营养与调节水、电解质、酸碱平衡药
本章包括临床营养(肠外营养和肠内营养)用药及水、电解质、酸碱平衡用药、维生素和矿物质用药三大类。
肠外、肠内营养支持是指通过消化道外或内的各种途径为患者提供较为全面的机体所需的各种营养物质，以期达到预防或纠正营养不良(指营养不足)、增强患者对感染创伤等应激(stress)的耐受力、减少并发症、减少费用、改善患者的临床结局(Outcome)的目的，从而使患者受益。根据其输注途径，分为肠外营养(Parenteral Nutrition，PN)和肠内营养(Enteral Nutrition，EN)。
是否需要给患者肠外、肠内营养支持，是临床的具体问题。目前中华医学会肠外、肠内营养学分会推荐用营养风险筛查和结合临床来考虑是否有适应证。营养风险的定义是“现存的或潜在的与营养相关的因素导致患者出现不良临床结局的风险”，是以临床结局为终点，不是以出现营养不良为终点。当评分大于等于3分时，患者有营养风险。该筛查的评分来源有三个方面：一是疾病(包括将要进行的手术)评分；二是营养状况受损评分；三是年龄评分，如70岁以上的患者对饥饿的耐受性差，更需要营养支持。
当有营养风险时(评分大于等于3分)结合临床，需要为患者制定营养支持计划。具体操作方法见“分会”2006和2008版的指南和规范。
肥胖患者在患病时如有需要应用肠外、肠内营养支持，目前的基本方法是：给予低热量供给(每天 20 千卡/Kg 或更低)和正常量的蛋白(氨基酸)摄入。
但并非所有存在营养风险的患者均需接受营养支持，应结合临床进行具体分析，下列情况一般不给肠外或肠内营养支持：(1)不可治愈、无存活希望的终末期患者，考虑用水、电解质维持；(2)急诊手术患者；
(3)低BMI值的特殊个体。
肠外营养药
肠外营养(Parenteral Nutrition，PN)是经静脉途径为经胃肠道摄取和利用营养物质不能或不足的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，为患者的康复或生长需求提供必要的基质。
肠外营养既可作为肠内营养不足的补充，也可以作为患者唯一的营养来源。是否需要肠外营养支持，可以借助营养筛查工具，结合临床，以了解是否具有营养支持适应证。
凡有营养支持适应证的患者，如接受肠内营养不能或不足，都是肠外营养的适应证，如短肠综合征、肠外瘘等，详见分会指南和规范。
肠外营养一般应通过专门的静脉途径给予“全合一营养液”，外周静脉是首选的输注途径，如果营养液渗透压较高，或时间超过2周，推荐通过中心静脉途径[包括经外周中心静脉置管(PICC)]输注肠外营养。
肠外营养期间应定期评定脏器功能、血脂和电解质状况。长期肠外营养的并发症包括胆汁郁积、胆结石和肝功能异常。要了解肠外营养并发症的预防和处理，应参考分会的指南和规范。
12.1.1 脂肪乳
以往认为脂肪乳剂有两个基本功能：为机体提供能量(每克脂肪提供9千卡热能)和必需脂肪酸。
除此两个基本功能外，最近十年出现的ω-3脂肪乳剂可用来调节ω-3和ω-6脂肪酸的比例，是一种新型的脂肪乳剂。临床研究显示，合理的ω-3和ω-6的比例(1:3)有改善患者免疫功能和改善结局的作用。
临床上目前将脂肪乳剂分为长链和中长链两大类。
12.1.1.1长链脂肪乳
长链脂肪乳剂，包括：脂肪乳注射液(C14~24)，是以静脉注射标准的大豆油为基础的脂肪乳剂；ω-3鱼油脂肪乳注射液，是以精炼鱼油为基础的脂肪乳剂；长链脂肪乳注射液(OO)，是指橄榄油和大豆油按比例混合的脂肪乳剂。
脂肪乳注射液(C14～24) Fat emulsion Injection (C14～24)
【适应证】用于肠外营养补充能量及必需脂肪酸。
【注意事项】①本品慎用于脂肪代谢功能减退的患者；②应密切观察血清三酰甘油浓度；③新生儿和未成熟儿伴高胆红素血症或可疑肺动脉高压者应慎用本品，新生儿和未成熟儿长期使用本品须监测血小板数目、肝功能和血清三酰甘油。④采血时，如本品还未从血流中完全清除，将干扰其他实验室检测项目(如胆红素、乳酸脱氢酶、血氧饱和度、血红蛋白等)，也说明须做廓清检查；⑤连续使用本品一周以上者，或在临床上有需要时，应做脂肪廓清观察。简易观察方法是：空腹静脉取血，离心后观察血清，如果呈乳糜色或不透明，则原定的输注计划应取消或延期实施；明显高脂血症不适宜应用脂肪乳注射液；当患者脂肪廓清能力有可能降低时，应再查血清三酰甘油。⑥脂肪乳输注期间，血脂以不从原来水平有明显增加为佳。⑦本品开瓶后一次未使用完的药液应予丢弃，不得再次使用。
【禁忌证】①休克和严重脂质代谢紊乱(如严重高脂血症)患者。②肠外营养的一般禁忌证：低钾血症、水钠潴留、低渗性脱水、不稳定代谢、酸中毒等。③失代偿性糖尿病、急性心肌梗死、脑卒中、栓塞、不明原因的昏迷的患者。④重度肝功能障碍和凝血功能障碍的患者。⑤伴有酮症的糖尿病患者。⑥对本品中各成分(如大豆油、卵磷脂等)有过敏反应的患者。
【不良反应】输入速度过快可引起体温升高，偶见发冷、恶心和呕吐等。其他不良反应较罕见，包括:①即刻和早期不良反应：高过敏反应(变态反应、皮疹、荨麻疹)，呼吸影响(如呼吸急促等)及循环影响(如高血压/低血压等)。溶血、网织红细胞增多、腹痛、头痛、疲倦、阴茎异常勃起等。②迟发不良反应：长期输注本品，婴儿可能发生血小板减少。偶见静脉炎、血管痛及出血倾向。③患者脂肪廓清能力减退时，尽管输注速度正常仍可致脂肪超载综合征。
【用法和用量】本品常用于配制含葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等的"全合一"营养混合液。本品也可与葡萄糖氨基酸混合注射液通过Y型管混合后输入体内，适用于中心静脉和适用于外周静脉。
静脉滴注：成人按脂肪量计，剂量在一日2g三酰甘油/kg内为宜。
10%和20%脂肪乳注射液(C14~24) 500ml的输注时间分别不少于5小时和10小时；30%脂肪乳注射液
(C14~24)250ml的输注时间不少于8小时。
新生儿和婴儿脂肪乳注射液(C14~24)使用剂量为一日～4g三酰甘油/kg，输注速度不超过每小时
0.17g/kg。对早产儿及低体重新生儿，应24小时连续输注，开始剂量为按体重一日～1g/kg，以后逐渐增加至一日2g/kg。应征求儿科医师的意见。
【制剂与规格】脂肪乳注射液(C14～24) ：(1)10%100ml；(2) 10%250ml； (3) 10%500ml；(4)20%100ml；(5) 20%250ml；(6) 20%500ml；(7)30%100ml；(8) 30%250ml。
ω-3鱼油脂肪乳注射液ω-3 Fish Oil Fat Emulsion Injection
【适应证】用于肠外营养支持时，补充长链ω-3脂肪酸。常用于调整患者ω-3脂肪酸和ω-6脂肪酸的比例到1:3左右。
【注意事项】(1)孕妇及哺乳期妇女不推荐使用。
(2)使用本品有可能延长出血时间，抑制血小板聚集，因此接受抗凝治疗的患者应慎用本品。
(3)临床应用本品应在4周以内，当医疗需要超过4周时间，应由主治医师结合临床情况进行分析和评估后继续使用。
(4)其余见脂肪乳注射液(C14～24)。
【禁忌证】对鱼蛋白过敏、肝肾功能异常、早产儿、新生儿、婴幼儿、儿童。
【不良反应】本品有可能造成患者出血时间延长及抑制血小板聚集。极少数患者可能感觉鱼腥味，阴茎异常勃起(极罕见)。余同脂肪乳注射液(C14～24)。
【用法和用量】本品应与其他脂肪乳同时使用。一日剂量：按体重一日输注本品1～2ml/kg，相当于鱼油～0.2g/kg。最大滴注速度：按体重一小时的滴注速度不可超过kg，相当于不超过鱼油0.05g/kg。应严格控制最大滴注速度，否则血清三酰甘油会出现升高。本品临床应用不应超过4周延长应用时间时，需由医师根据临床需要来定。
【制剂与规格】ω-3鱼油脂肪乳注射液：(1) 50ml∶5g(精制鱼油)与0.6g(卵磷脂)；(2)100ml∶10g(精制鱼油)与1.2g(卵磷脂)。
长链脂肪乳注射液(OO) Long Chain Fat Emulsion Injection (OO)
【适应证】适用于进行肠外营养补充脂肪。本品为橄榄油及大豆油混合物。橄榄油的单不饱和脂肪酸(MUFA)含量较高，但没有短期输入后改善临床结局的随机对照临床研究报告。
【注意事项】【禁忌证】【不良反应】【用法和用量】同脂肪乳注射液(C14～24)。
【制剂与规格】长链脂肪乳注射液(OO)20％：(1) 100ml∶20g(脂肪)与1.2g(卵磷脂)；(2)250ml∶50g(脂肪)与3g(卵磷脂)；(3)1000ml∶200g(脂肪)与12g(卵磷脂)。
12.1.1.2中长链脂肪乳
中链及长链脂肪乳剂，包括：中/长链脂肪乳注射液(C6~24) (C8～24) ，是指物理混合的中链和长链脂肪乳剂；中/长链脂肪乳注射液(C8~24 Ve)，是指添加维生素E的物理混合的中链和长链脂肪乳剂；结构脂肪乳注射液(C6~24)，是指分子结构中混含中链和长链脂肪酸的乳剂。
中/长链脂肪乳注射液 (C6～24) (C8～24)
Medium and Long Chain Fat Emulsion Injection (C6～24) (C8～24)
【适应证】基本同脂肪乳注射液。适用于肝功能轻度受损和创伤后患者。
【注意事项】【禁忌证】【用法和用量】同脂肪乳注射液(C14～24)。
【不良反应】中链三酰甘油的分子量较小，可通过血脑屏障，动物试验中大剂量快速输注时可能产生神经毒性反应，但仅限于动物实验。中/长链脂肪乳注射液在临床应用中无神经毒性反应报告。在正常输注中链三酰甘油的过程中，有轻微的不超过正常水平的升高酮体作用，不超过正常水平的升高酮体作用可通过胰岛素机制改善蛋白质代谢。但是，如果患者已经有酮症酸中毒时，不宜应用。余同脂肪乳注射液(C14～24)。
