XXXX镇基本公共卫生服务健康体检综合评价反馈表姓名：性别：年龄：档案号：
体检日期：年月日电话：联系地址：
慢病史：
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社区老年人体检工作总结 龙南社区卫生服务中心老年人免费健康体检工作总结 发展社区卫生服务，是不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，是提高人民健康水平的重要保障，是党和政府全心全意为人民服务宗旨的体现。为切实履行好社区卫生服务“六位一体”的公共卫生职责，做好老年人的保障工作，按照齐齐哈尔市卫生局下发的《全市65岁以上老年人进行免费健康体检的实施方案》的通知，龙南社区卫生服务中心在辖区内各社区居委会的积极配合宣传下，于1月15日前完成了本中心辖区内65岁以上老年人免费健康体检工作任务，体检工作总结如下： 一体检总人数929人，其中：65-69岁有330人，70-79岁有559人，80-89岁有40人。 二体检情况： 1.筛查出高血压患者372人，占总检查人数37% 2.筛查出糖尿病患者67人，占总检查人数7% 3.筛查出冠心病患者202人，占总检查人数21% 4.筛查出慢阻肺患者103人占总检查人数11% 5.筛查出心脑血管病4人，占总检查人数% 6.筛查出脂肪肝患者183人，占总检查人数19% 7.其他疾病：肝囊肿80人. 胆结石 39人，胆囊炎68人胆囊息肉 10 人，肾囊肿62人，肾结石 38人，肺炎 93
人，气管、支气管炎 83人，泌尿系感染 47 人。 三、这次体检本中心按照相关规定完成了预定人数检查。在接到体检通知后，院长多次召开专项会议研究部署此次活动，并由魏副院长牵头组织社区中心、护理部、医务科等各个相关部门共同研究探讨，制定周密的体检方案，全程监督，指导保障此次体检工作的顺利完成。我院在体检流程上安排得非常人性化，不仅在进门处设立了醒目的标志牌、引导牌，还在大厅的电子大屏幕上全天滚动式播出体检的项目、程序、位置，以及一些常见病、慢性病的预防保健方法。考虑到65岁以上老人的身体状况，我院还专门划分出体检专用区，将所有体检项目整合在一楼处，采取专人导医，专人带队全程陪检、一站式体检的方式，工作环节认真、细化，防止意外事件发生，为老年朋友带来最悉心的照顾最体贴入微的关怀。严格按照体检内容认真做好每一项检查任务，保证每一项检查结果客观、准确，严禁随意增加和删减体检内容。体检的各项检查结果得出后，第一时间交由各科室手中，由科主任、专家认真详尽的做出诊断，确保对每一位上报65岁以上老年人健康状况作出科学的评价。 在完成了929份/人的体检结果后，即时将诊断结果反馈给社区居委会，并附有健康维护建议书面通知书、健康处方，让每个受检者清楚本人存在的主要健康问题及期如何维护自身健康的知识与方法。
65岁以上老年人健康体检工作计划2015年莱山街道65岁以上老年人健康及慢性病 患者体检工作计划 为了进一步落实政府深化医疗卫生体制改革任务，促进城乡基本公共卫生服务均等化，保障老年人及慢性病患者身体健康，让老年人及慢性病患者切实享受到基本医疗保健服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》要求，我中心决定开展2015 年度 65 岁以上老年人及慢性病患者健康体检工作，具体事宜通知如下: 一、工作目标 通过为全街道 65 岁以上老年人及慢性病患者免费进行健康体检，掌握老年人健康状况及影响的主要危险因素，实施老年人健康管理，慢性病患者健康管理做到无病早预防，有病早发现、早干预、早治疗，提高健康水平，改善生活质量。 二、主要内容 (一)体检对象 全街道65岁以上老年人及慢性病患者城乡常住居民(含在当地居住半年以上者)，均可到场免费参加健康检查。 (二)体检内容: 1、体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 2、辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能(血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素)、肾功能(血清肌酐和血尿素 氮)、空腹血糖、血脂和心电图检测。 3、健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。
(1)对发现已确诊的原发性高血压和 2 型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 (2)对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 (3)进行健康生活方式、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防等健康指导。 (三)体检费用 体检费用由国家基本公共卫生服务项目专项资金列支，体检人员个人不承担规定体检项目费用。 (四)体检地点 全街道 65 岁以上老年人及慢性病患者免费健康体检点设在各村卫生室或医院。 (五)体检时间 2015年 3月23日开始，每天上午8:00至9:30。具体时间见(附表 1)，有变动时提前一天通知。 (六)体检程序 各村组织体检人员带上户口簿或身份证，体检当日早晨空腹到通知体检地点体检。生化结果出来后反馈各村卫生室。三、工作要求 (一)高度重视，成立体检小组。 组长:刘建军 (负责体检全面工作) 副组长:吴涛 (负责工作安排) 成员:黄丽英(负责医疗工作) 吕飞燕(负责心电图工作) 姜丽媛(负责检验工作) 任晓春 (负责工作前的准备、登记及工作后的整理)
一、应设专职人员负责老年人管理工作。 二、制定年度工作计划，年终时写出总结。 三、按要求为辖区65岁及以上老年人进行登记管理并建立健康档案。 四、开展健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、 慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。 五、体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、 四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查； 辅助检查：每年检查一次空腹血糖。 六、告知居民健康体验结果并进行相应干预。对发现已确诊高血压患 者和2型糖尿病患者纳入相应管理；对存在危险因素且未纳入其他疾病管理居民定期复查；告知居民下次健康检查时间。 七、老年人管理工作实行定期上报。
