综合医院急诊科医院感染管理质量考核标准（2019年版）项目考核内容分值考核方法
组织管理1.健全院感文档。
10分
1.一项不健全扣1分
2.科室医院感染管理小组每季度会议记录、月自查记录。
2.无会议记录和自查记录各扣
1分
3.院感小组每季院感知识培训有记录及考核。 3.无培训考核记录扣1分
手卫生4.严格执行手卫生规范，按照手卫生规范洗手。
10分
4.一人次未执行扣0.5分
方法不正确扣0.5分5.洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格 5.一项不符合要求扣0.5分
布局流程6.急诊科（室）应设单独出入口、预检分诊、诊查室、隔离
诊查室、抢救室、治疗室、观察室等。
10分
6.实地查看，一项不符合要求扣
0.5分
7.急诊观察室床间距应不小于 1.2m。急诊观察室应按病房
要求进行管理。
7.实地查看，一项不符合要求扣
0.5分
8.建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指
定感染性疾病科门诊（发热门诊）诊治，并及时消毒隔离。
8.实地查看，一项不符合要求扣
0.5分
无菌原则9.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌
物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清
楚，分类放置，无过期
25分
9.实地查看一项不合要求扣1
分
10.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在
容器外注明开启时间，消毒液现用现配
10.一项不符合要求扣0.5分
11.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明
开启时间
11.一项不符合要求扣0.5分
12.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；
无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间
12.一项不符合要求扣0.5分
13.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖
严密
13.一项不符合要求扣0.5分
14.进入治疗室必须穿工作衣、戴帽子，在治疗室处理无菌
物品、加药、注射等操作时戴口罩
14.一项不符合要求扣0.5分
15.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩、戴无菌手套15.一项不符合要求扣0.5分
16.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌16.一项不符合要求扣0.5分
17.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一
购入，科室不得自行购入
17.一项不符合要求扣0.5分
1
急诊科医院感染管理制度 一、通风设施良好，环境保持整洁。医护人员上班时衣帽整洁，操作时戴口罩，必要时戴手套。 二、科室布局合理，便于诊治和疏散。医护人员在进行诊疗活动时应遵循标准预防的原则。治疗、操作前后要洗手，必要时用快速手消毒剂进行手消毒。无菌操作时严格遵守无菌技术操作规程。 三、病房定时通风换气，必要时进行空气消毒。 四、地面湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应先用可吸湿材料去除污染物后，再清洁和消毒。治疗室、病房、厕所等应分别设置专用拖洗工具，标记明确，分开清洗、消毒后悬挂晾干备用。 五、安置住院病人时应将感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人尽量单独安置。 六、加强各类监护仪器设备及卫生材料等的消毒管理。各种器械定期灭菌。止血带用垫巾，固定病人使用，体温计一人一用一消毒。氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等，使用中必须每天消毒，湿化瓶每天更换灭菌蒸馏水，用毕终末消毒、干燥保存。 七、病床应一床一套（巾）湿式清扫，床头桌应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
八、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，枕芯、棉褥、棉被、床垫用床单元消毒机消毒，每半年至少1次。遇有血液、体液污染等特殊情况，应及时更换。 九、对住院病人、陪护、探视人员进行预防、控制医院感染相关知识的教育。 十、做好医院感染监测工作。建立医院感染病例监测登记制度，发生医院感染及时登记并报告科室医院感染管理小组负责人，及时查找感染原因，采取有效控制措施。发现医院感染流行暴发趋势时立即向医院感染控制科报告。 十一、垃圾实施分类入袋制度，医用垃圾置黄色塑料袋内，生活垃圾置黑色塑料袋内，及时封闭运送。 十二、对特殊感染病人或高度耐药菌感染的病人应采取严格隔离措施，有蓝色隔离标识。对其产生的感染性引流液、体液等应严格消毒后排入下水道。
