彩色超声下胆囊息肉样病变与早期胆囊癌的鉴别诊
断
Jenny was compiled in January 2021
彩色超声下胆囊息肉样病变与早期胆囊癌的鉴别诊断
何秀丽1 , 李玉宏1 , 王晓然2
( 1. 辽宁医学院附属第一医院超声科, 辽宁锦州121001; 2. 黑龙江省电力医院超声科, 黑龙江哈尔滨150090)
关键词: 胆囊息肉; 胆囊肿瘤; 诊断, 鉴别
中图分类号: R541. 4
文献标识码: B
文章编号: 1004..583X( 2010) 09..0788..03
.. .. 以往胆囊息肉样病变与早期胆囊癌在超声下的
诊断有一定困难, 尤其肿瘤性息肉在超声图像上与
早期胆囊癌更加难以鉴别。由于彩色超声对胆囊息
肉样病变的检出灵敏而准确, 不但提高了对胆囊增
生性病变和炎性病变的认识, 并且极大地提高了胆
囊癌早期发现和诊断水平。本研究探讨胆囊息肉样
病变与早期胆囊癌的彩色超声图像、血流信号及频
谱特点, 提高对胆囊息肉样病变与早期胆囊癌的鉴
别诊断。现报告如下。
1.. 资料与方法
1. 1.. 病例选择.. 2006 年6 月至2009 年10 月辽宁
医学院附属第一医院门诊、住院患者165 例, 临床表
现有或无右上腹痛, 部分伴有黄疸。所有病例均经
临床随诊或手术病理证实。胆囊息肉样病变组109
例, 男59 例, 女50 例, 年龄25~ 71 岁, 平均( 52. 4 ..
7. 6) 岁。早期胆囊癌组56 例, 男24 例, 女32 例, 年
龄43~ 77 岁, 平均( 54. 2 .. 8. 1) 岁。两组的性别、年龄差异无统计学意义。
1. 2.. 仪器与方法.. 超声仪器为LOGIQ5 型彩色多
普勒超声诊断仪。探头频率3. 5 MHz。患者禁食水
8 小时后行彩色超声检查, 嘱咐患者仰卧位或左侧卧
位, 探头沿右肋间隙作胆囊长轴及短轴连续扫查, 同
时观察靠近胆囊旁肝内实质、肝门结构及肝内外胆
管情况。每例均检测病灶内的搏动性血流信号及其
频谱。彩色多普勒检测时采样容积为1 mm 1 mm
1 mm, 血流与声速的夹角< 60!。检测指标包括: 收
缩期最大流速( Vmax ) 、舒张期最低流速( Vmin) 、平
均流速( Vmean) 、阻力指数( RI) 、搏动指数( PI) 。本
组病例根据图像表现将胆囊息肉分为3 种类型: .
胆固醇息肉; # 炎性息肉; . 腺瘤性息肉。上述息肉
大小在0. 3~ 1. 3 cm 间。将早期胆囊癌分为3 种类
型: . 结节隆起型; # 厚壁型; . 混合型。上述早期
胆囊癌大小均%1. 0 cm 以上。
1. 3.. 统计学方法.. 应用PESM 3. 1版统计软件处理
数据, 计量资料以均数.. 标准差( ..x .. s ) 表示, 组间比较采用成组设计的t 检验, 计数资料比较采用.. 2
检验, P < 0. 05为差异有统计学意义。
2 .. 结.. 果
2. 1.. 胆囊息肉样病变与胆囊癌的超声特点.. 胆囊
息肉组中胆固醇息肉48 例, 炎性息肉52 例, 腺瘤性
息肉9 例。早期胆囊癌组中结节性隆起29 例, 厚壁
型17 例, 混合型10 例。在病灶大小上, 胆囊息肉样
病变中, 只4 例腺瘤性息肉直径> 1. 0 cm( 1. 1~ 1. 3 cm) , 占3. 7%, 胆囊癌直径均> 1. 0 cm, 占100%; 在
病变部位上, 胆囊息肉样病变在胆囊的体部、底部和
颈部不同部位出现, 且胆囊息肉可以出现在皱褶部,
而胆囊癌没有, 胆囊癌可以有混合部位, 而胆囊息肉
混合部位没有; 在病灶形态上, 二者区别较大, 胆囊
息肉有分叶状、条状、球状和半球状, 而胆囊癌有簟
伞型、胆囊壁局部隆起和不规则形状, 胆囊息肉出现
细蒂的较多, 而胆囊癌没有细蒂出现。109 胆囊息肉
中, 合并结石16 例( 14. 7%) , 多发结石86 例
( 78. 9%) 。56 例胆囊癌中, 基底部宽者49 例
( 87. 5% ) , 合并结石44 例( 78. 6% ) , 单发结石42 例( 75. 0% ) , 见表1。
2. 2.. 病灶彩色多普勒血流显像( CDFI) 及多普勒情况.. 109 胆囊息肉中, 3 例( 2. 8%) 病灶内带少许点
状血流信号, 余均未查及血流信号。56 例胆囊癌中,
9 例( 16. 1%) 点状血流信号检测不到频谱, 4 例
( 7. 1% ) 胆囊腔内多发结石影响检测, 余43 例
( 76. 8% ) 血流信号均呈树枝状丰富, 频谱Vmax 、
Vmin 增快, Vmean> 22. 6 cm/ s, RI 0. 71 .. 0. 6, 3 例
血流信号呈直线状, 平均峰值流速< 20 cm/ s。胆囊
息肉组平均RI 0. 57 .. 0. 4, 胆囊癌组平均RI 0. 42 ..
0. 21, PI 与胆囊息肉样病变组比较差异无统计学意
义( t = 0. 240, P > 0. 05) 。
2. 3.. 误诊情况.. 56 例胆囊癌中, 3 例黄色肉芽肿胆
囊炎误诊为胆囊癌。
& 788 & .临床荟萃( .. 2010年5 月5 日第25 卷第9 期.. Cl inical Focus, May 5, 2010, Vol 25, No. 9
表1.. 胆囊息肉样病变与胆囊癌的超声特点[ 例( %) ]
组别例数
病变部位
颈部体部底部邹褶部混合
带蒂情况
细蒂粗蒂显示不清
胆囊息肉109 14( 12. 9) 59( 54. 1) 26( 23. 9) 10( 9. 1) 0.. .. 67( 61. 5) 23( 21. 1) 19( 17. 4)
胆囊癌.. 56 35( 62. 5) 11( 19. 6) 3( 5. 4) 0 .. .. 4( 7. 1) 0 .. .. .. 42( 75. 0) 0 .. .. ..
.. 2 值43. 691 18. 012 8. 736 45. 014
P 值< 0. 01 < 0. 01 < 0. 01 0. 032* 0. 012* 0. 000* < 0. 01 0. 001*
组别例数
病灶形态
分叶状条状乳头状球状半球状簟伞型不规则形状胆囊壁局部隆起
胆囊息肉109 51( 46. 8) 24( 22. 0) 14( 12. 9) 11( 10. 1) 9( 8. 3) 0 .. .. .. 0 .. .. .. 0 .. .. ..
胆囊癌.. 56 0 .. .. .. 0 .. .. .. 23( 41. 1) 0 .. .. .. 0 .. .. 14( 25. 0) 7( 12. 5) 9( 16. 1)
.. 2 值16. 945
P 值0. 000* 0. 000* < 0. 01 0. 017* 0. 029* 0. 000* 0. 000* 0.
