简易体能状况量表
所有测试请按下表顺序进行。下文加粗部分为对患者的提示，测试者确保每项提示准确的传达于患者。
1、平衡测验
请先确保患者可以无辅助（不用手杖等辅助工具）站立。测试者可以协助患者站起。
现在让我们开始进行测验。在这个测验中，请您根据我的提示做动作，在做动作之前，我会先边说动作名称边向您演示一遍如何做该动作，然后，请您跟着我的提示再做一遍。如果您觉得某项动作您无法完成，或者会让您摔倒，请您向我示意，我们将跳过该动作，直接进行下一动作。
您还有什么疑问么？
A．双脚并拢站立
1．现在我们将要开始第一个动作。
2．请您双脚并拢站立约10秒钟。
3．你可以张开双臂、弯曲膝盖或是移动身体保持平衡，但请不要移动您的双脚，保持这个姿势直到我告诉您停止。
4．测试者站在受试者身边以协助受试者保持这个半串联姿势
5．协助方式为扶住受试者的手臂，测试者给予受试者尽量少的协助，帮助他保持平衡6．当受试者双脚并拢后，询问“你准备好了么？”
7．当受试者准备好，测试者说“预备，开始”，测试正式进行并计时。
8．当10秒时间到，或是受试者，以及受试者抓住测试者的手臂，测试者停止计时，并告知受试者“停止”。
9．如果受试者无法完成该动作，记录结果并进行下一项动作。
B半串联站立、
1．现在让我们进行第二个动作。
2．请您以一只脚脚后跟着地，并触碰另一只脚的大脚趾，保持10秒钟。您可以选择任意一只脚放在前面，只要您觉得舒适。
3．你可以张开双臂、弯曲膝盖或是移动身体保持平衡，但请不要移动您的双脚，保持这个姿势直到我告诉您停止。
4．测试者站在受试者身边以协助受试者保持这个半串联姿势。
5．协助方式为扶住受试者的手臂，测试者给予受试者尽量少的协助，帮助他保持平衡6．当受试者双脚并拢后，询问“你准备好了么？”
7．当受试者准备好，测试者说“预备，开始”，测试正式进行并计时。
8．当10秒时间到，或是受试者不能维持这个姿势，以及受试者抓住测试者的手臂，测试者停止计时，并告知受试者“停止”。
9．如果受试者无法完成该动作，记录结果并进行下一项动作。
C、串联站立
1．现在我将向您演示第三个动作。
2．请您一只脚在前，脚后跟着地，并触碰另一只脚的所有脚趾，保持10秒钟。
3．你可以张开双臂、弯曲膝盖或是移动身体保持平衡，但请不要移动您的双脚，保持这个
姿势直到我告诉您停止。
4．测试者站在受试者身边以协助受试者保持这个串联姿势
5．协助方式为扶住受试者的手臂，测试者给予受试者尽量少的协助，帮助他保持平衡6．当受试者双脚并拢后，询问“你准备好了么？”
7．当受试者准备好，测试者说“预备，开始”，测试正式进行并计时。
8．当10秒时间到，或是受试者不能维持这个姿势，以及受试者抓住测试者的手臂，测试者停止计时，并告知受试者“停止”。
得分：
A．双脚并拢站立Array坚持10秒□1分
未坚持10秒□0分
未进行该动作□0分
如果得分为0，结束测试。
如果坚持时间＜10秒，记录坚持时间：＿＿秒。
B．
坚持10秒□1分
未坚持10秒□0分
未进行该动作□0分（原因＿＿）
如果得分为0，结束测试。
如果坚持时间＜10秒，记录坚持时间：＿＿秒。
C．
坚持10秒□2分
坚持3—9.99秒□1分
坚持＜3秒□0分
未进行该动作□0分（原因＿＿）
如果坚持时间＜10秒，记录坚持时间：＿＿秒。
D．平衡测验总得分：＿＿分
说明：
2、步行速度测验
现在让我们来测试您的日常步行情况。如果您觉得您短距离步行即需要手杖辅助，请使用手杖。
A、第一次步行速度测验
1. 这是我们的步行轨道，请您以日常步行速度行走至轨道另一端，就像您平时在逛街一样。
2. 向受试者演示步行。
3. 请您一次走完全程，走到轨道的另一端再停下，我将与您一起走，您觉得这样安全么？
4. 让受试者双脚站立于开始线上。
5、当试验开始时，我会说“预备，开始”。当受试者理解了这一条指令后，说“预备，开始”。
6. 受试者开始步行时秒表计时。
7. 测试者紧跟受试者。
8. 当受试者的一只脚触碰终点线时停止计时。
B、第二次步行速度测验
1. 现在让我们重复一遍该测验，请记住以您日常步行速度行走，一次走完全程，走到轨道的另一端再停下。
2. 让受试者双脚站立于开始线上。
3．当试验开始时，我会说“预备，开始”。当受试者理解了这一条指令后，说“预备，开始”。
4. 受试者开始步行时秒表计时。
5. 测试者紧跟受试者。
6. 当受试者的一只脚触碰终点线时停止计时。
步行速度测试评分
步行测试的长度：4米□ 3米□
A.第一次步行速度测试的时间（秒）
1.3或4米的时间——.——秒
2.如果受试者没有尽力测试或失败，围绕为什么：
尽力了但是不能 1
受试者没有帮助不能行走 2
没有尽力，你觉得不安全 3
没有尽力，受试者觉得不安全 4
受试者不能理解指示 5
其他（请说明） 6
受试者拒绝 7
完成打分和去坐-站测试
3.第一次步行速度测试的帮助没有□手杖□其他□
说明
B.第二次步行速度测试的时间(秒)
1.3或4米的时间——.——秒
2.如果受试者没有尽力测试或失败，围绕为什么：
尽力了但是不能 1
受试者没有帮助不能行走 2
没有尽力，你觉得不安全 3
没有尽力，受试者觉得不安全 4
受试者不能理解指示 5
其他（请说明） 6
受试者拒绝 7
3.第一次步行速度测试的帮助没有□手杖□其他□
二次步行测试中较快一次所需的时间？
记录二次中短的时间——.——秒
（如果仅仅只有一次，记录那次时间）——.——秒
如果受试者不能步行：□0分
4米步行 3米步行
如果时间超过8.70秒□1分如果时间超过6.52秒□1分
如果时间在6.21到8.70之间□2分如果时间在4.66到6.52之间□2分如果时间在4.82到6.20之间□3分如果时间在3.62到4.65之间□3分如果时间少于4.82秒□4分如果时间少于3.62秒□4分1.坐站试验
单独坐站
1.让我们完成最后一项测试，不使用你的双手，坐着再站起来，你认为这样对你安全
吗？
2.这下一个测试是测量你腿的力量
