《肺结核基层合理用药指南》
一、疾病概述
肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包括肺实质的结核、气管、支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80%~90% [ 1] 。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。临床表现为咳嗽、咳痰，可伴咯血、痰中带血，肺外可表现为低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等。
（二）诊断与鉴别诊断
1．诊断标准[ 2] ：
（1）符合下列条件之一者为疑似病例：
①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与痰涂片阳性肺结核患者密切接触史或结核菌素皮肤试验（TST）强阳性或γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性。
②仅胸部影像学检查结果显示有与活动性肺结核相符的病变。
（2）符合下列条件之一者为临床诊断病例：
①痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状。
②痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变，且TST强阳性。
③痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变，且结核抗体检查阳性。
④痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变。
⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。
⑥支气管镜检查符合气管、支气管结核改变。
⑦单侧或双侧胸腔积液，胸水检查提示渗出液，胸水腺苷脱氨酶（ADA）明显升高，伴有TST阳性或IGRA阳性。
（3）符合下列条件之一者为确诊病例：
①痰涂片阳性肺结核。即符合下列3项之一者：
(a)2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。
(b)1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。
(c)1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+1份痰标本结核菌培养阳性。
②仅培养阳性肺结核。同时符合下列两项者：
(a)痰涂片阴性。
(b)肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现+1份痰标本结核菌培养阳性。
③肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，分子生物学检测阳性。
④肺或胸膜病变标本病理学诊断为结核病变者。
（4）若影像学表现不典型、结核菌检查阴性，无法确定是否为肺结核时，可进行以下检查：
①TST。
②IGRA、结核抗体检测。
③胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断时）。
④支气管镜检查（疑存在气管、支气管结核或肿瘤者）。
⑤气管、支气管黏膜、胸膜、肺组织活体组织检查。
2．鉴别诊断：
肺结核需与肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺癌、肺脓肿、纵隔和肺门疾病以及其他发热性疾病相鉴别。
二、药物治疗原则
（一）治疗原则
早期、规律、全程、适量、联合。
（二）抗结核治疗
常用抗结核药物有异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）、链霉素（S）等。备选药物有左氧氟沙星、莫西沙星和阿米卡星等。
（三）标准化学治疗方案
1．初治活动性肺结核（含痰涂片阳性和阴性）：
通常选用2HRZE/4HR方案，即强化期使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，1次/d，共2个月；巩固期使用异烟肼、利福平，1次/d，共4个月。若强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延
长1个月，总疗程6个月不变。对粟粒型肺结核或结核性胸膜炎上述疗程可适当延长，强化期为3个月，巩固期6~9个月，总疗程9~12个月。在异烟肼高耐药地区，可选择2HRZE/4HRE方案[ 3,4] 。2．复治活动性肺结核（含痰涂片阳性和阴性）：
常用方案为2HRZSE/6HRE，3HRZE/6HR，2HRZSE/1HRZE/5HRE。复治结核应进行药敏试验，对上述方案治疗无效的复治肺结核可转入上级医院或专科医院治疗。
3．耐药结核和耐多药结核：
可转入上级医院或专科医院治疗。
（四）其他对症治疗
1．发热：
可使用布洛芬退热。急性血行播散性肺结核或伴有高热等严重毒性症状或高热持续不退者，可在抗结核药物治疗基础上使用类固醇糖皮质激素，如泼尼松，具体药物见表1。
表1 肺结核的对症治疗药物
2．咯血：
少量咯血时可用凝血酶等药物止血。见表1。
三、治疗药物
（一）异烟肼
抗结核药。
（1）与其他抗结核药联合，用于肺结核的治疗。
（2）单用适用于各型结核病的预防：
①新近确诊为结核病患者的家庭成员或密切接触者。
②TST强阳性同时胸部影像学检查符合非进行性结核病，痰结核杆菌阴性，过去未接受过正规抗结核治疗者。
③正在接受免疫抑制剂或长期激素治疗的患者，某些血液病或网状内皮系统疾病（如白血病、霍奇金病）、糖尿病、尿毒症、矽肺或胃切除术等患者，其TST阳性者。
④35岁以下TST阳性的患者。
⑤已知或疑为HIV感染者，其TST阳性者，或与活动性肺结核患者有密切接触者。
对异烟肼过敏，包括药源性肝炎患者禁用；肝功能不正常者、急性肝病患者禁用；有异烟肼引起的肝脏损害病史患者禁用；精神病患者和癫痫患者禁用；有异烟肼引起的药物热、寒战、关节炎等不良反应史者禁用。
较多发生步态不稳或麻木针刺感、烧灼感或手指疼痛（周围神经炎）；深色尿、眼或皮肤黄染（肝毒性，35岁以上患者肝毒性发生率增高）；食欲不佳、异常乏力或软弱、恶心或呕吐（肝毒性的前驱症状）。极少发生视力模糊或视力减退，合并或不合并眼痛（视神经炎）；发热、皮疹、血细胞减少及男性乳房发育等。偶可见因神经毒性引起的抽搐。
如疗程中出现视神经炎症状，应立即进行眼部检查，并定期复查。异烟肼中毒时可用大剂量维生素B 6 对抗。
（1）片剂：0.05 g/片、0.10 g/片、0.30 g/片。
（2）注射液：2 ml∶50 mg、2 ml∶100 mg。
①口服：
(a)预防：0.3 g/d、顿服。
(b)治疗：与其他抗结核药合用，5~8 mg·kg -1 ·d -1 ，0.3~0.4 g/d、顿服；或15 mg·kg -1 ·d -1 ，最多0.9 g，每周2~3次。
②肌内注射：剂量同口服。
③静脉滴注：用于重症病例，用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液溶解并稀释后静脉滴注，0.3~0.6 g/d。多用于不能口服的患者。
（2）儿童：10~15 mg·kg -1 ·d -1 ，一日总量不超过0.3 g，顿服。某些严重结核病（如结核性脑膜炎）患儿，可30 mg·kg -1 ·d -1 ，一日总量不超过0.5 g。
（3）特殊人群用药：肾功能减退血肌酐值<6 mg/100 ml者，异烟肼不需减量。妊娠期妇女慎用。
口服吸收快，并分布于全身组织和体液中，可穿过胎盘屏障。血浆蛋白结合率为0~10%。快乙酰化者半衰期为0.5~1.6 h，慢乙酰化者为2~5 h。异烟肼也可经乳汁分泌。相当量的异烟肼可经血液透析与腹膜透析清除。
