小组是在分管副院长领导下，由护理部主任、科护士长组成，其职责是：
1、教育各级护理人员树立全心全意为患者服务的思想，改进行业作风，改进服务态度，增强质量意识，保证护理安全，严防差错事故。
2、根据《云南省卫生厅二级综合医院评审细则》要求，结合我院实际，修订和完善各项护理质量标准、各项护理管理制度、操作规程等。
3、按照目标和标准对护理实施过程进行监督、检查和评价。
4、加强信息管理，做好信息反馈，对存在的问题提出改进意见，并督促落实，定期检查科室整改情况。
5、对科室出现的护理缺陷、差错与纠纷及时组织讨论分析会，并向分管副院长提交讨论与处理结果。
六、质量控制与持续改进办法：
1、护理部将日常督查与月检查相结合，坚持每周1次深入督查各病区的护理工作落实情况，特别是重危病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性地提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限期整改，并随时下科室督查落实整改情况。
2、各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。
3、各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点地检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊
检查诊疗关、基础护理、危重病人护理关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。
4、护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供借鉴，对共性问题制订可行的改进措施。
5、护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总后，根据护理质量监控制度给予奖惩。
护理部质量考核标准
1、危重病人基础护理质量合格率达95％：
2、病危病人护理计划，落实率达100%：
3、危重、一级或卧床病人、做生活护理，落实率达90％：
4、新入院病人24小时内进行卫生处理，质量合格率达90％：
5、服药时，做到发药带水，看服到口，落实率达90%；
6、在班护士对病危或—级护理病人做到七知道(姓名、床号、诊断、病情、治疗、饮食、护理)回答正确率达90％；
7、危重病人有安全防范措施，做到“四无”：无褥疮、无烫伤、无坠床、无差错；
8、输液病人按时巡视，每500ML液体至少巡视3次，并及时签名，落实率达90％：
9、为入院病人做院规健康知识宣教，落实率达100％；
10、医师、病人及病人家属对护理工作满意率达90％；
11、陪护率≤8％；
12、入院后褥疮发生数为0；
13、—般护理差错发生率≤0.4％。
一、护理服务质量考核标准
1、住院患者满意度≥90％。
2、门诊患者满意度≥90％。
二、基础护理质量标准
1、护士对病人做到“七知道”：床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食。
2、床单元：清洁、整齐、床单平整、中线正、四角紧、无碎屑、无尿渍、无血渍；扫床一床一巾，擦桌—桌一布；床头牌符合要求；床下、床上物品，放置按要求。
3、“三短”“六洁”。
4、“四及时”：按时服药到口，送水及时；每日口腔护理、会阴冲洗落实及时；每日晨晚间护理及时；床旁有便器、排泄物处理及时。
5、“一保持”：管道位置固定良好，并保持通畅。
6、卧位：病人卧位舒适。
7、四有:—级护理有护嘱；危重病人有护理计划；有护理措施，落实率达100％；危重病人有陪护、陪检制度。
8、皮肤护理质量:无褥疮、无烫伤、无坠床.
9、不依赖陪护做生活护理.
三、危重病人护理质量标准
1、抢救工作组织严密，分工明确，药品器材准确齐全，抢救技术熟练。于24小时内订出护理计划，出现病情变化时及时修改。各班护士能认真执行护理计划。
2、病室环境管理，根据疾病要求，布置环境，应调节湿度、温度，光线要适宜。
3、服务态度好，能了解病人的心理状态，做好心理护理。
4、加强危重病人的临床护理病情观察，要求做到八个必须：态度严肃、观察严密、汇报及时、器械齐备、分秒必争、技术过硬、