3.（演示并解释步骤）首先双手在胸前交叉并坐着使你的脚在地面上，然后站立，保持
双手在胸前交叉
4.请站立，保持双手在胸前交叉（记录结果）
5.如果受试者不使用双手时不能站立，说“好吧，使用你的双手，尽力站起来”这是他
们测试的结束，记录结果然后打分
重复坐站
1．不使用你的双手，坐着再站起来重复5次，你认为这样对你安全吗？
2．（演示并解释步骤）请尽可能快的站立5次，中间不要停顿。每一次站立后，坐下然后站立。保持你的双手在胸前交叉，我将会用秒表计时。
3．当受试者坐着时，说“准备，站立”并计时
4．当受试者每一次站立时，大声计数，直到5次
5．如果受试者在重复站立时变得很累或呼吸短促，停止试验
6．当他/她已经完成5次站立，停止计时
7．也停止
如果受试者用他/她的双手
1分钟后，如果受试者没有完成站立
用你的判断，如果考虑受试者安全
8．如果受试者停下来，在完成下一次站立时似乎很疲劳，通过问“你能继续吗？”
来确定
9．如果受试者说“是的”继续。如果受试者说“不”，重设秒表
评分
单独坐站测试
A.不用帮助，安全站立 YES□ NO□
B.结果
受试者不用双手站立□→去进行重复坐站测试
受试者用双手站立□→结束实验，计为0分
测试不能完成□→结束实验，计为0分C．如果受试者没有尽力测试或不能，询问为什么
尽力了但是不能 1
受试者没有帮助不能站立 2
没有尽力，你觉得不安全 3
没有尽力，受试者觉得不安全 4
受试者不能理解指示 5
其他（请说明） 6
受试者拒绝 7
重复坐站测试
A.安全站立5次 YES□ NO□
B.如果成功站立5次，记录时间（秒）
完成5次站立的时间——.——
C．如果受试者没有尽力测试或不能，询问为什么
尽力了但是不能 1
受试者没有帮助不能站立 2
没有尽力，你觉得不安全 3
没有尽力，受试者觉得不安全 4
受试者不能理解指示 5
其他（请说明） 6
受试者拒绝 7
重复站立计分
如果受试者不能完成5次站立或完成站立时间大于60秒□0分如果坐站时间大于等于16.70秒□1分如果坐站时间在13.70到16.69秒之间□2分如果坐站时间在11.20到13.69秒之间□3分如果坐站时间小于等于11.19秒□4分完成简易体能状况量表计分
测试计分
平衡测试计分——分
步行速度测试计分——分
坐站测试计分——分
总计分——分（上述分数总和）
爱德华个人偏好量表 （EPPS） 使用手册
一．引言 “爱德华个人偏好量表”(EDWARDS’PERSONAL PREFRENCE SCHEDULE)是自陈人格量表，是爱德华以莫瑞（H.A.Murry）的十五种人类需要理论为基础编制的。这十五种人类需要是：成就（Ach）、顺从（def）、秩序（ord）、表现（exh）、自主(aut)、亲和(aff)、省察(int)、求助(suc)、支配(dom) 、谦卑(aba)、慈善(rur)、变异(chg)、坚持(end)、异变性(het)、和攻击(agg)。“爱德华个人偏好量表”是由这十五种需要量表和一个稳定性量表所组成的，整个测验共有225对叙述组成的题目，其中有15个题目重复两次。 在十五个量表中，每个量表有九种叙述，这九种叙述轮流与其他需要叙述配对，每种叙述重复两、三次，令被试每题的叙述做强迫选择。 “爱德华个人偏好量表”可用于大学生和正常成人，也可扩大应用到中学生。“爱德华个人偏好量表”在技术上较严密，题目列讲研，计分方便。由答卷可以直接算得原始分数，然后可以根据常模转化为百分等级。 “爱德华个人偏好量表”自编制起至今大约已经有30多年的历史了，它广泛地应用于研究和咨询工作，根据该量表可较快地了解到人的一般性格特点与需要特点，该量表能对从事不同职业的人加以区分，它还可以对特定工作中的人员做出可能成功与失败的估价。自从心理测验研究工作在我国恢复以来，我国的心理学工作者修订了一批智力量表，为科技研究、教学和社会实践活动提供了很大的帮助。但是目前为止人格量表还较少，已有的人格量表又大都是个性特点的量表，而没有关于需要倾向的量表，因而不能对人从事某项工作做预测和估价。“爱德华个人偏好量表”弥补了这点不足，它既省时省力，又可用于团体和个人，适用年龄范围较广。但是它较长一段时间是在不具备常模的情况下使用，因此在解释时会遇到种种困难，基于此我们对“爱德华个人偏好量表”做了抽样修订。 二．测验的修订过程 对测验的修订过程一般包括题目的可读性的分析，常模的建立和效度，信度等技术资料的收集。“爱德华个人偏好量表”的中译本是1967年由台湾心理学工作者翻译的，其中大部分语句的可读性良好，对于少部分与大陆不相适应的语句，我们做了适当修改。
IPAQ短问卷 1、最近7天内，您有几天做了剧烈的体育活动，像是提重物、挖掘、有氧运动或是快速骑 车？ 每周天 □无相关体育活动→跳到问题3 2、在这其中一天您通常会花多少时间在剧烈的体育活动上？ 每天小时分钟 □不知道或不确定 3、最近7天内，您有几天做了适度的体育活动，像是提轻的物品、以平常的速度骑车或打 双人网球？请不要包括走路。 每周天 □无适度体育活动→跳到问题5 4、在这其中一天您通常会花多少时间在适度的体育活动上？ 每天小时分钟 □不知道或不确定 5、最近7天内，您有几天是步行，且一次步行至少10分钟？ 每周天 □没有步行→跳到问题7 6、在这其中一天您通常花多少时间在步行上？ 每天小时分钟 □不知道或不确定 7、最近七天内，工作日您有多久时间是坐着的？ 每天小时分钟 □不知道或不确定 IPAQ短卷共7道问题，其中6道询问个体的体力活动情况。问题结构与长卷相同，仅保留活动强度的部分。短卷仅简单地分步行、中等强度和高强度询问不同强度活动的1周频率和每天累计时间 IPAQ短卷中步行的MET赋值为3.3，中等强度活动的赋值为4.0，高强度活动的赋值为8.0。 1.数据清理和异常值剔除原则：首先，各项活动的每天累计时间均需转化为分钟。任何活动频率或时间数据有缺失者不纳入分析。假定每人每天至少有8h睡眠时间，如果个体报告的全部11项体力活动（长卷）或3种强度的体力活动（短卷）的每天累计时间总和超过960min（16h），则此人不纳入分析。