《中医内科学》考试复习重点
（二）心系病证
心悸
1）什么是心悸？临床上分为哪两个亚型？
答案：心悸是指由各种原因导致心神不宁、心脉不畅而临床以自觉心中悸动不安和或心脉参伍不调为主要表现的病证。临床上分惊悸和怔忡两个亚型。心悸的发病，由惊恐恼怒，动摇心神，致心神不宁而为惊悸；因久病体虚，劳累过度，耗伤气血，心神失养，若虚极邪盛，无惊自悸，悸动不已，则谓之怔仲。
2）简述心悸证病机的虚实变化。
答案：心悸的病性主要有虚实两方面。虚者为气血阴阳亏损，心神失养而致。实者多由痰火扰心，水饮凌心及瘀血阻脉，心脉气血运行不畅而引起。虚实之间可以相互夹杂或转化。如实证日久，正气亏耗，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，往往兼见实证表现。临床上阴虚者常兼火亢或夹痰热，阳虚易夹水饮、痰湿，气血不足者，易见气血瘀滞，瘀血可兼见痰浊。总之，本病为本虚标实证，其本为气血不足，阴阳亏损，其标是气滞、血瘀、痰浊、水饮，临床表现多为虚实夹杂。
3）如何理解“虚微动也微，虚甚动也甚”的含义，对治疗有何意义。答案：心之阳气虚弱，血脉推动无力，心动悸或脉象微弱固然容易理解；但心之阳气虚弱重证，虚阳外浮，也可以表现心动悸明显或脉象跳动加快，这时不能误以为阳气充足，正气未虚，治疗应当温阳益气，
滋培根本。
1）患者男性，62岁，反复心动悸伴胸闷1年，加重2天，症见：自觉心慌、心跳，胸闷不适，夜间时有胸鹰部发作性疼痛，疲乏，舌淡黯有瘀斑，苔薄白，脉细解索。心电图提示：心房纤颤，心肌缺血。试写出诊断（含证型）、治法、方药（煎服法）。
桃仁12 红花8 赤芍12 当归10
川芎12 生地12 丹参20 延胡索15
香附10 青皮10 瓜蒌皮15 降香12
水煎服，日一剂。
2）患者女，60岁，反复心动悸，神疲1年，尚症见：短气、头晕目眩，面色无华，纳呆食少，腹胀便溏，少眠多梦，健忘，舌淡红，脉细弱。试写出诊断（含证型）、治法、方药（煎服法）。
答案：诊断：心悸（心脾两虚）
治法：补血养心，益气安神。
方药：归脾汤加减。
当归10 龙眼肉15 黄芪20 党参18 白术10 炙甘草6 茯苓15 远志6
酸枣仁15 丹参20 麦冬15 广木香6（后下）
胸痹心痛
(1）胸痹心痛证候特征是什么？
答：年龄：多见于中老年；部位：左侧胸膺、膻中；性质：憋闷、疼痛（隐、胀、刺、绞、灼痛）；放射：左肩、背、前臂；时间：突发、短暂，一般小于15分钟，很少超过30分钟；伴证：心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、冷汗出、脉结代；诱因：情志波动、气候变化、暴食、过劳或无。
(2）胸痹心痛证的定义是什么？
答：胸痹心痛是由于正气亏虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。
(3）试述真心痛证候特征：
答：证候：心痛甚，时间长，大于30分钟，服药无效，伴汗出，面白，肢冷，甚至旦发夕死，夕发旦死。实验室检查：心肌酶谱、心电图序列性变化。
(1）李某，男，60岁，就诊时间：99.3.12。主诉：左胸发作性闷痛3年，加剧2天。患者有冠心病史3年，每逢春季多发。近2天来，气候潮湿多雨，患者自觉左胸部发作性闷痛，放射至左前臂、小指，一天发作2—3次，每次持续3—5分钟，休息2-3分钟后能缓解，伴头晕、心悸、恶心欲呕、气短乏力、纳呆便溏、舌淡黯，苔白厚腻，脉滑。患者形体肥胖，平素喜吃肥甘厚味。心电图示“心肌缺血”。试
述诊断、证型、治法、方药。
诊断：胸痹心痛证型：痰瘀闭阻心脉
治法：豁痰开结，理气活血
方药：瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮加减。
瓜蒌15 薤白12 半夏10 丹参20
降香12 郁金12 枳壳12 砂仁6（后下）
葛根30 毛冬青30 茯苓15 细辛6
(2）张某，男，43岁，因心前区闷痛3小时而入院，患者两月前妻子病故，一直心情闷闷不乐，3小时前突起心前区闷痛，持续不缓解，善太息，苔薄白，脉弦细。试述诊断、证型、治法、方药。
诊断：胸痹心痛证型：气滞心胸
治法：疏调气机，和血舒脉
方药：柴胡疏肝散合丹参饮。
柴胡10 枳壳12 白芍15 甘草5
川芎12 陈皮6 香附10 丹参20
降香12 砂仁6（后下）
失眠
（1）失眠的临床表现形式有哪些?有何兼证?
