呼吸系统
1、肺炎概述
肺炎(pneumonia)就是指终末气道、肺泡与肺间质得炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
(一)解剖分类1．大叶性(肺泡性)肺炎2．小叶性(支气管性)肺炎3．间质性肺炎
(二)病因分类1．细菌性肺炎2．非典型病原体所致肺炎3、病毒性肺炎4、肺真菌病5、其她病原体所致肺炎6．理化因素所致得肺炎。
诊断程序：(一)确定肺炎诊断(二)评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症得播散与全身炎症反应程度。(三)确定病原体
肺炎链球菌肺炎得临表、诊断、鉴别诊断、治疗；
1）症状：①病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，大多有数日上呼吸道感染得前驱症状。起病多急骤、高热、寒战、体温通常在数小时内升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。②患者感全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心，呕吐、腹痛或腹泻。可被误诊为急腹症。
（2）体征：患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀；有败血症者，可出现皮肤、粘膜出血点、巩膜黄染；累及脑膜时，可有颈抵抗及出现病理性反射。心率增快，有时心律不齐。早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时有叩诊呈浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿啰音，重症患者有肠充气，感染严重时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。(考生牢记：典型病变有充血期，红色肝变期，灰色肝变期，消散期)。
诊断、鉴别诊断根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，易作出初步诊断。早期仅见肺纹理增粗，或受累得肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。
（1）干酪样肺炎常呈低热乏力，盗汗，消瘦等结核毒血症状，痰中易找到结核菌，X 线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。
（2）其她病原体所致得肺炎，军团杆菌肺炎，支原体肺炎，当今流行得SARS(非典型肺炎)等，病原学有助诊断。
（3）急性肺脓肿随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿得特征。X线显示脓腔及液平面，鉴别不难。
（4）肺癌通常无显著急性感染中毒症状，血细胞计数不高，抗生素治疗效果欠佳，若痰中发现癌细胞可以确诊。必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜检查、痰脱落细胞等。（5）其她肺炎伴剧烈胸痛时，应与渗出性胸膜炎、肺梗死鉴别。相关得体征及X线影像有助鉴别。肺梗死常有静脉血栓形成得基础，咯血较多见，很少出现口角疱疹。下叶肺炎可能出现腹部症状，应通过X线、B超等与急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎等进行鉴别。
(一)抗菌药物治疗：首选青霉素G对青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等。(二)支持疗法：患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。不用阿司匹林或其她解热药；鼓励饮水每日1～2L；中等或重症患者(PaO2<60mmHg或有发绀)应给氧。禁用抑制呼吸得镇静药。(三)并发症得处理:经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌得肺外感染、
若治疗不当，约5％并发脓胸，应积极排脓引流。
：吸入性肺脓肿，继发性肺脓肿，血源性肺脓肿
1．症状：①多为急性起病，患者感畏寒、高热，体温达39～40℃，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰。胸痛，且与呼吸有关。病变范围大会出现气促。同时还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身毒性症状。②如感染不能及时控制，于发病得10～14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300～500mL。约有1／3患者有不同程度得咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。③部分患者缓慢发病，有一般得呼吸道感染症状，如咳嗽、咳脓痰与咯血，伴高热、胸痛等。④咳出大量脓痰后，体温下降，毒血症状减轻。⑤肺脓肿破溃到胸膜腔，有突发性胸痛、气急，出现脓气胸。⑥慢性肺脓肿患者有咳嗽、咳脓痰、反复发热与反复咯血，持续数周到数月。可有贫血、消瘦等表现。⑦血源性肺脓肿多先有原发性病灶引起得畏寒、高热等全身脓毒血症得表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，咯血很少见。
2．体征：①初起时肺部可无阳性体征，或于患侧出现湿啰音；病变继续发展，可闻及支气管呼吸音；②肺脓腔增大时，可出现空瓮音；③病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。④慢性肺脓肿常有杵状指(趾)。⑤血源性肺脓肿体征大多阴性。
霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素与甲硝唑敏感。可根据病情严重程度决定青霉素剂量，轻度者120万～240万u／d，病情严重者可用1000万u／d分次静脉滴注，以提高坏死组织中得药物浓度。体温一般在治疗3～10天内降至正常，然后可改为肌注。如青霉素疗效不佳，可用林可霉素1．8～3．Og／d分次静脉滴注，或克林霉素0．6～1．8g／d，或甲硝唑0．4g，每日3次口服或静脉滴注。
血源性肺脓肿多为葡萄球菌与链球菌感染，可选用耐β-内酰胺酶得青霉素或头孢菌素。如为耐甲氧西林得葡萄球菌，应选用万古霉素或替考拉宁。
如为阿米巴原虫感染，则用甲硝唑治疗。如为革兰阴性杆菌，则可选用第二代或第三代头孢菌素、氟喹诺酮类，可联用氨基糖苷类抗菌药物。。
抗菌药物疗程8～12周，直至X线胸片脓腔与炎症消失，或仅有少量得残留纤维化。} 3、肺结核基本病理变化：结核病得基本病理变化就是炎性渗出、增生与干酪样坏死。结核病得病理过程特点就是破坏与修复常同时进行，故上述三种病理变化多同时存在，也可以某一种变化为主，而且可相互转化。渗出为主得病变主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时，可表现为局部中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。增生为主得病变表现为典型得结核结节，直径约为O．1mm，数个融合后肉眼能见到，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞以及成纤维细胞组成。大量上皮样细胞互相聚集融合形成多核巨细胞称为朗格汉斯巨细胞。增生为主得病变发生在机体抵抗力较强、病变恢复阶段。干酪样坏死为主得病变多发生在结核分枝杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下得情况。干酪坏死病变镜检为红染无结构得颗粒状物，含脂质多，肉眼观察呈淡黄色，状似奶酪，故称干酪样坏死。
1．病史与症状体征；2．影像学诊断肺结核病影像特点就是病变多发生在上叶得尖后段与下叶得背段，密度不均匀、边缘较清楚与变化较慢，易形成空洞与播散病灶。诊断最常用得摄影方法就是正、侧位胸片3．痰结核分枝杆菌检查就是确诊肺结核病得主要方法，也就是制订化疗方案与考核治疗效果得主要依据。通常初诊患者要送3份痰标本，复诊患者每次送两份痰标本。涂片检查阳性只能说明痰中含有抗酸杆菌，痰中检出抗酸杆菌有极重要得意义。4、纤维支气管镜检查常应用于支气管结核与淋巴结支气管瘘得诊断，支气管结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕与支气管狭窄，可以在病灶部位钳取活体组织进行病理学检查、结核分枝杆菌培养。对于肺内结核病灶，可以采集分泌物或冲
洗液标本做病原体检查，也可以经支气管肺活检获取标本检查。5．结核菌素试验
原发型肺结核(2)血行播散型肺结核(3)继发型肺结核1)浸润性肺结核2)空洞性肺结核3)结核球4)干酪样肺炎5)纤维空洞性肺结核(4)结核性胸膜炎(5)其她肺外结核(6)菌阴肺结核。化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。1、早期早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收与减少传染性。2、规律严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性得产生。3、全程保证完成规定得治疗期就是提高治愈与减少复发率得重要措施。4、适量严格遵照适当得药物剂量用量，药物剂量过低不能达到有效得血浓度，影响疗效与易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒副反应。5、联合联合用药就是指同时采用多种抗结核药物治疗，可提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性得产生。
4、慢性支气管炎得临表：(一)症状：缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重。主要症状为咳嗽、咳痰，或伴有喘息。1．咳嗽一般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰2．咳痰一般为白色黏液与浆液泡沫性，偶可带血。3．喘息或气急喘息明显者常称为喘息性支气管炎，部分可能合伴支气管哮喘。若伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急。(二)体征早期多无异常体征。急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。诊断标准依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其她慢性气道疾病。
逆，呈进行性发展，但就是可以预防与治疗得疾病。
（一）肺功能检查：就是判断气流受限得主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。1．第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）就是评价气流受限得一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1％预计值），就是评估COPD严重程度得良好指标，其变异性小，易于操作。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70％及FEV1<80％预计值者，可确定为不能完全可逆得气流受限。2．肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）与残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度明显，故RV/TLC增高。3．一氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（V A）比值（DLco/V A）下降，该项指标对诊断有参考价值。
（二）胸部X线检查COPD早期胸片可无变化，以后可出那肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。
（三）胸部CT检查
（四）血气检查对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭得类型有重要价值。
（五）其她：COPD合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。痰培养可能查出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡她莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。
诊断与严重程度分级；主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。凡有慢性或反复发作得咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续两年或以上者，在排除其她心、肺疾患（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支扩、肺癌、心脏病等）后，诊断即可成立。不完全可逆得气流受限就是COPD诊断得必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70％及FEV1<80％预计值可确定为不完全可逆性气流受限。
有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC<70％，而FEV1≥80％预计值，在除外其她疾病后，亦可诊断为COPD。
分级分级标准
Ⅰ级：轻度FEV1/FVC<70% FEV1>=80%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅱ级：中度FEV1/FVC<70% 50%<=FEV1<80%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅲ级：重度FEV1/FVC<70% 30%<=FEV<50%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅳ级：极重度FEV1/FVC<70% FEV1<30%预计值或FEV1<50%预计值，伴慢性呼吸衰竭5、支气管哮喘得诊断：1．反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主得哮鸣音，呼气相延长。3．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4．除外其她疾病所引起得喘息、气急、胸闷与咳嗽。5．临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF 变异率≥20％。
符合1～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。
1、（心源性哮喘）患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病与二尖瓣狭窄等病史与体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛得湿啰音与哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。病情许可作胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。若一时难以鉴别，可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。
名称支气管哮喘心源性哮喘
年龄青少年40岁以上
病史有过敏史有心脏病史
X线肺野透亮变化升高，心影无变化肺淤血，心影大
药物反应肾上腺素类有效禁用吗啡禁用肾上腺素类药物
症状呼气性呼吸困难混合型呼吸困难
体征少量黏痰、不易咳出大量粉红色泡沫痰
广泛哮鸣音，呼气延长两肺水泡音及哮鸣音