2015 年湖州市医疗质量评价标准：医院感染管理（80 分）检查重点：以 ICU 或病房多重耐药菌感染预防与控制为主线的追踪检查 序评价内容 有医院感染监 1测指标体系，按 照《医院感染监 测规范》（ＷＳ /Ｔ 312-2009 ） 开展监测工作 并记录。 3 按照手卫生规 范，正确配置有效、 便捷的手卫生设备 和设施， 2为执行手卫生 提供必需的保 障与有效的监分档评价标准 1．有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（Ｗ C Ｓ / Ｔ 312-2009 ）开展监测工作并记录。 2．有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录 C 文件。 医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论， 有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息， B 对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊 疗流程等建议。 医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依 A 据，持续改进医院感染管理工作。 1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实 C 施规范。 C2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、 B 反馈，有改进措施。 A医院全员手卫生依从性≥95%。 评价说明与评分 查医院感染监测的原始资料。 评分标准： 1. 监测记录未保存或不真实不得分；不准确扣 2 分， 不完整扣 1 分，无分析讨论或信息反馈扣 2 分 . 2. 未定期进行分析讨论，每缺一次扣 1 分；会议内 容简单、无分析和改进措施扣 1 分；制度未结合医 院的实际情况扣 1 分； 3. 未定期发布医院感染监测相关信息与建议扣 2 分。 （扣完为止） 查相关制度与资料，现场查看。随机观察不同科室 医护人员至少10 人洗手的依从性。 评分标准：（该项可倒扣） 1. 设施、设备与用品每项不符要求扣 1 分/ 处 / 项。 2. 医务人员依从性不符合要求扣 1 分 / 位。 3.无相关制度和实施规范，或可操作性不强扣 2 分；不全扣 1 分。
中医理疗科医院感染管理质量评价标准 年月日标准内容分值扣分标准得分扣分原因1、遵守和执行医院消毒隔离制度和感染管 理措施。参加科室每季度组织一次预防院10 一项不符合要求扣 5 分 感知识的培训和学习。 2、保持室内空气新鲜，每天开窗通风每次 10 一项不符合要求扣 2 分 30 分钟以上。 3、每周更换一次床单、枕套并保持清洁， 8 一项不符合要求扣 2 分 发现有污渍、血渍及时更换。 4、医护人员应严格执行无菌技术操作规 程。在进行操作前后洗手。如医务人员手10 一项不符合要求扣 1 分 部皮肤有破损需带手套进行有创操作。 5、督促卫生员按要求进行地面、环境清洁 一项不符合要求扣 2 分 5 拖布有标识。 6、碘酒、酒精棉球、棉签使用时间不得超 过 24 小时，打开时注明时间。提倡使用小10 一项不符合要求扣 3 分 包装。 7、各种治疗及操作应严格按无菌技术操作 完成，使用后的棉签、棉球，分开放在黄 10 一处不符合要求扣 5 分 色医用垃圾袋内，不得随便丢弃，以防造 成社会公害。 8、备用物品要求专柜放置；用具清洁、摆 8 一项不符合要求扣 4 分 放有序。 9、使用一次性针灸针、注射器，用后放入 6 一项不符扣 5 分 利器盒内，防止职业暴露的发生。
10、使用的火罐每日清洁用250㎎/L消 毒液浸泡 30 分钟，冲洗干燥后备用。未使10一项不符扣5分 用火罐，一周两次清洁消毒。 11、科室设备、桌面保持清洁无尘，每天 用 250 ㎎/L清洗消毒液浸泡过的毛巾擦8一项不符合要求扣 1 分拭。 12、熟悉掌握消毒液配置方法、浓度及有 效消毒时间；接触病人前后及接触污物后5一项不符合要求扣 1 分认真洗手，作好自我防护。 合计得分100
急诊科考核标准（100分） 项目质量标准方法要点评分标准分值 科室管理40 分1.各项规章制度健 全并落实到位，特别 是首诊负责制；各项 技术操作规程完善 并能够认真执行 查各项制度及操作规程落 实情况，特别是十五项核 心制度，常见危急症抢救 操作流程执行情况。询问 工作人员相关制度及操作 流程要点，现场看操作 各项规章制度操作规程缺一 项扣1分，违反一次扣0.5分， 人员掌握不熟练一人次扣0.5 分（当场至少考核2人）；危 重病人床旁交接，漏交一次扣 0.5分 6 2.有科内医疗质量 与安全组织、方案、 培训计划、质量与安 全指标及相关制度， 并定期活动，提出整 改措施，整改有成 效，有记录，及时排 查安全隐患，及时上 报医疗不良事件，. 查科内质控与安全小组活 动记录及效果评价，安全 排查记录，整改措施，体 现持续改进。 无方案、组织等不得分，缺一 项扣1分；有隐患或医疗不良 事件无报告扣2分；质控或整 改效果不明显一项扣1分，医 疗质量出现严重缺陷，无补救 措施一次扣2分 10 3.各种文书记录完 整、及时、书写规范 查运行中病历、交接班记 录、各种讨论记录（疑难 讨论、死亡讨论、出院病 例讨论等） 记录不完整，有缺项，不规范 一处扣0.1分，未记录一次扣 1分 5 4.各种统计，登记， 完整及时 查病人登记本，危重病人 抢救登记、技术项目登记、 双向转诊病人登记，麻醉 药品使用登记本等 按时上报各种统计资料缺一 项记录扣0.5分 3 5.保证急救设备、药 品完好齐备，人员熟 练掌握仪器、设备操 作。麻醉用品管理使 用符合规定 实地查看，人员当场操作， 并查设备、药品情况 一人次不规范，操作不熟练， 或一项设备、药品不齐备扣1 分，麻醉药品使用、管理一项 不符合规定扣1分 6 6.加强急诊检诊、分 诊，实施分区治疗 查看病情评估记录，现场 查看执行情况 一次达不到扣0.5分 3 7.严格执行“危急 值”管理制度，做好 登记、处置工作， 查看登记及病历中处置记 录 一次做不到扣0.5分 3 8.文明行医，挂牌上 岗，衣帽整洁， 实地查看不合格一项扣0.5分 2 9.100%完成各项指 令性任务 查院内记录未完成一次扣1分 2
