【疾病名】肺栓塞
【英文名】
【缩写】
【别名】
【疾病代码】
【ICD】
【病因和发病机制研究的进展】
1.病因研究进展 引起肺栓塞(PE)的血栓主要来源于深静脉血栓形成(DVT)，PE 为DVT 的并发症。PE 与DVT 共属于静脉血栓栓塞症(VTE)，为VTE 的二种类别。PE 的病因同VTE，包括任何可以导致静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的危险因素。易发生VTE 的危险因素分为原发性和继发性两大
类。 (1)原发性危险因素：由遗传变异引起，主要有：①抗凝血酶缺乏；②先天性异常纤维蛋白原血症；③血栓调节因子异常；④高同型半胱氨酸血症；⑤抗心脂抗体综和征；⑥纤溶酶原激活物抑制因子过量；⑦凝血酶原20210a 基因变异；⑧Ⅻ因子缺乏；⑨Ⅴ因子Leiden 突变(活性蛋白c 抵抗)；⑩纤溶酶原不良血症；
蛋白s 缺乏； 蛋白c 缺乏。 (2)继发性危险因素：VTE 继发性危险因素主要有：①创伤或(和)骨折，如髋骨骨折VET 发生率为50%～75%，脊髓损伤后VET 发生率为50%～100%；②外科手术后，如疝修补术、腹部大手术、冠状动脉搭桥术；③脑卒中；④肾病综合症；⑤中小静脉插管；⑥慢性静脉动能不全；⑦吸烟；⑧妊娠或产褥期；⑨血液粘滞度增高；⑩血小板异常； 克罗恩病(Crohn’s disease)； 充血性心力衰竭； 急性心肌梗塞； 恶性肿瘤； 肿瘤静脉内化疗； 肥胖； 因各种原因的制
动或长期卧床，长途航空或乘车旅行。 其他如：口服避孕药、真性红细胞增多症、巨球蛋白血症、植入人工假体、高龄等也易继发VET。
2.发病机制研究进展
【诊断研究进展】
1.辅助诊断检查进展
(1)实验室检查进展：大量研究表明，低氧血症受肺内分流，通气血流失调C D D C D D C D D C D D
和弥散损伤的影响。由于上述原因及过度通气，通常血气分析表现为动脉血氧分压(PaO 2)降低和二氧化碳分压(PaO 2)正常或降低。
(2)特殊检查进展：
①胸部X 线检查：胸片表现有：
A.缺血性改变：肺叶或段的肺动脉被栓塞形成局部缺血性变化，局部血管纹理减少，称之为Westermark 征。肺透亮度增加，与相邻肺叶或对侧血管纹理不对称，在部分病例可表现为一侧缺血、对侧多血征。
B.肺血管大小的改变：肺门动脉增宽，特别是连续几张X 线胸片证实肺动脉有进行性增宽时具有特殊的诊断意义。
C.心脏变化：右心房室增大为PE 的继发性改变。
D.肺内阴影：PE 典型阴影是肺周边楔形实变，基底面向肺表面，尖指向肺门的三角形阴影，称之为Hampton 丘峰。临床发现此征象的机会不多，不能单凭有无肺内楔形阴影来判断是否存在PE。
E.肺不张及膨胀不全。
F.胸膜渗出：PE 时1/3患者可以有胸腔积液。
②CT 扫描：CT 扫描直接征象为半月形、环形充盈缺损，完全梗死及轨道征。间接征象为主动脉及左、右肺动脉扩张，血管断面细小、缺损，所谓马塞克征。螺旋CT 对中央至段肺动脉栓塞敏感性为95%，特异性为80%。目前螺旋CT 扫描
在PE 诊断中的优点为： A.对造影已经诊断的PE，CT 随访检查有利于评价血栓溶解情况，以免再行造影。
B.怀疑急性大块血栓且属肺动脉造影高危因素范畴者，CT 能部分检出外科手术能达到的栓塞部位，以减少肺动脉造影的危险。
C.如患者准备行慢性PE 内膜剥脱术，CT 亦可部分显示外科手术能达到的中心性栓塞部位。
③核磁共振(MRI)：MRI 为PE 诊断的有用的无创性技术，具有快捷、精确、无需注射造影剂等优点。对PE 也有较高敏感性和特异性。能证实PE 患者血液不能流到肺动脉血管床。较大PE 时可见明显肺动脉充盈缺损，在横断面上可见大片实质影中信号减低区域，提示梗死。同时，可获得盆腔及下肢深静脉的图像。 C D D C D D C D D C D D
④心电图：心电图改变均为非特异性的，且可于数小时、数日内消失。典型的心电图改变有肺性P 波，电轴右偏，右束支传导阻滞，窦性心动过速，SⅠ、Q Ⅲ、TⅢ或QⅢ、TⅢ，V 1、V 2，导联T 波倒置等，但这种改变多为一过性的，动
态观察有助于对本病的诊断。正常心电图不能排除PE。观察ECG 动态变化可以判断PE 的转归。有学者将PE 的心电图改变称是一柄“双刃剑”，用得合适，有助于PE 的诊断，用得不当反而成为误诊为冠心病或心肌炎的依据。
总结国内外文献报道，PE 的心电图表现多达30余种。PE 的各种心电图表现如下：
A.入院时或住院期间表现：入院时或住院期间PE 心电图表现及发生比例见表1。此外，心电图也可表现为：ST V1～V4弓背抬高伴动态演变，ST Ⅱ、Ⅲ、aVF 抬高，
SaVL 加深；肢体导联低电压，右室肥大，V 1～V 3R～5R 导联S 波粗钝、挫折，右胸
导联V 4R ～V 6R 呈QS/Qr 型，V 1导联R/S＞1，Ⅲ、aVF 导联同时呈Qs 波(但Ⅱ无Qs 波)；Ⅰ度房室传导阻滞、QT 间期延长、房性心律失常、心房扑动、心房颤动、房性心动过速、房性期前收缩等，但具体发生比例不详。
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B.溶栓治疗后表现：溶栓治疗后S Ⅰ变浅，QRS 电轴左移，Q Ⅲ减小或消失，T
Ⅲ倒置变浅或加深，T V1～V3倒置加深或直立变倒置，S V1～V5R 挫折、粗钝消失(8/13，
65.5%)，右束支传导阻滞消失(1/3，7.7%)，心动过速消失(7/13，53.9%)，aVR 导联R 波增高迅速下降至恢复正常。溶栓2～4周后，心动过速消失、胸前导联T 波直立数增加、ST 段回基线、Q Ⅲ进一步减小或消失、T Ⅲ倒置变浅或直立等。
C.心电图表现综合分析及应用：Sinha 等回顾性调查了行CT 肺动脉造影前，C D D C D D C D D C D D
标准12导联心电图是否有助于预测PE 存在的可能性。全部患者于30个月内均进行了CT 肺动脉造影的检查。采用15种心电图指标对证实存在PE 及排除PE 2组患者进行评估，结果表明，与排除PE 组相比，PE 组窦性心动过速(39%对24%，P ＜0.01)，S ⅠQ ⅢT Ⅲ(12%对3%，P ＜0.01)，房性心动过速(15%对4%，P ＜0.005)，
Q Ⅲ(40%对26%，P ＜0.02)，Q ⅢT Ⅲ(8%对1%，P ＜0.02)发生率高，研究结果支持PE
的诊断。标准12导联心电图在行CT 肺动脉造影前有助于预测可能存在的PE，但经多元Logistic 回归分析发现，这些指标均不能预测住院期间的病死率。Geibel 等对508例急性PE 患者进行研究后作了一个大样本预测性注册，登记内容包括因心电图异常于30d 内的病死率等，异常心电图包括房性心律失常、完全性右束支传导阻滞、肢体导联低电压、左胸前导联ST 段压低或抬高、Ⅲ及aVF 导联假性心肌梗死表现(异常Q 波)，患者频繁出现上述异常心电图可导致致命的危险。经统计，住院期间至少出现一种异常心电图表现的患者中，29%于院内死亡，而12导联心电图中无异常的患者仅有11%院内死亡。经多变量分析认为，除血流动力学不稳定、晕厥、基础肺部疾病外，至少存在一种上述异常心电图表现也是评价患者预后结局的有意义独立预测因子。心电图是对急性PE 患者进行初步危险分层的简捷、有益、低消费的工具。
在掌握PE 心电图特征的同时还应注意它在临床应用中的局限性。Prasad 等认为心电图仅是反映了急诊患者心电状况，而对于大块PE 的诊断既无敏感性也无特异性。Brown 等通过汇总资料分析，得出结论：虽然心电图改变在PE 中是常见的表现，但单独的心电图对于病情的诊断或排除并无充分的敏感性与特异性。《欧洲心脏病学会急性PE 诊断和治疗指南》中指出，右心室负荷过重的心电图表现可能有助于PE 的诊断，但这种改变通常与严重的PE 相关联，且在各种原因导致的右心室劳损时均可出现。
⑤超声心动图：可发现肺动脉血栓、肺动脉高压、右心扩大或其他性质的栓子肿瘤、赘生物，可作出PE 明确诊断。还可以发现腔静脉、股静脉内的栓子，
为栓子来源提供可靠依据。在超声发现肺动脉主干内存在血栓的病例，在溶栓过程中，可多次复查超声观察血栓形状、大小回声性质的变化，及时了解血栓溶解的情况，并动态评价血流动力学变化。经胸超声检查，影像分辨率低，诊断敏感性、特异性受到限制。经食管超声心动图检查，可以较好地探测到主肺动脉和左、C D D C D D C D D C D D
右肺动脉，对PE 诊断敏感性和特异性可达80%～90%。但是，经食管超声检查对重症患者难以接受。
