卫生监督协管文书
公共场所现场巡查记录表
一、基本情况
单位名称：
地址：
法人代表（负责人）：联系电话：
经济性质：营业面积：㎡
主要经营项目：
（1）饭馆 宾馆 旅店 招待所 咖啡馆 酒吧 茶座
（2）公共浴室 理发店 美容店 影剧院 录像室 舞厅 音乐厅 （3）体育场（馆） 游泳场（馆）
（4）展览馆 博物馆 图书馆 美术馆 商场(店) 书店
（5）候车（机、船）室 公共交通工具
二、从业人员情况
从业人员数，有效健康证数，过期健康证数，无健康证数。
三、卫生管理
1、卫生许可证情况：有□许可证号码：无□；
亮证经营：卫生许可证悬挂在大厅、入口等醒目处；是□否□；
2、卫生管理制度；有□无□；
卫生管理制度齐全，置于相应岗位的墙上，是□否□；
卫生安全信息公示栏，有□无□；
公示信息是否齐全，是□否□；缺
3、客用化妆品：有无过期产品，有□无□；产品标签标注，是□否□；
4、公共用品用具：客用物品一客一换，是□否□；
5、按要求进行清洗消毒（查清洗消毒记录）；是□否□；
委托清洗消毒，有无洗消合同，对方有无营业执照，有□无□；
6、保洁设施：有公共饮具保洁柜，有□无□；
布草间：有□无□；
7、机械通风装置：机械通风装置按要求使用或正常运转，是□否□；
8、其他情况：
被检查人签名：检查人签名：
年月日年月日