急诊科医院感染管理制度 一、人员管理 1、医护人员工作时间一律衣帽整洁，戴口罩，严格执行无菌操作规程和手卫生。 2、执行医疗护理操作过程中严格遵守标准预防，接触患有感染性疾病患者，应在标准预防基础上采取相应隔离措施。防护用品准备齐全并能正确使用。 二、环境管理 （一）各诊室、抢救室、治疗室、输液室等应每日进行环境表面的清洁消毒，定时开窗通风，空气消毒每日两次有记录。 （二）地面湿式清扫，每日2次；遇有血液、体液等（根据污染量）污染时，应使用500mg/L/2000mg含氯消毒剂擦拭消毒。 （三）诊疗桌、椅、检查床、平车、轮椅等应每日清洁消毒擦拭2次，遇到明显血液、体液污染或标本溢洒时应按照《血液体液污染处理流程》和《标本溢洒处理流程》及时处理。 三、消毒隔离 （一）严格遵守无菌技术操作原则，侵袭性操作的诊疗用品和各种治疗包、检查换药包均应做到一人一用一灭菌；接触完整皮肤、粘膜的物品应一人一用一消毒，干燥保存。 （二）无菌物品及消毒物品分类放置于物品柜内，物品柜保持清洁干净，按左放右取顺序摆放，定期检查有无过期。一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用。 （三）无菌纱布、棉球、棉签等灭菌包装一经打开，使用时间≤24h，在包装外注明开启时间.干罐储存无菌持物钳使用时间≤4h. 抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间≤2h，启封抽吸的各种溶媒≤24h；置于容器中的无菌物品、无菌溶液，一经打开24小时内有效，并注明打开时间。 （四）酒精、碘酒（碘伏）手消剂等消毒剂应注明开瓶时间和到期时间，在有效期内使用，保持瓶盖严密；使用中的小包装≤7天，开启的大包装消毒剂≤30天，洗手液、手消液≤30天。使用中的消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录。 （五）治疗车上的物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，车上应配备速干手消毒剂。 （六）各种急诊监护仪器的表面应每日清洁消毒，遇污染后及时清洁和消毒。体温表一人一用一消毒，采用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后冲洗干燥
医疗机构门急诊医院感染管理规范 1 范围 本标准规定了医疗机构门诊和急诊科（部、室）（以下简称门急诊）医院感染管理要求、宣教和培训、监测与报告、预检分诊、预防和控制感染的基本措施、基于传播途径的预防措施、医疗废物处置等。 本标准适用于提供门急诊服务的各级各类医疗机构。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB 15982 医院消毒卫生标准 WS/T 311 医院隔离技术规范 WS/T 312 医院感染监测规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范 WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 WS/T 368 医院空气净化管理规范 WS/T 511—2016 经空气传播疾病医院感染预防与控制规范WS/T 512 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范 WS/T 524 医院感染暴发控制指南 医疗废物管理条例原卫生部2003年
医疗卫生机构医疗废物管理办法原卫生部2003年 医院感染暴发报告及处置管理规范原卫生部2009年 医疗机构传染病预检分诊管理办法原卫生部2005年 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1医疗保健相关感染healthcare-associated infection 患者或就诊者在诊断、治疗和预防等医疗保健活动中所获得的感染。 3.2呼吸道卫生respiratory hygiene 呼吸道感染患者佩戴医用外科口罩、在咳嗽或打喷嚏时用纸巾盖住口鼻、接触呼吸道分泌物后实施手卫生，并与其他人保持1m以上距离的一组措施。[WS/T 511-2016，定义3.4] 3.3安全注射safe injection 对接受注射者无害，使实施注射操作的医护人员不暴露于可避免的危险，注射后的废弃物不对环境和他人造成危害。 3.4安全注射装置safety-engineered devices 用于抽取动静脉血液、其他体液或注射药物的无针或有针的装置，通过内在的设计使其在使用后能屏蔽锐器，降低职业暴露的风险。 4 管理要求 4.1 医院感染管理制度 4.1.1 医疗机构的门急诊应成立医院感染管理小组，全面负责门
无锡四院2016年急诊科抢救室护理质量考核表 考核日期：考核者：得分： 1、共查急救药械件，合格件，急救药械合格率：。 2、护理人员理论、技能培训率：，理论考核合格率：，急救技能合格率：。 3、护理人员急救流程知晓率，执行率。 4、身份识别制度执行率：。 5、坠床/跌倒/压疮评估、报告、处置等制度、流程执行率：。 6、应知应会知晓率：。 考核项目考核内容考核方法及扣分标准扣分依据扣分 人员 管理（10分）1、按照《江苏省急诊科建设管理规范》要求合理配置急诊护理人员， 满足急诊工作需要。（1分） 2、护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工 作经验的护理人员担任。（1分） 3、急诊护理人员经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，有考核记录。 （1分） 有年度的培训计划并组织落实。（1分） 有急诊护士定期技能再培训及培训考核相关制度及考核原始资料。（1 分） 4、对轮转的护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。（1 分） 5、本科室全体护士的执业证书复印件定点放置，人人知晓。（1分） 6、急诊科抢救室无毕业三年以下护理人员独立执业。（1分） 7、护理人员按标准准入，固定的护理人员≥75%，护理人员梯队结构 合理。（1分） 8、护理人员仪表规范，坚守岗位，热情接待，文明用语，挂牌上岗。 （1分） 现场查看 查阅资料（培训内容、培训签到、考核等） 人员配置不符合要求酌情扣1分。 未进行专业培训扣2分。 培训不符合要求扣2分。 护士长资质不合格扣1分。 固定的护理人员不达标扣0.5分。 护理结构不合理扣0.5分。 查看急诊科护士专业训练资质，与排班表上 担任急诊班资格相符，一人不符扣1分。 查看急诊科培训计划及考核原始资料、轮转 护士培训考核记录，一项不符扣1分。 随机问一位护士执业证书存放地点，不知晓 扣1分。 查看排班表，有三年内护士单独上抢救班扣 1分。