000*
.. .. 注: * 确切概率法
3.. 讨.. 论
胆囊息肉样病变与胆囊癌均为胆囊隆起性病
变, 均有胆囊壁增厚或隆起的软组织病变[ 1] 。以往对胆囊息肉样病变与早期胆囊癌误诊原因分析中,
以胆囊结石和胆泥所致者误诊最多[ 2] 。对这些非软组织似肿瘤样回声以往利用直方图方法加以鉴别,
但不够精确, 也缺乏特异性[ 3] 。
目前用二维超声诊断胆囊息肉样病变和胆囊癌
的标准和分型已逐渐趋向一致, 由此对二者疾病的
诊断确诊率大大提高。但早期胆囊癌, 尤其1. 0 cm
左右的胆囊癌, 仍是超声医生误诊率较高的疾病。
随着彩色多普勒血流显像技术的应用与不断提高,
它不但可以确定病灶的供血特点, 而且可检测出供
养血管的血流参数及其来源, 这对于病灶的判断和
鉴别具有重要意义。
本研究中腺瘤性息肉组有3 例病灶内出现少许
点状血流信号, 而胆固醇息肉、炎性息肉中均无1 例
出现血流信号。这与其形成及组织学改变有关。胆
固醇息肉是胆汁中胆酸与胆固醇的比例失调造成
的, 胆酸不能有效溶解胆固醇而沉积[ 4] , 形成单个或
多个结节状的隆起。纤维镜下: 表面被覆立方上皮,
上皮下大量的泡沫状组织细胞堆积, 形成息肉。胆
固醇息肉的实质细胞已不具备生长能力, 无恶变倾
向[ 5] ; 炎性息肉是由于结石等刺激或糜烂引起的肉
芽组织增生, 以间质纤维增生为主, 伴毛细血管增
生, 淋巴细胞、浆细胞及组织细胞浸润, 目前还未见
恶变报道; 腺瘤性息肉其成分为丰富的结缔组织中
含平滑肌束及杯状细胞, 其表面的上皮增生并伴有
肠上皮化生, 本组3 例出现点状血流信号, 结合以往
研究结果及文献报道, 提示有恶变倾向。
早期胆囊癌一般无特殊症状, 但病情发展迅速,
早期诊断确诊率很低, 就诊时大多为进展期。国外
超声对早期胆囊癌的诊断确诊率为78. 0% ~
88. 0% , 国内为42. 9% ~ 74. 0% [ 6] 。目前对早期胆囊癌的诊断还没有一种有效的检查手段, 二维超声
只能显示病灶的形态、大小、数目、位置, 不能鉴别病
灶的良恶性。Obuz 等[ 7] 认为血流信号的存在可有
效的鉴别早期胆囊癌与胆囊息肉样病变, 敏感度为
84. 6% , 特异度为80. 0% 。本组53 胆囊癌中, 43 例病灶CDFI 出现树枝状丰富血流信号, 彩色多普勒Vmax、Vmin、Vmean 均明显增快, RI 呈高速低阻。
胆囊动脉及其分支扩张, 肿瘤内血管增生, 是CDFI
诊断胆囊癌的病理基础[ 8] 。肿瘤内的血流信号除了
表明为肿瘤血管的特异性标志外, 还表示了肿瘤血
供的特征。早期胆囊癌多与胆囊炎, 胆囊结石等良
性疾患类同[ 9] 往往被误诊为胆囊息肉, 胆囊结石伴
炎症。李海刚等[ 10] 认为, 慢性胆囊炎的肠上皮化生
与胆囊癌的发生有关系。胆囊结石形成过程的某些
致结石因子是诱发胆囊黏膜上皮细胞癌变的关键或
协同因子, 这些因子通过细胞内信息传递, 激活癌基
因或抑制癌基因, 使癌基因DNA 无控制的复制, 有
利于肿瘤的形成[ 11] 。胆囊结石病程越长, 合并胆囊
癌的几率越大。本组胆囊癌合并胆囊结石占
78. 6% 。Low enfes 等[ 12] 收集131 例胆囊癌和2 399
例尸检的资料, 统计有胆囊结石人群对于无胆囊结
石者发生胆囊癌的相对危险度( relaeive, RR) 美国印
第安人的RR 为20. 9( 其胆囊结石人群胆囊癌的患病
率为无胆囊结石者的20. 9倍) , 美国黑人的RR 为
3. 8, 瑞典白种人的RR 为5. 0, 说明胆囊癌患者胆囊
内结石的伴存率非常高。
综上所述, 分析本组早期胆囊癌病例, 其彩色图
像、血流信号及多普勒具有独自特点外, 年龄、性别、
.临床荟萃( .. 2010 年5 月5 日第25 卷第9 期.. Clin ical Focu s, May 5, 2010, Vol 25, No. 9 & 789 &
发病因素及影响因素等均与胆囊息肉样病变有明显
差异。
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收稿日期: 2009.. 12..25 .. 修回日期: 2010.. 03..01 .. 编辑: 许卓文
卒中后认知功能障碍与神经元特异性烯醇化酶和
高敏C反应蛋白的相关性
通信作者: 郭鹏, Email: gu op eng790128@ sohu . com
张保刚, 郭.. 鹏, 王相斌, 宋福聪, 冯文霞
( 邯郸市中心医院神经内三科, 河北邯郸056001)
关键词: 脑血管意外; 认知障碍; 磷酸内酮酸水合酶; C 反应
蛋白质
中图分类号: R743. 3
文献标识码: B
文章编号: 1004..583X( 2010) 09..0790..03
.. .. 卒中后认知功能障碍是卒中患者常见的并发症
之一, 不仅影响患者的社会适应能力, 而且影响患者
的神经功能康复, 降低患者的生活质量, 给患者和家
庭带来极大的精神痛苦和沉重的经济负担。因此早
期发现卒中后认知功能障碍, 判断影响其发生的可
能因素, 具有重要的意义。神经元特异性烯醇化酶
( neuron..specif ic enolase, NSE) 可特异性地反映神经
元受损的状况, 被认为是反映脑组织损伤最敏感的
指标, 并且可能系智能因子[ 1] 。高敏C 反应蛋白
( hig h sensit ive C..r eact ion protein, hsCRP) 是急性炎症反应的一种应激性蛋白, 是最主要、最敏感的一种
炎症标志物, 脑梗死急性期hsCRP 水平可以反映脑
组织缺血梗死后的急性炎症反应, 国外研究表明, 炎
症标记物不仅反映周围性疾病, 还可能反映与痴呆
有关的脑血管疾病机制[ 2] 。而急性脑卒中患者的认
知能力与NSE 和hsCRP 的关系研究并不多见。本
研究拟通过分析脑卒中患者NSE 和hsCRP 水平, 探
讨卒中后认知功能障碍发生的程度与NSE 和
hsCRP 的相关性, 为早期预测和早期干预提供临床
依据。
1 .. 资料与方法
1. 1.. 病例选择.. 2007 年1 月至2009 年6 月我院神
经内科治疗的急性脑卒中患者200 例, 其中脑出血
81 例, 脑梗死119 例。全部病例均符合1995 年中华
医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的.各类
脑血管疾病诊断要点(的诊断标准[ 3] , 并经头颅MRI
或CT 检查证实; 发病72 小时以内; 意识清楚, 能够
配合检查; 既往无精神病、大量饮酒或滥用药物史、
无其他病前即已存在的认知障碍或可疑认知障碍。
根据简易智力状态检查量表( mini..mental state
ex aminat ion, MMSE) 和美国国立卫生研究院卒中量
表( NIH Str oke scale, NIHSS) 于入院当天对两组患
者的认知能力及神经功能缺损进行评定。MMSE 评
& 790 & .临床荟萃( .. 2010年5 月5 日第25 卷第9 期.. Cl inical Focus, May 5, 2010, Vol 25, No. 9