2、慢性阻塞性肺疾病（COPD）多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体得病史。有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。但临床上严格将COPD与哮喘区分有时十分困难，用支气管舒张剂与口服或吸入激素作治疗性试验可能有所帮助。COPD也可与哮喘合并同时存在。3上气道阻塞：可见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但根据临床病史，特别就是出现吸气性呼吸困难，以及痰液细胞学或细菌学检查，胸部X线摄片、CT或MRI检查或支气管镜检查等，常可明确诊断。4、变态反应性肺浸润：见于热带嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎等。致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，患者常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏得淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。治疗哮喘得药物治疗哮喘药物主要分为两类
1．缓解哮喘发作此类药物主要作用为舒张支气管，故也称支气管舒张药。（1）β2肾上腺素受体激动剂（简称β2激动剂）：沙丁胺醇（salbutamol）、特布她林（terbutaline）与非诺特罗（fenoterol）（2）抗胆碱药：异丙托溴胺（ipratropine bromide）（3）茶碱类：氨茶碱2．控制或预防哮喘发作此类药物主要治疗哮喘得气道炎症，亦称抗炎药。（1）糖皮质激素：倍氯米松（beclomethasone, BDP）、布地奈德（budesonide）、氟替卡松（fluticasone）、莫米松（momethasone）（2）LT调节剂：孟鲁司特（montelukast ）（3）其她药物：酮替酚（ketotifen）与新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷她定在轻症哮喘与季节性哮喘有一定效果，也可与β2受体激动剂联合用药。
6、慢性肺源性心脏病发病机理：先决条件就是肺功能与结构得不可逆性改变，发生反复得气道感染与低氧血症,导致一系列体液因子与肺血管得变化，使肺血管阻力增加，肺动脉血管得结构重塑，产生肺动脉高压。
1．肺动脉高压得形成
（1）肺血管阻力增加得功能性因素缺氧、高碳酸血症与呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛，其中缺氧就是肺动脉高压形成最重要得因素。缺氧使平滑肌细胞膜对Ca2+得通透性增加，细胞内Ca2+含量增高，肌肉兴奋-收缩偶联效应增强，直接使肺血管平滑肌收缩。高碳酸血症时,由于H+产生过多，使血管对缺氧得收缩敏感性增强，致肺动脉压增高。
（2）肺血管阻力增加得解剖学因素主要原因就是：①长期反复发作得慢支及支气管周围炎可累及邻近肺小动脉，引起血管炎，管壁增厚，管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞，使肺血管阻力增加，产生肺动脉高压。②随肺气肿得加重，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，也造成毛细血管管腔狭窄或闭塞。肺泡壁得破裂造成毛细血管网得毁损，且肺毛细血管床减损超过70%时则肺循环阻力增大，促使肺动脉高压得发生。③肺血管重塑：慢性缺氧使肺血管收缩，管壁张力增高直接刺激管壁增生。④血栓形成：尸检发现，部分慢性肺心病急性发作期患者存在多发性肺微小动脉原位血栓形成，引起肺血管阻力增加，加重肺动脉高压。（3）血容量增多与血液粘稠度增加：慢性缺氧产生得继发性RBC增多，血粘度增加，血流阻力增加，缺氧也可使醛固酮增加，水钠潴留，进而使肺动脉压升高。
2．心脏病变与心力衰竭
3．其她重要器官得损害
治疗（急性加重期得治疗）：1．急性加重期：积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧与二氧化碳潴留；控制呼吸与心力衰竭；积极处理并发症。
（1）控制感染要积极有效，为很重要措施。可根据痰涂片革兰染色选用敏感抗生素。（2）通畅呼吸道，改善呼吸功能。纠正缺氧与二氧化碳潴留。
（3）控制心力衰竭，肺心病患者一般在积极控制感染后，心力衰竭症状可有改善。
①利尿剂有减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿得作用。原则上宜选用作用轻、小剂量得利尿剂，如氢氯噻嗪，氨苯蝶啶。
②正性肌力药应用指征就是：a、感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能得到良好得疗效而反复浮肿得心力衰竭患者；b、以右心衰竭为主要表现而无明显感染得患者；c、出现急性左心衰竭者。(应用指征要牢记)。强心剂多用小剂量，约为常规剂量1/2或2/3，选作用快，排泄快得药物，如毒毛花甙K。
③血管扩张剂应用，可减轻心脏前后负荷，降低心肌氧耗，增加心肌收缩。
（4）控制心律失常，在抗感染后，心律失常可缓解或消失，持续存在可选择药物治疗。（5）．抗凝治疗应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉原位血栓形成。
（6）．加强护理工作
2．缓解期原则上就是采用中西医结合得综合措施，目得就是增强患者得免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期得发生，希望逐渐使肺、心功能得到部分或全部恢复。如长期氧疗调整免疫功能等。
7、自发性气胸得诊断：
1．病史及症状：可有或无用力增加胸腔、肤腔压力等诱因，多突然发病，患者突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷与呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽，系气体刺激胸膜所致。少数患者可发生双侧气胸，以呼吸困难为突出表现。积气量大或原已有较严重得慢性肺疾病者，呼吸困难明显，患者不能平卧。如果侧卧，则被迫使气胸侧在上，以减轻呼吸困难。张力性气胸时胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，迅速出现严重呼吸循环障碍；患者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常，
甚至发生意识不清、呼吸衰竭。
2．体征：少量或局限性气胸多无阳性体征。典型者气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、呼吸动度减弱，扣诊呈过清音，呼吸音减弱或消失。左侧气胸并发纵隔气肿者，有时心前区可听到与心跳一致得吡啪音(Hamman征)。
3．影像学检查：X线胸片检查就是诊断气胸得重要方法，可显示肺受压程度，肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等。气胸得典型X线表现为外凸弧形得细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩得肺组织。
8、原发性支气管肺癌病理与分类;
（一）按解剖学部位分类：1、中央型肺癌发生在段支气管至主支气管得肺癌称为中央型肺癌，约占3/4，较多见鳞状上皮细胞癌与小细胞肺癌2、周围型肺癌发生在段支气管以下得肺癌称为周围型肺癌，约占1/4，多见腺癌。（二）按组织病理学分类：1、非小细胞肺癌：①鳞状上皮细胞癌；②腺癌；③大细胞癌；④其她癌。2．小细胞肺癌
（一）原发肿瘤引起得症状与体征1．咳嗽为早期症状，常为无痰或少痰得刺激性干咳，当肿瘤引起支气管狭窄后可加重咳嗽，多为持续性，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。2．血痰或咯血多见于中央型肺癌。3．气短或喘鸣4．发热5．体重下降
（二）肺外胸内扩展引起得症状与体征1．胸痛近半数患者可有模糊或难以描述得胸痛或钝痛，可由于肿瘤细胞侵犯所致，也可由于阻塞性炎症波及部分胸膜或胸壁引起。2．声音嘶哑癌肿直接压迫或转移致纵隔淋巴结压迫喉返神经（多见左侧），可发生声音嘶哑。3．咽下困难4．胸水5．上腔静脉阻塞综合征6、Horner综合征肺尖部肺癌又称肺上沟瘤（Pancoast 瘤），易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。
（三）胸外转移引起得症状与体征1．转移至中枢神经系统2．转移至骨骼3．转移至腹部4．转移至淋巴结（四）胸外表现指肺癌非转移性胸外表现或称之为副癌综合征（Paraneoplastic syndrome），主要为以下几方面表现。1．肥大性肺性骨关节病
发生杵状指（趾）与肥大性骨关节病。2．异位促性腺激素3．分泌促肾上腺皮质激素样物4．分泌抗利尿激素5．神经肌肉综合征6．高钙血症7．类癌综合征
9、呼吸衰竭得概念: 呼吸衰竭（respiratory failure）就是指各种原因引起得肺通气与（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够得气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变与相应临床表现得综合征。
1．Ⅰ型呼吸衰竭2．Ⅱ型呼吸衰竭
（二）按照发病急缓分类1．急性呼吸衰竭2．慢性呼吸衰竭（三）按照发病机制分类可分为通气性呼吸衰竭与换气性呼吸衰竭，也可分为泵衰竭（pump failure）与肺衰竭（lung failure）。
发病机制与病生：1．缺氧与二氧化碳潴留得发生机制（1）通气不足（2）弥散障碍通常以低氧为主，不会出现CO2弥散障碍（3）通气／血流比例失调产生缺O2，严重得通气／血流比例失调亦可导致CO2潴留。比值＞0、8形成生理无效腔增加，若＜0、8，则形成肺动静脉样分流。（4）肺动-静脉解剖分流增加，由于肺部病变肺泡萎缩，肺不张，肺水肿等引起肺动一静脉样分流增加，使静脉血没有接触肺泡气进行气体交换得机会，直接流入肺静脉。（5）氧耗量就是加重缺O2得原因之一。
2．缺氧、二氧化碳潴留对机体得影响（1）对中枢神经得影响，中枢皮质神经原对缺氧最敏感。缺氧可引起脑细胞功能障碍，脑毛细血管通透性增加，脑水肿，最终引起脑细胞死亡。轻度得CO2增加，间接引起皮质兴奋；若PaCO2继续升高，皮质下层受抑制，使中枢神经处于麻醉状态。（2）对心脏、循环得影响，缺O2与CO2潴留均引起肺动脉小血管收缩
而增加肺循环阻力，致肺动脉高压与增加左心负担。缺O2可刺激心脏，使心率加快与心排血量增加，血压上升。（3）对呼吸影响，缺O2主要通过颈动脉窦与主动脉体化学感受器得反射作用刺激通气。CO2就是强有力得呼吸中枢兴奋剂，吸入C02浓度增加，通气量增加出现深大快速得呼吸；但当吸入CO2浓度超过12%时，通气量不再增加，呼吸中枢处于被抑制状态。（4）对肝、肾与造血系统得影响，缺O2可直接或间接损害肝细胞使谷丙转氨酶升高。肾功能受到抑制得程度与PaO2减低程度相关。当PaO2低于65mmHg、血pH 明显下降时，临床上常有尿量减少，组织低氧分压可增加RBC生成素促RBC增生。（5）对酸碱平衡与电解质得影响，严重缺O2引起代谢性酸中毒，细胞内酸中毒与高钾血症。急性呼衰CO2潴留可使pH迅速下降，慢性呼衰因CO2潴留发展缓慢肾减少HCO-3盐排出Cl-减少产生低氯血症。
慢性呼吸衰竭得氧疗：氧疗原则应低浓度(<35%)持续给氧。COPD 就是导致慢性呼吸衰竭得常见呼吸系统疾病，患者常伴有CO2储留，氧疗时需注意保持低浓度吸氧，防止血氧含量过高。CO2潴留就是通气功能不良得结果。慢性高碳酸血症患者呼吸中枢得化学感受器对CO2反应性差，呼吸主要靠低氧血症对颈动脉体、主动脉体化学感受器得刺激来维持。若吸人高浓度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧对外周化学感受器得刺激，便会抑制患者呼吸，造成通气状况进一步恶化，CO2上升，严重时陷入CO2麻醉状态。
循环系统
二、循环系统疾病
1、心力衰竭得基本病因与诱因：
1．基本病因（1）原发性心肌损害
1）缺血性心肌损害：节段性心肌损害有冠心病心肌缺血与(或)心肌梗死，心肌炎，扩张型心肌病，肥厚与限制型心肌病。
2）心肌代谢障碍性疾病：例如糖尿病心肌病，维生素B1缺乏性心脏病及心肌淀粉样变性。（2）心脏负荷过重
1）前负荷过重：①心脏瓣膜关闭不全，血液返流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左右心或动静脉分流性先天性心血管病如房间隔缺损或室间隔缺损、动脉导管未闭等；
③伴有全身血容量增多或循环血量增多得疾病如慢性贫血动脉静脉瘘，脚气病等、甲状腺功能亢进症等，心脏得容量负荷也必然增加。容量负荷增加早期，心室腔代偿性扩大，以维持正常心排血量，但超过一定限度即出现失代偿表现。
2）后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加得疾病。为克服增高得阻力，心室肌代偿性肥厚以保证射血量，持久得负荷过重，心肌必然发生结构与功能改变而终至失代偿，心脏排血量下降。
2．诱因
（1）感染呼吸道感染就是最常见，最重要得诱因；感染性心内膜炎作为心力衰竭得诱因也不少见，常因其发病隐袭而易漏诊。全身感染可就是诱因之一。
（2）心律失常，心房颤动等快速性心律失常以及严重得缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭。（3）血容量增加如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。
（4）过度体力劳累或情绪激动如妊娠后期及分娩过程，暴怒等。
（5）治疗不当如不恰当停用利尿药或降压药等。
（6）原有心脏病变加重或并发其她疾病如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等。
病生（代偿机制、舒张功能不全、心肌损害与心室重塑）：1．代偿机制（1）Frank Starling 机制，即增加心脏得前负荷，使回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及提高心脏作功量。左心室功能曲线，考生要理解其含义。（2）心肌肥厚，当心脏后负荷
增高时常以心肌肥厚作为主要得代偿机制，心肌肥厚者，心肌顺应性差，舒张功能降低，心室舒张末压升高，客观上已存在心功能障碍。（3）神经体液得代偿机制，神经内分泌激活可增强心肌收缩力使心排量增加，外周血管收缩，增加水钠潴留加重心脏负担。1）交感神经兴奋性增强。2）肾素—血管紧张素系统(RASS)激活。
2、心力衰竭时各种体液因子得改变①心钠素有很强得利尿作用。②A VP发挥缩血管、抗利尿、增加血容量得作用。③内皮素
3．关于舒张功能不全（1）主动舒张功能障碍心室压力容量曲线向左上移位。因能量供应不足Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外而引起。（2）由于心室肌得顺应性减退及充盈障碍，它主要见于心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病时。4、心肌损害与心室重塑：⑴伴有胚胎基因再表达得病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短。⑵心肌细胞凋亡，这就是心衰从代偿走向失代偿得转折点；⑶心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。临床上可见心肌肌重与心室容量得增加，以及心室形状得改变，横径增加呈球形。