⑥放射性核素肺灌注显象：自1964年起，核医学手段就成为PE 公认的诊断方法。引起灌注缺损的原因不只PE 一种病，还有其他原因，如肿瘤、肺气肿等，故肺灌注扫描的假阳性率较高(17%～52%)，为弥补肺灌注扫描的这一缺陷，可采用通气/灌注肺扫描，可明显增加诊断PE 的敏感性和特异性。肺通气及灌注扫描的常见结果是：A.肺通气扫描异常，而灌注呈典型缺损，高度怀疑PE。B.病变部位既无通气也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不能诊断PE(肺梗死除外)。C.肺通气扫描异常。灌注无缺损，为肺实质性疾病。D.肺通气与灌注扫描均正常，可除外症状性PE。
⑦肺动脉造影(CPA)：是公认的诊断PE 的金指标，对明确诊断和估计预后具有重要价值。但费用昂贵，有创，有4%～10%较严重并发症等危险性，在内科抢救中很少应用，一般仅用在外科手术前、病情不稳定以及抗凝和溶栓治疗对之风险极大，故须作出确切诊断的病例或所有非侵人性检查无明确结果的患者。此外，血液中ET、EXB2、6-KPGFlα和D-dimer 的测定也可作为PE 的筛选指标。
2.临床诊断进展 PE 的诊断，临床表现和体检远不如病史重要。PE 多发生在外伤、手术、长期卧床、妊娠与分娩、恶性肿瘤、慢性感染性疾病或者心力衰竭基础上。另外，易发生于血栓栓塞的遗传因素与C-反应蛋白缺乏等。临床表现具有典型“三联症”(呼吸困难、胸痛、咯血)者少见。大栓子表现为急性、致命性发病；较小栓子者表现为晕厥。非常小的栓子阻塞末梢肺血管，仅可引起短暂的胸膜痛，变化范围非常大。肺动脉造影是目前诊断PE 的“金标准”，但由于受各种因素限制，不可能普及。因此，非介入性诊断方法，如心电图、血浆D-二聚体测定、动脉血气分析、核素肺通气灌注扫描、增强螺旋CT、下肢静脉血
管超声等仍为目前常见的诊断方法，结合临床表现可使多数PE 得以确诊。 【治疗与预防方法研究的进展】
1.肺栓塞的预防 目前还没有能完全阻止静脉血栓形成的方法。任何预防措施都必须着眼于血栓形成的病理状态以及治疗措施可能带来的副反应。2001年美国胸内科医生协会(American College of Chest Physicians，ACCP)制定了预防肺栓塞的标准。针对不同目标人群给予不同的标准治疗方案。肺栓塞预防措施C D D C D D C D D C D D
见表
2。
2.肺栓塞的治疗 绝大多数肺栓塞是可以治疗的，但能得到正确治疗的患者仅30%。虽然PE 的血栓部分甚至全部可自行溶解或消失，但未经治疗的急性PE 患者病死率高达60%～70%。因此，一旦确定诊断，即应进行积极治疗。近年来，对PE 治疗的研究主要集中在抗凝、溶栓、介入和手术治疗，综述如下。
(1)抗凝治疗：对于稳定的PE 患者，无明显肺动脉高压的小块或小面积PE，溶栓的风险可能大于获益，抗凝疗法可作为首选。抗凝治疗能防止进一步血栓形成，同时允许内源性纤溶的发生。常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林。 ①肝素：肝素的优点是起效快，不引起高凝状态，不通过胎盘，对胎儿无危险。抗凝常规使用肝素5000 U 静注，然后持续静滴约1000 U/h，维持活化的部分凝血活酶时间(APTT)于正常的1.5～2.0倍(50～75秒)，持续5～7天。低分子肝素：应用更为方便，不需要监测。低分子肝素和普通肝素在非大块PE 应用的随机对比临床研究证实，二者同样有效。
②华法林：为防止复发，在开始静滴肝素的第1或第2天开始口服抗凝剂。
起始剂量为华法林2～3mg/d，根据国际标准化比(INR)调整剂量。维持INR 于2.0～3.0，持续6个月。
如果PE 发生在大手术后12～24小时内不能使用肝素。如果手术部位仍有出血，治疗应进一步延迟。妊娠时常发生肝素抵抗，此时应加大肝素剂量，根据APTT 调整剂量。癌症患者静脉血栓栓塞复发率增加，应进行无限期抗凝治疗(＞2年)。 C D D C D D C D D C D D
口服抗凝剂最常见并发症是出血，其危险同抗凝强度有关。INR 大于3.0时出血更常见。如果临床允许可停药，口服或注射维生素K(1～2mg)拮抗。严重出血应静脉注射维生素K 和/或凝血酶原复合物。口服抗凝剂能通过胎盘，在妊娠的前3个月可引起流产和胚胎病。因此，、妊娠的前3个月和分娩前6周应改为肝素治疗。产后哺乳者可用口服抗凝剂，在乳汁中并未发现药物成分。抗凝治疗的禁忌证包括血小板减少、活动出血、凝血功能障碍、严重未控制的高血压、近期手术等，但这些对确诊PE 的患者多是相对禁忌证。
(2)溶栓治疗：
①溶栓疗法的优点：溶栓治疗与单独应用肝素治疗比较有以下优点：
A.血块溶解得快；
B.可迅速恢复血流和右心功能，减少并发休克，降低病死率；
C.有利于静脉栓子的溶解，降低PE 的复发率；
D.加快小的外周血栓的溶解，改善血流动力学；
E.阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，从而降低肺动脉高压的发生率。
②溶栓治疗的指征及禁忌证：PE 的溶栓治疗有一定的风险，因此需严格掌握其适应征和禁忌征。
A.适应证：急性期(发病时间≤2周)的大面积PE(超过2个肺叶血管)伴有血流动力学改变；原有心肺疾病的次大块PE 引起循环衰竭；次大面积PE 血压正常，但超声心动图显示右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现者，可行溶栓治疗。对于那些单纯肝素无效的已确诊的陈旧性栓子，在出现症状长达14天的患者开始应用溶栓仍有效。
B.禁忌证：绝对禁忌证，如活动性内出血；近期的自发性颅内出血。相对禁忌证：近10天内做过创伤性检查、出现过胃肠道出血；近2周内曾有大手术、
分娩或创伤史；近2个月内曾有脑血管意外或颅内手术史；近期心肺复苏；控制不好的重度高血压(收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg)以及妊娠、左房血栓、
感染性心内膜炎、糖尿病及肝、肾疾病及出血性疾病。但是在有严重血流动力学紊乱的大面积PE 需紧急溶栓者，有时绝对禁忌证也可转化为相对禁忌证。
③溶栓方案：常用溶栓药物包括尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。 C D D C D D C D D C D D
A.尿激酶(UK)：
12小时方案：UK 常用的方案有12小时方案：首次负荷量4400 U/kg 静脉推入(10分钟)，之后4400 U/(kg ·h)静脉维持12小时，这是美国食品药品管理局推荐剂量。
2小时方案：2万U/kg 持续静脉滴注2小时。2小时方案起效快，有效率高，且并发症少，国内多用此方案。Goldhaber 等对PE 发作2小时内的患者用尿激酶300万U，其中100万U 静脉推入(10分钟)，另200万U 静脉滴入(100分钟)，认为这种给药方法能够提高溶栓治疗的成功率，与新的溶栓剂Rt-PA 疗效相同。
B.链激酶(SK)：应用较少，美国食品药物管理局批准的溶栓方案为负荷量25万U/30min，继10万U/h 维持24小时静脉滴注。重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(Rt-PA)方案为100 mg/2h，持续静脉滴注。
④溶栓后抗凝：有关PE 溶栓后的抗凝问题，有学者在APTT 降低至正常的1.5倍后开始使用静脉肝素，方法同上。在给低分子肝素的当日，开始口服华法林，目标INR 2.5(2.0～3.0)，维持6个月或者更长，低危人群或者存在短暂的一过性危险因素(如静脉穿刺和置管处理不当引发PE、手术或创伤)，口服抗凝药物4～6周即可。
⑤溶栓的并发症及副作用：溶栓治疗的主要并发症为出血。最多见的为血管穿刺部位出血，颅内出血发生率为1%～9%。其他并发症包括发热、过敏及低血压。比较少见的副作用包括恶心、呕吐、肌痛及头痛。这些副作用主要发生于用链激酶溶栓。
⑥溶栓治疗的监测：溶栓治疗前应检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能。因溶栓药物剂量固定或根据体重计算，因此，溶栓过程中不需监测APTT、纤维蛋白原水平及其他凝血指标。溶栓治疗过程应密切监测患者有无出血表现，如血