门、急诊科医院感染管理制度 1.合理分区，人流、物流的途径分布合理，普通门诊、儿科、急诊室、发热门诊和肠道门诊分开，设单独出入口，有预检分诊制度。 2.普通病人和特殊感染病人分室就诊，诊查传染病人后应更换诊查床单，物体表面用500~1000mg/L有效氯消毒剂消毒，医护人员接触传染病人后个应洗手或使用速干手消毒剂。诊室定时同时通风，特别是在接诊儿科经飞沫传播的疾病和接诊咳嗽厉害的病人后迅速通风。 3.抢救室、清创室、治疗室定时进行清洁消毒，并做好记录。 4.各诊室均应备有流水洗手装置和洗手液、每日更换床套、枕套，有污染随时更换。 5.医护人员在在实施标准预防的基础上，病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。无菌操作前衣帽整齐，戴口罩并吸收。 6.医护人员如有特殊感染不得进入治疗室或进行无菌操作。 7.进入人体组织或无菌器官的医疗器械必须灭菌，注射器、输液器应一人一针一管，用后按要求统一回收处理。 8.对疑似有传染病的病人应隔离，医务人员针对性戴口罩，必要时戴手套，穿隔离衣（如疑有狂犬病时），当病人转走时进行终末消毒。凡疑为特殊感染敷料、废弃物及一次性无菌手套、棉签等医疗废物应装入双层黄色垃圾袋内封闭，统一焚烧处理。
9.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，止血带一人一用，用后含氯消毒剂浸泡消毒，晾干备用。 10.地面及床头桌湿式，并湿式扫床，一桌一床，一床一套，用后用含氯消毒剂浸泡消毒；拖布标记明确，清洗后悬挂晾干。 11.无菌物品与非无菌物品应分开放置，并有明显标志和日期，有效期内使用，开启的无菌包有效期为24小时，已抽取的摇曳有效期为2小时。 12.医护人员应了解消毒的性能、作用，有效浓度、作用时间、配置方法，使用中的消毒液应保持有效浓度，定期监测及更换，并做好记录。 13.呼吸机关路应专人专用，使用中的管路定期更换，按规定进行消毒处理。 14.雾化药杯及口服药杯做到一用一消毒，用毕应用含氯消毒剂浸泡消毒，干燥保存。 15.氧气管专用，使用中的氧气湿化瓶每日消毒并更换无菌水，用毕终末消毒，干燥保存。 16.体温表做到一用一消毒，用氯消毒剂浸泡消毒后干燥保存。 17.血压计及听诊器用75%乙醇擦拭，袖带用含氯消毒剂浸泡消毒，清洗后晾干备用。如被血液及体液污染应随时清洗消毒。 18.收治2个病人之间应更换床单，铺清洁床单，铺清洁床单前应以消毒液抹洗床架、床头柜、 19.床单位终末消毒：
急诊科医疗质量安全管理与持续改进方案 检查标准1：急诊科设置 急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。 考核方法及改进措施： （1）按照要求急诊科设置应为独立的医疗区域，有急诊“绿色通道”，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医。 （2）急诊医疗专业设内、外科两大系列，护理工作由急诊科护士担任。 （3）专业队伍相对固定，确保急诊观察床位大于核定床位的2%，监护床位大于核定床位的1%，固定人员按核定床位的1%设置，副高以上人员大于1/3的标准。（4）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。 检查标准2：急救技能掌握（附件1：急诊医生必须掌握的急症诊治及操作技能）（1）急诊医务人员经过医院和科室的培训和考核，能够熟练掌握急诊医生必须 掌握的急症的诊治及相关技能（考核办法见附件2急诊急救培训与考核制度、考核内容见附件3） （2）熟悉院前急救程序（见附件4：院外急、往诊接待流程）； （3）熟练使用抢救设备。 考核方法及改进措施： （1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗（抽查附件1、2内容）； （2）科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况。 （3）每月进行急诊业务学习，及时查找不足，总结经验教训。 （4）及时组织新员工进行院前、院内急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术及喉罩管技术，不断提高急救技能。 检查标准3：急救设备、药品的配备及完好率 考核方法： （1）设备设施：实地查看急救设备设施是否定位放置，是否能够正常使用，完好率能否达到100%，对于临时故障设备是否加以标识及有无应急措施。查看急救设备维修保养记录、交接班记录及设备的调配方案；
重点部门医院感染预防与控制制度 门诊的医院感染管理制度 一、急诊科（室）、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室。 二、感染性疾病科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。 三、应建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，及时消毒，并在规定时间内送疫情报告。 四、建立健全日常清洁、消毒制度。 五、各诊室保持环境清洁、整齐，开窗通风，每日用紫外线灯或动态空气消毒机等进行空气消毒；诊室地面保持清洁，一旦发生污染随时消毒。 六、各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施，并严格按照卫生部《医务人员手卫生规范》的相关要求实施手卫生。 七、体温计应一人一用一消毒；与病人皮肤直接接触的枕垫（巾）要一人一用一清洁或消毒；血压计袖带、听诊器保持清洁，定时清洗，如有明显污染及时消毒处理；止血带一人一带一消毒。 八、检查床、治疗床的床单、枕套每日更换。有污染或其他传染病病人用过的应立即更换，并进行消毒处理。脉枕应定期清洗，更换消毒。 九、医务人员在岗时应穿好工作服，戴工作帽，进行诊疗、护理、换药等操作时要严格遵守无菌技术操作规范。 十、门诊采血室、注射室的管理 l 、采血室和注射室的设置，要有足够的空间和面积。避免高峰期人员密集导致空气品质超标，影响操作质量。 2 、保持门诊采血室、注射室的整洁，每日工作前半小时，除进行开窗通风或进行常规空气消毒外，还应进行室内地面、桌面的清洁工作。 3 、工作人员一律穿工作服，戴好口罩、帽子和手套，操作护士禁止戴戒指。 4 、操作前各项物品应按一人、一布、一带、一针、一消毒预先备齐，并放在固定位置上，将浸泡止血带的消毒液按有效浓度配制好备用。一次性注射器、输液器的小包装应随用随开，严禁预先开包。 5 、工作完毕后要及时清理工作台，用高效消毒剂擦拭，开窗通风半小时或用紫外线照射一小 时。 十一、门诊化验室的管理 l 、室内除了保持干燥整洁外，每日工作前要常规进行空气消毒，工作台面应按常规高效消毒剂擦拭。