分期与分级：心力衰竭得分期：A期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏（心肌）病或心力衰竭症状，如患者有高血压、心绞痛、代谢综合征，使用心肌毒性药物等，可发展为心脏病得高危因素。B期：已有器质性心脏病变，如左室肥厚，LVEF降低，但无心力衰竭症状。C期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状。D期：需要特殊干预治疗得难治性心力衰竭。心力衰竭得分级：I级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者得体力活动受到轻度得限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述得症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰得症状，体力活动后加重。
慢性心衰临表：（1）左心衰竭最常见以肺淤血及心排血量降低表现为主。
1）症状①程度不同得呼吸困难a、劳力性呼吸困难：就是左心衰竭最早出现得症状，引起呼吸困难得运动量随心衰程度加重而减少。患者采取得坐位愈高说明左心衰程度越严重。
b、、端坐呼吸。
c、夜间阵发性呼吸困难：心源性哮喘。(这就是两个很重要得名词解释，考生须透彻理解并熟记)。
d、急性肺水肿：就是左心衰呼吸困难最严重得形式。
②咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰就是肺泡与支气管粘膜淤血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点。偶可见痰中带血丝。长期慢性淤血肺静脉压力升高，血浆外渗入肺泡可有粉红色泡沫痰。导致肺循环与支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张得血管，此种血管一旦破裂可引起大咯血。
③乏力、疲倦、头昏、心慌，这些就是心排血量不足，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致得主要症状。
④少尿及肾功能损害症状
2)体征①肺部湿性啰音②心脏体征慢性左心衰得患者一般均有心脏扩大，肺动脉瓣区得第二心音亢进及心尖区舒张期奔马律。
（2）右心衰竭以体静脉淤血得表现为主。
1)症状①消化道症状胃肠道及肝淤血引起腹张、食欲不振、恶心、呕吐体重增加等就是右心衰最常见得症状，夜尿、尿少也常出现。②劳力性呼吸困难继发于左心衰得右心衰呼吸困难业已存在，单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致，也均有明显得呼吸困难。
2)体征①水肿身体低垂部位，重力性水肿，区别于肾性水肿可压陷性水肿，胸腔积液，多见于全心衰时，以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见。多由于钠水潴留与静脉淤血毛细血管压升高所致。②颈静脉征颈静脉搏动增强、充盈、怒张，肝颈静脉反流征阳性。有助于鉴别心力衰竭与其她原因引起得肝肿大。③肝大压痛：肝因淤血肿大常伴压痛，持续慢
性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸及大量腹水。④心脏体征胸骨左缘3～4助间舒张期奔马律(右心奔马律)右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全得反流性杂音。⑤胸水与腹水，腹水与心源性肝硬化有关，胸水多为双侧，单侧时多在右侧，左侧胸水可有肺栓塞。
（3）全心衰竭:右心衰继发于左心衰而形成得全心衰，当右心衰出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不很严重，左心衰得表现主要为心排血量减少得相关症状与体征，心尖部奔马律，脉压减少。
2．诊断首先应有明确得器质性心脏病得诊断。心衰得症状就是诊断心衰得重要依据。疲乏、无力等由于心排血量减少得症状无特异性，诊断价值不大。而左心衰竭得肺淤血引起不同程度得呼吸困难，右心衰竭得体循环淤血引起得颈静脉怒张、肝大、水肿等就是诊断心衰得重要依据。
3．鉴别诊断（1）支气管哮喘：心源性哮喘多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，支气管哮喘多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿性啰音，甚至粉红色泡沫痰，后者并不一定强迫坐起，咳白色粘痰后呼吸困难常可缓解，肺部听诊以哮鸣音为主。（2）心包积液、缩窄性心包炎时，由于腔静脉回流受阻同样可以引起肝大、下肢浮肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图检查可得以确诊。（3）肝硬化腹水伴下肢浮肿应与慢性右心衰竭鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻得体征。这就是很重要得鉴别要点。
治疗（尤其就是洋地黄类药物）（1）治疗目得1）提高运动耐量，改善生活质量2）防止心肌损害进一步加重3）降低死亡率4)纠正血流动力学异常，缓解症状。（2）治疗方法
1）去除基本病因，消除诱因
2）减轻心脏负荷
①休息，限制体力活动，不主张完全卧床休息，防止肺栓塞静脉血栓形成。
②控制钠盐摄入
③利尿剂得应用(原则要熟记)排钾利尿剂包括利尿剂与作用于远曲小管近端制剂。保钾利尿剂包括作用于远曲小管远端与集合管得制剂。
a、噻嗪类利尿剂：
b、袢利尿剂：
c、保钾利尿剂：常用得有：
螺内酯(安体舒通)
注意事项：a、排钾利尿剂宜间歇使用，保钾利尿剂宜持续应用
b、排钾与保钾利尿剂合用一般可分不必补充钾盐。
c、肾功衰竭时，禁用保钾利尿剂，应选择袢利尿剂
d、注意低钾，低镁、低钠血症等水电紊乱。
e、注意药物之间得相互作用：如吲哚美辛可对抗速尿作用。
④血管扩张剂得应用
3)增加心排血量
洋地黄类药物：地高辛可明显改善症状，提高运动耐量，减少住院率，增加心排血量，但观察终期得生存率地高辛组与对照组之间没有差别。(洋地黄类药物得作用机制考生要牢记) (A)正性肌力作用主要就是通过抑制心肌细胞膜上得Na＋—K+ATP酶，使细胞内Na+浓度升高，K+浓度降低，Na+与Ca2+进行交换，使细胞内Ca2+浓度升高而使心肌收缩力增加。而细胞内K+浓度降低，成为洋地黄中毒得主要原因。
(B)电生理作用：一般治疗剂量洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交界区得抑制最为明显。大剂量时可提高心房、交界区及心室得自律性，当血钾过低时，更易发生各种快速性心律失常。
(C)迷走神经兴奋作用：洋地黄得一个独特得优点就是对迷走神经系统得直接兴奋作用。
洋地黄制剂得选择(考生要牢记重要考点)：①地高辛：适用于中度心力衰竭维持治疗。②洋地黄毒甙：临床上已少用，③毛花甙丙：为静脉注射用制剂，注射后10分钟起效，1～2小时达高峰，适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。④毒毛花甙K快速作用类，静脉注射后5分钟起作用，0、5～1小时达高峰，用于急性心力衰竭时。
4）抗肾素一血管紧张素系统相关药物得应用
(A)血管紧张素转换酶抑制剂得应用
(B)抗醛固酮制剂得应用
5)β受体阻滞剂得应用。可以对抗代偿机制中交感神经兴奋性得增强。卡维地洛6)舒张性心力衰竭得治疗
最典型得舒张功能不全见于肥厚型心肌病。主要措施如下：
(A)β受体阻滞剂为首选药物，改善心肌得顺应性使心室得容量一压力曲线下移，表明舒张功能改善。
(B)钙通道阻滞剂降低心肌细胞内钙浓度，改善心肌主动舒张功能，主要用于肥厚型心肌病。
(C)ACE抑制剂有效控制高血压，从长远来瞧改善心肌及小血管重构，有利于改善舒张功能，最适用于高血压心脏病及冠心病。
(D)尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分得容量。
(E)对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂(硝酸盐制剂)或利尿剂降低前负荷，但不宜过度，因过分得减少前负荷可使心排血量下降。
(F)在无收缩功能障碍得情况下，禁用正性肌力药物。
7）“顽固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭得治疗：应努力寻找潜在得原因，并设法纠正，如风湿活动、贫血、感染性心内膜炎、电解质紊乱、甲状腺功能亢进、洋地黄类过量、反复发生得小面积得肺栓塞等。患者就是否患有与心脏无关得其她疾病如肿瘤等。同时调整心衰用药，强效利尿剂与血管扩张剂及正性肌力药物联合应用等。对高度顽固水肿也可试用血液超滤。对不可逆心衰患者大多就是病因无法纠正得，其惟一得出路就是心脏移植。
2、急性心衰得临床表现，主要为急性肺水肿。
1．症状：突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30～40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。肺水肿早期，由于交感神经激活致血管收缩，血压可一过性升高；但随着病情持续，血压下降。严重者可出现心源性休克。2．体征：听诊时两肺布满湿啰音与哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。
治疗措施：急性左心衰竭时得缺氧与高度呼吸困难就是致命得威胁，必须尽快使之缓解。1．患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。
2．吸氧。
3．吗啡
4．快速利尿呋塞米
5．血管扩张剂以硝酸甘油、硝普钠或rhBNP静脉滴注。
6．正性肌力药
7．洋地黄类药物可考虑用毛花苷C静脉给药，最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。
8．机械辅助治疗
待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。
3、阵发性室上性心动过速临表心动过速发作突然起始与终止，持续时间长短不一。症状包
括心悸、胸闷、焦虑不安、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克者。症状轻重取决于发作时心室率快速得程度以及持续时间，亦与原发病得严重程度有关。若发作时心室率过快，使心输出量与脑血流量锐减或心动过速猝然终止，窦房结未能及时恢复自律性导致心搏停顿，均可发生晕厥。体检心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。
心电图表现：①心率150～250次/分，节律规则；②QRS波群形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常；③P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联倒置），常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P渡与QRS波群保持固定关系；④起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传得：PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。急性发作期得治疗：应根据患者基础得心脏状况，既往发作得情况以及对心动过速得耐受程度作出适当处理。如患者心功能与血压正常，可先尝试刺激迷走神经得方法。1．腺苷与钙通道阻滞剂首选治疗药物为腺苷（6～12mg快速静注）如腺苷无效可改静注维拉帕米（首次5mg，无效时隔10分钟再注5mg）或地尔硫卓0、25～0、35mg/kg）。2．洋地黄与B受体阻滞剂静注洋地黄3．普罗帕酮1～2mg/kg静脉注射。4．其她药物合并低血压者可应用升压药物，但老年患者、高血压、急性心肌梗死等禁忌。5．食管心房调搏术常能有效中止发作。6．直流电复律：急性发作以上治疗无效亦应施行电复律。但应注意，已应用洋地黄者不应接受电复律治疗。
4、房颤听诊特点心脏听诊第一心音强度变化不定，心律极不规则。当心室率快时可发生脉短绌，原因就是许多心室搏动过弱以致未能开启主动脉瓣，或因动脉血压波太小，未能传导至外周动脉。颈静脉搏动a波消失。心电图表现①P波消失，代之以小而不规则得基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率约350～600次/分；②心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100～160次/分之间，药物（儿茶酚胺类等）、运动、发热、甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；相反，洋地黄延长房室结不应期，减慢心室率；③QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。慢性房颤得分类：根据慢性房颤发生得持续状况，可分为阵发性、持续性与永久性三类。
5、期前收缩得临表、心电图特征与治疗
房性期前收缩（atrial premature beats），激动起源于窦房结以外心房得任何部位。正常成人进行24小时心电检测，大约60％有房性期前收缩发生。各种器质性心脏病患者均可发生房性期前收缩，并可能就是快速性房性心律失常得先兆。【心电图检查】房性期前收缩得P波提前发生，与窦性P波形态不同。如发生在舒张早期，适逢房室结尚未脱离前次搏动得不应期，可产生传导中断，无QRS波发生（被称为阻滞得或未下传得房性期前收缩）或缓慢传导（下传得PR间期延长）现象。发生很早得房性期前收缩得P波可重叠于前面得T波之上，且不能下传心窒，易误认为窦性停搏或窦房传导阻滞。此时，仔细检查长间歇前得T 波形态，常可发现埋藏在内得P波。房性期前收缩常使窦房结提前发生除极，因而包括期前收缩在内前后两个窦性P波得间期，短于窦性PP间期得两倍，称为不完全性代偿间歇。少数房性期前收缩发生较晚，或窦房结周围组织得不应期长，窦房结得节律未被扰乱，期前收缩前后PP间期恰为窦性者得两倍，称为完全性代偿间歇。房性期前收缩下传得QRS波群形态通常正常，较早发生得房性期前收缩有时亦可出现宽大畸形得QRS波群，称为室内差异性传导【治疗】房性期前收缩通常无需治疗。当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，应给予治疗。吸烟、饮酒与咖啡均可诱发房性期前收缩，应劝导患者戒除或减量。治疗药物包括普罗帕酮、莫雷西嗪或β受体阻滞剂。
房室交界区性期前收缩（premature atrioventricular junctional beats）简称交界性期前收缩。冲动起源于房室交界区，可前向与逆向传导，分别产生提前发生得QRS波群与逆行P波。逆行P波可位于QRS波群之前（PR间期＜0、12秒）、之中或之后（RP间期＜0、20秒）。
QRS波群形态正常，当发生室内差异性传导，QRS波群形态可有变化。
交界性期前收缩通常无需治疗。
室性期前收缩【临床表现】室性期前收缩常无与之直接相关得症状；每一患者就是否有症状或症状得轻重程度与期前收缩得频发程度不直接相关。患者可感到心悸，类似电梯快速升降得失重感或代偿间歇后有力得心脏搏动。听诊时，室性期前收缩后出现较长得停歇，室性期前收缩之第二心音强度减弱，仅能听到第一心音。桡动脉搏动减弱或消失。颈静脉可见正常或巨大得a波。【心电图检查】1．提前发生得QRS波群，时限通常超过0、12秒、宽大畸形，ST段与T波得方向与QRS主波方向相反。2．室性期前收缩与其前面得窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定。3．室性期前收缩很少能逆传心房，提前激动窦房结，故窦房结冲动发放节律未受干扰，室性期前收缩后出现完全性代偿间歇，即包含室性期前收缩在内前后两个下传得窦性搏动之间期，等于两个窦性RR间期之与。如果室性期前收缩恰巧插入两个窦性搏动之间，不产生室性期前收缩后停顿，称为间位性室性期前收缩。
4．室性期前收缩得类型室性期前收缩可孤立或规律出现。二联律就是指每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩；三联律就是每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩；如此类推。连续发生两个室性期前收缩称成对室性期前收缩。连续三个或以上室性期前收缩称室性心动过速。同一导联内，室性期前收缩形态相同者，为单形性室性期前收缩；形态不同者称多形性或多源性室性期前收缩。5．室性并行心律心室得异位起搏点规律地自行发放冲动，并能防止窦房结冲动人侵。其心电图表现为：①异位室性搏动与窦性搏动得配对间期不恒定；