与利福平合用可增加肝脏毒性。含铝制酸药可延缓并减少异烟肼口服后的吸收，使血药浓度减低。抗凝血药与异烟肼同时应用时，抗凝作
用增强。与环丝氨酸同服时可增加中枢神经系统不良反应。与肾上腺皮质激素（尤其是泼尼松龙）合用时，可导致后者血药浓度减低。与阿芬太尼合用时，可延长阿芬太尼的作用；与双硫仑合用可增强其中枢神经系统作用。可使酮康唑或咪康唑血药浓度降低；可使苯妥英钠、氨茶碱及卡马西平血药浓度增高。与对乙酰氨基酚合用时，可增加肝毒性及肾毒性。
（二）利福平
抗结核药。
与其他抗结核药联合用于肺结核的初治与复治。
对利福平或利福霉素类抗菌药过敏者禁用。肝功能严重不全、胆道阻塞者和3个月以内妊娠期妇女禁用。有活动性脑膜炎奈瑟菌感染者禁用。
最常见的不良反应为胃肠道反应如厌食、恶心、呕吐等，一般均能耐受。肝毒性也是利福平较常见的不良反应，主要表现为一过性的无症状血清转氨酶升高，可自行恢复。其他不良反应为大小便、唾液、痰液、泪液等可呈橘红色。偶见白细胞减少、凝血酶原时间缩短、头痛、眩晕、视力障碍等。
片剂，0.15 g/片；胶囊，0.15 g/粒、0.30 g/粒。
（1）成人：口服，与其他抗结核药合用，0.45~0.60 g/d、顿服，最大日剂量不超过1.2 g。
（2）老年人：口服，10 mg·kg -1 ·d -1 、顿服。
（3）1月龄以上儿童：口服，10~20 mg·kg -1 ·d -1 ，空腹，顿服或分2次服，一日总量不超过0.6 g。
（3）特殊人群用药：哺乳期妇女应充分权衡利弊后再决定。
口服吸收良好，达峰时间为1.5~4.0 h。成人一次口服0.6 g后血药峰浓度为7~9 mg/L。利福平可穿过胎盘。表观分布容积为1.6 L/kg。蛋白结合率为80%~91%。血药消除半衰期为3~5 h，多次给药后缩短为2~3 h。主要经胆和肠道排泄，亦可经乳汁排出。不能被血液透析或腹膜透析清除。
饮酒可致利福平肝毒性发生率增加。对氨基水杨酸盐可导致利福平血药浓度减低。与异烟肼合用肝毒性发生风险增加。与乙硫异烟胺合用可加重其不良反应。氯苯酚嗪可减少利福平的吸收。利福平可使咪康唑或酮康唑的血药浓度减低。肾上腺皮质激素、抗凝药、氨茶碱、茶碱、氯霉素、氯贝丁酯、环胞素、维拉帕米、妥卡尼、普罗帕酮、甲氧苄啶、口服降血糖药、促皮质素、氨苯砜、洋地黄苷类、丙吡胺、奎尼丁等与利福平合用时，可使上述药物的药效减弱。利福平与抗凝药合用时应每日或定期测定凝血酶原时间，据以调整剂量。利福平可降低口服避孕药的作用。利福平可增加抗肿瘤药达卡巴嗪、环磷酰胺的代谢。利福平亦可引起美沙酮撤药症状。丙磺舒可使利福平血药浓度增高并产生毒性反应。
（三）吡嗪酰胺
抗结核药。
与其他抗结核药（如链霉素、异烟肼、利福平及乙胺丁醇）联合用于治疗肺结核。
对吡嗪酰胺过敏者禁用；急性痛风者和严重肝功能不全者禁用。
主要不良反应为关节痛（由高尿酸血症引起，常呈轻度，有自限性）、消化道不良反应。发生较少的不良反应有发热、异常乏力、肝毒性等。片剂、胶囊，每片或每粒0.25 g。
口服。
（1）成人：与其他抗结核药联合，15~30 mg·kg -1 ·d -1 、顿服，或1.5 g/d，间歇疗法可增至2.0 g/d、顿服，或分2~3次服用。（2）儿童：15~30 mg·kg -1 ·d -1 ，分3~4次服用，除非必须，通常不用，如必须应用时需充分权衡利弊。
（3）特殊人群用药：妊娠期结核病患者可先用异烟肼、利福平和乙胺丁醇治疗9个月，如对上述药物中任何一种耐药而对吡嗪酰胺可能敏感者应考虑采用吡嗪酰胺。哺乳期妇女应用吡嗪酰胺对乳儿的危害不能排除。肝功能减退者除非必要，通常不用吡嗪酰胺。肾功能减退者应用时不需减量。
口服后吸收迅速而完全，广泛分布于全身组织和体液中。血浆蛋白结合率为10%~20%，达峰时间为2 h。半衰期为9~10 h。肝、肾功能减退时可能延长。血液透析4 h可减低吡嗪酰胺血浓度的55%。
与别嘌呤醇、秋水仙碱、丙磺舒、磺吡酮合用，可增加血尿酸浓度。与乙硫异烟胺合用时可增强不良反应。环孢素与吡嗪酰胺同用时前者的血浓度可能减低，因此需监测血药浓度，以调整剂量。
（四）乙胺丁醇
抗结核药。
与其他抗结核药（如链霉素、异烟肼、利福平）联合用于治疗肺结核。对乙胺丁醇过敏者、已知视神经炎患者、乙醇中毒者及年龄<13岁者应谨慎使用。急性痛风患者禁用。严重肝功能不全者禁用。
发生较多的不良反应为视神经炎，表现为视物模糊、眼痛、红绿色盲或视力减退、视野缩小，用量>25 mg·kg -1 ·d -1 时易发生。发生较少的不良反应为畏寒、关节肿痛等。罕见的不良反应有皮疹、发热、麻木感、针刺感等。
片剂、胶囊，每片或每粒0.25 g。
（1）成人：需与其他抗结核药物联合使用。
①结核初治：口服，15 mg/kg、顿服；或一次最高2.5 g，每周2~3次。
②结核复治：口服，25 mg/kg、顿服，最高一日1.25 g，连续2~3个月后，继以15 mg/kg、顿服。
③非典型结核分枝杆菌感染：15~25 mg/kg、顿服。
（2）儿童：13岁以上儿童用量与成人相同；13岁以下儿童用量15 mg·kg -1 ·d -1 ，但一般不做推荐。
（3）特殊人群用药：可分泌至乳汁，哺乳期妇女需权衡利弊后再决定是否用药。肝或肾功能减退患者，乙胺丁醇血药浓度可能增高，消除半衰期延长。肾功能减退患者使用乙胺丁醇时需减量。
口服后经胃肠道吸收75%~80%，达峰时间2~4 h。在体内各组织中分布广泛。表观分布容积（Vd）为1.6 L/kg，蛋白结合率20%~30%。血消除半衰期为3~4 h，肾功能减退者可延长至8 h。10%~20%的乙胺丁醇在肝脏代谢，经肾小球滤过和肾小管分泌排出。乳汁中的药物浓度约相当于母体血药浓度。血液透析和腹膜透析可清除乙胺丁醇。氢氧化铝可减少乙胺丁醇的吸收。乙胺丁醇与维拉帕米合用可减少后者的吸收。与可能引起神经系统不良反应的药物合用可增加乙胺丁醇的神经毒性，如视神经炎或周围神经炎。与乙硫异烟胺合用可增加不良反应。
（五）链霉素
氨基糖苷类。
与其他抗结核药物联用，用于治疗肺结核。
对链霉素或其他氨基糖苷类过敏的患者禁用。美国FDA妊娠期用药安全性分级为注射给药D。
发生率较高的有听力减退、耳鸣或耳部胀满感（耳毒性，影响听力）；血尿、排尿次数减少或尿量减少、食欲缺乏、极度口渴（肾毒性）；步态不稳、眩晕（耳毒性，影响前庭功能）；恶心或呕吐；麻木、针刺感或面部灼烧感（周围神经炎）；视力减退（视神经炎）等。
注射用无菌粉末，0.75 g（75万单位）、1.00 g（100万单位）。（1）成人：与其他抗结核药合用，肌内注射。1.00 g/d、分1~2次，或0.75 g/次、1次/d；如临床情况许可，可改用间歇给药，即改为每周2~3次，1.00 g/次；老年患者0.50~0.75 g/次、1次/d。
（2）儿童：肌内注射。与抗结核药合用，20 mg·kg -1 ·d -1 、1次/d，一日最大量不超过1.00 g。
（3）新生儿：10~20 mg/kg。
（4）特殊人群用药：本品可穿过胎盘达到胎盘组织，可能引起胎儿听力损害，妊娠期必须充分权衡利弊，避免使用。哺乳期用药时暂停哺乳。肾功能减退者，肌酐清除率（Ccr）> 50~90 ml/min时，每12小时给予常规剂量（7.5 mg/kg）的60%~90%；Ccr为10~50 ml/min 时，每24~48小时给予常规剂量的20%~30%。
肌内注射后吸收良好。蛋白结合率20%~30%。肌内注射1.00 g链霉素，血消除半衰期2.4~2.7 h，肾功能衰竭时可达50~110 h。链霉素在体内不代谢，主要经肾小球滤过排出，给药后24 h尿中排出
80%~98%，约1%从胆汁排出，少量从乳汁、唾液和汗液中排出。链霉素可经血液透析清除相当量。
（1）与其他氨基糖苷类合用或先后连续局部或全身应用，可增加其产生耳毒性、肾毒性以及神经肌肉阻滞作用的可能性。
（2）与神经肌肉阻断药合用，可加重神经肌肉阻滞作用。