急诊科医疗质量考核分标准 急诊科医疗质量考核评分标准 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量组10 有“质管小组”;每月1次医疗质量自查(病历质量、请“质控小组”成员介绍质量自查情况，查医疗质 织与管理医疗规章、医疗安全);自查结果有记录、对存在问量管理本;无组织扣3分;未开展工作扣4 题有改进措施和意见。分;无记录扣3分。 交接班制度 6 科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重医师交接班本存在漏交或漏接情况，危重患者未进 患者要书面及床头双交接班。医师要严守工作岗位，行书面及床头交接班、有事外出未告知值班人员去 有事外出要告知值班人员去向。向、未坚守工作岗位，出现脱岗各扣1.5分 10 落实“急诊首诊负责制”，按“科室流程规范”的要未执行“急诊首诊医师负责制”扣1.5分;首诊医 急诊首诊求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何师拒绝诊治患者或将出现推诿患者现象扣1.5;首诊 负责制度理由推诿或拒绝诊治患者。如患者病情属他科疾病，1人医师故意将患者收住非相应专业病区，每发现医应予收住相应科室病区。对危重患者应就地组织抢1分;对疑难、危重病例，首诊医师未按照有次扣 疗救，待病情稳定后再转入病区。在未确定接受科室关规定诊治或进行会诊扣1.5分;对病情涉及多科规前，首诊医师要对患者全面负责。的患者，首诊医师未
按患者的主要病情收住相应科章交接病人有记录(登记) 室扣1.5分。交接病人无记录每例扣1分 制急救知识及5 对员工进行心肺复苏急救操作培训落实“住院医师缺人员培训计划扣1分;缺培训记录扣1分;每次度操作培训规范化培训方案”，有计划，有记录。抽查考核2人，每不合格1人次，扣1分. 死亡病人要求在病人死亡一周内讨论，并由科(副)主任或查科内死亡登记本，到病案室核对本科的死亡病例， 讨论 6 以上职称的医师主持;内容包括讨论日期、主持人发现一例未讨论不得分，讨论记录本不全一处扣1 及参加人姓名、专业技术职务、病人住院过程、讨分。 论意见。 病历书写13 按照病历书写规范对每一位患者书写门诊病历或急随机访视急诊病人，一例未书写病历扣2分，病历 规范诊留观病历。应有急诊抢救记录和留观病历书写规书写不规范一例扣分;抢救记录，不符合规范要求 范，留观观察病程记录24小时不得少于2次，急危扣2分;无24小时上级医师查房记录扣1分。 重症患者随时记录，24小时内应有上级医师查房意 见 医疗坚持“查对制度”发现差错及时登记，小差错报告一起医疗缺陷扣1分;投诉扣1分，影响到医院秩 安全 12 ，发生医疗纠纷苗序纠纷扣5分，一起法院诉讼扣5分，不配合医务科主任;大差错及时上报医务部
急诊科医院感染管理小组及职责 院内感染小组成员名单： 组长：唐世鹏科主任 副组长：杨琼护士长 监控医生: 赵宏 监控护士:李德先 二、科内院感管理小组职责 （一）急诊科院内感染管理小组由科主任、护士长及医师、护士组成。在科主任的领导下，负责本科室院内感染管理的各项工作，并且根据本科室院内感染的特点，制定管理制度并组织实施。 （二）认真落实医院感染的有关规章制度、标准。 （三）负责本科室医院感染管理的各项工作，督促本科医院感染各项规章制度的落实。 （四）对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效预防与控制措施，降低本科室医院感染发病率。发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 （五）发现医院感染病例督促主管医生及时报告并送病原学检验及药敏试验。 （六）负责监督本科室医师合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，分级使用抗菌药物；护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。
（七）每月组织一次本科室预防、控制医院感染知识的培训，并做好记录。向本科室人员宣传院内感染学和监控知识、有关感染管理规章制度；组织本科室预防、控制院内感染知识的学习；积极配合感染管理专职人员工作，反馈和上报有关信息。 （八）督促本科室人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度、医务人员手卫生规范，每月将质控结果上报至医院感染管理科。 （九）在医院感染管理科的指导下，具体做好各项监测工作，并做好记录。 （十）、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。 （十一）严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。