【制剂与规格】中/长链脂肪乳注射液 (C6～24) (C8～24) ：(1)10％ 250ml∶大豆油12.5g与中链三酰甘油12.5g与卵磷脂1.5g；(2)10％ 500ml∶大豆油25g与中链三酰甘油25g与卵磷脂3g；(3)20％ 250ml ∶大豆油25g与中链三酰甘油25g与卵磷脂3g；(4)20％ 500ml ∶大豆油50g与中链三酰甘油50g与卵磷脂
6g。
中/长链脂肪乳注射液(C8～24 Ve) Medium and Long Chain Fat Emulsion Injection(C8～24 Ve)
【适应证】本品加入维生素E，有抗注射液中甘油三酸酯被氧化的作用。余同中/长链脂肪乳注射液 (C6～24) (C8～24) 。
【注意事项】【禁忌证】【不良反应】同中/长链脂肪乳注射液 (C6～24) (C8～24)。
【用法和用量】静脉滴注，按脂肪量计算，剂量一日按体重1～2g三酰甘油/kg滴注速度每小时0.125g三酰甘油/kg。余参见中/长链脂肪乳注射液 (C6～24) (C8～24)。
【制剂与规格】中/长链脂肪乳注射液(C8～24 Ve) ：(1)10％ 500ml；(2)20％ 100ml；(3)20％ 250ml。
结构脂肪乳注射液 (C6～24) Structural Fat Emulsion Injection (C6～24)
结构三酰甘油是将等摩尔数的长链三酰甘油和中链三酰甘油混合后，在一定的条件下，进行水解和酯化反应后形成的混合物。其中约75%为混合链三酰甘油，即所结合的三分子脂肪酸，既有长链脂肪酸，又有中链脂肪酸，呈随机分布。其余部分为长链三酰甘油和中链三酰甘油。
【适应证】【禁忌证】【不良反应】同中/长链脂肪乳注射液 (C6～24) (C8～24)。
【用法和用量】静脉滴注。按体重1～1.5g三酰甘油/kg，每小时0.15g三酰甘油/kg，余见中/长链脂肪乳注射液 (C6～24) (C8～24)。
【制剂与规格】结构脂肪乳注射液 (C6～24) ：(1)20％ 250ml∶结构三酰甘油50g；(2)20％ 500ml∶结构三酰甘油100g。
12.1.2 氨基酸
氨基酸是合成蛋白质和其他生物活性物质的底物。其中有8种必需氨基酸不能自身合成，必须体外补充；有些在疾病时自身合成不足，须额外供给，为条件必需氨基酸。肠外肠内营养学分会指南建议健康成人氨基酸基本需要量是一日～1.0g/kg，在严重分解代谢、明显的蛋白质丢失或重度营养不良时需要适当增加一些补充量。如无特殊代谢情况的限制，可选用所含氨基酸种类完整的平衡型氨基酸溶液。对于需要肠外营养支持的重症患者，推荐在肠外营养配方中添加谷氨酰胺双肽。
已上市的复方氨基酸注射液在临床上应用广泛。其主要组分是必需氨基酸(平衡型氨基酸注射液的必需氨基酸量一般需 > 40%)，也含有非必需氨基酸。按含氨基酸种类分有3种、6种、9种、14种、 15种、17种、 18种、20种等；按含总氨基酸的浓度可分为3％～12％不等。
12.1.2.1 常用氨基酸
复方氨基酸(18AA) Compound Amino Acid (18AA)
【适应证】用于：(1)不能进食、进食不足或不愿进食；(2)营养不良(指营养不足)；(3)肝肾功能基本正常的低蛋白血症者；(4)大面积烧伤、创伤、高分解代谢、蛋白丢失负氮平衡者；(5)改善外科手术前、后患者的营养状态。
【注意事项】(1)本品须缓慢输入。
(2)包装破损或药液变色浑浊等不能使用。
(3)用药时一次用完，剩余药液切勿再用。
(4)本制剂中含有抗氧化剂，偶可引起过敏反应。
(5)本品对孕妇安全性的评价尚不明确，必须权衡利弊后，方可决定是否应用。哺乳期妇女应避免使用。
(6)对于高龄患者，由于生理功能减退，应用本品应减小剂量，或减慢给药速度。
【禁忌证】严重氮质血症、严重肝功能不全、肝性脑病昏迷或有向肝性脑病昏迷发展、严重肾功能衰竭或尿毒症、对氨基酸有代谢障碍等的患者、对本品过敏者。
【不良反应】 (1)滴速过快可引起恶心、呕吐、发热及头痛，也可能导致血栓性静脉炎。
(2)长期大量输注可导致胆汁淤积、黄疸。
(3)偶尔引起发疹样过敏反应肝功能损害等，此时应中止给药。
【用法和用量】均需缓慢静脉滴注。根据年龄、病情、症状、体重等决定用量。一般一日按体重输入～0.2g 氮/kg较适宜，非蛋白热卡氮之比约为120～150∶1，应同时给予足够的能量、适量的电解质、维生素及微量元素。
【制剂与规格】复方氨基酸注射液(18AA)： (1)250ml∶12.5g(总氨基酸)；(2)500ml∶25g(总氨基酸)；
(3)250ml∶30g(总氨基酸)。
复方氨基酸注射液(18AA-I) Compound Amino Acid Injection (l8AA-I)
【适应证】【注意事项】【禁忌证】【不良反应】同复方氨基酸注射液(18AA)。
【用法和用量】根据病情，缓慢滴注。老人及重症患者更需缓慢。在配伍合理性得到保证的前提下，可与葡萄糖注射液、脂肪乳注射液及其他营养要素按照适当的比例混合后经中心或周围静脉连续输注，并根据年龄、症状、体重等情况决定用量。本品用于新生儿和婴儿患者时，应在开始使用一周内逐渐增加剂量，最大剂量为按体重一日30ml/kg。余同复方氨基酸注射液(18AA)。
【制剂与规格】复方氨基酸注射液(18AA-I)：(1) 250ml∶17.5g (总氨基酸)；(2) 500ml∶35g (总氨基酸)
复方氨基酸注射液(18AA-II) Compound Amino Acid Injection (18AA-II)
【适应证】【注意事项】【禁忌证】【不良反应】【用法和用量】同复方氨基酸注射液(18AA)。
【制剂与规格】复方氨基酸注射液(18AA-II) ：(1) 250ml∶12.5g(总氨基酸)；(2) 500ml∶25g (总氨基酸)；(3) 250ml∶21.25g(总氨基酸)；(4) 500ml∶42.5g (总氨基酸)；(5)250ml∶28.5g (总氨基酸)；
(6) 500ml∶57g (总氨基酸)。
复方氨基酸注射液(18AA-Ⅲ) Compound Amino Acid Injection (18AA-Ⅲ)
【适应证】【禁忌证】【不良反应】【用法和用量】同复方氨基酸注射液(18AA)。
【注意事项】本品含60mEq／L的醋酸根，大量应用或并用电解质输液时应注意电解质与酸碱平衡。同复方氨基酸注射液(18AA)。
【制剂与规格】复方氨基酸注射液(18AA-Ⅲ)：250ml∶25.90g (总氨基酸)。
复方氨基酸注射液(18AA-V) Compound Amino Acid Injection (18AA-V)
【适应证】【禁忌证】【不良反应】【用法和用量】同复方氨基酸注射液(18AA)。
【注意事项】本品含盐酸盐，大量输入可能导致酸碱失衡。
【制剂与规格】同复方氨基酸注射液(18AA)。
复方氨基酸注射液(18AA-Ⅶ) Compound Amino Acids Injection (18AA- Ⅶ)
【适应证】【禁忌证】【不良反应】同复方氨基酸注射液(18AA)。
【注意事项】本品含有80mEq/L醋酸根，大量给药或与电解质液并用时应注意酸碱平衡。同复方氨基酸注射液(18AA)。
【用法和用量】周围静脉给药:成人一次200～400ml，缓慢静脉滴注，用量可根据年龄、症状、体重适当增减。本品最好与糖类同时输注。
中心静脉给药:成人一日400～800ml。可与糖类等混合，由中心静脉24小时持续滴注。
【制剂与规格】复方氨基酸注射液(18AA- Ⅶ)：200ml∶20.65g(总氨基酸)。
儿童复方氨基酸注射液(18 AA-Ⅰ) Paediatric Compound Amino Acid Injection (18 AA-Ⅰ)
【适应证】儿童、早产儿、低体重儿的肠外营养，余同复方氨基酸注射液(18AA)。
【注意事项】【禁忌证】【不良反应】同复方氨基酸注射液(18AA)。
【用法和用量】应按年龄、体重、病情等不同而定。一般开始时每天% 15ml/kg，以后递增至每天30ml/kg，疗程将结束时应逐渐减量，防止产生低血糖症。输注速度：完全依赖静脉营养支持时，若外周静脉输注，可将药液稀释后用，全日用量不少于16小时均匀滴注。
【制剂与规格】儿童复方氨基酸注射液(18 AA-Ⅰ)：(1)100ml∶6.47g(总氨基酸)；(2)250ml∶16.85g(总氨基酸)。
儿童复方氨基酸注射液(18 AA-II) Paediatric Compound Amino Acid Injection (18 AA-II)
【适应证】【注意事项】【禁忌证】【不良反应】同儿童复方氨基酸注射液(18 AA-Ⅰ)
【用法和用量】 35～50ml/kg，一日1次或遵医嘱。同儿童复方氨基酸注射液(18 AA-Ⅰ)
【制剂与规格】儿童复方氨基酸注射液(18 AA-II)：(1)50ml∶3.0g(总氨基酸)；(2)100ml∶6.0g(总氨基酸)；(3)250ml∶15.0g(总氨基酸)。
12.1.2.2肝病用氨基酸
复方氨基酸注射液(3AA)Compound Amino Acid Injection (3AA)
【适应证】用于预防和治疗各种原因引起的肝性脑病，重症肝炎以及肝硬化、慢性活动性肝炎、慢性迁延性肝炎。亦可用于肝胆外壳手术前后。
【注意事项】 (1)对重度食管静脉曲张患者应严格控制输注速度和用量。
(2)有大量胸、腹水时，避免输入过多。
(3)非肝病使用氨基酸时要注意肝功能和精神症状的出现。
(4)妊娠及哺乳期妇女用药尚不明确。
(5)儿童患者可减量使用。