答：临床上失眠主要表现为睡眠时间不足和睡眠深度不够，前者可表
现为入睡困难，夜寐易醒，醒后难以再寐，重则彻夜不寐；后者可表现为夜间时醒时寐，寐而不酣，或夜寐梦多。如失眠长期不愈或病情较严重者，常兼有头痛、眩晕、神疲乏力、心悸、健忘、耳鸣、烦躁，甚则食欲不振，精神萎靡等症状。
(2)试述失眠的病因病理要点。
答：失眠病位在心，其发病与肝、脾、胃、肾功能失调密切相关，病性有虚实之分。发病原因在内因方面，有情志所伤、饮食不节、病后、年迈、秉赋不足、心虚胆怯等。其病因虽多，但主要病机不外心、肝、脾、肾的阴阳失调，气血失和，以致心神失养或心神不安。失眠实证多由心火炽盛，肝郁化火，痰热内扰引起心神不安所致；虚证多由心脾两虚，心虚胆怯，阴虚火旺，引起心神失养所致。但失眠久病可表现为虚实夹杂，或瘀血所致。
（3）试述失眠的辨证要点及治疗原则。
答：失眠的辨证，当分清脏腑、虚实：①辨脏腑：与心、肝、脾、胃、肾功能失调关系密切。如急躁易怒而失眠，多为肝火内扰；脘闷苔腻而失眠，多为胃腑宿食，痰浊内盛；心烦心悸，头晕健忘而失眠，多为阴虚火旺；面色少华，肢倦神疲而失眠，多为脾虚不运。②辨虚实：心火亢盛或肝郁化火所致者为实；脾失运化，肝失藏血，肾失藏精所致者为虚；而失眠久病，病机复杂，可表现为虚实夹杂，当辨证论治。失眠治疗原则应补虚泻实，调整阴阳。虚者宜益气养血，健脾补肝益肾；实者宜疏肝解郁，降火涤痰，消导和中。在针对病因以治疗的基础上酌加安神定志之品，如养血安神、镇惊安神、清心安神等，并配
合精神治疗。
（1）刘某，女性，58岁，近三年来，因家人生病，一直服侍床边，身心皆劳，日渐夜寐不安，甚则彻夜难眠，伴周身乏力，心悸不安，头晕目弦，食欲不振，二便尚调，舌淡苔薄白，脉沉而弱。
要求：写出本病例的诊断辨证分析、治法、方药及调护。
答：辨证分析：思虑劳倦太过，耗伤心脾，心主血，藏神，脾主运化，为气血生化之源，营血不足，心失所养故心悸不安；阴不敛阳，神不守舍，则夜不能寐；气血不足，清窍失养，故而头晕目眩，周身乏力，舌淡，脉沉弱亦为心脾两虚之象
诊断：不寐(心脾两虚型)
治法：补益心脾，补气养血
方药：归脾汤加减
处方：党参15g 黄芪15g 当归10g茯神10g 远志6g 酸枣仁15g 龙眼肉10g 木香10g 合欢皮20g 白芍10g 炙甘草6g
调护：①注意精神因素，解除烦恼，消除顾虑，避免情绪激动。
②睡前不吃茶，不吸烟，不喝酒。
③适当体育锻炼，增强体质，养成良好的生活习惯。
（2）何某，男，48岁，不寐多年，近来因工作繁忙而病情复发加重，并伴见心烦心悸，头晕健忘，腰酸梦遗，口干津少，舌红，脉细数。请写出本病例的诊断、证型、治法、方药(含方名、药物的剂量、用法)。
诊断：不寐（阴虚火旺型）
治法：滋阴降火，养心安神
方药：六味地黄丸合黄连阿胶汤加减
处方：熟地黄25g、山茱萸12g、淮山15 g、丹皮10g、茯苓15g、泽泻12g、黄连6g、黄芩10g、芍药12g、阿胶10g（烊化）、熟枣仁12g、柏子仁12g。
癫狂
1．何谓狂病？
答：狂病系因五志过极，或先天遗传，致使痰火壅盛、闭塞心窍、神机错乱所引起的以精神亢奋、狂躁不安、骂詈毁物、动而多怒，甚至持刀杀人为特征的临床常见多发的精神病。
2．癫狂病发病的年龄多发生于何年龄组？
答：多发生于青壮年。
3．狂病如何与癫病、蓄血发狂进行鉴别诊断?
