第六章神经系统疾病的诊断原则
第一节诊疗程序
．确定某种疾病是否为神经系统疾病或病变是否主要累及神经系统是神经科医师首先需零孽决的问题。许多神经系统症状是由其他系统疾病引起，某些神经系统的疾病也可能以其他系统或器官的症状作为主诉。一些心血管、呼吸、内分泌g内、外、妇、儿科疾病常合并有神经系统损害，还有些疾病，例如骨、关节、周围血管结缔组织等疾病，其症状也司类似神经系统疾病。因此，临床医师确定神经系统疾病诊断时，要强调整体观念，避免只重视局部而忽视整体的片面观点，要全面了解病情和病损可能累及的器官和系统，确定诊断方向，这样才能做出正确的诊断。一、定位诊断
根据疾病所表现的神经系统症状和体征，结合神经解剖、神经生理和神经病理等方面的知识，常可确定神经系统病变所在的部位。神经系统的病变部位根据其病损范围可分为局灶性、多灶性、弥漫性和系统性病变。局灶性病变指只累及神经系统的单一局限部位，如面神经麻痹、尺神经麻痹、脊髓肿瘤等。多灶性病变指病变分布茬两个或两个以上的部譬’如多发性硬化、视神经脊髓炎等。弥漫性病变常比较弥漫或呈对称性分布，如感染中毒性脑病、病毒性脑炎等。系统性病变是指病变选择性的损害某些传导束或某些神经功能糸统，如肌萎缩性侧索硬化症、亚急性联合变性等。
在分析病变的分布和范围之后，还需进一步明确其具体部位，现将大脑、脑干、小脑、脊髓以及周围神经病变的主要特点分述于下，以便于临床定位思考：
(一)大脑病变
临床主要表现有意识精神和认知障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、癫痫发作等。各脑叶病变亦有各自不同的特点，如额叶损害主要表现为随意运动障碍、局限性癫痫、运动性失语、认知障碍等症状；顶叶损害主要为皮质型感觉障碍、失读、失用等；颞叶损害主要表现为精神症状、感觉性失语、视野缺损、精神运动性癫痫等；枕叶损害主要表现为视野缺损、皮质盲等。此外，大脑半球深部基底节的损害，可以出现肌张力改变，运动异常及不自主运动等锥体外系症状。
(二)脑干病变
一侧脑干病变多表现有病变侧周围性脑神经麻痹和对侧肢体中枢性偏瘫，即交叉性瘫誊’或病变侧面部及对侧偏身痛温觉减退的交叉性感觉障碍，其病变的具体部位是根据受誓脑神经平面来判断的。脑干两侧或弥漫性损害时常引起双侧多数脑神经和双侧长束受损赶状。
(三)小脑病变
小脑蚓部损害主要引起躯干的共济失调，小脑半球损害则引起同侧肢体的共济失调。
正助行辅进的识关知有，的及断学以诊所查步用检初运格出师体做医的病求致疾要细对，、能程集才过采，的史析究病分研的合查详综调周的行过面进通全情师行病医进者床，患临料对。资师理的医推来是和集断合收诊综据的、恨病析，疾分后
地查
确检
第六章神经系统疾病胁断原则0j
l(四)脊髓病变}脊髓横贯性损害常有受损部位以下的运动、感觉及括约肌三大功能障碍，呈完全的或酥完全的截瘫或四肢瘫，传导束型的感觉障碍和尿便功能障碍。可根据感觉障碍的最高平面、运动障碍、深浅反射的改变和自主神经功能的障碍，大致确定脊髓损害的范围。
脊髓的单侧损害，可出现脊髓半切损害综合征，表现为病变平面以下对侧痛、温觉减退或丧英，同侧上运动神经元性瘫痪和深感觉减退或丧失。脊髓的部分性损害可仅有锥体束和前霸损伤症状如肌萎缩侧索硬化症，亦可仅有锥体束及后索损害症状如亚急性联合变性，或可因后角、前联合受损仅出现节段性痛觉和温度觉障碍如脊髓空洞症。一
(五)周围神经病变
由于脊神经是混合神经，受损时在其支配区有运动、感觉和自主神经的症状。运动障碍为下运动神经元性瘫痪，感觉障碍的范围与受损的周围神经支配区一致。前根、后根的损害分另0出现根性分布的运动、感觉障碍；多发性神经病出现四肢远端的运动、感觉障碍。
(六)肌肉病变
病变损害肌肉或神经一肌肉连接点时，最常见的症状是肌无力，另外还有病态性疲劳、肌痛与触痛、肌肉萎缩、肌肉肥大及肌强直等，无明显的感觉障碍。
二、定性诊断
定性诊断是建立在定位诊断的基础上，将年龄、性别、病史特点、体检所见以及各种辅助检查结合在一起，进行分析。病史中特别要重视起病形式和病程特点这两方面资料。一般而言，当急性发病，迅速达到疾病的高峰，应考虑血管病变、急性炎症、外伤及中毒等；当发病缓慢隐匿且进行性加重，病程中无明显缓解现象，则多为肿瘤或变性疾病；发病形式呈间歇发作性，则多为癫痫、偏头痛或周期性瘫痪等。
现将神经系统几类主要疾病的临床特点列述于下，为临床定性所参考：
(一)脑血管病
起病急骤，症状在短时间内(几秒、几分钟、几小时或几天)达到高峰。多见于中、老年人，既往常有高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病及高脂血症等病史。神经系统症状表现为头痛、头晕、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、失语等。如年轻患者突然头痛、出现脑膜刺激征者，多为脑动脉瘤或血管畸形破裂引起的蛛网膜下腔出血。CT、MRI、 DSA等影像学检查有助于诊断脑血管病。
(二)感染性疾病
起病呈急性或亚急性，病情多于数日、少数于数周内达高峰，伴有畏寒发热、外周血白细胞增加或血沉增快等全身感染中毒的症状，神经系统症状较广泛弥散。有针对性地进行血及脑脊液的微生物学、免疫学、寄生虫学等有关检查可进一步明确感染的性质和原因。
(三)变性病
起病及病程经过缓慢，呈进行性加重。发病年龄相对偏大，如阿尔茨海默病常于60岁以后起病，但有些变性病也可于青壮年发生，如运动神经元病。变性病常累及某些神经元群，其病理改变有系统性，而出现如肌萎缩性侧索硬化症、遗传性共济失调等。临床症状各异，如阿尔茨海默病主要为认知障碍，帕金森病主要为肌张力增高和运动障碍，运动神经元病主要为脑神经核和脊髓前角损害所引起的症状。
(四)外伤
多有外伤史，呈急性起病；但也有外伤较轻，经过一段时间以后发病，如慢性硬膜下血肿。要详细询问外伤经过，以区别其是否先发病而后受伤，如癫痫发作后或脑卒中后的
『r●●
神经病学
1
郏篙。麓肝澌。 j
(五)中枢神经系统肿瘤 I
