附件2:
项目检查内容分数评审标准检查方法得
分
基本
建
设200
分1、组织领
导
领导重视，有专人负责，有发展规
划和实施细则
3
有规划无落实措施扣5分查阅院长办公会议记录、有
关文件资料
2、医德医
风
具有良好的医德医风，住院及门诊
病人调查满意度高于95％
2
每降低5％扣5分，最多扣20分现场发放调查表与检查医
务科患者满意度调查表资料结
合
3、床位数床位数不低于全院总床位数的5％2
每降低1％扣5分现场查并检查医院有关资
料登记情况
4、设备配
备
共用与专用的诊疗设备能够满足临
床开展业务工作的要求，配置达到省内
先进水平
3
设备不能满足临床开展业务工作
要求，扣15分；配置达不到省内先进
水平，扣10分
查阅建设周期内医院与专
科相关的诊疗设备清单并实地
检查
5、质量管
理
实行2个以上单病种质量管理，建
立质量控制体系，完善质量管理与费用
控制措施
4
未实行单病种质量管理，扣15分；
在有关病种病历资料中未能体现管理
内容，扣10分。未建立质量控制体系，
扣10分；质量管理不完善，扣5分；
没有费用控制措施，扣5分
查阅建设期内单病种质量
管理文件、病历资料及针对各环
节中的问题所采取措施的文件
资料等
6、人员结
构与梯队建设
医师职称结构：高级比例应占20％
以上
医师学历结构：本科生学历应占
30％以上
3
每降低1％扣5分查阅建设期内医院人事部
门档案核对
4
省重点中医专科建设项目建设标准与验收评分细则
4
重点中医专科建设项目建设标准与验收评分细则
4
省重点中医专科建设项目建设标准与验收评分细则
4
座专病不少于1次，其中省级以上继续教育
项目不少于1个0以上继续教育项目扣10分活动记录和相关资料、继续教育
项目批文
23、赴外院进修
建设期间每年不少于1人，每人每次
进修内容与专科建设密切相关进修时间
不少于3个月
2
5
进修人员每少1人扣10分，进修
时间不足3个月每人次扣5分，与专
科建设不相关，每人次扣5分
查阅建设期间派出进修人
员的进修单位评语
24、接受院外进修人员
三级中医院不少于10人／年，二级
中医院不少于5人／年
2
三级中医院接收进修人员不足3
人扣5分，每少1人扣2分，二级中医
院未接收进修人员扣20分
查阅建设期间进修人员登
记表
说明：此评估标准满分700分，得分560分（含560分）以上的重点专科予以一次通过验收，得分在420分――560分以上的重点专科（专病）进行整改后重按照此标准重新评估。
4
（一）拔火罐法操作评分标准 病例：1床，某某，男性，45岁，诊断：腰痛（风寒湿型）；医嘱：拔罐（腰背部） 注：若有皮肤烫伤，衣裤等被烧坏均为不合格。 考核者签名：考核时间：年月日
拔火罐法 （一）目的 缓解风寒湿痹而致的腰背酸痛、虚寒性咳喘等症状。用于疮疡及毒蛇咬伤的急救排毒等。 （二）禁忌证 高热抽搐及凝血机制障碍者、皮肤溃疡、水肿及大血管处、孕妇腹部、腰骶部均不宜拔罐。 （三）注意事项 1 、拔罐时应采取合理体位，选择肌肉较厚的部位。骨骼凹凸不平和毛发较多处不宜拔罐。 2 、操作前一定要检查罐口周围是否光滑，有无裂痕，防止烫伤。拔罐时动作要稳、准、快，起罐时切勿强拉。使用过的火罐，均应消毒后备用。‘ 3、起罐后，如局部出现小水泡，不必处理，可自行吸收。如水泡较大，消毒局部皮肤后，用注射器吸出液体，覆盖消毒敷料。
（二）穴位按摩法操作评分标准 病例：1床，某某，女性，20岁，诊断：呕吐（寒邪犯胃）；医嘱：穴位按摩，选穴：合谷、内关 注：若损伤皮肤，扣20分。 考核者签名：考核时间：年月日
穴位按摩法 （一）目的 缓解各种急慢性疾病的临床症状。通过穴位按摩，达到保健强身的目的。 （二）禁忌证 各种出血性疾病、妇女月经期、孕妇腰腹、皮肤破损及瘢痕等部位禁止按摩。 （三）注意事项 1 、操作前应修剪指甲，以防损伤患者皮肤。 2、操作时用力要均匀、柔和、持久，禁用暴力。
（三）刮痧法操作评分标准 病例：1床，某某，男性，30岁，诊断：中暑；医嘱：刮痧；刮治部位：背部 注：刮破皮肤，扣20分。 考核者签名：考核时间：年月日
刮痧法 （一）目的 缓解或解除外感时邪所致高热头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状。使脏腑秽浊之气通达于外，促使周身气血流畅，达到治疗疾病的目的。 （二）禁忌证 体形过于消瘦、有出血倾向、皮肤病变处等禁用此法。（三）注意事项 1 、保持空气新鲜，以防复感风寒而加重病情。 2、操作中用力要均匀，勿损伤皮肤。 3、刮痧过程中要随时观察病情变化，发现异常，立即停刮，报告医师，配合处理。 4 、刮痧后嘱患者保持情绪安定，饮食宜清淡，忌食生冷油腻之品。 5、使用过的刮具，应消毒后备用。