假定每次至少连续10min的体力活动才能获得健康收益，如果个体报告的某项（长卷）或某个强度（短卷）的体力活动每天累计时间不足10min，则将该时间和对应的每周频率重新编码为“0”。 2.数据截断原则：在短卷中，如果某种强度体力活动的每天时间超过3h，则重新编码为180min。该原则允许每种强度的体力活动每周最多报告21h（1260min）。这种处理可以有效地避免将部分个体错分到“高”组（表2）。例如，某人报告在过去的7d内，6d有步行活动，每天10min；另有1d参加了中等强度的体力活动，累计12h。如果不做任何截断处理，按照表2的分组标准，该个体会被划分为“高”体力活动水平。但是，与规律的高体力活动水平相比，这种偶尔的、单次较大剂量的活动不会产生相同的健康收益。 对于IPAQ长卷，IPAQ工作组建议遵从短卷的原则对异常高值进行截断处理。然而，长卷是按照体力活动项目询问频率和时间，且后续数据分析仍需按照体力活动项目进行；每种强度的体力活动按180min 截断，具体如何分配到每个活动项目上，IPAQ工作组并未给出明确说明，仅建议根据具体研究目的自行确定、在论文中报告处理办法即可。 以下处理办法可供参考选择。首先，如果个体报告的任何一项活动的每天时间超过180min，则按180min截断处理（第一次截断）。在此基础上，计算每项活动的每周累计时间（1周频率乘以每天时间）；
简易精神状态检查表（MMES） 姓名_________________性别__________年龄____________病区_____________ 床号_________________住院号__________________ ID号___________________ 1．现在我要问您一些问题来检查您的记忆力和计算力，多数都很简单。 □0分或1分=(l)请说出今年的年份 □0分或1分=(2)现在是什么季节 □0分或1分=(3)现在是几月份 □0分或1分=(4)今天是几号 □0分或1分=(5)今天是星期几 □0分或1分=(6)这是什么城市（名） □0分或1分=(7)这是什么区(城区名) □0分或1分=(8)这是什么医院(医院名或胡同名)? □0分或1分=(9)这是第几层楼 □0分或1分=(10)这是什么地方(地址、门牌号) 2．现在我告诉您三种东两的名称，我说完后请您重复一遍。请您记住这三种东西，过一会儿我还要问您(请说清楚。每样东西一秒钟)。 告诉这三种东西是：“树”、“钟”、“汽车”。请您重复。 □0分或1分=树 □0分或1分=钟 □0分或1分=汽车 3．现在请您算一算，从100 中减去7，然 后从所得的数算下去，请您将每减一个 7后的答案告诉我，直到我说“停”为止。 □0分或1分=100减7=93 □0分或1分=93减7=86 □0分或1分=86减7=79 □0分或1分=79减7=72 □0分或1分=72减7=65 停止！ 4．现在请您说出刚才我让您记住的是哪三种东西? □0分或1分=树 □0分或1分=钟 □0分或1分=汽车 5．检查者出示手表问患者这是什么 □0分=能正确说出 □1分=不能正确说出 检查者出示铅笔问患者这是什么 □0分=能正确说出 □1分=不能正确说出 6．请您跟我说“四十四只石狮子”。 □0分=能正确说出 □1分=不能正确说出
淄川区医院神经内科简易智能精神状态量表（MMSE ） 姓名：___________ 性别：_______ 年龄：_____ 教育水平：__________ 住院号：_______________ 床号：_______
一、操作说明 I. 定向力（最高分:10 分） 首先询问日期,之后再针对性的询问其他部分,如" 您能告诉我现在是什么季节",每答对一 题得一分. 请依次提问," 您能告诉我你住在什么省市吗"（区县街道什么地方第几层楼）每答对一题 得一分. II. 记忆力（最高分:3分） 告诉被测试者您将问几个问题来检查他/她的记忆力,然后清楚,缓慢地说出3个相互无关地 东西的名称（如:皮球,国旗,树木,大约1秒钟说一个）.说完所有的3个名称之后,要求被测试者重复它们.被测试者的得分取决于他们首次重复的答案.（答对1个得1分,最多得3分）.如果他 们没能完全记住,你可以重复,但重复的次数不能超过 5 次.如果 5 次后他们仍未记住所有的 3 个名称,那么对于回忆能力的检查就没有意义了.（请跳过IV 部分"回忆能力"检查）. III. 注意力和计算力（最高分:5 分） 要求病人从100开始减7,之后再减7,一直减5次（即93,86,79,72,65）.每答对1个得1分,如果 前次错了，但下一个答案是对的，也得1分.IV.回忆能力（最高分:3分） 如果前次被测试者完全记住了 3 个名称,现在就让他们再重复一遍.每正确重复 1 个得1 分.最高3分. V.语言能力（最高分:9分） 1. 命名能力（0-2 分） :拿出手表卡片给测试者看，要求他们说出这是什么之后拿出铅笔问他们同样的问题. 2. 复述能力（0-1 分）:要求被测试者注意你说的话并重复一次，注意只允许重复一次.这句话话是"四十四只石狮子" ，只有正确，咬字清楚的才记 1 分. 3. 三步命令（0-3 分） :给被测试者一张空白的平纸，要求对方按你的命令去做，注意不要重复或示范.只有他们按正确顺序做的动作才算正确，每个正确动作计 1 分. 4. 阅读能力（0-1 分）:拿出一张"闭上您的眼睛"卡片给被测试者看，要求被测试者读它并按要求去做.只有他们确实闭上眼睛才能得分. 5. 书写能力（0-1 分） :给被测试者一张白纸，让他们自发的写出一句完整的句子.句子必须有主语，动词，并有意义.注意你不能给予任何提示.语法和标点的错误可以忽略. 6. 结构能力（0-1 分）:在一张白纸上画有交叉的两个五边形，要求被测试者照样准确地画出来 评分标准:五边形需画出5个清楚地角和5个边.同时，两个五边形交叉处形成菱形.线条的抖动和图形的旋转可以忽略. 