急诊科医疗质量控制方案 为了加强医疗质量管理，促进急诊科工作上等级、创特色，强化急诊工作的质量意识何服务意识，提高急诊医疗服务质量，规范医疗行为，制定本方案。 一、急诊医疗质量控制目标： 1、完善的医疗质量管理标准化体系是医疗质量科学化管理的 基础，是各级医护人员必须遵守的规范和达到的指标。 2、更新管理观念、用前瞻控制、过程控制、终末控制，实现从 被动管理向主动管理改变。 3、重视提高全体人员参与质量管理的自觉性，认识到提高医疗 质量是医院工作的中心任务。 4、推行医疗质量管理规范，必须抓各种技术常规、岗位职责、 管理制度和行为规范的具体落实尤其是重点抓好基础质量 管理规范、临床科室质量规范，确保正常医疗秩序，使正常 工作步入规范有序的轨道。 5、通过质量控制，使急诊科的各项工作质量达到《福建省急救 中心急诊工作流程质量控制标准》（参考三级甲等医院作为 标准）。 二、成立急诊医疗质量管理小组：质量管理小组由科主任、总住院、 科秘书、护士长等组成。由科主任任组长，分设病历质控员、 医疗质控员、护理质控员三个质控岗位。分别履行以下职责：
1、组长对质控工作负总责，负责质量控制的组织、协调工作；质 控制度的修订；质控工作岗位分工，职责的调整，确保质控各 项工作的落实何质控目标实现。 2、病历质控员负责急诊观察室病历及急诊住院病历质量的检查和 监督，应定期对科室病历进行检查并对质量进行评分，定期抽 查急诊门诊病历、急诊处方，着重对三级查房、合理检查、合 理用药、合理治疗及各种医疗制度的执行情况进行检查、监督，负责向组长汇报检查情况，提出处理意见，并督促落实。 3、医疗质控员负责对急诊科相关法规、急诊科相关制度、急诊科 工作流程等在日常医疗行为中的落实情况进行检查，并向组长 汇报检查情况。负责对新上岗的轮转医师进行岗前培训及考核，定期对在岗的医务人员进行知识更新的培训及考核。定期组织 科室内业务学习、疑难病例讨论、死亡病例讨论。 4、护理质控员负责对急诊科各项护理制度的执行及达标情况进行 检查、监督，并向组长汇报检查情况，提出整改意见，并督促 落实。负责对新上岗的轮转护士进行岗前培训及考核，定期对 在岗的护士、护师进行知识更新的培训及考核。 三、急诊科质量控制工作计划 1、建立并汇总急诊科医务人员规章制度及相关法规，建立科室工 作流程，定期组织医护人员学习，要求各级医护人员熟知以上 各项法规、制度、流程，贯彻至日常工作中。 急诊相关法规：《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条
三级医院急诊质控评价标准 一,急诊科设置基本要求 :（25 分） 1, 急诊科布局,流程合理（应为独立的医疗区域,有专门的出入门,急诊门前回车道通畅）.（6 分） 2, 急诊科识别标志醒目 ,夜间有灯光 .内设科室（窗口）标志醒目 .（5 分） 3, 急诊科内设有诊室 ,抢救室,监护室,清创室,治疗室,观察室 .三级医院还需设置急诊挂号收费室 ,急诊药房 ,急诊化验室 ,预检室 .（5 分） 4, 观察床设置不少于核定床位数的 2%.（3 分） 5, 抢救,监护室床位不少于核定床位数的1%.（3 分）6, 急诊分科 :按一级科目分科 ,必备内,外,儿科（2 个以上要求单独设科室）;三级医院要求设置不少于 1 个二级科目急诊 .（3 分） 1, 不是独立医疗区域扣 2 分;无专门出入门扣 2 分;回车道不通畅扣 2 分. 2, 急诊科无识别标志不得分;标志不醒目酌情扣分;夜间灯光不亮扣2 分;内设科室标志不醒目,每个扣 0.2 分. 3, 科室设置不全 ,缺 1 室扣 2 分 4, 观察床设置少于核定床位数 ,不足 2%扣 0.5 分,不足 1%扣 1 分 . 5, 抢救,监护室床位少于核定床位数 ,不足 1%扣0.5分,不足 0.5%扣 1分. 6,急诊不分科按缺科扣分 , 每缺一科扣 1 分 . 二,室间质控:（40 分） 1, 急诊管理制度健全 : 1.1, 建立首诊负责制度 ,值班制度 ,交接班制度 ,病例讨论制度 ,会诊制度 ,留观病历书写制度,病人入院护送制度 .（6 分） 1.2, 固定医师（在急诊一年以上）按床位核定的 1%设置 ,其中中级以上人员不少于1/3,高级1人.（3分） 1.3, 非固定医师轮转时间不少于半年 .（3分）
急诊科医院感染管理制度 一、医护人员必须严格执行各项消毒隔离措施 , 无菌操作前衣帽整齐 , 戴口罩并洗手或手消毒。 二、医护人员如有特殊感染不得进入治疗室或进行无菌操作。 三、进入人体组织或无菌器官的医疗器械必须灭菌 , 注射器、输液器应一人一针一管 , 用后按医疗废物统一收集处理。 四、疑为特殊感染敷料、废弃物及一次性无菌手套、棉签等医用垃圾必须装入红色塑料袋内封存 , 医院统一回收处理。 五、治疗室每日紫外线照射消毒 2 次每次 60 分钟并按要求登记;每月空气培养一次(菌落数应?500cfu/?2)墩布专用并有标志，每日擦拭地面两次，洗净后晾干备用;冰箱每周除霜一次 , 不得存放私人物品。 六、治疗车上层为清洁区，下层为污染区,止血带每人一根,用后在含有效氯250—500mg/L的含氯消毒剂溶液中浸泡消毒，晾干备用。 七、地面及床头桌做到湿式擦拭,并做到湿式扫床,一桌一巾一床一巾 , 用后在含有效氯 500?,L的消毒剂溶液中浸泡消毒;墩布做到四固定并有明显标记 , 清洗后悬挂放置。对有污染或疑似污染的地面台面用1000—2000?,L含氯消毒液浸泡30分钟后擦拭。 八、无菌物品与有菌物品应分开放置 , 无菌物品应有明显灭菌标志及日期 , 开启的无菌包有效期为24小时 , 己抽取的药液有效期为 2 小时 , 溶媒有效期为24 小时。开启的无菌包、抽取的药液、打开的溶媒均应注明开始使用的日期和时间。 九、医护人员应了解消毒剂的性能及作用、有效浓度、作用时间、配制方法及使用注意事项 ,使用中的消毒液应保持有效浓度 , 定期更换及监测浓度。 十、盛放消毒液的容器每周灭菌二次，消毒液每周更换两次。
急诊科医院感染管理制度 一、建筑布局 1、应设单独出入口、医疗区和支持区。医疗区应包括预检分诊、就诊室、隔离就诊室、治疗室、处置室和观察室。 2、应当明亮、通风良好，候诊区宽敞，就诊流程便捷。 3、急诊抢救室，每床净使用面积≥12 平方米，观察室床间距≥1.2 米。 4、各诊疗区域配备有效、便捷的手卫生设施：洗手池、非手接触式水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手用品。二、人员管理1、工作人员上班时衣帽整洁，不留长指甲，不戴戒指，注意个人卫生。 2、治疗操作时戴口罩、帽子，接触每个病人及污染物后，必须做好手卫生。 三、环境管理 1、急诊室布局合理，定期通风。 2、抢救室、治疗室、输液室、清创室及注射室每天空气消毒，紫外线空气消毒机照射消毒60 分钟，每日2次，并有记录。每月空气培养一次。 3、各室每日用消毒液擦拭门、桌、椅、柜一次，每月大搞卫生一次。 4、抢救室的平车、轮椅、诊疗床等每日用消毒液擦拭，被血液、体液污染时应及时消毒处理。