胆囊癌的CT影像分析及诊断价值 发表时间：2014-08-13T10:56:00.233Z 来源：《医药前沿》2014年第15期供稿作者：章莎莎 [导读] 本组术前诊断率为88.9%，仅4例术前误诊，误诊原因主要为早期胆囊癌囊壁的增厚与慢性胆囊炎囊壁的弥漫性增厚不易鉴别。章莎莎 （浙江省余姚市人民医院放射科浙江余姚 315400） 【摘要】目的对胆囊癌的CT征象加以分析，探讨CT影像学诊断的价值。方法选取我院2011年1月-2013年12月间经CT检查及手术病理证实的36例胆囊癌进行回顾性分析，对胆囊癌的CT诊断进行探讨。结论 CT在胆囊癌的诊断中占重要地位，它能发现并显示病变，明确病变侵犯范围及转移情况，对确定肿瘤术前分析，选择治疗方法有重要的指导意义，但在胆囊癌的早期诊断中存在一定的限度，应结合临床及B超检查。 【关键词】胆囊癌 CT诊断 【中图分类号】R730.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）15-0308-02 胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，好发于老年女性，其起病隐匿，临床症状主要为腹痛和黄疸，与其他胆道疾病的症状无特异性区别，随着CT在临床的广泛应用，胆囊癌的诊断准确率明显提高。本文对我院36例经手术病理证实为胆囊癌患者的CT影像表现进行回顾性分析。 1. 资料与方法 1.1一般资料 选取我院2011年1月-2013年12月收治的36例经手术病理证实的胆囊癌患者。其中男7例，女29例，年龄53-76岁，平均63岁；临床表现为右上腹痛，厌食、乏力，部分患者出现发热、黄疸等症状。 1.2检查方法 所有患者均采用CT平扫及三期动态增强检查，设备为GE LightSpeed16层螺旋CT机，层厚5mm，层间距5mm，检查前患者空腹8h以上，扫描前常规口服纯净水以充盈胃肠道。增强对比剂为欧乃派克85-90ml，流速2.8-3.0ml/s，并于开始注入对比剂后25-30s，60-65s和150s行动脉期、门脉期和平衡期扫描。 2. 结果 2.1直接征象：(1)厚壁型，表现为胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，内壁凹凸不平，胆囊腔不规则变小，增强扫描肿瘤明显强化，本组19例，占52.7%；(2)腔内型，表现为由胆囊壁突入腔内的结节状或菜花状软组织肿块，邻近胆囊壁增厚，本组10例，占27.8%；(3)肿块型，表现为胆囊窝区不规则软组织肿块影，正常胆囊结构消失，病变与邻近肝实质分界不清，本组7例，占19.4%。 2.2间接征象：(1)直接侵犯：胆囊癌常直接侵犯邻近组织及器官，主要侵犯邻近肝组织，表现为肝脏胆囊床境界模糊，肝组织呈不规则低密度影，也可压迫和侵犯十二指肠、胃、结肠肝曲，本组9例侵犯邻近肝组织；(2)肝内转移：表现为肝内多个大小不等低密度影；(3)淋巴结转移肿大：表现为肝门部、门腔静脉间、腹主动脉旁结节状影，本组26例：(4)合并胆道梗阻，肿瘤侵犯胆囊管及肝总管或淋巴结压迫肝总管时，可出现梗阻性肝内胆管扩张，本组12例；(5)合并胆囊结石，慢性胆囊炎，本组18例。 3. 讨论 3.1胆囊癌的临床表现 胆囊癌是胆系最多见的恶性肿瘤，多见于50岁以上的女性，根据临床研究资料显示，胆囊癌的发生可和慢性胆囊炎、胆囊结石长期物理刺激有关系，临床表现无特异性，典型者可出现腹痛、胆囊窝区包块，晚期可出现黄疸、消瘦等症状；胆囊癌多起源于胆囊底部和体部，约70-90%为腺癌，其他如鳞状上皮癌、未分化癌等少见，本组34例为腺癌，占94.4%。 3.2胆囊癌的CT表现 根据不同的生长方式，胆囊癌可分为厚壁型、腔内型、肿块型，本组病例以厚壁型最多，占52.7%，CT表现为胆囊壁局限性不规则增厚，其厚度超过3mm，内壁不平。胆囊壁正常厚度约1-2mm，>3.5mm时认为异常，CT增强检查动脉期增厚的胆囊壁明显强化，门脉期及平衡期持续强化。对于早期轻、中度囊壁增厚，难以与慢性胆囊炎引起的囊壁增厚区分，术前诊断相对较难，本组4例术前误诊为慢性胆囊炎伴胆囊结石，占11.2%。腔内型表现为由胆囊壁突入腔内的结节状或菜花状软组织肿块，肿瘤形态不规则，基底较宽，应注意与胆囊息肉的鉴别，一般认为，腔内结节>1cm时高度怀疑胆囊癌，病灶直径越大，恶性可能度越高。肿块型表现为胆囊腔大部或完全消失，被实性软组织肿块替代，并多与邻近肝组织分界不清，对于肿块型胆囊癌，应对胆囊癌侵犯肝脏还是肝癌侵犯胆囊进行鉴别，一般胆囊癌合并胆管扩张的发生率高于肝癌，且胆囊癌持续强化，而肝癌强化呈“快进快出”的特点，易形成门静脉瘤栓，同时临床上甲胎蛋白(AFP)升高及肝炎、肝硬化病史也有助于二者鉴别。 胆囊癌的淋巴结转移多发生在肝门部，造成肝门部团块状淋巴结融合肿大，包绕肝门结构，也可转移到腹膜后淋巴结，表现为腹主动脉和腔静脉周围淋巴结肿大。淋巴结转移对明确肿瘤分期和和治疗方案的制定至关重要。 根据本组患者的分析，CT检查不仅对胆囊癌的诊断提供直接征象，且较全面提供肿瘤的间接征象及周围侵犯和转移情况，CT增强检查对胆囊癌的敏感性较高，本组术前诊断率为88.9%，仅4例术前误诊，误诊原因主要为早期胆囊癌囊壁的增厚与慢性胆囊炎囊壁的弥漫性增厚不易鉴别。 综上所述，CT可以显示胆囊癌的大小、形态、位置及邻近器官的侵犯及转移情况，采用薄层CT和增强扫描，更能显示胆囊癌的淋巴转移情况，对临床治疗方案的制定有重要的依据。但在对早期胆囊癌的诊断有一定限度。因此胆囊癌的诊断应密切结合临床及B超检查。参考文献 [1]李国珍．临床CT诊断学[M]．北京：中国科学技术出版社，1994：494-451. [2]周康容，严福华，曾蒙苏．腹部CT诊断学[M]．上海：复旦大学出版社，451-454. [3]廖茜、白人驹、孙浩然、汪俊萍、赵新．原发性胆囊癌的CT、MRI诊断价值[J]．天津医药，2011，39（5），426-429.
胆囊癌 定义 胆囊癌是发生于胆囊的实质性癌,是胆道系统中最常见的恶性肿瘤。好发于中老年病人,男：女的发病比例为1 : 3, 多发生于胆囊底部,粘膜有明显肿块,与慢性胆囊炎、瘢痕组织不易区别,有时呈宽基的息肉状。易经胆囊床侵犯肝组织,并常波及邻近脏器和组织。 病理生理 胆囊癌好发于胆囊体和底部，发生于胆囊管少见。 可分为肿块型和浸润型。其病理组织类型以腺癌为主，占80%～90%左右，未分化癌10%左右。鳞癌及鳞腺癌5%～10%。胆囊癌发病生长迅速，易早期扩散，其转移途径有3种：淋巴转移、血行转移和直接浸润，手术时发现已有淋巴转移者25%～75%；其半数以上癌瘤可直接播散到邻近器官，其发生的频率依次为肝、胆管、胰、胃、十二指肠、网膜、结肠和腹壁；血行播散者不到1/5(13%-19%)常累及肺、骨骼和肾脏。 大体形态观察所见可分四型： 1. 浸润型最多见，约占60-70%。早期癌只限于壁内，以后广泛浸润，胆囊壁呈弥漫型增厚、变硬，并常侵犯周围组织与脏器。 2.乳头状约占20%，为乳头状物，瘤质较软，向胆囊腔内生长，影响胆囊排空，肿瘤表面常发生坏死、溃疡及出血，并引起感染。此型较少发生转移，预后也较好。 3.胶质型约占8%，肿瘤细胞粘液性变明显，呈胶冻样，肿瘤较松软，容易破溃。胆囊壁常有广泛侵润。 4.混合型较少见。此外，当肿瘤充满胆囊时可呈充满型。病变广泛累及肝脏未能分清胆囊壁者，则成巨块性。 胆囊癌按其分化程度不同有高分化、中分化、低分化、和未分化之分。各组织类型中未分化癌及粘液腺癌恶性最高，发生转移快。乳头状腺癌恶性度最低，较少发生转移，预后好 疾病症状 胆囊癌的症状一般表现为以下几种： 1、右上腹疼痛。此症状占84%由于胆囊癌多与胆囊结石炎症并存故疼痛性质与结石性胆囊炎相似开始为右上腹不适继之出现持续性隐痛或钝痛有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。 2、消化道症状。绝大多数(90%)出现消化不良厌油腻嗳气胃纳减少这是由于胆囊更新换代功能不能对脂肪物质进行消化所致。 3、黄疸。往往在病程晚期出现，占36.5%。由于癌组织侵犯胆管或者转移肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致，肝脏分泌的胆汁不能顺利排入