耳穴压豆操作考核评分标准 序号科室姓名计时得分 项目要求分值扣分细则扣分 素质要求仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 5 10 一处不符合要求扣2分。着装整洁。 5 一处不符合要求扣2分。 操作前准备医生洗手，核对,对患者评估正确、全面。 5 20 未洗手扣2分，未核对扣2分，未评 估扣2分。 物品 治疗盘（内铺治疗巾）、75%酒精、探棒、棉签、镊 子、一次性耳豆贴、弯盘（无菌物品在有效期内）。 5 用物缺一项扣1分，一项不符合要 求扣0.5分。 患者 核对患者、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。 5 漏一项扣1分，不解释扣2分，解释 不到位扣1分。 体位舒适合理（根据患者病情合理取体位）。 5 体位不正确扣3分，不舒适扣2分。 操作流程定位 术者一手持耳轮后上方，另一手持探棒由上而下在 选区内找敏感点。 5 30 选穴定位不正确扣3分，选穴定位 时未询问患者感受扣2分。 皮肤 消毒 再次核对穴位后，用75%酒精擦拭消毒（其范围视耳 廓大小而定，以擦净耳部油脂为度)。 5 未消毒扣5分，消毒不符合要求一 处扣2分。 压豆 压豆方法正确：取压豆贴依次按压在相应穴位上， 并依次按压。 15 按压时未询问患者感觉每穴扣2分， 按压方法不正确扣5分、籽偏离穴 位每穴扣5分、粘贴不牢每穴扣3分。观察 按压过程中观察患者是否有头晕等不适情况。 告知患者注意事项。 5 未观察扣2分，未询问扣2分，未告 知扣2分。 操 作后整理 再次核对，合理安排体位。 5 10 未核对扣2分，体位不舒适均扣2分。 清理用物，归还原处，洗手，物品处理符合要求。 （探棒用75%酒精擦拭消毒）。 5 未洗手扣2分，未口述探棒消毒处理 扣3分。 合计70 注：操作时间为5分钟，从消毒皮肤开始计时至压豆完成结束，每超时10秒扣1分。 监考老师签名：考核日期：年月日
科室: 姓名: 得分: 一、简述舌诊的方法。（30分） （1）光线：正对光源，充足的自然光（5分） （2）姿势：常取正坐位或仰卧位，自然伸舌，充分暴露（5分） （3）顺序：先观察舌苔的有无、厚薄、腐腻、色泽、润燥等，再察舌体的色泽、斑点（舌色）、胖瘦、老嫩（舌形）、动态（舌态）等；部位从舌尖看到舌根（15分） （4）饮食或药物：某些食物和药物可以使舌象发生变化，应注意鉴别。 （5分） 二、简述合谷的定位、主治病症和操作方法。（50分） 1、定位： 在手背，第1、2掌骨间，当第2掌骨桡侧的中点处。简便取穴法：以一手拇指指间关节横纹，放在另一手拇、食指之间的指蹼缘上，当拇指尖下是穴。（10分）2主治病症： ①头痛、目赤肿痛、齿痛、鼻衄、口眼歪斜、耳聋等头面五官诸疾（10分） ②发热恶寒等外感病证，热病无汗或多汗（10分） ③经闭、滞产等妇产科病证。（10分） 3、操作： 直刺0.5?1寸，针刺时手呈半握拳状。孕妇不宜针。（10分）三、简述晕厥的选穴和治疗方法。（20分） 1、选穴：水沟、中冲、涌泉、足三里（10分） 2、治法：苏厥醒神（10分） 考核时间：年月曰考核者签名:
考核时间：年 月曰 考核者签名: 一、 .简述脉诊的操作方法。（40分） 1、 诊寸口脉时，中指先定关（掌后高骨-桡骨茎突），食指关前定寸，无名 指关后定尺，指端齐平，用指目诊脉（10分） 2、 浮取（轻取、举法）、中取、沉取（重取、按法）（10分） 3、 运用中指的指力时，三指沿脉管向左右和轴向上下挪移推寻，辨别脉 象形态特征（10分） 4、 先总按（三指同时用力），后分别了解寸、关、尺脉的脉象（5分） 5、 小儿诊脉可用一指定三关”（5分） 二、 简述水沟的定位、主治病症和操作方法。（30分） 1、 定位：在人中沟的上1/3与下2/3交点处。（5分） 2、 主治： ① 昏迷、晕厥、中风、中暑、休克、呼吸衰竭等急危重症，为急救要穴之 一（ 5 分） ② 癔病、癫狂痫证、急慢惊风等神志病证（5分） ③ 鼻塞、鼻衄、面肿、口歪、齿痛、牙关紧闭等面鼻口部病证（ 5分） ④ 闪挫腰痛（5分） 3、 操作： 向上斜刺0.3?0.5寸，强刺激；或指甲掐按。（5分） 三、 简述晕针的处理方法。（30分） 1、 立即停止针刺，将针全部拔出。（7分） 2、 让患者仰卧，头部放低， （7分） 3、 重者在上述处理基础上， 足三里，涌泉等穴，即可恢复。 4、 更重若仍不省人事，呼吸细科室: 姓名: 得分: 注意保暖，饮温开水或糖水，轻者即可恢复 指掐针刺水沟，素醪，内关，合谷，太冲, （9 分）
中医病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写内容及要求