管穿刺部位、皮肤、齿龈等部位，观察有无肉眼血尿及镜下血尿，严密观察有无新发的神经系统症状及体征。如有穿刺部位的出血，可压迫止血。严重的大出血
应终止溶栓，并输血或冰冻血浆。出现颅内出血应作为急诊，迅速与神经内科或外科联系，决定治疗。
(3)介入治疗：经右心导管吸出肺动脉内血栓，以改善肺循环血流动力学。适用于15天以内的新近的大块PE 或出现血流动力学障碍48小时以内，近几年C D D C D D C D D C D D
在国内外已得到广泛的应用。在行溶栓治疗的患者必须考虑应用过滤装置，因为20%的患者在治疗期间发现栓塞。中、长期使用过滤装置可带来一些并发症，包括过滤装置移位、肺动脉栓塞、腔静脉血栓形成、腔静脉穿孔、肠梗阻、输尿管损伤或梗阻等，但罕见。可取除腔静脉滤器，现亦在临床试验中。滤器置入术后如患者条件允许，应给予溶栓及抗凝治疗。
(4)手术治疗：肺动脉血栓摘除术，适用于大的PE 患者经溶栓治疗无效，且超过1小时，或对溶栓治疗有禁忌者。在行肺动脉血栓摘除术前，必须进行肺动脉造影，以明确肺动脉堵塞的部位和范围。目前，手术病死率为11.6%。主要死因有神经系统损害、心源性休克、肺出血、感染及血栓复发。
【目前存在问题和研究热点】
1.提高对肺栓塞的认识 肺栓塞的临床表现多种多样，主要取决于肺血管堵塞的程度与范围和栓塞前患者心肺功能状态等。临床表现具有典型呼吸困难、胸痛、咯血三联症者少。大栓子表现为急性、致命性发病；较小栓子者表现为晕厥；非常小的栓子阻塞末梢肺血管，可仅引起短暂的胸膜痛，变化范围非常大。因此，应提高对肺栓塞的认识，使患者早期得到正确诊治。
2.加强对肺栓塞的临床诊断和预防、治疗的研究 肺栓塞是一种严重临床病症，有较高的病死率。美国每年有60万肺栓塞病人，其中1/3最终死亡。40岁以上住院病人常规尸检发现，2/3病人有肺栓塞病理表现，预示有更高的亚临床肺栓塞发病率。目前肺栓塞研究重点是高危人群辨别以及合理的预防和治疗。绝大多数肺栓塞是可以治疗的，但得到正确治疗的患者仅有30%。未经治疗的急性肺栓塞患者病死率高达60%～70%。因此，肺栓塞患者能得到早期诊断是及时、正确治疗的关键，应加强对肺栓塞诊断的研究，一旦确定诊断，即应进行积极治疗。目前还没有能完全阻止静脉血栓形成的方法，应加强对肺栓塞的防治的研究。
【近期期刊发表的部分论文】 超声心动图在肺栓塞诊断中的应用价值
心电图评分系统在急性肺栓塞中的应用
64层螺旋CT 肺动脉造影诊断肺栓塞的价值
肺栓塞的诊断方法
肺栓塞诊断治疗的临床分析 C D D C D D C D D C D D
肺栓塞的诊断进展
肺栓塞的螺旋CT与MRI研究进展
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肺栓塞的急诊处理 肺栓塞的栓子可以是血栓、脂肪、空气、羊水等，其中血栓主要来自于腔静脉径路、心房内等，以来自于下肢深静脉最常见。 1．一般治疗 疑诊及确诊肺栓塞患者，应绝对卧床休息，保持大便通畅，避免一切用力的动作；适当镇静、镇痛，注意此类治疗可能抑制呼吸；有发热及有感染征象的患者可以抗感染治疗；严密监测生命体征，有条件予以中心静脉置管等监测血流动力学指标，注意静脉压、心电图、血气等指标的改变。 2．呼吸循环支持治疗 予以吸氧纠正缺氧，严重呼吸衰竭者可以予机械辅助通气，出现心功能不全时可以予多巴酚丁胺或多巴胺治疗，血压下降时可以增大多巴胺等用量，必要时可经中心静脉使用去甲肾上腺素等，液体负荷一般控制于500ml之内。 3．溶栓治疗 对于大面积肺栓塞及次大面积肺栓塞，无禁忌情况下应考虑进行溶栓治疗，避免低氧血症及心功能不全进一步发展。由于肺由双重血管系统供血，故对肺栓塞的溶栓治疗时间窗可以放宽至14天。 溶栓治疗的绝对禁忌证：活动性内出血及近期颅内自发出血。相对禁忌包括：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科及眼科手术；难于控制的高血压
(>180／110mmHg)；近期心肺复苏史；血小板计数<100×109／L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。大面积肺栓塞时绝对禁忌证可以视为相对禁忌证。 溶栓用药：尿激酶(15～20)万U加5％葡萄糖100ml于30分钟内静脉点滴，随后每小时20万单位静脉点滴12～24小时，或以20000U ／kg剂量持续静脉滴注2小时；链激酶首剂(15～20)万U加入5％葡萄糖100ml内静滴30分钟，随后每小时10万单位持续静脉点滴12～72小时，给药前半小时先给非那根25mg肌内注射或静脉注射地塞米松5～10mg，以防过敏；重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)：50～100mg持续静脉滴注2小时。 尿激酶及链激酶溶栓时可以不必同时用肝素治疗，而以rt-PA溶栓时一般同时使用肝素溶栓。溶栓期间每2～4小时监测出凝血时间，当PT／APTr降至正常值2倍时开始继续肝素抗凝。注意出血等并发症。 4．抗凝治疗 活动性出血、凝血功能障碍及难以控制的高血压等为抗凝治疗的相对禁忌。肝素负荷量为3000～5000U，继之18U／(kg?h)维持静脉注射，用药前应测定活化部分凝血活酶时间(APTr)、凝血酶原时间(PT)、血小板、血红蛋白，注意可能出现肝素诱导血小板减少；或低分子肝素0．4ml(5000U)，每日2次腹部皮下注射。肝素及低分子肝素应至少使用5天，作为大面积肺栓塞辅助治疗时至少用至10天。以后华法林3～5mg/d，维持国际标准化比值(INR)在2．0～3．0，至少维持口服3～6个月，必要时终生抗凝。抗血小板药物的抗凝作用不足以满足
肺栓塞病因发病机制、病理生理、临表现、诊断、治疗（天津大港区医院300270） 肺栓塞的临床和病理综合征，它是来自静脉系统或右心内的血栓及其他异物流入肺动脉，引起一系列病理生理变化。PE的栓子99%为血栓性状[1]，其病理、病理生理、临床表现与血栓的大小形状及堵塞肺血管床的部位和范围有关，因而表现不同的临床类型，即猝死型、急性肺心病型、肺梗塞型、不可解释的呼吸困难型和慢性栓塞性肺动脉高压型[2] 我国目前尚无准确肺栓塞流行病学资料，过去认为我国肺栓塞发病少,但目前随着强化临床医师对肺栓塞诊断意识，提高警觉性并随着诊断技术提高，以及科技因素影响包括目前有创检查及治疗日益普及从而诱发肺栓塞使得明确诊断肺栓塞病例明显增多。在美国每年有万65万人患肺动脉栓塞[3],其中1小时内死亡占10%,73%的病例不能及时诊断,不经治疗的肺栓塞患者病死率可高达20%--30%,病死率居第3位[4],仅次于肿瘤和心肌梗塞,而经过治疗者病死率可降至2--8%[5]，故早期诊断、早期治疗及根据病情采用不同的治疗措施对患者至关重要。 下面对肺栓塞病因与发病机制、病理生理、临床表现及诊断治疗几方面进行综述 一、肺栓塞病因与发病机制： 肺栓塞栓子主要是血栓。血栓形成有三个因素，即血流淤滞、高凝状态及血管内皮损伤。在老年人、长期卧床、外科手术、妊娠、心脏病心衰等具有血流淤滞，利于血液凝固，形成血栓。高凝状态存在于外科手术后、妊娠、恶性肿瘤、口服避孕药等状况可有促凝物质进入血液，血小板增多，凝血因子增多。抗凝血酶III减少或纤维蛋白溶解活力减弱等。血管内皮损伤亦为重要因素，内皮细胞释放前列环素有抗血小板聚集作用还释放组织型纤溶酶原激活物，促进纤溶一旦内皮损伤，促进血液凝固，形成血栓。肺栓塞的栓子多来源于下肢，多为深静脉血栓，据报道下肢血栓79.1%，盆腔静脉为11.5%，右心8.2%，下腔静脉5.3%,其他0.4%[6]．肺栓塞后发生肺梗塞不多10%--30%，主要因为肺含有氧气,双重血液供应,既有肺动脉供血又有支气管动脉供血,肺动脉栓塞后仍有支气管动脉供血,它们之间有吻合支,栓塞后吻合支扩大,从而减少肺梗塞发生,但原有心肺疾患较易发生.肺栓塞病因研究中，30岁以下的年轻患者中,基础病是结缔组织病和下肢静脉病变,还有近1/3无明显诱因;在60岁以上老年组中,肺栓塞最多见原因是心血管病,其次恶性肿瘤、下肢静脉病变；40--60岁的患者中，除下肢静脉病变、手术、恶性肿瘤等因素外骨折、糖尿病、肾病及乘飞机也是常见危险因素[7]