减少健 老年人健康管理实施细则。 全乡29个行政村的65岁以上的老年人。 为全乡29个行政村的65岁以上的老年人每年进行一次免费的体 1 务人员去村卫生室体检。 2 老年人体检可与慢病体检以及建立健康档案相结合。 3 体检的内容包括健康状况的评估、体格检查、辅助检查。 4 状、既往病史、遗传病史、现病史及临床表现、治疗和目前用药情况。 5 体格检查方面含有血压、身高、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心肺听诊、 B超、心电图、X光片。6告知老年人健康体检的结果并进行相应的干预。 ○对发现已确诊的高血压者和2型糖尿病者纳入相应的慢病管理 ○对存在危险因素但是尚未纳入慢病的居民定期随访 ○对所有的老年人进行慢病危险因素、高血压防治知识、糖尿尿病危害的健康教育 1 掌握全乡6550、体检率≥50%; 2 健康体检表完成率≥95。
老年人健康管理实施方案 为全面落实基本公共卫生服务规范（2013年版）要求，结合我村实际，制定本方案。 一、服务对象辖区内65 岁及以上常住居民。 二、服务内容 1、每年进行1 次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预等。 2、生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。 3、体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。 4、辅助检查：每年检查1 次空腹血糖。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B 超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感状态的初筛检查。
健康体检表
姓名：
体检日期 内 容 年 月 日 检 查 责任医生 项 目
编号
□□□-□□□□□
体检时间要求填写 8 位具体时间 年检时要求与随访表上一致，
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下 症 状 降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他
□/□/□/□/□/□/□/□/
□/□
体 温 ℃ 脉 率 左 侧 呼吸频率 身 高 围 次/分钟 cm cm 血 体 压 重 右 侧 / / 次/分钟 mmHg mmHg kg Kg/m
2
询问的是居民近 2 周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠。糖 尿病 三多一少等。慢病年检应与随访表出现症状一致。
1.温度 正常腋温 36-37
2、脉率 正常 60-100，脉搏与心率一致，高血压年检 2、血压据实填写，水银血压计不要出现
时还应与随访表一致。 1、呼吸频率 正常成人 16-20 次/分，R:P=1:4 单数。在高血压年检时血压值应 与同日期随访血压值一致
一 般 状 况
腰
体质指数（BMI）
1、腰围 一尺=33.3cm
要填写超重或肥胖
2、体质指数超过 24 为超重，超过 28 为肥胖，在健康评价中
老年人健康状态自 我评估* 力自我评估* 老年人 认知功能* 老年人 情感状态* 体育锻炼 饮食习惯 吸烟情况
1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 2 轻度依赖（4～8 分） 4 不能自理（≥19 分）
□ □ 此项目 65 岁以上老年人填写 □ □
老年人生活自理能 1 可自理（0～3 分） 3 中度依赖（9～18 分) 1 粗筛阴性
2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 每次锻炼时间 锻炼方式 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 吸烟状况 日吸烟量 开始吸烟年龄 饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 开始饮酒年龄 饮酒种类 1 从不吸烟 平均 支 岁 平均 两 岁 1是 戒烟年龄 岁 2 已戒烟 3 吸烟 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 年
□
据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预里选择锻炼。
□/□/□ □ 询问是否吸烟，吸烟年龄，吸烟量。如果回答不吸烟还应进一步询问是已戒烟还是从未吸烟，
进一步完善戒烟年龄等
生 活 方 式 饮酒情况
1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁 近一年内是否曾醉酒
□ □ 询问是否饮酒，饮酒量，如回答不饮酒应询问是否一直不饮酒还是已戒酒。 2否 □ 其他酒换算：白酒 1 两=葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。 □/□/□/ □ □ □ 填写无 □ □ □
1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他 从业时间 年） 防护措施 1 无 防护措施 1 无 防护措施 1 无 防护措施 1 无 防护措施 1 无 2有 2有 2有 2有 2有
1 无 2 有（工种 毒物种类 粉尘 职业病危害因素接 放射物质 触史 物理因素 化学物质 其他