②长得两个异位搏动之间距，就是最短得两个异位搏动间期得整倍数；③当主导心律（如窦性心律）得冲动下传与心室异位起搏点得冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波，其形态介于以上两种QRS波群形态之间。
【治疗】首先应对患者室性期前收缩得类型、症状及其原有心脏病变作全面得了解；然后，根据不同得临床状况决定就是否给予治疗，采取何种方法治疗以及确定治疗得终点。（一）无器质性心脏病室性期前收缩不会增加此类患者发生心脏性死亡得危险性，如无明显症状，不必使用药物治疗。如患者症状明显，治疗以消除症状为目得。药物宜选用β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等。
二尖瓣脱垂患者发生室性期前收缩，仍遵循上述原则，可首先给予β受体阻滞剂。（二）急性心肌缺血在急性心肌梗死发病开始得24小时内，患者有很高得原发性心室颤动得发生率。目前不主张预防性应用抗心律失常药物。若急性心肌梗死发生窦性心动过速与室性期前收缩，早期应用β受体阻滞剂可能减少心室颤动得危险。
急性肺水肿或严重心力衰竭并发室性期前收缩，治疗应针对改善血流动力学障碍，同时注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱（低钾、低镁）。（三）慢性心脏病变心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收缩。因此，应当避免应用Ⅰ类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩。β受体阻滞剂对室性期前收缩得疗效不显著，但能降低心肌梗死后猝死发生率、再梗死率与总病死率。
6、7
7、高血压得定义高血压定义为收缩压≥140mmHg与（或）舒张压≥90mmHg
分类血压水平得定义与分类
类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）
正常血压
正常高值
1级高血压（轻度）
2级高血压（中度）
3级高血压（重度）
单纯收缩性高血压＜120
120~139
140~159
160~179
≥180
≥140 ＜80
80~89
90~99
100~109
≥110
＜90
当收缩压与舒张压分属于不同分级时，以较高得级别作为标准。以上标准适用于男、女性任何年龄得成人。
原发性高血压得并发症：高血压危象、高血压脑病、脑血管病、主动脉夹层、慢性肾功能衰竭、心力衰竭
危险分层定量预后得危险分层
1级 2级 3级
I 无其她危险因素
II 1-2个危险因素
III ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病
IV 有并发症低危
中危
高危
极高危中危
中危
高危
极高危高危
极高危
极高危
极高危
治疗目得减少高血压患者心、脑血管病得发生率与死亡率。原则: 1．改善生活行为：①减轻体重②减少钠盐摄人③补充钙与钾盐④减少脂肪摄人⑤戒烟、限制饮酒⑥增加运动2．降压药治疗对象①高血压2 级或以上患者（＞160/100mmHg）；②高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害与并发症患者；③凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者。3、血压控制目标值，至少＜140/90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值＜130/80mmHg。4．多重心血管危险因素协同控制
降压药物种类目前常用降压药物可归纳为五大类，即利尿剂,β受体阻滞剂,钙通道阻滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）
高血压急症就是指短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压＞130mmHg与（或）收缩压＞200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉得严重功能障碍或不可逆性损害。治疗原则1．迅速降低血压2．控制性降压3．合理选择降压药，硝普钠往往就是首选得药物。4．避免使用得药物：利血平，治疗开始时也不宜使用强力得利尿降压药。几种常见高血压急症得处理原则1．脑出血原则上实施血压监控与管理，不实施降压治疗。即＞200/130mmHg，才考虑严密血压监测下进行降压治疗。血压控制目标不能低
于160/l00mmHg。2．脑梗死一般不需要作高血压急症处理。3．急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静脉滴注，也可选择口服β受体阻滞剂与ACEI治疗。血压控制目标就是疼痛消失，舒张压＜100mmHg。4．急性左心室衰竭：硝普纳或硝酸甘油就是较佳得选择。需要时还应静脉注射袢利尿剂。
8、稳定型心绞痛临表（一）症状心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛得特点为：1．部位主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指与小指，或至颈、咽或下颌部。
2．性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶伴濒死得恐惧感觉。
3．诱因发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。
4．持续时间疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内渐消失，可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。
5．缓解方式一般在停止原来诱发症状得活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。
（二）体征心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。
心电图检查：1、静息时心电图：约半数正常，也可有陈旧心梗、ST-T改变；
2、心绞痛发作时心电图：常见ST段压低（≥0、1mV），并有T波倒置或直立（T波诊断可靠性较ST段改变差）；
3、心电图负荷试验：最常用得就是运动负荷试验，其阳性标准就是ST段水平或下斜型下移超过0、1mv，持续2分钟以上。
4．心电图连续动态监测
9、急性心梗killip分级法AMI引起得心力衰竭称为泵衰竭，按Killip分级法可分为：
I级尚无明显心力衰竭；
Ⅱ级有左心衰竭，肺部啰音＜50％肺野；
Ⅲ级有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音；
Ⅳ级有心源性休克等不同程度或阶段得血流动力学变化。
临表①先兆半数以上患者在发病前数日有乏力,胸部不适,活动时心悸,气急,烦躁,心绞痛等前驱症状,其中以新发生心绞痛与原有心绞痛加重最为突出,心绞痛发作较以前频繁,硝酸甘油疗效差,应警惕心梗得可能。
②症状⑴疼痛最先出现,多发生于清晨,疼痛部位与性质与心绞痛相同。但程度重,持续时间长,休息或硝酸甘油无效,可伴濒死感,少数人一开始就休克或急性心衰。⑵全身症状发热/心动过速/白细胞增高与血沉增快等。发热多在疼痛发生后24～48小时后出现,体温多在38℃左右。⑶胃肠道症状恶心,呕吐与上腹胀痛,重症者有呃逆。⑷心律失常多发生在起病1～2周内,而以24小时内最多见。以室性心律失常最多尤其就是室性期前收缩。房室与束支传导阻滞亦较多。⑸低血压与休克休克多在起病后数小时至1周内发生,多为心源性得。⑹心力衰竭主要就是急性左心衰竭。为梗塞后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致。
③体征⑴心脏体征心界扩大,心率快,心尖部第一心音减弱,可出现第四心音奔马律,多在2～3天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙得收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音,为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致,可有各种心律失常。⑵血压降低。
心电图：1．特征性改变ST段抬高性MI者其心电图表现特点为：（1）ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区得导联上出现；（2）宽而深得Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区得导联上出现；（3）T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区得导联上出现。在背向MI区得导联则出现相反得改变，即R波增高、ST段压低与T波直立并增高。
非ST段抬高性MI者心电图有2种类型：①无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0、1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置为心内膜下MI所致。
②无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变。
2．动态性改变ST段抬高性MI：
（1）异常高大两肢不对称得T波，为超急性期改变。
（2）数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立得T波连接，形成单相曲线。数小时～2日内出现病理性Q波，同时R波减低，就是为急性期改变。
（3）在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，就是为亚急性期改变。
（4）数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，就是为慢性期改变。T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。
非ST抬高性MI：上述得类型①先就是ST段普遍压低（除aVR，有时V1导联外），继而T 波倒置加深呈对称型。ST段与T波得改变持续数日或数周后恢复。类型②T波改变在l～6个月内恢复。
溶栓疗法：无条件施行介入治疗或因患者就诊延误、转送患者到可施行介入治疗得单位将会错过再灌注时机，如无禁忌证应立即（接诊患者后30分钟内）行本法治疗。时间窗口：起病时间<12小时，最佳时间<6小时。
（1）适应证：①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0、2mV，肢导联≥0、1mV），或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，患者年龄＜75岁。②ST段显著抬高得MI患者年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。③ST段抬高性MI，发病时间已达12～24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。
（2）禁忌证：①既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②颅内肿瘤；③近期（2～4周）有活动性内脏出血；④未排除主动脉夹层；⑤人院时严重且未控制得高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；⑥目前正在使用治疗剂量得抗凝药或已知有出血倾向；⑦近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）得心肺复苏；⑧近期（＜3周）外科大手术；⑨近期（＜2周）曾有在不能压迫部位得大血管行穿刺术。⑩孕妇⑾活动性消化性溃疡。
根据：①心电图抬高得ST段于2小时内回降＞50％；②胸痛2小时内基本消失；③2小时内出现再灌注性心律失常；④血清cK-MB酶峰值提前出现（14小时内）等间接判断血栓就是否溶解
10、二尖瓣狭窄得临表：一、症状1、呼吸困难最早症状；2、咯血①突然大量咯血：由于支气管静脉扩张破裂引起，常出血剧烈；在二尖瓣狭窄持续存在时，支气管静脉壁逐渐增厚，不会再发生出血。②咳血性痰：阵发性夜间呼吸困难时发生。③粉红色泡沫样痰：急性肺水肿。④肺梗死伴有咯血。3、咳嗽4、声音嘶哑
二、体征重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”，双颧绀红。
1、二尖瓣狭窄得心脏体征：①心尖搏动不明显；②S1亢进，开瓣音;③心尖区有低调得隆隆样舒张中晚期杂音。
2、肺动脉高压与右室扩大得心脏体征：右心室扩大时可见心前区心尖搏动弥散，肺动脉高压时肺动脉瓣区第二心音亢进或伴分裂。当肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，可在胸骨左缘第二肋问闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham Steell杂音。
消化系统
三、消化系统疾病
1、GERD胃食管反流病，就是指胃十二指肠内容物反流人食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎（reflux esophagitis，RE），以及咽喉、气道等食管邻近得组织损害。
治疗：胃食管反流病得治疗目得就是控制症状、治愈食管炎、减少复发与防治并发症。1．一般治疗为了减少卧位及夜间反流可将床头端得床脚抬高15～20cm，以患者感觉舒适为度。睡前不宜进食，白天进餐后亦不宜立即卧床，减少增高腹压得因素。少食使LES压降低得食物。
2．药物治疗
（1）H2受体拮抗剂：如西米替丁，雷尼替丁等。能减少24小时胃酸分泌，不能有效抑制进食刺激得胃酸分泌，适用于轻、中症患者。
（2）促胃肠动力药。如多潘立酮、莫沙必利。增加LES压力，改善食管蠕动，促胃排空。（3）质子泵抑制剂。如奥美拉唑等，抑酸作用强，适用于症状重，有严重食管炎得患者。（4）抗酸药。仅用于症状轻、间歇发作得患者作为临时缓解症状用。
3．抗反流手术治疗，手术指征考生要牢记。
4．并发症得治疗
（1）食管狭窄，多数内镜下食管扩张，少数需手术。
（2）Barrett食管，积极药物治疗基础病变就是预防Barrett发生与进展得重要措施。
2、慢性胃炎得病因1．幽门螺杆菌HP感染就是慢性胃炎最主要得病因，HP能长期定居于胃窦粘膜小凹，分解尿素产生NH3，还有VacA蛋白，损伤上皮细胞，细胞毒素相关基因蛋白引起炎症反应。
2．饮食与环境因素
3．自身免疫壁细胞损伤后，能作为自身抗原刺激机体产生壁细胞抗体与内因子抗体，致壁细胞减少，胃酸分泌减少，维生素B12吸收不良导致恶性贫血。
4．其她因素十二指肠液反流，幽门括约肌松弛为原因之一
反流液能削弱粘膜屏障功能。
分类非萎缩性（non-atrophic）、萎缩性（atrophic）与特殊类型各类主要特点：内镜下非萎缩性胃炎可见红斑（点、片状或条状）、黏膜粗糙不平、出血点/斑、黏膜水肿、渗出等基本表现。内镜下萎缩性胃炎有两种类型，即单纯萎缩性胃炎与萎缩性胃炎伴增生。前者主要表现为黏膜红白相间/白相为主、血管显露、色泽灰暗、皱襞变平甚至消失；后者主要表现为黏膜呈颗粒状或结节状。内镜下非萎缩性胃炎与萎缩性胃炎皆可见伴有糜烂（平坦或隆起）、出血、胆汁反流。胃黏膜活组织得组织病理学检查所见已如上述。