（3）与卷曲霉素、顺铂、依他尼酸、呋塞米、万古霉素或去甲万古霉素等合用，或先后连续局部或全身应用，可能增加耳毒性与肾毒性。（4）与多黏菌素类注射剂合用，或先后连续局部或全身应用，可增加肾毒性和神经肌肉阻滞作用。
（5）其他肾毒性药物及耳毒性药物均不宜与链霉素合用或先后应用，以免加重肾毒性或耳毒性。
（六）阿米卡星
氨基糖苷类。
与抗结核药物联合用于耐药结核的治疗。
对阿米卡星或其他氨基糖苷类过敏的患者禁用。
参考链霉素。
注射液，1 ml∶0.1 g（10万单位）、2 ml∶0.2 g（20万单位）。（1）成人：肌内注射或静脉滴注，每次15 mg/kg，1次/24 h；或每次7.5 mg/kg，1次/12 h。成人量一日不超过1.5 g，疗程不超过10 d。（2）儿童：肌内注射或静脉滴注，首剂10 mg/kg，继以每12小时7.5 mg/kg。
（3）特殊人群用药：参考链霉素。
阿米卡星肌内注射后迅速被吸收。蛋白结合率低，在体内不代谢。成人血浆消除半衰期为2.0~2.5 h。可透过胎盘进入胎儿组织，脑脊液中浓度低。主要经肾小球滤过排出，给药后24 h内排出90%以上。血液透析与腹膜透析可自血中清除相当量的药物，从而使半衰期显著缩短。
（1）与其他氨基糖苷类合用可增加耳毒性、肾毒性及神经肌肉阻滞作用。
（2）与神经肌肉阻断药合用可加重神经肌肉阻滞作用，导致肌肉软弱、呼吸抑制等。
（3）与卷曲霉素、顺铂、依他尼酸、呋塞米或万古霉素、去甲万古霉素、头孢噻吩或头孢唑林等合用可能增加耳毒性或肾毒性。
（4）不宜与两性霉素B、头孢噻吩、磺胺嘧啶和四环素等注射剂联用，可发生配伍禁忌。
（5）与多黏菌素类注射剂合用或先后连续局部或全身应用，可增加肾毒性和神经肌肉阻滞作用。
（七）左氧氟沙星
喹诺酮类。
与其他抗结核药联合用于成年人耐药结核的治疗。
对喹诺酮类药物过敏者；18岁以下儿童及青少年、妊娠期、哺乳期妇女禁用左氧氟沙星全身制剂；特殊疾病状态，有重症肌无力史者避免使用；肾衰竭、有肌腱疾病史或肾脏、心脏或肺移植患者慎用；有QT间期延长、未纠正的低钾血症患者避免使用。
常见不良反应包括皮疹，胃肠道不良反应如腹泻、恶心，神经系统不良反应如头晕、头痛、失眠等。严重不良反应包括心血管系统不良反应如主动脉瘤或夹层、心脏骤停、QT间期延长、室性心动过速，皮肤不良反应如多形性红斑、Stevens-Johnson综合征，肝脏不良反应如肝炎、肝衰竭，肾脏不良反应如急性肾功能衰竭，神经系统如Guillain-Barré综合征、周围神经病变、癫痫发作。左氧氟沙星可能导致血糖紊乱，注意监测血糖。出现以上严重不良反应，应停药，并予对症治疗。若出现肌腱炎、肌腱断裂、周围神经病症状，应避免再次使用氟喹诺酮类。
（1）（盐酸盐、乳酸盐）片剂、胶囊：每片或每粒0.2 g、每片或每粒0.5 g。
（2）（盐酸盐、乳酸盐）注射液：2 ml∶0.2 g、5 ml∶0.5 g。（3）（盐酸盐、乳酸盐）氯化钠注射液：100 ml∶0.2 g、250 ml∶0.5 g。
（1）口服：750 mg/次、顿服。
（2）特殊人群用药：老年人须慎用，应用时需根据肾功能调整剂量。肾功能减退者根据Ccr调整剂量或间隔时间：Ccr≥50 ml/min时，无需调整剂量；Ccr < 50 ml/min时需调整口服和静脉给药剂量。
左氧氟沙星达峰时间为1~2 h。口服给药后，约87%的药物在48 h 内以原形药物形式随尿液排泄。单次或多次口服或静脉给药后，平均血浆终末半衰期为6~8 h。
（1）谨慎合用：皮质类固醇、非甾体类抗炎药。
（2）合用以下某些药物时请注意监测相应指标：合用降血糖药时需监测血糖；合用华法林时需监测国际标准化比值（INR）；合用茶碱类时需监测茶碱血药浓度。
（3）与含铝或镁的抗酸药、硫糖铝、金属离子制剂、含锌的多种维生素制剂、去羟肌苷合用时，应与口服左氧氟沙星间隔至少2 h。（八）莫西沙星
喹诺酮类。
与其他抗结核药联合用于成年人耐药结核的治疗。
参考左氧氟沙星。
参考左氧氟沙星。
片剂，0.4 g/片；氯化钠注射液，250 ml（莫西沙星0.4 g与氯化钠2.0 g）。
（1）成人：口服及静脉给药剂量相同，均为0.4 g/次、1次/d。（2）特殊人群用药：老年人慎用，一般无需调整剂量；肾功能减退者无需调整剂量；血液透析和持续腹膜透析者无需调整剂量；轻、中度肝功能损害者无需调整剂量。
莫西沙星口服吸收良好，生物利用度约90%，血浆蛋白结合率为50%。口服或静脉给药后消除半衰期为（12.0±1.3）h。
与西沙比利、决奈达隆、美索哒嗪、硫利达嗪、匹莫齐特、齐拉西酮、利多卡因、氟卡尼、普鲁卡因胺、美沙酮、三氧化二砷等合用，出现QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速或心脏停搏等心脏毒性的风险增加，属禁忌。与甲苯磺丁脲、二甲双胍、格列齐特、格列美脲、阿卡波糖、胰岛素等降糖药合用可致血糖波动。与阿洛司琼合用会导致阿洛司琼血药浓度增加。服用铁剂和抗酸药明显降低莫西沙星的生物利用度。与华法林合用会导致华法林作用增强。
（九）布洛芬
解热镇痛抗炎药。
适用于成人和儿童发热的治疗。
对布洛芬过敏者及对阿司匹林过敏的哮喘患者禁用。哺乳期妇女禁用。鼻息肉综合征、血管性水肿患者禁用。
主要不良反应为消化道症状，少数患者可出现胃溃疡和消化道出血。其他不良反应包括神经系统症状、肾功能不全。
（1）片剂、颗粒剂：每片或每包0.1 g、每片或每包0.2 g。
（2）胶囊：0.2 g/粒。
（3）缓释（片剂、胶囊）：每片或每粒0.3 g。
（4）混悬液：15 ml∶0.6 g、20 ml∶0.8 g。
（1）成人：口服。一日最大限量一般为2.4 g。缓释片，0.3~0.6 g/次、2次/d。缓释胶囊，0.3 g/次、2次/d。
（2）儿童：用于3个月以上儿童。口服，一次5~10 mg/kg，每6
小时1次，每日≤4次。
（3）特殊人群用药：肾功能不全患者慎用。哺乳期妇女禁用。晚期妊娠妇女使用可使孕期延长，引起难产及产程延长。
口服后吸收迅速，达峰时间为1.2~2.1 h，与食物同服可使吸收减慢。血浆蛋白结合率为99%，一次给药后药物半衰期为1.8~2.0 h，主要通过肝脏代谢，60%~90%经肾由尿排出。
饮酒或与非甾体类抗炎药同用时增加胃肠道不良反应。与阿司匹林或其他水杨酸类药物同用时胃肠道不良反应和出血倾向发生率增高。与肝素、双香豆素等抗凝药及血小板抑制剂同用时增加出血风险。与呋塞米同用，后者的排钠和降压作用减弱。与维拉帕米、硝苯地平同用时，布洛芬的血药浓度增高。可增加地高辛的血药浓度。布洛芬可增强降糖药（包括口服降糖药）的作用。与丙磺舒合用会增加毒性。可增加甲氨蝶呤的血药浓度。
（十）泼尼松
糖皮质激素类。
用于急性血行播散性肺结核或伴有高热等严重毒性症状或高热持续
不退者。
严重高血压、胃与十二指肠溃疡或新近胃肠吻合术患者、精神病、糖尿病、白内障、青光眼、骨质疏松症等患者禁用。对泼尼松及肾上腺皮质激素类药物有过敏史患者禁用。未能用抗感染药物控制的病毒、细菌和真菌感染者禁用。
较大剂量易引起糖尿病、消化道溃疡和类柯兴综合征症状，对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用较强。并发感染为主要的不良反应。
片剂，5 mg/片。
（1）成人：口服，5~10 mg/次、10~60 mg/d。
①口服：1~2 mg·kg -1 ·d -1 ，分3~4次服。
②肌内注射、静脉滴注：1~2 mg·kg -1 ·d -1 ，分2次。
（3）特殊人群用药：肾功能不全者慎用。妊娠期和哺乳期妇女应权衡利弊后决定是否使用。
泼尼松需在肝内将11位酮基还原为11位羟基后显药理活性，生理半衰期为1 h。
非甾体消炎镇痛药可加强其致溃疡作用。泼尼松可增强对乙酰氨基酚的肝毒性。与两性霉素B或碳酸酐酶抑制剂合用，可加重低钾血症，长期与碳酸酐酶抑制剂合用，易发生低血钙和骨质疏松。与蛋白质同化激素合用，可增加水肿的发生率，使痤疮加重。与抗胆碱能药（如阿托品）长期合用，可致眼压增高。三环类抗抑郁药可使其引起的精神症状加重。与降糖药如胰岛素合用时，因可使糖尿病患者血糖升高，