1例骨伤科手术中发生急性肺栓塞猝死的病 例分析 肺栓塞(PE)是指栓塞物质随静脉血流进入到肺动脉及分支，导致管腔闭塞所出现的临床与病理形态。最为常见的为血栓栓子，其它为不多见的羊水物质、脂肪滴、气泡等。肺栓塞患者大多无特异性症状因此易漏诊及防治而引起猝死。较大的栓子引起的栓塞，临床发病急，进展快，病死率高。巨大 PE 常伴严重的血流动力学障碍，引起猝死。现就我们遇到的 1 例股骨干粉碎性骨折患者于手术中发生急性肺栓塞猝死的病例，结合尸检结果及病理形态进行报告，以提高该病的临床认识和防治水平，降低死亡率。 1 病例摘要 患者，男，72 岁。因交通事故于 2012 年 7 月 3 日入院。既往体健，无其他病史，吸烟、饮酒 40 余年。此次入院诊断“左股骨干中下段粉碎性骨折”。入院后卧床，采用固定持续骨牵引，各实验室检查均无异常。3d 后进入手术室在腰麻下行左股骨干中下段粉碎性骨折切开复位内固定术治疗，术中患者意识清醒、精神状态较好。术中在骨折复位后开始内固定时患者突然出现发绀、呼吸困难、大汗淋漓，迅速出现休克症状，于10min 后呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。心电图表现:入院时心电图正常，猝死前心电图表现为窦性心动过速及心电轴右偏。 尸检结果:见图 1、图 2。【图略】 2 讨论 急性肺栓塞的栓子大多来源于下肢深静脉，所以下肢深静脉血栓形成目前是世界公认的急性肺栓塞的象征。手术是发生急性肺栓塞的危险因素，发病率为 5% －10%，且多为突然死亡，类型多为猝死型、急性肺心病型及急性心源性休克型，死亡率高。但也有相当部分急性 PE 发生于非手术后，诸如本病例，发生在手术中。无论发生在什么时候，血栓形成是必要条件。血栓形成的三因素:血液流动状态的变化(血瘀证)，凝血功能增强、血管内皮损伤。下肢深静脉血栓形成后，当静脉压的变化或血流量显著增加后可导致血栓全部或部分脱落，脱落后的栓子随血流通过体循环静脉系统栓塞于肺动脉及其分支，巨大栓子可导致急性肺动脉高压及右心衰竭引起猝死。因为急性肺栓塞临床表现无特异性，容易漏诊及误诊，从而引发医疗纠纷。 本例急性肺栓塞猝死的原因分析:
急性肺栓塞的诊断与治疗 南昌大学第三附属医院 南昌市第一医院心内科 郑春华 肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。 PTE是最常见PE。 15%发生肺梗死 深静脉血栓形成(DVT) 症状 典型肺梗死三联症状（呼吸困难、胸痛及咯血）仅占所有肺栓塞患者的1/3 常见症状顺序依次为：呼吸困难，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦虑，晕厥 特别强调 “不能解释”的呼吸困难：仔细询问病史，明确呼吸困难的诱因、加重、缓解方式及对治疗的反应。误诊为心功能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时，应进一步行血气分析及其他各项检查。 胸痛：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛。 晕厥：大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥，晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一。一些肺栓塞以晕厥为首发症状，常被误诊为心源性及血管源性晕厥。如果能排除其它因素引起的晕厥，因该警惕是否存在肺栓塞。 咯血 体征 低热，紫绀，呼吸次数增加，窦性心动过速，P2 亢进，胸骨左缘第二肋间收缩期杂音，三尖瓣返流性杂音，胸膜摩擦音等。 血气分析 严重的低氧血症 心电图 目前则认为，几乎所有有症状的急性PE患者，心电图都会有不同程度的改变，因此心电图对肺栓塞的诊断具有比较重要的价值。 肺栓塞最为常见的心电图表现为SI加深，QⅢ出现及TⅢ倒置，胸前导联V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞。 既往无慢性肺病疾患病史的患者，还有一些心电图异常也应警惕肺栓塞的可能 avL导联S波>1.5mm； 胸前导联过渡区左移至V5导联 肢体导联QRS波群低电压（<5mm）等。 还要留心观察一些心电图不典型或轻微的改变 TV1-2倒置，SV1 （或V3R-V5R）粗钝挫折，也可能提示PE。 这些异常的心电图尤其注意与冠心病不稳定性心绞痛，急性及陈旧性心肌梗塞鉴别。 年龄较大的急性肺栓塞患者，如果有胸痛，同时心电图一些导联出现T波改变，易首先考虑为“冠心病、心绞痛”，但是肺栓塞多伴有不同程度的呼吸困难，血气分析及放射性核素肺
肺栓塞诊断标准 肺栓塞在临床上是各种内源性以及是外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环 障碍的一组疾病或临床综合征的总称，它包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞等。PTE是PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所说的PE即指PTE。有资料显示，在西方国家PTE的年发病率约为50/10万，已经构成了世界性的重要医疗保健问题。过去我国医学界曾将PTE视为“少见病”，但这种观念近年来已经发生彻底改变。虽然我国目前尚无PTE准确的流行病学资料，但随着诊断意识和检查技术的提高，诊断例数已有明显增加。最新统计资料显示：我国每年约60万人患PE占死因的第四位。 PTE不仅发病率高，而且未经治疗的PTE的病死率为25-30%，同时由于PTE发病和临床表现的隐匿性和复杂性，临床医生对PTE的漏诊率和误诊率普遍较高。由此可见PTE对人类健康构成了极大威胁。因此，采取有效的方法早期诊断PTE具有非常重要的意义。现就PTE的诊断现状与进展做如下综述。 诊断程序与诊断措施 PTE的临床表现复杂，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需要特殊检查。检出PTE的关键是提高诊断警惕性，对于高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应检查。诊断程序通常包括疑诊、确诊、求因三个步骤。 （一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊） 对于有创伤、手术、骨折、恶性肿瘤、长期卧床、应用止血剂和口服避孕药等血栓形成危险因素的患者在活动后突然出现不明原因呼吸困难或气促、胸痛、晕厥、低血压、休克、咯血、烦躁不安、惊恐甚至濒死感的情况下，尤其是伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛的患者，应及时进行如下检查，以尽可能提供进一步支持或排除PTE的证据。
1概述 急性肺栓塞是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,其发病率仅次于冠心病及高血压,死亡率居第三位,仅次于肿瘤及心肌梗死,但长期以来由于对该病的防治缺乏足够的重视,尤其基层医院经常漏诊、误诊。血流淤滞静脉损伤和血液高凝状态等因素综合作用易引起血栓形成血栓脱落后可导致肺栓塞栓子的脱落常与血流突然改变有关如久病术后卧床者突然活动或用力排便肺栓塞的栓子多来源于下肢深静脉也可来自盆腔静脉或右心。 2病因 绝大数APE患者都有病诱因,如下肢或盆腔静脉血栓形成,长期卧床或不活动,慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠及口服避孕药等,在询问病史时要特别注意。症状体征有无呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热症状。体检：注意有无胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液征及休克、发绀等表现。疾病病因注意有无长期卧床，房颤，长期心衰，细菌性心内膜炎，胸腔大手术，肾周围充气造影，人工气腹，胫、股骨及骨盆等骨折，癌肿，真性红细胞增多症，血小板增多症，口服避孕药，糖尿病，白塞病等病吏及发病诱因。血流淤滞静脉损伤和血液高凝状态等因素综合作用易引起血栓形成血栓脱落后可导致肺栓塞栓子的脱落常与血流突然改变有关如久病术后卧床者突然活动或用力排便肺栓塞的栓子多来源于下肢深静脉也可来自盆腔静脉或右心。 3肺栓塞的分类 肺血管床有较大的储备能力，而且肺功能的作用之一具有血液的滤过功能，防止小血栓流入体循环。 肺组织对血栓的自溶作用较强，对小血栓有溶解作用。所以临床上部分患者，当小血栓堵塞肺血管床时，由于肺组织的自身溶解作用，临床症状并不持续出现，也称为临床非显性肺栓塞，因此难以作出临床诊断。 按肺栓塞的临床可诊断范围分类 （1）临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断。 （2）伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断。