中医护理技术操作规程及评分标准
第四章中医护理技术操作规程及评分标准 第一节中医护理技术操作规程 . 题目针刺法护理部文件 HL―GL―ZD 2013 01 修改日期 2013-2 批准人王苹张巨梅 生效日期 2013-3 页数 9 页 一、毫针法 毫针法是临床上应用最广泛的一种针刺技术。 （一）评估 1、当前主要症状、临床表现及既往史。 2、针刺取穴部位的局部皮肤情况。 3、对疼痛的耐受程度。 4、心理状况。 （二）目标 遵照医嘱选择穴位，解除或缓解各种急、慢性疾病的临床症状。通过其疏通经络，调整脏腑气血功能，促进机体的阴阳平衡，以达到防病治病的目的。 （三）禁忌证 1、疲乏、饥饿或精神高度紧张时。 2、皮肤有感染、瘢痕或肿痛部位。 3、出血倾向及高度水肿。 4、小儿囟门未闭合式的头顶腧穴部位。 (四)告知
1、针刺过程中出现头晕、目眩、面色苍白、胸闷、欲呕等属于晕针现象，及时通知医师。 2、针刺时可能出现疼痛、血肿、滞针、弯针等情况，患者不必紧张，医护人员会妥善处理。如有酸麻、胀痛、沉、紧、涩等感觉，属正常针感。 （五）物品准备 治疗盘、毫针盒（内备各种毫针）、皮肤消毒液、棉签、棉球、镊子、弯盘，必要时备毛毯、屏风等。 （六）操作程序 1、备齐用物，携至床旁，做好解释，核对医嘱。 2、协助患者松开衣着，按针刺部位，取合理体位。 3、遵医嘱选择腧穴，先用拇指按压穴位，并询问患者的感觉。 4、消毒进针部位后，按腧穴深浅和患者胖瘦，选择合适的毫针；同时检查针柄是否松动、针身和针尖是否弯曲带钩；术者消毒手指。 5、根据针刺部位，选择相应进针方法，正确进针。 6、当刺入一定深度时，患者局部产生酸、麻、胀、重等感觉或向远处传导，即为“得气”。得气后调节针感，留针。 7、起针时一手按压针刺周围皮肤处，一手持针柄慢慢捻动将针尖退至皮下，迅速拔出。随即用无菌干棉球轻压针孔片刻，防止出血。检查针数，以防遗漏。 8、操作完毕，协助患者穿衣，安置舒适卧位。整理床铺，清理用物，做好记录并签名。 （七）护理及注意事项 1、操作前检查用物是否齐备，严格执行无菌技术操作。
XXX中医院 住院病历书写规范 说明 为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要求，提高住院病历书写质量，防范医疗纠纷与差错事故的发生，加强住院病历管理，经院委会研究决定，特制订本规定。本规定自即日起新入院患者均应按照此规定书写，并与3月份开始按新标准检查运行病历，及抽查住院归档病历，并按奖惩办法进行奖惩，对于不能按本办法书写病历者第一次予以通报批评，仍不能按本办法执行者停职学习本法并考核后方可重新上岗，停职期间无工资奖金。 本办法参照 1、中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号） 2、XXX中医院《住院病历书写考评标准表》2012年版 3、《病历书写基本规范（试行）》卫医发（2002）19号 4、河南省卫生厅《医疗文书规范管理补充规定》 5、中医学院一附院《病历书写规范和评价管理手册》 目录 1、住院病历 2、首次病程记录 3、上级医师查房及病历修改要求 4、24小时出入院记录样式 5、转科记录 6、转入记录 7、术前小结 8、术后首次病程记录 9、抢救记录 10、出院记录 11、阶段小结 12、死亡记录 13、医嘱书写要求及规范 附录1.XXX中医院住院病历质量考评细则 附录2.运行病历质量考评标准（试行） 附录3.住院病历考评奖惩办法初稿 住院病历
要求：可分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录。入院记录、再次或多次入院记录应入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应出院后24小时内完成。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 （七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 （八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 （十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （十一）书写入院记录的医师签名。 样式： XXX中医院住院病历 第次住院记录门诊号
中医适宜技术操作规程松木坪镇中心卫生院中医科