起病缓慢，病情呈进行性加重。但某些恶性肿瘤或转移瘤发展迅速，病程较短。嗣肿瘤除常有的癫痫发作、肢体瘫痪和麻木等局灶定位症状外，尚有头痛、呕吐、视乳头i肿等颅内压增高的征象。除原发于中枢神经系统的肿瘤外，还应注意部分癌的颅内转i可呈弥漫性分布，早期除颅内高压症状外，可无局灶性神经受累症状。脑脊液检查可有i白含量增加，有时可检出肿瘤细胞。颅脑CT、MRI检查很有必要，有时还应根据需要l颅脑以外的x线、B超、放射性核素扫描、CT、MRI等检查以发现转移瘤来源。脊髓i瘤时，可出现逐渐进展的脊髓压迫症状和脑脊液蛋白增高。
(六)脱髓鞘疾病
脱髓鞘疾病常呈急性或亚急性起病，有缓解和复发倾向，部分病例起病缓慢，呈进{性加重。常见疾病有多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎等。MRI、脑脊液检查和诱发电1检查有助于诊断。．
(七)代谢和营养障碍性疾病
代谢和营养障碍性疾病常发病缓慢，病程较长，在全身症状的基础上出现神经症射代谢和营养障碍常引起较固定的神经症状，如维生素B。缺乏常发生多发性神经病，维一素B12缺乏发生亚急性联合变性，糖尿病引起多发性周围神经病等。
(八)其他
有中毒和遗传性疾病等。神经系统中毒性疾患可呈急性或慢性发病，其原因有化!品、毒气、生物毒素、食物及药物中毒等，诊断中毒时必须结合病史调查及必要的化验查方能确定。神经系统遗传病多于儿童及青年期发病，家族中可有同样疾病。其症状和1征繁多，部分具有特征性，如先天性肌强直症出现的肌强直、肝豆状核变性的角膜色素=等，为这些疾病的诊断提供了重要依据。
第二节临床思维方法
当今世界科学技术迅猛发展，极大地促进了医学科学的发展，从而给临床医疗奠定坚实的科学基础。现代技术的发展也使临床医学日趋形象化、客观化、数字化，使科学，析更加精密，使临床诊治疾病的水平大大提高。但是，现代技术永远不能完全取代传统l物理诊断和科学的临床思维，在当前医学发展的形势下，培养及提高神经科医师的临床f力显得十分重要。神经科有其发展的特殊性而使之有别于其他医学学科，因此，建立符，神经科本身特点的临床思维方法对神经科疾病的诊断治疗至关重要。
临床思维的培养应以循证医学理念为指导，要求临床医师应用已掌握的医学理论知{和临床经验，结合患者的临床资料进行综合分析、逻辑推理。从错综复杂的线索中，找{主要矛盾，并加以解决。这是一个观察事物并思考问题的过程。正确的临床思维是医师1期从事临床实践的经验总结，也是临床医师的基本功。
具体来讲，神经科医师宜按如下几个步骤进行临床思维的培养锻炼：①养成全面细j 的习惯，通过详细的问诊、查体以及实验室检查，收集可靠翔实的临床资料。②将上述i 料综合分析，利用神经解剖学、生理学的基础知识，尽可能合理地解释出病变的部位，i行定位诊断。③根据病变的部位、临床的病史与体征以及相关的实验室检查结果，最终{析判断疾病的病因，做出定性诊断。④明确疾病性质后，制定一个合理的治疗方案。⑤}据疾病的性质、部位、患者的综合状态等因素进而评估疾病对患者本身生理功能、心理吐
第六章
繁赫赫麓辫
睨、社会适应能力等方面的影响，评定患者的预后。} 上述培养神经科医师临床思维的过程绝不是一成不变的教条，要始终把握“具体问题氛体分析”的总原则，善于抓住疾病的主要矛盾，透过现象抓住其本质特征。 i 随着医学科学的发展，疾病的诊断也显露出一些不可避免的局限性，首先，临床医学是一釉E常复杂的过程，它包括医师、患者和仪器设备等各方面因素，有信息的输人、加工、处理椭出等各个环节；不仅有诊断过程的内环境，而且与外环境密切相关；不仅有技术问题，而且还包含有精神、社会文化背景等方面的问题。其次，临床医学的不断发展和疾病的复杂变化茬啐导医学已从生物医学模式向生物一心理一社会医学模式转变，疾病已表现为一个多系统、多结构、多层次的病理状态，人体疾病的信息群也成为一个不断变化的过程。不仅许多疾病的概念在变化，而且对疾病的病理机制的认识也在发展。疾病的认识过程日趋复杂，有自然、社会、心理等多方面因素的参与。此外，医学基础科学不断进展，大量新的检测手段应用于临床，使得医务工作者在临床实践中不断发现新的疾病种类。这些因素导致疾病的诊断存在着不可避免的局限性，因此在临床实践中，十分强调对临床资料的综合分析，提倡辩证思维的分析方法，避免对疾病认识的片面性和不真实性，减少误诊、误治，提高诊断率和治愈率。
在基础医学方面，对人体生理功能和疾病机制的研究，已由整体器官水平进入细胞和分子水平，对生命的了解，已由现象进入本质的探讨。在临床医学中，基因诊断和基因治疗的发展体现了分子生物学在医学中的应用。并且医学分子生物学的发展，对疾病发病机制的阐明，并进而对疾病临床诊断、治疗和预防将产生深远的影响。因而，医师要意识到疾病的诊断标准是一个不断发展的过程，要把辩证思维的分析方法应用到临床工作中。
医学是一门实践性很强的科学，青年医师只有在日常的医疗工作中不断实践，才能真正掌握各种临床检查技术，为日后的提高打下坚实的基础。青年医师还要善于学习，不断总结。医学知识的更新速度日益加快，文献资料浩如烟海，来自书本的系统知识远远不能满足临床的需要，所以必须紧密结合临床实践，勤奋学习，尽快掌握新的理论和知识。只有夯实基础理论，才能不断提高自己的医疗水平。另外，青年医师还要向专家学习，学习他们在长期实践中积累的丰富经验、检查技巧、灵活的思维以及分析解决问题的方法等，这一切都有助于临床能力和自我素质的提高。同时在平常的临床工作中，要勤于思考，注重观察，不断总结经验教训，增强自己处理疑难问题的能力，努力探索，不断培养和增强临床科研意识和能力。作为自然科学领域中生物应用科学的医学，其任务是防病治病，保障人类健康。在科技日新月异的今天，神经科学已成为医学和生命科学的前沿学科，时代要求培养一支基础扎实、临床能力强、技术水平高、科研能力强的高素质技术队伍，为此加强神经科医师自我素质及l临床思维的锻炼十分重要。
思考题
1．神经系统疾病诊断的基本步骤是什么?2．神经系统病变按其损害的部位或病灶的分布，主要分为哪几种类型?