判定标准：最高得分为30分，分数在27-30分为正常，分数<27 为认知功能障碍. 痴呆严重程度分级方法：轻度MMSE > 21分冲度,MMSE 10-20分;重度,MMSE < 9分二、使用指南 1 定向力：每说对一个记1 分，总共5 分。日期和星期差一天可计正常。月、日可以记阴历。如受访者少说了其中一个或几个（如忘记说月份、星期几等），调查员应该补充再问一遍受访者遗漏的内容。 2 记忆：要求患者记忆 3 个性质不同的样物件，要告诉受访者你可能要考察他/她的记忆力。调查员说的时候需连续、清晰、一秒钟一个。第一次记忆的结果确定即刻记忆的分数，每说对一给 1 分，总共 3 分。如果受访者没有全部正确说出，调查员应该再重复说一遍让受访者复述。重复学习最多 6 次，若仍不能记忆，则后面的回忆检查则无意义。 3 注意和计算： ①记分方式为0 或2 分，没有 1 分。调查员不能帮助受访者记答案，如受访者说20-3 等于
肿瘤病人生存质量评分表组合 （KPS、PS/ECOG、QOL评分量表组合） 一 KPS评分 KPS评分，是Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分标准。得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗。 一般认为Karnofsky 80分以上为非依赖级（independent），即生活自理级。50～70分为半依赖级（semi-independent），即生活半自理。50分以下为依赖级（dependent），即生活需要别人帮助。大于80分者术后状态较好，存活期较长。 得分越低，健康状况越差。若低于60分，许多有效的抗肿瘤治疗就无法实施。 二 PS或ECOG评分 PS或者ECOG评分标准，是从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力的指标，属于对体力状况（Performance Status）的评分标准。国际常用的有上述Karnofsky 活动状态评分表，但该表较复杂。美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)则制定了一个较简化的活动状态评分表。采用Zubrod-ECOG-WHO（ZPS，5分法）计分法。
行为能力评分，Karnofsky评分一般要求不小于70，ZPS评分一般要求不大于2，才考虑化疗等。 治疗前应该对患者一般健康状态作出评价，一般健康状态的一个重要指标是评价其活动状态(performance status，PS)。活动状态是从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力的指标。如果Kamofsky氏活动状态评分在40%以下，治疗反应常不佳，且往往难以耐受化疗反应。而在PS或ECOG评分中，一般认为活动状况3、4级的病人不适宜进行化疗。 附：KPS评分与ZPS评分大概对应关系 三肿瘤病人的生活质量评分（QOL) 我国于1990年参考国外的指标制定了一个草案，其标准如下(括号内为得分)： 1食欲：①几乎不能进食；②食量<正常1/2；③食量为正常的1/2；④食量略少；⑤食量正常。 2精神：①很差；②较差；③有影响，但时好时坏；④尚好；⑤正常，与病前相同。 3睡眠：①难入睡；②睡眠很差；③睡眠差；④睡眠略差；⑤大致正常。 4疲乏：①经常疲乏；②自觉无力；③有时常疲乏；④有时轻度疲乏；⑤无疲乏感。
简易智能精神状态检查量表（MMSE）操作说明 Ⅰ.定向力（最高分：10分） 1.每答对一题得1分 星期几？几号？几月？什么季节？哪一年？ 2.请依次提问,每答对一题得1分 省？市？医院？科室？第几层楼 Ⅱ.记忆力（最高分：3分） 告诉被测试者您将问几个问题来检查他的记忆力，然后清楚、缓慢的说出3个相互无关的东西的名称（大约1秒钟说1个），说完所有的3个名称后，要求被测试者重复它们。被测试者的得分取决于他们首次重复的答案。（答对1个得1分，最多得3分）。如果他们没能完全记住，你可以重复，但你重复的次数不能超过5次。如果5次后他们仍然未记住所有的3个名称，那么对于回忆能力的检查就没有意义了。 “皮球”“国旗”“树木” Ⅲ.注意力和计算力（最高分：5分） 要求病人从100开始减7，之后再减7，一直减5次（即93，86，79，72，65）。每答对一个得1分，如果前次错了，但下一个答案是对的，也得1分。 正确的次数： Ⅳ.回忆能力（最高分：3分） 如果前次被测试者完全记住了3个名称，现在就让他们再重复一遍。每正确重复一个得1分，最高3分。 “皮球”“国旗”“树木” Ⅴ.语言能力（最高分：9分） 1．命名能力（0－2分）：拿出你的手表给测试者看，要求他们说出这是什么？之后拿出钢笔问他们同样的问题 2．复述能力（0－1分）：要求被测试者注意你说的话并重复一次，注意只允许重复一次。这句话是“四十四只石狮子”，只有正确、咬字清楚的才记1分
3．三步命令（0－3分）：给被测试者一张空白平纸，要求对方按你的命令去做，注意不要重复或示范。只有按正确顺序做的动作才算正确，每个正确动作记1分。 右手拿纸两手对折放在大腿上 4．阅读能力（0－1分）：在一张白纸上印有一行字“闭上您的眼睛”。要求被测试者读它并按要求做。只有他们确实闭上了眼睛才能得分。 5．书写能力（0－1分）：给测试者一张白纸，让他们自发的写出一个完整的句子。句子必须主语、谓语、宾语，并有意义。注意你不能给任何提示。 6．复写能力（0－1分）：在一张白纸上画有交叉的两个五边形，要求被测试者照样准确的画出来。评分标准：五边形需画出5个清楚的角和5个边。同时，两个五边形交叉处形成四边形。线条的抖动和图形的旋转可以忽略。 简易智能精神状态检查量表（MMSE）
简易认知状态评价量表（M M S E）
一、操作说明 I. 定向力(最高分:10分) 首先询问日期,之后再针对性的询问其他部分,如"您能告诉我现在是什么季节 ",每答对一题得一分.