健康体检表 姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生 内容检查项目 症状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一般状况 体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压 左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm 体质指数 （BMI） Kg/m2 老年人健康状态 自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□老年人生活自理 能力自我评估* 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） □老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 □老年人 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 □ 生活方式体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□ 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□ 日吸烟量平均支 开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天□ 日饮酒量平均两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否□ 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□
老年人健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民。 二、服务内容 每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。 （一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。 （二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 （三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）心电图和腹部B 超（肝胆胰脾）检查。 （四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 2.对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转诊。 3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。 4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。 5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。 三、服务流程
四、服务要求 （一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。 （二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。 （三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。 （四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。 五、工作指标 老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。 注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。 六、附件 老年人生活自理能力评估表
住院、转诊、转科服务流程管理 一、入院、出院、转科、转院制度与流程规范 1. 入院: (1) 病人住院 ,须持有本院门诊或急诊医师签发收住院意见的门诊病历、住院卡 , 持有效证件、住院 押金及生活必需品到入院收费处办理入院手续 (患者或家属要保存好有关收据 )。接诊新入院病人的病房 护士将病人带到准备好的病床及用物的病房内。对急诊或危重(2) 病人 , 病房医护人员须立即做好抢救的一切准备工作。 (3)病人安置好后 ,医护人员应主动热情接待病人,向病人介绍住院规则和有关事项,并签字。 同时协助病人熟悉环境, 主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等,及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重等。 (4) 护送危重病人入院时应保证安全、注意保暖、输液病人或用氧者要防止途中中断 ,对外伤骨折病人注意保持体位,尽量减少病人的痛苦。 (5) 病人入院后护士应及时通知负责医师检查病人,及时执行医嘱 , 制定整体护理计划。 2.转科 :( 附院内病人转科交接记录单) (1) 病人因病情需要转科 ,须经主管医生向相关科室发出会诊申请,会诊后决定转入后 ,原主管医师开出病人转科医嘱。 (2) 责任护士根据医嘱与转入科室联系,完成本病区应实施的诊疗护理措施及护理文件书写 , 并通知病人 /家属做好转科准备。 (3) 护士核对长期、临时医嘱 , 结算病人在本病区所用的药物及治疗费用, 注销各种诊疗卡(床头卡、治疗卡、给药卡等)。 (4)责任护士征求病人对本科室的工作意见,并协助病人整理物品 , 清点被服 , 与转入科室护 士交接病历及药物后 , 携带病历、药物护送病人至转入病区。(5) 责任护士与转入科室的护士交 接病历及药物 ,待转入科室接收病历并安置好病人 ,双方在床边交接病人的病情及护理情况后方可离 开。 3.出院 : (1)患者出院 ,须由经治医师下出院医嘱 ,经上级医师或科主任同意 ,方可办出院手续。办理出院手续 可在下发医嘱的当天下午或第二天办理。 (2) 患者出院前 ,由责任护士及经治医师告知出院后注意事项 ,包括 :目前的病情;药物的剂量、作用、副作用;饮食 ;活动 ;复诊时间 ;预约等。 (3) 病人出院时 ,应交清公物 ,办理医疗费用结算手续并领取出院带药后方能出院。在办理出院 手续时患者要认真核对清单, 发现问题及时与护士联系解决。 (4) 责任护士主动征求患者对医疗、护理等各方面的意见及建议,指导病人填写满意度调查表, 并协助整理物品。 4.转院 (一 )转院 : (1)我院因限于技术和设备条件,无法诊治的病人 ,在病情允许的情况下 ,由经管主治提出 ,分管 上级医师和科主任同意,上报医务科或总值班,并由相关部门与转入医院联系或请会诊,征得对方 同意后方可转院。 (2)转院时须同时办好费用结算,有关手续与出院相同。 (3)转院必须严格掌握指征 ,转送途中有加重病情导致生命危险者,应暂留院处理 ,待病稳定后 转院。重症病人转院 ,病人家属应解决好有关护送问题 ,必要时应由转出科室派医护人员护送 ,并与被转医院 有关人员做好交接手续。