参考文献
1．贾建平．神经科特色诊疗技术．北京：科学技术文献出版社，20072．侯熙德．神经病学．第3版．北京：人民卫生出版社，1996．
(贾建平)
常见神经系统疾病的诊断 1.重症肌无力：是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病，病变 部位在神经肌肉接头的突触后膜，该膜上的AchR受到损害后，受体数目减少。主要临床表现为骨骼肌极易疲劳，活动后症状加重，休息和应用胆碱酯酶抑制治疗后明显减轻。 发病机制：神经肌肉接头的突触后膜乙酰胆碱受体被自身抗体攻击而引起的自身免疫性疾病。 临床表现： a.发病年龄：两个高峰：20-40、40-60 b.无明显诱因，隐袭起病，呈进展性或缓解与复发交替性发展，部分严重者呈 持续性。发病后2-3年可自行缓解，仅表现为眼外肌麻痹者可持续3年左右，多数不发展至全身肌肉。 c.全身骨骼肌均可受累，但在发病早期可单独出现眼外肌、喉部肌肉无力或肢 体肌无力，颅神经支配的肌肉较脊神经支配的肌肉更容易受累，常从一组肌群无力开始，逐步累及到其他肌群。 d.骨骼肌易疲劳或肌无力呈波动性，肌肉持续收缩后出现肌无力甚至瘫痪，休 息后症状减轻或缓解，晨轻暮重现象。 一侧或双侧眼外肌麻痹：上睑下垂、斜视、复视、眼球固定 面部肌肉或口咽肌麻痹：表情淡漠、苦笑面容；连续咀嚼无力、进食时间长、说话带鼻音、饮水呛咳、吞咽困难。 胸锁乳突肌和斜方肌麻痹:颈软、抬头困难、转颈耸肩无力。 四肢肌受累以近端为重，表现为抬臂、梳头、上楼梯困难。 注意： 1.腱反射通常不受影响，感觉正常。 2.呼吸肌受累出现呼吸困难者为重症肌无力危象，是本病致死的直接原因。 3.首次采用抗胆碱酯酶药物治疗都有明显的效果，这是本病的特点。 e．肌无力危象：早期迅速恶化或进展过程中突然加重，出现呼吸困难，以致不能维持正常的换气功能时，称重症肌无力危象。 1.肌无力危象：疾病发展严重的表现，注射新斯的明明显好转。 2.胆碱能危象：抗胆碱酯酶药物过量引起的呼吸困难，之外常伴有瞳孔缩小、汗多、唾液分泌增多等药物副作用现象。注射新斯的明后无效，症状反而更加重。 3.反拗性危象：在服用抗胆碱酯酶药物期间，因感染、分泌、手术等因素导致患者突然对抗胆碱酯酶药物治疗无效，而出现呼吸困难；注射新斯的明后无效，也不加重症状. f辅助检查： 疲劳试验：适用于病情不严重者，尤其是症状不明显者，眨眼30次；两臂持续平举；持续起蹲10-20次。 新斯的明实验：1.5mg新斯的明，0.5mg阿托品； 神经肌肉电生理检查； 重复神经电刺激（RNES）：典型改变为低频（2-5HZ）和高频（>10HZ）重复刺激运动神经时，若出现动作电位波幅的递减，且低频刺激递减在10%-15%以上，高频刺激递减在30%以上则为阳性，（检查前停服康胆碱酯酶药物12-18小时）否则可出现假阴性。
神经系统定位定性诊断思路神经系统疾病定位、定性诊断思路 神经系统疾病诊断有三个步骤： 1、详细的临床资料：即询问病史和体格检查，着重神经系统检查 ２、定位诊断:用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料,确定病变发生的解剖部位。 ３、定性诊断：联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析,筛选出初步的病因性质。 感觉系统 一．感觉分类 ㈠特殊感觉：嗅、视、味、听觉。 ㈡一般感觉 1。浅感觉—-痛觉、温度觉、触觉 2．深感觉——运动觉、位置觉、震动觉等。
3．皮层觉(复合觉)——实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。 二。感觉的解剖生理 1.感觉的传导径路：①痛温觉传导路，② 深感觉传导路。 2．节段性感觉支配 3.周围性感觉支配 4．髓内感觉传导的层次排列 三．感觉障碍的性质、表现 ㈠破坏性症状: １.感觉缺失：⑴完全性感觉缺失：各种感觉全失。 ⑵分离性感觉障碍：同一部位某种感觉缺失,而其他感觉保存。 2。感觉减退 ㈡刺激性症状: 1. 感觉过敏２。感觉过度3。感觉异 常4。疼痛
四.感觉障碍类型 ㈠末梢型：四肢远端性、对称性，伴周围性瘫. ㈡神经干型:受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪. ㈢后根型: 节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛)。 ㈣脊髓型: 1.脊髓横贯性损害：损害平面以下各种感觉障碍。 2.脊髓半切综合征（Bｒown—Ｓequard Sｙndｒome）:同侧深感觉障碍(伴肢体瘫痪），对侧痛温觉障碍。 ㈤脑干型：1．延髓（一侧)病损时:交叉性感觉(痛温觉)障碍。 2。中脑、桥脑病变: 对侧偏身感觉障碍，多伴交叉性瘫痪. ㈥丘脑型: 对侧偏身感觉障碍,常伴自发性疼痛和感觉过度。 ㈦内囊型：“三偏”对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。
颅脑损伤康复指南 【概述】 1.概念：颅脑损伤是由于外界暴力作用于头部所致的脑部损伤,可导致意识 丧失、记忆缺失及神经功能障碍。具有发生率高、伤情复杂严重、导致的功能障碍多以及多发生于青壮年的特点。导致颅脑损伤的原因包括:交通事故、工伤、暴力打击伤、火器伤等 2.临床分类： 按损伤方式：开放性和闭合性 按损伤机制及病理改变分：原发性和继发性。分别是： （1）脑震荡：这是一种很轻的原发性脑损伤,表现为伤后立即出现短暂的意识丧失,而无明显结构上的变化。意识丧失历时数十分钟,同时可伴 有面色苍白、冷汗、双瞳孔放大或缩小全身松弛、生理反射消失。清 醒后上述表现消失,而出现头痛、头昏、眩晕、轻度恶心、呕吐等, 并有逆行性遗忘,神经系统检查无阳性体征。 （2）脑挫裂伤:是一种常见的原发性脑损伤,伤后立即发生意识障碍,昏迷时间可为数小时数日、数周、数月不等,同时伴有立即出现的阳性神 经系统体征,如偏瘫、失语、偏盲、去皮质或去大脑强直发作等。生 命体征变化也与损伤程度有关,轻者只有短暂的脉搏快弱、呼吸浅慢、 血压偏低等征,而重者可因出现呼吸衰竭、呼吸骤停而死。 （3）脑干损伤:是一种极为严重的致命性损伤,一般是指包括中脑、脑桥和延髓在内的损伤。根据发生机制不同,分为原发性脑干损伤和继发性 脑干损伤(多由脑疝造成)。1)原发性脑干损伤:是一种特殊部位的脑 挫伤,重者多短期内死亡,轻者保持相对稳定。表现为伤后立即陷入深 度而持久的意识障碍,昏迷达数周或数月,并表现出严重的生命体征 紊乱,也可出现去大脑强直发作。常伴有双瞳孔对称性散大或缩小或 不等大,光反射消失或迟钝,也可有眼外肌麻痹。2)继发性脑干损伤: 常为脑疝所致,脑疝有颞叶沟回疝和小脑扁桃体疝之分。颞叶沟回疝 常为意识障碍逐渐恶化,并出现病灶侧瞳孔先缩小后散大,光反射迟 钝以至于消失,对侧肢体瘫痪加重。如未加控制,将出现频繁的去大脑 强直发作,呼吸、循环衰竭而死亡。小脑扇桃体疝直接压迫延髓,常有 剧烈的头痛,以枕后或前额为显著,颈项强直或强迫头位,并有血压升 髙,脉搏徐缓而洪大,一般无意识障碍,甚至有临死前数分钟内神志清