目录 1、针刺技术操作规程…… 2、敷药技术操作规程…… 3、熏洗疗法技术操作规程…… 4、艾灸技术操作规程…… 5、拔罐技术操作规程…… 6、推拿技术操作规程…… 7、耳穴埋籽技术操作规程…… 8、刮痧技术操作规程…… 9、红外线治疗仪操作规程…… 10、温针灸技术操作规程…… 11、穴位注射技术操作规程…… 12、牵引治疗操作规程…… 13、中频电疗技术操作规程…
. 一、针刺技术操作规程毫 针刺法技术操作规程 【目的】 采用不同型号的金属毫针刺激人体一定的腧穴，以调和气血、疏通经络，从而达到扶正祛邪、防治疾病的目的。适用于各种急、慢性疾病。 【用物准备】 治疗盘，毫针盒（内备各种毫针）或一次性使用的毫针，0.5％碘伏，棉签，棉球，镊子，弯盘，必要时备毛毯和屏风等。 【操作方法】 1. 进针法图1-1指切进针法 1.1 指切进针法：又称爪切进针法。一般用左手拇指或食指端切按在穴位旁边，右手持针，用拇、食、中三指挟持针柄近针根处紧靠左手指甲面将针刺入。此法适宜于短针的进针。（图1-1） 1.2 夹持进针法：或称骈指进针法。即用左手拇、食二指捏消毒干棉球，夹住针身下端，将针尖固定在所刺入腧穴皮肤表面位置，右手捻动针柄，将针刺入腧穴。此法适用于肌肉丰满部位及长针的进针。 1.3 舒张进针法：用左手拇、食二指将所刺腧穴部位的皮肤绷紧，右手持针，使针从左手拇、食二指的中间刺入。此法主要用于皮肤松弛或有皱褶部位的腧穴，
如腹部的穴位。
1.4 提捏进针法：用左手拇、食二指将所刺腧穴部位的皮肤捏起，右手持针，从捏起的皮肤顶端将针刺入。此法主要用于皮肉浅薄部位的腧穴进针。如印堂穴。（图10-69） 2. 进针角度和深度 2.1 角度：是指进针时针身与皮肤表面构成的夹角。 2.1.1 直刺：是针身与皮肤表面呈90度角左右手垂直刺入。此法适用于人体大部分腧穴。 2.1.2 斜刺：是针身与皮肤表面呈45度角左右手倾斜刺入。此法适用于肌肉较浅薄处或内有重要脏器或不宜于直刺、深刺的腧穴。 2.1.3 平刺：即横刺，是针身与皮肤表面呈15度角左右沿皮刺入。此法适用于皮薄肉少部位的腧穴，如头部。 2.2 深度：是指针身刺入皮肉的深度，一般根据患者体质、年龄、病情及针刺部位而定。 2.2.1 体质：身体瘦弱，宜浅刺；肌肉丰满者，宜深刺。
中医技能操作告知规程 1、艾灸法： 操作前评估： 护士：您好，我是您的责任护士XX，现在我跟您核对一下您的名字与年龄，请问您叫什么名字？今年多少岁了？ 病人：马丽，36岁。 护士：马丽，您好，因为您腹胀，现在根据医嘱给您进行足三里(合谷)穴的穴位艾灸，希望您能配合。请问您以前做过这个治疗吗？ 病人：做过 护士：艾条燃烧时有异味，这是属于正常的。您这样睡着舒服吗？我能看一下您艾灸部位的皮肤吗？因为操作需要一点时间，请问您需要我协助您上洗手间吗？ 病人：这样睡着可以，我已经上了洗手间了。 护士：(艾灸部位的皮肤完好，无破损,环境符合操作要求）我现在去准备用物，请您稍等一下。 操作后评估： 护士：马丽，您好，我现在已经给您做完穴位艾灸的治疗了，请问您这样躺着舒服吗？您艾灸部位的皮肤无水泡，没有烫伤。如果艾灸部位的皮肤出现小水泡这也是属于正常现象，请您不用担心，床头铃我放在床旁，如您有任何不适，请随时按铃，我也会经常过来看你的，谢谢您的配合。（患者经过艾灸后，自觉症状缓解，无特殊不适，艾灸部位的皮肤无水泡，没有烫伤，用后物品处置符合消毒技术规范。） 2、穴位按摩法 操作前评估： 护士：您好，我是当班护士XX，现在我跟您核对一下您的名字与年龄，请问您叫什么名字？今年多少岁了？ 病人：马丽，36岁。 护士：马丽，您好，因为您呕吐剧烈，现遵医嘱给您合谷穴的穴位按摩，以减轻您的呕吐症状，希望您能配合。请问您以前做过这个治疗吗？ 病人：做过 护士：请问您这样睡着舒服吗？我能看一下您按摩部位的皮肤吗？因为操作需要一点时间，请问您需要我协助您上洗手间吗？ 病人：这样睡着可以，我已经上了洗手间了。
住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享： 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则
四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行） 病历号：科室：病人姓名：床位号：病历得分：等级：评阅者： 住院病历书写评估标准
