细菌性肺炎治疗及预后
抗菌治疗是决定细菌性肺炎预后的关键。表1罗列急性肺炎的常见病原体以及常用选药方案，供参考。
抗感染治疗2～3天后，病情仍无改善甚或恶化，应调换抗感染药物。已有病原检查结果时，应根据药敏试验选择敏感的药物。无病原学资料可依，则应重新审视肺炎的可能病原，进行新一轮的经验性治疗。轻、中度肺炎总疗程可于症状控制如体温转为正常后3～7天结束；病情较重者为1～2周；金葡菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，疗程宜适当延长；吸入性肺炎或肺脓肿，总疗程须数周至数月。
其他治疗应根据病情选用，如吸氧、止咳化痰、输液与抗休克等。
一、一般性治疗：
卧床休息，进易消化富蛋白质、电解质，维生素食物，注意水份的补充。高热者给予物理降温，必要时给解热药物。剧烈胸痛可予芬必得0.3g口服2次/日，或可待因片15mg口服。咳嗽剧烈给咳必清25mg或退嗽100mg口服3次/日，必要时用可待因。
二、促进排痰：
鼓励病人咳嗽、翻身，或拍背促进排痰。给于祛痰解痉药，必要时生理盐水10ml加α--糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg及少量抗生素，雾化吸入2次／d。
三、抗生素的应用：
病源菌未明确者，可按下列经验用药。
（一）革兰阳性球菌，用青霉素，头孢唑啉，红霉素，复方新诺明。革兰阴性菌或混合感染可用头孢唑啉，阿莫西林，头孢呋辛等。病情较重选用三代头孢菌素，b内酰胺类+氨基糖甙类，复方新诺明。
（二）院内感染：轻、中度可用哌拉西林，头胞唑林加庆大霉素，头胞呋辛，头胞羟唑或头胞噻肟、头胞唑肟、环丙沙星、氧氟沙星等，也可用优立新等（β内酰胺类加酶抑制剂的抗生素）。有误吸史或胸腹大手术者，应加用甲消唑或克林霉素。金葡菌感染可用苯唑
西林、耐夫西林或万古霉素．长期用激素、抗菌素者应用三代头孢菌素、泰能、环丙沙星等加用氨基糖甙类抗生素．合并霉菌感染加用氟康唑。病原菌确定后，应根据痰培养的药敏试验的结果调整抗菌药物。
四、免疫治疗：
免疫球蛋白，转移因子、胸腺肽等免疫调节剂可辅助治疗有一定帮助，绿脓杆菌抗血清，内毒素抗体尚处试验阶段。
五、并发症治疗：
合并呼吸衰竭给予氧疗及呼吸支持。有电解质紊乱、肝、肾功能损害给予相应治疗。脓胸应于引流或外科处理。
六、预后
老年、伴严重基础疾病、免疫功能抑制宿主肺炎预后较差。抗菌药物广泛应用后，肺炎链球菌肺炎病死率已从过去的30%下降至6%左右。但革兰阴性杆菌、金葡菌特别是MRS A引起的肺炎，病死率仍较高。增强体质、避免上呼吸道感染、在高危患者选择性应用疫苗对预防肺炎有一定意义。
内一科细菌性肺炎临床路径标准住院流程 一、细菌性肺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为细菌性肺炎（非重症） （二）诊断依据： 1. 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛、呼吸困难； 2. 发热； 3. 肺实变体征和(或)闻及湿性啰音； 4. 白细胞数量>10×10 9/L或<4×10 9/L，伴或不伴细胞核左移； 5. 胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。 （三）治疗方案的选择： 1. 支持、对症（包括吸氧、退热等）治疗； 2. 经验性抗菌治疗； 3. 根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。 （四）标准住院日为 7-12天。 （五）进入路径标准： 1.第一诊断必须符合细菌性肺炎疾病编码 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在治疗期间不需要特殊处理也
不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后1-3天： 1.必需检查项目： （1）血常规、尿常规、便常规 （2）肝肾功能、血糖、电解质（必要时可查） （3）痰培养+药敏（必要时可行） （4）胸正位片、心电图 2.根据患者情况可选择进行的检查项目：C反应蛋白、血气分析、感染性疾病筛查、痰涂片查抗酸杆菌、血培养+药敏、血沉、结核菌抗体、支原体抗体、胸部CT等。 （七）治疗方案与药物选择： 评估特定病原体的危险因素，入院尽快（4小时内）给予经验性抗菌药物治疗。 药物选择： 初始治疗第 2-3天进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。对症支持治疗：退热、止咳、化痰、吸氧、维持水及电解质平衡、加强营养支持治疗； （八）出院标准 1.症状明显好转，体温正常超过72小时； 2.生命征平稳，可以接受口服药物治疗； 3.肺部病灶基本吸收（或明显吸收消散），血常规基本正常。 （九）有无变异及原因分析：
细菌性肺炎 【导读】细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。对儿童及老年人的健康威胁极大。 肺炎是指肺组织或肺实质发生的急性炎症，不少人误以为肺炎都是由细菌引起的，其实不然，细菌仅是导致肺炎发生的诸多因素中的主要因素之一，不同的致病原可引起不同类型的肺炎。但细菌性肺炎占成人各类病原体肺炎的80％，是十分常见的肺病。下面我们就一起来了解一下，细菌性肺炎是怎么回事。 细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。它主要包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。对儿童及老年人的健康威胁极大。细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。 细菌性肺炎的常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，易作出初步诊断。年老体衰、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型，需认真加以鉴别。 细菌性肺炎症状有哪些 进入抗生素时代以来，细菌性肺炎的预后一度显著改善，但自60年代以后病死率居高不降。细菌耐药率增高，所谓”难治性“肺炎屡见不鲜，尤其在儿童、老年人和免疫抑制患者中病死率极高。