十大神经系统疾病的诊断标准 一、脑梗死 1. 急性起病或进行性加重，症状持续24小时以上未缓解。 2. 有颈内动脉系统和/或椎基底动脉系统的症状和体征。 3. CT或MRI检查发现责任缺血性病灶。 二、脑出血 1. 非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血。 2. 突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损的症状和体征。 3. 常合并头痛、呕吐等高颅压的症状。 4. 头颅CT证实脑出血。 三、短暂性脑缺血发作（TIA） 1. 短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1-2次，多至数十次，多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗死的前驱症状。 2. 表现为颈内动脉系统和/或椎基底动脉系统的症状和体征。 3. 每次发作持续时间通常在数分钟至1小时左右，症状和体征应在24小时以内完全消失。 4. 有条件的医院，尽可能采用核磁共振DWI检查，以区分脑梗死。 四、肌萎缩侧索硬化（ALS） 参照世界神经病学联盟1998年诊断标准和《中国肌萎缩侧索硬化诊断和治疗指南2012》： 1. ALS诊断的基本条件： ①病情进行性发展：通过病史、体检或电生理检查，证实临床症状或体征在一个区域内进行性发展，或从一个区域发展到其他区域。 ②临床、神经电生理或病理检查证实有下运动神经元受累的证据。 ③临床体检证实有上运动神经元受累的证据。 ④排除其他疾病。 2. ALS的诊断分级： ①临床确诊ALS：通过临床或神经电生理检查，证实在延髓、颈髓、胸髓、腰骶髓4个区域中至少有3个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据。 ②临床拟诊ALS：通过临床或神经电生理检查，证实在4个区域中至少有2个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据。 ③临床可能ALS：通过临床或神经电生理检查，证实仅有1个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据，或者在2或以上Ⅸ域仅有上运动神经元受累的证据。已经行影像学和实验室检查排除了其他疾病。 3. 排除：在ALS的诊断过程中，根据症状和体征的不同，需要与多种疾病进行鉴别，常见的有颈椎病、腰椎病、多灶性运动神经病、平山病、脊髓性肌萎缩、肯尼迪病、遗传性痉挛性截瘫、副肿瘤综合征等。 五、病毒性脑膜炎 1. 急性起病，病前可有上呼吸道感染史。 2. 发热，头痛，可伴有恶心、呕吐。
第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查 [学习要求] 了解神经系统疾病的病史采集。掌握体格检查的方法。 [习题] 一、名词解释 1．Kernig征 2．运动性失语 3．weber实验 4．Honer征 二、选择题 A1型题 1．用针划过患者足部外踝足背边处，出现拇趾背屈、此反射为( ) A．Babinski征 B．Oppenheim征 C．Gordon征 D．Chaddock征 E．Schaeffer征 2．膝反射的脊髓反射中枢为( ) A．T12～L1 B．L1～L3 C．L2～L4 D．L3～L5 E．S l～S2 3．下列不属于自主神经检查的是( ) A．皮肤划纹实验 B．角膜反射 C．卧立位实验 D．眼心反射 E．竖毛实验 4．闭目难立(Romberg)征阳性提示( ) A．感觉性共济失调 B．基底节病变 C．小脑性共济失调 D．额叶性共济失调
E．前庭性共济失调 5．浅感觉检查不包括( ) A．触觉 B．振动觉 C．热觉 D．痛觉 E．冷觉 A2型题 1．男，74岁，右利手，昨日晨起家人发现其不能讲出物体的名称及家人的姓名。该患者言语障碍是( ) A．感觉性失语 B．运动性失语 C．命名性失语 D．混合性失语 E．癔病性失语 2．女性，22岁，有癫痫病史，到医院就诊时显示注意力不集中，步态不稳。血液中苯妥英钠的浓度是38mg／L，患者双眼的检查最可能出现的体征为( ) A．患者左眼外展受限 B．双眼外视时有粗大眼震 C．双眼辐辏障碍 D．视乳头水肿 E．患者上视障碍 A3／A4型题 （1-2题共用题干） 男，40岁，脑MRI示右侧内囊区小片脑梗死，现在处于疾病的恢复期，上肢屈肌和下肢伸肌张力均增高，左侧肢体能抬起床面，但不能抵抗阻力，左侧巴氏征阳性。 1．此时患者左侧肌力为几级( ) A．1级 B．2级 C．5级 D．4级 E．3级 2．患者的肌张力增高为哪种类型的肌张力增高( ) A．锥体系病变时的肌张力增高 B．小脑病变时的肌张力增高 C．多发性神经病时的肌张力增高 D．肌源性病变时的肌张力增高 E．脊髓前脚灰质炎时的肌张力增高 B1型题 （1-2题共用备选答案） A．失调样呼吸 B．长吸式呼吸 C．潮式呼吸 D．丛集式呼吸 E．中枢神经元性过度呼吸 1．广泛大脑半球损害可出现( ) 2．桥脑下部损害可出现( )
第六章神经系统疾病的诊断原则 第一节诊疗程序 ．确定某种疾病是否为神经系统疾病或病变是否主要累及神经系统是神经科医师首先需零孽决的问题。许多神经系统症状是由其他系统疾病引起，某些神经系统的疾病也可能以其他系统或器官的症状作为主诉。一些心血管、呼吸、内分泌g内、外、妇、儿科疾病常合并有神经系统损害，还有些疾病，例如骨、关节、周围血管结缔组织等疾病，其症状也司类似神经系统疾病。因此，临床医师确定神经系统疾病诊断时，要强调整体观念，避免只重视局部而忽视整体的片面观点，要全面了解病情和病损可能累及的器官和系统，确定诊断方向，这样才能做出正确的诊断。一、定位诊断 根据疾病所表现的神经系统症状和体征，结合神经解剖、神经生理和神经病理等方面的知识，常可确定神经系统病变所在的部位。神经系统的病变部位根据其病损范围可分为局灶性、多灶性、弥漫性和系统性病变。局灶性病变指只累及神经系统的单一局限部位，如面神经麻痹、尺神经麻痹、脊髓肿瘤等。多灶性病变指病变分布茬两个或两个以上的部譬’如多发性硬化、视神经脊髓炎等。弥漫性病变常比较弥漫或呈对称性分布，如感染中毒性脑病、病毒性脑炎等。系统性病变是指病变选择性的损害某些传导束或某些神经功能糸统，如肌萎缩性侧索硬化症、亚急性联合变性等。 在分析病变的分布和范围之后，还需进一步明确其具体部位，现将大脑、脑干、小脑、脊髓以及周围神经病变的主要特点分述于下，以便于临床定位思考： (一)大脑病变 临床主要表现有意识精神和认知障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、癫痫发作等。各脑叶病变亦有各自不同的特点，如额叶损害主要表现为随意运动障碍、局限性癫痫、运动性失语、认知障碍等症状；顶叶损害主要为皮质型感觉障碍、失读、失用等；颞叶损害主要表现为精神症状、感觉性失语、视野缺损、精神运动性癫痫等；枕叶损害主要表现为视野缺损、皮质盲等。此外，大脑半球深部基底节的损害，可以出现肌张力改变，运动异常及不自主运动等锥体外系症状。 (二)脑干病变 一侧脑干病变多表现有病变侧周围性脑神经麻痹和对侧肢体中枢性偏瘫，即交叉性瘫誊’或病变侧面部及对侧偏身痛温觉减退的交叉性感觉障碍，其病变的具体部位是根据受誓脑神经平面来判断的。脑干两侧或弥漫性损害时常引起双侧多数脑神经和双侧长束受损赶状。 (三)小脑病变 小脑蚓部损害主要引起躯干的共济失调，小脑半球损害则引起同侧肢体的共济失调。 正助行辅进的识关知有，的及断学以诊所查步用检初运格出师体做医的病求致疾要细对，、能程集才过采，的史析究病分研的合查详综调周的行过面进通全情师行病医进者床，患临料对。资师理的医推来是和集断合收诊综据的、恨病析，疾分后 地查 确检 第六章神经系统疾病胁断原则0j l(四)脊髓病变}脊髓横贯性损害常有受损部位以下的运动、感觉及括约肌三大功能障碍，呈完全的或酥完全的截瘫或四肢瘫，传导束型的感觉障碍和尿便功能障碍。可根据感觉障碍的最高平面、运动障碍、深浅反射的改变和自主神经功能的障碍，大致确定脊髓损害的范围。