肺栓塞的抗凝治疗 抗凝治疗的作用：抗凝治疗属于血栓栓塞症的二级治疗，即阻止已形成血栓的延伸及新血栓的形成，并可能由于机体的内源性纤溶作用使已经存在的血栓缩小甚至溶解。 开始治疗的时间：只要是疑诊（不必确诊）肺栓塞而又不存在强烈禁忌症即可开始肝素抗凝治疗，同时进行下一步的确诊检查。 抗凝治疗的主要禁忌症：活动性出血，凝血机制障碍，严重的未控制的高血压以及近期手术史。当确诊有肺栓塞时，上述情况大多属于相对禁忌症。 药物的选择：主要有普通肝素、低分子肝素、华法令。抗凝治疗必须开始于肝素或低分子肝素，长期维持治疗可改为华法令。在妊娠头三个月及产前6周不可用华法令，如需抗凝应选用肝素或低分子肝素。 抗凝过程中的实验室监测项目 ①血常规（包括血小板）——肝素治疗期间应当每3天复查血小板。 ②激活的部分凝血活酶时间（aPTT） ③凝血酶原时间（PT）——应当以国际标准化比率（INR）为准。抗凝开始之前应采血查上述三项指标的基础值。肝素抗凝效果以aPTT监测；华法令疗效以PT-INR监测；低分子肝素不必监测。 治疗方案 方案一：开始时静脉用普通肝素，然后过渡为口服华法令 方案二：开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为口服华法令 方案三：整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素 非大面积肺栓塞时上述方案可任选。低分子肝素对大面积肺栓塞的疗效尚无足够资料比较。 注意： ①抗凝治疗必须以肝素或低分子肝素（速碧林）开始，长期治疗可改为华法令维持。 ②华法令必须与肝素或低分子肝素重叠5天以上，其后若连续2天INR ≥2.0方可停用肝素。
普通肝素（UFH） 适用情况：作为没有严重循环障碍的肺栓塞的首选治疗以及溶栓后的继续抗凝治疗。有溶拴禁忌症的病例仍可考虑用肝素。 作用机制：与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）结合使ATⅢ活性增加100~1000倍，肝素-ATⅢ复合物再与因子Ⅱa（即凝血酶）、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa结合并灭活之。最重要的是抗-Ⅱa和抗-Ⅹa作用。 抗凝目标：使aPTT保持在基础值或正常对照值的1.5~2.5倍；或相当于肝素浓度0.2~0.4U/ml（鱼精蛋白滴定法）。 用法：首剂负荷量5000~10000 U或80 U/kg静脉注射，然后静脉输注18 U/kg/h（一般不低于1250 U/h），4小时后测aPTT，根据化验结果调整肝素的剂量，每4~6小时复查aPTT直到治疗水平，其后每日测aPTT 1次。静脉肝素的剂量调整可参考下表。 初始剂量80 U/kg 静脉注射，然后18U/kg/h 静脉输注 aPTT <35s (<1.2倍正常值) 80 U/kg 静脉注射，然后输注速度增 加4U/kg/h aPTT 35~45s (1.2~1.5倍正常值) 40 U/kg 静脉注射，然后输注速度增加2U/kg/h aPTT 46~70s (1.5~2.3倍正常 值) 剂量不变 aPTT 71~90s (2.3~3.0倍正常 值) 输注速度减少2U/kg/h aPTT >90s (>3倍正常值) 停用1小时，然后输注速度减少 3U/kg/h 在静脉注射负荷量以后也可使用皮下注射的方式，每日30000~40000 U，分2~3次使用，于注射后6~8小时采血查aPTT。但是在紧急情况下一般提倡使用静脉给药方式。 如果是溶栓后的继续抗凝治疗，则当aPTT回降至1.5倍以下再开始用，并且不用负荷量。 注意：需要强调足量抗凝的重要性。抗凝剂量不足不能阻止血栓的扩大，因而达不到治疗目的。虽然肝素剂量过大伴随出血的风险也增大，但是肝素抗凝治疗导致的出血更主要与病人的其他合并情况有关，如有创操作、凝血障碍、局部病变等。因此，假若肝素剂量的调整可能使aPTT偏离上述目标范围的话，宁可使aPTT略微超出2.5倍也不要低于1.5倍。
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2020年） 急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE 类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。 近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。与我国2010年专家共识相比，本指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者PE的治疗给出正式推荐，旨在为PE的诊治提供依据和原则，帮助临床医师作出医疗决策，但在临床实践中面对每一个具体患者时，应该根据个体化原则制定诊疗措施。 为了便于读者了解诊疗措施的价值或意义，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式： I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指那些有用／有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。 Ⅱa类：有关证据／观点倾向于有用／有效，应用这些操作或治疗是合理的。 Ⅱb类：有关证据／观点尚不能充分证明有用／有效，可以考虑应用。 Ⅲ类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。 对证据来源的水平表达如下： 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。 证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。 一、流行病学 急性PE是VTE最严重的临床表现，多数情况下PE继发于DVT，现有的流行病学多将VTE作为一个整体进行危险因素、自然病程等研究，其年发病率100-200/10万人[5,6]。 PE可以没有症状，有时偶然发现才得以确诊，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死，因而很难获得准确的PE流行病学资料。根据流行病学模型估计[6]，2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例。其中，突发致命性PE占34％，其中死前未能确诊的占59％，仅有7％的早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE的发生风险与年龄增加相
肺栓塞教学查房教案 Final approval draft on November 22, 2020
教学查房教案 题目：肺栓塞（Pulmonaryembolism 时间：2016年4月13日星期二 地点：心内科示教室及病房 教师：葛斌教授。 参加人员：高浩源、冷海、平立凤、张晨、田璞琦、袁代凤、滕健医师等。 内容及步骤如下： 一本次查房的目的：掌握肺栓塞诊断标准及治疗原则 二由住院医师进行病例汇报：（简略） 三由教师有针对性进行问诊、心脏体格检查、病例分析、讲解并总结； 本病例特点： 1李秀菊，女性，62岁，住院号：378402. 2胸闷气促1年，加重3月入院，心电图显示为：窦性心动过速、ST-T压低。 3既往史：高血压、冠心病史，心脏体格检查，心电图分析。 4肺栓塞临床表现：典型症状：胸痛、咯血、晕厥、呼吸困难等；体征：P2>A2，颈静脉充盈，下肢水肿，肝大等；辅助检查：心电图、血气分析、血浆D-二聚体、胸片、心脏彩超、肺动脉CTA 或强化CT、通气血流比值等。 四由主管医师为主，对住院医师针对疾病肺栓塞展开诊断，鉴别诊断及具体诊疗计划教学 1肺栓塞诊断及诊断依据 诊断：老年女性，出现胸闷气促1年，加重3月，尽管症状不典型，但体征、心电图、心脏彩超、尤其肺动脉CTA显示双肺多发栓塞，诊断明确。 2.本病诊断依据： 老年女性， 因胸闷气促1年，加重3月入院； 体征、辅助检查尤其是肺动脉CTA结果 3治疗计划： 根据《内科学》及2013年中国肺栓塞指南原则，目前治疗原则有： 1、卧床休息：卧床休息1～3天 2监测：在CCU病房进行持续心电血压和血氧饱和度监测，吸氧： 3建立静脉通道，确保给药途径畅通。 4长期华法林2.5mg/日；低分子肝素3-5天，华法林起效后停用；该患者以抗凝治疗，低分子肝素联合华法林；目前INR2-3。 5、改善心功能、利尿、硝酸酯类为主；。 5溶栓、手术（下腔静脉滤器植入、右心导管）等。 通过对该患者肺栓塞诊断及治疗学习，使住院医师掌握肺栓塞诊疗与原则，规范并提高其临床处理能力。