胆囊癌的诊治指南 第一节胆囊癌的诊断 胆囊癌病人由于常有胆囊结石等疾病症状的掩盖，就诊时往往已属晚期，手术切除率低，术后生存期短。中位生存期为3个月，5年生存率<5％，随着根治性和扩大根治性手术的开展，胆囊癌恶劣的预后状况已发生了很大的改变。经根治性手术的胆囊癌患者术后生存期明显延长。 (一)临床表现 胆囊癌早期无明显的症状和体征，在临床上不易引起注意。癌肿发展后可出现下列表现： 1.右上腹部疼痛右上腹部疼痛是胆囊癌最常见的症状。约有80％的胆囊癌病人以右上腹部疼痛为首发症状。疼痛多为钝痛，于脂肪餐后往往加重。偶尔可为绞痛，并往往逐渐加重。由于部分病人合并有胆囊结石或因右上腹部疼痛就诊时经B超提示为胆囊结石，所以该症状易被首诊医师和病人忽视。当胆囊癌位于胆囊颈部或合并的胆囊结石嵌顿于胆囊颈部时，可引起急性胆囊炎和胆囊肿大。在术前诊断为急性胆囊炎而急诊行胆囊切除术的患者中，约有1％的病因是胆囊癌。这类癌肿常属早期，手术切除率和术后生存率均较满意。
2.右上腹肿块当胆囊癌或合并的胆囊结石阻塞胆囊管时，在右上腹部可触及肿大胆囊并伴急性胆囊炎征象。当右上腹部出现质硬、固定和表面高低不平的肿块时，往往表明胆囊癌已属晚期。 3.黄疸胆囊癌病人中，有明显黄疽者约占45％。当癌肿侵犯肝门部或肿大的转移性淋巴结压迫肝外胆管时，可出现阻塞性黄疸。癌肿组织坏死脱落进入胆总管也会引起阻塞性黄疸，同时也可伴有胆绞痛。胆囊癌患者出现黄疸是病程已属晚期的征象之一，85％左右的病人当黄疸出现时已失去手术根治的机会。 4.其他部分患者可出现上消化道出血，一般为癌肿组织坏死脱落后所致。也可是癌肿侵入邻近血管所引起的出血，此时出血量可较大。胆囊癌患者出现胆道出血时可伴有黄疸、上腹部绞痛等症状。当肿瘤侵犯到胃流出道或结肠肝曲时，可出现消化道梗阻的临床表现。肿瘤压迫门静脉或形成门静脉癌栓时还可出现门静脉高压的临床表现。晚期病例可出现消瘦、腹水等恶病质征象。在胆囊癌就诊病人中，体重减轻达原体重的10％以上者占37％～77％。有的病人有恶心、呕吐和纳差等消化道症状。 Pichler根据胆囊癌的临床表现将其分为5类：①急性胆囊炎表现，以急性胆囊炎为主要临床表现的患者有1％为胆囊癌，大多预后较好。 ②慢性胆囊炎表现，对于此类病人应注意与慢性胆囊炎相鉴别。③胆道恶性表现，表现为疼痛、黄疸、肿块。此时患者多属晚期，肿瘤已广泛浸润。④胆道外恶性肿瘤表现为肿瘤的转移灶对周围组织的浸
《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》要点 胆囊癌指发生于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管）的恶性肿瘤。我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%～3.8%，居消化道肿瘤第6位，胆囊癌患者5 年总体生存率仅为5%。胆囊癌具有明确的发病危险因素，亟需贯彻以预防为主的策略，进行胆囊癌预防知识的科学普及；为提高胆囊癌的早期诊断率，亟需加强对胆囊癌危险因素的早期干预及对高危人群的密切随访；为提高胆囊癌的整体治疗效果，亟需贯彻以规范化根治性切除为主，结合化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗的理念。 一、胆囊癌发病危险因素及可能相关因素 （一）危险因素 1. 胆囊结石：胆固醇和混合胆固醇类胆囊结石危险度更高。 2. 胆囊息肉样病变：具有恶变倾向的胆囊息肉有以下特征：（1）直径≥10mm；（2）合并胆囊结石、胆囊炎；（3）单发息肉或无蒂息肉，息肉生长速度快（生长速度>3mm/6个月）；（4）腺瘤样息肉。 3. 胆囊慢性炎症：
4. “保胆取石”术后胆囊：（二）可能的危险因素 1. 先天性胰胆管汇合异常： 2. 胆囊腺肌症： 3. 胆道感染： 4. 肥胖与糖尿病： 5. 年龄和性别： 6. 原发性硬化性胆管炎： 7. 遗传学和基因突变： 8. 吸烟： 9. 化学暴露：
二、胆囊癌TNM分期、病理学类型及临床分型 （一）胆囊癌TNM分期 （二）胆囊癌大体和组织病理学分型 1. 大体类型： 2. 胆囊癌组织病理学分型： （三）胆囊癌的临床分型 中华医学会外科学分会胆道外科学组提出的胆囊癌的临床分型中，建议T2期及 以上胆囊癌根据肿瘤起源部位及侵犯方向分为4 型（图1）。（1）型：腹腔型；T2 期肿瘤位于腹腔游离侧，未浸透浆膜，T3期及以上肿瘤穿透浆膜，可侵犯邻近器官 或结构；（2）型：肝脏型；T2 期肿瘤位于肝脏侧，T3 期穿透浆膜，侵犯
胆囊癌超声诊断分析 发表时间：2019-06-06T11:35:15.423Z 来源：《健康世界》2019年4期作者：闫红玉 [导读] 胆囊癌是胆道系统中常见的恶性程度较高的肿瘤，多为腺癌，常伴有胆囊结石，年龄50岁以上的女性多见。 河南省焦作同仁医院 454000 摘要：目的探讨胆囊癌的超声特征，临床应用价值，从而显著地提高胆囊癌的临床诊断水平。方法对笔者所在医院经手术病理证实的112例胆囊癌与超声结果进行了回顾性对比分析、鉴别诊断以及误诊原因分析。结果超声图像分为四型：壁增厚型，隆起型，混合型，实块型，并且可发现肝浸润，肝转移及区域淋巴结肿大，胆管扩张，胆结石等征象。结论超声可较早发现胆囊癌，同时判定肿瘤有否转移，对临床治疗方案的制定具有重要价值。 关键词：胆囊癌；超声诊断；超声声像图；诊断分析 胆囊癌是胆道系统中常见的恶性程度较高的肿瘤，多为腺癌，常伴有胆囊结石，年龄50岁以上的女性多见。由于早期无特殊症状，其诊断往往被延误。胆囊癌在 x线造影时，多不显影，而超声检查能直接显示胆囊壁的增厚和胆囊腔内的肿块以及脾脏和淋巴结的转移症，从而显著地提高胆囊癌的临床诊断水平。本文收集并分析笔者所在医院近年来诊断 112例胆囊癌的超声声像图，探讨超声的诊断和鉴别诊断的价值。现将笔者所在医院 2004～2019年间收治的 112例胆囊癌患者的超声诊断报道如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料为笔者所在医院 2004～2019年间经手术病理证实为胆囊癌者，男40例，女72例；年龄 45—75岁，平均60岁。临床主要症状为右上腹不适、疼痛，部分患者伴有黄疸或上腹部扪及肿块。 1．2 仪器与方法使用西门子 SEQUOIA-512型诊断仪，探头频3.5MHz。患者空腹，取仰卧、左侧卧位或坐位检查。必要时饮水。 2 结果 2．1 本组胆囊癌112例中，B超确诊68例。合并胆囊结石74例。病理诊断均为腺癌，其中低分化腺癌88例，高分化腺癌24例。误诊24例，分别误诊为肝癌10例，胆管癌6例，胰头癌4例，胆囊息肉4例。 2．2 根据胆囊癌超声声像图特征，本组将112例患者分为 3期：早期、中期、晚期；分别为18例、62例、32例。 2．3 根据胆囊癌声像图特征，本组还可以分为4型：隆起型、胆囊壁增厚型、实块型、混合型；分别为 20例、22例、20例、50例。2．4 本组病例合并胆囊结石74例，超声基本表现为强回声伴后方声影。 3 讨论 原发性胆囊癌大多为腺癌，是一种恶性度比较高的肿瘤，早期时并无特异性症状与体征，早期癌多是在B超检查或因胆囊炎行胆囊切除术时发现，常表现为胆囊结石或急性胆囊炎的临床症状而易误诊。