神经系统疾病的康复训练 神经系统疾病的特点是“疾病与障碍共存”，所以康复治疗训练护理应与抢救同期进行。神经系统疾病康复训练护理的第一原则是无论怎样严重疾病和残废的患者，都必须从其发病的第一天起就考虑到有朝一日他有可能会恢复其正常和令人满意生活方式；第二原则是必须使康复护理工作尽早付诸实施，以期帮助患者恢复至最满意状态。 一、良肢位的正确摆放与保持 神经系统疾病患者的肢体在功能恢复过程中会出现痉挛，由于痉挛产生的异常姿势影响了患者的生活质量，所以，患者一人院就应开始注意良肢位的摆放与保持，采用抑制异常运动模式的体位和抗痉挛的模式o 1．良肢位的摆放下肢屈髋屈膝，上肢肩胛骨向前伸肘腕。 （1）仰卧位：在肩胛后方放一薄垫，纠正肩胛内旋内收，肩稍外旋，伸肘腕，手指伸展，防止手指屈曲痉挛；下肢呈膝、髋自然屈曲；踝关节保持背屈。 （2）健侧卧位：患肩前屈90°左右，手平放于枕头上，伸肘，下肢患侧膝、髋屈曲，放于支持枕上使髋稍内旋。 （3）患侧卧位：患肩前伸，伸肘前臂旋后，腕指伸展，患侧下肢稍后伸，屈膝，健侧下肢放于患肢前方，其下垫枕，注意患肩不能受压，防止肩关节损伤。 一天24小时都维持完全的抗痉挛体位实行起来不太可能，但部分抗痉挛体位必须保持。首先考虑肩、髋关节。平卧位屈曲的膝外应放枕头，防止屈膝位控制不住突然髋外旋造成股内收肌拉伤，不要将患手放于胸前以防上肢屈肌痉挛o 2．良肢体位用物普通荞麦皮枕头1-2个，脚下用板1—2个，垫枕2
个。附神经系统疾病患者保持良肢位用的枕头，以身高约1．70—1．75米、体重约70-75公斤的男性患者为模特。 （1）头部用普通荞麦皮枕头为宜，头与床的角度≥15°左右。 目的：保持呼吸道通畅。 （2）卧位：保持体位的枕头同样以普通荞麦皮枕头为宜，身体与床的角度为100－120°左右。 目的：保持体位，防止压疮。 1）膝关节下垫枕：①内芯材料以普通装箱用塑料物品包裹薄海绵后再包裹白色外套；②高度20cm，长度65cm；③优点：轻、硬度适宜，易保持体位。 2）肩关节下垫枕：①内芯材料同膝关节垫枕；②肩关节方向高10cm，手指方向高16cm，长度80cm；③如果在手指方向连接一家务用四指连棉手套更佳（适宜春、秋、冬季使用）；④此枕能将整个患肢全部托起，易保持体位、省地方，适合医院病床。 二、床上训练 1．伸肘训练取仰卧位。治疗者一手放于肱骨远段支持，保持肩前屈90°，同时发出伸肘指令，使患者努力伸直肘关节。患者进一步可进行主动伸肘后，令其反复做伸曲肘、摸对侧肩的训练。肩不能控制前屈位时应给予帮助。 2．双上肢上举仰卧位，在下肢良好体位下双手掌相触，手指交叉相握，患拇在上（称Bobath握手），用健臂带动使肘伸直，做全范围的肩前屈运动。前屈终点手掌翻转，使患侧前臂旋后，肩外旋。患肩由被动逐渐增加主动程度。手掌相触可保持一定程度的肩外旋。这个训练对于维持关节活动度、体会肩关节空间位置和运动觉、增强对患肢的认识都很重要。 3．患侧上肢上举治疗者一手帮助维持患者的肘关节伸直，帮助带动患
神经系统疾病定位诊断 神经系统包括：中枢神经系统（脑、脊髓）和周围神经系统（颅神经、脊神经）两个部分。中枢神经主管分析、综合、归纳由体内外环境传来的信息，周围神经主管传递神经冲动。 神经病学，是研究神经系统（中枢神经和周围神经）疾病与骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、症状、诊断、治疗、预后的一门学科。 神经系统损害的主要表现：感觉、运动、反射障碍，精神、语言、意识障碍，植物神经功能障碍等。 神经系统疾病诊断有三个步骤： 详细的临床资料：即询问病史和体格检查，着重神经系统检查。 定位诊断：（根据神经系统检查的结果）用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位。（总论症状学的主要内容。） 定性诊断：（根据病史资料）联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析，筛选出初步的病因性质（即疾病的病因和病理诊断）。（各论各个疾病单元中学习的内容。） 辅助检查：影像学有CT、MR、SPECT、PET、DSA等；电生理有EEG、EMG、EP等；脑脊液检查。 感觉系统 一．感觉分类 ㈠特殊感觉：嗅、视、味、听觉。 ㈡一般感觉 1．浅感觉——痛觉、温度觉、触觉 2．深感觉——运动觉、位置觉、震动觉等。 3．皮层觉(复合觉)——实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。 二.感觉的解剖生理 1. 感觉的传导径路： 一般感觉的传导径路有两条：①痛温觉传导路，②深感觉传导路。 它们都是由三个向心的感觉神经元连接组成，但它们在脊髓中的传导各有不同。 第一神经元：均在后根神经节 第二神经元：（发出纤维交叉到对侧） ⑴痛觉、温度觉：后角细胞 ⑵深感觉：薄束核、楔束核 ⑶触觉：一般性同⑴，识别性同⑵ 第三神经元：均在丘脑外侧核。 感觉的皮质中枢：在顶叶中央后回（感觉中枢与外周的关系呈对侧支配） 2.节段性感觉支配： （头颈）耳顶联线后C2、颈部C3、肩部C4； （上肢）桡侧C5-7、尺侧C8-T2； （躯干）胸骨角T2、乳头线T4、剑突T6、肋下缘T7-8、脐T10、腹股沟T12-L1； （下肢）大腿前L2-3、小腿前L4-5、下肢后侧S1-3、肛门周围S4-5。 3.周围性感觉支配：了解周围性支配的特点。 4.髓内感觉传导的层次排列：有助于判断脊髓（髓内、外）病变的诊断。 三．感觉障碍的性质、表现 ㈠破坏性症状： 1.感觉缺失：对刺激的感知能力丧失。 ⑴完全性感觉缺失：各种感觉全失。 ⑵分离性感觉障碍：同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。 2.感觉减退（刺激阈升高）：
第六章内分泌系统疾病及护理试题 一、选择题 5．抗甲状腺药物硫脲类、咪唑类的主要作用机制是 A 抑制甲状腺激素合成 B 抑制抗原抗体反应 C 抑制甲状腺激素释放 D 降低外周组织对甲状腺激素反应 E 使促甲状腺激素分泌降低 6．1型糖尿病临床表现特点下列哪项不妥 A 多发生于青少年 B 起病较急 C 症状重 D 起病缓慢 E 常以酮症酸中毒为首发症状 7．糖尿病患者体内葡萄糖不能充分利用，发生消瘦的原因是 A 口渴多饮 B 脂肪合成增多 C 无氧糖酵解增加 D蛋白质和脂肪分解增多及失水E促进肌肉组织摄取葡萄糖 8．目前糖尿病患者主要死亡原因为 A 下肢动脉血栓形成 B 酮症酸中毒 C 高渗性非酮症昏迷 D 冠心病、脑血管疾病 E 糖尿病性肾病变 9．糖尿病患者注射普通胰岛素后一小时方进餐，此时患者出现头昏、心悸、多汗饥饿感，护士应想到患者发生哪些病情变化 A 胰岛素过敏 B 冠心病心绞痛 C 低血糖反应 D 酮症酸中毒早期 E 高渗性昏迷先兆 三、填空题 1．甲亢、糖尿病导致消瘦原因是内分泌代谢紊乱引起代谢率及糖原利 用有关。 2．甲亢病人甲状腺多呈程度不等的及肿大，可伴有 及突眼。 3．甲亢药物治疗主要不良反应为粒细胞减少，故病人最初2－3个月服药时复查白细胞时间为，以后每周复查白细胞。 4．I型糖尿病的主要死因是，其典型临床表现是、水肿和高血压。 5．诊断糖尿病主要依据是空腹血糖≥或/及餐后2小时≥。 6．口服葡萄糖耐量试验，按世界卫生组织推荐成人口服葡萄糖，之后于小时、小时及2小时、3小时分别静脉取血测血糖及尿糖各1次。 六、论述题 1．女，46岁，2个月前因爱人患胃癌去世精神受刺激极大，近三周发现心慌、怕热，排便次数增多每日4－5次，软便，消瘦，体检双侧甲状腺明显弥漫、对称肿大，质软，心率110次、分律整，肺腹（一），身高160cm，体重45公斤。查血总T3T4测定明显增高，①请写出最可能的医疗诊断；②写出一个主要护理诊断及护理措施。 2．男，52岁，身高180cm，体重60公斤，三个月来口渴多饮，多尿，易饿多食，消瘦乏力，来医院就诊，家族史：其父患糖尿病，查空腹血糖10.2mmol/L(185mg/dl)空腹尿糖＋＋＋，医生确诊2型糖尿病，并给予制定饮食计划，医嘱口服D8600.5g每日三次，责任护士对患者进行护理评估，下护理诊断为知识缺乏，请写出其护理措施。 第八章神经系统疾病及护理试题 一．单项选择题