细菌性肺炎的症状如下： 1、多数起病较急。发热常见，多为持续高热。咳嗽、咳痰甚多，早期为干咳，渐有咳痰，痰量多少不一。痰液多呈脓性。部分有胸痛，累及胸膜时则呈针刺样痛。全身症状有头痛、肌肉酸痛、乏力，少数出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状。重症患者可有嗜睡、意识障碍、惊厥等症状； 2、体检病人呈急性病容，呼吸浅速，部分有鼻翼搧动。常有不同程度的紫绀和心动过速。少数可出现休克，伴烦躁、面色苍白、四肢厥冷、少尿、心动过速和心音减弱，多见于老年； 3、血白细胞总数和中性粒细胞多有升高。老年体弱者白细胞计数可不增高，但中性粒百分比仍高。肺部炎症显著但白细胞计数不增高常提示病情严重。动脉血氧分压常显示下降； 4、热病容，少数有呼吸急迫和紫绀，重症病人体温可高达39～40度，血压下降休克等体征，胸部检查患恻呼吸动度减弱，语颤可增强或减弱，叩诊有浊音，听诊可有支气管呼吸音或湿性罗音，少数可有胸膜磨擦音或呼吸音减弱。 细菌性肺炎会传染吗 假如此时身边的人患上了细菌性肺炎，体质较差的人会不会被传染呢，健康是否会面临挑战？ 答案是不一定的。细菌性肺炎虽是细菌侵入肺部引起，但它不属于“法定传染病”。它与“法定传染病”的区别是，引起“法定传染病”的微生物较单一，如伤寒由伤寒杆菌引起，非典型肺炎由变异的冠状病毒引起；而引起细菌性肺炎的病原体大多为肺炎球菌及肺炎杆菌、大肠杆菌、葡萄球菌。“法定传染病”传染性较强，可引起流行，需进行隔离；细菌性肺炎的传染性相当弱，不会引起流行，不需隔离。 非典型肺炎的病原体由外界侵入；而细菌性肺炎的病原体存在于许多正常人的上呼吸道，它的发病与人的内因关系更大，例如酒醉时、昏迷者、老弱者。 细菌性肺炎的主要病因
医院支气管肺炎临床路径 一、支气管肺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为支气管肺炎（ICD–10：J18.0）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.一般临床表现：起病或急或缓，常伴有发热，热型不定，新生儿或体弱儿亦可不发热。患儿常有烦躁不安、精神萎靡、食欲减退或呕吐、腹泻等症状。 2.呼吸道症状与体征：咳嗽、气促，重症表现为鼻翼扇动、口周和指（趾）端发绀及三凹征。部分患儿两肺可闻及固定性细湿罗音。叩诊多正常，但当病灶融合累及部分或整个肺叶时，可出现肺实变体征。 3.其他系统症状与体征：重症肺炎可出现呼吸困难、三凹征及紫绀，并伴发其他系统功能异常，如心率增快、烦躁不安、意识障碍、昏迷、惊厥、肠鸣音消失等临床表现时，警惕在支气管肺炎过程中发生心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病、胸腔并发症等情况。 4.胸部X线：沿支气管分布的小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺底部、中内带及心膈角较多，由于细支气管的阻塞，
可发生局部肺不张或肺气肿。也可以表现为节段性和大叶性肺部实变或不张。 5.实验室检查： （1）外周血常规和CRP：细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎时，白细胞总数正常或减少，CRP正常或轻度升高。 （2）呼吸道病原学检测：本病可由不同病原所致，需要进行常见的呼吸道病毒检测、支原体、衣原体、细菌培养和药敏试验。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.一般治疗：保持适当的室温（18－20℃）及湿度（55%）注意休息，保持呼吸道通畅。如患儿烦躁不安，可给适量镇静药物。供给充足水分，给热量丰富、易于消化的食物。 2.支持疗法：病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆等支持疗法，提高机体抵抗力。 3.抗生素治疗：合理选用敏感抗生素，选择最佳给药方案，及时、足量、必要时联合应用。 4.对症治疗：高热者可用物理降温或药物降温；咳嗽者可用止咳祛痰剂；气喘者可用解痉平喘药；有低氧症状者吸氧；腹胀者可用肛管排气、胃肠减压；并发脓胸、脓气胸者
儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版） 世界卫生组织资料显示，2016年肺炎造成92万5岁以下儿童死亡，其中98%来自发展中国家。肺炎也是当前我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一，其中绝大部分儿童肺炎为社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia ,CAP）。社区获得性肺炎中的重症难治性支原体肺炎和腺病毒肺炎等遗留的气道闭塞，是造成儿童患慢性气道疾病、影响生命质量的重要原因。近年来，我国CAP 诊疗水平有了长足进步，但在一些地方、一些医疗机构还存在抗生素应用不尽合理、检查方法选择缺乏针对性等问题。鉴于此，国家卫生健康委、国家中医药局组织各相关学科专家，结合我国国情，制定了《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》，进一步提高诊疗规范化水平，重点聚焦重症CAP的诊断和高危因素识别，经验性和目标治疗等，以期降低病死率和后遗症发生率。 一、简介 本规范中CAP的定义是指在医院外（社区）发病的感染性肺炎，包括在医院外（社区）感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后发病的肺炎。CAP为肺实质和(或)肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、肺部湿性啰音等表现，并有胸部