答：癫病与狂病均有精神失常的证候特征。狂病以动而多怒、精神亢奋为主。常见喧扰不宁、躁妄骂詈、不避亲疏、逾垣上屋、登高而歌、弃衣而走，甚至持刀杀人等凶狂之象；癫病以静而多喜为主，常见精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次或哺喃自语等症。蓄血发狂则为瘀热交阻所致，多见于伤寒热病，具有少腹硬满、小便自利、
大便黑亮如漆等特征，本病既不同于狂病动而多怒、兴奋性精神失常，又异于癫病精神抑郁、静而多喜少动的特征。
1．患者王某，女，37岁，今年9月就诊。家人叙述6个月前开始出现精神抑郁，沉默痴呆，出言无序，不分秽洁，饮食少，表情淡漠，舌质红，苔白腻，脉弦滑。请对本病的诊断、辨证及治疗方药(含用量、用法)发表自己的看法。
答：诊断：癫病。证型：痰气郁结。治法用理气解郁，化痰醒神，方药用顺气导痰汤加减。（半夏8g，橘红10g，茯苓15g，胆星15g，枳实12g，香附10g，木香10g(后下)，甘草3克。）水煎服，日服l 剂。
2．患者刘某，女，37岁，今年6月就诊。家人叙述此次发病狂躁不安，胡言乱语，竞爬至10楼栏杆外唱歌，已有类似病史1 年，舌质紫暗有瘀斑，苔少，脉弦细。请对本病的诊断、辨证、治疗方药(含用量、用法)及调摄措施发表自己的看法。
答：诊断：狂病。证型：痰结血瘀。治法：豁痰化瘀。方药：癫狂梦醒汤。（桃仁10g，赤芍12g，柴胡10g，大腹皮15g，陈皮6g，青皮9g，苏子12g，香附10g，桑白皮15g，半夏9g，甘草3g，木通6 g。）水煎服，日服1剂。避免精神刺激，加强看护，防止意外。
痫病
1．痫病与中风中脏腑、厥证如何鉴别？
答：中风中脏腑与痫病的共同点是均有突然昏仆、不省人事。但中风病又有偏身瘫痪、口舌歪斜等表现，且其后多留有后遗症。痫病则伴有抽搐，两目上视等症，醒后如常人，不留后遗症。中风病昏迷的时间也较痫病为长。
痫病与厥证的共同点也是突然昏仆、不省人事。但厥证昏仆的时间往往更短，且昏仆时往往不伴其他症状。痫病则伴有抽搐，口吐白沫、口中怪叫等症状，以此可资鉴别。
2.阴痫与阳痫的鉴别要点是什么？
答：阴痫：痫病主证伴痰涎壅盛，面色晦暗或苍白，手足青冷，舌淡苔白腻，脉沉细或沉迟。表现为肝风痰浊证，无兼热象。
阳痫：痫病主证伴见面色潮红，气粗口臭，躁动不安，便秘溲赤，舌红苔黄腻，脉弦滑数。表现为肝火痰热证，兼有热象。
3．简述痫病的病机要点。
答：痫病病位主要在脑，与心肝脾肾有关。
七情失调肝肾亏虚风火内生
饮食不节脾胃受损痰浊内聚风火蒙蔽清窍昏仆痫
先天因素胎气受损肾亏精伤痰瘀横窜经络抽搐病
脑部外伤气滞血瘀脑气失和
1.邱某，男，8岁。1996年12月3日初诊。
发作性意识障碍伴四肢抽搐7年余，加重1个月。患者于1岁时无明显诱因下出现发作性意识不清，肢体抽搐，口中吐涎，口中怪叫，后反复发作，未经系统治疗，每年发作1-3次。近一月余发作次数增多，每周发作2-3次，发则突然跌倒，不省人事，抽搐吐涎，口中有声，小便自遗，每次发作约5分钟可自行缓解，苏醒后无后遗症。伴见头晕、胸闷、乏力、舌苔白腻、脉弦滑。
要求：写出本病诊断、辨证分型、病机分析、治法、处方及调护。答：诊断：痫病
辨证分型：脾胃虚弱型
病机分析：先天不足或饮食失当而致脾胃虚弱，脾失健运，痰浊内生，痰浊挟风蒙蔽清窍则昏仆，横窜经络则肢体抽搐。口中吐涎、胸闷、头晕、乏力、舌苔白腻、脉弦滑均有脾虚痰浊中阻之征象。
治法：健脾益气，和胃化浊
处方：六君子汤加味