老年人健康体检表 随着人们健康意识的不断加强，越来越多的人开始通过定期体检了解自己的身体状况，预防疾病的发生。尤其是体弱多病的老年人。那么，老年人健康体检表有哪些内容？ 延年健康管理中心专家指出，现在体检机构多、项目杂，老年人健康体检时都看不懂体检表，下面就来帮老年人详细介绍下： 体检主要包括三大部分：一是一般的体格检查，包括内科、外科、妇科、五官科、肝病科的专科检查；二是生化检验，包括血、尿、便三大常规及血糖、血脂、肝肾功能、乙肝五项的化验检查。三是功能检查，包括心电图、Ｘ光、Ｂ超（包括肝、胆、脾、肾和生殖系统）等影像学检查；此外，还有肿瘤三项（甲胎蛋白、ＥＢ病毒、癌胚抗原）检查，及前列腺癌、宫颈癌、乳腺癌的早期筛查等。 一般情况下，体检都要按照以上几大部分进行，但不同年龄、性别、体重、职业的人所需的体检侧重点也有所不同。老年人最好要重视以下七个方面的检查： 第一，查眼底。可及早发现老年性白内障、原发性青光眼。患有高血压、冠心病、糖尿病的病人，可通过查眼底反映出动脉是否硬化。 第二，心脑血管检查。这是老年人健康体检的重点。测血压，高血压是冠心病发病诱因之一，血压经常处于高峰，容易发生脑血管意外；心电图检查，可了解心肌供血情况、心律失常等，年纪很大，没办法跑活动平板者，建议做个心脏彩色Ｂ超；颈动脉Ｂ超，可检查出血管是否发生病变。 第三，胃肠镜检查。５０岁以上的老人，尤其是老年男性应把其列入体检“补充清单”。胃肠镜检查可发现一些癌前病变，如大肠息肉等，以便尽早清除。另外，通过大便潜血试验还可早期发现消化道疾患及癌症。 第四，检测骨密度。老年人容易骨质疏松，因此５０岁以上的男性和４５岁以上的女性应进行骨密度检测。 第五，查血糖和血脂。肥胖或患有高血压、动脉硬化的老人尤应注意此项，特别是餐后两小时的血糖很能说明问题。 第六，肝、胆、胰腺Ｂ超及胸透。肝、胆Ｂ超可对肝、胆的形态进行检查，提前发现是否出现肝、胆肿瘤，或胆囊结石。由于这是一种无创伤检查，所以老年人可进行多次检查。胸透可早期发现肺结核、肺癌，常年嗜烟的老年人更应该定期做胸透检查，对无症状的早期肺部肿瘤，这是最佳初筛手段。 第七，妇科检查或前列腺检查。老年女性即使已绝经，也不能忽视每年一次的全面妇科检查，而男性则应做前列腺检查。 当老年人为自己定体检清单时，最好先将身体的不适情况告诉医生，以便医生有针对性地补充检查项目，使得体老年人健康体检表制定得更加科学、合理、有效，体检结果才会更加准确。同时，体检结果出来后一定要请医生加以分析，发现问题后应尽早治疗。 以上是对“老年人健康体检表”的相关回答，如您还有哪些存在疑问的，欢迎登录延年健康管理中心官方网站免费咨询在线专家，或直接拨打延年健康服务热线：4000—555—126，您的每一个问题都会得到专家的一一解答。 凌笑云：https://www.doczj.com/doc/6a5999259.html,
篇一：龙南社区服务中心老年人免费健康体检工作总结 龙南社区卫生服务中心老年人免费健康体检工作总结 发展社区卫生服务，是不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，是提高人民健康水平的重要保障，是党和政府全心全意为人民服务宗旨的体现。为切实履行好社区卫生服务“六位一体”的公共卫生职责，做好老年人的保障工作，按照齐齐哈尔市卫生局下发的《全市65岁以上老年人进行免费健康体检的实施方案》的通知，龙南社区卫生服务中心在辖区内各社区居委会的积极配合宣传下，于1月15日前完成了本中心辖区内65岁以上老年人免费健康体检工作任务，体检工作总结如下： 一体检总人数929人，其中：65-69岁有330人，70-79岁有559人，80-89岁有40人。 二体检情况： 1.筛查出高血压患者372人，占总检查人数37% 2.筛查出糖尿病患者67人，占总检查人数7% 3.筛查出冠心病患者202人，占总检查人数21% 4.筛查出慢阻肺患者103人占总检查人数11% 5.筛查出心脑血管病4人，占总检查人数0.4% 6.筛查出脂肪肝患者183人，占总检查人数19% 7.其他疾病：肝囊肿80人. 胆结石 39人，胆囊炎68人胆囊息肉 10 人，肾囊肿62人，肾结石 38人，肺炎 93 人，气管、支气管炎83人，泌尿系感染 47 人。 三、这次体检本中心按照相关规定完成了预定人数检查。在接到体检通知后，院长多次召开专项会议研究部署此次活动，并由魏副院长牵头组织社区中心、护理部、医务科等各个相关部门共同研究探讨，制定周密的体检方案，全程监督，指导保障此次体检工作的顺利完成。我院在体检流程上安排得非常人性化，不仅在进门处设立了醒目的标志牌、引导牌，还在大厅的电子大屏幕上全天滚动式播出体检的项目、程序、位置，以及一些常见病、慢性病的预防保健方法。考虑到65岁以上老人的身体状况，我院还专门划分出体检专用区，将所有体检项目整合在一楼处，采取专人导医，专人带队全程陪检、一站式体检的方式，工作环节认真、细化，防止意外事件发生，为老年朋友带来最悉心的照顾最体贴入微的关怀。严格按照体检内容认真做好每一项检查任务，保证每一项检查结果客观、准确，严禁随意增加和删减体检内容。体检的各项检查结果得出后，第一时间交由各科室手中，由科主任、专家认真详尽的做出诊断，确保对每一位上报65岁以上老年人健康状况作出科学的评价。 在完成了929份/人的体检结果后，即时将诊断结果反馈给社区居委会，并附有健康维护建议书面通知书、健康处方，让每个受检者清楚本人存在的主要健康问题及期如何维护自身健康的知识与方法。