急性肺栓塞溶栓禁忌症与 适应症 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
治疗方案及原则： （一）一般处理与循环支持 严密监测生命体征，绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免深静脉血栓脱落；可适当应用镇静、止痛、镇咳等相应对症治疗。 经鼻或面罩吸氧，纠正低氧血症。出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴胺和多巴酚丁胺；若血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。 （二）溶栓 主要适用大面积PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症），对于次大面积，若无禁忌症可考虑溶栓，但存在争议；对于血压或右心室功能均正常病例，不宜溶栓。 溶栓时间窗一般定位14天内，但若近期有新发PTE征象可适当延长。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对明确溶栓指征的病例应尽早开始溶栓。 溶栓主要并发症为出血。最严重的是颅内出血，发生率约1%~2%，发生者死亡率近50%。用药前应充分评估出血危险性，必要时备血，做好输血准备。溶栓前宜留置外套管针，以便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。 溶栓的绝对禁忌征有：活动性内出血和近期自发性颅内出血。 相对禁忌征有： ①2周内有大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺； ②2个月内的缺血性脑卒中； ③10天内的胃肠道出血； ④15天内的严重创伤； ⑥1个月内的神经外科或眼科手术； ⑦难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张 压>110mmHg）； ⑧近期曾进行心肺复苏； ⑨血小板计数<100x109/L； ⑩妊娠、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全，糖尿病出血性视网膜病变等。 对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌征亦应被视为相对禁忌征。 常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。溶栓方案与剂量： ①尿激酶：负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/（Kg.h）持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：按20000IU/kg剂量，持续静滴2小时。 ②链激酶：负荷量250000IU，静注30分钟，随后以100000IU/h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。链激酶6个月内不宜再次使用。
TAK-4(080717,080721,080729批)的相关物质的含量分别是7184%、5134%和4145%。 3讨论 本研究建立的HPLC方法,考察了柱温、流速和流动相体系对样品的分离度和保留时间的影响。经试验,柱温对该药物及相关物质的分离度没有显著影响,不使用柱温箱恒温,在室温下裸柱分析,更方便简捷。另外,在固定相和流动相组成一定的条件下,流动相流速是影响色谱分离行为的重要参数,通过优选流动相流速可以获得较好的分离度。 本研究试用了甲醇-水体系和乙腈-水体系,两体系中有机相比例越低,峰的对称性越好,但峰的保留时间相对延后,选择合适的比例使其满足分离度、保留时间和峰型要求显得尤为重要,本实验选择了甲醇-水体系,相比于乙腈-水体系而言,更为经济。 在本研究所建色谱条件下,对溴化反应原料进样分析,反应原料的保留时间是1018min左右;在二极管阵列检测器下对其主峰进行光谱检测,在229和285nm处均有紫外吸收峰。反应原料的保留时间和紫外吸收图在液相条件下与相关物质的保留时间和紫外吸收图不匹配,表明此溴化反应比较完全。TAK-4相关物质的结构有待结合其他方法和途径进一步确证。 (2008-10-11收稿2008-12-25修回) (责任编辑李恩江) #短篇报道# 术中急性肺栓塞1例 陈鸿潘宁玲马亚群胡小灵 =关键词>手术中并发症;肺栓塞 =中国图书资料分类号>R7131192=文献标识码>A =文章编号>0577-7402(2009)02-0238-01 1临床资料 患者女性,56岁,体重76kg,术前诊断为宫颈赘生物,在硬膜外麻醉下行宫腔镜宫颈赘生物电切术。术前各项检查无异常,ASA?级,术中以5%葡萄糖作为宫腔灌洗液。手术进行约90min时,共用灌洗液约8000ml,静脉输液1000ml,患者突然诉恶心、憋闷,继之发绀、意识消失,动脉血氧饱和度(SpO2)迅速从100%降至60%,予面罩加压给氧,立即行气管插管手控呼吸,感觉气道压力高、加压困难。机械通气气道峰压为40cmH2O,在插管过程中一度出现心跳骤停,经静脉推注肾上腺素1mg、2%利多卡因60mg后复苏,以多巴胺维持血压在140/70mmHg, SpO2达98%,肺部听诊呼吸音粗,并满布湿啰音,气管导管内涌出白色泡沫样痰。急查胸片、心电图(ECG)、心动超声及血D-二聚体。胸片显示右心大,ECG显示I导S波(SI),心动超声显示右室扩大,肺动脉压81mmH g(正常<30mmHg),D-二聚体1319ng/ml(正常<013ng/ml),当即诊断肺栓塞。经利尿、应用激素及呼气末正压通气(PEEP)治疗后循环呼吸指标明显好转,转入ICU,SpO2降至93%,经15000U尿激酶溶栓后,ECG SI消失,心动超声显示右室恢复正常,肺动脉压降至40mmHg,D-二聚体降至319ng/ml,SpO2达99%。7d后患者康复出院。 2讨论 肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支,阻断组织血流供应所引起的一系列病理和临床表现。肺栓塞最常见的栓子来自静脉系统中的血栓[1]。高发因素包括:1血流淤滞。即已激活的凝血因子不易被循环中的抗凝物质所抑制,使纤维蛋白易于形成,从而形成血栓。常见于老年、久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心力衰竭等患者或妊娠妇女[2-3]。o静脉血管壁损伤。如外科手术、肿瘤、烧伤、糖尿病等。因组织损伤后,易产生内源性和外源性的活性凝血活酶,促进血栓形成。?高凝状态。见于肿瘤、真性红细胞增多、口服避孕药物等。此外脂肪、空气、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌、心脏赘生物等均可引起肺栓塞。凡能产生上述条件的疾病和病理状态,即包含血栓形成的危险,并成为血栓栓子的发源地。本例患者肺栓塞的发生原因考虑为手术过程中产生的组织血凝块和坏死组织黏在一起,在高压冲洗下进入子宫血窦,从而形成重要脏器的栓塞。肺栓塞缺乏特异的临床症状和体征,围术期一旦发生,如不能及时诊断并处理,可能危及患者生命。诊断需结合患者病史、ECG、超声心动图、血D-二聚体及肺的放射性同位素灌注显像。术中发生肺栓塞时,由于起病急骤、病情凶险,需要麻醉医师保持高度的临床警惕性和对肺栓塞的深入认识,方能为诊断和后续处理赢得宝贵时间。