请依次提问,"您能告诉我你住在什么省市吗 "(区县街道什么地方第几层楼 )每答对一题得一分. II.记忆力(最高分:3分) 告诉被测试者您将问几个问题来检查他/她的记忆力,然后清楚,缓慢地说出3个相互无关地东西的名称(如:皮球,国旗,树木,大约1秒钟说一个).说完所有的3个名称之后,要求被测试者重复它们.被测试者的得分取决于他们首次重复的答案.(答对1个得1分,最多得3分).如果他们没能完全记住,你可以重复,但重复的次数不能超过5次.如果5次后他们仍未记住所有的3个名称,那么对于回忆能力的检查就没有意义了.(请跳过IV 部分"回忆能力"检查). III.注意力和计算力(最高分:5分) 要求病人从100开始减7,之后再减7,一直减5次(即93,86,79,72,65).每答对1个得1分,如果前次错了,但下一个答案是对的,也得1分. IV.回忆能力(最高分:3分) 如果前次被测试者完全记住了3个名称,现在就让他们再重复一遍.每正确重复1个得1分.最高3分. V.语言能力(最高分:9分) 1. 命名能力(0-2分):拿出手表卡片给测试者看,要求他们说出这是什么之后拿出铅笔问他们同样的问题. 2. 复述能力(0-1分):要求被测试者注意你说的话并重复一次,注意只允许重复一次.这句话话是"四十四只石狮子",只有正确,咬字清楚的才记1分. 3. 三步命令(0-3分):给被测试者一张空白的平纸,要求对方按你的命令去做,注意不要重复或示范.只有他们按正确顺序做的动作才算正确,每个正确动作计1分. 4.阅读能力(0-1分):拿出一张"闭上您的眼睛"卡片给被测试者看,要求被测试者读它并按要求去做.只有他们确实闭上眼睛才能得分. 5. 书写能力(0-1分):给被测试者一张白纸,让他们自发的写出一句完整的句子.句子必须有主语,动词,并有意义.注意你不能给予任何提示.语法和标点的错误可以忽略. 6.结构能力(0-1分):在一张白纸上画有交叉的两个五边形,要求被测试者照样准确地画出来.评分标准:五边形需画出5个清楚地角和5个边.同时,两个五边形交叉处形成菱形.线条的抖动和图形的旋转可以忽略. 判定标准：最高得分为30分,分数在27-30分为正常,分数<27为认知功能障碍.
工具1.1: 教师课堂教学评价表(一般) 教师： 课题： 学科： 年级： 日期： 评教人： 评价 类别 具 体 评 价 内 容 分值 教师实际 教学情况 得分 知识 掌握 10分 书本知识传授严谨准确，无科学性错误 4分 教师知识储备运用灵活，课堂气氛活跃 3分 师生互动产生新的知识，创新效果明显 3分 能力 培养 思维能力训练具有深刻性，能引导学生独立思考 5分 观察、记忆能力培养到位，养成良好的学习习惯 5分 教学 过程 20分 恰到好处的环节设计，创设有利于学生思维发展的情境 4分 激发兴趣的有效措施，开创有利于学生热爱学习的氛围 4分 充分尊重学生的个性，打造有利于学生独立思考的课堂 4分 科学有效的训练安排，拓宽有利于学生学会学习的途径 4分 把握最佳的教育契机，形成有利于学生健康成长的教学 4分 教学 方法 20分 有能够调动起学生学习热情的有效方法 4分 有能够把学生思维引向深入的有效方法 4分 有能够引导着学生参与教学的有效方法 4分 有能够促使学生合作、探究的有效方法 4分 有能够指导学生记忆新知识的有效方法 4分 情感 态度 教学过程中渗透思想品德教育，使学生获得感悟 5分 学习过程中注重人文精神教育，使学生关爱他人 5分 语言 文字 教师学生语言表达清晰，使用普通话 5分 教师学生写字规范，无错别字 5分 教师 素质 20分 教材挖掘深刻富有开拓性 4分 板书设计精炼富有审美性 4分 教学手段先进富有创新性 4分 合计 100
工具1.2 教师课堂教学评价表（等级） 教师：课题：学科：年级：日期：评价 指标评价要素 评价 等级 情况记载 教学目标符合课程标准 目标具体明确,具有可操作性符合学生实际 教学策略学习资源科学充足 教学方法灵活得当 评价正确、适时、多样 问题设计具有启发性和思辩性，展示问题解决过程和思维过程 及时调控，富有教学机智 学生活动参与态度主动积极，习惯良好 参与人数较多、方式多样、时间充裕 善于倾听，乐于合作，勇于质疑，见解有新意 教学氛围环境宽松和谐，师生真情流露互动丰富有效 师生情绪饱满 教学效果教学目标有效达成 学生学习有兴趣，个性得到展示和发展 每个学生都有所获（结合学生评价表给予评价见附表） 教学特色 等级说明A等：A级有13个及以上，不出现B 级以下的等级；B等：B级及以上的 等级有13个及以上，不出现D 级以下的等级；C等：C级及以上等级有13 个及以上；D等：其余为D等 综合 等级 课堂综合评价
常用心理测验量表工具 一、人格测试量表ＥPQ人格测试（成人） 卡特尔16项个性因素测试(16ＰＦ) ?气质测试?性向测试 明尼苏达（MMPI）多相人格测试?心境投射测验 二、智力测试量表?韦氏智力测验(儿童) ?画人智力测验 瑞文智力测验?韦氏智力测验(成人）?幼儿智力测验 比内-西蒙智力测验 三、心理健康量表 90症状清单（SCL--90） 抑郁状态量表 康奈尔医学指数（CPI) 焦虑自评量表?简明精神病量表 社会功能缺陷评定量表 四、心理状态测量量表 成人人际关系量表 成人心理压力量表 社会适应能力量表?心理适应性量表 社会支持问卷?心理年龄量表?生活事件量表防御方式问卷 情商（ＥQ)测试 五、学生心理专用量表?提高学习能力因素诊断测验 小学生心理健康综合测量量表六、人力资源管理量表?职业能力倾向测试 社会适应能力诊断量表?心理发展状态测验 行动潜力测验?个人风格测评问卷 员工健康状况测评?员工素质测评 工作环境测评量表?职业满意度量表?人力资源管理能力测评 成功商数测试 霍兰德职业兴趣量表?婚恋测试量表?婚姻质量测试 七、婚姻心理控制源量表 艾森克性心理健康测验 恋爱方式测验 夫妻生活健康测验 婚姻安全界线检测问卷 八、儿童用心理测验与量表?Acｈｅｎbａch儿童行为量表 (CＢCＬ） RＵTＴＥR儿童行为问卷 父母养育方式评价量表 亲子关系与父母角色测量量表?亲子关系诊断测验?托马斯婴儿气质问卷?儿童韦氏智力测验 问题行为早期发现测验?幼儿智力测验量表 康纳尔父母量表(COＮNERS) 重要提示：?由于众所周知的原因,本站的量表均为内部使用工具，概不对外出售，请勿来信索要！感谢合作！
常用心理评估量表手册 一、90项症状清单（SCL-90) 二、儿少心理健康量表（MFS-CA) 二、Achenbach儿童行为量表（CBCL） 四、长处和困难问卷（SDQ) 五、初中学生攻击行为的主要心理特征问卷 六、青春期性心理健康量表 七、匹兹堡睡眼质量指数（PSQI) 一、生活事件量表( LES) 二、中学生生活应激评定量表 三、中学生应激量表(SSMSS) 四、大学生恋爱心理压力源量表 五、中小学教师工作-家庭冲突问卷( WFCS) 六、简易应对方式问卷 七，应付方式问卷(CSQ) 八、社会支持评定量表 九、青少年杜会支持量表 十、青少年学习倦怠量表 十一、中国心理咨询与治疗专业人员枯竭量表十二、青少年病理性互联网使用量表(APIUS) 十三、青少年上网成定自评量表 十四、中学生网络成有诊断量表
十五、IT企业员工工作成瘾问卷 十六、自杀态度问卷(SAQ) 十七、创伤后应激障碍检查表（PCL） 一、老年精神评定量表( PAS) 二、抑郁自评量表(SDS) 三、流调用抑郁自评量表(CES-D) 四、贝克抑郁自评量表（BDI) 五、抑郁体验问卷(DEQ) 六、医院焦虑抑郁量表(HAD) 七、焦虑自评量表(SAS) 八、状态-特质焦虑问卷(STAI) 九、大学生强迫症状问卷 一、家庭亲密度和适应性量表中文版（FACE SⅡ-CV) 二、父母教养方式评价量表(EMBU) 三、安全感量表(SQ) 四、修订版成人依恋量表(AAS) 五、分离体验量表第2版（DES-Ⅱ） 六、人际信任量表(ITS) 七、社交回避及苦恼量表(SAD) 八、青少年学生疏离感量表（ASAS） 九、汉区少数民族学生文化疏离感量表 十、UCLA孤独量表