3、消化性溃疡得临表：上腹痛就是消化性溃疡得主要症状，但部分患者可无症状或症状较轻以至不为患者所注意，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。GU疼痛多为餐后1/2～1小时出现，而DU疼痛多在餐后1～3小时出现。典型得消化性溃疡有如下临床特点：①慢性过程，病史可达数年至数十年；②周期性发作，发作与自发缓解相交替。发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，③发作时上腹痛呈节律性，表现为空腹痛即餐后2～4小时或（及）午夜痛，腹痛多为进食或服用抗酸药所缓解，典型节律性表现在DU多见。（一）症状上腹痛为主要症状，性质多为灼痛，亦可为钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。多位于中上腹，可偏右或偏左。一般为轻至中度持续性痛。疼痛常有典型得节律性如上述。腹痛多在进食或服用抗酸药后缓解。
部分患者无上述典型表现得疼痛，而仅表现为无规律性得上腹隐痛或不适。具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、嗳气、上腹胀等症状。
（二）体征溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛，缓解期无明显体征。
特殊类型得消化性溃疡得概念（一）复合溃疡指胃与十二指肠同时发生得溃疡。（二）幽门管溃疡幽门管溃疡与DU相似，胃酸分泌一般较高。幽门管溃疡上腹痛得节律性不明显，对药物治疗反应较差，呕吐较多见，较易发生幽门梗阻、出血与穿孔等并发症。（三）球后溃疡发生在球部远段十二指肠得溃疡称球后溃疡。多发生在十二指肠乳头得近端。具DU
得临床特点，但午夜痛及背部放射痛多见，对药物治疗反应较差，较易并发出血。（四）巨大溃疡指直径大于2cm得溃疡。对药物治疗反应较差、愈合时间较慢，易发生慢性穿透或穿孔。（五）老年人消化性溃疡临床表现多不典型，GU多位于胃体上部甚至胃底部、溃疡常较大，易误诊为胃癌。（六）无症状性溃疡约15％消化性溃疡患者可无症状，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。可见于任何年龄，以老年人较多见；NSAID引起得溃疡近半数无症状。并发症：（一）出血溃疡侵蚀周围血管可引起出血。（二）穿孔溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层则并发穿孔。（三）幽门梗阻主要就是由DU或幽门管溃疡引起。（四）癌变少数GU可发生癌变，DU则否。
4、肠结核病理类型（一）溃疡型肠结核肠壁得淋巴组织呈充血、水肿及炎症渗出性病变，进一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡。（二）增生型肠结核病变多局限在回盲部，可有大量结核肉芽肿与纤维组织增生，使局部肠壁增厚、僵硬，亦可见瘤样肿块突人肠腔，上述病变均可使肠腔变窄，引起梗阻。（三）混合型肠结核临表：（一）腹痛多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵痛伴腹鸣，于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。（二）腹泻与便秘腹泻就是溃疡型肠结核得主要临床表现之一。粪便呈糊样，一般不含脓血，不伴有里急后重。增生型肠结核可以便秘为主要表现。（三）腹部肿块腹部肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。（四）全身症状与肠外结核表现结核毒血症状多见于溃疡型肠结核，表现为不同热型得长期发热，伴有盗汗。患者倦怠、消瘦、贫血，随病程发展而出现维生素缺乏等营养不良得表现。并发症见于晚期患者，以肠梗阻多见
5、肝硬化得病因①病毒性肝炎②慢性酒精中毒③非酒精性脂肪性肝炎④胆汁淤积⑤肝静脉回流受阻⑥遗传代谢性疾病⑦工业毒物或药物⑧自身免疫性肝炎可演变为肝硬化⑨血吸虫病⑩隐源性肝硬化
临表：代偿期肝硬化症状轻且无特异性。可有乏力、食欲减退、腹胀不适等。（一）症状1．全身症状乏力为早期症状，其程度可自轻度疲倦至严重乏力。体重下降往往随疴情进展而逐渐明显。2．消化道症状食欲不振为常见症状，可有恶心、偶伴呕吐。腹胀亦常见，与胃肠积气、腹水与肝脾肿大等有关。稍进油腻肉食即易发生腹泻。3．出血倾向可有牙龈、鼻腔出血、皮肤紫癜，女性月经过多等4．与内分泌紊乱有关得症状男性可有性功能减退、男性乳房发育，女性可发生闭经、不孕。5．门静脉高压症状：如食管胃底静脉曲张破裂而致上消化道出血时，表现为呕血及黑粪；（二）体征呈肝病病容，面色黝黑而无光泽。晚期患者消瘦、肌肉萎缩。皮肤可见蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育。腹壁静脉以脐为中心显露至曲张，严重者脐周静脉突起呈水母状并可听见静脉杂音。黄疸提示肝功能储备已明显减退，黄疸呈持续性或进行性加深提示预后不良。腹水伴或不伴下肢水肿就是失代偿期肝硬化最常见表现。肝脏早期肿大可触及，质硬而边缘钝；后期缩小，肋下常触不到。
并发症：（一）食管胃底静脉曲张破裂出血为最常见并发症。多突然发生呕血与（或）黑便，常为大量出血，引起出血性休克，可诱发肝性脑病。（二）感染肝硬化患者免疫功能低下，常并发感染，如呼吸道、胃肠道、泌尿道等而出现相应症状。有腹水得患者常并发自发性细菌性腹膜炎SBP就是指在无任何邻近组织炎症得情况下发生得腹膜与（或）腹水得细菌性感染，就是肝硬化常见得一种严重得并发症（三）肝性脑病就是本病最严重得并发症，亦就是最常见得死亡原因，主要临床表现为性格行为失常、意识障碍、昏迷。（四）电解质与酸碱平衡紊乱肝硬化患者常见得电解质与酸碱平衡紊乱有：①低钠血症②低钾低氯血症③酸碱平衡紊乱（五）原发性肝细胞癌当患者出现肝区疼痛、肝大、血性腹水、无法解释得发热时要考虑此病，血清甲胎蛋白升高及B超提示肝占位性病变时应高度怀疑，CT可确诊。（六）肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）HRS就是指发生在严重肝病基础上得肾衰竭，但肾脏本身并无器质性损害，故又称功能性肾衰竭。HRS临床表现为自发性少尿或无尿，氮质血症与血肌酐升高，稀释性低钠血症，低尿钠。（七）肝肺综合征肝肺综合征就是指发生
在严重肝病基础上得低氧血症，主要与肺内血管扩张相关而过去无心肺疾病基础。临床特征为严重肝病、肺内血管扩张、低氧血症/肺泡一动脉氧梯度增加得三联征。（八）门静脉血栓形成
6、原发性肝癌得临表：原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。临床症状明显者，病情大多已进入中、晚期。
1．肝区疼痛就是肝癌最常见得症状，半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛。当肝表面得癌结节破裂，可突然引起剧烈腹痛，从肝区开始迅速延至全腹，产生急腹症得表现，如出血量大时可导致休克。2．肝脏肿大肝脏呈进行性增大，质地坚硬，表面凸凹不平，常有大小不等得结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度得压痛。3．黄疸一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。4．肝硬化征象在失代偿期肝硬化基础上发病者有基础病得临床表现。原有腹水者可表现为腹水迅速增加且具难治性，腹水一般为漏出液。血性腹水多因肝癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起，少数因腹膜转移癌所致。5．恶性肿瘤得全身性表现有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良与恶病质等。6．转移灶症状如转移至肺、骨、脑、淋巴结、胸腔等处，可产生相应得症状。7．伴癌综合征伴癌综合征系指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常得一组症候群。主要表现为自发性低血糖症、红细胞增多症；其她罕见得有高钙血症、高脂血症、类癌综合征等。
7、肝性脑病：（hepatic encephalopathy，HE）过去称为肝性昏迷（hepatic coma），就是由严重肝病引起得、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调得综合征，其主要临床表现就是意识障碍、行为失常与昏迷。
8、急性胰腺炎得临表急性胰腺炎常在饱食、脂餐或饮酒后发生。（一）症状1．腹痛为本病得主要表现与首发症状，突然起病，程度轻重不一，可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，不能为一般胃肠解痉药缓解，进食可加剧。疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。2．恶心、呕吐及腹胀多数患者有中度以上发热，持续3～5天。3．发热4．低血压或休克患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等5．水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱多有轻重不等得脱水，低血钾，呕吐频繁可有代谢性碱中毒。重症者尚有明显脱水与代谢性酸中毒，低钙血症（＜2mmol/L）（二）体征1．轻症急性胰腺炎患者腹部体征较轻2．重症急性胰腺炎患者上腹或全腹压痛明显，并有腹肌紧张，反跳痛伴麻痹性肠梗阻且有明显腹胀，腹水多呈血性，其中淀粉酶明显升高。少数患者因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征；可致脐周围皮肤青紫，称Cullen征。
实验室检查（一）白细胞计数多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。（二）血、尿淀粉酶测定血清（胰）淀粉酶在起病后6～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天。血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。其她急腹症一般不超过正常值2倍。尿淀粉酶升高较晚，在发病后12～14小时开始升高，尿淀粉酶值受患者尿量得影响。胰源性腹水与胸水中得淀粉酶值亦明显增高。（三）血清脂肪酶测定血清脂肪酶常在起病后24～72小时开始上升，持续7～10天，对病后就诊较晚得急性胰腺炎患者有诊断价值，且特异性也较高。（四）C-反应蛋白（CRP）
有助于评估与监测急性胰腺炎得严重性，在胰腺坏死时CRP明显升高。（五）生化检查暂时性低钙血症（＜2mmol/L）常见于重症急性胰腺炎，低血钙程度与临床严重程度平行，若血钙低于1、5mmol/L以下提示预后不良。（六）影像学检查1．腹部平片可排除其她急腹症，“哨兵袢”与“结肠切割征”为胰腺炎得间接指征。2．腹部B超应作为常规初筛检查。急性胰腺炎B超可见胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常3．CT显像CT根据胰腺组织得影像改变进行分级，对急性胰腺炎得诊断与鉴别诊断、评估其严重程度，特别就是对鉴别轻与
重症胰腺炎，以及附近器官就是否累及具有重要价值。
诊断与鉴别诊断根据典型得临床表现与实验室检查，常可作出诊断。轻症得患者有剧烈而持续得上腹部疼痛，恶心、呕吐、轻度发热、上腹部压痛，但无腹肌紧张，同时有血清淀粉酶与（或）尿淀粉酶显著升高，排除其她急腹症者，即可以诊断。重症除具备轻症急性胰腺炎得诊断标准，且具有局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）与（或）器官衰竭。有以下表现应当按重症胰腺炎处置：①临床症状：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；②体征：腹肌强直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征；③实验室检查：血钙显著下降2mmol/L以下，血糖＞11、2mmol/L（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性得腹水。
急性胰腺炎应与下列疾病鉴别：（一）消化性溃疡急性穿孔有较典型得溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。（二）胆石症与急性胆囊炎常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断。（三）急性肠梗阻腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。腹部X线可见液气平面。（四）心肌梗死有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。
9、上消化道出血得临表上消化道出血得临床表现主要取决于出血量及出血速度。（一）呕血与黑粪就是上消化道出血得特征性表现。上消化道大量出血之后，均有黑粪。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。黑粪呈柏油样，黏稠而发亮，当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。（二）失血性周围循环衰竭急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态。（三）贫血与血象变化急性大量出血后均有失血性贫血，为正细胞正色素性贫血（四）发热多数患者在24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。（五）氮质血症在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质得消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。
诊断：（一）上消化道出血诊断得确立根据呕血、黑粪与失血性周围循环衰竭得临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降得实验室证据，可作出上消化道出血得诊断，但必须注意以下情况：1．排除消化道以外得出血因素（1）排除来自呼吸道得出血：咯血与呕血得鉴别诊断可参阅《诊断学》有关章节。
（2）排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问与局部检查。
（3）排除进食引起得黑粪：如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。注意询问病史可鉴别。2．判断上消化道还就是下消化道出血呕血提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但就是，上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常难与下消化道出血鉴别，应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。
（二）出血严重程度得估计与周围循环状态得判断
据研究，成人每日消化道出血＞5～10ml粪便隐血试验出现阳性，每日出血量50～100ml 可出现黑粪。胃内储积血量在250～300ml可引起呕血。出血量超过400～500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。急性大出血严重程度得估计最有价值得指标就是血容量减少所导致周围循环衰竭得表现如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明显不足，就是紧急输血得指征。如收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，
属严重大量出血，需积极抢救（三）出血就是否停止得判断临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭得表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够得情况下，血尿素氮持续或再次增高。
（四）出血得病因1．临床与实验室检查提供得线索慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡，特别就是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，更有助于消化性溃疡得诊断。