X线片(以下简称胸片)的异常改变。本规范中CAP不包括吸入性以及过敏性等非感染性肺炎。 由于新生儿病原体及临床表现的特殊性，本规范仅针对生后29天到18岁以下儿童的CAP。我国幅员辽阔，地域、经济、文化以及卫生环境等存在较大差异，因此本规范仅为总体原则。 二、主要病原谱和耐药现状 （一）主要病原谱。 １.呼吸道病毒。呼吸道病毒是婴幼儿乃至学龄前期CAP 的常见病原。常见的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等。新发病毒有人类偏肺病毒、博卡病毒、新型冠状病毒、人禽流感病毒等。其他如巨细胞病毒等疱疹类病毒以及肠道病毒等偶可引起CAP。 2.细菌。常见革兰阳性细菌包括：肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae, SP）、金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus，SA)、A群链球菌（Group A streptococcus，GAS）等；常见革兰阴性细菌包括：流感嗜血杆菌(Haemophilus influenzae，Hi)、卡他莫拉菌(Moraxella catarrhalis，MC)、大肠埃希菌（Escherichia coli，E.coli）、肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KP）、铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）等。其中SP是生后20天至儿童期各年龄段CAP最常见的病原，也是重症肺炎和坏死性肺炎的最常见病原。SA多感染婴幼
临床路径在肺炎护理中的应用观察 发表时间：2017-02-07T17:07:03.957Z 来源：《医药前沿》2017年1月第1期作者：丁皎皎 [导读] 临床护理路径能够提高患者的治愈率、缩短康复时间、降低并发症的发生率，具有广泛的临床推广价值。 （苏州工业园区星海医院内科江苏苏州 215000） 【摘要】目的：探讨临床路径在肺炎护理中的应用观察。方法：随机选取我院40例肺炎患者。分为实验组和对照组，每组20例患者。两组均给予日常治疗，实验组采用临床护理路径，对照组采用常规护理，比较两组患者治愈率、康复时间、并发症的发病种类及发病率。结果:实验组患者治愈率比对照组治愈率高，实验组康复时间也比对照组康复时间短。实验组并发病的发病几率小。结论:临床护理路径能够提高患者的治愈率、缩短康复时间、降低并发症的发生率，具有广泛的临床推广价值。 【关键词】临床护理路径；肺炎疗效；护理应用 【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）01-0255-02 肺炎是一种由疾病微生物、理化因素，过敏或药物导致人体免疫损伤从而使终末气道，肺泡和肺间质等部位发生炎症，临床出现咳嗽、气喘等症状，严重者可合并心力衰竭及呼吸衰竭。细菌性肺炎是最为常见的一种感染性肺炎，在抗生素是治疗肺炎的特效药。临床护理路径是一种现代综医疗护理工作模式，其主要操作是针对根据某种诊断、疾病或手术，按照临床路径表的标准化提供护理流程，让病人从住院到出院都按照此模式来接受治疗护理治疗的一种治疗护理模式[1]。具有临床应用观察价值。 1.资料与方法 1.1 一般资料 随机选取我院肺炎患者40例，均分为实验组和对照组。实验组男12例，年龄在23～78岁，平均年龄在（43.5±3.4）岁，女8例，年龄在21岁～75岁，平均年龄在（45.1±3.2）岁。对照组男11例，年龄在21～76岁，平均年龄在（43.2±3.2）岁。女9例，年龄在22～76岁，平均年龄在（43.5±3.3）岁。 1.2 病例选择标准 40例患者均符合肺炎的临床诊断标准，年龄在21～78岁，平均年龄在（43.2±3.2）岁。排除心，肝，肾等重要器官疾病。所有患者在知情同意下签署相关协议，均为自愿参与本次实验，能配合复查随访工作。 1.3 方法 实验组患者入院后即进入临床护理路径，确定责任护士，入院第1天，责任护士据医嘱迅速建立静脉通道，正确配制药液，保持呼吸道通畅，必要时吸痰、吸氧。给予雾化吸入方法。留取尿便标本，化验病毒系列、反应蛋白、肝肾功能、血清支原体抗体测定，必要时行血气分析、心肌酶谱检查、准确入院评估，每小时观察生命体征、肺部症状以及用药反应。入院第2～4天完善各项检查并将送检化检查项目结果，及时向主管医师汇报。教会家属拍背方法，观察生命体征，肺部症状，观察药物不良反应，预防心力衰竭、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血、中毒性脑病、中毒性肠麻痹、脓气胸、肺大泡、渗出性胸膜炎等并发症。入院第5～9天：巩固各项治疗措施，必要时做支气管镜、血清过敏原检查，观察体温波动，肺部症状。鼓励患者多饮水。复查血常规、肝肾功能，复查X线胸片。入院第10～14天：交待出院后注意事项[2]。在患者住院期间，护士长督促责任护士检查各项工作完成情况，护士长每天下班前给予评价指导。责任护士据患者疾病发展情况修订护理计划并记录并发症发生例数、并发症种类、康复时间、治愈例数。对照组:采用传统医疗护理模式，主管医师据临床经验习惯制订治疗方案，护士机械地执行各项医嘱、各种检查化验、病情观察以及健康宣传等，据当日工作量随机完成。 1.4 诊断标准 肺炎的诊断标准主要有以下几项：（1）临床发病急，出现咳嗽，吐出腥臭粘痰并伴有高烧等临床表现。（2）血常规检查：白细胞总数超过10×109个/ L，中性白细胞百分比超过70%。（3）动脉血分气析：动脉血氧分压下降、二氧化碳分压下降。（4）X线胸片检查：肺纹理增粗或斑片状或斑点状影。 1.5 观察指标 治愈：临床症状消失，血常规检查、动脉血氧分析以及X线胸片检查中各项数据恢复到正常水平。 1.6 统计学处理 采用SPSS18.0系统软件统计分析资料；其中计量资料用（x-±s）表示，计数资料用（n，%）表示，P<0.05表示有统计学意义。 2.结果 实验组治愈率高于对照组，康复时间短于对照组，发生并发症发生率低于对照组，并发症种类少于对照组，差异均有统计学意义，具体情况(见表)。 3.结论 肺炎是一种由疾病微生物、理化因素，过敏或药物导致人体免疫损伤从而使终末气道，肺泡和肺间质等部位发生炎症，临床出现咳嗽、气喘等症状，细菌性肺炎是最为常见的一种感染性肺炎。临床护理路径是一种现代综医疗护理工作模式，让病人从住院到出院都按照此模式来接受治疗护理治疗的一种治疗护理模式。临床路径在肺炎护理过程中，主要体现了护理工作的规范化、人性化以患者为中心的服务宗旨，是完全从患者的角度出发，据患者的需求提供优质服务，临床路径是护理工作的一种深化，与常规护理相比，临床路径为患者提供有时限性的、有效的人性照顾，不再盲目地机械地执行医嘱，各项护理工作变被动为主动[3]。积极与患者或家属沟通，形成主动护理和主动参与相结合的工作模式，能及时有效的了解患者需求，减少或消除危险因素，预防了并发症的发生，提高了患者治愈率[4]。 本次试验对实验组患者实施临床护理路径，结果显示实验组患者治愈率为95%，治愈时间为（9±3）天，有1例患者出现并发症，并发