《四川省中医医疗机构住院病历书写质量评估标准》 说明 一、目的： 用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。 二、《评估标准》的制定原则： （一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。 （二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。 （三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。 （四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。 三、操作程序： （一）医疗记录设百分制进行评价。 （二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。 （三）用于病历终末质量评估时：
1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。 如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，≥75分为合格病历；＜75分为不合格病历。90分以上为甲级病历；有两项以下单项否决或89～75分为乙级病历；有三项及以上单项否决或75分以下为丙级病历。 四、各项说明： （一）单项否决： 将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。 单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。实际情况中，病历中可能出现类似单项否决的其他问题，而此评分表完全可能未涉及，评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。 第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页） 系病案首页中临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。 第三条血型书写错误 住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。 第九条无入院记录 入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等。须在患者入院24小时内由执业医师完成。 入院记录应由具有执业医师资格的医师如住院医师书写等，大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写入院记录。而且入院记录必须要有本院医师审核签名。 第二十条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 首次病程记录须在患者入院后8小时内完成，超过此进限医师未完成病历书写应为不合格病历。 第二十五条无科主任或主（副主）任医师查房记录 对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主（副）主任医师的查房记录，或由科主任或主（副主）任医师主持的疑难（危重）病例讨论记录。 第二十六条抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
病案书写（60分钟） 张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 参考答案：住院病历 姓名：张××性别：女 年龄：36岁民族：汉族 婚况：已婚职业：工人 入院时间：2002年9月8日病史采集时间：2002年9月8日 主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热 现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，
尿色深黄浑浊，遂来诊。 现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。来源：考试大 既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。 个人史：无特殊情况可载。 月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。 过敏史：无药物及食物过敏史。 家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。 体格检查： T：38.4℃R：18次/分P：96次/分BP：120/75 mmHg来源：考试大 整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。 头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。