神经系统疾病诊断定性定位思路 神经系统疾病诊断有三个步骤： 1、详细的临床资料：即询问病史和体格检查，着重神经系统检查 2、定位诊断：用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位。 3、定性诊断：联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析，筛选出初步的病因性质。 感觉系统 一．感觉分类 ㈠特殊感觉：嗅、视、味、听觉。 ㈡一般感觉 1．浅感觉——痛觉、温度觉、触觉 2．深感觉——运动觉、位置觉、震动觉等。 3．皮层觉(复合觉)——实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。 二. 感觉的解剖生理 1.感觉的传导径路：①痛温觉传导路，②深感觉传导路。 2.节段性感觉支配 3.周围性感觉支配 4.髓内感觉传导的层次排列 三．感觉障碍的性质、表现 ㈠破坏性症状： 1.感觉缺失：⑴完全性感觉缺失：各种感觉全失。 ⑵分离性感觉障碍：同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。 2.感觉减退 ㈡刺激性症状： 1. 感觉过敏 2. 感觉过度 3. 感觉异常 4. 疼痛
四．感觉障碍类型 ㈠末梢型：四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。㈡神经干型：受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。 ㈢后根型：节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛）。 ㈣脊髓型： 1.脊髓横贯性损害：损害平面以下各种感觉障碍。 2.脊髓半切综合征（Brown-Sequard Syndrome）：同侧深感觉障碍（伴肢 体瘫痪），对侧痛温觉障碍。 ㈤脑干型： 1.延髓(一侧)病损时：交叉性感觉(痛温觉)障碍。 2.中脑、桥脑病变：对侧偏身感觉障碍，多伴交叉性瘫痪。 ㈥丘脑型：对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。 ㈦内囊型：“三偏”对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。 ㈧皮质型：对侧单肢感觉障碍。1.刺激性：感觉型癫痫发作。2.破坏性：感觉减退、缺失。 运动系统 神经病学所讲的“运动”，指的是骨骼肌的运动。 神经运动系统是由四个部分组成: ①下运动神经元；②上运动神经元；③锥体外系统； ④小脑系统。 随意运动系统 一.解剖生理（随意运动神经通路） 由上、下（两级）运动神经元组成。①运动中枢②上运动神经元（锥体束）③下运动神经元 二.临床表现 肌力：是指肌肉自主（随意）收缩的能力。 1.肌力分级（６级计分法）
神经系统疾病的康复理疗 (一) 脑血管意外 1.理疗目的改善脑部血液循环，解除脑血管痉挛，促进渗出物的吸收，减轻痉挛症 状，防止肌萎缩，减轻瘫痪症状，降低肌张力，促进神经功能的恢复。 2.理疗方法 ( 1) 超声波疗法：头部病灶区，相当于皮质运动区及皮质感觉区所在部位。 0.75-1.25W/C m2，每次15min,1 次/d，共15 次。 (2)低频脉冲电流脊髓通电疗法：采用方波，频率150-250Hz,80C m电极置于腰 骶部接阴极。电流强度3-6mA ，每次30-60min, 隔日 1 次，共15-30 次。 适用于1-3 个月的恢复期，可促进肢体功能和感觉障碍失语的恢复。 (3)音频电疗法：两个100C m电极，分别置于偏瘫的上肢腕部及下肢的踝部。电 流强度以能引起肌肉收缩为宜，每次20-30min,1次/d,共15-20次。适用于病情稳定 3 个月后，可促进神经功恢复。 (4)微波疗法：频率915MHz,直径14 cm圆形辐射器或10 cm X20 cm长方形辐射器 置于脑栓塞病灶区，距离3-5 cm,输出功率20-30W.每次15-30min ， 1 次 /d ，共10-15 次。 (5)正弦调制中频电疗法：10-50C m?电极置于肌肉神经运动点，60C m?电极置于 颈后获下腰部。选用断调波组，一般选择频率20-40Hz, 对痉挛性轻瘫频率 80-150MHz,调制深度75 %，脉冲时间2-3s，间歇10-15min ， 1 次/d, 共15-40 次。 ( 6) 电体操疗法：常用断续直流电(方波或三角波) ，也可用间动电的断续波或调
解中频电的断调波等。60C川电极置于瘫痪肢体的肌腹部接阴极; 100C川电极接阳极，如为上肢则放在第3-7颈椎间，下肢则放在胸10 至腰 5 之间。频率10-20Hz, 脉冲时间150-500ms ，刺激强度以能引起肌肉明显收缩为宜，每次20-30min,1次/d，共15-30次。适用于3个月以上的瘫痪患者的功能恢复。 二)脑外伤(脑震荡及脑挫力裂伤) 1.理疗目的当休克期过后病情稳定时即可进行理疗。目的是改善脑组织的血液循 环，促进吸收，消炎消肿，加速神经细胞功恢复，减少创伤愈合过程中的瘢痕形成或粘连，减轻后遗症和缓解症状。 2.理疗方法 (1)超声疗法：根据病情，选定治疗区，偏瘫者治疗其对侧的相当于中央前回区，偏 侧感觉障碍者治疗其对侧的相当于中央后回区。语言障碍者治疗区对应于优势半球的第三额回后部。脑干、小脑病变治疗枕外隆以下的凹陷区。接触移动法。成人脉冲超声0.75-1.25W/C 「儿童采用连续超声1W/C m2，每次15min,1 次/d,共 15 次。 ⑵ 直流电离子透入疗法：治疗前，先在眼内滴入几滴 1 % -2 %碘化钾溶液， 再将两个直径3-4 cm小园电极，浸以10 %碘化钾溶液置于双眼部接阴极；另一50C m 电极置于枕后接阳极。电流强度2-4mA ，每次15-20min.1 次/d,共10-15次。适用于脑震荡、脑挫伤早期。 (3) 电睡眠：两个20C m 圆电极，放置双眼接阴极，另两个20C m 圆电极，置于两