胆囊癌鉴别诊断主要为：（1）胆囊息肉样病变；（2）胆囊结石；（3）原发性肝癌侵犯至胆囊；（4）萎缩性胆囊炎；（5）单发的胆固醇结晶病变性肉芽组织息肉和腺瘤；（6）节段型或局限型腺肌增生症；（7）肝门区转移性淋巴结肿大及肝门区肝实质占位病变。当胆囊癌病灶较小时，比如小结节型胆囊癌，与胆囊息肉、胆囊腺瘤难以鉴别。胆囊息肉、胆囊腺瘤两者通常体积较小，基底部较宽，由于是良性肿瘤，一般边缘规则，生长速度较慢，而胆囊癌则呈浸润型生长，形态不规则，囊壁不均匀增厚，内壁线模糊不清，囊腔内肿块形态位置固定，后方不伴声影，如果伴肝内转移病灶，则诊断更不难[1]。但部分病例因声像改变不典型，病变部位不利于检查或合并其他病变时，诊断就比较困难，应注意鉴别诊断[2]。晚期胆囊癌主要表现为实块型，肿块内及周围往往伴有结石强回声，并伴有后方声影，此时应与原发性肝癌侵犯至胆囊，以及肝门区转移性淋巴结肿大及肝门区实质性占位病变等相鉴别[3]。胆囊癌一般伴有胆总管扩张，而原发性肝癌伴有胆总管扩张的几率远小于胆囊癌；如肿块内可见结石强回声，往往支持胆囊癌诊断；另外，超声检查同时，可以结合CT增强扫描、临床资料如肝炎肝硬化病史、AFP检测等也有助于两者鉴别。当超声发现胆囊较小，胆囊腔狭窄时，应注意胆囊壁厚度、是否规则，黏膜线是否有中断现象，同时应仔细观察胆囊壁外是否有肿瘤浸润的低回声区。如果上述现象存在，应考虑为胆囊癌的诊断，并同时与萎缩性胆囊炎相鉴别。有时候，胆囊内炎症形成的胆汁沉积、脓块，以及泥沙样结石也可误诊为胆囊癌，上述病灶，胆囊壁清晰，无浸润性特征，体位改变时大多可随体位移动。但是胆囊内充满结石时，往往容易掩盖胆囊肿块回声，此时应仔细观察，避免误诊、漏诊。总之，胆囊癌与良性病变相鉴别时，应注意有无恶性肿瘤特征，比如浸润性生长、壁黏膜中断、转移灶等；与原发性肝癌侵犯胆囊、肝门区转移等恶性病灶鉴别时，应结合临床，仔细询问病史，并同时结合实验室、CT等检查结果，提高胆囊癌的超声诊断率。本组早期胆囊癌 8例皆误诊，其误诊原因分析为：早期胆囊癌病灶较小，胆囊形态及胆囊壁无明显变化，而晚期胆囊癌的误诊原因一般是由于其浸润广泛，胆囊失去正常结构，与周围组织分界不清，从而误认为胆囊周围组织肿瘤。这就要求笔者在平时超声诊断中，应做到检查仔细，了解胆囊癌超声诊断特点，注意其鉴别诊断，从而更准确地利用超声图像诊断原发性胆囊癌。 总之，超声检查作为一种无创检查对胆囊癌的诊断具有不可替代的价值，但同时要求笔者检查时应认真仔细，拓展思维，总结其误诊及漏诊原因，才能提高原发性胆囊癌超声诊断的准确率。 参考文献： [1]任晓苏，马耀山，汝晓睿，等．胆囊癌的CT诊断与手术病理对照研究[J]．中国医学影像学杂志，2004，12（2）：120—121． [2]苑菁，张经中，王永平，等．原发性胆囊癌的超声诊断及其误诊分析[J]．中国超声医学杂志，1998，14（3）：66． [3]龚春，陈霞．原发性胆囊癌超声诊断分析[J]．中国超声诊断杂志，2001，2（1）：18．
慢性胆囊炎诊疗指南 【定义】 慢性胆囊炎可由多种病因引起。胆囊结石是最常见病因（85％～90％）。常有急性胆囊炎多次发作的病史。 【诊断】 一、临床表现及专科体检 1、慢性胆囊炎多有胆绞痛病史，此外无特殊临床表现，主要是饭后有上腹胀满，疼痛，与进食脂肪多少有关。消化不良，呃逆，嗳气，恶心，甚者呕吐，偶有腹泻等非特异性症状。 2、慢性胆囊炎一般无明显体征和化验检查的变化。可有右上腹深压痛或不适感，Murphy征或为阳性。 二、辅助检查 1、B型超声显示胆囊壁全部或部分增厚，毛糙，胆囊缩小，有或无胆囊内结石，少数可有胆囊壁上的多发小结石。 2、肝胆CT平扫：为和B超同时选用的方法。二者可相互印证补充。可显示胆囊大小、胆囊内结石或胆囊管内结石
嵌顿、囊壁厚度、胆囊颈胆总管之间大致位置关系。还可显示肝内外胆管结石、胆总管下段和胰腺情况，肋缘与胆囊的相互位置关系，有助于术式和切口选择。 三：鉴别诊断： 部分病人应行胃镜检查以除外胃及十二指肠病变。 【治疗】 一、治疗原则：临床症状明显而又伴有胆石者，应行胆囊切除术或LC术。黄色肉芽肿胆囊炎、胆囊粘膜胆固醇沉着症以及胆囊管和胆管梗阻引起的胆囊炎，如有明显症状也应行胆囊切除术。非手术疗法包括中西医结合疗法，服用消炎利胆药，限制脂肪饮食等。 二、手术治疗： （一）、腹腔镜胆囊切除术。 （二）、开腹胆囊切除术：如伴有胆囊坏疽、穿孔、胆囊内瘘和怀疑胆囊癌的病人仍应开腹行胆囊切除术。 （三）、术前、术中和术后处理参见急性胆囊炎章节。 （四）、随访：术后随访半年。有时术后病理报告：胆囊
癌。为“意外胆囊癌”，则按胆囊癌诊疗常规处理。
胆囊癌的超声诊断与鉴别 发表时间：2013-08-14T16:03:39.483Z 来源：《中外健康文摘》2013年第18期供稿作者：张翠玲[导读] 三维超声则可观察到胆囊腔内肿块表面不规则，呈菜花状，基底宽，与胆囊壁立体关系。 张翠玲 (高密市柏城中心卫生院 261500) 【中图分类号】R735.8 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）18-0118-02 【关键词】胆囊息肉胆囊癌三维超声重建 原发性胆囊癌的临床表现缺乏特异性，常较早发生扩散及转移，尽管近年来超声技术的发展，使原发性胆囊癌的术前诊断成为可能，但据Yeh与Plama等报告，原发性胆囊癌的超声诊断率为50%～88.8%，且多属中晚期，国内报道在42.9%～82.14%。有人认为根据胆囊癌的超声显像与病理进展过程，B超诊断也可分为早中晚三期。早期的二维超声特征主要是胆囊壁局限性增厚，内膜缘粗糙不规则。中期的声像改变为胆囊内有结节状息肉样或乳头状低回声凸入囊壁，有或不伴有局限性或弥漫性囊壁增厚。而晚期时，胆囊常显示不清，代之为不同程度的回声团块，囊腔消失，可伴有结石，有时累及肝脏，肝门与腹主动脉旁淋巴结肿大，甚至累及胆总管引起胆道梗阻的声像改变。但是，需要指出的原发性胆囊癌的基本声像特征是胆囊壁局限性或弥漫性增厚，以及胆囊腔内有形态位置固定不伴声影，回声强度不一的息肉样团块或者兼有上述两项特征且合并结石，肝脏受累以及周围淋巴结肿大仅能作为辅助诊断之依据。胆囊形态规则，内含有液性介质，透声性好，特别适于超声检查，为胆囊疾病提供了一种无损伤诊断方法。尤其是目前开展的三维超声成像技术，能以立体方式显示胆囊壁层及其内容物的形态结构、立体方位、空间关系，对各种病变的诊断有重要价值，故日渐受到重视，对正常胆囊、胆囊息肉及胆囊癌进行三维超声成像研究，描述了正常胆囊及胆囊病变的立体图像特征，并在一定程度上弥补了二维超声的不足，所建图像清晰、直观、立体感强，有助于胆囊内病变的定位诊断。 二维检查已能获得比较满意效果，但不能直接提供病变的三维立体关系，在某些病变的定位诊断方面尚有一定困难。对于胆囊内病变，二维超声显示的是胆囊的切面图，虽能形象和真实地反映胆囊的大小、形态，但切面图上显示不到的病变易漏诊，对病变的位置及立体关系显示欠佳。三维超声重建图像，除能获得与两维超声相似的切面外，尚能显示两维超声所无法看到的病变整体观及表面形态，在一定程度上弥补了二维超声的不足，提高了定位诊断的准确性。 三维超声成像：三维超声成像可使胆囊具有空间方位的立体感，透声性好，有直视胆囊剖面的效果，可弥补二维显像某些不足。不仅可观察胆囊息肉的大小形态，更可分清息肉和胆囊壁的关系，尤其在胆囊后壁的息肉二维显像常不能清楚地分辨是否有蒂以及蒂与胆囊壁附着的范围和深度。三维重建能通过不同切面的旋转来观察病变的连续性及病变表面的情况等信息，有助于提高胆囊息肉与胆囊腺瘤或癌肿的鉴别。王连生等报道用三维超声成像检查18例胆囊内病变，最大直径为5.5cm，最小直径0.3 cm，其中5例为多发性息肉，9例为单发性息肉，4例胆囊癌均为多发占位病变。