来源：考试大 胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。 腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。双肾区有叩击痛。 脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。 前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。 神经系统：未见异常。来源：考试大 实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。 西医诊断依据： １．有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。 ２．体征：体温达38.4℃。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。 ３．.实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 ４．女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。 入院诊断：来源：考试大 中医诊断：淋证—热淋 西医诊断：急性肾盂肾炎来源：考试大 治则：清热利湿通淋 方药：八正散加减： 萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g 水煎服 签名：
艾灸法操作流程图 目标：遵医嘱选择穴位，解除或缓解各种虚寒证的临床症状。 一、评估→①临症及既往史②施灸部位皮肤③病人对疼痛的耐受性 及心理状况。 二、物品准备→治疗盘、艾炷、凡士林、打火机、镊子、弯盘、间接灸时加姜片或蒜片或附子饼等 三、患者准备→①核对姓名、诊断、解释②取合适体位、暴露施灸腧穴部位并保暖。 四、定穴→选定腧穴部位及施灸方法 五、施灸→腧穴上涂凡士林，点燃艾炷，灸5~7壯，必要时隔姜、附子饼。 六、观察→局部皮肤红而不起泡为度，防止艾绒掉落。 七、灸毕→镊子镊起艾炷姜片等，清洁皮肤，协助取舒适卧位， 整理用物及病床。 八、洗手后记录→实施艾灸后的客观情况并签名。 九、交代注意事项。
艾灸疗法操作评分标准 科室：姓名：职称：总分：年月日 准备用物：95%酒精棉球、石蜡油、镊子、弯盆、棉签、打火机、艾条另备姜、蒜、附子盐、酒等。艾条灸方法有：温和灸、雀啄灸、温针灸，距皮肤0、5~1寸，灸3~5分钟。 禁忌：凡属热证或阴虚发热者、颜面部、大血管处、孕妇腰腹部
考核者： 拔火罐法操作流程图 目标：缓解风寒湿痹而致的腰背酸疼、虚寒性咳嗽等或用以毒蛇咬伤的急救排毒。 一、评估→①临症及既往史②拔罐部位皮肤③病人对疼痛的耐受性 心理状况。 二、物品准备→治疗巾2条、万花油、火罐、95%的酒精、血管钳、 打火机、小口瓶。 三、患者准备→①核对姓名、诊断、解释②取合适体位、暴露拔罐 部位并保暖。 四、定穴→遵医嘱选择拔罐部位及拔罐方法 五、拔罐→检查罐口无破损后，点燃酒精棉球深入火罐中下端绕罐 1~2圈后，迅速吸附穴位不动并留罐。 六、观察→罐口吸附情况及局部皮肤情况。 七、起罐→起罐方法正确，整理用物及病床，协助穿衣。 八、洗手后记录→拔火罐后的客观情况并签名。 九、交待注意事项。
XXXX医院 中医病历书写基本规范培训考试试卷 姓名得分 选择题 1、入院记录可分为（）。 A、入院记录 B、再次或多次入院记录 C、24小时内入出院记 D、24小时内入院死亡记录 E、以上均是 2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。 A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责 E、医院授权的人员 3、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A、提示疾病主要属何系统 B、提示疾病的急性或慢性 C、指出发生并发症的可能 D、指出疾病发热发展及预后 E、文字精练、术语准确 4、病程记录内容包括（）。 A、患者病情变化情况 B、重要辅助检查结果及临床意义 C、上级医师查房意见 D、所采取的诊疗措施及效果 E、向患者及近亲属告知的重要事项 5、手术同意书中包含的内容有（） A、术前诊断，手术名称 B、上级医师查房记录 C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D、患者签署意见并签名 E、经治医师或术者签名 6、病历书写不正确的是（） A、入院记录需在24小时内完成 B、出院记录应转抄在门诊病历中 C、急会诊医师应当在会诊结束后6小时内完成会诊记录 D、转出记录由原住院科室医师书写 E、手术记录由参加手术者书写 7、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括（）。 