并将每位老年朋友的体检结果全部放入中心建立的家庭健康档案中，前期未建立档案的也进行了详尽的补建工作，为老年人、慢性病患者的健康档案动态管理做好辅助工作。 四、我市老年人占人口比重逐渐增大，已逐步步入到老龄化社会，老年人的健康问题不仅关系到老年人本身的身体健康、生活幸福，而且也关系到家庭的和谐、社会的稳定。由于体检前的宣传工作和体检中、体检后的服务工作较为扎实，深受广大社区居民的拥护和赞誉。此次受检的65岁以上老年人中，绝大多数是生平第一次享受健康体检，而且是免费健康体检，第一次比较全面地了解到自身的健康状况和影响健康生存质量主要存在的问题。通过体检结论反馈、健康维护通知书和健康咨询，提高了对健康的意义的认识，学到了一些维护自身健康的知识。很多老年人表示要深深感谢党和政府、市卫生局举办的此项活动，关心老年人的健康状况，免费老年体检是实实在在惠民举措。 龙南区卫生服务中心体检工作现已结束，我们希望上级主管部门对我们此次体检工作提出宝贵的意见，我们将在来年的体检工作、健康教育工作中不断地完善“六位一体”的工作职能，
基本公共卫生服务规范测试题 （城乡居民健康档案） 一、判断题（40题） 1.社区卫生服务机构为辖区内所有居民建立健康档案。（×） 2.健康体检表的主要用药情况中，西药填写商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法用量按医生医嘱填写。（×） 3.居民健康档案进行编码，采用17位编码制，第三段3位数表示乡镇（街道）。（×） 4.居民健康档案进行编码，采用17位编码制，最后5位数字表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。（√） 5.规范中居民健康档案健康体检表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时作为免费项目来检查。（×） 6.已建档居民到县级医疗机构就诊时，接诊医生应调取其健康档案、更新、补充相应记录内容。（×） 7.有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合各类对应服务规范要求的相关服务记录的
健康档案。（） 8.主要用药情况中，服药依从性指对此药的依从情况，其中“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足。动态使用记录中建档时健康体检是属于符合服务规范要求的相关服务记录之一。（√） 9.主要用药情况中，服药依从性指对此药的依从情况，其中：“不服药”是指医生未开具处方。（×） 10.主要用药情况是对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂中：“不服药”是指医生开了处方，但患者未使用此药。（×） 11.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案，以及档案的监督与管理。社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室承担为个人建立规范化的居民电子健康档案。（×） 12.已建档居民到县级医疗机构就诊时，接诊医生应调取其健康档案、更新、补充相应记录内容。（×） 13.已建档居民到社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室就诊时，接诊医生应调取其健康档案、更新、补充相应记录内容。（√） 14.常住居民到社区卫生服务中心、乡镇卫生院、卫生服务站、村卫生室接受医疗服务时应询问了解健康建档或更
新泰市第二人民医院入院、出院、转诊、转科服务流程管理检查表 检查项目检查要点和分值检查方法实际得分扣分项目整改意见 工作制度和服务标准1、医院对患者入院、出院、转院、 转科有明确的制度与工作程序， 流程合理，标准规范。 2、相关专业人员均能够知晓及遵 循，有保持病人信息交接的流程。 1、查阅资料。未建立制度扣 分，未执行扣分。 2、现场提问考核医护人员各 1名，未掌握每人扣分。 特殊患者入院手续办理1、为急诊患者入院制定合理、便 捷的收入院制度与程序。 2、对危重患者需要入院治疗者应 当在积极抢救同时迅速办理入院 手续，确保救治。 1、查阅资料，调查了解急诊 入院的患者2名。 2、查阅危重患者入院的门急 诊病历和住院病历。 每项不合格扣分。 转诊、转科服务管理1、对转诊、转科患者要做到有医 务人员当面交接。 2、相关科室和医护人员要及时传 递患者病历及相关信息，为患者 提供连续医疗服务。 1、调查转诊、转科患者各1 名当面交接落实情况。 2、查看当天转科患者1名的 病历及相关信息是否及时传 递。每项不合格扣分。 办理入院、出院程序1、患者入院有人引导，并根据患 方需要协助办理住院手续。 2、采取多种措施方便患者办理出 院手续，如节假日结算、护士转 病历待出院处办理完成后通知患 方、床边结算等。 1、询问住院患者5名了解落 实情况。 2、询问患者、并现场观看办 理出院手续的方便程度。 每项不合格扣分。
检查项目检查要点和分值检查方法实际得分扣分项目整改意见 出院患者健康教育指导和随访1、科室为出院患者出具健康教育 和出院后医疗、护理、康复指导 的资料。 2、对需要随访的患者应当有联系 方式和随访记录。 1、查看病历和患者拿到的出 院小结。 2、查阅资料和记录。 每项不合格扣分。 住院患者的诊疗措施1、为住院患者制定具体、可行的 诊疗计划，并记录在住院病历中。 2、诊疗计划包括适宜的临床检 查，正确的临床诊断，规范的药 物使用，重点包括抗菌药物、肠 道外营养、激素类药物、血液制 剂和肿瘤化学等特殊药物的使 用。 3、进行有创检查前，向患者充分 说明，征得患者同意并签字认可。 4、根据病情及检查结果调整诊疗 计划,并在病程记录中记录调整 原因。 1、查制度及相应书写规定。 2、抽查5份运行病历。 每项不合格扣分。