三维超声成像与术中所见基本一致。 彩色多普勒超声：在肿块内和胆囊壁内出现高速动脉血流信号，是原发性胆囊癌区别于良性肿块和转移癌的重要鉴别特征。如胆固醇性息肉其血流为直线状，<20cm/s；而胆囊癌内血流多呈树枝状，流速>20cm/s。RI越小倾向于恶性，但对于早期胆囊癌肿块过小者(<3mm)有时并不敏感，此外还与操作者技术水平有重要关系。 B超引导下胆囊穿刺细胞学检查：此方法有助于鉴别诊断，可提高术前诊断率，早期胆囊癌在胆汁中找到癌细胞的阳性率为64%，而在病变胆囊壁的阳性率为91%。因此，强调要在B超引导下选择性地穿刺病变壁组织。还有学者在胆囊穿刺时抽取胆汁行癌胚抗原(CEA)浓度测定，并与单纯胆囊结石相比，其浓度升高有统计学意义，亦具有辅助诊断价值。 早期胆囊癌与胆囊息肉样病变B超鉴别诊断有一定困难，很多学者进行了深入的研究，现作一概述。 一、胆囊息肉癌变因素声像图的表现 1.病灶的大小：息肉样病变是否演变成癌与病灶大小有关。直径<10mm几乎不发生癌变，≥10mm的息肉23%合并胆囊癌。 2.腺瘤：来源于上皮成分的增殖，是由于胆囊粘膜的腺瘤性增生而形成的肿块。其形态有乳头状，呈树枝样增生；也有非乳头状，为密集增生的腺体，腺体多扩张成大小不等的囊，间质中等量，恶变的潜在基础较大，是一种重要的癌前病变。Ajki等用PCR和限制酶定向测序方法发现胆囊癌59%(30/51)上皮细胞内存在K-ras基因突变，而正常的粘膜均无ras基因突变，这一结果支持“胆囊上皮增生→腺瘤→癌变”发展的假说。 3.伴存胆囊结石：胆囊癌患者胆囊结石的伴存率很高，国外文献报告伴存率高达43%～100%，国内报告16%～85%，平均46.8%。Lowenfes收集131例胆囊癌和2 399例尸检的资料，计算有胆囊结石人群对于无胆囊结石者发生胆囊癌的相对危险度(relative risk,RR)。美国印第安人的RR为20.9(其意思是胆囊结石人群胆囊癌的患病率为无胆囊结石者的20.9倍)，美国黑人的RR为3.8，瑞典白种人的RR为5.0。王立新等应用对照研究方法，探讨胆囊癌与胆结石的关系，经手术病理证实的胆囊癌43例，其中伴胆囊结石19例。以B超确定胆囊壁正常者88人作为对照，其中发现胆囊结石6例，RR为10.8。另收集国内文献中胆囊癌1180例，其中合并胆囊结石565例，用国内B超普查胆囊壁正常者105019例作对照，其中发现胆囊结石7 023例，得RR为12.8，表明尽管不同种族RR不尽相同，但都证明胆囊结石确是胆囊癌的诱因之一。 4.综合因素：杜运生收集了国内1614例胆囊息肉样病变，分析其危险因素与年龄大、单发、病变>10mm、位于胆囊颈部、低回声、无蒂或息肉基底胆囊壁增厚有关，为了更有利于鉴别癌危息肉，综合临床资料设计了胆囊息肉样病变术前定性判断公式，即D=0.02×年龄+0.3x1+0.9x2+0.15x3- 5.5。其中x1为病变部位：颈3、体2、底1；x2声像图上分类打分：边缘不光滑1，中回声或低回声2，宽蒂1、单发1，基底胆囊壁增厚2；x3为病变大小(mm)。根据结石情况，将对应数值代入公式，D<0为良性，D>2.5为恶性，0 2020胆囊癌的诊治进展（完整版） 摘要 胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，具有早期临床表现不典型、进展快、预后差的特点。胆囊癌无特定的标志物，其术前诊断主要依靠影像学检查，而PET-CT在局部晚期胆囊癌的转移灶检出中更有优势。外科手术治疗仍是主要治疗手段，但多数患者就诊时已失去手术切除的机会。近年来，国内外就胆囊癌的诊断和治疗进行了大量研究，靶向治疗和免疫治疗为胆囊癌提供了新的治疗手段。本文就胆囊癌的诊断和治疗作一综述。 胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，具有早期淋巴结转移和远处转移的倾向。由于胆囊癌的临床表现缺乏特异性，早期诊断困难，疾病进展迅速，患者就诊时常常已是晚期。90%以上的胆囊癌是腺癌，<10%是腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌和肉瘤。胆囊癌恶性程度高、容易复发转移、预后差，患者5年生存率低于5%。伴随年龄增长、尤其60岁以上人群发病率明显增高，胆囊癌伴胆囊结石者占70%～90%。外科手术作为胆囊癌获得治愈并长期生存的唯一途径，在国内仅20%～30%的胆囊癌患者能够获得根治性切除，因而对胆囊癌的诊治仍任重而道远。现笔者对胆囊癌的诊断和治疗进展作一综述。 1、胆囊癌的诊断 1.1 临床表现 胆囊癌患者缺乏特异的临床表现，合并胆囊结石者早期多表现为胆囊结石和胆囊炎症状，如右上腹痛、恶心、呕吐、厌食等，晚期可有体重下降、腹部包块等表现，如果肿瘤转移至肝门部或肝外胆管，甚至会出现梗阻性黄疸。 1.2 实验室检查 胆囊癌患者可有肝功能异常、胆红素升高、肿瘤标志物癌胚抗原、CA19-9等升高，胱硫醚-β合酶和趋化因子配体21阳性表达与胆囊癌的临床严重程度和不良预后密切相关，并且可以作为胆囊鳞状细胞癌、腺鳞癌和腺癌型胆囊癌诊断的标志。 1.3 影像学检查 胆囊癌既没有明确的早期诊断方法，也没有特定的标志物。超声检查作为首选的检查方法，准确率为80%左右，许红丽等认为，相比于普通彩超，彩色多普勒超声可反映病灶的血流特征，在胆囊良恶性肿瘤的鉴别诊断中有很好的敏感性与特异性。胆囊癌超声诊断类型有4型：Ⅰ型为隆起型；Ⅱ型为壁厚型；Ⅲ型为混合型；Ⅳ型为实块型。CT和MRI在 胆囊癌临床路径 （2017年版） 一、胆囊癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆囊癌（ICD-10： C23.051） 行胆囊癌根治术（ICD-10:51.225，81.225，81.226） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社） 1.症状和体征：右上腹疼痛，消化不良，黄疸，发热，右上腹肿块。 2.实验室检查：可有肝功能异常、血胆红素升高、血肿瘤标记物CEA、CA19-9等升高表现。 3.特殊检查：结合超声、CT、MRCP、ERCP结果明确。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）,《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社） 1.手术治疗：根据不同T分期的肿瘤侵犯肝脏的途径和范围确定肝切除范围，包括肝楔形(距胆囊床2 cm)切除、肝S4b＋S5切除、右半肝或右三肝切除。 (1)Tis或T1a期胆囊癌侵犯胆囊黏膜固有层。此期多为隐匿性胆囊癌，行单纯胆囊切除术后5年生存率可达100%，不需再行肝切除术或二次手术[1,26,27]。 (2)T1b期胆囊癌侵犯胆囊肌层。由于胆囊床侧胆囊没有浆膜层，肿瘤细胞可通过胆囊静脉回流入肝造成肝床微转移。T1b 期肿瘤肝床微转移距离不超过16 mm，故需行距胆囊床2 cm 以上的肝楔形切除术[28]。 (3)T2期胆囊癌侵犯胆囊肌层周围结缔组织，未突破浆膜层或未侵犯肝脏。此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床2～5 cm，且至少有一个方向范围>4 cm，仅行肝楔形切除术不能达到R0切除，应至少行肝S4b＋S5切除术[29]。 (4)T3期胆囊癌突破胆囊浆膜层，和(或)直接侵犯肝脏，和(或)侵犯肝外1个相邻的脏器或组织。