四、消毒隔离 1、体温表用0.05％含氯消毒液浸泡消毒30 分钟，每天更换消毒液；消毒后用冷开水冲洗干净，擦干备用。 2、各种急诊抢救包、治疗包、检查包经高压蒸气灭菌后备用，消毒有效期7 天。 3、吸氧导管一次性使用，湿化瓶一人一用。每天更换无菌水，用后湿化瓶浸泡消毒，干燥密闭保存。 4、无菌镊子、持物钳及容器必须高压灭菌，4 小时内更换；定期更换消毒液，消毒敷料罐必须高压灭菌，酒精、碘伏使用小包装，密闭保存，打开时注明开启时间，使用时间不得超过一周。 5、使用一次性注射器、输液器、吸氧导管及引流袋等，按一次性医疗用品的使用管理规定执行。 6、吸引器皮管使用后每次更换，引流瓶倾倒后用0.1％含氯消毒液浸泡30 分钟，清洗、干燥备用。 7、便盆、尿壶专人使用，使用后0.1％含氯消毒液浸泡消毒30 分钟，一人一用。 8、各室拖把、抹布分开专用，标记明确、悬挂晾干、定期消毒。 9、观察室床头柜，每天用消毒液擦拭并做到一桌一巾。对传染病病人留观后，按传染病消毒隔离制度执行。 10、医用废物与生活废物分开装袋，封闭运送至医院医疗废物堆放点。
写工作计划实际上就是对我们自己工作的一次盘点。让自己做到清清楚楚、明明白白。为大家推荐的20 年急诊科医院感染管理工作计划，欢迎大家学习参考。 20 年急诊科医院感染管理工作计划一 年我们急诊科将全面落实科学发展观，认真贯彻实行上级有关文件精神，深入开展“以病人为中心，发挥中医药特色优势”为主题的中医医院管理年活动，凝聚全科医务人员力量，以新思路、新观念、新举措，增强急诊工作的生机与活力;进一步加强和完善急诊管理，规范诊疗行为，提高急诊医疗服务质量，满足广大患者的需求，加快我院急诊发展步伐。制定计划如下： 一、指导思想 以邓小平理论为指导，认真贯彻落实科学发展观，认真贯彻落实“以病人为中心，发挥中医药特色优势”为主题的中医医院管理年活动有关要求，以维护健康，关爱生命，全心全意为人民服务为科室宗旨，为把我科建设成为民众信赖、医院放心、医德高尚、医术高超的科室迈出坚实的步伐。 二、任务、目标和要求 1.加强科室现有专业技术人员的培训，以学术(科)带头人及人才梯队应能满足急诊内涵建设需要为重点，有计划的进行中医药继续教育，年内派出参加各类与急诊救护学术活动达到15人次，在同等条件下，对中医药适宜技术方面的培训班，优先按排。计划派出一名中医师到上级医院进修学习。很抓“三基三严”，加强病史询问及规范查体、大病历规范书写、抗生素合理使用等专项培训力度。 2.进一步提高医疗护理质量，完善急诊常见优势病种的诊疗常规，并在临床工作中执行。提高处理急危重症的能力和诊疗质量，在急危重症救治中积极应用中医药，保障中医药的充分参与，充分发挥中医药的特色和优势。提高特色病种的辩证论治水平、诊断与鉴别诊断水平，提高检查与治疗的适宜性以及药物使用的安全性、合理性。提高重点急诊治疗率。要求医护人员熟练掌握中西医急救知识和技能，提高急危重症的中医药使用率。 围绕“质量、安全、服务、价格”，狠抓内涵建设。完善急诊、入院、手术“绿色通道”使急诊服务及时、安全、便捷、有效。完善24小时急诊服务目录、急诊工作流程，与临床各科做好协调配合工作。认真做好应急预案管理，对大批量病员有分类管理的程序。立足使急诊留观病人于24小时内诊断明确、病情稳定后安全入院。 力争门诊诊疗人次达到50000人次;病人出院人次700人次;留观人次120人次;业务收入达到400万，药品收入占业收入比例下降5%。 院内急会诊到位时间≤10分钟，急诊留观时间≤48小时，急诊应用中医诊疗技术≥3项，急危重症抢救成功率≥80% ，急重症中医治疗率，急危重症中西医结合治疗率≥30%。急救物品完好率100% 。
附件： 江苏省二、三级医院急诊科评价标准（2010年版） 江苏省卫生厅 二〇一〇年六月
评价标准说明 一、本标准适用于二、三级综合医院（含中医院）。专科医院参照执行。 二、评价标准共分五个部分：组织建制（50分）；部门设置（420分）；医疗技术（200分）；科室管理（200）分；医疗服务（或急诊服务）（130分）。 三、评价标准共1000分：900分以上（含900分，下同）为优秀；800分以上、900分以下为良好；700分以上、800分以下为及格。 四、被评科室年度获得市（厅）级以上荣誉的，给予加分。国家级加30分；省（部）级加20分；市（厅）级加10分。被评科室年度较好完成较大指令性任务获得单项奖励的：省（部）级加10分；市（厅）级加5分。 五、本标准考评方法中的‘查阅资料’以查核相关原始文件、记录、登记、统计等，一般不以复印件为据；‘随访’，指依据标准基本要求随时访问被评单位相关科室人员或社会相关部门人员以及患方人员。 六、本标准每项扣分除注明可超‘标准分’继续扣分的以外，均以扣完本项基本要求标准分为止，一律不倒扣。
一、组织建制（50分） 标准 基本要求 标准分考评方法扣分标准三级医院二级医院 1. 领导体制健全（20分）1-1 有分管副院长、落实科室任期目 标责任制，有检查措施。 1-1有专职科主任，科主任具 备高年主治医师及以上职称。 10 听汇报、查文件缺一项扣5分，扣完为止 1-2 有专职科主任，科主任具备副主 任医师及以上职称。 10 查证书1项做不到扣5分 2. 组织建制（30分）2-1 接诊主诊医生为注册执业医师， 相对稳定，每半年轮转一次（急诊 专科医师要求占在急诊工作医师总 数的80%以上）。 2-1 接诊主诊医生为注册执业 医师，相对稳定，每年轮转一 次（急诊专科医师要求占在急 诊工作医师总数的60%以上）。 5 查证书，排班表做不到扣5分 2-2 接诊主诊医生有三年以上临床工作经验。20 查证书 抽查5人，一人不符合要求扣5 分 2-3 危重病人抢救主持人资质为高 年资主治医师或以上。 2-3 危重病人抢救主持人资质 为主治医师。 5 查抢救记录做不到扣5分