(6)老年患者易发生过敏反应，使用时应慎重。
(7)其他同复方氨基酸注射液(18AA)。
【禁忌证】严重肾功能障碍或非肝功能障碍导致的氨基酸代谢异常患者禁用。
【不良反应】同复方氨基酸注射液(18AA)。
【用法和用量】危重患者一次250ml，一日2次与等量葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉滴注。其他肝病引起的氨基酸代谢紊乱者一次250ml，一日1次，加等量10％葡萄糖注射液缓慢静脉滴注。
【制剂与规格】复方氨基酸注射液(3AA)：250ml ∶10.65g (总氨基酸)。
复方氨基酸注射液(17AA-H) Compound Amino Acids Injection(17AA-H)
【适应证】用于肝性脑病(亚临床、Ⅰ级、Ⅱ级)、高氨血症。能改善症状，但无改善结局的报告。
【注意事项】重度酸中毒患者和充血性心功能衰竭患者慎用。本品中含100 mEq/L的醋酸根离子，大量给药或与电解质并用时应注意电解质的平衡。余同复方氨基酸注射液(3AA)。
【禁忌证】【不良反应】同复方氨基酸注射液(3AA)。
【用法和用量】静脉滴注：成人一次500ml，一日1次，输注时间不应少于180分钟。根据年龄、症状和体重适当增减。
【制剂与规格】复方氨基酸注射液(17AA-H)：500ml∶37.925g(总氨基酸)。
复方氨基酸注射液(20AA)Compound Amino Acids Injection(20AA)
【适应证】【注意事项】【不良反应】同复方氨基酸注射液(3AA)。
【禁忌证】(1)非肝原性的氨基酸代谢紊乱；(2)肾功能衰竭伴病理性非蛋白氨；(3)酸中毒；(4)水潴留；
(5)休克；(6)余同氨基酸注射液(18AA)。
【用法和用量】中心静脉输注：成人推荐平均剂量为一日7～9ml/kg。滴速每小时1 ml／kg。如外周静脉输注，应将其混入3升袋内滴注。
【制剂与规格】复方氨基酸注射液(20AA)：500ml∶50g (总氨基酸)。
12.1.2.3肾病用氨基酸
复方氨基酸注射液 (9AA) Compound Amino Acid Injection (9AA)
【适应证】急性和慢性肾功能不全患者的肠外营养支持；大手术、外伤或脓毒血症引起的严重肾功能衰竭以及急慢性肾功能衰竭。
【注意事项】①用本品的患者，应给予低蛋白，高热量饮食。②输注本品时严格控制给药速度。③定期监测血生化及电解质，必要时检查血镁和血氨。防止血容量异常。④尿毒症患者宜在补充葡萄糖同时给予适量胰岛素，以防出现高血糖。⑤尿毒症性心包炎、尿毒症脑病、无尿、高钾血症等应首先采用透析治疗。
⑥注意水平衡，防止血容量不足或过多。⑦余同复方氨基酸注射液(3AA)。
【禁忌证】氨基酸代谢紊乱、严重肝功能损害、心功能不全、中重度水肿、低血钾、低血钠患者。
【不良反应】滴速过快能引起恶心、呕吐、心悸、寒战等反应，应及时减慢速度(每分钟15滴为宜)。老年人和危重患者尤其需要注意。余同复方氨基酸注射液(3AA)。
【用法和用量】静脉滴注：成人一日250～500ml，缓慢滴注。进行透析的急、慢性肾功能衰竭患者一日1000m1，最大剂量不超过1500ml，滴速不超过每分钟15滴。
【制剂与规格】复方氨基酸注射液 (9AA)：250 m1∶13.98g (总氨基酸)。
复方氨基酸注射液(18AA-N) Compound Amino Acids Injection (18AA-N)
【适应证】【禁忌证】同复方氨基酸注射液 (9AA)。
【注意事项】①有报道出现过高氨血症、意识障碍，如果异常，应即停药。②对慢性肾功能不全非透析患者，每给予本品200ml，给药前应相应减少饮食蛋白量5～10g。③余同复方氨基酸注射液 (9AA)。
【不良反应】偶见恶心、呕吐、胸部不适、心悸、全身瘙痒感；罕见皮疹等过敏症状，如发生应停药。对非透析患者，本品可能引起血浆尿素氮升高和碳酸氢根下降。余同复方氨基酸注射液 (9AA)。
【用法和用量】(1)外周静脉给药：用于慢性肾功能不全，成人一次200ml，一日1次，缓慢静脉滴注；根据年龄、症状和体重适当增减；透析时在透析结束前60～90分钟由透析回路的静脉一侧注入；使用本品时热量给予最好在1500Kcal/日以上；(2)中心静脉给药：成人一日400ml，并根据年龄、症状和体重适当增减。急性肾功能不全：成人一日400ml通过中心静脉持续滴注，并根据年龄、症状和体重适当增减。【制剂与规格】复方氨基酸注射液(18AA-N)：200ml∶12.250g(总氨基酸)。
12.1.2.4其他氨基酸
复方氨基酸注射液(15AA) Compound Amino Acid Injection (15AA)
【适应证】用于大面积烧伤、创伤及严重感染等应激状态的患者。
【注意事项】【禁忌证】【不良反应】同复方氨基酸注射液(18AA)。
【用法和用量】本品可与等量5% ～10％葡萄糖注射液混合或与葡萄糖、脂肪乳、维生素、电解质、微量元素等注射液混合后联合应用，经中心或外周静脉输注。将药物稀释后，一般以每分钟30～40滴为宜，中心静脉输液应遵医嘱。输注量应按患者年龄、体重、营养状态、病情不同而定，一般成人一日250～750ml(按氨基酸含量计算为～1.0g/kg)。
【制剂与规格】复方氨基酸注射液(15AA)：250ml∶17.25g (总氨基酸)。
丙氨酰谷氨酰胺注射液Alanyl-Glutamine Injection
【适应证】用于接受肠外营养时需要补充谷氨酰胺的患者。
【注意事项】 (1)本品使用过程中定期监测患者的肝肾功能和酸碱平衡。
(2)对于代偿性肝功能不全的患者，更需定期监测肝功能。
(3)将其他药物加入时要注意其配伍禁忌和相容性。本品中加入其他成分后，不能再贮藏。
(4)孕妇及哺乳期妇女和儿童不推荐使用。
【禁忌证】严重肝肾功能不全患者禁用。
【不良反应】尚未见不良反应的报告。
【用法和用量】不可直接输注，必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注。1体积的本品应与至少5体积的载体溶液混合，混合液中本品的最大浓度不应超过%。通过本品供给的氨基酸量一般不超过全部氨基酸供给20%。一日剂量: ～kg。常用剂量: ml/kg。
加入载体溶液时，用量的参考配比为: 如当氨基酸需要量为每天1.5g/kg时，其中1.2g氨基酸由载体溶液提供， 0.3g氨基酸由本品提供。输注速度与载体溶液量有关，18-24小时均匀输入是常用的办法。使用本品一般不超过3周。
【制剂与规格】丙氨酰谷氨酰胺注射液：(1)50 ml∶10g；(2)100 ml∶20g。
精氨酸 Arginine Hydrochloride
【适应证】用于肝性脑病，适用于忌钠的患者，也适用于其他原因引起血氨增高所致的精神症状治疗。肠外营养中可能有增强免疫功能，但有临床研究报告指出不适用于危重患者。
【注意事项】用药期间宜进行血气和酸碱平衡监测，注意患者的酸碱平衡。危重感染患者的肠外营养中添加精氨酸有报告有可能增加风险，建议遵医嘱使用。
【禁忌证】高氯性酸中毒、肾功能不全及无尿患者禁用。
【不良反应】可引起高氯性酸中毒，以及血中尿素、肌酸、肌酐浓度升高。静脉滴注速度过快会引起呕吐、流涎、皮肤潮红等。
【用法和用量】用前，用5%葡萄糖注射液1000ml稀释后应用。静脉滴注一次15～20g于4小时内滴完。【制剂与规格】精氨酸为无色澄明液体，20ml∶5g。
复方氨基酸(15)双肽(2)注射液
Compound Amino Acid(15) and Dipeptide(2) Injection
【适应证】用于接受肠外营养时需要补充谷氨酰胺的患者。
【注意事项】本品不应作为其他药物的载体溶液，只能与可配伍的溶液混合，使用时应监测电解质平衡、酸碱平衡和肝功能。使用本品一般不超过2周。
【禁忌证】先天性氨基酸代谢缺陷(如苯丙酮酸尿症)和肝肾功能衰竭等患者。同肠外营养的一般禁忌证。【不良反应】一般无明显不良反应。
【用法和用量】静脉滴注：由于本品的渗透压超过800 mOsm/L，可在“全合一”中应用。使用剂量取决于人体对氨基酸的需求量。本品一般推荐剂量与一般氨基酸相同。按体重一日输注氨基酸(包括双肽)1～
1.5g/kg。推荐输注速度：配制为“全合一”后，应用的总量在18～24小时均匀输完。对于有肾脏或肝脏疾病的患者应单独调整剂量。
【制剂与规格】复方氨基酸(15)双肽(2)注射液：(1)500 ml∶67g (氨基酸/包括双肽)；(2)1000 ml∶134g (氨基酸/包括双肽)。
12.1.3 多腔袋类肠外营养药
多腔袋类肠外营养制剂能使氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、电解质长期稳定不需冷藏地保存在一个容器的各腔室内，需要时可以迅速配制成“全合一”营养液。特点为：节省混合时间，明显减少微生物和其他杂质的污染、减少医疗和护理差错的可能性。
12.1.3.1双腔袋类肠外营养药
氨基酸葡萄糖注射液 Amino Acid and Glucose Injection
【适应证】本品为静脉输注营养用药，适用于不能经胃肠摄取营养、经胃肠摄取营养不足或对肠内营养禁忌的患者。
【注意事项】(1)菌血症患者，高渗性脱水患者，肾衰患者，心衰患者，由于梗阻性泌尿系疾病造成尿量减少的患者，糖尿病患者，尿崩症患者，有胰腺功能障碍的患者应慎用。
(2)给药期间，患者的排尿量每天不少于800ml。
(3)肠外营养治疗时，如果怀疑严重酸中毒是由于缺乏维生素B1而引起的，应停止肠外营养治疗。
(4)临用前即刻混合，药液混浊或包装破损时禁止使用。如果两个腔袋之间的隔膜部分已经被打开，不能使用。