过去有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，并有肝病与门静脉高压得临床表现者，可能就是食管胃底静脉曲张破裂出血。2．胃镜检查就是目前诊断上消化道出血病因得首选检查方法。多主张在出血后24～48小时内进行检查，称急诊胃镜检查（emergency endoscopy）。3．X 线钡餐检查
4．其她检查选择性腹腔动脉造影、放射性核素扫描、胶囊内镜及小肠镜检查等主要适用于不明原因消化道出血
（五）预后估计提示预后不良危险性增高得主要因素有：①高龄患者（＞60岁）；②有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）；③本次出血量大或短期内反复出血；
④特殊病因与部位得出血（如食管胃底静脉曲张破裂出血）；⑤消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象（stigmata of recent hemorrhage）如暴露血管或溃疡面上有血痂。
泌尿系统
1、肾脏疾病得评估尿液检查常为诊断有无肾损伤得主要依据。
1．蛋白尿每日尿蛋白持续超过150mg或尿蛋白/肌酐比率（PCR）＞200mg/g称为蛋白尿。
微量白蛋白尿得定义就是：24小时尿白蛋白排泄在30～300mg。
产生蛋白尿得原因很多，一般可分为以下4类：
（1）生理性蛋白尿：①功能性蛋白尿，就是一轻度、暂时性蛋白尿，常伴发热、运动或充血性心衰。②体位性蛋白尿常见于青春发育期青少年，于直立与脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失，一般量＜1g/d。
（2）肾小球性蛋白尿如病变较轻，则仅有白蛋白滤过，称为选择性蛋白尿；当病变加重，更高分子量蛋白质（主要就是IgG）无选择性地滤出，称为非选择性蛋白尿。
（3）肾小管性蛋白尿
（4）溢出性蛋白尿：血中低分子量蛋白异常增多，经肾小球滤过而不能被肾小管全部重吸收所致。尿蛋白电泳显示分离得蛋白峰。
2．血尿分为肉眼血尿与显微镜下血尿两种
3．管型尿尿中管型得出现表示蛋白质在肾小管内凝固，其形成与尿蛋白得性质与浓度、尿液酸碱度以及尿量有密切关系，宜采集清晨尿标本做检查。
4．白细胞尿、脓尿与细菌尿新鲜离心尿液每个高倍镜视野白细胞超过5个或1小时新鲜尿液白细胞数超过40万或12小时尿中超过100万者称为白细胞尿。因蜕变得白细胞称脓细胞，故亦称脓尿。清洁外阴后无菌技术下采集得中段尿标本，如涂片每个高倍镜视野均可见细菌，或培养菌落计数超过105个/ml时，称为细菌尿，可诊断为尿路感染。
（一）肾病综合征各种原因所致得大量蛋白尿（＞3、5g/d），低白蛋白血症（＜30g/L），明显水肿与（或）高脂血症得临床综合征。
（二）肾炎综合征以血尿、蛋白尿及高血压为特点得综合征。
（三）无症状性尿异常包括单纯性血尿与（或）无症状性蛋白尿，以及不能解释得脓尿（白细胞尿）。
消化性溃疡(PU) 1,试述良恶性溃疡的区别。 胃溃疡胃癌 年龄中青年居 多 中年以上居多 胃酸正常或偏 低，无真 性缺酸现 象 真性胃酸缺乏 溃疡直 径 多<2.5cm 多>2.5cm X线龛影壁光 滑，位于 胃腔轮廓 之外，周 围胃壁柔 软，可呈 星状集合 征龛影边缘不整，位于胃腔轮廓之内，周围胃壁僵硬，呈结节状，向溃疡集聚的皱襞有融合中断现象 内镜圆形或椭 圆形，底 平滑，溃 疡周围黏 膜柔软， 黏膜向溃 疡集中性状不规则，底凹凸不平，边缘结节隆起，污秽苔，溃疡周围因癌性浸润而增厚，可有糜烂出血 内镜活 检 确诊确诊 2.PU的并发症及各并发症的特点。 ①.出血：溃疡侵蚀周围血管可引起出血。出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的原因。 ②穿孔：溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层则并发穿孔。 ③幽门梗阻：主要由DU或幽门管溃疡引起。 ④癌变：十二指肠溃疡不癌变，胃溃疡癌变率在1%左右，癌变常发生在溃疡边缘。3.试述PU临床表现的三大特点是什么，其中最具特征性的是什么，请详细解释其内容 特点：（1）慢性过程，病史可达数年或数十年。（2）周期性发作，发作与自发缓解相交替,发作常有季节性多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳诱发。 （3）发作时上腹痛呈节律性，表现为空腹痛，多在进食或服用抗酸药缓解，典型节律性表现在DU多见。 4，PU的治疗策略。 治疗目的：消除病因，缓解症状，愈合溃疡，防止复发，防止并发症。 治疗： ①一般治疗：生活有规律，避免过度劳累和精神紧张。 ②.药物治疗：抑制胃酸药物和保护胃粘膜药物 ③根除幽门螺杆菌治疗：常用三联治疗方案 质子泵抑制剂或胶体铋抗菌药物 PPI常规剂量的倍量/日(如奥美 拉唑40mg/d) 枸橼酸铋钾(胶体次枸橼酸 铋)480mg/d (选择一种) 克拉霉素 1000mg/g 阿莫西林 2000mg/d 甲硝唑800mg/d (选择两种) 上述计量分两次服，疗程7-14天 ④NSAID溃疡的治疗，复发预防及初始预防 ⑤溃疡复发的预防 ⑥.外科手术治疗 5，PU的药物治疗有哪些？ 抑制胃酸药物碱性抗酸药（氢氧化铝） H2受体拮抗剂（西咪替丁） 质子泵抑制剂（奥美拉唑） 保护胃黏膜药物硫糖铝 前列醇素类药物（米索前列 醇） 胶体铋（枸橼酸铋钾） 溃疡性结肠炎—习题及答案
模拟试题六 一、A型题（1～50题，每题1分，共40分） 1.诊断肺结核的主要依据是： A．低热、盗汗、咳嗽 B．血沉增快 C．结核菌素试验阳性 D．痰中找到结核菌 E．体重减轻 2.对于急性肾盂肾炎选择抗菌药物最有指导意义的是： A．尿路刺激征的轻重 B．热度的高低 C．尿中白细胞的多少 D．外周血白细胞增高程度E．尿沉渣涂片细菌革兰染色 3.引起上消化道出血最常见的病因是： A．慢性胃炎B．胃癌C．消化性溃疡 D．肝硬化门脉高压E．胃血管瘤 4.尿毒症患者出现贫血的主要原因是： A．红细胞寿命缩短B．红细胞生成素减少 C．毒素抑制骨髓造血 D．肠道溃疡出血使血液丢失 E．营养不足，缺铁、低蛋白 5.关于慢性肾炎，不正确的是选项： A．仅少数由急性肾炎直接迁延而来 B．部分发病与链球菌感染有关 C．并发感染可用氨基糖苷类抗生素．且剂量要足 D．低蛋白血症时如无氮质血症可不限制蛋白摄人量 E．凡有1年以上蛋白尿、浮肿、高血压、肾功能不全者应考虑本病 6.肾病综合征使用糖皮质激素疗效最佳的是： A．微小病变型肾病B．局灶节段硬化性肾炎C．膜性肾病 D．膜增生性肾炎E．急性肾炎 7. 男，58岁。反复咳嗽、咯白粘痰、喘息6年，冬季加重，1周前上述症状再发，经治疗无效住院。检查：胸廓对称， 两肺可闻及干、湿罗音。X线示：两肺纹理增粗。其可能的诊断为： A．慢性单纯型支气管炎急性发作期 B．慢性单纯型支气管炎迁延期 C．慢性喘息型支气管炎急性发作期 D．慢性喘息型支气管炎迁延期 E．慢性单纯型支气管炎缓解期 8. 下列哪一项不是流脑的诊断条件： A．皮肤粘膜有瘀点、瘀斑B．脑膜刺激征阳性C．白细胞总数及中性粒细胞增高 D．细菌学或免疫学检查阳性E．脑脊液检查糖及氯化物显著增高 9. 肺结核化学药物治疗中，判断疗效最主要的指标是： A．病灶吸收好转B．痰结核菌持续三个月转阴C．血沉恢复正常 D．空洞闭合E．体温恢复正常、体重增加 10. 慢性支气管炎急性发作期最重要的治疗措施是： A．平喘B．祛痰C．控制感染D．镇咳E．免疫治疗 11. 急性心肌梗死时，应用尿激酶治疗的目的在于： A．调节离子代谢B．营养心肌C．溶解冠状动脉内粥样硬化斑块 D．溶解冠状动脉内的血栓E．改善心肌微循环 12.男，26岁。间断右上腹部疼痛半年。半年来反复右上腹疼痛，饭前明显，进食可减轻，有夜间痛，并有反酸、嗳气。 体检：腹部软，右上腹轻度压痛，未触及包块，肝脾未触及。诊断为： A．慢性胃炎B．慢性胆囊炎C．胃溃疡D．慢性胰腺炎E．十二指肠溃疡 13.以下哪项是消化性溃疡合并穿孔的肯定性诊断依据： A．腹部疼痛突然加重B．发热C．腹部有压痛、反跳痛、板状腹 D．肝浊音界缩小E．X线透视见右膈下新月状游离气体 14. 根除Hp的标准治疗方案是： A．氢氧化铝+甲硝唑+四环素B．胶体次枸橼酸铋+阿莫西林+四环素 C．法莫替丁+甲硝唑+四环素D．硫糖铝+ 甲硝挫+克拉霉素 E．奥美拉唑+替硝唑+克拉霉素 15. 确诊伤寒最可靠的依据是 Ａ．肥达反应阳性Ｂ．血白细胞减少Ｃ．血培养阳性 Ｄ．高热、中毒症状Ｅ．肝脾肿大、肠出血 16. 男，15岁。消瘦，HbA1c l2．8％，C肽释放呈低平曲线，GAD—Ab阳性。治疗除饮食控制外首选的是： A．继续观察B．格列本脲C．二甲双胍D瑞格列奈E．胰岛素 17. 女，35岁。有糖尿病家族史，空腹血糖6.8mmol／L。为确诊糖尿病，最有意义的检查是： A．重复测空腹血糖B．测餐后2小时血糖C．多次测任意血糖 D. 口服葡萄糖耐量试验E．糖化血红蛋白
3、慢性肺源性心脏病急性加重期患者应慎用 A．镇静剂 B．达痰剂 C．解痉平喘药 D．呼吸兴奋利 E．抗感染药物 4、治疗慢性反复发作的支气管哮喘，下列哪项措施不常规使用 A. 避免接触过敏原 B. 脱敏治疗 C. 糖皮质激素气雾剂吸人 D. 注射长效糖度质激素 E. 色甘酸二钠吸入 5、诊断时吸衰竭，下列哪项最有意义 A. 发绀 B. 低血压、心动过速 C. PaO2＜60mmHg D. 瞳孔缩小 E. 烦躁不安 6、最常易引起脓气胸的肺炎是 A. 金黄色葡萄球菌肺炎 B. 支原体肺炎 C. 病毒性肺炎 D. 肺炎球菌肺炎 E. 肺炎杆菌肺炎 7、肺结核初治是指既往未用过抗结核药物治疗或用药时间 A. 少于6个月的新发病例 B. 少了4个月的新发病例 C. 少于3个月的新发病例 D. 少于2个月的新发病例 E. 少于1个月的新发病例 8、周围型肺癌最常见的病理组织类型为 A. 鳞状上皮细胞癌 B. 鳞腺癌 C. 小细胞未分化癌 D. 腺癌 E. 大细胞癌 9、下列哪项不是肺癌的副癌综合征表现 A. 杵状指 B. 高钙血症
C. 肥大性骨关节病 D. 周围神经性病变 E. 上腔静脉综合征 10、判断肺结核活动性最有意义的是哪项 A．血沉增快 B. 结核巾毒症状 C．结核菌素试验阳性 D．胸部x线阴影特征 E. 痰结核杆菌阳性 11、肺结核复治患者制订方案时以下哪顶最应考虑 A. 既往治疗史 B. 痰茵数量 C．病变大小 D. 症状轻重 E. 血沉 12、哮喘急性发作患者出现神志障碍．以下检查项目应首选哪—项 A. 血清K+、Na+、C1— B . 血糖 C. 动脉血气分析 D. 过敏原皮试 E. 峰流速 13、对急性糜烂出血性胃炎和慢性胃炎的确诊手段 A. 胃镜检查 B．幽门螺杆菌检测 C. 胃液分析 D. 血清胃泌素测定 E. 壁细胞抗体、内因子抗体测定 14、溃疡性结肠炎肠的临床表现中下列哪项是不正确 A．粘液脓血便 B. 腹痛于便后缓解 C.肛周瘘管常见 D.伴口腔复发性溃疡 E合并强直性脊柱炎 15、在我国引起肝硬化最常见的原因为 A、酗酒 B、慢性肝炎 C、血吸虫 D、吸烟 E、肝淤血
考研西综-内科学重点汇总 1.考研内科学命题风格 (1)内科学考试注重对临床思维的考查 (2)内科学按章节出题，比例不同 (3)考试愿意考临床常见疾病 (4)纯理论化的题目占有很小部分比例 (5)分值：30% 2.消化系统疾病和中毒 1.胃食管反流病的病因、临床表现、实验室检查、诊断和治疗。 2.慢性胃炎的分类、病因、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。 3.消化性溃疡的发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗、并发症及其治疗。 4.肠结核的临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。 5.肠易激综合征的病因、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。 6.肝硬化的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、并发症和治疗。 7.原发性肝癌的临床表现、实验室检查、诊断和鉴别诊断。 8.肝性脑病的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。 9.结核性腹膜炎的临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。
10.炎症性肠病(溃疡性结肠炎、Crohn病)的临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。 11.胰腺炎的病因、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。 12.上消化道出血的病因、临床表现、诊断和治疗 13.急性中毒的病因、临床表现及抢救原则。 14.有机磷中毒的发病机制、临床表现、实验室检查、诊断和治疗。 3.循环系统疾病 1.心力衰竭的病因及诱因、病理生理、类型及心功能分级、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。 2.急性左心衰竭的病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。 3.心律失常的分类及发病机制。期前收缩、阵发性心动过速、扑动、颤动、房室传导阻滞及预激综合征的病因、临床表现、诊断(包括心电图诊断)和治疗(包括电复律、射频消融及人工起搏器的临床应用)。 4.心搏骤停和心脏性猝死的病因、病理生理、临床表现和急救处理。 5.心脏瓣膜病的病因、病理生理、临床表现、实验室检查、诊断、并发症和防治措施。 6.动脉粥样硬化发病的流行病学、危险因素、发病机制和防治措施。 7.心绞痛的分型、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和防治(包括介入性治疗及外科治疗原则)。重点为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛及非ST段抬高心肌梗死。 8.急性心肌梗死的病因、发病机制、病理、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、并发症和治疗(包括介入性治疗原则)。 9.原发性高血压的基本病因、病理、临床表现、实验室检查、临床类型、危险度分层、诊断标准、鉴别诊断和防治措施。继发性高血压的临床表现、诊断和鉴别诊断。
这份资料涵盖了课本所有内容，看完这份基本不用看其他的了。认真看完考试不上90 你找我 肺炎 1. 肺炎，是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药 物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎 2. 病原体可通过下列途径引起肺炎：空气吸入；血行播散；临近感染部位蔓延；上呼吸道定植菌的 误吸。此外，还有误吸胃肠道的定植菌和通过人工气道吸入环境中的致病菌。 3. 肺炎的解剖分类： 1）大叶性肺炎：（肺泡性）首先在肺泡引起炎症，经Cohn （肺泡间孔）孔向其他肺泡扩散。X 线表现为肺叶或肺段的实变阴影 2）小爷性肺炎（支气管性）：经支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。X 线显示沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，无实变征象。 3）间质性肺炎：病原体多是支原体 4. 病因分类： 1 ）细菌性肺炎：肺炎链球菌，金葡，甲型溶血性链球菌 2）非典型病原体所致肺炎：军团菌，支原体，衣原体 3）病毒性肺炎 4）其他病原体所致肺炎：弓形虫寄生虫 5）理化因素所致肺炎 5. 患病环境分类： 1）社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的或住院48小时内发生的感染型肺实质炎症。 常见病原体为肺炎链球菌，支原体，衣原体 2）医院获得性肺炎（HAP）:也称医院内肺炎，是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而入院48 小时后再医院内发生的肺炎，包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎3）免疫低下宿主肺炎：多为G-感染？ 6. 临床表现：（1-4 中任意一项+5，同时排除其他疾病，即可诊断） 1 ）常见症状为咳嗽、咳痰、脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛 2）发热，多高于38 3）肺实变的典型体征：叩诊浊音，语颤增强，支气管呼吸音，湿性啰音 4）白细胞计数大于10 或小于4 5）胸片：实变，斑片样渗出，大小不等结节，空洞，间质改变，胸腔积液 7. 肺炎严重程度的评估，其严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度；肺部炎症的播散；全身 炎症反应程度 8. 重症肺炎的标准：（满足1 项主要标准或3 项次要标准以上可诊断为重症肺炎）主要标准 有： 1 ）需要有创机械通气 2）感染性休克需要血管收缩剂治疗 3）胸片显示48 小时病变扩大50%