应适当调整降糖药剂量。甲状腺激素可使其代谢清除率增加。与避孕药或雌激素制剂合用，可加强其治疗作用和不良反应。与强心苷合用，可增加洋地黄毒性及心律紊乱的发生。与排钾利尿药合用，可致严重低血钾，并减弱利尿药的排钠利尿效应。与麻黄碱合用，可增强其代谢清除。与免疫抑制剂合用，可增加感染的危险性，并可能诱发淋巴瘤或其他淋巴细胞增生性疾病。可增加异烟肼在肝脏的代谢和排泄，降低异烟肼的血药浓度和疗效。可降低美西律的血药浓度。与水杨酸盐合用，可减少血浆水杨酸盐的浓度。与生长激素合用，可抑制后者的促生长作用。
（十一）氨甲环酸
抗纤维蛋白溶解药。
主要用于治疗肺结核等引起的咯血。
对氨甲环酸中任何成分过敏者禁用。
偶有药物过量所致颅内血栓形成和出血，如出现该不良反应需停药，并对症治疗。可有腹泻、恶心及呕吐。较少见的有经期不适（经期血液凝固所致）。由于氨甲环酸可进入脑脊液，注射后可有视力模糊、头痛、头晕、疲乏等中枢神经系统症状，与注射速度有关，但很少见，因此需注意注射速度。
注射液，5 ml∶0.25 g、5 ml∶0.5 g。
①口服：1.0~1.5 g/次、2~6 g/d。
②静脉推注或静脉滴注：0.25~0.50 g/次、0.75~2.00 g/d，以葡萄糖注射液或者氯化钠注射液稀释后使用。
①口服：0.25 g/次、3~4次/d。
②静脉推注或静脉滴注：0.25 g/次，加入25%葡萄糖注射液20 ml
静脉推注，或加入5%~10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，2次/d。
（3）特殊人群用药：肾功能不全患者应酌情减量。美国FDA妊娠期用药安全性分级为口服及肠道外给药B。
口服吸收较慢且不完全，吸收率为30%~50%。血浆半衰期约为2 h。氨甲环酸能透过血-脑脊液屏障，脑脊液内浓度可达有效水平（1
μg/ml），可使脑脊液中纤维蛋白降解产物降低到给药前的50%左右。静脉注射量的90%于24 h内经肾排出。氨甲环酸在乳汁中分泌，其量约为母体血药浓度的1%。
口服避孕药、雌激素和凝血酶原复合物与氨甲环酸合用，有增加血栓形成的风险。
一、定义 结核性胸膜炎是由结核菌及其代谢产物进入高度过敏状态的机体胸膜腔而引起的胸膜炎症。是最为常见的胸膜炎。 结核性胸膜炎的病原是结核分枝杆菌（简称结核菌），它的发生与两个重要因素有关，即结核菌及其代谢产物对胸膜的刺激和机体敏感性增强。当机体处于高度变态反应时，结核菌及代谢产物侵入胸膜，则引起渗出性胸膜炎，当机体对结核菌过敏反应较低，则只形成局限性干性胸膜炎。少数病人由干性胸膜炎进展为渗出性胸膜炎。 二、临床表现 结核性胸膜炎包括干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸，其临床表现各异。 ㈠干性胸膜炎 主要症状为胸痛，为剧烈针刺样痛，深呼吸及咳嗽时更甚，多发生腋侧下胸部。少数病人有轻中度发热、干咳及其他结核毒性症状。体征为患侧呼吸运动受限，呼吸音减低和闻及胸膜摩擦音。 ㈡渗出性胸膜炎 临床症状因发病部位、积液量不等，有较大差异。常急性起病，亦可缓发。 ⒈结核中毒症状： 80%患者有发热，多为中度热，常伴有乏力、纳差、盗汗等症状。 ⒉胸痛：与病程的发展阶段及部位有很大关系，常见于疾病初期及病程后期、呈针刺样或隐痛。 ⒊咳嗽：多数为阵发性刺激性干咳。 ⒋大量积液可出现气急、呼吸困难。 积液体征随胸液多寡而异，胸液量较多时，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱、叩诊浊音，听诊呼吸音降低或消失。大量胸腔积液气管移向健侧。 ㈢结核性脓胸：一般起病缓慢，症状轻微，多数有结核中毒症状。胸膜下空洞突然破裂，严重感染胸膜，起病急剧，全身中毒症状明显，可出现高热、剧烈胸痛、呼吸困难。若伴有支气管胸膜瘘，可有剧烈刺激性咳嗽，常由于继发细菌感染加重病情。体征大致与渗出性胸膜炎相似。慢性者胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸音减低，纵隔移向患侧，常伴有杵状指（趾）。 三、实验室检查及特殊检查
肺结核门诊诊疗规范 （2013年版） 本规范适用于各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者 或患者的诊断及治疗管理工作。 一、肺结核诊断 （一）肺结核可疑者的筛查。 肺结核可疑者指具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者。 （二）诊断依据。 根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南?结核病分册》。 （三）诊断流程。 1.医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检查： （1）痰抗酸杆菌涂片镜检3次；
（2）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定； （3）胸片；必要时肺CT。 2.根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。 （1）疑似病例。凡符合下列条件之一者为疑似病例： ①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性； ②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。 （2）临床诊断病例。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例： ①痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状； ②痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性； ③痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性； ④痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结
核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变； ⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。 （3）确诊病例 ①痰涂片阳性肺结核。凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。 ②仅培阳肺结核。同时符合下列两项者为仅培阳肺结核：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。 ③肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。 3.通过以上检查仍无法确诊者，可进行以下检查以协助诊断及鉴别诊断： （1）结核菌素皮肤试验（PPD）； （2）结核抗原、抗体检测;
1、肺结核定义的修改 中华医学会2004年编著的《临床诊疗指南结核病分册》，里面明确指出，呼吸系统结核包括喉、气管、支气管、肺、胸膜结核病。很明显，肺结核，就是肺的结核，不包括结核性胸膜炎，也不包括支气管结核等。教材也一直把结核性胸膜炎单独列开写一章。 然而，新版的诊断标准这样定义：肺结核(pulmonary tuberculosis)，是发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。 查到一篇文献，刘建民, 何权瀛. 194例结核性胸膜炎合并肺结核情况的临床分析(摘要)[C]中华医学会全国结核病学术大会. 2000，里面提到，肺结核常合并结核性胸膜炎。中华医学会气管支气管结核诊断和治疗指南（试行），里面提到：活动性肺结核患者10%~40%合并气管支气管结核。 2、肺结核的确诊标准