神经系统疾病定位诊断思路 对任何一个神经科患者,我们首先需要解决的定位神经系统损害的特定部位,定位损害部位的最佳方法是进行 详尽的病史采集和仔细的体格检查。在解剖定位中,最重要的区域有:肌肉、肌肉神经接头、外周神经、神经根、脊髓、脑干、小脑、脑皮质下部和脑皮质。下面仅就这些重要区域的神经系统疾病特点来分析神经系统疾病的定位诊断。 一、肌肉疾病 肌肉疾病往往引起肌肉近身体中央的对称性无力而无感觉丧失。例如当病人诉及双下肢或双上肢的近端对称性无力时，应观察或询问病人能否不用双手从轿车里出来，蹲下能否自行站起；或病人能否抱动小孩，能否抬起提起重物或者挑水等。值得注意的是肌病造成的无力很少局限于一侧，且真正的感觉障碍不应发生于任何局限于肌肉的疾病。体格检查中应可发现肢体近中央的无力，无感觉丧失，肌肉形态一般正常，没有萎缩和肌束震颤，肌张力通常正常或轻度降低，发射也正常或轻度降低。 二、神经肌肉接头疾病 易疲劳是神经肌肉接头疾病的临床特征，肌肉活动时无力加重而休息时恢复。在病史采集中病人也通常会诉及活动后疲劳的休息后缓解的病史。查体时应能显示易疲劳性肢体近端对称性无力，没有感觉丧失，重复性动作试验肌力下降，短暂休息肌力恢复；持续向上凝视造成上睑下垂；无力常呈极端近身体中央性的，肌肉形态正常，没有萎缩或肌束颤动，肌张力和反射正常。 三、外周神经病 外周神经病引起的无力通常为末梢性的，常为非对称性，伴有肌萎缩和肌束颤动，感觉改变几乎总是伴随着外周神经病。例如，当病人表现为末梢性下肢无力时，可询问病人是否有跌倒、走路拖曳或鞋前端磨损；当病人表现为末梢性上肢无力时，可询问病人是否长常有持物不牢。外周神经病的症状通常局限于一个特定区域，常引起对称性手套、袜套样无力、麻木、感觉异常，尤其是在糖尿病患者中表现更为突出。病人常有去神经的改变如肌肉萎缩，颤动和肌肉阐搐－肌束颤动。查体时应能显示出末梢的，常是伴有肌萎缩、肌束颤动和感觉丧失的非对称性无力。肌肉张力可能正常或减低。反射常减弱。因常有自主神经纤维受累，可发生皮肤营养改变，如皮肤平滑光亮，血管舒缩性改变（肿胀或温度调节失常），毛发或指、趾甲脱落。 四、神经根 疼痛是神经根疾病的标志。疼痛常被描述为尖锐的，烧灼的和电击样感觉，典型地向尖端或末梢传导或辐射。神经根疾病常因其不对称性无力伴有去神经的证据和感觉丧失而类似于外周神经病。髓外肿瘤早期即可压迫神经根产生疼痛，而髓内肿瘤通常晚期才会产生压迫症状。神经根通常有其特定的支配部位，例如腿部疼痛通常提示Ｌ５和Ｓ１神经根受累，上肢疼痛往往提示Ｃ５和Ｃ６受累。神经根疾病体格检查中显示对称性无力伴肌萎缩和肌束颤动，肌张力正常或降低，受累肌肉的反射减弱或消失。无力限于一个肌群，感觉丧失发生于相似的皮节分布区，手法牵张（如直腿抬高或颈部旋转）常使神经根疼痛加剧。 五、脊髓疾病
第十六章神经系统疾病的临床用药 第一节抗帕金森病药 一、概述 帕金森病(Parkinson disease，PD)又称震颤麻痹，是一种慢性退行性疾病，多发生于老年人，常表现为运动过缓(运动不能)、肌肉强直、震颤、姿势及步态异常。帕金森病患者由于多巴胺(DA)神经元的变性，使DA不足，而乙酰胆碱(ACh)的兴奋性作用相对增强，出现震颤麻痹症状，因此治疗方法有两种：一是补充DA或兴奋(激活)DA受体，二是抑制或阻断ACh受体的作用。目前药物治疗尚不能完全治愈该病，但可显著改善患者的生活质量。 二、常用抗帕金森病药 (一)拟多巴胺药物 左旋多巴(levodopa；L-dopa) 左旋多巴是多巴胺的前体。多巴胺不能通过血一脑脊液屏障，对帕金森病没有治疗效应。左旋多巴可通过血脑屏障进入纹状体组织，经脱羧酶转化为多巴胺，是目前最常用的重要抗帕金森病药。 【体内过程】口服可吸收，95％以上左旋多巴可在外周脱羧转化为多巴胺，仅剩下不到1％转运入脑内，如同时应用外周多巴脱羧酶抑制剂，则显著增加左旋多巴利用率。 【临床应用及评价】 1.抗帕金森病对肌僵直和运动困难疗效好，对肌震颤疗效差；对轻症及年轻患者疗效好，对重症及老年患者疗效差；对吩噻嗪类等抗精神病药所引起的帕金森综合征无效。一般用药后2～3周开始见效。 2.治疗肝性脑病。 【不良反应及防治】不良反应主要与其转化为DA有关。 1.胃肠道反应恶心、呕吐、厌食、腹泻等。饭后服药、缓慢增量及服用维生素C均可减轻。 2.心血管反应治疗初期可发生轻度的直立性低血压，少数患者可出现心动过速或其他心律失常等。 3.不自主的异常动作长期用药后可出现咬牙、吐舌、点头、怪相及舞蹈样动作等。也有患者出现“开-关”现象，表现为突然由多动不安(开)转为全身强直不动(关)，二者交替出现，妨碍病人的正常生活。 4.精神活动障碍长期服用少数病人表现为激动、焦虑、失眠、幻觉、妄想等症状。 【药物相互作用】 1.维生素B6是多巴脱羧酶的辅酶，可增加本品转化为DA，降低其疗效，增加不良反应。 2.抗精神病药阻断DA受体，使L-dopa失效，不宜合用。 【用法与注意事项】开始250mg/d，分2～3次服，以后每隔3～7d增加125mg～750mg/d，直至达到最佳疗效，最大不超过5.0g/d。与外周多巴脱羧酶抑制剂同用，用量缩减至0.6g/d，最多不超过2g/d。 (二)外周多巴脱羧酶抑制药与复方左旋多巴制剂 卡比多巴(carbidopa，又名洛得新)和苄丝肼(benserazide，又名羟苄丝肼)单独应用无治疗PD之作用，需与左旋多巴制成复方制剂用于临床。 【药理作用】治疗量时卡比多巴与苄丝肼不易透过血脑屏障，抑制外周多巴脱羧酶，可显著提高左旋多巴的血药浓度(5～10倍)，促其进入脑内，能减少左旋多巴70％～80％用量，并能减少外周DA增高所致的副作用。与单用左旋多巴时相反，此时联合应用维生素B6，可以增加左旋多巴在脑内脱羧，提高其疗效。但大剂量卡比多巴或苄丝肼也能透过血脑
神经系统疾病定位、定性诊断思路 神经系统疾病诊断有三个步骤： 1、详细的临床资料：即询问病史和体格检查，着重神经系统检查 2、定位诊断：用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位。 3、定性诊断：联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析，筛选出初步的病因性质。 感觉系统 一. 感觉分类 ㈠特殊感觉：嗅、视、味、听觉。 ㈡一般感觉 1.浅感觉——痛觉、温度觉、触觉 2?深感觉一一运动觉、位置觉、震动觉等。 3.皮层觉（复合觉）——实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。 二. 感觉的解剖生理 1.感觉的传导径路：① 痛温觉传导路，② 深感觉传导路。 2.节段性感觉支配 3?周围性感觉支配 4、髓内感觉传导的层次排列 三. 感觉障碍的性质、表现 ㈠破坏性症状： 1.感觉缺失：⑴完全性感觉缺失：各种感觉全失。 ⑵分离性感觉障碍：同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。
2.感觉减退 ㈡刺激性症状： 1.感觉过敏 2.感觉过度 3.感觉异常 4.疼痛 四?感觉障碍类型 ㈠末梢型：四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。 ㈡神经干型：受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。 ㈢后根型：节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛）。 ㈣脊髓型：1.脊髓横贯性损害：损害平面以下各种感觉障碍。 2.脊髓半切综合征（BroW n-Sequard Syn drome ）:同侧深感觉障碍（伴肢体瘫痪），对侧痛温觉障碍。 ㈤脑干型：1.延髓（一侧）病损时：交叉性感觉（痛温觉）障碍。 2?中脑、桥脑病变：对侧偏身感觉障碍，多伴交叉性瘫痪。 ㈥丘脑型：对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。 ㈦内囊型：三偏”对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。 ㈧皮质型：对侧单肢感觉障碍。 1.刺激性：感觉型癫痫发作。 2.破坏性：感觉减退、缺失。 运动系统 神经病学所讲的运动”，指的是骨骼肌的运动。 神经运动系统是由四个部分组成： ①下运动神经元；②上运动神经元；③锥体外系统；④小脑系统。 随意运动系统 .解剖生理（随意运动神经通路）