老年人健康体检反馈表姓名 : 项目结果 血压□正常□异常 血常规□正常□异常 尿常规□正常□异常 血糖□正常□异常 心电图□正常□异常 血脂□正常□异常 肾功□正常□异常 肝功□正常□异常 B 超 □未见异常□异常 饮食指导生活方式指导 健康指导意见 就医指导 责任医师： 编号□□□—□□□□□ 反馈意见 1._______________mmHg 2.建议复查 3.定期监测血压，遵医嘱按时服药。 1.血红蛋白低，贫血可能 2. 白细胞增高，建议就诊3 血小板低，建议复查，必要时血液科就诊 1.尿检可见红细胞 2. 尿检可见白细胞 3. 尿蛋白阳性 4. 尿 糖阳性 5. 建议复查，必要时专科就诊 1.__________mmol/L 2.血糖高 3.建议复查血糖及糖化血红蛋白 4.建议专科治疗 1.ST—T 改变 2. 心房纤颤 3. 室早 4. 房早 5. 完全性右 束支传导阻带 6. 完全性左束支传导阻带7. 预激综合征 8.__________ 9.建议复查心电图 10. 心内科就诊 1.总胆固醇 2. 甘油三酯 3. 高密度脂质胆固醇 4. 低密度脂 质胆固醇 5. 清淡饮食 6. 药物降脂治疗 7. 半年后复查血脂 8. 必 要时心内科就诊 1.肌酐 2. 尿素 3.建议复查，必要时肾病科就诊 1. 总胆红素 2. 谷氨酰氨基转移酶 3. 天冬氨酸氨基转移酶 4.建议复查，必要时消化科就诊 1.肝脏□脂肪肝□肝囊肿□肝血管瘤□ ________ 2.胆囊□胆结石□胆囊炎□切除术后□胆囊息肉 □_________ 3.胰腺 __________ 4.脾脏□副脾□脾大□切除术后□___________ 5.双肾□肾囊肿□肾结石□肾积水□肾脏错构瘤 □___________ 6._______________ 建议：□定期复查□就诊 1.低盐低脂饮食 2.清淡饮食 3.糖尿病自控饮食 1.适量运动 2.戒烟控酒 3.控制体重 1.纳入慢性病患者健康管理 2.建议复查 3.建议转诊 年月日
老年人体检评价报告 为了认真贯彻国家深化医药卫生体制改革精神，全面加强公共卫生服务体系建设，发挥卫生服务机构的公益性作用，落实公共卫生服务项目，开展 60 岁以上老年人健康体检，建立健康档案，全面了解老年人群重点疾病的患病情况，分析评价老年人群疾病的变化趋势及其影响因素，制定科学的干预策略与措施，进一步提高老年人健康水平和生活质量。 我卫生院于10月31日在全镇开展 60 岁以上老年人健康体检工作，抽调卫生院心电图、 B 超，检验等人员具体实施，历时 4天，顺利地完成了我镇 223名 60岁老年人健康体检，并将体检资料及时输入电子健康档案系统。此次体检人数较多，经过卫生院医护人员的细心的策划、认真的组织、周密的安排，较好的完成了此次体检任务。 体检结果如下： 巴里沟村60岁以上老年人共27人，体检人数共24人，其中60-69岁有11人，70-79岁有12人，80岁以上有1人，通过体检发现高血压6人，B超显示2人有胆囊炎，1人有中度脂肪肝，检验发现7人肝功能不正常。 绿源村60岁以上老年人共4人，其中3人搬迁至外地，一人参加了此次体检，体检结果显示基本情况良好，B超显
示胆囊炎，肝血管瘤？心电图示完全性右束支传导阻滞。 怀图村60岁以上老年人共56人，体检人数共51人，其中60-69岁有33人，70-79岁有20人，80岁以上有3人，通过体检发现高血压4人，B超显示5人胆囊炎。 东滩村60岁以上老年人共90人，体检人数共77人，其中60-69岁有65人，70-79岁有10人，80岁以上有2人，通过体检发现高血压4人，胆囊炎10人，胆囊囊肿1人，心电图异常6人。 卡格图村60岁以上老年人共35人，其中60-69岁有10人，70-79有19人，80岁以上有5人，通过体检发现患有胆囊炎2人，高血压3人，心电图未见异常。 西滩村60岁以上老年人56人，体检18人，其中60-69岁11人，70-79岁7人，发现胆囊炎患者7人，脂肪肝2人，肾囊肿一人 通过此次体检发现我镇老年人中有很多高血压及胆囊炎患者，主要是当地水质、饮食生活、习惯上原因导致辖区内老年人胆囊炎及高血压的高发。在今后的工作中，我们因该积极宣传预防高血压、胆囊炎的方法和饮食习惯，对辖区老年人的生活习惯进行人为的干预，使之在以后的生活中改变生活习惯，提高健康素养，改善身体现状。 怀头他拉镇中心卫生院 2011/12/10
禾川镇卫生院公共卫生 服务工作人员《第三版》培训测试题 姓名：得分： 一、单选题（本大题共29 小题,每小题 2 分,共58 分） 1. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，严重精神障碍患者管理的服务内容包括（） A. 信息管理、随访评估、分类干预和健康体检 B. 信息管理、随访评估、分类干预和健康指导 C. 筛查、信息管理、随访评估和分类干预 D. 筛查、随访评估、分类干预和健康体检 E. 信息管理、分类干预、健康体检和健康指导 2. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，在老年人中医药健康管理服务中，中医药保健指导的内容是（） A. 饮食调养、运动保健、体质辨识、情志调摄、起居保健 B. 饮食调养、运动保健、起居调摄、穴位保健、情志调摄 C. 饮食调养、运动保健、穴位保健、起居保健、体质判定 D. 饮食调养、运动保健、定期体检、起居调摄、情志调摄
E. 情志调摄、饮食调养、运动保健、穴位保健、体质判定 3. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，建议高血压高危人群定期检查血压的时间间隔是（） A. 1个月 B. 3个月 C. 半年 D. 1年 E. 2年 4. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，对连续两次出现空腹血糖控制不满意的患者，正确的处理是（） A. 增加药物剂量，预约进行下一次随访 B. 建议其转诊到上级医院，2周内随访 C. 更换不同类的降糖药物，2周内随访 D. 结合其服药依从情况进行指导，2周内随访 E. 建议其转诊到上级医院，4周内随访 5. 1名严重精神障碍患者在家里吵闹，砸烂了家具，动手将父亲的额头打出血，劝说无效。对该患者危险性评估是（） A. 1级
健康体检表
姓名：编号
体检日期 内 容 症 状
□□□-□□□□□
年 月 日 检 查 责任医生 项 目
体检时间要求填写 8 位具体时间
年检时要求与随访表上一致，