临床医学专业内科学测试题 一 . 名词解释 1、COPD:慢性阻塞性肺疾病，是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。 2、心力衰竭：是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。 3、肝性脑病：是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 4、肾病综合征：其诊断标准是，①尿蛋白大于3.5g/d; ②血浆蛋白低于30g/L;③水肿；④血脂升高。其中，前两项为诊断所必需。 5、甲状腺功能减退症：简称甲减，是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，其病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为粘液性水肿。 6、白细胞瘀滞：当循环血液中白细胞数大于200×10的9次方，患者可产生白细胞瘀滞，表现为呼吸困难，低氧血症，呼吸窘迫，反应迟钝、言语不清、颅内出血等。 7、类风湿关节炎：是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。 二、填空题：（每空1分，共18分） 1支气管扩张症的主要临床表现为：＿＿、＿＿和（或）＿＿。慢性咳嗽咳大量脓痰反复咯血 2心房颤动的听诊特点为：＿＿、＿＿和＿＿。心率绝对不齐第一心音强弱不等脉搏短绌 3应激状态可以发生急性消化性溃疡，如烧伤所致者称为＿＿，中枢神经系统病变所致者称为＿＿；幽门螺杆菌可通过分泌＿＿等物质而引起细胞损害，其＿＿能引起强烈的炎症反应。Curling溃疡 Cushing溃疡空泡毒素A （Vac A）细胞毒素相关基因（cagA）蛋白 4再障（AA）临床表现主要为：＿＿、＿＿和＿＿。贫血感染出血 5甲亢的诊断标准为＿＿、＿＿和＿＿。①高代谢症状和体征②甲状腺肿大③血清TT4、FT4增高，TSH减低6SLE的主要病理改变为＿＿和＿＿。炎症反应血管异常 三、选择题：（每题1分，共30分）ACAEB；BCEBA；ACCDB；EEADD；EBACC；EEBBE 1、以下哪一项肺功能的变化提示阻塞性通气功能障 碍：＿＿ A、FEV1减低，FEV1/FVC减低，RV/TLC明显增加； B、FEV1/FVC正常； C、VC减低，RV减低，TLC减低； D、FEV1正常，FVC增加； E、RV/TLC略增加。 2、COPD 的标志性症状是＿＿ A、慢性咳嗽； B、咳嗽； C、气短或呼吸困难； D、喘息和胸闷； E、血。 3、慢性肺心病最常见的心律失常是＿＿ A、房性期前收缩和室上性心动过速； B、心房颤动； C、心房扑动； D、室性心动过速； E、室性期前收缩。 4、哮喘发作不会出现＿＿ A、FEV1/FVC%下降； B、PEER降低； C、RV、RC增加； D、RV/TLC%增加； E、DLCO 增加。 5、原发性肺癌最常见的组织类型是＿＿ A、腺癌； B、鳞癌； C、燕麦细胞癌； D、大细胞未分化癌； E、肺泡细胞癌。 6、慢性充血性心力衰竭急性发作最常见的诱因是＿ ＿ A、心律失常； B、感染； C、过劳和情绪激动； D、输液过多过快； E、环境、气候的急剧变化。 7、左心衰竭与肺部感染时肺部啰音的主要区别是前 者有以下特点＿＿ A、双肺散在干湿啰音； B、仅有湿罗音，没有哮鸣音； C、湿罗音常见于肺底，并随体位变化而变化； D、固定性局限性肺部湿罗音； E、双肺满布湿罗音。 8、心力衰竭患者伴有高度房室传导阻滞时，应在选择 下列哪项治疗的同时使用洋地黄＿＿
内科学期末考试卷及答案（B卷） 二 选择题（从下列各题五个备选答案中选出一个正确答案，并将其代号写在答题卡上，答案选错或未选，该题不得分。请将答案填于题后的答题卡中。每题 分，共 分） 、关于血源性肺脓肿的描述，哪项不正确： 往往继发于皮肤感染，骨髓炎 脓毒菌栓引起肺的小血管栓塞、炎症、坏死形成肺脓肿 常为两上肺多发病灶 致病菌以葡萄球菌、链球菌为主 有咳嗽，咳痰不多，极少咯血 、关于肺炎球菌肺炎，下列哪项错误： 可表现为大叶性肺炎或小叶性肺炎 一般不引起肺组织坏死或形成空洞 肺炎消散后，多留有纤维瘢痕 治疗首选青霉素 少数病人可并发脓胸 、根据原发性高血压危险的分层，以下哪项属于高危险组： 、高血压 级，不伴有危险因素者 、高血压 级伴 个危险因素者 、高血压 级不伴或伴有不超过 个危险因素者 、高血压 级伴至少 个危险因素者
、高血压 级伴靶器官损害及相关的临床疾病者 、关于老年人高血压的临床表现中，论述不正确的是： 、血压波动较大 、容易有体位性低血压 、容易发生心力衰竭 、其中大部分为舒张期高血压 、常合并心脑、肾损害 、常见高血压并发症有： 、糖尿病 、心脑肾和周围血管病 、夹层动脉瘤 、眼底血管痉挛 、慢性肾炎 、二尖瓣狭窄最具特征的是： 、心尖区第一心音拍击样亢进 、肺动脉瓣第二心音亢进 、心尖区舒张期隆隆样杂音 、左心房肥大 、梨形心 、二尖瓣狭窄时如心尖区可闻及第一音亢进和开瓣音时提示： 、瓣叶钙化 、瓣叶僵硬 、前瓣叶柔顺、活动好 、乳头肌功能不全 、二尖瓣脱垂 、亚急性感染性心内膜炎的病原微生物下列哪种最常见： 、金黄色葡萄球菌 、肺炎球菌 、肠球菌 、草绿色链球菌 、 族链球菌 、主动脉瓣关闭不全时下列哪项不正确： 、心绞痛 、周围血管症 、 杂音
Tiｐs:内科学关键是要重点掌握呼吸、循环、消化三个系统的疾病，这在讲课和考试中占的比重会很大,要引起足够的重视，其他系统的疾病就掌握一些常见疾病就可以了。? Chaｐtｅr 2 急性上呼吸道感染＆急性气管—支气管炎?本病在临床上最常见,尤其是急诊科,但是由于它很简单,也没有什么特别的内容，所以上课时一般不会讲,考试也一般不考。 Chaｐteｒ 3 慢性支气管炎&慢性阻塞性肺疾病 慢性支气管炎chronic brｏncｈitｉs：咳嗽、咳痰、喘息,慢性反复发作，冬天寒冷时加重，回暖时缓解。 病因有吸烟、职业粉尘、化学物质、大气污染、感染。 急性发作期有散在干湿啰音于背部和肺底。 临床分三期： 急性发作期（一周内出现脓性痰,或伴炎症表现,或咳痰喘症状之一加剧)， 慢性迁延期（咳、痰、喘症状迁延不愈一个月以上） 临床缓解期（症状基本消失两个月以上）。 诊断依据:咳、痰、喘、症状，每年三个月，持续两年以上,排除其他疾患,或有明确客观检查依据（X线,肺功能）。 鉴别“爱惜阔小姐”（肺癌、矽肺、支气管扩张、支气管哮喘、肺结核）。 急性发作期治疗:控制感染、祛痰镇咳、解痉平喘。? 阻塞性肺气肿ｏbｓtruｃtｉｖe emphyｓｅma： 吸烟、感染、大气污染有害因素,气道弹性减退,气道壁破坏。 呼吸困难(逐渐加重），桶状胸，呼吸运动减弱，叩诊过清音，肺下界肝浊音界下移，心音遥远。X线垂位心,ＥCG肢体导联低电压,肺功检查功能残气量FRＶ、残气量RV、肺总量TLC 均升高,RＶ／TＬC>40%。 慢性阻塞性肺病COPD 气道阻塞，慢性炎症性反应，气流受限不完全可逆(吸入支气管舒张剂后ＦＥV１<80%预计值,FEV1/FＶC<70%）。? 标志性症状是逐渐加重的呼吸困难。听诊呼气延长。
内科学考试重点总结
内科学考试重点总结 1．交替脉为节律规则而强弱交替出现的脉搏，为左室衰竭的重要体征之一。水冲脉是在主动脉瓣关闭不全时出现脉压增大，脉搏骤起骤落、急促而有力。 2．脉搏短绌见于心房颤动，出现脉率少于心率的现象。 3．病人吸气时脉搏显著减弱或消失的现象称为奇脉，见于心包积液和缩窄性心包炎的患者。4．正常成人安静状态下脉搏为60～100次／分。速脉指脉率每分钟超过100次，生理情况下见于情绪激动、紧张、剧烈体力活动等；病理情况下见于发热、贫血、心力衰竭、休克、心肌炎、甲状腺机能亢进等。 5．缓脉指脉率少于60次／分，生理情况下见
于老年人、运动员等；病理情况下见于颅内压增高、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退等。 6．有机磷农药中毒者呼吸有大蒜味；尿毒症者有尿味(氨味)；糖尿病酮症酸中毒者有烂苹果味；肝性脑病者有肝腥(肝臭)味；支气管扩张或肺脓肿者有恶臭味。 7．体温低于35℃称为体温过低，见于体温中枢未发育成熟、休克、急性大出血、极度衰竭及甲状腺功能减退者等。体温高于37．2℃称为发热，最常见的原因是感染。 8．潮式呼吸是一种呼吸由浅慢变为深快，然后再由深快变为浅慢，继之暂停，随后又重复上述节律。 9．间停呼吸表现为呼吸次数明显减少且每隔一
段时间即有呼吸暂停数秒钟，随后又重复上述节律。 10．库斯莫尔呼吸见于糖尿病酮症酸中毒病人，呼吸深大，频率可快可慢。 11.嗜睡可被唤醒，醒后尚能保持短时期的醒觉状态，但反应迟钝，一旦刺激去除则又迅速入睡。12．昏睡病人强烈刺激下可勉强被唤醒但答话含糊，所答非所问，答后很快又再入睡。13．昏迷病人的运动和感觉完全丧失，任何刺激都不能将其唤醒。 14．急性病容：面颊潮红、兴奋不安、呼吸急促、痛苦呻吟等，见于急性感染性疾病。 15．慢性病容：面容憔悴、面色苍白或灰暗、精神萎靡、瘦弱无力，见于慢性消耗性疾病。16．贫血面容：病人面色苍白、唇舌色淡、表情
临床医学本科内科学毕业考试题 姓名————班级得分 一、单项择题(A型题，每题1分) 1(慢性左心功能不全常见的症状和体征不包括( E ) A夜间阵发性呼吸困难B 第三心音奔马 C双肺底湿罗音 D咳嗽 E颈静脉怒xx 2(男性，60岁，多年高血压病史，二天来因情绪波动、突感头痛加剧，伴恶心，呕吐，视物模糊，检查血压;230,140mmHg，心率90次,分，期前收缩2—4次,分，双肺呼吸音清，颈软，目前应采取下列哪项治疗措施为最佳( C )A静脉点滴心律平 B静注速尿 C静点硝普钠 D静注安定 E静注利多卡因 3(男性、58岁，有慢性咳嗽，咳痰史15年，1周来高热、咯红砖色胶冻样痰，伴气急、紫绀谵妄，本例可能性最大的诊断( B ) A肺炎球菌肺炎B克雷白杆菌肺炎 C浸润型肺结核 D病毒性肺炎 E支原体肺炎
4(下面所述张力性自发性气胸患者的临床表现中，哪项最具有诊断意义。( D )A突发性呼吸因难 B突发性胸痛 C气管移向xx侧 D患侧叩诊呈鼓音 E患侧呼吸音减低 5(急性肾炎出现轻度贫血的最主要原因是( C ) A缺铁 B促红细胞生成素减少 C水钠潴留、血液稀释 D骨髓受抑制 E红细胞寿命缩短 6(女，18岁Graves痛患者，服他巴唑半月未见效，饮食多量海带，甲状腺渐渐缩小，症状消失，间歇发作症状复现TT4、TT3升高，下列诸项中哪一项作为下阶段治疗选择的最主要安排( E ) A长期碘剂才有持久疗效 C碘剂应与抗甲状腺药物合用 B碘剂疗效短暂不应再用 D碘剂失效后再用即无效 E持续抗甲状腺药物 7(女性，36岁，低热，腹胀半年，查体:消瘦，颈静脉无怒张心肺无异常，腹膨隆，肝剑突下2(5cm，脾未扪及，腹水征(+)，脐至两侧髂前上棘的距离相
内科学期末考试卷及答 案（A卷） 一.选择题（从下列各题五个备选答案中选出一个正确答案，并将其代号写在答题卡上，答案选错或未选，该题不得分。请将答案填于题后的答题卡中。每题 1分，共42分） 1、关于肺脓肿，哪项错误： A. 致病菌常来源于上呼吸道、口腔分泌物性厌氧菌感染 C.吸入性肺脓肿的厌氧菌感染达80 %以上 E.仰卧位时误吸，脓肿好发于下叶后基底段 2、关于肺炎球菌肺炎，下列哪项错误： A.可表现为大叶性肺炎或小叶性肺炎成空洞 C.肺炎消散后，多留有纤维瘢痕 E.少数病人可并发脓胸3、治疗高血压危象，首选下列哪一种药物治疗？ A、倍他乐克 B、利血平 C、硝普钠 D、硝酸甘油 E、 哌唑嗪 4、女，45岁，2年来常突然头痛、头晕、出汗、呼吸困难，发作时血压200/120mmHg , 均于2小时后症状自行消失，血压恢复正常。最可能的诊断是： A、高血压危象 B、嗜铬细胞瘤 C、肾动脉狭窄 D、皮质醇增多症 E、 高血压病 5、动脉粥样硬化的最新检查手段是： A、CT检查 B、MRI检查 C、数字减影法动脉造影 D、多普勒超声检查 E、 血管内超声显像和血管镜检查B.多为混合感染，包括厌氧、需氧、兼D.吸入性肺脓肿常为单发 B. 一般不引起肺组织坏死或形 D.治疗首选青霉素G
6、心肌梗死时最先出现的症状是： A、发热 B、胃肠道症状 C、心动过速 D、心律失常 E、疼痛 7、对急性心肌梗死的诊断最有意义的检查是： A、心电图的病理性Q波 B、心电图表现ST段上 抬C、肌钙蛋白增高（定量测定） E、CK MB增高 D、CK增高
8、70岁，男性，心肌梗死在住院第并可扪及震颤，其可能诊断是： A、亚急性细菌性心内膜炎5天突然在心前区闻及4/6级返流性收缩期杂音, B、乳头肌功能不全 C、室壁瘤 D、室间隔破裂 E、主动脉瓣关闭不全 9、冠心病心绞痛的部位，以下哪一项具有特征 性： A、心尖区 B、胸骨旁边1cm E、胸骨体上段或中段之后 C 、胸骨体下段、整个心尖区 10、最易引起心房颤动的疾病 是: A冠心病性心脏病B风湿性心脏病二尖瓣狭窄 E缩窄性心包炎 C 甲亢性心脏病 D 高血压 11、周围血管征不包括下列哪项： A、颈动脉搏动明显 B、颈静脉怒张 E、毛细血管搏动征 C、脉压差增大 D、水冲脉 12、以下哪项不是感染性心内膜炎的周围体征: A、心脏杂音 B、瘀点 E、Jan eway 损害 Roth 斑Osler 结 13、诊断感染性心内膜炎的最重要的方法是： A、超声心动图 B、X线检查 E、血培养 C、心电图免疫学检查 14、二尖瓣狭窄最具特征的是： A、心尖区第一心音拍击样亢进 C、心尖区舒张期隆隆样杂音梨形心 、肺动脉瓣第二心音亢进D 、左心房肥大 15、二尖瓣狭窄时如心尖区可闻及第一音亢进和开瓣音时提示： A、瓣叶钙化 B、瓣叶僵硬 C、前瓣叶柔顺、活动好 不全E、二尖瓣脱垂 D、乳头肌功能 16、脑组织对缺氧的耐受性很差，一般认为脑组织对缺氧耐受的时限 是: A、3分钟 B、4分钟 10分钟 C、6分钟 D、1分钟 17、心脏复苏时最常用、效果最好的药物是: A、利多卡因 B、碳酸氢钠 E、阿托品 C 、肾上腺素D、氯化钙