党参白术茯苓甘草半夏陈皮山药南星
调护：发作时要有专人看护，保持呼吸道通畅；注意保护舌头以防咬伤；切勿强压正在抽搐的肢体以免骨折。平时注意冷暖以防感冒；注意饮食，不宜过饥过饱，不宜食辛辣刺激或生冷食物；注意保持心情舒畅。
2.陈某，男，23岁。某日突然昏仆，不省人事，伴有四肢抽搐，口吐涎沫，口中有声，两目上视，持续约5分钟自行醒来，不能回忆发作时情景。自述平时性情急躁，心烦失眠，口苦口干，便干尿赤，舌红
苔黄腻，脉弦滑。
要求：写出本病诊断、辨证分型、治法、处方。
答：诊断：痫病
辨证分型：痰火扰神型
治法：清肝泻火，化痰宁神。
处方：当归龙荟丸。
当归龙胆草芦荟青黛大黄黄连黄芩黄柏栀子木香
痴呆
1．何谓痴呆？
答：痴呆，多由髓减脑消，神机失用而致，是以呆傻愚笨为主要临临床表现的一种神志疾病。其轻者可见神情淡漠，寡言少语，反应应迟钝，善忘等症；重则表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃自语，言辞颠倒，或举动不经，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知知饥饿等。
2．痴呆与郁病、癫病、健忘如何鉴别诊断?
答：（1）痴呆的神志异常需与郁病中的脏躁一证相鉴别。脏躁多发于青中年女性，多在精神因素的刺激下呈间歇性发作，不发作时可如常人，且无智能、人格、情感方面的变化。而痴呆可见于任何年龄，尤多见于中老年人，男女发病无明显差别，且病程迁延，其心神失常症
状不能自行缓解，并伴有明显的记忆力、计算力甚至人格情感的变化。（2)癫病是以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多抑为特征的疾病，俗称“文痴”，它可因气、血、痰邪或三者互结为患，以成年人多见。而痴呆则属智能活动障碍，是以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的神志疾病，老少皆可见之。另一方面，痴呆的部分症状可自制，治疗后有不同程度的恢复。重症痴呆患者与癫病在临床证候上有许多相似之处，临床难以区分。
（3)健忘是指记忆力差，遇事善忘的一种病证。而痴呆则以神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓为主要表现，其不知前事或间事不知等表现，与健忘之“善忘前事”有根本区别。痴呆根本不晓前事，而健忘则晓其事却易忘，且健忘不伴有神志障碍。健忘可以是痴呆的早期临床表现，由于外伤、药物所致健忘，一般经治疗后可以康复。
1．病例分析：患者王某，女，57岁，今年7月就诊。家人叙述病人近来表情迟钝，沉默少言，经常忘记事情，说起事情也说不清，饭量也少，有时还有口涎流出，常常临晨起来上厕所，经检查，患者肌肉萎缩，腰部微痛，舌质淡胖，苔白，脉沉细弱。甲实习医生诊为“痴呆(气血两虚型)”，主张用补中益气汤。乙实习医师诊为“痴呆(肾气虚弱型)”，主张用六味地黄九。请你对本病的诊断辨证及治疗方药(含用量、用法)发表自已的看法。
答：诊断：痴呆
证型：脾肾两虚
治法：补肾健脾，益气生精。
方药：还少丹加减。
熟地25g，枸杞子15g，山萸肉12g，肉苁蓉，巴戟天10g，小茴香9 g，杜仲15g，怀牛膝158，褚实子12g，人参１０g(另炖)，茯苓15g，山药12g，大枣6枚，石菖蒲12g，远志9g，五味子9g。水煎服。如见肌肉萎缩、气短乏力较甚者，可配伍紫河车、阿胶、川断、杜仲、鸡血藤、首乌、黄芪等以益气养血。