诊断肺结核的金标准是什么？病理？ 结核病的金标准不是病理，因为非结核分枝杆菌也会引起干酪性坏死，所以病理不能确诊肺结核，只能临床诊断；奴卡菌、非结核分枝杆菌，也会抗酸染色阳性，痰涂片更不能确诊结核。 教科书明确写了，结核病的金标准是培养到结核分支杆菌。然而，新版诊断标准，病理可以确诊肺结核，甚至部分患者，抗酸染色阳性可以确诊肺结核；甚至分子生物学检查阳性也可以确诊肺结核！ 内科学第八版指出，痰培养不到结核分枝杆菌，也可以确诊菌阴肺结核。确诊菌阴肺结核，我觉得这不等于确诊肺结核。 菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。其诊断标准为： ①典型肺结核临床症状和胸部X线表现； ②抗结核治疗有效； ③临床可排除其他非结核性肺部疾患； ④PPD (5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性； ⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性； ⑥肺外组织病理证实结核病变； ⑦支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌； ⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。 具备①～⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可确诊。 新版诊断标准如何确诊肺结核？ ■涂片查抗酸杆菌 满足以下任何一条，即可确诊：
肺结核诊断标准(WS288－2008) 1、范围 本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则和鉴别诊断。 本标准适用于全国各级医疗卫生机构及其工作人员对肺结核的诊断、报告。 2、诊断依据 2.1 流行病学 结核患者发病时，大多不易查出其传染来源。当易感者与具传染性的肺结核患者密切接触时被感染。 2.2 临床表现 2.2.1 症状 咳嗽、咳痰≥2周，或咯血为肺结核可疑症状。 多数起病缓慢，部分患者早期可无明显症状，随着病变进展，患者可表现咳嗽、咳痰、咳血痰或咯血，盗汗，疲乏，间断或持续午后低热，背部酸痛，食欲不振，体重减轻，女性患者可伴有月经失调或闭经，部分患者可有反复发作的上呼吸道症状，儿童还可表现发育迟缓等。 少数患者起病急剧，特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有中、高度发热，胸痛和不同程度的呼吸困难等。 当有支气管结核时，咳嗽较剧，持续时问较长；支气管淋巴瘘形成并破人支气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄，可伴有气喘和呼吸困难。当肺结核合并肺外结核时，还可表现肺外器官相应症状。 当肺结核合并其他病原菌感染时，多有中、高度发热，咳痰性状则会有相应变化，如咳黄、绿色痰等。 少数患者还可伴有结核变态反应引起的过敏表现，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。 患者可以以一个或多个症状为主要表现，有少部分患者即使肺内已形成空洞也无自觉症状，仅靠胸部影像学检查时发现。 2.2.2 体征
早期肺部体征不明显，当病变为大叶性干酪性肺炎时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，有空洞合并感染或合并支气管扩张时，可闻及干或湿性啰音。 少部分患者延误诊治时间较长或合并一侧肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失；健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。 当病情严重时，患者除呼吸系统体征外，还可表现面色萎黄，结膜、甲床和皮肤苍白以及消瘦等相应部位体征。 当肺结核合并结核性胸膜炎时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，患侧叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。当积液吸收后，若有胸膜增厚、粘连，则气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。 2.3 胸部影像学检查 不同类型肺结核的典型胸部影像学表现如下： 2.3.1 原发性肺结核表现为原发病灶及胸内淋巴结肿大或单纯胸内淋巴结肿大。 2.3.2 急性血行播散性肺结核表现为两肺广泛均匀分布的，大小、密度一致的粟粒状阴影；亚急性或慢性者病变以上、中肺野为主，病灶可相互融合。 2.3.3 继发性肺结核胸片表现多样，轻者可仅在肺尖部呈现斑点状、索条状阴影或锁骨下浸润、或边缘清晰的结核瘤，重者可呈大叶性浸润、空洞形成、支气管播散、大叶或小叶性于酪性肺炎。反复进展至晚期病变，胸片常显示单发或多发纤维厚壁空洞及病龄不同的新旧支气管播散灶，多伴胸膜增厚、心脏气管移位、肺门上提、肺纹理呈垂柳状、代偿性肺气肿等改变。 2.3.4 结核性胸膜炎分为干性胸膜炎及渗出性胸膜炎。干性胸膜炎X线无明显阳性征象。渗出性胸膜炎可有小量胸腔积液，影像学表现为横隔阴影增厚、肋膈角变浅。若出现中等量或大量胸腔积液，可表现为外高内低分布均匀大片致密阴影。 2.4 实验室检测 2.4.1 结核分枝杆菌细菌学实验室检查：痰涂片检查(见附录A.1.2)及分枝杆菌分离培养(见附录A.1.3)是常用两种检查方法。每例初诊患者应至少涂片检查3份痰标本，有条件的单位应进行结核分枝杆菌培养检查。
《肺结核基层诊疗指南(2018年)》要点 一、概述 结核病(tuberculosis)是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病，在全球广泛流行，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的疾病之一，其中肺结核是结核病最主要的类型。 （一）定义 肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80％～90％。 (二)分类 1．原发性肺结核：指初次感染即发病的肺结核，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。 2．血行播散性肺结核：包括急性血行播散性肺结核、亚急性及慢性血行播散性肺结核。
3．继发性肺结核：由于初次感染后体内潜伏病灶中的结核菌复燃增殖而发病，本型是成人肺结核的最常见类型。 (1)浸润性肺结核： (2)空洞型肺结核： (3)结核球： (4)干酪性肺炎： (5)纤维空洞型肺结核： 4．气管支气管结核：指发生在气管支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是结核病的特殊临床类型。 5．结核性胸膜炎：包括干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。 (三)流行病学 我国疫情：据2010年我国第五次结核病流行病学抽样调查估计，结核病年发病100万例，发病率78/10万；全国现有活动性结核患者499万