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下 降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
℃ 脉 率 左 侧 / / 次/分钟 mmHg mmHg kg Kg/m
2
询问的是居民近 2 周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠。糖 尿病 三多一少等。慢病年检应与随访表出现症状一致。
体
温
1.温度 正常腋温 36-37
2、脉率 正常 60-100，脉搏与心率一致，高血压年检时还应 2、血压据实填写，水银血压计不要出现
呼吸频率 身 一 般 状 况 腰 高 围
次/分钟 cm cm
血 体
压 重
右 侧
与随访表一致。 1、呼吸频率 正常成人 16-20 次/分，R:P=1:4 单数。在高血压年检时血压值应 与同日期随访血压值一致
体质指数（BMI）
1、腰围 一尺=33.3cm
填写超重或肥胖
2、体质指数超过 24 为超重，超过 28 为肥胖，在健康评价中要
老年人健康状态自 我评估* 力自我评估* 老年人 认知功能* 老年人 情感状态* 体育锻炼 饮食习惯 吸烟情况
1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 2 轻度依赖（4～8 分） 4 不能自理（≥19 分）
□ □ 此项目 65 岁以上老年人填写 □ □
老年人生活自理能 1 可自理（0～3 分） 3 中度依赖（9～18 分) 1 粗筛阴性
2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 每次锻炼时间 锻炼方式 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 吸烟状况 日吸烟量 开始吸烟年龄 饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 开始饮酒年龄 饮酒种类 1 从不吸烟 平均 支 岁 平均 两 戒烟年龄 岁 2 已戒烟 3 吸烟 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 年
□
据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预里选择锻炼。
□/□/□ □ 询问是否吸烟，吸烟年龄，吸烟量。如果回答不吸烟还应进一步询问是已戒烟还是从未吸烟，
进一步完善戒烟年龄等
生 活 方 式 饮酒情况
1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁 岁 近一年内是否曾醉酒 1是
□ □ 询问是否饮酒，饮酒量，如回答不饮酒应询问是否一直不饮酒还是已戒酒。 2否 □ 其他酒换算：白酒 1 两=葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。 □/□/□/ □ □ □ 填写无 □ □ □
1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他
1 无 2 有（工种从业时间年） 毒物种类 粉尘 防护措施 1 无 2 有 职业病危害因素接 放射物质 防护措施 1 无 2 有 触史 物理因素 防护措施 1 无 2 有 化学物质 防护措施 1 无 2 有 其他 防护措施 1 无 2 有
65岁以上老年人健康体检服务项目主要包括以下内容： （1）常规物理体检（一般状况、脏器功能、查体）； （2）血常规、尿常规、空腹血糖（末梢血）、血脂； （3）心电图、腹部B超（肝、胆、脾、双肾，女性包括子宫与附件，男性包括膀胱与前列腺）; （4）询问（包括生活行为习惯、现存健康问题、住院治疗情况及用药情况）； （5）由主检医师完成健康评价，提出合理化建议并开出健康教育处方。 （6）告知下年体检时间. ①宣传。各乡镇卫生院、城镇社区卫生服务站要开展多种形式的宣传活动，让居民了解项目的惠民政策，主动积极参与。 ②登记与告知。由各乡镇卫生院、城镇社区卫生服务站会同村委会或社区居委会，对辖区内65岁以上老年居民进行登记造册，并发放《65岁以上老年人健康检查通知单》，凭通知单、身份证（或户口本）按规定时间到相应的单位进行健康检查。乡镇可委托村卫生室负责登记和发放相关表格，填写基本信息栏目及相关内容，完成体检前期准备工作，并动员符合条件的老年人参加健康检查。接受健康检查的老年人，必须有家人陪同前往。 ③健康检查。各乡镇卫生院、社区卫生服务站核对接受检查人员身份后，收取通知单，按要求实施健康检查。对需要进一步检查及治疗的老年人，需征得本人自愿。 ④建档。各乡镇卫生院、城镇社区卫生服务站要结合此次健康检查结果，按照卫生部《居民健康档案管理服务规范》和《老年人健康管理服务规范》要求，规范建立65岁以上老年人的健康档案，并向电子化管理过渡。 ⑤反馈。健康检查结束后，主检医师出具健康检查报告单，反馈体检结果，并进行相应的健康教育和健康指导。 ⑥汇总。各乡镇卫生院、社区卫生服务站要按照有关要求，将健康检查工作的进度及结果及时汇总上报至县卫生局。 ⑦体检表归档。今后每年65岁以上老年人体检结束后，要将体检表归到本人档案保存。所出具的检验报告单附体检表归挡保存。 （二）实施阶段：2010年7月20日-10月30日
莱芜钢铁集团有限公司医院医务科 2012年转诊、转科分析 进入2012年以来，医院严格执行转诊、转科的相关工作制度，完善了关键流程（急诊、病房、手术室、ICU等）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。特制定患者身份识别、转接与登记的相关制度。主要做好了以下几个方面的工作： 1.加强对各科室转科病人的管理，要求凡住院病人因病情需要转科者，经转入科会诊同意，并在会诊申请单上签署意见，转出科持会诊单联系好床位，方可转科。转入科应及时诊治或抢救转科病人，写好接收等记录，并通知住院处和营养科。 2.加强科室的协调配合。转入科对需转入病人应优先安排，及时转科。如急危重病人，转入科应尽快解决床位：如转科过程中有导致生命危险的可能，则应待病情稳定后，由转出科医师陪送至转入科，医务科加强了监督检查。 3.完善转科、转科工作流程。在原来的基础上，制定了新的转院、转科工作流程，要求转科前由经治医师开出转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处，按联系的时间派人陪送到转入科，向值班人员交待患者病情、用药、静脉通路、皮肤等有关情况，并做好交接记录。