INTERNATIONAL PHYSICAL ACTIVITY QUESTIONNAIRE (October 2002) 國際身體活動問卷2002年10月 LONG LAST 7 DAYS SELF-ADMINISTERED FORMAT 最近7天身體活動自我填答長問卷版 FOR USE WITH YOUNG AND MIDDLE-AGED ADULTS (15-69 years) 年輕人與中年人適用(15-69歲) The International Physical Activity Questionnaires (IPAQ) comprises a set of 4 questionnaires. Long (5 activity domains asked independently) and short (4 generic items) versions for use by either telephone or self-administered methods are available. The purpose of the questionnaires is to provide common instruments that can be used to obtain internationally comparable data on health–related physical activity. 國際身體活動問卷包含4組問卷，透過電話或自我填答的長問卷（5種不同活動領域）與短問卷（4種構面）兩種版本。問卷的主要目的在提供一般性的工具，使得健康相關之身體活動資料可以進行國際間的比較。 Background on IPAQ The development of an international measure for physical activity commenced in Geneva in 1998 and was followed by extensive reliability and validity testing undertaken across 12 countries (14 sites) during 2000. The final results suggest that these measures have acceptable measurement properties for use in many settings and in different languages, and are suitable for national population-based prevalence studies of participation in physical activity. IPAQ的背景 國際身體活動的測量發展源於1998年在日內瓦，至2000年間經過12 個國家14個地方大量的信效度測試，最後結果建議這些評量在許多地方及國度的使用有令人滿意的特性，並且適合在全國性的母群體基礎下廣泛的針對參與身體活動實施研究。 Using IPAQ Use of the IPAQ instruments for monitoring and research purposes is encouraged. It is recommended that no changes be made to the order or wording of the questions as this will affect the psychometric properties of the instruments. IPAQ的使用 IPAQ工具的使用是以監控及研究為目的，建議不要改變其問卷的次序及字義，否則將影響工具的心理測量屬性。 Translation from English and Cultural Adaptation Translation from English is encouraged to facilitate worldwide use of IPAQ. Information on the availability of IPAQ in different languages can be obtained at . If a new translation is undertaken we highly recommend using the prescribed back translation methods available on the IPAQ website. If possible please consider making your translated version of IPAQ available to others by contributing it to the IPAQ website. Further details on translation and cultural adaptation can be downloaded from the website. 英文版翻譯成其他語言版與文化上的適和度 歡迎把英文版翻譯成其他語言版已促進全世界使用IPAQ，可用之不同語言版IPAQ資料可在獲得，如果從事新的翻譯，我們高度的建議使用制式的倒退翻譯法，如果可能的話請考慮將你的翻譯版本奉獻在IPAQ網站上，其更詳盡的翻譯與文化適應可以在網站上下載。
简易智能精神状态检查量表（MMSE） 定向力分数最高分 现在是（星期几）（几号）（几月）（什么季节）（哪一年）（） 5 我们现在在哪里：（省市）（区或县）（街道或乡）（什么地方）（） 5 （第几层楼） 记忆力（）3 现在我要说三样东西的名称，在我讲完以后，请您重复说一遍。 请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。 （请仔细说清楚，每样东西一秒钟）。 “皮球”“国旗”“树木” 请您把这三样东西说一遍（以第一次的答案记分） 注意力和定向力（）5 请您算一算100减7，然后从所得的数目再减去7，如此一直得计算下去，请您将每减一个7后的答案告诉我，直到我说停为止。 （若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误） 93，86，79，72，65． 回忆力（）3 现在请您说出刚才我让您记住的三样东西？“皮球”“国旗”“树木” 语言能力 （出示手表）这个东西叫什么？（） 1 （出示铅笔）这个东西叫什么？（） 1 现在我要说一句话，请您跟着我清楚的重复一遍。（） 1 “四十四只石狮子” 我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的大腿上。”（不要重复说明，也不要示范）（） 3 请您念一念这句话，并且按照上面的意思去做。（见背面：闭上您的眼睛） （） 1 您给我写一个完整的句子。（句子必须有主语，动词，有意义）（） 1 记下所叙述句子的全文。 （见背面）这是一张图，请您在同一张纸上照样把它画下来。（） 1 （对：两个五边形的图案，交叉处有个小四边形） 分数在27-30分：正常 分数〈27分：认知功能障碍总分（） 临床印象：———————评定医师签名：
简明精神状态检查表（MMSE） 姓名性别年龄病区床号住院号诊断检查日期