2016年急诊科医院感染管理工作计划 医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。下面是网为大家搜集整理的2016年急诊科医院感染管理工作计划，欢迎阅读与借鉴。 2016年急诊科医院感染管理工作计划【1】 一、健全科室感染管理责任制，规范和落实各项规章制度 按照《医院感染管理办法》和相关法律法规，明确科室控感管理小组职责，认真履职，督导科室工作人员在诊疗操作中对制度、规范的执行情况，有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。 1、科室控感小组在组长领导下，健全科室感染管理体系，是预防医院感染的重要前提。 2、科室控感小组建立会议制度，每季度一次协调、有关感染管理方面的问题，若遇 到问题应随时召开会议，充分发挥控感小组的作用。 3、科室控感小组要及时监控各个易感染环节，并采取有效措施降低我科室医院感染 的发病率，监督检查本科室医师合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，消毒隔离的各项措施，保障医疗安全。 二、严格监测和监督工作 1、医院感染的监测 按照医院感染标准，实行有效的感染监测，要求临床医师熟练掌握其诊断标准，提高医护人员对医院感染的监测意识，每月对监测资料进行汇总分析后，上报医院感染管理科，按感染管理科的反馈信息，认真改进。 2、消毒灭菌 每月进行消毒灭菌监测，对科室使用中的消毒液，医务人员的手、物体表面，治疗室内空气，监护室内空气进行定期和不定期的随机抽样监测。 3、配合好医院开展医院感染和耐药率监测 三、加强重点部门医院感染管理
1、危重病房管理，①所有工作人员应穿专用工作服、戴口罩、戴帽、换鞋入内，监 护室内减少人员流动，严格控制人员入内，探视者应穿探视服、鞋套、戴帽入内。② 所 有人员要坚持洗手规则，在处理不同病人或同病人不同部位前后洗手，严格执行无菌操作，手培养每月一次。③每个病人所用血压计、听诊器、床头物品、供氧、吸引装置等使用 后消毒。④各种抢救物品与监护仪器在转换使用时应进行表面清洗、消毒，各种导管、 湿化瓶，吸氧面罩等均应规范进行消毒灭菌。⑤加强对多重耐药菌的监测。 2、加强对入住我科的幼童及免疫低下患者的管理，尽量单病床或分类管理。 3、加强对我科室常用的留置管道患者，如深、浅静脉留置患者，气管插管患者，胸 腹腔引流患者的管理。 四、严格执行《手卫生规范》的考核。制定医务人员手卫生管理制度，配备有效便捷的手卫生设备和设施。加强手卫生的宣传，教育和培训，增强预防感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。 五、医务人员的防护 1、按照《职业病防治法》，结合我科室职业暴露的特点，向医院要求为我科提供有 针对性、必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。 2、加强职业暴露知识培训，重点是医务人员的自我防护，其次是出现职业暴露时的 处理原则及流程。 六、开展医院感染知识培训，提高医院感染意识。 1、制定培训计划 2、制定考核程序、制度，对新上岗人员、进修生、生进行医院感染知识岗前培训， 考核合格后方可上岗。 七、抗菌药物管理 1、严格掌握适应症。 2、合理施治。 2016年急诊科医院感染管理工作计划【2】 一、加强宣传教育，提高全科医护人员的认识、建立控制院内感染的在职教育制度，定期对全科工作人员进行预防院内感染的宣传。
湖北省三级医院医院感染管理质量评价标准 一、组织建设 1.医院感染管理委员会 （1）医院感染管理委员会文件。查看医院感染管理委员会文件。一项不合要求扣1分 （2）医院感染管理委员会会议记录。检查过去1年的会议记录。一项不合要求扣1分。 2.医院感染管理部门 医院应当设独立的医院感染管理部门，每200－250张实际床位配备1名专职人员，3人以上应配备临床医学、预防医学等专业人员。有医院感染管理专项经费（包含培训经费）保证工作正常开展。查文件、档案及经费来源。一项不和要求扣1分。 3.各科室、部门协同 （1）医院感染管理应纳入医院医疗质量控制体系。医务、护理部门应督促临床科室落实感染控制的各项诊疗护理操作规程及制度，并组织培训、考核和督导检查。查医务、护理部门相关记录。一项不合要求扣1分。 （2）各科室医院感染管理小组应执行医院感染管理的相关法规、制度，采取有效措施预防和控制多重耐药菌感染。医务人员应了解医院感染暴发概念、报告程序并及时报告。应积极送检，依据细菌耐药监测数据，合理使用抗感染药物，病原学送检率应＞50%。查3个科室、3名医务人员、15~20份病历。一项不和要求扣1分。一名回答不全扣0.5分。 （3）药剂部门依据相关法规制定本院的抗菌药物管理相关制度与考核办法，
定期向医疗、护理、医院感染管理部门及临床科室通报全院抗菌药物使用情况。查制度、考核办法及反馈情况。缺一项扣0.5分。 （4）总务后勤部门应按照相关要求做好洗衣房管理、医院污水处理、医疗废物处理等工作。相关人员应掌握医院感染管理的相关知识和技能。查1名工作人员。回答不全扣0.5分。 （5）设备部门应依据相关法律法规对消毒药械、一次性医疗器械、器具索取相关证件并存档。查临床科室使用的器械、消毒剂，采购部门查证件。一项不合要求扣1分。 二、制度建设 建立健全各项制度。医院应有感染监测制度、重点科室消毒隔离制度、医院感染在职教育制度、医院感染暴发报告控制制度、抗感染药物管理制度、多重耐药菌感染预防和控制措施、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度、医院感染突发事件紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度等。查制度的时效性及落实情况。缺一项扣1分；一项不合要求扣0.5分。 三、培训 1.专职人员培训 （1）专职人员必须持有省级以上卫生部行政部门颁发的“医院感染管理专业岗位培训证书”。（新上岗人员2年内取得）查培训证书。不合要求每人扣0.5分，扣完为止。 （2）专职人员每年必须接受一次国家级或省级的医院感染管理及相关专业的继续教育。专职人员参加继续医学教育培训每年人均不少于5个学分。查学分证书。不达标扣1分。 2.全院职工培训