此期胆囊癌侵犯肝实质主要途径包括：①直接浸润至邻近胆囊床附近的肝实质； ②经胆囊静脉途径进入肝脏侵犯肝S4b和S5；③通过肝十二指肠韧带淋巴结经肝门途径沿淋巴管道和Glisson系统转移至肝脏。治疗方法包括：①对于T3N0期肝床受累<2 cm的胆囊癌，其侵犯肝脏仅有前2条途径而无肝十二指肠韧带淋巴结转移，行肝S4b＋S5切除术即可达到R0切除[30]；②对于肝床受累>2 cm、肿瘤位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者(T3N1期)，提示癌细胞沿淋 浅谈胆囊癌患者的超声波诊断 【摘要】目的：了解并掌握胆囊癌的超声波诊断措施。方法：通过对多位胆囊癌患者病历资料的分析结合超声波检测的规则，制定系统的超声波诊断方案，并做出全面的超声检查总结。结果：胆囊腔内直径超过20 mm的息肉或肿块、胆囊壁局部明显增厚，或弥漫性不均匀增厚，内部血流信号较丰富，均应考虑胆囊癌可能。结论：超声对胆囊癌的诊断详实准确，为治疗 提供了可靠的依据，值得深入的探究，努力提高临床应用水平。 【关键词】胆囊癌；超声波；诊断 原发性胆囊癌是消化系统较常见的恶性肿瘤。其致癌因素及发病机制尚未明确，本病常合并 胆囊结石及胆囊炎症。胆囊癌好发于胆囊底部，也见于颈部及体部。病理组织学上以腺癌多见，约占80％，未分化癌、鳞癌及鳞腺癌少见。大体形态可分为乳头状型、肿块型、浸润型 或混合型。其中，乳头状型为胆囊腔内隆起性肿瘤，早期类似息肉样病变，后期癌肿可占满 整个胆囊腔；浸润型则肿瘤局限于胆囊壁内，可导致壁弥漫性增厚，胆囊腔内无明显隆起性 病变。胆囊癌转移途径以局部浸润及淋巴转移为主，血行转移少见。局部浸润最常见为肝脏 受侵（约占全部转移的60％）。淋巴转移以胆囊周围淋巴结为主。胆囊癌多有胆囊结石及胆 囊炎病史，早期多无特殊临床症状，可出现右上腹疼痛、右上腹肿块、黄疸、消瘦、纳差等 症状。下面将胆囊癌患者的超声波诊断分析汇报如下。 1临床表现 1.1右上腹疼痛 由于胆囊癌多与胆囊结石炎症并存故疼痛性质与结石性胆囊炎相似，开始为右上腹不适继之 出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。 1.2消化不良 消化不良、厌油腻、嗳气、胃纳不佳，这是由于胆囊功能不足以对脂肪物质进行消化所致。 1.3黄疸 黄疸往往在病程晚期出现，癌组织侵犯胆管引起黄疸，同时伴有消瘦、乏力甚至出现恶病质，皮肤、黏膜黄染，伴皮肤瘙痒。 1.4发热 部分病人出现发热。 1.5右上腹肿块 右上腹或上腹部出现肿块，是因为肿瘤迅速增长阻塞胆管使胆囊肿大；如侵犯十二指肠也可 以引起梗阻；另外肿瘤侵及肝胃胰也可出现相应部位包块。 2超声表现 2.1二维超声 根据胆囊癌超声表现及其生长类型，声像图可大致分为以下5型。 ①息肉型 为胆囊癌早期表现，好发于胆囊颈部，直径l0～25 mm，呈乳头状或结节状中等偏低回声团，基底较宽，与胆囊壁相连，不活动，后方无声影。 指南与共识 | 胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)——中华医学会外科学分会胆道外科学组 中华医学会外科学分会胆道外科学组 通信作者：董家鸿 本文来源中华消化外科杂志2015年11月第14卷第11期881-890页 摘要 为规范胆囊癌的诊断和治疗,中华医学会外科学分会胆道外科学组基于循证医学原则,从胆囊癌的主要流行病学危险因素及病因?胆囊癌的TNM分期?病理学类型?诊断依据?术前和术中评估?治疗原则与方法?随访等方面进行了全面论证?强调术前应根据多排螺旋CT和(或) MRI 等影像学检查结合肝功能状态评估对胆囊癌的分期及可切除性做出判断;术中需结合快速冷冻切片病理学检查?淋巴结活组织检查(13a组?16组)再次进行胆囊癌TNM分期,以指导治疗方式的选择;并建立基于T分期选择肝切除范围?基于淋巴结活组织检查选择淋巴结清扫范围,基于胆囊管切缘病理学选择肝外胆管切除范围的胆囊癌根治性手术原则? 关键词 胆囊肿瘤; 诊断; 治疗; 指南 胆囊癌是指发生于胆囊(包括胆囊底部?体部?颈部以及胆囊管)的恶性肿瘤?我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%~3.8%,位列消化道肿瘤发病率第6位,患者5年总生存率仅为5%[1-3]?胆囊癌疗效的提高主要取决于对其主要高危因素的认识,准确的临床分期和根治性手术切除方法的应用?由于长期缺乏符合我国国情的诊断和治疗规范,目前对于胆囊癌诊断和治疗方法的认识和应用仍较为混乱?为此,中华医学会 外科学分会胆道外科学组基于循证医学原则,通过深入论证制订了本指南,旨在为实现我国胆囊癌诊断和治疗过程的规范化?标准化提供指导性意见? 本指南中参考文献及引用数据符合循证医学证据质量等级分类标准[4-5],其等级由高到低分为: Ⅰ级:证据来自系统综述或Meta分析;Ⅱ级:证据来自1个或多个随机对照试验结果;Ⅲ级:证据来自前瞻性非随机对照试验结果;Ⅳ级:证据来自回顾性流行病学研究(队列研究和病例对照研究结果); Ⅴ级:描述性研究结果(病例报道和病例系列研究);Ⅵ级:基于病例资料的专家个人意见和讨论意见?本指南中诊断和治疗策略的推荐等级相应分为:A级:强烈推荐,高级别(Ⅰ?Ⅱ级)证据支持; B级:推荐,中等级别(Ⅲ?Ⅳ级)证据支持;C1级:考虑推荐,低级别(Ⅴ?Ⅵ级)证据支持;C2级:不推荐,低级别(Ⅴ?Ⅵ级)证据反对;D级:强烈反对,高级别(Ⅰ?Ⅱ级)证据反对? 1 主要流行病学危险因素及病因 1.1 胆囊结石 约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石[1]?胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍,在胆囊结石患者中,单个结石直 径>3cm 者患胆囊癌的风险是直径<1cm者的10倍[3]? 1.2 胆囊慢性炎症 胆囊组织慢性炎症与胆囊肿瘤关系密切?胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化?点状钙化或多个细小钙化被认为是癌前病变?胆 五行平癌——胆囊癌常识 一、胆囊癌的常见症状 （一）胆囊癌的早期症状： 1. 右上腹疼痛：此症状占84%，由于胆囊癌多与胆囊结石、炎症并存，故疼痛性质与结石性胆囊炎相似，开始为右上腹不适，继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。 2. 消化道症状：绝大多数(90%)出现消化不良、食欲不振、厌油腻、嗳气、胃纳减少等症状，这是由于胆囊更新换代功能，不能对脂肪物质进行消化所致。 （二）胆囊癌的中期症状： 1. 右上腹或中上腹疼痛表现为间歇性或持续性、钝痛或绞痛，进行性加重。腹痛可放射至右肩、背、胸等处。或右上腹疼痛，消瘦、黄疸也较常见并可有软弱、等。有时表现为急性或慢性胆囊炎。右上腹扪及块物者约占半数。 2. 消化道症状：消化不良、恶心、呕吐腹泻、腹胀 （三）胆囊癌的晚期症状 1. 黄疸：占36.5%，多由于癌组织侵犯胆管，引起恶性梗阻所致。同时伴有消瘦、乏力，甚至出现恶病质，皮肤粘膜黄染，伴难以治疗的皮肤瘙痒。 2. 发热：25.9%的病人出现发热。 3. 右上腹肿块：病变发展到晚期，右上腹或上腹部出现肿块，占5 4.5%。一是肿瘤迅速增长，阻塞胆管，使胆囊肿大;二是侵犯十二指肠引起的梗阻，并同时出现梗阻症状;另外侵及肝、胃、胰等，也可出现相应部位包块。 4. 