例，患病率459/10万；痰涂片阳性肺结核患者72万例，患病率66/10万；菌阴肺结核患者129万例，患病率119/10万；结核病年死亡人数5.4万例，死亡率4.1/10万万，地区差异大。 二、病因与机制 (一)诱因或危险因素 1．传染源：结核病的传染源主要是肺结核痰菌阳性的患者。 2．传播途径：结核菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核菌的微粒排到空气中而传播。 3．易感人群：影响机体对结核菌自然抵抗力的因素除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。 (二)病理生理 1．基本病理变化：结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。 2．病理变化转归：结核病的早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下
中华医学会2004年编著的《临床诊疗指南结核病分册》，里面明确指出，呼吸系统结核包括喉、气管、支气管、肺、胸膜结核病。很明显，肺结核，就是肺的结核，不包括结核性胸膜炎，也不包括支气管结核等。教材也一直把结核性胸膜炎单独列开写一章。 然而，新版的诊断标准这样定义：肺结核(pulmonary tuberculosis)，是发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。 查到一篇文献，刘建民, 何权瀛. 194例结核性胸膜炎合并肺结核情况的临床分析(摘要)[C]中华医学会全国结核病学术大会. 2000，里面提到，肺结核常合并结核性胸膜炎。中华医学会气管支气管结核诊断和治疗指南（试行），里面提到：活动性肺结核患者10%~40%合并气管支气管结核。 2、肺结核的确诊标准 诊断肺结核的金标准是什么？病理？
结核病的金标准不是病理，因为非结核分枝杆菌也会引起干酪性坏死，所以病理不能确诊肺结核，只能临床诊断；奴卡菌、非结核分枝杆菌，也会抗酸染色阳性，痰涂片更不能确诊结核。 教科书明确写了，结核病的金标准是培养到结核分支杆菌。然而，新版诊断标准，病理可以确诊肺结核，甚至部分患者，抗酸染色阳性可以确诊肺结核；甚至分子生物学检查阳性也可以确诊肺结核！ 内科学第八版指出，痰培养不到结核分枝杆菌，也可以确诊菌阴肺结核。确诊菌阴肺结核，我觉得这不等于确诊肺结核。 菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。 其诊断标准为： ①典型肺结核临床症状和胸部X线表现； ②抗结核治疗有效； ③临床可排除其他非结核性肺部疾患； ④PPD (5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性； ⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性； ⑥肺外组织病理证实结核病变； ⑦支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌； ⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。 具备①～⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可确诊。 新版诊断标准如何确诊肺结核？ ■涂片查抗酸杆菌 满足以下任何一条，即可确诊： 痰查抗酸杆菌阳性2次；
肺结核诊断和治疗指南 中华医学会结核病学分会 结核病严重影响人民健康,是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者,不仅在于恢复患者健康,而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展,短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多,使肺结核的诊断和治疗日趋复杂,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则,以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得共识,正确掌握诊断技术,合理使用化 疗方案,提高肺结核病的诊断和处理水平。 一、肺结核的临床表现 有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部Ｘ线检查。应注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。 1.咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。 2.发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。 3.结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet病)等。 4.结核菌素(ＰＰＤ-Ｃ 5ＴＵ)皮肤试验:我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可作为临床诊断结核病的参考指征。 5.患肺结核时,肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。 二、肺结核的影像诊断 细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部Ｘ线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部Ｘ线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。 一般而言,肺结核胸部Ｘ线表现可有如下特点:1.多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。2.病变可局限也可多肺段侵犯。3.Ｘ线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。4.易合并空洞。5.可伴有支气管播散灶。6.可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。7.呈球形病灶时(结核球)直径多在3ｃｍ以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征8.病变吸收慢(一个月以内变化较小)。 胸部ＣＴ扫描对如下情况有补充性诊断价值:发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变。2.早期发现肺内粟粒阴影。3.诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。 4.了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。 5.少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。 6.囊肿与实体肿块的鉴别。 三、肺结核的病原学诊断 1.标本采集和结核菌的检测:标本来源:痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(ＢＡＬＦ)、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏,是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高,当患者痰少时,可采用高渗盐水超声雾化导痰。