【禁忌证】高钠血症、高氯血症、高钾血症、高钙血症、少尿症患者、阿狄森病等患者。高磷酸血症的患者或者甲状旁腺功能减退者(本品电解质成分可能加重高磷酸血症患者的症状)。高镁血症患者或甲状腺功能减退患者。
【不良反应】使用本品后，葡萄糖超负荷综合征偶有报道，肝功异常有少量报道。可能发生严重的酸中毒、高钙血症。大量快速给药可能引起脑水肿、肺水肿、外周水肿或水中毒。由于本品是高浓度葡萄糖制剂，输注时有时可能出现高血糖症、高渗尿糖症和口渴，一旦出现这种情况，需采取相应举措如使用胰岛素。余参见复方氨基酸注射液(18AA)。
【用法和用量】根据患者的代谢需要、能量消耗及患者的临床状况选择剂量。输注速度根据剂量、输注溶液的性质、24小时输注的总液量及输注时间调节。输注时间应长于12小时。建议应该加脂肪乳均匀输入(参考脂肪乳的输入方法)。本品可用作中心静脉营养开始时的初始液，与脂肪乳混输适用于术后患者的低氮低热卡肠外营养。
【制剂与规格】氨基酸葡萄糖注射液：2000ml/袋，每袋含％平衡氨基酸电解质注射液1000ml，15％葡萄
糖电解质注射液1000ml。电解质包括钾、钠、氯、钙、镁、磷酸盐等。
12.1.3.2 三腔袋类肠外营养药
脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(10％)注射液 Fat Emulsion，Amino Acids (17) and Glucose (11) Injection 【适应证】原则同肠外营养的适应证。
【注意事项】【禁忌证】【不良反应】同脂肪乳注射液(C14～24)和复方氨基酸注射液(18AA)。
【用法和用量】可经周围静脉或中心静脉进行输注。开通腔室间的封条，使三腔内液体混匀，混合液在25℃下可放置24小时。适量添加微量元素及维生素。本品输注速率不宜超过每小时 ml/kg。推荐输注时间为12～24小时。
【制剂与规格】脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11％)注射液：塑料输液袋装，2400 ml/袋，1920 ml/袋，1440 ml/袋。每袋三腔中分别包装葡萄糖(11％)注射液、氨基酸(17种)注射液和脂肪乳(长链)注射液。
脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(19％)注射液 Fat Emulsion，Amino Acids(17) and Glucose(19) Injection 【适应证】【注意事项】【禁忌证】【不良反应】同脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11％)注射液。
【用法和用量】仅推荐经中心静脉进行输注。输注速率不宜超过每小时kg。推荐输注时间为12～24小时。余同脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11％)注射液。
【制剂与规格】脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(19％)注射液：塑料输液袋装，2566ml/袋，2053 ml/袋，1540 ml/袋，1026ml/袋。每袋三腔中分别包装葡萄糖(19％)注射液、氨基酸(17种)注射液和脂肪乳(20％长链)注射液。容积渗透压约1060mosm/L，pH值约。
肠内营养药
肠内营养(Enteral Nutrition，EN)是指需少量消化过程或不需消化过程就能吸收的营养液，通过消化道置管(或造口)或少量多次口服的方法，为患者提供所需的营养素。EN的消化和吸收过程能够增加胃肠道的血液供应，刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌，除为全身和胃肠道本身提供各种营养物质，并能保护胃肠道的正常菌群和免疫系统。这些作用对维持肠黏膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能、减少细菌移位，以及预防肝内胆汁淤积均具有重要意义。
EN是一种相对简便、安全、经济和有效的营养支持方法，国内外专家的共识是“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。根据中华医学会肠外肠内营养学分会的指南推荐：肠内营养是首选的营养支持方法，其适应证与肠外营养相似，即需对患者进行“营养风险筛查”，有营养风险的患者，结合临床，制定营养支持计划。
肠内营养的常用于下列具体疾病：①意识障碍及昏迷患者：如老年痴呆不能经口进食和精神失常或不愿经口进食的患者。②吞咽困难和失去咀嚼能力的患者。③严重创伤、大面积烧伤、多发性骨折及各种原因所致的严重感染等患者。④适宜用肠内营养的胃肠道瘘患者。⑤适宜用肠内营养的溃疡性结肠炎及克罗恩病患者。⑥消化吸收不良患者，如慢性胰腺功能不全及短肠综合征的患者。⑦营养不良(营养不足)的
患者，如恶性肿瘤或慢性消耗性疾病。⑧器官衰竭患者，如心力衰竭、肝功能衰竭、胃肠功能衰竭、肾功能衰竭及多器官衰竭等。对这类患者的肠内营养支持应慎重。⑨特殊患者营养支持，如有并发症的糖尿病、急性放射病、器官移植等。⑩家庭肠内营养支持患者。
接受完全肠内营养支持的患者，指南推荐首选管饲的方法，其中鼻胃(肠)管适用于短期喂养(2～3周)的患者，但需注意预防吸入性肺炎；空肠造口适用于接受腹部手术且术后需要较长时间肠内营养的患者；非腹部手术患者，若需接受较长时间(2～3周以上)的肠内营养，如严重头外伤，经皮内镜下胃造口(PEG)是首选的管饲途径。EN输注泵的使用有利于控制滴速、控制血糖和减少消化道不适症状。
肠内营养剂从临床使用的角度可以分为通用型肠内营养剂和疾病特异型肠内营养剂(又称疾病适用
型营养剂)。
肠内营养制剂按氮源分为三大类：氨基酸型、短肽型(前两类也称为成分型)、整蛋白型(也称为非成分型)。此外，尚有组件型制剂，如氨基酸/短肽/整蛋白组件、糖类制剂组件、长链(LCT)及中长链脂肪(MCT/LCT)制剂组件、维生素制剂组件和ω-3脂肪酸组件等。
氨基酸型肠内营养制剂主要为低脂的粉剂，可减少对胰腺外分泌系统和消化液分泌的刺激。短肽型肠内营养制剂所含的蛋白质为蛋白水解物，营养液中的短肽可经小肠黏膜刷状缘的肽酶水解后进入血液，容易被机体利用。整蛋白型肠内营养制剂进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收。疾病特异型(又称疾病适用型)肠内营养剂目前临床有糖尿病型(如TPF-D)、肿瘤适用型(如TPF-T)、高能量高蛋白型(如TP-HE)、免疫增强型和肺病型(如Ⅱ-TP)等。
选择肠内营养时应考虑以下因素: ①患者的年龄。②胃肠道功能。③脂肪吸收状况：对于脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于中长链脂肪酸的代谢特点，以中链三酰甘油代替长链三酰甘油为宜。④糖的耐受情况：有些患者糖耐量降低或不能耐受乳糖。⑤患者疾病情况：对于有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷的患者，应选择相应的组件式肠内营养，以避免出现代谢并发症。
12.2.1 通用型肠内营养药
12.2.1.1 氨基酸型肠内营养药
肠内营养粉(AA) Enteral Nutritional Powder (AA)
【适应证】与肠内营养的适应证基本相同。但更侧重于消化道有部分功能的患者，如术后吻合口瘘(咽部瘘、食管瘘、胃瘘、结肠瘘等)、胰腺炎的恢复期、短肠综合征的患者(小肠的长度短于60cm)；炎性肠道疾患(克罗恩病、溃疡性结肠炎)等。
【注意事项】 (1)非供静脉使用，请依医师或营养师指示使用；不宜用于10岁以下儿童。
(2)不得用50℃以上的热水配制营养剂；糖尿病患者应注意控制和监测血糖；
(3)肝肾功能异常者慎用。
(4)本品可室温保存，配制好的制剂可在室温下贮藏８h，配制后冰箱中4℃下冷藏可贮藏48小时。
【禁忌证】肠梗阻及肠功能紊乱的患者。
【不良反应】少见腹胀、腹痛和腹泻。
【用法和用量】配制300ml全浓度本品方法如下：将250ml温水倒入适量容器中，加入1袋(80.4g)本品，盖上盖振荡20秒，静置5－10分钟后，颗粒充分溶解后使用。(1)成人常用量：管饲连续滴入第一天先用80.4g /袋，化水300ml，一小时20ml，根据患者消化道情况逐日增加至维持一日5～6包。(2)口服80.4g/袋，化水300ml，一小时50ml。一般口服只能达到2袋，很难达到全量。
【制剂与规格】肠内营养粉(AA)：本品为原味粉剂，易溶于水，pH 。其主要成分为结晶氨基酸、脂质、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素等。每包80.4 g(300ml)，总能量为300Kcal，能量密度为1Kcal/ml。谷氨酰胺颗粒剂 Glutamine Granules
【适应证】用于需要补充谷氨酰胺患者的肠内营养补充剂。谷氨酰胺为肠黏膜修复和免疫细胞增殖所需要的营养素。
【注意事项】对于代偿性肝功能不全的患者，定期监测肝功能。本品中加入肠内营养剂后， 24小时内使用。其水溶液在室温中每天分解量约为1%～2%
【禁忌证】严重肝肾功能不全患者。
【不良反应】尚未见不良反应的报告。
【用法和用量】一日15～30g，加入肠内营养剂中均匀输入。
也可根据医嘱口服：成人一次5～10g ，一日3次；儿童每公斤体重一次～0.2g，一日3次。温开水溶解后服用，即配即用。
【制剂与规格】谷氨酰胺颗粒剂：2.5g(袋)。