本例患者起病与手术和灌洗过程有密切关系,血压急骤降低、严重缺氧及意识消失等临床表现提示需马上进行相应的辅助检查,经ECG、超声心动图、血D-二聚体等检查后明确诊断。肺栓塞最有效的治疗手段就是溶栓,所用药物有各种肝素、链激酶、尿激酶、组织纤溶酶原复合物等。本例患者在栓塞发生后,发现及时,诊断正确,抢救得力,及时处理了呼吸、循环和脑等多方面的问题,术后未遗留任何并发症。 =参考文献> [1]王乐民,魏林1肺栓塞与深静脉血栓形成1北京:人民卫生出版 社,2001180-81 [2]Oger E,Lerdyer C,Le Moi gne E,et al1The valve of a ri sk factor a- nalysis in cl inically suspected deep venous thrombosis1Respiration, 1997,64(5):326 [3]杨涛,李予文,赵桂叶,等.肺栓塞合并反常栓塞21例分析.中国 综合临床,2007,23(11):963 (2008-11-04收稿2009-01-06修回) (责任编辑张青山) =作者单位>100700北京北京军区总医院麻醉科(陈鸿、潘宁玲、马亚群、胡小灵) # 238 #解放军医学杂志2009年2月1日第34卷第2期M ed J Chin PLA,Vol.34,No.2,Febru ary1,2009
深静脉血栓的预防措施 一．严密观察早期症状 1.典型临床表现：下肢突发肿胀、增粗、疼痛、皮温高和肤色加深； 2.早期诊断，早期治疗DVT的关键：加强观察，认真听取患者的主诉，对比观察双下肢颜色、温度、肿胀程度和感觉运动情况； 3.为早期诊断提供临床依据：测量肢体周径，因肿胀在血栓部位以下肢体均匀出现，可伴淤血和静脉曲张，如两侧肢体同一平面的周径差>0.5cm，及时通知医师，警惕有DVT发生的可能。 二．做好健康宣教 1.针对DVT的危险度分级，加强对具有高危和极高危发生DVT病人的观察和护理，护士应主动与患者交流，讲解发生DVT的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性;讲解下肢DVT常见的症状，告知患者如有不适及时告诉医生、护士 2.创造安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的湿温度，以利于静脉回流； 保暖，室温应保持在25℃左右，室温过低会导致血管痉挛； 3.创造无烟环境，关注吸烟患者，劝其戒烟，长期吸烟患者血液中所含的有毒物质抑制了血管内皮细胞合成和分泌血管活性物质，周围血管内皮细胞释放的内源性舒张因子减少，使血液处于高凝状态，从而诱发 4.低脂、高纤维素、易消化的食物，鼓励患者多饮水，低脂饮食可以避免血液粘稠度增高，造成血液淤滞而加重血栓的形成。 高纤维易消化饮食可保持大便通畅，避免便秘导致腹压增高而影响下肢静脉回流 三.促进血液回流 1.体位和活动抬高下肢踝泵运动早期活动：主动或被动锻炼行走练习、踮脚运动 抬高下肢20一30度，膝关节屈曲5度目的：保护护膝关节运动功能和利于患肢血液回流，预防水肿。要求:患肢远端足尖应高于心脏水平 2.梯度加压弹力袜(GCS)：安全简便、费用低廉，一线方案，有助于解决血液淤滞，可减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉，梯度压力形式为18、14、8、10、8 mmHg，对增加血流最有效。这种压力形式经临床证实，与基础值相比血流增加了138% 3.间断充气加压：最佳的压力梯度是踝部45mmHg 小腿30mmHg 大腿20 mmHg；使血流速度增加240% ；可增加全身纤维蛋白溶解活性，可能是机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致 4.避免血管内膜的损伤：提高静脉穿刺技能，减少和避免下肢静脉的穿刺，减少同一静脉多次穿刺、采用留置针；避免静脉注射对血管有刺激性的药物；持续静脉滴注不要超过48小时 四．防止血液的高凝状态 1.有高凝状态的倾向者:应进行必要的化验检查。常用检查：出凝血时间，D-二聚体 2.静脉补液：补充足够的液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩。 3.平衡膳食：选择清淡低脂食品，低脂和新鲜蔬菜和水果均含有丰富的吡嗪，它可使血小板下降50%以下，有利于稀释血液，促进血液循环，改变血粘稠度；每日饮水量>1500mL,保证足够的液体量，防止血液浓缩。 4.药物预防:目前证明对于高危手术患者应用低分子肝素，它可明显降低静脉血栓并发症的发生，同时不增加术中出血倾向；常用的药物：口服抗凝剂、抗血小板药物、右旋糖酐40 和70、低剂量普通肝素、低分子肝素。
肺栓塞与肺梗死 概述 肺栓塞(pulmonary embolism,PE),就是由于内源性或外源性得栓子堵塞肺动脉主干或分支,引起肺循环障碍得临床与病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)就是最常见得PE类型,指来自静脉系统或右心得血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环与呼吸功能障碍为主要临床表现与病理生理特征,占PE得绝大多数,通常所称得PE即指PTE。患者常突然发生不明原因得虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等,并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐与昏迷。 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)就是引起PTE得主要血栓来源,DVT多发于下肢或者骨盆深静脉,脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支,PTE 常为DVT得合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联,就是同一种疾病病程中两个不同阶段得临床表现,因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)。 如在此基础上进一步发生肺组织坏死者,即称为肺梗死。 二病因 高危因素: 1、年龄因素 尸检资料表明,PE得发生年龄多在50～65岁,儿童患病率约为3%。而60岁以上可达20%。90%致死性PE发生在50岁以上。在女性20～39岁者其深静脉血栓得发生率较同龄男性高10倍,故PE之发生率相对增高。 2、活动减少 因下肢骨折、瘫痪、重症心肺疾病、手术等原因,致使长期不适当得卧床,或
健康人平时肢体活动减少,降低了静脉血流得驱动力,导致血流淤滞,深静脉血栓形成。 3、静脉曲张与血栓性静脉炎 肺动脉造影与肺灌注扫描显示,51%～71%得下肢深静脉血栓形成者可能合并PE。因静脉曲张与深静脉血栓性静脉炎患者,由于各种原因,一旦静脉内压急剧升高或静脉血流突然增多,栓子脱落而发生PE。 4、心肺疾病 25%～50%得PE患者有心肺疾病,特别就是心房颤动并伴有心衰得患者最易发生。 5、创伤 15%得创伤患者并发PE,其中胫骨、骨盆、脊柱骨折常易发生PE(由于骨髓中得脂肪滴形成栓子;此外软组织损伤与大面积烧伤也可并发PE,可能因为受伤组织释放某些物质,损伤了肺血管得内皮细胞或造成高凝状态所致。 6、肿瘤 许多肿瘤如胰腺癌、肺癌、结肠癌、胃癌、骨肉瘤等均可合并PE。肿瘤患者PE发生率增高得原因可能就是肿瘤细胞本身可以作为栓子,另外肿瘤患者得凝血机制常异常。 7、妊娠与避孕药 孕妇之血栓栓塞病较同龄未孕妇女高7倍。服用避孕药妇女静脉血栓形成之发生率比不服药者高4～7倍。有报道静脉输注雌激素者亦可诱发PE。 8、其她原因 肥胖、某些血液病(如红细胞增多症、镰状细胞病)、糖尿病、肺包囊虫病等。长期卧床、长期口服避孕药物;血栓性静脉炎、心脏病、静脉曲张;严重创伤、长