细菌性肺炎(如下图)就是由肺部感染病原体引起的,可能表现为原发性疾病过程或在体弱患者中晚期的、致命性的疾病。 症状与体征 咳嗽,尤其就是咳痰性咳嗽,就是细菌性肺炎最常见的持续性症状,可能说明就是某种特定病原体,如下: ·肺炎链球菌肺炎:铁锈色痰 ·铜绿假单胞菌,嗜血杆菌,与肺炎球菌属:可能咳绿痰 ·肺炎克雷伯菌肺炎:砖红色冻胶痰 ·厌氧菌感染:痰有恶臭或异味 细菌性肺炎症状可能如下: ·高体温(发热,＞38℃)或低体温(＜35℃) ·呼吸过速(＞18次/min) ·动用辅助呼吸肌 ·心动过速(>100 bpm)或心动过缓(< 60 bpm) ·中枢性紫绀 ·精神状态改变 身体检查结果可能如下: ·附加音: 啰音/爆裂音,干啰音,或喘鸣 ·呼吸音强度减弱 ·羊音 ·胸耳语音 ·叩诊呈浊音 ·气管偏斜 ·淋巴结肿大 ·胸膜摩擦音 说明为特殊病原学的检查结果如下: ·心动过缓:可能感染军团菌 ·牙周病:可能感染厌氧菌与/或多种病原体 ·大疱性鼓膜炎:可能感染肺炎支原体 ·皮肤结节:可能感染奴卡菌属 ·吞咽反射降低:可能存在吸入风险 诊断 严重度评估 评估疾病严重程度与死亡风险的方法包括:PSI/PORT ,CURB-65系统,与 APACHE,其它方法。 有助于评估疾病严重程度的实验室检测包括:
·血清化学平板 ·动脉血气(ABG)测定 ·静脉血气分析(中心静脉血氧饱与度) ·血细胞分类计数 ·血清游离皮质醇值 ·血清乳酸水平 痰评估 初始抗菌治疗前应进行痰革兰氏染色与培养。革兰氏染色时应注意某一种主要的微生物,即使因吸入引起的伴感染厌氧菌的混合微生物群。 影像学检查 ·胸片:群定肺炎诊断的标准 ·胸部CT扫描 ·胸部超声 胸腔穿刺术 这对肺炎旁胸膜腔积液患者就是非常关键的。液体分析有助于鉴别简单与复制积液。 支气管镜检查 可对肺组织进行可视性评估,通过纤维支气管镜获得支气管灌洗标本。保护性毛刷与支气管肺泡灌洗(BLA)可用于液体分析与细菌培养。 病原体特异性检测 ·尿液分析 ·痰液、血清,与/或尿抗原检测 ·免疫血清学试验 组织学检查 肺组织炎症性改变依患者就是否具有大叶性肺炎,支气管肺炎或间质性肺炎而产生改变。 管理 细菌性肺炎的药物治疗主要就是抗生素治疗。肺炎链球菌就是细菌性肺炎的最常见病因,其一线治疗药物中,治疗对青霉素敏感的肺炎链球菌,就是青霉素与阿莫西林。对青霉素耐药的肺炎链球菌,治疗的一线药物依据肺炎链球菌对药物的敏感性。 支持性措施如下: ·镇痛药与解热镇痛药 ·胸部理疗 ·若有指征,可进行静脉输液 ·脉搏血氧饱与度监测+有/无心脏监测 ·氧疗 ·将患者至吸入风险降至最低
急性上呼吸道感染临床路径 （2017版） 一、急性上呼吸道感染临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为上呼吸道感染(ICD-10：J06.903) （二）诊断依据。 根据《普通感冒规范诊治的专家共识》（中国医师协会呼吸医师分会，中国医师协会急诊医师分会，2012年版），普通感冒一般急性起病，以鼻部卡他症状为主，可伴有喷嚏、鼻塞、咽部不适等症状，在排除流行性感冒、急性细菌性鼻窦炎、过敏性鼻炎等疾病的前提下确诊。 （三）治疗方案的选择。 由于感冒目前尚无特效的抗病毒药物，故以对症治疗、缓解感冒症状为主，同时注意休息、适当补充水分、保持室内空气流通，避免继发细菌感染。（四）标准住院日为3-5天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J06.903上呼吸道感染疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第1-3天。 1.必需检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）鼻/咽拭子病原学快速检测； （3）肝肾功能、血糖、电解质、C反应蛋白（CRP）； （4）胸部正侧位片、心电图。 2.根据患者情况进行：血气分析、胸部CT、病毒核酸检测、病毒培养等。（七）治疗方案与药物选择。 1.适当休息。 2.使用减充血剂、抗组胺药、镇咳药、祛痰药等支持、对症治疗。 3.如发热、全身症状重可使用解热镇痛药。 （八）出院标准。 治疗后患者症状明显好转或消失。 （九）变异及原因分析。 1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。
2.病原学确诊流行性感冒，转入相应路径。 3.病情较重，上呼吸道感染累及肺部，按照肺炎诊疗常规转入相应路径。 4.常规治疗无效或加重，转入相应路径。
细菌性肺炎 一、肺炎链球菌肺炎 肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae）或称肺炎球菌（pneumococcal pneumoniae）所引起的肺炎，约占社区获得性肺炎的半数。通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变，近年来因抗菌药物的广泛使用，致使本病的起病方式、症状及X线改变均不典型。 【病因和发病机制】 肺炎链球菌为革兰染色阳性球菌，多成双排列或短链排列。有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。根据荚膜多糖的抗原特性，肺炎链球菌可分为86个血清型。成人致病菌多属1-9及12型，以第3型毒力最强，儿童则多为6、14、19及23型。肺炎链球菌在干燥痰中能存活数月，但在阳光直射1小时，或加热至52℃10分钟即可杀灭，对石炭酸等消毒剂亦甚敏感。机体免疫功能正常时，肺炎链球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群，其带菌率常随年龄、季节及免疫状态的变化而有差异。机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎链球菌人侵人体而致病。肺炎链球菌除引起肺炎外，少数可发生菌血症或感染性休克，老年人及婴幼儿的病情尤为严重。 本病以冬季与初春多见，常与呼吸道病毒感染相伴行。患者常为原先健康的青壮年或老年与婴幼儿，男性较多见。