12.2.1.2 α-酮酸：
配合低蛋白饮食，预防和治疗因慢性肾功能不全造成蛋白质代谢失调引起的损害。口服：成人一次4～8片(复方α-酮酸片，每片0.63g)，一日3次，用餐期间整片吞服。对于肾小球滤过率低于每分钟20ml 的患者，本品配合一日不超过40g(成人)的低蛋白饮食，可长期服用。。
(其他见第8章-泌尿系统疾病用药)
12.2.1.3 短肽型肠内营养药
肠内营养混悬液(SP) Enteral Nutritional Suspension (SP)
【适应证】用于有胃肠功能或部分胃肠道功能而不能或不愿意吃足够数量的常规食物以满足机体营养需求的肠内营养治疗的病人。主要用于：(1)代谢性胃肠道功能障碍(胰腺炎、肠道炎症性疾病、放射性肠炎和化疗、肠瘘、短肠综合征、艾滋病)；(2)危重疾病(大面积烧伤、创伤、脓毒血症、大手术后的恢复期)；
(3)营养不良病人的手术前喂养；肠道准备。
【注意事项】(1)不能经静脉输注；
(2)严重糖代谢异常的患者慎用；
(3)严重肝肾功能不全的患者慎用。
【不良反应】使用本品可能会出现腹泻、腹痛等胃肠道不适反应。
【禁忌证】胃肠道功能衰竭；完全性小肠梗阻；严重的腹腔内感染；对本品中任一成分过敏的患者；对本品中任一成分有先天性代谢障碍的患者；顽固性腹泻等需要进行肠道休息处理的患者。
【用法和用量】口服或肠道喂养。置入一根喂养管到胃，十二指肠或空肠上段部分，连接喂养管与本品容器。本品能量密度为1kcal/ml，正常滴速为每小时100～125ml(开始时滴速宜慢)。(1)一般病人，一天给以2000 kcal(4袋)，即可满足机体对营养的需求；(2)高代谢病人(烧伤，多发性创伤)，一天4000 kcal(8袋)；(3)初次肠道喂养的病人，初始剂量从1000 kcal(2袋)开始，在2～3日内逐渐增加至需要量。
【制剂与规格】肠内营养混悬液：500ml。
短肽型肠内营养粉剂 Short Peptide Enteral Nutrition Powder
【适应证】【不良反应】同氨基酸型肠内营养剂。
【禁忌证】不能用于五岁以内的婴幼儿。余同氨基酸型肠内营养剂。
【注意事项】非供静脉使用，请遵医嘱使用；妊娠及哺乳期妇女用药具体使用由医生处方决定。
【用法和用量】混悬剂打开前先摇匀，适应全浓度输注无需稀释。操作中注意洗手，避免交叉感染。粉剂在容器中注入50ml温开水，加入1袋，充分混匀；待粉剂完全溶解后，再加温开水至500ml，轻轻搅拌混匀即可。
具体用法：(1)一般病人，一天给以2000 kcal(4袋)，即可满足机体对营养的需求；(2)高代谢病人(烧伤，多发性创伤)，一天4000 kcal(8袋)；(3)初次肠道喂养的病人，初始剂量从1000 kcal(2袋)开始，在2～3日内逐渐增加至需要量。
【制剂与规格】短肽型肠内营养粉剂，为微黄色至黄色粉末，略带芳香气味，易溶于水，形成乳状液体，味略苦涩。pH为左右。其主要成分为：麦芽糊精、水解乳清蛋白、植物油、中链三酰甘油(MCT)、乳化剂、稳定剂、矿物质、维生素和微量元素等，能量密度为1Kcal/ml。
短肽型肠内营养混悬剂，主要成分为: 水、麦芽糊精、乳清蛋白水解物、植物油、矿物质、维生素和微量元素等人体必需的营养要素。
12.2.1.4 整蛋白型肠内营养药
肠内营养乳剂(TP) Enteral Nutritional Emulsion (TP)
【适应证】同肠内营养的适应证。本品不含膳食纤维，可用于严重胃肠道狭窄和肠瘘患者。
【注意事项】(1)对于以本品为惟一营养来源的患者，必须监测其液体平衡。
(2)应根据患者不同的代谢状况决定是否需要另外补钠。
(3)本品提供长期营养时，只适用于禁用膳食纤维的患者。否则应选用含纤维的营养制剂。
(4)使用前摇匀。有效期内使用。
(5)处于妊娠期初期3个月的妇女和育龄妇女一日摄入维生素A不应超过10000U。本品与含维生素A的其
他营养制剂一起使用时，应考虑这一因素。
(6)25℃以下密闭保存。开启后冷处(2～10℃)保存24小时。
【禁忌证】不可应用于消化道功能严重障碍和对本品所含营养物质有先天性代谢障碍，以及1岁以下婴儿。禁忌静脉内输入。
【不良反应】输注过快或严重超量时，可能出现恶心、呕吐或腹泻等胃肠道反应。
【用法和用量】本品通过管饲或口服使用，应按照患者体重和营养状况计算每日剂量。(1)以本品为唯一营养来源的患者：推荐剂量为按体重一日30ml(30kcal)/kg；(2)以本品补充营养的患者：根据患者需要，一日使用500～1000ml。管饲给药时，应逐渐增加剂量，第一天滴速为一小时20ml，以后逐日增加一小时20ml，最大滴速一小时125ml。
【制剂与规格】肠内营养乳剂(TP)：为浅灰黄色至淡棕色含有固体混悬物的乳剂，每500ml含蛋白质19 g，脂肪17 g，碳水化合物69 g，以及钠、钾、氯、钙等电解质、多种维生素和微量元素，提供500 Kcal热量，能量密度为1 Kcal/ml。
肠内营养粉剂(TP) Enteral Nutritional Powder(TP)
【适应证】同肠内营养的适应证。
【注意事项】同肠内营养乳剂(TP)。如不耐受果糖患者及对牛乳或大豆蛋白过敏者慎用。
【不良反应】同肠内营养乳剂(TP)。
【禁忌证】同肠内营养乳剂(TP)。半乳糖血症患者禁止使用。
【用法和用量】同肠内营养输注的基本原则；混合方法：在杯中加入本品55.8g，用温开水200ml，缓慢地搅拌直到溶解为250ml，400g粉剂分7份。可口服或管饲，遵照医嘱使用。
管饲：根据患者的病情和耐受性调整滴速、用量和浓度。额外需要的液体应通过每餐和两餐之间给予温水补足，连续管饲时，给药速度应从20ml/h增至正常速度。
一日输注前检查胃内残留物，如胃液大于100ml，应注意调整速度。间歇管饲时，如果患者仍不能忍受可将配方稀释。同时也要定期检查胃内残留物，根据情况调整灌注。
【制剂与规格】肠内营养粉剂(TP)为淡黄色粉末，气芳香、味甜。每听400g，可加水溶解为1750ml，提供1750Kcal热量，能量密度为1 Kcal/ml。含有蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质，不含麸质。本品具有渗透性，重量渗克分子浓度为443mOsm/kg水，容积渗克分子浓度为379mOsm/L，因此只要正确使用就不会引起因渗透压导致的腹泻。热氮比为177∶1，非蛋白热氮比为152∶1。
肠内营养乳剂(TPF)Enteral Nutritional Emulsion (TPF)
【适应证】同肠内营养适应证，尤其是不能耐受大容量喂养或需要高能量的患者。本品含丰富的膳食纤维，有利于维持患者肠道结构和功能，适于长期应用。
【注意事项】【禁忌证】【不良反应】【用法和用量】同肠内营养乳剂(TP)。
【制剂与规格】肠内营养乳剂(TPF)：为浅灰黄色至淡棕色的含有固体混悬物的乳剂。每500ml中的主要成分包括：蛋白质28 g，脂肪29 g，碳水化合物94g，膳食纤维10 g，电解质、多种维生素和微量元素等，能量密度为Kcal/ml。
肠内营养混悬液(TPF) Enteral Nutritional Suspension (TPF)
【适应证】本品适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能，而不能或不愿进食足够数量的常规食物，以满足机体营养需求的应进行肠内营养治疗的病人。本品含膳食纤维，适宜长期营养支持。主要用于：(1)厌食和其相关的疾病(因代谢应激，如创伤或烧伤而引起的食欲不振；神经性疾病或损伤；意识障碍；心肺疾病的恶病质；癌性恶病质和癌肿治疗的后期；艾滋病病毒感染及艾滋病)；(2)机械性胃肠道功能紊乱(颌面部损伤；头颈部癌肿；吞咽障碍；上消化道阻塞)；(3)危重疾病(大面积烧伤；创伤；脓毒血症；大手术后的恢复期)；(4)营养不良病人的手术期前喂养；本品能用于糖尿病病人。
【注意事项】(1)不宜用于要求低渣膳食的病人；
(2)严禁静脉输注；
(3)在使用过程中，需注意液体平衡，保证足够的液体输入，以补充由纤维素排泄所带走的水分；
(4)严重糖代谢异常的患者慎用；
(5)严重肝肾功能不全的患者慎用。
【禁忌证】肠道功能衰竭；完全性肠梗阻；严重腹腔内感染；对本品中任一成分过敏；对本品中任一成分有先天性代谢障碍。
【不良反应】可能出现腹泻、腹痛等胃肠道不适反应。
【用法和用量】口服或管饲喂养。管饲喂养时，先置入一根喂养管到胃、十二指肠或空肠上段部分，连接喂养管与本品容器。本品能量密度为1kcal/ml，正常滴速为每小时100～125ml(开始时滴速宜慢)。(1)一般病人，一天给以2000 kcal，即可满足机体对营养的需求；(2)高代谢病人(烧伤，多发性创伤)，一天4000 kcal；(3)初次肠道喂养的病人，初始剂量从1000 kcal开始，在2～3日内逐渐增加至需要量。(4)若病人不能摄入过多的液体，如心肾功能不全患者，可酌情使用能量密度为ml的产品。
【制剂与规格】肠内营养混悬液(TPF)：本品为灰白色至微黄棕色乳状混悬液，含膳食纤维，味微甜。每500ml含蛋白质，脂肪，碳水化合物，膳食纤维(11g)、以及钠、钾、氯、钙等电解质和多种维生素。有ml、1Kcal/ml、ml三种能量密度。
整蛋白型肠内营养剂(粉剂) Intacted Protein Enteral Nutrition Powder
【适应证】【注意事项】【禁忌证】【不良反应】同肠内营养粉剂(TP)。
【用法和用量】同肠内营养输注的基本原则。混合方法：在容器中注入500ml温开水，加入320g，充分混合。待粉剂完全溶解后，再加温开水至1500ml，轻轻搅拌混匀；或用所附的小匙，取9平匙，溶于50ml 温开水中充分混合，待完全溶解后，加温开水至200ml以满足少量使用的要求。