A、查房医师姓名 B、专业技术职务 C、补充的病史和体征、理法方药 D、诊断依据与鉴别诊断的分析 E、诊疗计划 8、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有（）核对、确认并签字。 A、手术医师 B、麻醉医师 C、器械护士 D、巡回护士 E、病房当班护士 9、术后首次病程记录完成时限为（） A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后10分钟 D、术后即刻 E、术后24小时 10、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。 A、每月 B、两月一次 C、由上级医师决定时间长短 D、病情稳定可不做阶段小结 E、交接班记录、转科记录可代替阶段小结 11、既往史包括下列哪几项（） A、传染病史及接触史 B、手术外伤史 C、家族遗传病史
＊＊中医院住院病历书写质量评估标准2015年4月 ＊＊中医院住院病历书写质量评估标准 - 2 - - 3 -
说明: 一、医疗记录设百分制进行评价。 二、用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。三、用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。 如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，＞75分为合格病历；≤75分为不合格病历。
90分（含90分）以上为甲级病历；有二项及二项以下单项否决或89～76分为乙级病历；有三项及三项以上单项否决或75分（含75分）以下为丙级病历。 - 4 - 《＊＊中医院病历书写质量评估标准》说明 一、目的： 用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。 二、《评估标准》的制定原则： 本《评估标准》参照网上资料“中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》、《四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行）》”制定。
（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。 （二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。（三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。三、操作程序： （一）医疗记录设百分制进行评价。 （二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。 （三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，＞75分为合格病历；≤75分为不合格病历。90分（含90分）以上为甲级病历；有二项及二项以下单项否决或89～76分为乙级病历；有三项及三项以上单项否决或75分（含75分）以下为丙级病历。 四、各项说明：（一）单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
中医适宜技术操作规范 一．针灸 1、严格无菌操作，针具必须严密消毒，防止交叉感染。凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化，取针时注意防止遗漏、断针。采用措施预防晕针、滞针和断针，如有发生迅速处理。使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当的强度，治疗完毕后将开关关闭，输出扭到零位。经常检查针灸是否完好，如不锐利或有弯曲时应及时修理，不易修直时应更换。 2、针灸时要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。 3、对初次接受针灸的患者，如情绪紧张时，要先做好解释工作，消除患者疑虑，争取患者积极配合。 4、针灸室工作人员必须认真检查应诊病人，做好门诊病历及就诊登记，建立治疗观察卡。分析总结针灸治疗效果，不断改进提高针灸治疗效果。 5、针灸室外作人员应坚持岗位学习，定期参加学术活动和学术交流，努力提高服务质量。 6、针灸室工作人员上班时，严禁在工作室内吸烟和喧哗。