吸烟者、痴呆者、慢性支气管炎、支气管扩张、充血性心力衰竭、慢性病患者以及免疫抑制宿主均易受肺炎链球菌侵袭。肺炎链球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞。其致病力是由于有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用，首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞与红细胞渗出，含菌的渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶，因病变开始于肺的外周，故叶间分界清楚，易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。 【病理】 病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期。表现为肺组织充血水肿，肺泡内浆液渗出及红、白细胞浸润，白细胞吞噬细菌，继而纤维蛋白渗出物溶解、吸收、肺泡重新充气。在肝变期病理阶段实际上并无确切分界，经早期应用抗菌药物治疗，此种典型的病理分期已很少见。病变消散后肺组织结构多无损坏，不留纤维瘢痕。极个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，形成机化性肺炎。老年人及婴幼儿感染可沿支气管分布（支气管肺炎）。若未及时使用抗菌药物，5％-10％的患者可并发脓胸，10％-2O％的患者因细菌经淋巴管、胸导管进人血循环，可引起脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎和中耳炎等肺外感染。 【临床表现】 （一）症状 发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温通常在数小时内升至39-4O℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。可有患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症。 （二）体征 患者呈急性热病容，面颊排红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀。有败血症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，听诊可有呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时叩诊浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。心率增快，有时心律不齐。重症患者有肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及隔胸膜有关。重症感染时可伴
肺炎患者的临床路径护理 目的探讨临床护理路径在肺炎患者中的应用效果。方法将100例肺炎患者分为观察组和对照组，观察组50例，对照组采用常规护理。比较两组的护理效果。结果观察组PCO2显著低于对照组PCO2（P＜0.05），PEF显著高于对照组（P＜0.05）。观察组咳嗽、哮喘、肺体征的时间明显短于对照组（P＜0.05）。观察组患者均显著高于对照组（P＜0.05）。结论临床护理路径能显著提高肺炎患者的治疗效果，改善肺功能，缩短住院时间。 标签：肺炎；肺功能；护理 肺炎是一种常见的呼吸系统疾病，临床表现为发热、呼吸急促、持续性咳嗽等，严重损害了患者的生活质量。及时有效的治疗和护理，对患者临床症状、减少并发症、改善预后有积极的影响。临床护理路径（CPN），也被称为临床程序，是用最优质的护理服务对象的管理模式，是一种品质保证，循证医学，整体护理质量的持续改进[1]。临床护理路径自上世纪90年代以来一直被引入我国，并在临床上取得了很好的效果。我院从2014年1月～2015年1月，50例肺炎按照临床护理路径进行护理，取得了满意的效果，现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料选择肺炎患者100例为肺炎的诊断标准，根据血常规，尿常规，大便常规，胸片、心电图、肝肾功能检查。纳入标准：①经医院伦理委员会通过。他们都签署知情同意书；②有急性发病，发病率≦3d；③呼吸频率快，鼻扇，吸气三凹征，双肺可闻及细湿罗音和哮鸣音；④胸片显示肺纹理增粗或点件，斑驳的影子；无肝炎，肾炎和其他传染病。严重的心脏、肝脏、肾脏和其他肺部疾病的排除。其中64例男性，36例女性，年龄20～80岁，平均（49.2±11.5）岁。病程6个月～20年，平均（ 2.1～5.6）年。本组患者分为观察组和对照组，对照组50例。差异无统计学意义（P>0.05），与两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 1.2方法两组患者住院期间的治疗方法相同。对照组采用常规护理；观察组制定临床护理路径表，按照其内容对患者进行护理，具体方法如下。 1.2.1临床护理路径在临床护理路径组的第一部分，由护理部组织、科室主任和科室主任对所有医务人员参与临床护理路径的理论、操作要点及实施过程和培训。结合专家意见，结合实际情况和相关文献，制定护理路径表，严格按照，护理路径表方案，对标准流程进行处理和护理。 1.2.2临床护理路径的内容同一天病房环境的介绍，医院护理评估，医院环境，科室主任，护士长，护士长，护士对患者或家庭责任。医院系统和肺炎的医学知识。根据医生的建议，进行合理饮食，告知吸氧要注意事项，指导。第2d：根据患者的呼吸功能、临床症状和血气变化，在第1d的治疗，对患者的检查时
肺炎练习题 1.引起肺炎的病原体主要是 A 细菌 B 病毒 C 支原体 D 真菌 E 立克次体 答案：A 解析：细菌性肺炎最常见。 2.院内感染所致肺炎中，主要病原体是 A 真菌 B 病毒 C 耐药金葡菌 D 需氧革兰阴性杆菌 E 肺炎球菌
答案：D 3.院外感染所致肺炎中，主要病原体是 A 肺炎克雷白杆菌 B 流感嗜血杆菌 C 金黄色葡萄球菌 D 肺炎球菌 E 支原体 答案：D 4.下列哪种肺炎可呈爆发性流行 A 肺炎球菌肺炎 B 肺炎支原体肺炎 C 肺炎克雷白杆菌肺炎 D 军团菌肺炎 E 金葡菌肺炎