具体用法为：
口服：一次50ml/小时。
管饲喂养：先置入一根喂养管到胃、十二指肠或空肠上段部分，连接喂养管与本品容器。正常滴速为每小时100～125ml(开始时滴速宜慢)。(1)一般病人，一天给以2000 kcal，即可满足机体对营养的需求；(2)高代谢病人(烧伤，多发性创伤)，一天4000 kcal；(3)初次肠道喂养的病人，初始剂量从1000 kcal开始，
在2～3日内逐渐增加至需要量。
【制剂与规格】整蛋白型肠内营养剂(粉剂)：为微黄色至黄色粉末，味微甜，有纯正香草芳香，每听320g，加水混合易成白色乳状液体1500ml，提供1500Kcal热量。主要成分麦芽糊精、酪蛋白、植物油、矿物质、维生素和微量元素等。
12.2.2 疾病特异型肠内营养药
肠内营养乳剂(TPF-D) Enteral Nutritional Emulsion (TPF-D)
【适应证】同肠内营养的适应证，特别适用于多学科患有糖尿病或糖耐量异常的患者，以及有肠道功能而又不能正常进食的患者。
【注意事项】 (1)必要时按照本品的用法来适当调节降糖药用量，尤其是本品的用量和给予的时间有变化时。(2)对非胰岛素依赖的糖尿病患者，最好采用持续管饲或将每天用量分成几个小部分的方法给药。
(3)对手术后和创伤后的糖尿病患者应作相应的代谢检查。应保证足够的液体补充，如饮水或输液。(4)本品含钠较低，可以满足糖尿病患者的需要。但单用本品补充营养时，应适当补充钠。(5)使用前摇匀，有效期内使用。
【禁忌证】【不良反应】同肠内营养乳剂(TP)。
【用法和用量】本品通过管饲或口服使用，应按照患者体重和消耗状况计算每日剂量。(1)以本品为唯一营养来源的患者：推荐剂量为按体重一日30ml/kg，平均剂量为一日2000ml(1800kcal)；(2)以本品补充营养的患者：根据患者需要，一日使用500l(450kcal)。管饲给药时，应逐渐增加剂量，第一天滴速为一小时20ml，以后逐日增加一小时20ml，最大滴速一小时125ml。
【制剂与规格】肠内营养乳剂(TPF-D)：为淡黄色或淡棕色乳状液，能为糖尿病患者提供所需的各种营养，包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质、微量元素和膳食纤维，能量密度为 Kcal/ml。其中碳水化合物主要来源于木薯淀粉和谷物淀粉，因此能减少糖尿病患者与糖耐受不良患者的葡萄糖负荷。本品不含牛奶蛋白，适用于对牛奶蛋白过敏的患者。
肠内营养混悬液(TPF-D) Enteral Nutritional Suspension (TPF-D)
【适应证】本品是含有纤维素的特殊全营养液体制剂，主要适用于糖尿病患者。
【注意事项】【不良反应】同肠内营养乳剂(TPF-D)。
【禁忌证】本品不适用于半乳糖血症患者和对牛奶或大豆蛋白质敏感的患者。余同肠内营养乳剂(TP)。【用法和用量】本品可以管饲也可以口服，但需要遵医嘱进行。选择合适的管饲方法可以帮助确保患者耐受该配方，满足患者对热量和营养素的需求，以控制好血糖。不论使用何种管饲方法，胰岛素和/或口服降糖药物的剂量和使用方法须随管饲方法的改变而调整。持续管饲是糖尿病患者较好的选择，因为持续超过24小时给予营养素可能会提高血糖的控制水平并降低胰岛素需要量。对应用管饲进行营养支持的患者重点监视血糖和水电解质平衡。余同肠内营养使用的基本原则。
【制剂与规格】肠内营养混悬液(TPF-D)：为浅棕黄色不透明溶液，具牛奶香草样气味。其成分为蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质。能量密度1 Kcal/ml。
肠内营养乳剂(TPF-T)Enteral Nutritional Emulsion (TPF-T)
【适应证】适用于营养不良的肿瘤患者，包括恶病质、厌食症、咀嚼及吞咽障碍等病况，也适用于脂肪或ω-3脂肪酸需要量增高的其他疾病患者，为患者提供全部营养或营养补充。
【注意事项】【禁忌证】【不良反应】同肠内营养乳剂(TP)。
【用法和用量】通过管饲或口服使用，应按照患者体重和营养状况计算一日剂量。(1)本品为唯一营养来源的患者：患者非恶病质时，推荐剂量为按体重一日20～25ml/kg(约30kcal/kg)；对于恶病质患者，推荐剂量为按每小时30～40ml /kg (约40～50Kcal)/kg。(2)以本品补充营养的患者：推荐剂量为每小时400～1200ml(520～1560Kcal) /kg。(3)管饲给药时，应逐渐增加剂量，第一天滴速为一小时20ml，以后逐日增加一小时20ml，最大滴速一小时100ml。
【制剂与规格】肠内营养乳剂(TPF-T)：为淡黄色至深黄色乳状液体，分别有四种不同的味道，淡蘑菇香味(香草口味)、淡水果香味 (水果口味)、淡蔬菜香味(蔬菜口味)、淡谷味(中性口味)，四种不同味道的乳剂成分基本相似。渗透压分别为：香草口味330mOsm/L、水果口味350mOsm/L、蔬菜口味330mOsm/L、中性口味390mOsm/L。能量密度 Kcal/ml。
肠内营养乳剂(TP-HE)Enteral Nutritional Emulsion (TP-HE)
【适应证】适用于需要高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，以及液体入量受限的患者，包括：代谢应激患者，特别是烧伤患者；心功能不全的患者；持续性腹膜透析患者；胰纤维性囊肿病。
【注意事项】(1)以本品提供全部营养的患者，应监测液体平衡。(2)根据个体代谢状态，决定是否需要额外补充钠。(3)以本品提供长期营养时，适用于禁用膳食纤维的患者，否则应选用含膳食纤维的营养制剂。余同EN使用基本原则。
【禁忌证】【不良反应】同肠内营养乳剂(TP)。
【用法和用量】可通过管饲或口服使用，遵循EN基本使用原则。补充营养的患者: 一日使用500 ml (750 Kcal) 。
【制剂与规格】肠内营养乳剂(TP-HE)(浅黄色或浅棕色乳剂)：500ml。每500ml的主要成分包括：蛋白质37.5 g，脂肪29 g(饱和脂肪酸17.5 g，多不饱和脂肪酸8 g，中链三酰甘油16.5 g)，碳水化合物85 g，电解质、维生素和微量元素等。渗透压300 mOsm/L，能量密度 Kcal/ml。
肠内营养混悬液II(TP) Enteral Nutritional Suspension II (TP)
【适应证】特别适用于慢性阻塞性肺部疾病；呼吸衰竭；呼吸机依赖；囊性纤维化等肺部疾患。
【注意事项】肾功能不全，肝昏迷，特殊代谢紊乱，如不耐受果糖等患者慎用；余同肠内营养乳剂(TP)。【禁忌证】【不良反应】同肠内营养乳剂(TP)。
【用法和用量】同肠内营养乳剂(TP)。本品可口服作为全营养单独使用或和食物同时使用或在两餐间作为营养补充给予。
【制剂与规格】肠内营养混悬液II(TP)(为浅棕黄色不透明的溶液，具牛奶香草样气味)：(1)237ml；
(2)1000ml。
免疫增强型肠内营养 Enteral Nutrition Emulsion(immuno-enhanced)
【适应证】同EN的适应证，适合用于手术后患者。
第二章水、电解质代谢和酸碱平衡失调 一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。 1．细胞外液中主要的阳离子是 A．Na＋ B．Fe2＋ C．Ca＋ D．K＋ E．Mg2＋ 正确答案:A 2．肠梗阻病人血清钾检测值为2.9mmol/L临床上一般不表现为 A．口舌 B．皮肤苍白 C．反常性酸性尿 D．四肢无力 E．ST段降低 正确答案:B 3．成人血清钠检测值为125mmol/L，估计每公斤体重缺氯化钠的量为 A．0.80～1.00g B．130～1.50g C．1.05～1.25g D．0.25～0.45g E．0.50～0.75g 正确答案:E 4．低钾血症时，最早出现的临床表现是 A．心脏传导阻滞 B．肌乏力 C．心电图改变 D．心脏节律异常 E．口苦、恶心 正确答案:B 5．男性，45岁，腹胀呕吐已半年，多于午后发作，吐出隔夜食物，吐量较大，吐后舒服，由于长期呕吐除脱水外还会造成 A．低氯、低钾性碱中毒 B．低氯、低钾性酸中毒 C．低钾性酸中毒 D．低氯、高钾性酸中毒 E．低氯、高钾性碱中毒 正确答案:A 6．低渗性脱水主要指 A．血钙低 B．血磷低 C．血钾低 D．血镁低 E．血钠低 正确答案:E 7．幽门梗阻病人呕吐10天，血压90/75mmHg。血钾3.1mmol/L，pH7.5，应诊断为
A．呼吸性碱中毒 B．代谢性酸中毒 C．代谢性碱中毒 D．代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 E．呼吸性酸中毒 正确答案:C [解题思路] 幽门梗阻病人呕吐致酸性胃液丢失过多，pH7.5说明存在失代偿性碱中毒，患者无过度通气，因此C是正确的。 8．女性，50岁，因反复呕吐5天人院。血清钠118mmol/L，脉搏120次/分，血压70/50mmHg。应诊断为A．轻度缺钠 B．重度缺水 C．重度缺钠 D．中度缺钠 E．中度缺水 正确答案:C [解题思路] 根据血清钠水平可诊断重度缺钠。 9．等渗性缺水的临床表现为 A．化验检查见尿比重在1.010以下 B．短期内体液的丧失达体重3%时有休克 C．休克常伴有代谢性酸中毒 D．明显口渴 E．化验检查见血清Na＋降低 正确答案:C 10．代谢性碱中毒时不应补给氯化钾的情况是 A．尿量低于30ml/h B．尿呈碱性 C．尿呈酸性 D．尿量钾含量减少 E．尿量超过60ml/h 正确答案:A 11．治疗等渗性脱水理想的液体是 A．5%葡萄糖 B．平衡盐溶液 C．小分子右旋糖酐 D．等渗盐水 E．5%碳酸氢钠 正确答案:B 12．维持机体体液平衡的主要器官是 A．肾 B．肝 C．肺 D．皮肤 E．缓冲系统 正确答案:A 13．低钾血症错误的临床表现是 A．常与镁缺乏同时存在