肺结核诊疗指南 【临床表现】 （一）症状 1．全身症状：午后低热、乏力、盗汗、食欲不振、体重下降。女性患者可有月经失调或闭经；病灶急剧播散时可出现高热。 2．呼吸道症状：①咳嗽：多为干咳或少量粘液痰，病变范围大或支气管内膜结核时咳嗽较剧，合并感染时咳脓痰。 ②咯血：约1/3的病人有不同程度的咯血。③胸痛：性质不定，固定性针刺样痛，随呼吸和咳嗽加重常提示胸膜受累。 ④气促：多见于广泛肺组织破坏、胸膜增厚、大量胸腔积液及并发气胸时。 3.结核超敏感症候群：包括结核风湿性关节炎、结节性红斑、结核疱疹性结膜角膜炎， 【体格检查】 取决于病变性质、部位、范围和程度。干酪性肺炎时病变部位叩诊浊音，可闻及湿罗音或支气管呼吸音。浸润型肺
结核好发于上叶尖后段，可于肩胛间区闻及湿罗音。病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，可出现胸廓塌陷。气管和纵隔移位和呼吸音减弱。 【辅助检查】 （一）X线检查原发型肺结核的典型表现为肺内原发灶，淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为均匀分布于两肺野，密度和大小相近的粟粒状阴影。亚急性和慢性血行播散型肺结核的结节大小和密度不一分布不均，可有融合，病变以中上肺野为主，继发型肺结核的X线征象是好发于上叶尖后段和下叶背段。肺结核空洞的洞壁一般比较光滑，液平少见或仅有没液平。病程较长者纤维组织增生明显，纤维收缩可致肺体积缩小、胸廓塌陷、气管和纵隔向患侧移位、肺门抬高、下野肺纹理呈垂柳状等。 （二）CT有助于发现隐蔽区病灶和孤立性结节的鉴别诊断。 （三）痰结核菌检查是确诊肺结核最特异性的方法。
（四）结核菌素试验：将PPD5IU（0．1ml）注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内，使局部形成皮丘。48～72h 观察局部硬结直径：＜5mm阴性，5～9mm弱阳性，10～19mm 阳性，＞20mm或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应。 （五）纤维支气管镜检查：临床和X线表现不典型而痰菌未能证实者均需行纤支镜检查，特别是需要与肺癌鉴别者。 【诊断要点】 肺结核的诊断应包括几个部分，即临床类型，病变部位、痰菌检查，活动性及转归。 临床类型分为5型，分别为：Ⅰ型原发性肺结核；Ⅱ型血行播散型肺结核；Ⅲ型继发型肺结核；Ⅳ型结核性胸膜炎；V型肺外结核。 按肺结核病变的活动程度可将其分为三期： （一）进展期应具备下述一项：新发现的活动性病变；病变较前恶化、增多，新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。 （二）好转期具有以下一项为好转：病变较前吸收；
胸外科肺结核临床诊疗指南 【概述】 肺结核是由结核杆菌引起的慢性、传染性疾病。它初次感染是经过淋巴管道系统，也可以发生血性播散。再度感染主要是支气管播散。随着浸润性病灶的发展，局部可以转归成三种类型的病灶：第一类病灶为干酪性坏死，空洞形成；第二类病灶为支气管结核形成，造成张力空洞、支气管狭窄、肺不张、结核性支气管扩张、支气管肉芽肿和肺大泡等后果；第三类病灶为肺毁损，部分患者可造成肺纤维化、胸膜炎、结核性脓胸、肺泡破裂、自发性气胸、结核性支气管胸膜瘘等后果。其病理生理改变可以造成限制性通气功能障碍（如胸膜增厚）、阻塞性通气功能障碍（如气管狭窄）、弥散功能障碍（如有肺泡毛细血管破坏时），动静脉分流及引起肺源性心脏病。 临床上肺结核主要分为以下六种类型；原发性肺绪核、血行播散型肺结核、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、结核性胸膜炎及肺结核球。 【临床表现】 1．初次感染肺结核多见于儿童及青少年，农村多于城市。
2．大多数原发感染者无任何症状，有时可有短暂的低烧，往往被误认为上呼吸道感染。 3．急性感染中毒期间可出现寒战、高热及呼吸困难，少部分患者还可出现疮疹性角膜结膜炎，Pancet性关节炎和结节性红斑等变态反应性并发症。 4．慢性结核中毒性患者可出现午后低热、盗汗、刺激性咳嗽、咯脓血痰、食欲缺乏、发育不良、消瘦及晚期恶病质表现。 5．结核性肿大淋巴结可压迫气管、食管、大血管、喉返神经而出现相关部位的压迫症状。 【诊断要点】 1．特殊的临床表现和体征。 2．血沉增高。部分患者有贫血、白细胞增高。 3．痰液中可找到抗酸杆菌。 4．抗结核抗体及结核菌素试验多呈阳性，结核菌素试验阳性或弱阳性。 5．X线胸片病灶多位于右上肺尖后段及下肺的背段，可为局限性病变，也可为弥漫性病灶。部分患者有胸水出现。 6．胸部CT病灶为中等密度，有空洞或钙化形成。结核球者可有卫星灶形成，局部肺组织还可以形成纤维化。 7．支气管镜穿刺活检、浅表淋巴结穿刺活检、经皮胸
肺结核诊断治疗指南 【概述】 肺结核是由结核杆菌引起的慢性、传染性疾病。它初次感染是经过淋巴管 道系统，也可以发生血性播散。再度感染主要是支气管播散。随着浸润性病灶 的发展，局部可以转归成三种类型的病灶：第一类病灶为干酪性坏死，空洞形 成；第二类病灶为支气管结核形成，造成张力空洞、支气管狭窄、肺不张、结 核性支气管扩张、支气管肉芽肿和肺大泡等后果；第三类病灶为肺毁损，部分 患者可造成肺纤维化、胸膜炎、结核性脓胸、肺泡破裂、自发性气胸、结核性 支气管胸膜瘘等后果。其病理生理改变可以造成限制性通气功能障碍(如胸膜 增厚)、阻塞性通气功能障碍(如气管狭窄)、弥散功能障碍(如
有肺泡毛细血 管破坏时)，动静脉分流及引起肺源性心脏病。 临床上肺结核主要分为以下六种类型：原发性肺结核、血行播散型肺结 核、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、结核性胸膜炎及肺结核球。 【临床表现】 1．初次感染肺结核多见于儿童及青少年，农村多于城市。 2大多数原发感染者无任何症状．有时可有短暂的低烧，往往被误认为 上呼吸道感染。 3．急性感染中毒期间可出现寒战、高热及呼吸困难，少部分患者还可出 现疮疹性角膜结膜炎，Pancet性关节炎和结节性红斑等变态反应性并发症。 4．慢性结核中毒性患者可出现午后低热、盗汗、刺激
性咳嗽、咯脓血痰、 食欲缺乏、发育不良、消瘦及晚期恶病质表现。 5结核性肿大淋巴结可压迫气管、食管、大血管、喉返神经而出现相关 部位的压迫症状。 【诊断要点】 1．特殊的临床表现和体征。 36 临床谚疗指南胸外科分册 2血沉增高。部分患者有贫血、白细胞增高。 3．痰液中可找到抗酸杆菌。 4．抗结核抗体及结明试验多呈阳性，结核菌素试验阳性或弱阳性。 5．x线胸片病灶多位于右上肺尖后段及下肺的背段，可为局限性病变， 也可为弥漫性病灶。部分患者有胸水出现。 6．胸部cT病灶为中等密度，有空洞或钙化形成。结核球者可有卫星灶
肺结核诊断和治疗指南 结核病严重影响人民健康,是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者,不仅在于恢复患者健康,而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展,短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多,使肺结核的诊断和治疗日趋复杂,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则,以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得共识,正确掌握诊断技术,合理使用化疗方案,提高肺结核病的诊断和处理水平。 一、肺结核的临床表现 有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部Ｘ线检查。应注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。 1 咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。 