答案：D 解析：非典型性肺炎：军团菌、支原体、衣原体感染。 5.肺炎球菌肺炎的抗生素治疗停药指标是 A 热退停药 B 热退3天 C 热退5～7天 D 症状体征消失 E 胸片病变消散 答案：B 6.肺炎球菌的主要致病作用在于 A 产生毒素 B 产生溶血素 C 产生杀白细胞素 D 产生组织坏死物质 E 荚膜对组织的侵袭力 E
7.肺炎球菌肺炎痊愈后，一般肺部常遗留什么样的病变 A 轻微肺纤维化 B 局限性肺气肿 C 局部机化性肺炎 D 小囊肿 E 完全吸收不留痕迹 E 8.下列哪项不是促进院内感染性肺炎发病增多的因素 A 抗肿瘤化疗 B 辅助呼吸 C 大量肾上腺皮质激素的应用 D 营养不良 E 三代头孢菌素的大量应用 答案：D 解析：化疗、糖皮质激素（治疗支扩最有效的药物、副作用大，有免疫抑制作用）的应用均能降低免疫力，辅助呼吸、气管插管等均能增加细菌接触和吸入机会，大量抗生素应用是细菌耐药因
素之一。 9.下列哪项对肺炎球菌肺炎的诊断最有价值 A 高热、咳铁锈色痰 B 白细胞升高，核左移，胞浆有中毒颗粒 C 胸片大片均匀致密影呈肺叶或肺段分布 D 肺部湿性啰音 E 痰培养肺炎球菌阳性 E 10.哪种肺炎容易并发脓气胸 A 肺炎球菌肺炎 B 支原体肺炎 C 病毒性肺炎 D 克雷白杆菌肺炎 E 葡萄球菌肺炎 E 解析：金黄色葡萄球菌是最易使肺形成空洞的致病菌。 11.肺炎支原体肺炎的突出症状是什么
医院获得性肺炎临床路径 （一）适用对象。 在院期间发生医院获得性肺炎（包括呼吸机相关肺炎）(ICD-10：J18.8) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社） I.住院≥48小时后在医院内发生的肺炎；呼吸机相关肺炎指气管插管/切开和机械通气48小时后发生的肺炎。 II.临床诊断依据同社区获得性肺炎： （1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难、咯血。 （2）发热。 （3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音。 （4）外周血白细胞（WBC）＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 但需要注意： （1）咳嗽、脓痰是医院获得性肺炎主要症状，但可能因咳嗽反射受抑制而不明显；在机械通气患者可仅表现为缺氧加重、呼吸支持条件提高或人机不协调。 （2）在因应用糖皮质激素或基础疾病导致机体反应性减弱的患
者中，发热或白细胞升高等表现可不明显。 （3）肺实变体征和（或）啰音的诊断意义较小。 III. 胸部影像学检查新出现或进展的肺部浸润性病变。 符合以上I+II中任何1项和（或）III，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。应当注意的是，粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可能阴性；正压通气模式对胸部影像学可能产生影响；接受机械通气、脓痰增加但影像学表现阴性，可诊断气管-支气管炎而不一定诊断肺炎。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，1999年版） 1.支持、对症治疗。 2.经验性抗菌治疗。 3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。 （四）标准住院日：10-14天。 （五）进入路径标准。 1.诊断符合ICD-10：J18.8 医院获得性肺炎疾病编码。 2.患者因其他疾病诊断入院，但在治疗期间发生了医院获得性肺炎，则进入路径。 （六）进入路径后第1-3天 1.必需检查项目：
细菌性肺炎概述（细菌性肺炎是什么病？）： 细菌性肺炎占成人各类病原体肺炎的80％。进入抗生素时代以来，细菌性肺炎的预后一度显著改善，但自60年代以后病死率居高不降。儿童、老年人和免疫抑制患者中病死率极高。 细菌性肺炎症状体征（细菌性肺炎症状是什么？）： 1.症状注意发热、咳嗽、咳痰性状及胸痛特点。典型者，肺炎链球菌肺炎咳铁锈色痰；金葡菌肺炎咳脓血痰；绿脓杆菌肺炎咳翠绿色脓痰；肺炎克雷伯杆菌肺炎咳砖红色胶冻状痰。 2.体检注意浊音、呼吸音、湿哕音、语音传导、口唇疱疹、出血性皮疹、皮肤脓疖、伤口感染等。要注意血压变化，有休克者可有体温不升、呕吐、腹泻、烦躁、血压下降、四肢厥冷。部分血压下降患者早期可无明显休克表现，应予注意。 细菌性肺炎诊断检查（确诊细菌性肺炎需要做什么检查？）： 1.检验作血白细胞计数及分类。漱口后咳深部痰直接涂片作细菌检查。应尽量在抗生素应用前作痰、血细菌培养及药物敏感试验，培养应反复多次。作痰培养细菌菌落计数，对于判断是否是致病菌有一定帮助。疑为军团菌肺炎者，需作痰或下呼吸道分泌物军团菌分离，或以直接荧光抗体法，检测病理标本中的军团菌，或行血清抗体检查。 2.胸部X线检查注意阴影特点、部位和范围。肺炎(链)球菌肺炎多呈段或叶大片状模糊炎性浸润；金葡菌肺炎系坏死性肺炎，可呈大片絮状、浓淡不均影，常有一个或多个透亮区，也可为支气管肺炎表现，血源性者为散在多发脓肿阴影；肺炎克雷伯杆菌肺炎亦呈坏死性表现，上叶多见，呈斑片状或大叶性，易形成空洞，需与肺结核鉴别，或呈两侧支气管肺炎改变；军团菌肺炎早期为单侧少量斑片状实质浸润，可迅速发展为多肺叶段，下叶多见。 3.注意有无休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、骨髓炎、脑膜炎，局部脓肿、心肌炎及急性肾衰等并发症。 细菌性肺炎治疗方案（细菌性肺炎如何治疗？）： 1.按一般呼吸系疾病诊疗常规。对症治疗，如止咳、祛痰，有呼吸困难、发绀及休克者应吸氧。 2.病因治疗 (1)轻症肺炎(链)球菌肺炎或病原未确诊者，可予大环内酯类药物，如红霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿齐霉素口服或羟氨苄青霉素、头孢拉定等口服。 (2)肺炎(链)球菌肺炎：一般病例，青霉素G80万U，2／d，肌注；重症或年老者加大剂量至320万～960万U，加入5％～10％葡萄糖液250ml中分次静滴；对青霉素过敏者，可选用红霉素或第一、第二代头孢菌素类药物分次静滴(需作皮肤过敏试验)，疗程约7d。 (3)金葡菌肺炎：可选用苯唑西林或氯唑西林，6～12g／d，分次静注或静滴。如对青霉素过敏，可用红霉素或第一、二代头孢菌素(需作皮肤过敏试验)或环丙沙星等。一般均可加用氨基糖甙类药物。疗程约3～4周。如系耐甲氧西林金葡菌感染，则首选万古霉素，1.5～2g／d，(不超过4g)，疗程约7～10d，不超过14d，然后改用其他药物，疗程可适当延长。 (4)肺炎克雷伯杆菌肺炎：可选用头孢菌素类药物如头孢唑林，2～4g／d，分次静滴；头孢呋辛，3.0～4.5g／d，分2～3次静注或静滴；也可用头孢他定或头孢三嗪等第三代头孢菌素；氟喹诺酮类的环丙沙星，一般为200mg，静滴，2／d。严重病例可加用氨基糖甙类药物如庆大霉素、阿米卡星。 (5)绿脓杆菌肺炎：哌拉西林6～16g，分次静滴，加庆大霉素8万U，肌注，2／d，或用阿