血液系统疾病 概述 一、基础知识; (一)、血液的理化特性： （1）颜色：红细胞内血红蛋白的颜色是红色 动脉血：鲜红色。HbO2 静脉血：暗红色。Hb 空腹血浆：清澈透明 餐后血浆：较混浊 （3）粘滞性 血液在血管中流动时的阻滞特性。血液内部分子或颗粒之间的摩擦。 （4）渗透压 概念：溶液具有的吸引和保留水分子的特性或能力。 血浆渗透压包括血浆胶体渗透压和晶体渗透压。血浆渗透压约为300毫渗克分子/升（mOsm/L）其中血浆晶体渗透压为主要组成部分。 晶体渗透压：由晶体物质形成。可维持细胞内外水平衡及血细胞的正常形态。 胶体渗透压：由血浆蛋白（主要是白蛋白）形成。调节毛细血管内外水平衡。 （5）酸碱度： 血浆PH 7.35～7.45。大于7.45为碱中毒，小于7.35为酸中毒。体内有酸碱对。保持其平衡。 （二）、血量：正常血量占体重的7～8％，失血程度与后果：轻度失血：成人一次失血＜500ml或＜ 全身血量的10％，可代偿，病人无症状；中等程度失血：成人一次失血＞1000ml或＞全身血量的10％， 不能代偿，病人有症状；严重失血：失血量达总血量的30％以上时，如不及时抢救，可危及生命。 （三）血液的组成及功能： 红细胞 血细胞白细胞 血小板 血液水 血浆 血浆蛋白，糖，维生素，激素，代谢产物及无机盐等 1、红细胞(RBC) （1）形态：胞体双凹圆盘状，成熟红细胞无核,无细胞器，胞质内充满血红蛋白（Hb) （2）数量： 正常值 RBC 男性 4.05.5×1012/l 女性 3.5-5.0×1012/l Hb 男性 120 ～ 150 g/l 女性 110~140g/l （3）红细胞的生理特性 ①:.悬浮稳定性 它的定义是RBC能较稳定地分散悬浮于血浆的特性。其原理是血液流动；RBC与血浆之间的摩擦使下沉速度减慢；表面积与体积比较大，不易下沉；表面带负电荷，互相排斥。测定方法：血沉(ESR)。血沉是指单位时间内RBC在血浆中下沉的速度。 1小时末，男性：0～15mm；女性：0～20mm。 ②: 红细胞的渗透脆性 它的定义是红细胞膜对低渗NaCl溶液抵抗力的大小。这表明RBC对低渗溶液抵抗能力的大小：当脆性大时，抵抗力小，易溶血；当脆性小时，抵抗力大，不易溶血。 它分等渗溶液与等张溶液 等渗溶液：与血浆渗透压相等的溶液。如0.9％NaCl溶液、1.9％尿素溶液等。 等张溶液：能保持RBC正常大小和形态的溶液，如 0.9％NaCl溶液。 （4）功能：结合，运输氧和二氧化碳 （5）:红细胞的生成： ①:生成的部位：出生后，红骨髓是制造红细胞的唯一场所， ②: 原料铁和蛋白质 铁的缺少使得人体出现小细胞低色素性贫血；缺铁的原因是： （a）、摄入不足或需要量增多，如哺乳期婴儿、生长发育期儿童、孕妇、乳母等。 （b）、失血过多，如妇女月经过多、溃疡病、钩虫病或创伤等。 （c）、铁的吸收利用障碍，如慢性腹泻、萎缩性胃炎等。 VitB12、叶酸的缺少使得出现巨幼红细胞贫血。 ③:过程：骨髓造血干细胞→红系祖细胞→原红细胞→早、中、晚幼红细胞→网织红细胞→成熟红细胞。 （6）：红细胞生成的调节： ①促红细胞生成素 (a)产生肾脏在组织缺氧或氧耗量增多的刺激下产生 (b)作用:促进红系祖细胞分化与增殖;促进网织红细胞的成熟和释放;促进血红蛋白的合成. ②雄激素类固醇激素 (a)直接作用: 刺激骨髓，促进DNA和血红蛋白的合成，使有核红细胞分裂增快，红细胞生成增多。 （b）间接作用；刺激肾脏，使促红细胞生成素增多。Rbc 男>女 2、白细胞(WBC)： 白细胞的数量是健康正常成年人（4.0～10.0）×109
一、慢性支气管炎 1、定义:简称慢支,就是指气管,支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床表现以慢性反复发作性的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。吸烟就是慢支最主要的发病因素。 2、分型:单纯型与喘息型 3、病因:吸烟、空气污染、感染、其她(过敏反应等) 4.鉴别诊断:肺结核、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、其她原因所致慢性咳嗽 二、阻塞性肺气肿 1、简称肺气肿:就是指终末细支气管远端的气腔弹性减退,过度膨胀、充气与肺容积增大,同时伴有气道周围肺泡壁的破坏。 2、病因:感染、大气污染、吸烟、职业性粉尘、有害气体的长期吸入、过敏等。 3.临床表现:1)慢支表现+逐渐加重的呼吸困难。2)肺气肿体征:桶状胸,呼吸运动减弱,语颤减弱或消失,叩诊呈过清音,肺下界与肝浊音界下移,心浊音界缩小或不易叩出,呼吸音减弱,呼气延长就是区别老年性肺气肿的特点,心音遥远。 三、慢性肺源性心脏病 1、简称肺心病,就是指慢性肺。胸廓疾病或肺血管疾病病变所引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压,进而引起右心室肥厚、扩大、甚至发生右心衰竭的心脏病。 2、病因:支气管、肺疾病(慢支并发阻塞性肺气肿)、严重的胸廓畸形、肺血管疾病、神经肌肉疾病 3、发病机制:肺循环阻力增加,肺动脉高压,右心负荷增加,右心室肥厚扩大,最后引起右心衰竭 4、临床表现:(1)肺心功能代偿期:主要就是慢支、肺气肿的表现;若肺动脉瓣区第二心音亢进示有肺动脉高压;若三尖瓣区有收缩期杂音或剑突下可见明显心脏搏动示右室大。(2)肺心功能失代偿期:呼衰与右心衰表现。 5、并发症:肺性脑病,酸碱平衡失调及电解质紊乱,心律失常(房早、室上性阵发性心动过速多见—少数病人因急性严重心肌缺血可出现室颤甚至心跳骤停)、休克、消化道出血、其她(功能性肾衰竭、弥散性血管内凝血)。 四、支气管哮喘 1、支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别 答:支气管哮喘就是一种由肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的慢性气道变态反应性炎症性疾病,临床上以反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为特征,常在夜间或清晨发作。 心源性哮喘就是指由于左心衰竭引起肺血管外液体量过度增多甚至渗入肺泡而产生的哮喘,临床表现为呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰,与支气管哮喘症状相似,但心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等病史与体征,两肺不仅可闻及哮鸣音,尚可闻及广泛的水泡音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻及奔马律,影像诊断学表现以肺门为中心的蝶状或片状模糊阴影,鉴别困难者,可先静脉注射氨茶碱或雾化吸入β2受体激动剂,待症状缓解后再做进一步鉴别。 2、控制支气管哮喘急性发作的药物 答:β2受体激动剂就是缓解哮喘症状的首选药物效。 3、危重哮喘的处理:①氧疗与辅助通气②解痉平喘③纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡紊乱④抗生素⑤糖皮质激素⑥缓解期治疗 五、肺炎 1、肺炎就是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的急性炎症。
内科学知识点总结 名词解释 1?慢性支气管炎：支气管壁的慢性、非特异性炎症。如患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上, 连续2年或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，可诊断为慢性支气管炎。 2?慢性阻塞性肺疾病（COPD）:是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD与慢性支 气管炎和肺气肿密切相关。 3. 糖尿病：是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起。久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。 4. 消化性溃疡：主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡 （DU），因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。 5. 慢性胃炎：由各种病因引起的胃粘膜慢性炎症。慢性胃炎分为浅表性、萎缩性和特殊类型三大类。 6. 肝性脑病（HE）:由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 7?肾病综合征（NS）:是由多种不同病理类型的肾小球病变所引起，可分为原发性和继发性两大类。诊断标准是：a.尿蛋白大于3.5g/d; b.血浆白蛋白低于30g/l; c.水肿；d.血脂升高，血尿。 8. 冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，即冠心病。 9. 心力衰竭：是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环淤血的表现。心力衰竭时通常伴有肺循环和体循环的被动性充血故称为充血性心力衰竭（CHF）。 10. 心肌梗死后综合征：发生于心肌梗死后数周至数月内，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。 思考题 1. 呼吸衰竭有几种类型 按动脉血气分析分类： a. I型呼衰，即缺氧性呼衰，血气分析特点是PaO2<60mmHg, PaC02降低或正常。（缺氧无C02潴留）
内科学期末考试卷及答案（A卷） 一. 选择题（从下列各题五个备选答案中选出一个正确答案，并将其代号写在答题卡上，答案选错或未选，该题不得分。请将答案填于题后的答题卡中。每题1分，共42分） 1 、关于肺脓肿，哪项错误： A. 致病菌常来源于上呼吸道、口腔分泌物 B. 多为混合感染，包括厌氧、需氧、兼性厌氧菌感染 C. 吸入性肺脓肿的厌氧菌感染达80％以上 D. 吸入性肺脓肿常为单发 E. 仰卧位时误吸，脓肿好发于下叶后基底段 2、关于肺炎球菌肺炎，下列哪项错误： A. 可表现为大叶性肺炎或小叶性肺炎 B. 一般不引起肺组织坏死或形成空洞 C. 肺炎消散后，多留有纤维瘢痕 D. 治疗首选青霉素G E. 少数病人可并发脓胸 3、治疗高血压危象，首选下列哪一种药物治疗？ A 、倍他乐克 B 、利血平 C 、硝普钠 D 、硝酸甘油 E 、哌唑嗪 4 、女，4 5 岁，2 年来常突然头痛、头晕、出汗、呼吸困难，发作时血压200/120 ，均于2 小时后症状自行消失，血压恢复正常。最可能的诊断是： A 、高血压危象 B 、嗜铬细胞瘤 C 、肾动脉狭窄 D 、皮质醇增多症 E 、高血压病 5 、动脉粥样硬化的最新检查手段是： A 、检查 B 、检查 C 、数字减影法动脉造影 D 、多普勒超声检查 E 、血管内超声显像和血管镜检查 6 、心肌梗死时最先出现的症状是： A 、发热 B 、胃肠道症状 C 、心动过速 D 、心律失常 E 、疼痛 7、对急性心肌梗死的诊断最有意义的检查是： A 、心电图的病理性Q 波 B 、心电图表现段上抬 C 、肌钙蛋白增高（定量测定） D 、增高 E 、—增高
《中医科学》课程考试常考知识点 第一篇肺系病证 感冒的基本病机：六淫入侵，卫表不和，肺气失宣 咳嗽病位：主脏在肺，与肝脾有关，久则及肾 咳嗽痰湿蕴肺证的治法和主方健脾燥湿、化痰止咳－二汤、三子养亲汤 肝火犯肺证清肺平肝、顺气降火－泻白散合黛蛤散 哮证和喘证的鉴别要点 哮病的病位：主要在肺，关系到脾肾肝心病机：痰阻气道，肺失宣降 哮病的病理因素：以痰为主（伏痰） 哮病的治疗原则：未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急（朱丹溪）即发时治标，平时治本冷哮热哮寒包热哮风痰哮虚哮证的治法和主方 喘证病位：在肺和肾涉及肝脾 喘证辨证要点：首辨虚实，实喘在肺，虚喘责之肺肾 上实下虚喘证的概念治法和主方 喘证表寒肺热痰浊阻肺肾虚不纳证的治法和主方 肺痈的基本病机：邪热蕴肺，热雍血瘀成痈，血败肉腐为脓 肺痈四期的治疗原则和主方 肺痨的临床特征：咳嗽咯血潮热盗汗身体消瘦
肺痨病理性质：主要在阴虚并可导致气阴两虚甚则阴损及阳 肺痨治疗原则：补虚培元抗痨杀虫 肺痨肺阴亏耗证气阴耗伤证的治法和主方 《十药神书》我国现存第一部治疗肺痨的专著 肺胀病位：首先在肺，继则影响脾肾，后期及于心病理因素：痰浊水饮血瘀 肺胀治疗可分为哪几个证型治法和主方 第二篇心系病证 心悸的病位：在心与肝脾肺肾密切相关 心悸基本病机：虚证：气血阴阳亏耗心失所养实证：痰饮气火扰乱心气心主不安 惊悸和怔忡的鉴别 心悸治疗可分为哪几个证型病机治法和主方 胸痹的病位：在心，涉及肝脾肾三脏基本病机：心脉痹阻（阳微阴弦）病理性质：本虚标实（本虚：气虚阴伤阳衰及肺脾肝肾亏虚心脉失养标实：瘀血寒凝痰浊气滞痹阻胸阳阻滞心脉） 胸痹治疗可分为哪几个证型病机主治和主方 不寐的基本病机：阳盛阴衰，阴阳失交治疗原则：补虚泻实，调整阴阳，安神定志 不寐治疗可分为哪几个证型治法和主方 痴呆和癫证的鉴别 癫狂的基本病机 痫证的临床表现基本病机
内科学期末考试卷及答案（ A 卷） 一 . 选择题（从下列各题五个备选答案中选出一个正确答案，并将其代号写在答题卡上， 答案 选错或未选，该题不得分。请将答案填于题后的答题卡中。每题 1 分，共 42分） 1 、关于肺脓肿，哪项错误： A. 致病菌常来源于上呼吸道、口腔分泌物 性厌氧菌感染 C. 吸入性肺脓肿的厌氧菌感染达 80 ％以上 E. 仰卧位时误吸，脓肿好发于下叶后基底段 2、关于肺炎球菌肺炎，下列哪项错误： A. 可表现为大叶性肺炎或小叶性肺炎 成空洞 C. 肺炎消散后，多留有纤维瘢痕 E. 少数病人可并发脓胸 3、治疗高血压危象，首选下列哪一种药物治疗？ A 、倍他乐克 B 、利血平 C 、硝普钠 哌唑嗪 4 、女， 45 岁， 2 年来常突然头痛、 头晕、 出汗、呼吸困难， 均于 2 小时后症状自行消失，血压恢复正常。最可能的诊断是： A 、高血压危象 B 、嗜铬细胞瘤 C 、肾动脉狭窄 高血压病 5 、动脉粥样硬化的最新检查手段是： A 、CT 检查 B 、MRI 检查 C 、数字减影法动脉造影 血管内超声显像和血管镜检查 6 、心肌梗死时最先出现的症状是： A 、发热 B 、胃肠道症状 E 、疼痛 7、对急性心肌梗死的诊断最有意义的检查是： A 、心电图的病理性 Q 波 B 量测定） D 、 CK 增高 8 、 70 岁，男性，心肌梗死在住院第 并可扪及震颤，其可能诊断是： A 、亚急性细菌性心内膜炎 D 、室间隔破裂 、心电图表现 E 、 CK B. 多为混合感染，包括厌氧、需氧、兼 D. 吸入性肺脓肿常为单发 B. 一般不引起肺组织坏死或形 D. 治疗首选青霉素 G D 、硝酸甘油 发作时血压 200/120mmHg ， D 、皮质醇增多症 D 、多普勒超声检查 C 、心动过速 D 、心律失常 ST 段上抬 C 、肌钙蛋白增高（定 MB 增高 5 天突然在心前区闻及 4/ 6 级返流性收缩期杂音， B 、乳头肌功能不全 E 、主动脉瓣关闭不全 C 、室壁瘤 9、冠心病心绞痛的部位，以下哪一项具有特征性： A 、心尖区 B 、胸骨旁边 1cm E 、胸骨体上段或中段之后 10、最易引起心房颤动的 疾病是： A 冠心病 B 风湿性心脏病二尖瓣狭窄 性心脏病 E 缩窄性心包炎 11、周围血管征不包括下列哪项： A 、颈动脉搏动明显 B 、颈静脉怒张 E 、毛细血管搏动征 C 、胸骨体下段 、整个心尖区 C 甲亢性心脏病 C 、脉压差增大 D 高血压 D 、水冲脉
内科学期末考试卷及答案（ A 卷） 一. 选择题（从下列各题五个备选答案中选出一个正确答案，并将其代号写在 答题卡上，答案选错或未选，该题不得分。请将答案填于题后的答题卡中。每 题1分，共42 分） 1 、关于肺脓肿，哪项错误： A. 致病菌常来源于上呼吸道、口腔分泌物 B. 多为混合感染，包括厌氧、需氧兼性厌氧菌感染 C. 吸入性肺脓肿的厌氧菌感染达80％以上 D. 吸入性肺脓肿常为单发 E. 仰卧位时误吸，脓肿好发于下叶后基底段 2、关于肺炎球菌肺炎，下列哪项错误： A. 可表现为大叶性肺炎或小叶性肺炎 B. 一般不引起肺组织坏死或形成空洞 C. 肺炎消散后，多留有纤维瘢痕 D. 治疗首选青霉素G E. 少数病人可并发脓胸 3、治疗高血压危象，首选下列哪一种药物治疗？ A 、倍他乐克 B 、利血平 C 、硝普钠 D 、硝酸甘油 哌唑嗪 4、女，45 岁， 2 年来常突然头痛、头晕、出汗、呼吸困难，发作时血压
200/120mmHg ， D 、室间隔破裂 E 、主动脉瓣关闭不全
均于 2 小时后症状自行消失，血压恢复正常。最可能的诊断是： A 、高血压危象 B 、嗜铬细胞瘤 C 、肾动脉狭窄 D 、皮质醇增多症 E 、高血压病 5、动脉粥样硬化的最新检查手段是： A 、CT 检查 B 、MRI 检查 C 、数字减影法动脉造影 D 、多普勒超声检查 E 、血管内超声显像和血管镜检查 6、心肌梗死时最先出现的症状是： A 、发热 B 、胃肠道症状 C 、心动过速 D 、心律失常 E 、疼痛 7、对急性心肌梗死的诊断最有意义的检查是： A 、心电图的病理性Q 波 B 、心电图表现ST 段上抬 C 、肌钙蛋白增高（定 量测定） 8 、70 岁，男性，心肌梗死在住院第 5 天突然在心前区闻及4/6 级返流性收缩期杂音，并可扪及震颤，其可能诊断是： A 、亚急性细菌性心内膜炎 B 、乳头肌功能 不全 C 、室壁 瘤 D 、CK 增高 E 、CK —MB 增高 D 、室间隔破裂 E 、主动脉瓣关闭不全