2 发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。 3 结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Ｐｏｎｃｅｔ病)等。 4 结核菌素(ＰＰＤＣ5ＴＵ)皮肤试验:我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可做为临床诊断结核病的参考指征。 5 患肺结核时,肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。 二、肺结核的影像诊断 细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部Ｘ线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部Ｘ线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。 一般而言,肺结核胸部Ｘ线表现可有如下特点: 1 多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。 2 病变可局限也可多肺段侵犯。 3 Ｘ线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。 4 易合并空洞。 5 可伴有支气管播散灶。 6 可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。 7 呈球形病灶时(结核球)直径多在3ｃｍ以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。 8 病变吸收慢(一个月以内变化较小)。 胸部ＣＴ扫描对如下情况有补充性诊断价值: 1 发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变。 2 早期发现肺内粟粒阴影。
气管支气管结核诊断和治疗指南（试行） 中华医学会结核病学分会、《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会 一、定义 气管支气管结核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病。 气管支气管结核是结核病的特殊临床类型，属于下呼吸道结核。气管镜下可直接观察到气管及支气管的黏膜受到侵犯，加之临床上支气管病变多于气管病变，故以往多称之为支气管内膜结核(endobronchial tuberculosis，EBTB)。 二、流行病学 我国尚缺乏气管支气管结核全国性大规模流行病学调查资料。结核科及呼吸科医务人员在临床实践中发现近几年来气管支气管结核发现率有明显增多趋势。国外有学者报道，活动性肺结核患者10%-40%合并气管支气管结核，其中菌阳患者60%-70%，菌阴患者25%-30%，另外5%-10%患者肺内未发现结核病灶而单纯侵犯气管、支气管。气管支气管结核患者多发于青、中年女性，男女比例为1:2-1:3。 由于支气管镜检查为介入性操作而非常规检查手段，因而气管支气管结核流行病学调查实施困难，但气管支气管结核所致的肺功能损害已成为一个不可忽视的问题。 三、诊断 气管支气管结核的诊断依赖于对流行病学、病史、临床表现及诸如结核分枝杆菌、胸部影像学(X线、CR、DR及CT)检查、PPD试验及支气管镜等相关检查仔细而全面的分析。气管支气管结核患者临床表现往往缺乏特异性，影像学检查具有一定局限性，目前气管支气管结核的确诊仍依赖于支气管镜检查及细菌学或病理学证据。 （一）诊断依据 1.临床表现：因症就诊是目前临床上发现气管支气管结核的主要途径之一。典型临床表现可有刺激性剧烈咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困难等呼吸道症状。气管及中心气道（气管、主支气管和中间段支气管等）狭窄时，咳嗽声如“犬吠”。部分患者伴有发热、盗汗、消瘦、月经不调等全身症状及变态反应性关节炎、结膜炎等变态反应性表现。临床可闻及肺部哮鸣音、干湿性啰音及呼吸音减弱，出现胸廓不对称、气管偏移等。少部分患者症状轻微或无任何不适，多数因患肺结核等进行辅助检查而发现。 气管支气管结核临床表现缺乏特异性，部分临床表现缺如，单纯从症状和体征上无法确诊气管支气管结核。 2.影像学：普通X线胸片一般表现为肺结核改变，也可无明显异常。气管支气管结核合并气道狭窄时可表现为阻塞性肺炎、肺充气不良、肺不张或局限性肺气肿等。气管、支气管的高分辨率CT、多维重建等影像学技术，对气管、支气管病变部位、范围、合并气道狭窄与否、狭窄程度及狭窄原因等诊断有帮助。 影像学不仅为临床诊断是否需要进行支气管镜检查做出评估，还可为确诊后制定气道内介入治疗方案提供重要参考，但误诊率及漏诊率较高。临床上气管支气管结核的定性诊断和分型诊断等仍需结合痰菌和（或）病理学，并依赖支气管镜检查来确定。 3.痰MTB检查：痰MTB检查阳性是结核病诊断的“金标准”。痰菌阳性，对于肺部有病灶的患者可确诊肺结核且提示结核具有活动性，但不能区分是肺结核还是气管支气管结核；对于肺部无结核病灶者提示气管支气管结核可能性极大，但尚需进一步检查确诊。痰菌阴性，尤其是伴有结核病典型临床表现者，不能除外气管支气管结核的存在。 临床表现、影像学等提示气管支气管结核，应首先进行痰抗酸杆菌检查。目前临床上多采用涂片法、集菌法检测抗酸杆菌，有条件的单位应进行罗氏培养或快速培养、鉴定培养、培养
肺结核诊治规范浅说 肺结核病诊断要点： 《临床诊疗指南结核病分册》中华医学会编著人民卫生出版社出版2005 一、涂阳肺结核：符合以下三项之一者 1、直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性2次。 2、直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性1次，且胸片显示有活动性肺结核病变。 3、直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性1次加结核分枝杆菌培养阳性1次。 二、仅培阳肺结核： 肺部有结核病变，直接痰涂片镜检抗酸杆菌阴性，痰培养结核分枝杆菌阳性。 三、菌阴肺结核： 肺部有结核病变，直接痰涂片/或结核分枝杆菌培养阴性的肺结核，其诊断要点为： 1、具有典型肺结核临床症状和胸部X线表现。 2、抗结核治疗有效。 3、临床可排除其他非结核性肺部疾患。 4、BALF（支气管肺泡灌洗液）检出抗酸杆菌。 5、支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。 6、结核菌素（PPD5TU）皮肤试验强阳性；血清抗结核抗体阳性。 7、痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性。 8、肺外组织病理检查证实结核病变。 其中1-5项为主要指标，6-8项为参考指标。 结核病的化疗对象： 初治肺结核： 1、未曾用过抗结核化学治疗的肺结核患者； 2、首次接受（规则）抗结核药物治疗未能（还未）完成疗程者； 3、不规则化疗未满1个月的患者； 复治肺结核： 1、初治失败，痰菌阳性或涂片阴性而培养阳性患者； 2、完成规则的标准化疗或短程化疗后又复发者； 3、肺切除手术后，而出现新病灶或遗留病灶恶化、复发者。 耐药肺结核和耐多药结核病（MDR-TB）：即在6种主要抗结核药物中，至少对异烟肼（INH）和利福平（RFP）两种在细胞内外都有杀灭结核分枝杆菌（MTB）作用的药物产生了耐药性。 广泛耐药结核（XDR-TB）（也有人称之为超级耐多药结核病、严重耐药结核病或极端耐药结核病）:除耐INH、RFP外，也对任何FQS中的一种以及3种二线注射药物（CPM、KM、