临床护理路径在小儿肺炎中的应用进展 发表时间：2017-11-24T13:53:42.533Z 来源：《中国误诊学杂志》2017年第16期作者：林丽彭娜 [导读] 临床护理路径是现在临床上比较常见的一种护理管理方法，不但可以在很大程度上帮助患者减少住院时间，从而减少住院费用.宜春市第二人民医院 336000 摘要：临床护理路径是现在临床上比较常见的一种护理管理方法，不但可以在很大程度上帮助患者减少住院时间，从而减少住院费用，还可以帮助患者减轻疾病带来的痛苦，从而有利于护理质量的提高，对于护理技术的发展也有一定的推动作用。关键词：临床护理路径；小儿肺炎；应用；进展 小儿肺炎是现在临床上比较常见的一种疾病，比较好发于五岁以下的儿童，该病一般发病比较急，且病情发展迅速，一旦发病后，必须要及时采取积极的措施进行治疗[1]。小儿肺炎一般比较多发于冬春季节，发病后会导致患儿出现一系列的并发症，且临床死亡率相对较高，严重的还会导致患儿的脏器等受到累积。最近几年来，临床护理路径开始被广泛应用到临床上，不但可以减少患儿出现并发症的情况，还可以提高患儿及其家属对于护理人员护理质量的满意度[2]；其次，还可以增加患儿家属对于疾病相关知识的了解程度，采取有效的措施预防患儿出现小儿肺炎。 1临床护理路径的定义 临床护理路径是现在临床上比较常用的一种新型护理模式，主要是根据患者的具体情况具体病情，采取针对性的护理措施，不但可以提高护理质量，还可以有利于促进患者的身心康复，让患者早日康复出院。在对患者进行护理后，对效果进行评估和观察，总结护理经验，以便于为患者提高最优质的护理服务，是现在提高护理质量的一种比较科学有效的护理管理措施。 2临床护理路径的应用现状 临床护理路径作为一种比较受到患者和医护人员青睐的护理管理方法，其取得的效果较为显著，是现在很多学者研究的重点问题之一。有相关文献记载，我国是在1996年开始实施路径护理，在1998年的时候开始在北京、上海、广州等城市实施管理，并且由专业的人员对护理的结果进行评估总结，而像一些比较发达的国家，例如美国、日本、应该等，早在三十多年前便开始实施临床路径护理模式，并且得到广泛的应用于临床[3]。 3临床护理路径的模式 3.1人性化护理模式 人性化护理模式主要是指在尊重其人格或者是个人隐私的基础上，对患者采取个性化的针对性护理措施。如果小儿肺炎的患者入院后，护理人员必须要告知患儿及其家属为什么对其采取临床护理路径进行护理，并且告知家属临床护理路径的目的，措施、以及该方法的优势所在，以便于取得家属的信任，在患儿家属同意后方可开始实施临床路径护理。在患儿住院期间，采取积极有效的措施对患儿进行饮食指导，健康教育，以及用药护理指导等，对患儿的各项信息进行密切的记录。其次，在护理的过程中，要注意及时与患儿家属进行沟通交流，如果家属有疑问不明白的地方，及时告知，以免出现护患关系，影响人性化护理工作的顺利进行。 3.2绩效管理模式 在对小儿肺炎患者进行护理的时候，不但要注意护理的方式，还要注意患儿的病情发展情况，以患儿的身心健康为护理标准，尽可能减少患儿的住院时间和住院费用，减少患儿家属的经济压力。因为临床护理路径不但是现在比较使用广泛的一种标准化护理模式，还可以在很大程度上提高患儿家属对于护理人员护理的满意度，从而提高护理质量，促进护理事业的发展；此外，在有效提高护理质量的同时，还可以减少患儿的住院时间，减少费用支出，使得医院本就稀缺的医疗资源得到充分的利用，体现了绩效管理的主要理念[4]。 3.3循证护理模式 临床上又叫做实证护理，主要是指护理人员可以充分发挥自己的主观能动性，准确地把所学到的护理理论知识和护理经验技术应用到临床上，再根据患者的病情制定出一套有计划的护理方案。其次，要把护理过程中出现的问题及时进行处理，对存在的问题进行确认或者是证实后，为小儿肺炎的患儿制定出比较合理的护理模式。护理人员可以通过实证护理的过程中对患儿家属进行健康宣教，让患儿家属可以了解到一些与小儿肺炎相关的知识，以便于发病的时候紧张不知道怎么处理，耽误患儿的最佳治疗时间。 4临床护理路径的步骤 首先是计划准备，护理人员可以建立护理路径小组，再根据不同患儿的病情，制定出针对性的护理路径措施；其次是执行阶段，制定好措施之后，由经验丰富的护理人员去执行，要取得家属的认可，让其可以积极主动配合护理人员，减少患儿家属的焦虑恐慌感；第三是实施检查阶段，护理人员对其实施后的效果进行检查，例如护理的时候要密切关注患儿的各项生命体征，如果发现护理过程中存在不足，及时采取改正措施，并且对不足的原因急性统计分析；最后是评价处理阶段，主要的内容有家属对于疾病相关知识的了解情况，以及家属对于护理质量高低的满意度等，一般来说，患者的住院时间越少，说明家属对于疾病的掌握情况越好，患儿的身体康复越快[5]。 5临床护理路径的实施效果 自从开始实施临床护理路径后，不但患儿恢复的更快，而且患儿治疗后出现并发症的情况也明显减少，还提高了患儿家属对护理质量的满意度，增加了患儿家属对于疾病相关知识的认知情况，从而减少了患儿的住院时间爱和住院费用，提高了生活质量[6]。 6小结 临床护理路径在小儿肺炎患者的治疗过程中起到了至关重要的作用，不但可以有效提高患儿治疗效果，还可以在很大程度上减少患儿出现一系列的并发症，对于提高患儿家属对护理人员的满意度起到了积极的促进作用；此外，实施临床护理路径，还可以帮助患儿减少住院的时间，从而减少患儿家属的住院花费，减轻家属的经济压力[7]。综上所述，对于小儿肺炎的患者，对其采取临床护理路径进行护理，可以促进小儿肺炎患者的护理质量，以便于促进其身体健康和身心康复，值得在今后的护理过程中应用。 参考文献： [1]钱彩菊，闫虹.护理路径在小儿肺炎中的应用与健康教育作用研究[J].中外女性健康研究，2015，（22）：130.