第二节神经系统的组成 一、课程标准对本节内容的要求： 生物课程标准第五个一级主题，五、生物圈中的人 4．人体通过神经系统和内分泌系统调节生命活动 二、本节教学建议 本节教学要充分利用教材提供的资料分析和插图，尽量通过学生的主动参与来开展教学。对于第97页的资料分析，要引导学生围绕发病原因、发病部位及症状来分析四个病例，并由此引导学生联想和提出疑问，从而培养学生提出问题和解决问题的能力。对于学生的联想和疑问，教师应给予积极的鼓励，并给予明确的归纳和指导。 学生有了学习神经系统知识的欲望后，教师可以引导学生观察人体神经系统的模型或教材中的图Ⅳ-52，并通过引导学生的讨论与归纳来完成对神经系统的组成和功能的学习。练习中的第2题可以纳入神经系统组成的教学中。 关于神经元，教学内容不多。在进行这部分内容的教学时，教师一定要引导学生观看直观教具，如人体各类细胞的挂图等。使学生能在比较中找出神经元与其他细胞的异同，进而了解神经元形态结构的特殊性是与它具有传导神经冲动的功能相联系的。 三、教学设计 教学目标： 知识与能力 1.描述神经系统和神经元的组成和功能。 2.刘出人体各部分的协调动作主要靠神经系统的调节来实现。 3.通过分析资料，培养提出问题、分析问题、解决问题的能力。 过程与方法: 讲述、分析、讨论等方法认识神经系统和神经元。 教学重、难点及教学突破: 重点: 神经系统和神经元的组成和功能。 难点： 神经系统的组成和功能；神经系统是怎样实现协调人体各部分动作的。 教学突破： 这部分内容比较抽象，学生难于理解。教师形象的语言，生活中的实例，直观的模型，挂图或纪灯片是帮助学生理解本节内容的重要手段。 教学课前准备
神经系统疾病的诊断思路（摘要） 福建医科大学附属第一医院 慕容慎行 Ⅰ. 神经系统疾病的诊断方法 神经系统疾病的正确诊断应当包括：明确其病变的所在部位（定位诊断）；并明确病变的性质和原因（定性诊断）。只有把这两方面的诊断搞清楚，才能制订出全面、妥善的治疗措施。 一、定位诊断 根据临床上所表现的神经症状和体征，结合神经解剖、生理和病理等方面的知识，常可确定神经病变所在的部位。神经系统的病变部位根据其病损范围可分为局灶性、多灶性（或播散性）、弥散性及系统性病变四类。局灶性病变指只累及神经系统的一个局限部位，如面神经炎、尺神经麻痹、脊髓肿瘤、脑梗塞等。多灶性（播散性）病变系指神经损害分布在两个或两个以上的部位或系统，如多发性硬化可在视神经、脊髓、脑部等部位有多发病灶；急性播散性脑脊髓炎可在脑及脊髓出现多处分散的病灶。弥散性病变指病变比较弥散的，对称性的侵犯脑部或周围神经，其临床表现呈多种多样，受侵部位的次序也无规律，因此在诊断时可根据表现较广泛的症状和体征，做出弥散性病变的定位，如病毒性脑炎、中毒性脑病、脑动脉硬化症等。系统性病变是指某些传导束或神经功能系统（锥体束、后索、脊髓丘脑束等）的细胞或纤维的变性，如肌萎缩性侧束硬化，其病变有选择性地累及脊髓前角细胞、颅神经的运动神经核及锥体束等。
在分析病变的分布和范围之后，还需进一步明确其具体部位，如病变是在中枢（脑、脊髓）还是在周围神经？病变在脑部或脊髓的哪一个节段上？如对于颅内病变，应分析其病灶在脑膜，还是脑实质？如在脑内还应进一步判断在哪一个部位？对于椎管内的病变，在定位诊断时应力求确定病灶的上界、下界、髓内、髓外、硬膜内、硬膜外。如为颅神经损伤，应确定核上病变、核性病变或核下病变？周围神经病变则应判明是根性病变、神经丛病变还是神经干病变等。现将大脑、脑干、小脑、脊髓以及周围神经病变的主要特点分述如下：（－）大脑病变临床上主要表现在意识和精神活动障碍、失语症、失用症、失认症、偏瘫、癫痫发作、偏身感觉障碍、偏盲等。大脑各叶病变各有其不同的特点，如额叶损害主要为随意运动障碍、局灶性癫痫、运动性失语、智能障碍等方面症状；顶叶损害主要为皮质型感觉障碍；颞叶损害主要表现为精神症状、精神运动性癫痫、感觉性失语等；枕叶损害主要表现为视野缺损及皮质盲。此外，还可出现各种锥体外系症状。 （二）脑干病变一侧脑干病变多表现有交叉性瘫痪或交叉性感觉障碍，其病变的具体部位是根据受损脑神经平面来判断的。脑干两侧或弥散性损害常引起双侧多数脑神经受损、双侧长束和小脑症状。 （三）小脑病变小脑蚓部损害主要引起躯干性共济失调；小脑半球损害则引起同侧肢体性共济失调。 （四）脊髓病变一般以横贯性损害（全切）较多见，表现为双侧运动障碍（截瘫或四肢瘫）、传导束型感觉障碍和大、小便障碍。
第六章神经系统疾病 G00.801 变形杆菌性脑膜炎G00.901 化脓性脑膜炎 G00.902 细菌性脑膜炎G00.903 新生儿化脓性脑膜炎 G03.001 无菌性脑膜炎G03.101 慢性脑膜炎 G03.801 癌性脑膜炎G03.901 耳源性脑膜炎 G03.902 脊髓蛛网膜炎G03.903 局限性脑膜炎 G03.904 颅底蛛网膜炎G03.905 脑膜炎 G03.906 蛛网膜炎G04.001 急性播散性脑脊髓炎 G04.002 急性播散性脑炎G04.003 疫苗接种后脑炎 G04.201 化脓性脑膜脑炎G04.801 变态反应性脑炎 G04.802 反应性脑膜炎G04.803 感染后脑炎 G04.804 化脓性脊髓炎G04.805 化学性脑膜炎 G04.901 非特异性脑炎G04.902 化脓性脑室炎 G04.903 急性脊髓炎G04.904 急性神经根脊髓炎 G04.905 脊髓神经根病G04.906 脊髓神经根炎 G04.907 脊髓炎G04.908 局限性脑炎 G04.909 局灶性脑炎G04.910 脑干脑炎 G04.911 脑脊髓神经根神经炎G04.912 脑脊髓炎 G04.913 脑膜脑炎G04.914 脑室炎 G04.915 脑性发热G04.916 脑炎 G04.917 脑炎性假瘤G04.918 脑炎性肿块 G04.919 散发性脑炎G04.920 上行性脊髓炎 G04.921 神经根脊髓病G04.922 神经根脊髓炎 G04.923 室管膜炎G04.924 小脑炎 G04.925 中枢神经系统感染G06.001 侧窦周围脓肿 G06.002 耳源性脑脓肿G06.003 颅内感染 G06.004 颅内脓肿G06.005 颅内炎性肉芽肿 G06.006 脑脓肿G06.007 脑肉芽肿 G06.008 小脑脓肿G06.101 硬脊膜外脓肿 G06.102 椎管内脓肿G06.201 硬膜外脓肿 G06.202 硬膜下脓肿G06.203 硬膜下炎性肉芽肿 G08 01 侧窦栓塞G08 02 海绵窦血栓形成 G08 03 海绵窦血栓性静脉炎G08 04 海绵窦炎 G08 05 海绵窦综合征(海绵窦血栓形成综合征) G08 06 硬脑膜横窦血栓形成 G08 07 颅内静脉窦非化脓性血栓形成G08 08 颅内静脉窦静脉炎 G08 09 颅内静脉窦血栓形成G08 10 上矢状窦血栓形成 G08 11 乙状窦栓塞G08 12 乙状窦血栓性静脉炎 G09 01 脊髓炎后遗症G09 02 脑炎后遗症 G09 03 未特指的非创伤性脑损伤后遗症G10 01 杭廷顿氏舞蹈病(大舞蹈病) G11.101 弗里德赖希氏共济失调G11.301 共济失调性毛细血管扩张 G11.401 遗传性痉挛性截瘫G11.901 共济失调综合征 G11.902 马里氏共济失调(遗传性小脑性共济失调) G11.903 小脑共济失调 G11.904 遗传性共济失调G11.905 原发性小脑变性 G12.001 松软婴儿综合征G12.002 婴儿性脊髓性肌萎缩 G12.201 肌萎缩侧索硬化G12.202 继发性侧索硬化 G12.203 假性球麻痹G12.204 进行性核上性麻痹 G12.205 进行性肌萎缩G12.206 进行性脊髓性肌萎缩 G12.207 延髓麻痹G12.208 原发性侧索硬化 G12.209 运动神经元变性病G12.210 运动神经元病 G12.901 脊髓性肌萎缩G20 01 帕金森叠加综合征 G20 02 帕金森氏病G20 03 原发性帕金森氏综合征 G20 04 震颤性麻庳G21.901 继发性帕金森氏综合征