一、操作说明 I. 定向力(最高分:10分) 首先询问日期,之后再针对性的询问其他部分,如"您能告诉我现在是什么季节",每答对一题得一分. 请依次提问,"您能告诉我你住在什么省市吗"(区县街道什么地方第几层楼)每答对一题得一分. II.记忆力(最高分:3分) 告诉被测试者您将问几个问题来检查他/她的记忆力,然后清楚,缓慢地说出3个相互无关地东西的名称(如:皮球,国旗,树木,大约1秒钟说一个).说完所有的3个名称之后,要求被测试者重复它们.被测试者的得分取决于他们首次重复的答案.(答对1个得1分,最多得3分).如果他们没能完全记住,你可以重复,但重复的次数不能超过5次.如果5次后他们仍未记住所有的3个名称,那么对于回忆能力的检查就没有意义了.(请跳过IV部分"回忆能力"检查). III.注意力和计算力(最高分:5分) 要求病人从100开始减7,之后再减7,一直减5次(即93,86,79,72,65).每答对1个得1分,如果前次错了,但下一个答案是对的,也得1分. IV.回忆能力(最高分:3分) 如果前次被测试者完全记住了3个名称,现在就让他们再重复一遍.每正确重复1个得1分.最高3分. V.语言能力(最高分:9分) 1. 命名能力(0-2分):拿出手表卡片给测试者看,要求他们说出这是什么之后拿出铅笔问他们同样的问题. 2. 复述能力(0-1分):要求被测试者注意你说的话并重复一次,注意只允许重复一次.这句话话是"四十四只石狮子",只有正确,咬字清楚的才记1分. 3. 三步命令(0-3分):给被测试者一张空白的平纸,要求对方按你的命令去做,注意不要重复或示范.只有他们按正确顺序做的动作才算正确,每个正确动作计1分. 4.阅读能力(0-1分):拿出一张"闭上您的眼睛"卡片给被测试者看,要求被测试者读它并按要求去做.只有他们确实闭上眼睛才能得分. 5. 书写能力(0-1分):给被测试者一张白纸,让他们自发的写出一句完整的句子.句
常用心理评估量表手册 一、90 项症状清单( SCL-90) 二、儿少心理健康量表( MFS-CA) 二、Achenbach儿童行为量表(CBCL) 四、长处和困难问卷( SDQ) 五、初中学生攻击行为的主要心理特征问卷 六、青春期性心理健康量表 七、匹兹堡睡眼质量指数( PSQI) 一、生活事件量表( LES) 二、中学生生活应激评定量表 三、中学生应激量表(SSMSS) 四、大学生恋爱心理压力源量表 五、中小学教师工作-家庭冲突问卷( WFCS) 六、简易应对方式问卷七，应付方式问卷(CSQ) 八、社会支持评定量表 九、青少年杜会支持量表十、青少年学习倦怠量表十一、中国心理咨询与治疗专业人员枯竭量表十二、青少年病理性互联网使用量表(APIUS) 十三、青少年上网成定自评量表十四、中学生网络成有诊断量表 十五、IT 企业员工工作成瘾问卷十六、自杀态度问卷(SAQ) 十七、创伤后应激障碍检查表( PCL) 一、老年精神评定量表( PAS)
二、抑郁自评量表(SDS) 三、流调用抑郁自评量表(CES-D) 四、贝克抑郁自评量表( BDI) 五、抑郁体验问卷(DEQ) 六、医院焦虑抑郁量表(HAD) 七、焦虑自评量表(SAS) 八、状态-特质焦虑问卷(STAI) 九、大学生强迫症状问卷 一、家庭亲密度和适应性量表中文版(FACES n -CV) 二、父母教养方式评价量表(EMBU) 三、安全感量表(SQ) 四、修订版成人依恋量表(AAS) 五、分离体验量表第2 版( DES-n) 六、人际信任量表(ITS) 七、社交回避及苦恼量表(SAD) 八、青少年学生疏离感量表( ASAS) 九、汉区少数民族学生文化疏离感量表十、UCLA 孤独量表 十一、儿童期虐待史自评量表(PRCA) 一、儿童少年生活质量量表( QLSCA ) 二、儿少主观生活质量问卷(ISLQ) 三、青少年学生生活满意度量表
简易智能精神状态检查量表（MMSE操作说明 I .定向力（最高分：10分） 1.每答对一题得1分 星期几？几号？几月？什么季节？哪一年？ 2.请依次提问，每答对一题得1分 省？市？医院？科室？第几层楼 n .记忆力（最高分：3分） 告诉被测试者您将问几个问题来检查他的记忆力，然后清楚、缓慢的说出3个相互无关的东西的名称（大约1秒钟说1个），说完所有的3个名称后，要求被测试者重复它们。被测试者的得分取决于他们首次重复的答案。（答对1个得1 分，最多得3分）。如果他们没能完全记住，你可以重复，但你重复的次数不能超过5次。如果5次后他们仍然未记住所有的3个名称，那么对于回忆能力的检查就没有意义了。 “皮球”“国旗”“树木” E .注意力和计算力（最高分：5分） 要求病人从100开始减7,之后再减7, 一直减5次（即93, 86, 79, 72, 65）。每答对一个得1分，如果前次错了，但下一个答案是对的，也得1分。 正确的次数： IV.回忆能力（最高分：3分） 如果前次被测试者完全记住了3个名称，现在就让他们再重复一遍。每正确重复一个得1分，最高3分。 “皮球”“国旗”“树木” V.语言能力（最高分：9分） 1.命名能力（0-2分）：拿出你的手表给测试者看，要求他们说出这是什么？之后拿出钢笔问他们同样的问题 2.复述能力（0-1分）：要求被测试者注意你说的话并重复一次，注意只 允许重复一次。这句话是“四十四只石狮子”，只有正确、咬字清楚的才记 1 分 3.三步命令（0-3分）：给被测试者一张空白平纸，要求对方按你的命令去做，注
意不要重复或示范。只有按正确顺序做的动作才算正确，每个正确动作记1分。 右手拿纸两手对折放在大腿上 4.阅读能力（0-1分）：在一张白纸上印有一行字“闭上您的眼睛”。要求被测试者读它并按要求做。只有他们确实闭上了眼睛才能得分。 5.书写能力（0-1分）：给测试者一张白纸，让他们自发的写出一个完整的句子。句子必须主语、谓语、宾语，并有意义。注意你不能给任何提示。 6.复写能力（0-1分）：在一张白纸上画有交叉的两个五边形，要求被测试者照样准确的画出来。评分标准：五边形需画出5个清楚的角和5个边。同时, 两个五边形交叉处形成四边形。线条的抖动和图形的旋转可以忽略。 简易智能精神状态检查量表（MMSE
简易精神状态评价量表(M M S E量表)
简易精神状态评价量表（MMSE）
一、操作说明 I. 定向力(最高分:10分) 首先询问日期,之后再针对性的询问其他部分,如"您能告诉我现在是什么季节 ",每答对一题得一分. 请依次提问,"您能告诉我你住在什么省市吗 "(区县街道什么地方第几层楼 )每答对一题得一分. II.记忆力(最高分:3分) 告诉被测试者您将问几个问题来检查他/她的记忆力,然后清楚,缓慢地说出3个相互无关地东西的名称(如:皮球,国旗,树木,大约1秒钟说一个).说完所有的3个名称之后,要求被测试者重复它们.被测试者的得分取决于他们首次重复的答案.(答对1个得1分,最多得3分).如果他们没能完全记住,你可以重复,但重复的次数不能超过5次.如果5次后他们仍未记住所有的3个名称,那么对于回忆能力的检查就没有意义了.(请跳过IV部分"回忆能力"检查). III.注意力和计算力(最高分:5分) 要求病人从100开始减7,之后再减7,一直减5次(即93,86,79,72,65).每答对1个得1分,如果前次错了,但下一个答案是对的,也得1分. IV.回忆能力(最高分:3分) 如果前次被测试者完全记住了3个名称,现在就让他们再重复一遍.每正确重复1个得1分.最高3分. V.语言能力(最高分:9分) 1. 命名能力(0-2分):拿出手表卡片给测试者看,要求他们说出这是什么之后拿出铅笔问他们同样的问题. 2. 复述能力(0-1分):要求被测试者注意你说的话并重复一次,注意只允许重复一次.这句话话是"四十四只石狮子",只有正确,咬字清楚的才记1分.