4.严格病人转院指征。要求各科室对转院的病人，必须邀请相关科室进行讨论，确实因医疗设备、技术水平等原因不能治疗的才给予转院，由医务科严格把关。2012年各类医保病人转诊下一步工作措施： 1.继续加强转诊、转院病人的管理，必要时，医务科可参与相应科室的讨论。 2.查看相关工作流程是否符合工作要求，对于出现的问题，进一步完善改进。 3．继续严把转院指征，所有的转院经医务科严格把关，各科室必须经过讨论之后，才能进行转院，对于不经讨论就给病人办理转院手续的一律不予批准。
健康体检表
姓名： 编号
□□□-□□□□□
年检时要求与随访表上
体检日期 内 容
年
月
日 检 查
责任医生 项 目
体检时间要求填写 8 位具体时间 一致，
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困 难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚 症 状 房胀痛 25 其他 麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳
/□/□/□/□/□/□
体 温 ℃ 脉 率 左 侧 呼吸频率 次/分钟 血 压 右 侧
询问的是居民近 2 周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩 晕、耳鸣、心悸气短、失眠。糖尿病 三多一少等。慢病年 □/□/□/□ 检应与随访表出现症状一致。
次/分钟 / / mmHg mmHg kg Kg/m
2
1. 温 度
正 常 腋 温 36-37 2、脉率 正常 60-100， 脉搏与心率一致， 高血压年检时还应与随访表一致。 1、呼吸频率 正常成人 16-20 次/分，R:P=1:4 2、血压 据实填写，水银血压计不要出现单数。在高血压年检时血压 值应 与同日期随访血压值一致
身 一 般 状 况 腰
高 围
cm cm
体
重
体质指数 （BMI）
1、腰围 一尺=33.3cm
2、体质指数超过 24 为超重，
超过 28 为肥胖，在健康评价中要填写超重或肥胖
老年人健康 状态自我评 估* 老年人生活 自理能力自 我评估* 老年人 老年人
1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不 满意 1 可自理（0～3 分） 3 中度依赖（9～18 分) 1 粗筛阴性 1 粗筛阴性 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻 炼 分钟 坚持锻炼时间 2 轻度依赖（4～8 分） 4 不能自理（≥19 分）
□
此项目 65 岁以上老年人填写
□ □ □ □
年
认知功能* 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 情感状态* 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 体育锻炼 每次锻炼时 间 锻炼方式 饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 吸烟状况 吸烟情况 生 活 方 式 日吸烟量 开始吸烟年 龄 饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 饮酒情况 开始饮酒年 龄 饮酒种类 平均 1 从不吸烟 平均 支 岁 戒烟年龄 2 已戒烟
据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预里选择锻炼。
□/□/ □ 3 吸烟 □ 询问是否吸烟，吸烟年龄，吸烟量。如果回答不吸烟还应进
一步询问是已戒烟还是从未吸烟，进一步完善戒烟年龄等
岁
1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 两 岁 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁 近一年内是否曾 醉酒
□ □ 询问是否饮酒，饮酒量，如回答不饮酒应询问是否一直不饮 □
酒还是已戒酒。
1是 2否
1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他 从业时间 年） 防护措施 1 无 防护措施 1 无 防护措施 1 无 防护措施 1 无 防护措施 1 无
1 无 2 有（工种 毒物种类 粉尘 职业病危害 放射物质 因素接触史 物理因素 化学物质 其他 齿列 1 正常 2 缺齿 (假牙)
□/□/ 其他酒换算：白酒 1 两=葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶， □/□ 果酒 4 两。 □ 2有 □ 填写无 2有 □ 2有 □ 2有 □ 2有
根据实际填写牙齿选择相应情况填写，同一颗牙齿如果有 □ □ 义齿选择义齿不要再选择缺齿 □ 4.0-5.2，视力值不要太低
口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 脏 器 功 能 视 听 力 力 口 腔 3 龋齿 4 义齿
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 左眼 右眼 右眼 ）
（ 矫 正 视 力 ： 左 眼 据实填写
1 听见 2 听不清或无法听见
运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 查 体 眼 皮 底* 1 正常 2 异常 肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6色
□ □ 据实填写，眼底检查不需要填写 □ □
素沉着 7 其他