肺栓塞的诊断与治疗指南 2005-5-9 1.一、前言（略） 二、名词与定义 肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓 栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE)为来自静脉系统或右心的血栓 阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE的 最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因 血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI）。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。 PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症（VTE)，为VTE的二种类别。 三、危险因素（略） 四、病理与病理生理（略） 五、临床征象 1.症状：PTE的临床症状多种多样，不同病例常有不同的症状组合，但均缺乏特异性。各病例所表现症 状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。以下根据国内外对 PTE症状学的描述性研究，列出各临床症状、体征及其出现的比率：(1)呼吸困难及气促(80%～90%),是 最常见的症状，尤以活动后明显。(2)胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40%～70%）或心绞痛样疼痛(4%～12%)。 (3)晕厥（11%～20%)，可为PTE的唯一或首发症状。(4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）。(5)咯血 （11%～30%），常为小量咯血，大咯血少见。(6)咳嗽（20%～37%)。(7)心悸（10%～18%）。需注意临 床上出现所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血〉者不足30%。 2．体征：(1)呼吸急促（70%），呼吸频率>20次／分，是最常见的体征。(2)心动过速（30%～40%）。 (3)血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。(4)紫绀(11%～16%）。(5)发热（43%），多为低热， 少数患者可有中度以上的发热(7%)。(6)颈静脉充盈或搏动（12%）。(7)肺部可闻及哮鸣音（5%）和（或） 细湿罗音（18%～51%），偶可闻及血管杂音。(8)胸腔积液的相应体征（24%～30%）。(9)肺动脉瓣区第 二音亢进或分裂（23%），P2 > A2，三尖瓣区收缩期杂音。 3．深静脉血栓的症状与体征：注意PTE的相关症状和体征，并考虑PTE诊断的同时，要注意发现是否 存在DVT，特别是下肢DVT。下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮 肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明 显体征。 4．动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡－动脉血氧分压差[P（A－a）O2]增大。部分 患者的结果可以正常。 5．心电图：大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括V1－V4的T波改变和ST 段异常；部分病例可出现SIQⅢTⅢ征（即I导S波加深，IE导出现Q／q波及T波倒置）；其他心电图 改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位等。心电图改变多在发病后 即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示 PTE具有更大意义。 6．胸部X线平片：多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失， 肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干 增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液征等。仅凭X 线胸片不能确诊或排除PTE，但在提供疑似PTE线索和除外其他疾病方面，X线胸片具有重要作用。
手术后急性肺栓塞的预防 ——附29例死亡病例分析 山东龙矿集团中心医院（265700）赵世民姜筱敏王贤广 摘要：目的总结分析手术后病人急性肺栓塞的预防中存在的问题。方法对近年来我院29例手术后急性肺栓塞病人的原发病和高危因素、手术情况、术后肺栓塞发病情况、预防中存在的问题进行了分析。结论目前在手术后急性肺栓塞的预防重视不够，有关的预防措施应用不到位是急性肺栓塞发病率及死亡率高的原因。 关键词手术后急性肺栓塞预防 Preventing Of Post-operrational Acute Pulmonary Embolism The analysis of 29 cases of post-operational acute pulmonary embolism. Z hao Shimin,Jiang Xiaomion,Wang Xianguang. The Central Hospital of Longkou Mining Administration Bureau Shandong Longkou (265700) [Abstract] Objective To analysis and conclude the problem of preventing post-operational acute pulmonary embolism. Methods Data from 29 cases of post-operational acute pulmonary embolism,including primary disease ,high risk factors ,process of operation, the coming on of post-operational acute pulmonary embolism,and the problem of prevention . Results There is inadequate attention on the prevention of post-operational acute pulmonary embolism. Failing of bring the prevention measures into effect is the reason of the high incidence rate and mortality rate of post-operational acute pulmonary embolism. [Key words] Post-operation; Acute pulmonary embolism; Prevention 急性肺栓塞（PE）是临床的急症，发病率较高，死亡率高，目前虽然临床上已对此较前有了较深的认识，但是在实践中仍未得到足够的重视，特别是手术后的病人，在急性肺栓塞的预防方面还存在一定的差距，致使一部分手术后的高危病人发生急性肺栓塞。本文结合29例猝死型手术后急性肺栓塞病人，就术后急性肺栓塞的预防问题进行探讨。以提高对本病预防的重视。 临床资料 1.一般资料：所有病人均为1988年1月至2004年10月的住院病人，共计29例，均发生于手术后，其中直肠癌术后14例，前列腺增生症手术切除术后2例，胃癌术后1例，阑尾炎术后1例，子宫肌瘤行子宫切除术后3例，子宫脱垂Ⅱ°—Ⅲ°3例，行子宫前后壁修补术（其中两例同时子宫切除术），1例阴道前后壁膨出行阴道前后壁修补术，胆囊炎2例行胆囊切除术，股骨颈骨折2例，行骨科手术。此组病人中男性19例，女性10例，年龄38~80岁，平均60岁，此组病人中有高血压病者10例，糖尿病者6例，心肌缺血者9例。有1例（阑尾炎病人）患有左下肢静脉曲张，静脉炎。 手术前实验室检查，血常规检查其中红细胞>5.5×1012/L，血红蛋白>155g/L者15例，纤维蛋白原>4g/L者20例。 有25例病人在手术过程中使用了抑肽酶，有20例在术后使用了抗纤溶（止血芳酸等) 药物。只有5例病人在术后预防性使用了低分子右旋糖酐，未有一例病人预防性应用肝素类及其他抗凝类药物。 2.临床表现：本组病人发生急性肺栓塞最早于术后20小时（股骨颈手术），最晚者于术