3. 三步命令(0-3分):给被测试者一张空白的平纸,要求对方按你的命令去做,注意不要重复或示范.只有他们按正确顺序做的动作才算正确,每个正确动作计1分. 4.阅读能力(0-1分):拿出一张"闭上您的眼睛"卡片给被测试者看,要求被测试者读它并按要求去做.只有他们确实闭上眼睛才能得分. 5. 书写能力(0-1分):给被测试者一张白纸,让他们自发的写出一句完整的句子.句子必须有主语,动词,并有意义.注意你不能给予任何提示.语法和标点的错误可以忽略. 6.结构能力(0-1分):在一张白纸上画有交叉的两个五边形,要求被测试者照样准确地画出来.评分标准:五边形需画出5个清楚地角和5个边.同时,两个五边形交叉处形成菱形.线条的抖动和图形的旋转可以忽略. 判定标准：最高得分为30分,分数在27-30分为正常,分数<27为认知功能障碍. 痴呆严重程度分级方法：轻度MMSE≥21分;中度,MMSE 10-20分;重度,MMSE≤9分 二、使用指南 1 定向力：每说对一个记1分，总共5分。日期和星期差一天可计正常。月、日可以记阴历。如受访者少说了其中一个或几个（如忘记说月份、星期几等），调查员应该补充再问一遍受访者遗漏的内容。 2 记忆：要求患者记忆3个性质不同的样物件，要告诉受访者你可能要考察他/她的记忆力。调查员说的时候需连续、清晰、一秒钟一个。第一次记忆的结果确定即刻记忆的分数，每说对一给1分，总共3分。如果受访者没有全部正确说出，调查员应该再重复说一遍让受访者复述。重复学习最多6次，若仍不能记忆，则后面的回忆检查则无意义。 3 注意和计算： ①记分方式为0或2分，没有1分。调查员不能帮助受访者记答案，如受访者说20-3等于17，调查员不能说17-3等于多少？而只能说再减3等于多少。
简易精神状态问卷 对错问题注意事项 1.今天是几号？年月日都对才算正确 2.今天星期几？星期对才算正确 3.这是什么地方？对所在地有任何准确的描述都算正确；如 “我的家”或正确说出城镇、医院、机构 的名称都可接受 4-1.您的电话号码是多少？确认电话号码无误就算正确。或在会谈时，能在两次间隔较长时间内重复相同的号码都可以接受 4-2.您住在什么地方？如长辈没有电话才问此问题 5.您几岁？年龄与出生年月日符合才算正确 6.您的出生年月日？年月日都对才算正确 7.现任的总统是谁？姓氏正确即可 8.前任的总统是谁？姓氏正确即可 9.您妈妈叫什么名字？不需要特别证实，只需要长辈说出一个与 他不同的女性姓名即可 10.从20减3开始，一直减3下去期间如出现任何错误或无法继续进行运算即为错误 答对题目得0分，每错一题得1分，量表分数由10个问题的分数相加而得，表示在10题中受测试者答错的题目数，分数范围由0到10分。0分表示全对，10分表示全错。对于得分的解释，视乎受测试者的教育程度分成三类：（1）小学或以下；（2）中学；（3）中学以上 对于中学教育程度的受测试者，建议的分类标准为： 错0-2题，认知功能完整； 错3-4题，认知功能轻微受损； 错5-7题，认知功能中度受损； 错8-10题，认知功能严重受损。 如果受测试者的教育程度是小学或以下，在每一个类别中允许错多1题，例如错0-3题为认知功能完整，以此类推。如果受测试者受过中学以上教育，在每一个类别中允许错误的题目会减少一题，例如0-1题为认知功能完整，以此类推。
运用本查验单查看老人家中可能存在的安全隐患，每个问题用“是”或“否”来回答。完成以后核对单子，对需要注意的项目采取行动，消除隐患。 （1）灯具。、外接物品以及电话线是否放置在无人走动的地方？（2）电源插座是否状态良好，有没有磨损坏或有爆裂声？ （3）延长线是否超负荷？ （4）所有大小地毯是否防滑？ （5）紧急呼叫号码是否张贴在电话上或贴在电话附近？ （6）是否恰当安装了烟雾探测器？ （7）烟雾探测器是否运行良好？ （8）电热器是否放置在不会被撞翻的地方？ （9）煤气炉或煤油炉是否恰当地放在空气流通的地方？ （10）老人是否有紧急情况下远离房屋的方案？万一失火是否有备用的出口？ （11）各房间之间的所有门厅、过道和其他人来人往的地方是否有充足的照明？ （12）房屋的出口和通道是否通畅？ （13）浴缸和淋浴的地方是否安放了防滑垫？ （14）药物是否放在原来装它的容器里并有清楚的标识？ （15）楼梯之间是否安装了扶手？ （16）楼梯间的照明是否充足以防跌落？