第三章水、电解质代谢紊乱 【复习题】 一、选择题 A型题 1．高热患者易发生 ( ) A.低容量性高钠血症 B.低容量性低钠血症 C．等渗性脱水 D.高容量性低钠血症 E．细胞外液显著丢失 2．低容量性低钠血症对机体最主要的影响是 ( ) A.酸中毒 B.氮质血症 C．循环衰竭 D.脑出血 E．神经系统功能障碍 3．下列哪一类水电解质失衡最容易发生休克 ( ) A.低容量性低钠血症 B.低容量性高钠血症 C.等渗性脱水 D．高容量性低钠血症 E．低钾血症 4．低容量性低钠血症时体液丢失的特点是 ( ) A.细胞内液和外液均明显丢失 B.细胞内液无丢失仅丢失细胞外液 C.细胞内液丢失,细胞外液无丢失 D.血浆丢失,但组织间液无丢失 E.血浆和细胞内液明显丢失 5．高容量性低钠血症的特征是 ( ) A.组织间液增多 B.血容量急剧增加 C.细胞外液增多 D.过多的低渗性液体潴留,造成细胞内液和细胞外液均增多 E.过多的液体积聚于体腔 6．低容量性高钠血症脱水的主要部位是 ( )
A.体腔 B.细胞间液 C.血液 D.细胞内液 E.淋巴液. 7．水肿首先出现于身体低垂部,可能是 ( ) A.肾炎性水肿 B.肾病性水肿 C.心性水肿 D.肝性水肿 E.肺水肿 8．易引起肺水肿的病因是 ( ) A.肺心病 B.肺梗塞 C.肺气肿 D.二尖瓣狭窄 E.三尖瓣狭窄 9．区分渗出液和漏出液的最主要依据是 ( ) A.晶体成分 B.细胞数目 C．蛋白含量 D.酸硷度 E.比重 10．水肿时产生钠水潴留的基本机制是 ( ) A.毛细血管有效流体静压增加 B.有效胶体渗透压下降 C.淋巴回流张障碍 D.毛细血管壁通透性升高 E.肾小球-肾小管失平衡 11．细胞外液渗透压至少有多少变动才会影响体内抗利尿激素(ADH)释放 ( ) A.1％～2％ B.3％～4％ C.5％～6％ D.7％～8％ E.9％～10％ 12．临床上对伴有低容量性的低钠血症原则上给予 ( ) A.高渗氯化钠溶液 B.10％葡萄糖液 C.低渗氯化钠溶液 D.50％葡萄糖液
第二节水和电解质的平衡及其调节 一、人体中水和电解质的含量 1、细胞外液中的电解质 健康人每升血浆中的电解质阴、阳离子总浓度为280-310mmol/L。细胞外液中存在的主要阳离子是Na+,其含量占阳离子总数的90%以上；主要阴离子是Cl-，HCO3-。这些离子对于维持细胞外液渗透压和稳定和电中性起着重要作用；而其中的HCO3-则对于维持细胞外液的pH稳定起重要作用。 2、细胞的电解质 细胞内液的阳离子主要是K+和Mg2+等；阳离子以HPO42-、H2PO4-和蛋白质为主，其他阴离子含量都很少。这些离子对于维持细胞内液渗透压和稳定和电中性起着重要作用；其中的HPO42-、H2PO4-和蛋白质在维持细胞内液pH稳定上起着作用。 在正常情况下，细胞内、外液总的渗透压相等，且其阳离子所带的正电荷总数与阴离子所带负电荷总数也是一致的，因而体液呈电中性的。 二、不同部位体液间水和电解质的交换 由于毛细血管管壁上有细小的空隙，因此血浆与组织液间的水和无机离子主要是通过被动运输的形式进行交换的。正常生理条件下，血将和组织液中无机离子的浓度相等或相近，因而这些离子之间交换的量也是相等或相近的。但是，由于血浆中蛋白质不能通过毛细血管管壁的空隙进入组织液，因此血浆中的蛋白质浓度是远远高于组织液的。 毛细淋巴管管壁对物质的通透性很高，组织液中的水和电解质很容易进入毛细淋巴管而成为淋巴液。 三、水和电解质的平衡及调节 当人体水的排出量小于摄入量时，会引起细胞液和细胞外流容量扩大和渗透压降低，大量水分潴留体内，肾脏排水功能障碍等疾病会引起水潴留。水潴留会引起细胞外液电解质被稀释，渗透压下降，水分向渗透压较高的细胞内液转移，引起细胞水肿。脑细胞水肿以及由水肿造成的电解质浓度下降，会想起嗜睡、烦躁、失语、定向功能失常、昏迷等症状。 水的摄入需求主要由渴觉中枢控制，水的排出主要取决于血浆中的抗利尿激素的浓度。渴觉中枢和分泌抗利尿激素的细胞都位于下丘脑。当机体失水时，血浆的渗透压升高，血量减少，刺激下丘脑，促使抗利尿激素分泌增加，尿量减少；同时，渴觉中枢兴奋，引起口渴，主动饮水，增加机体含水量。 肾脏的作用： 重吸收：在肾小管中，全部的葡萄糖、氨基酸，大部分的Na+、K+、Cl- HCO3-等离子及绝大部分水，通过其管壁进入组织液并进而进入血浆中。
水、电解质紊乱和酸碱平衡 水、电解质紊乱和酸碱平衡是一种发病于全身的疾病，病因源于脱水征（高渗综合征）、水中毒（低渗综合征）、高钾血症、钙离子代谢异常等疾病影响，人体电解质数量出现改变、电解质紊乱，导致不同的机体损害，从而引起酸碱负荷过度或调节机制障碍，致使人体体液酸碱度稳定性被破坏。水电解质紊乱和酸碱平衡临床表现主要为精神障碍，常为急性起病，轻者出现精神活动减退软弱无力、疲倦等抑制状态，情感淡漠、寡言少动、动作迟缓、木僵状态。 症状体征：水中毒(低渗综合征) 一、临床表现 精神障碍，常为急性起病，轻者出现精神活动减退软弱无力、 疲倦等抑制状态，情感淡漠寡言少动，动作迟缓，木僵状态。 二、主要病因 1.脱水症(高渗综合征)：是由于体内水分缺乏而出现的躯 体及精神障碍，其原因大致有：①水分摄取量不足，如意识 障碍、吞咽障碍时。②水分排出过多，如高热、胃肠疾病时 的呕吐、腹泻肾脏、肝脏、肺部等疾病时及利尿剂的长期大
量应用等③在摄取高浓度的糖、盐蛋白质等情况下，引起水分缺乏。 2.水中毒(低渗综合征)：指作为溶质的血清钠在体液中较水的缺乏更严重，故又称低血钠症(血钠低于120mmoL/L)。引起低渗综合征的原因颇多：①抗利尿激素分泌过多，可见于手术后、脑垂体前叶功能减退、肾上腺功能减退精神病患者的过度饮水等。②钠离子减少临床常见于慢性肾炎或肾盂肾炎的病人长期使用利尿剂，糖尿病时的慢性酸中毒，肾上腺皮质功能减退、严重或持续的呕吐、腹泻、出汗过多等使钠过多丢失，偶也可由于钾缺乏使钠离子从细胞外移向细胞内等。 3.高钾血症：钾离子和钠离子儤一样，儤是机体内环境重要的电解质之一，它对于维持细胞内酶的活动、心肌功能、神经肌肉的应激功能健康搜索以及维持体液的张力和酸碱 平衡等都起着重要的作用。正常血清钾浓度为3.5～ 5.0nmol/L，血钾浓度超过5.5nmoL/L时称高血钾症，当肾功能衰竭，发生少尿或无尿时血清钾可显著升高，输入过多或过速的含钾溶液，外伤、运动过度、消耗性疾病、肾上腺皮质功能减退以及溶血反应时，心力衰竭、心肌病以及糖尿病性酸中毒等均可使钾的耐受力减低，而引起钾中毒。
尿毒症与水、电解质及酸碱平衡失调 慢性肾衰的早期，肾小管的浓缩稀释功能及肾小球滤过率均有降低，但并不严重。随着病程进展，肾单位日趋减少，肾小球滤过率进一步下降时即可直接影响水、电解质以及酸碱平衡。出现一系列代谢失调。 1、水代谢紊乱：由于肾小管浓缩功能丧失结果使人体出现了多尿，多尿使血容量下降，肾血流亦下降，肾组织因缺血而损害加重。与上述情况相反，由于滤过率的降低，总的排水能力下降，当摄入量超过其排泄负荷时，水又排泄不掉，引起水肿，后者又可反过来影响肾血流而加重肾损害。 2、钠代谢失调：由于有效肾单位的丧失，肾脏贮钠的能力受损。如果钠的摄入不足就会导致体内钠的缺乏。临床上严常见的低钠原因有：①肾小管重吸收钠减少；②渗透性利尿，使钠丢失增加；③长期恶心、呕吐、腹泻等的丢失；④限制钠盐摄入；⑤使用强利尿剂等均可造成低钠血症。慢性肾衰时高钠血症亦较常见，常因肾脏失去调节能力，使尿钠排出减少，此时如摄入过多的钠，极易导致钠水潴留，严重时可因水肿和高血压而诱发心力衰竭。 3、钾代谢失调：尿毒症时，肾脏调节钾代谢的能力明显降低。在内源性和外源性因素使钾负荷过重时，难以保持钾代谢的平衡。诸如酸中毒、外伤、感染、手术、使用肾上腺皮质激素、食入含钾多的食物、应用含钾药物、保钾利尿剂的使用、转换酶抑制剂的使用、洋地黄制剂的应用等均可导致血钾升高。高血钾最危险的是心脏骤停。低血钾在慢性肾衰病人中亦不少见，其危险也不亚于高血钾。主要原因是肾小管调节功能下降，但长期的摄入量不足，呕吐、腹泻的丢失，长期应用利尿剂，尤其是排钾利尿剂均是引起低钾血症的原因。此外，由于病人可因醛固酮分泌增加，促使钾在肾脏和结肠中的排泄增加，以及水肿时体内钾的重新分布均有助于低血钾的发生。 4、代谢性酸中毒：代谢性酸中毒在慢性肾衰病人当中极为常见。但酸中毒是缓慢而潜在地发展，因此病人常能耐受。引起酸中毒的基础是酸性代谢产物的排除障碍，肾小管排出氢离子和氨离子的减少，使氢钠交换减少，钠和碳酸氢根离子不能充分地回吸收而被大量排出体外导致酸中毒。 5、镁潴留：尿毒症病人的肾小球滤过率明显下降，尿中镁离子排出减少，使血镁升高。此时如果食物中镁的含量多，或药物及透析液中镁含量高均可致高镁血症。