二．推拿 1、凡需推拿治疗的病人，需经推拿室医生详细检查病情并根据病员的体质强弱、老幼、性别、肥瘦等不同情况选择推拿部位及手法后，选好适当的体位，让病人暴露治疗部位，术者应按由浅入深，由轻到重，由慢到快的原则进行施术治疗。 2、在对异性病员推拿时，治疗部位暴露要适当，在进行治疗时要严肃认真，不得与病人开玩笑、聊天等。 3、在治疗室推拿时，术者要文明施术，选用手法要得当，不得为省力用肘部或脚跟等粗暴手法，更不能敷衍了事。 4、在保健性推拿时，病人应穿背心、裤衩、盖好按摩大单后可从上而下，先背后腹，先上肢后下肢，先舒盘扣点穴的原则进行施术。 5、推拿医生应坚持不懈的练功，不断提高推拿技术，真正达到有力、持久、均匀、深透的手法要求。 6、推拿医生在治疗后应及时洗手，注意清洁卫生。 7、推拿室工作人员上班时，不得在工作室内吸烟、喧哗。
灸法 灸法是以艾绒为主要原料，支撑艾条或艾炷，点燃后在人体某穴位或患处熏灸的一种技术操作，包括艾条灸、艾炷灸和温针灸。 （一）艾条灸 用纯净的艾绒（或加入中药）卷成圆柱形的艾卷，点燃后在穴位表面熏烤的一种技术操作。 1、评估 ①当前主要症状、临床表现及既往史。 ②患者体质及艾条施灸处的皮肤情况。 ③对疼痛的耐受程度。 ④心理状况。 2、目标 ①遵医嘱选择穴位，解除或缓解各种虚寒性病证得临床症状。 ②通过运用温通经络、调和气血、消肿散结、祛湿散寒、回阳救逆等法，以达到防病保健、治病强身的目 的。 3、禁忌症 ①凡属热证或阴虚发热者，不宜施灸。 ②颜面部、大血管处、孕妇腹部及腰骶部不宜施灸。 4、告知 ①治疗过程中局部皮肤可能出现烫伤等情况。 ②艾绒点燃后可出现较淡的中药燃烧气味。 ③治疗过程中局部皮肤产生烧灼、热烫的感觉，应立即停止治疗。 ④治疗过程中局部皮肤可能出现水疱。 5、物品准备 治疗盘、艾条、火柴、弯盘、小口瓶必要时备浴巾、屏风等。 6、操作程序 ①备齐用物，携至床旁，做好解释，核对医嘱。 ②取合理体位，暴露施灸部位，注意保暖。 ③施灸部位，宜先上后下，先灸头部、胸背、后灸腹部、四肢。 ④遵医嘱在施灸过程中，随时询问患者有无灼痛感，调整距离，防止烧伤，观察病情变化及有无不适。 ⑤施灸中英几十将艾灰弹入弯盘，防止灼伤皮肤。 ⑥施灸完毕，立即将艾条插入小口瓶，熄灭艾火。 ⑦清洁局部皮肤，协助患者衣着，安置舒适卧位，酌情开窗通风。 ⑧清理用物，做好记录并签名。 7、护理及注意事项 ①采用艾炷灸时，针柄上的艾绒团必须捻紧，防止艾灰脱落灼伤皮肤或烧毁衣物。 ②施灸后局部皮肤出现微红灼热，属于正常现象，如灸后出现小水疱时，无需处理，可自行吸收，如水疱较大 时，可用无菌注射器抽去疱内液体，覆盖消毒纱布，保持干燥，防止感染。
中医常用 技术 操作规程
目录 1、艾条灸操作规程 2、拔罐法操作规程 3、推拿法操作规程 4、刮痧法操作规程 5、熏洗疗法操作规程 6、中药离子导入法操作规程 7、电针法操作规程
艾条灸操作规程 【适应范围】 主要适用于慢性虚弱性疾病，以及风寒湿邪为患的病症。如眩晕、贫血、风湿疼痛、肢体麻木、腹痛、呕吐、泄泻、脱肛、阴挺、阳萎、遗尿、寒厥等。 常灸足三里、气海、关元、大椎等穴。 【禁忌症】 凡实证、热证、阴虚发热以及面部、大血管和粘膜附近孕妇胸腹部和腰骶部，均不宜施灸。 【物品准备】 治疗盘、艾条、火柴（或香枝）、凡士林、弯盆、小口玻璃瓶、纱布。必要时备浴布、屏风等物。 【操作步骤】 1、备齐用物，携至床旁，核对姓名、诊断、部位及方法，做好解释工作，取得合作。根据应灸腧穴部位，取适当体位，协助病人松开衣裤，暴露应灸腧穴部位，用纱布（或小毛巾）清洁局部皮肤，保暖。 2、核对、确定腧穴部位及施灸方法。 3、温和灸：手持艾条，点燃一端后，对准施灸的腧穴部位（距离皮肤2-3公分），进行熏烤，使局部皮肤有温热感而无灼痛为宜。一般每处灸5-15分钟，至皮肤稍起红晕为度。 4、雀啄灸：艾条点燃的一端，对准施灸部位，如同鸟雀啄食一样，一上一下不停地移动，一般灸5分钟左右。
5、回旋灸：将艾条点燃的一端，距离施灸腧穴部位3公分左右，反复地旋回移动或作左右方向移动。一般可灸20-30分钟。 6、施灸时，应密切观察艾条燃烧情况，随时弹去艾灰，防止艾火烧伤皮肤、衣被，注意施灸局部皮肤有否熏烤灼伤趋向等。 7、施灸完毕，熄灭艾火。清洁局部皮肤，协助病人衣着。整理床单，合理安置体位，清理用物，归还原处。洗手； 8、记录施灸腧穴部位、方法、时间、反应及疗效等。并签名。
中医病历书写基本规范 来源：考试大 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意