厥证
1．简述厥证与中风、痫病的鉴别要点。
答：厥证可发生于各种年龄，有明显的诱发因素，其昏倒时间较短，发时或伴有四肢逆冷，醒后无明显的后遗症。
中风病以中老年人为多见。素体有肝阳亢盛，其中脏腑者，突然昏仆，并伴有口舌歪斜、瘫痪失语等症，神昏时间较长，苏醒后有瘫痪、失语等后遗症。
痫证常有先天因素，以青少年为多见。痫之重者亦为突然昏仆，不知人事，发作时间短暂，但发作时常伴有号叫，抽搐，口吐涎沫，咬破舌头，两目上视，小便失禁，且常反复发作，每次症状均相类似，苏醒缓解后如常人。此外还可经脑电图检查，以资鉴别。
2．简述厥证的辨证要点。
答：（1）辨虚实。实者，突然昏仆，面红气粗，声高息促，口噤握拳，
或挟痰涎涌盛，或身热谵妄，舌红苔黄腻，脉洪大有力；虚者，眩晕昏厥，面色苍白，声低息微，口开手撒，或汗出肢冷，舌胖或淡，脉细弱无力。
（2）分气血。厥证以气厥、血厥为多见，其中尤以气厥、血厥之实证在临床上时有发生，应当注意辨别。气厥实者，乃肝气升发太过所致，体质壮实之人，肝气上逆，由惊恐而发，表现为突然昏仆，呼吸气粗，口噤握拳，头晕头痛，舌红苔黄，脉沉而弦；血厥实者，乃肝阳上亢，阳气暴张，血随气升，气血并走于上，表现为突然昏仆，牙关紧闭，四肢厥冷，面赤唇紫，或鼻衄，舌质黯红，脉弦有力。3．简述厥证的治疗原则及急救方法。
答：厥证乃急危之候，当及时救治为要，醒神回厥是主要的治疗原则，但具体治疗其虚、实证时又有所不同。实证宜开窍、化痰、辟秽而醒神。虚证宜益气、回阳、救逆而醒神。
急救方法：实证可针刺人中、十宣、内关、百会穴；药物选用通关散取嚏、苏合香丸、玉枢丹等。虚证可艾灸百会、气海、神厥、关元穴；药物可注射参附注射液，生脉注射液等。
1．陈某，女，40岁，工人，平素体虚气弱，因闻及丈夫车祸意外后突然眩晕昏仆，不知人事，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷。急送我院诊疗，到我院时病人已经神志转清，伴心悸不宁，血压正常。舌淡，苔薄白，脉沉细微。
诊断：厥证
证型：气厥虚证
证候分析：患者元气素虚，又因受过度精神刺激而一时气机逆乱，气不相顺接，中气下陷，清阳不升，脑海失养，突然眩晕昏仆，不知人事，面色苍白，呼吸微弱；阳气虚衰，不能温通四末故四肢蕨冷；气虚卫外不固见汗出，舌淡，脉沉细微乃属气虚之象。
治法：补气、回阳、醒神。
方剂：四味回阳饮加减
药物：党参、熟附子、炮姜、甘草、黄芪、白术、酸枣仁、远志。调护：避免悲伤过度、保持充足的睡眠。
2．李某，女，50岁，干部，平素体弱，胃痛病史多年，未予治疗。2000年10月3日中午酗酒后解大量柏油样大便三次，量约800ml左右。下午工作时突然眩晕昏仆，面色苍白，口唇无华，呼吸微弱，汗出肢冷。急送我院诊疗，到我院时病人已经神志转清，伴心悸不宁，血压下降。舌淡，苔薄白，脉沉细微。
诊断：厥证
证型：血厥虚证
证候分析：患者元气素虚，加之便血后大量失血，清阳不升，气陷于下，血不上达，气随血脱，气血一时不相顺接，脑海失养，以致突然眩晕昏仆，不知人事，面色苍白，呼吸微弱；血脱气无以附，不能温通四末故四肢厥冷；气虚卫外不固见汗出；舌淡，脉沉细微乃属血虚之象。
治法：补养气血。
方药：急救：即用独参汤灌服，静脉滴注丽参注射液，并及时使用止血、输血等处理。
调治：人参养营汤。
人参黄芪当归熟地白芍五味子白术茯苓远志甘草肉桂生姜大枣陈皮
调护：调饮食，严禁烟酒及忌食辛辣煎炸之品。