水和电解质的平衡 河北省人民医院毕长柏译 一、体内总水量及分布 体液的平衡取决于许多种内环境因素的相对稳定。小儿体内总水量由于各年龄阶段而不同，约占体重的60-80%。细胞外液约占据20-25%，其中血浆或血液占组织间液占15%。表1说明的是不同年龄阶段体液的分布。 表1：不同年龄小儿体液分布 早产儿新生儿1岁3岁9岁成人体重（公斤） 1.5 3 10 15 30 70 体表面积（M2）0.15 0.2 0.5 0.6 1 1.7 水总量（%）80 78 65 60 细胞外液（%）50 45 25 20 细胞内液30 33 40 40 决定体内总水量的因素包括水的摄入、吸收、排泄等。细胞内外液之间的调节是通过系列特定的机制进行的，如水的是由于口渴机制来完成的，其调节是由下丘脑或肾素-血管紧张素系统控制的。 儿童随年龄不同水的丢失亦不同，一般来说尿排泄量在40-60ml/kg/24hr，大便量在10-20 ml/kg/24hr，不显性失水在10-40 ml/kg/24hr。抗利尿激素（ADH）通过细胞外液的压力感受器调节尿量及尿比重。ADH提高肾集合管对水的通透性，增加管腔内水的吸收，从而减少尿的排泄。不显性失水包括代谢反应中水的消耗，呼吸道失水及皮肤蒸发。如果基础代谢率增加，不显性失水亦相应增加。不显性失水增加的常见原因是发热，体温在37.2℃以上时，体温每升高1℃，体内水的需要增加7ml/kg/24hr，同时不显性失水与环境的湿度与温度有关。体内水的丢失影响细胞内外液的比例也不同，急性失水以细胞外液为主，慢性失水细胞内外液均有不同程度的丢失。 表2：不同年龄阶段正常情况下水的丢失（ml/kg/24hr） 原因 年龄组 0-6月6月-5岁5-10岁青春期 不显性失水40 30 20 10 尿液60 60 50 40 大便20 10 ——总量120 100 70 50 二、水和电解质的生理需要 水的需要与小儿体重及体表面积有关
第五章水、电解质与酸碱平衡紊乱 【体液容量及分布】 体液：水+溶质约占体重60%；分为：细胞内液（ICF）40%，细胞外液（ECF）20%，包括组织间液15%、血浆5%。 体液的电解质成分 ECF(mmol/L) ICF(mmol/L) Na+142 Na+10 K+ 4 K+140 Cl-110 Cl- 3 HCO3-24 HCO3-10 Glu 3 Glu 2.5 OSM＝300mOsm/L，主要通过H2O自由通过调节 Urea自由通过调节OSM＝300mOsm/L,渗透适应，防止水过多移动 电解质在细胞内外分布和含量有明显差别，细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+；阴离子以Cl-最多，HCO3-次之。细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子。 【体液的渗透压】 1、决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度。
2、取决于体液中溶质的分子或离子数目。 正常血浆渗透压： （mOsm/L）=2×［Na+（mmol/L）＋K+（mmol/L）］＋BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18 第一节水平衡紊乱 一、容量不足 【病因及发病机制】 水的摄入与排出 日常摄入量(ml/day) 日常排出量(ml/day) 饮水1300 尿500-1500 饮食含水900 肺250-350 体内氧化反应300 皮肤350-700 粪便50-200 合计2500 合计2500 水平衡调节方式 1、渗透压调节：下丘脑—垂体后叶—抗利尿激。 血容量调节：肾脏—血管紧张素—醛固酮。
分类 1、真性容量不足（脱水）： “脱水”定义：脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢 失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、 等渗性脱水。分肾性、非肾性。 2、不伴体液丢失容量不足 ⑴心排量下降；如心衰；⑵血容量增加：如败血症，肝硬化腹水；⑶ 严重低蛋白血症：急性胰腺炎等。 【临床表现及诊断要点】 1、病史失水的原因。 2、临床表现口干乏力，坐卧位△舒张压≥10mmHg。 3、实验室结果：尿比重、血红蛋白量、血细胞比容升高等。 【治疗】 1、处理原则：去除诱因，防止体液继续丧失。 2、补液种类和效果： 5%GS1L＝血容量75ml；0.9%NS1L＝血容量200ml；胶体更多。 3、补液量： 失水量（ml）＝△比容/原来比容×体重（kg）×0.2×1000。正常比容：男0.48，女0.42。 应加上每日生理需要量1500ml;第一天可补充1/2～2/3，老年或
水和电解质的平衡及调节 1、人体的体液包括和 ,人体细胞的内环境包括、和 三种液体, 毛细血管壁细胞生存的内环境是，毛细淋巴管壁细胞生存的内环境是。 2、用文字和箭头表示四种体液成分之间物质交换的示意图。分析血浆和组织液的成分差异及造成这种差异的原因。四种体液成分中组成成分最相似的是。 3、在人体中，下列可以是内环境组成成分的是 A。CO2 B。葡萄糖 C。纤维素 D。血红蛋白 E。血浆蛋白 F。突触小泡 G。神经递质 H.胰岛素 I.尿液 J.消化液 4、消化道中的葡萄糖供给组织细胞消耗依次经过的内环境是，甘油、脂肪酸呢？。肌肉注射药物进入人体后到达靶细胞所经过的内环境是。 5、细胞外液主要的阳离子是，主要的阴离子是；细胞内液主要的阳离子是，主要的阴离子是。造成细胞内外离子分布的这种不均衡状态的原因是 6、溶液渗透压的大小和有关。人体细胞外液的渗透压为。人的红细胞如果放在高渗溶液中，会出现什么现象，原因是，说明人体细胞需要生活在渗透压相对稳定的环境中。人体营养不良，合成血浆蛋白减少，会导致组织液的含量，原因是。 7、细胞外液中含有和两对酸碱缓冲物质，它们对溶液中酸碱度的变化有一定的调节作用。如剧烈运动时，会产生乳酸，乳酸和血浆中的结合，生成 乳酸钠和碳酸，后者分解产生的经血液循环到达肺，由肺排出体外。 8、脑细胞水肿的原因往往是因为缺氧，于是，与此相关的膜上蛋白质是。 9、组织水肿——含水量过多，引起全身或身体部分肿胀。从组织液的去向看，造成组织水肿的主要原因有： ①营养不良→血浆蛋白含量→ ； ②淋巴循环受阻→ ； ③炎症、过敏反应等→ 。 10、水的摄入需求主要由（位于）控制，水的排出主要取决于 。尿液的形成过程包括。分泌抗利尿激素的细胞位于，影响抗利尿激素分泌的因素有和。ADH的靶细胞是，ADH的作用是。 11、天气炎热，某人长时间未喝水，感到十分口渴，此时机体调节水和电解质平衡的机制： 12、描述某人喝了1升清水后，体内水和电解质平衡调节的机制。
教学设计
从结构与功能的角度分析原因。 分步展示水和无机盐平衡调节示意图 通过对水功能的讨论，提示学生辩证看待“有用”与“无用”，理解生命是动态平衡的有机整体。 展示尿常规报告单，请学生思考如下问题： （1）请分析报告单中的各项指标 （2）请推测数据异常的可能原因 给出最新研究“糖尿病患者与正常人尿液成分比较的统计学分析”结果[1]，引导学生分析得出结论。
解释尿液pH 值降低反映了内环境pH降低以及磷酸化的作用（磷酸化是指在蛋白质分子上，加入一个磷酸基团的过程。该作用可以使蛋白质结构发生变化，进一步引起蛋白质活性的变化）等信息；展示2型糖尿病人尿液pH 值与胰岛素-胰岛素受体亲和程度关系数据、胰岛素受体表达量数据、胰岛素受体磷酸化程度数据[2]，引导学生得出并修正结论，分享、交流、评价。小组讨论，完成学 习报告单中“报告 一”。 分享，交流。 通过柱状图的分析， ．．．．．．．提 高学生分析、讨论得出 ．． 结论的探究能力。 ．．．．．．．． 提供胰岛素、胰岛素受体、磷酸基团及正常人、2型糖尿病患者细胞示意图，请学生画出2型糖尿病患病机理模式图。个别学生在希沃 白板上操作构建 调节示意图，解释 图示 其他学生完成报 告单中“报告二”； 交流，分享，评价。 提高将文字叙述的机理 转化为模式图 ．．．．．．的科学思 维能力。 完善模式图，总结尿液产生过程对人体内环境自稳态的影响及对人体健康的意义。感悟、交流。引导学生体会人体是一 个有机整体，体会生命 观念，树立健康生活的 生活习惯 总结学生回忆，并在已 学知识间建立内 在联系。引导学生形成“结构与功能观”、“稳态与平衡观”等观点。 六、教学评价设计
第三章水、电解质代谢紊乱【复习题】 一、选择题 A型题 1．高热患者易发生 ( ) A.低容量性高钠血症 B.低容量性低钠血症 C．等渗性脱水 D.高容量性低钠血症 E．细胞外液显著丢失 2．低容量性低钠血症对机体最主要的影响是 ( ) A.酸中毒 B.氮质血症 C．循环衰竭 D.脑出血 E．神经系统功能障碍 3．下列哪一类水电解质失衡最容易发生休克 ( ) A.低容量性低钠血症 B.低容量性高钠血症 C.等渗性脱水 D．高容量性低钠血症 E．低钾血症 4．低容量性低钠血症时体液丢失的特点是 ( ) A.细胞内液和外液均明显丢失 B.细胞内液无丢失仅丢失细胞外液 C.细胞内液丢失,细胞外液无丢失 D.血浆丢失,但组织间液无丢失 E.血浆和细胞内液明显丢失 5．高容量性低钠血症的特征是 ( ) A.组织间液增多 B.血容量急剧增加
C.细胞外液增多 D.过多的低渗性液体潴留,造成细胞内液和细胞外液均增多 E.过多的液体积聚于体腔 6．低容量性高钠血症脱水的主要部位是 ( ) A.体腔 B.细胞间液 C.血液 D.细胞内液 E.淋巴液. 7．水肿首先出现于身体低垂部,可能是 ( ) A.肾炎性水肿 B.肾病性水肿 C.心性水肿 D.肝性水肿 E.肺水肿 8．易引起肺水肿的病因是 ( ) A.肺心病 B.肺梗塞 C.肺气肿 D.二尖瓣狭窄 E.三尖瓣狭窄 9．区分渗出液和漏出液的最主要依据是 ( ) A.晶体成分 B.细胞数目 C．蛋白含量 D.酸硷度 E.比重 10．水肿时产生钠水潴留的基本机制是 ( ) A.毛细血管有效流体静压增加 B.有效胶体渗透压下降 C.淋巴回流张障碍 D.毛细血管壁通透性升高 E.肾小球-肾小管失平衡