儿科临床路径 急性上呼吸道感染临床路径 （县级医院版） 一、急性上呼吸道感染临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性上呼吸道感染（ICD-10：J06.902）。 （二）诊断依据。 根据《儿科学》（第八版，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）的临床表现+实验室检查。 A.临床表现： 1.一般类型急性上呼吸道感染： 常见病原体为鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感和副流感病毒、腺病毒、冠状病毒等。病毒感染后可继发细菌感染，最常见的为溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎支原体也可引起。该病主要侵犯鼻、鼻咽、和咽部。根据主要感染部位的不同可诊断为急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等。 局部症状：可喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕、咽痛、咽部不适等，多于3-4天自愈。 全身症状：发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。部分患儿有食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。腹痛多为脐周阵发性疼痛，无压痛，可能为肠痉挛所致；如腹痛持续存在，多为急性肠系膜淋巴结炎。 婴幼儿起病急，以全身症状为主，常有消化道症状，局部症状较轻。多有发热，体温可高达39-40℃，热程2-3天至1周左右，起病1-2天内因发热引起惊厥。 体征：体格检查可见咽部充血、扁桃体肿大。有时可见下颌和淋巴结肿大。肺部听诊一般正常。肠道病毒感染可见不同形态的皮疹。 2.两种特殊类型的急性上呼吸道感染：
（1）.疱疹性咽峡炎：病原体为柯萨奇病毒A组。好发于夏秋季。起病急骤，表现为明显咽痛、高热、流延、厌食、呕吐等，病程约为1周。检查可见咽充血，咽腭弓、软腭、悬雍垂、咽的粘膜表面有多个2-4mm灰白色疱疹，周围有红晕，1-2日后破溃形成溃疡，周围有红晕。疱疹也可发生于口腔的其它部位。病程约为一周左右。 4.咽结膜热：主要由腺病毒3、7型引起。以发热、咽炎、结膜炎未特征。常发生于春、夏季，散发或小流行。临床表现有高热、咽痛、眼部刺痛，有时伴有消化道症状。体检发现咽部充血，可见白色点块状分泌物，周边无红晕，易于剥离；一侧或双侧滤泡性结合膜炎，可伴有结合膜出血；颈后及耳后淋巴结增大。病程1-2周。 B.实验室检查： （1）外周血常规和CRP：病毒性感染白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高，CRP正常或轻度升高。细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象,CRP有不同程度升高。 （2）病原学检查：视需要可进行常见的呼吸道病毒检测、支原体、衣原体，可用免疫荧光法、免疫酶及分子生物学技术等方法确定病毒的类型，前降钙素原可区别病毒和细菌感染。 （3）ASO、ESR测定：ASO↑、ESR↑常提示有溶血性链球菌感染的证据。 （4）胸部X-ray:必要时做该项检查，以排除下呼吸道感染。大多数呈双肺纹理清晰、无炎症影像学改变。 （5）心电图：必要时做该项检查，以排除心肌炎。 （三）治疗方案的选择。 根据《儿科学》（第八版，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。 1.一般治疗：保持适当的室温（18－20℃）及湿度（55%）注意休息，保持呼吸道通畅。开窗通风、供给充足水分，给热量丰富、易于消化的食物。 2.支持疗法：病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血
第四节细菌性肺炎 细菌性肺炎是由细菌感染引起的包括终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质性炎症。 细菌性肺炎约占肺炎的80％。 肺炎隶属于中医“风温肺热病”、“咳嗽”、“胸痛”等范畴。本病的病因，主要是人体正气不足与外邪侵袭两方面。’常因劳倦、烟酒、久病等，导致人体正气不足，卫外不固，外感风热毒邪或风寒入里化热形成。一般初起病在肺卫，继而传变入里，部分患者病邪深入心营，甚者热极动风，后期则气阴两伤。儿童、老年、免疫力低下的重症感染患者病程中随 时可出现阴竭阳脱，危及生命。此外，各型肺炎因感染的病原体不同，中医证候表现也有差异，临症治疗可参照以下中医诊治思路，结合各型肺炎的证候特点，辨证用药。 【辨证要点】 1 ．辨病邪性质病邪寒热性质不同，寒者为风寒袭肺，热者有风热犯肺、痰热壅肺、 肺热腑实和热毒内陷。i 2 ．辨正气虚损疾病后期，正气虚损，出现气阴亏伤或阴竭阳脱。j 3 ．辨有否内伤基础部分患者发病前即有内伤基础疾病，或见气虚、阴伤、痰饮、 瘀血等等，临床应详辨。 4 ．辨病情轻重风寒犯肺，病情较轻，风热犯肺、痰热壅肺、肺热腑实和热毒内陷， 病情较重，多出现气阴两伤，病变过程之中甚至可见阴竭阳脱，危及生命。 风寒袭肺 恶寒重，发热轻，无汗，周身酸楚，咳嗽咯痰，色白清稀，苔薄白，或苔白厚腻，脉浮紧或 浮滑。 疏风散寒宣肺化痰 杏苏散加减 杏仁10，苏叶10，姜半夏10，陈皮10，桔梗10，前胡10，荆芥10，防风10，甘草 5 风热犯肺 恶寒轻，发热重，咳嗽气促，咯痰色黄或色白黏稠，咽痛，胸痛，口渴欲饮，舌边尖红， 苔薄黄，脉浮数。 辛凉解表宣肺化痰 银翘散加减 银花10，连翘10，豆豉10，薄荷( 后下)5 ，桔梗10，鲜芦根15，牛蒡子10，生甘草5，黄 芩12，瓜蒌皮12 痰热壅肺 发热，咳嗽，气息粗促，咯痰黄稠、不爽，或有腥味，或咳血痰或血丝，咳引胸痛，舌红苔 黄腻，脉弦数或滑数。 清热解毒宣肺化痰 麻杏石甘汤加味 炙麻黄5，生石膏( 先下)30 ，杏仁10，生甘草5，银花15，连翘10，鱼腥草15，黄芩15， 川贝母10，全瓜蒌20 肺热腑实 壮热，汗出热不退，面赤，口渴，咳嗽喘促，大便秘结，腹部胀满疼痛，或伴有神昏谵语，