消化道症状：恶心、呕吐、消瘦、尿色深黄，如酱油或浓茶样，大便色浅黄甚至陶土色等，晚期肿瘤溃破时，可出现胆道出血时可有黑便、大便隐血试验阳性，甚者可出现贫血；有肝转移时可出现肝脏肿大，肝硬化等症象。 5. 皮肤瘙痒：可出现在黄疸出现的前或后，也可伴随其他症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等，皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高，刺激皮肤末稍神经而致。 6. 上消化道出血：一般为癌肿组织坏死脱落后所致。也可是癌肿侵入邻近血管所引起的出血，此时出血量可较大。 胆囊癌 流行病学和高危因素 胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，在美国今年大约有5000例的新增病例。胆囊癌诊断时年龄一般在70-75岁之间，女性多于男性，两者比为3:157- 60。世界范围内，最多见于以色列、墨西哥、智利、日本和美国土族妇女，尤其是新墨西哥州。 胆结石是胆囊癌最重要的高危诱发因素，尤其是伴发胆囊炎的患者。其它高危因素包括胆囊钙化（瓷化胆囊），胆囊息肉，伤寒携带者以及致癌物接触（如氮芥, 亚硝胺）。 诊断及初步病理检查 遗憾的是，胆囊癌多数确诊病例均为肿瘤晚期，无法进行手术。其临床表现通常并无特异性，如腹痛、体重下降、食欲下降、恶心、急性胆囊炎、黄疸。近20%可切除患者均是在偶然情况下确诊。目前尚无特异实验室检查或标记物用于辅助诊断。 对于B超发现可疑团块患者应行进一步检查，包括CT或MRI、肝功能、胸片以及腹腔镜检查疾病分期。如无远处转移，腹腔镜也可做为手术治疗的手段。B超检查如发现息肉样变， 则在胆囊癌根治前考虑胆囊切除。对于伴有黄疸的患者，应进一步行辅助检查，如ERCP（内窥镜逆行胰胆管造影术），PTC（经皮肝胆管造影术）或MRP（核磁共振胆管造影术）。病理学及疾病分期 大多数胆囊癌主要为腺癌。组织学类型分为包括乳头状，结节状和管状。高分化癌及粘膜癌（随访偶然发现）预后最好。除此之外，乳头瘤浸润较为少见（预后较好）。 AJCC 制定了胆管癌的疾病分期标准（详见表二）。尽管其它标准也有使用，但目前仅单个分期标准无法涵盖所有胆囊癌的相关内容，包括病理学。 治疗措施 手术评估。 与其它胆系肿瘤相同，手术是唯一能根治胆囊癌的方法。下述两类患者1）手术中偶然发现肿瘤，或术后病理检查发现的患者；2）B超可见团块，伴有黄疸或转移病灶的患者，其治疗手段不尽相同。在上述患者中（除伴有转移灶者），可行手术切除与无法手术切除的治疗方案并不相同。 对于术中偶然发现、可以手术切除的胆囊癌患者，可行胆囊切除、肝整块切除及淋巴结清扫，胆管切除可以选择。此方 ·专家笔谈·胆囊癌的常用影像学诊断技术及进展 苗长海张焱 胆囊癌是胆管系统最常见的恶性肿瘤，好发于50～70岁，女性多见，胆囊癌无明确病因，胆囊癌的发生与慢性胆囊炎和胆囊结石关系密切[1]；近年来发病率明显上升，以右上腹痛、黄疸及消瘦等为主要表现，该病早期缺乏特异性症状及体征，起病隐匿，早期诊断率低，多数患者失去早期手术治疗机会。随着各种影像学检查技术的不断开发和进步，胆囊癌的诊断水平和准确率也相应得到很大提高。 一、原发性胆囊癌影像学分型 常分三型[2-3]：（1）肿块型，表现为胆囊区被癌肿块占据，周围侵犯率为最高；（2）厚壁型，表现为胆囊壁局部或者弥漫性不规则增厚；（3）腔内型，软组织结节突出于胆囊腔内，常引起胆囊壁的局限性增厚。 二、胆囊癌常用影像学检查方法 1. 超声检查（US）：目前胆囊癌的临床首选检查方法，吴树冰等[4]报道诊断率符合率可达81.7%左右。超声因便捷、无损伤、可重复等优点可用于胆囊病变的筛查。彩色多普勒超声血流显像（CDFI）：胆囊癌患者胆囊动脉及其分支不同程度扩张，此点可与正常组织或胆囊腺瘤相鉴别。CDFI能准确探明胆囊癌病灶的动脉血流情况，通过其血流速度的变化来辨别病灶的良恶性，早期胆囊癌病灶组织多数血供丰富，CDFI 通过检测出高速的血流信号，同时结合病灶的部位、形态、大小、基底以及胆囊壁的连续性和内部回声等情况，进而提高胆囊癌的定性能力和检出率。当二维超声对胆囊良性病变与恶性病变（如胆囊息肉样变与胆囊癌黏膜隆起型）鉴别困难时行CDFI检查将有利于早期胆囊病灶定性和检出，从而提高超声的诊断率[5]。内镜超声高频探头直接与病灶紧贴，避开结石、肥胖、积气等因素的影响，声路得到缩短的同时声衰减也明显减少，图像分辨率及层次分辨力大大提高。内镜超声可分辨肿瘤浸润的层次，能准确判明病变的形态，对鉴别病变的良恶性具有重要价值[6]。同CT、MRI相 DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2013.23.007 作者单位：435000河南新乡，解放军第371中心医院放射科（苗长海）；郑州大学第一附属医院MRI科（张焱） 通讯作者：张焱，Email: l200812@https://www.doczj.com/doc/764714394.html, 比，内镜超声对早期微小胆囊癌病灶以及对胆囊囊壁局部病变组织浸润情况和是否存在区域淋巴结转移等方面的显示具有明显优势[7]。超声造影（CEUS）：CEUS 能对微循环灌注进行实时动态观察，因此可以准确显示肿块内血流灌注情况，有利于对胆囊病变如胆囊炎、息肉、胆囊腺瘤及胆囊癌等的诊断与鉴别诊断[8]。超声的缺点是容易受肥厚腹壁及肠内积气、内容物及操作者的技术水平的影响，对早期胆囊癌误诊率较高。 2. CT检查：多层螺旋CT扫描安全、快速、无创，能够清楚显示胆囊癌及胆管的三维结构及周围的毗邻器官，结合多期增强扫描的特点可对胆囊癌作出早期及时的诊断和准确分期，为临床手术方案的制订提供帮助，是胆囊癌患者治疗前检查及治疗后随访的有效检查方法之一。多层螺旋CT三维重建技术能更准确地显示肿瘤周围血管的受侵情况，可用于胆囊癌及胆管系统的显示，对术前胆囊癌可切除性的全面评估具有重要的临床价值。连续容积扫描使患者屏气时间更短，一次屏气情况下检查即可完成，从而可最大限度地避免由于呼吸运动影响而导致的漏检，对小结节型及局限性厚壁型病灶等微小病灶的检出优势明显[9]。虽然在发现胆囊癌的敏感性上超声优于CT，但在诊断正确率方面CT明显胜于超声，CT检查能提供扩散范围及远处淋巴结转移情况。对于诊断较为困难的早期厚壁型胆囊癌，CT增强时增厚的胆囊壁得到明显强化，门脉期、平衡期病灶持续强化的特征有利于对该病作出明确诊断[10]。CT仿真内镜技术（CTVE）通过模拟光学纤维镜效果来显示出人体腔道内的结构，并且附加伪彩色以获取人体腔道内三维解剖学图像，能较准确地显示胆管树的解剖形态及胆囊癌所致胆管梗阻的部位所在。CTVE的优点是无创伤、视点不受限制，可从狭窄或梗阻病变的远端观察病灶，主要缺点是不能观察病灶的颜色，对扁平病灶不敏感，当技术参数选择不当、人体运动等多种情况下可产生伪影而影响对疾病的诊断。 3. MRI检查：MRI对胆囊癌的诊断率与CT相近，但MRI对软组织分辨率强于CT，可以轴、冠、矢状位以及任意方位成像，冠状位磁共振胰胆管造影（MRCP）能直观地显示出胰胆管的解剖关系及可能发2020胆囊癌的诊治进展(完整版)
胆囊癌
浅谈胆囊癌患者的超声波诊断
指南与共识 胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)——中华医学会外科学分会胆道外科学组
胆囊癌常识
胆囊癌 NCCN实践指南
胆囊癌的常用影像学诊断技术及进展
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