中医骨伤科临床诊疗指南·肩凝症（肩周炎）
1.范围
本《指南》提出了肩周炎的定义、诊断、辨证及治疗建议。
本《指南》适用于肩周炎的诊断和治疗。
本《指南》适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科、针灸科、推拿科等相关临床医师使用。
2.术语和定义
下列术语和定义适用于本《指南》
2.1定义
2.1.1西医
肩关节周围炎（scapulohumeral periarthritis），简称肩周炎，系因肩关节周围肌腱、腱鞘、滑囊和关节囊等软组织慢性炎症粘连，限制肩关节活动，引起肩部疼痛、活动障碍的病征[1]。多由急性、慢性或长期劳损所致。因多发生在50岁左右，故称“五十肩”，因其主要特征为肩活动障碍，临床中又有“冻结肩”（Frozen shoulder）、“粘连性肩周炎”（Adhesive periarthritis of shoulder）之称[2]。
2.1.2中医
肩关节周围炎属于中医的“痹证”范畴。因外伤劳损、气血不足及风寒湿邪等侵袭肩部，致使经络不通、经气不利，血脉不能濡养筋骨，筋脉拘急而痛，并以肩部长期固定疼痛，活动受限为主要表现的肢体痹病类疾病称为“肩痹”[3-4]。根据其临床表现和古代医籍的描述，可归属于“漏肩风”、“肩凝症”等[4]。3．诊断
3.1病史
引起肩周炎的病因尚不甚清楚，临床上发现与年龄、性别因素有关，该病多发于中年以后，50岁左右为发病高峰，女性高于男性[1，5, 6]，右肩多于左肩，体力劳动者多见，且该病的发生多与慢性劳损有关，患者可在无明显诱因的情况下
发病，亦可于外伤后引起。Mcnab认为与自身免疫有关[7]；而糖尿病、甲状腺功能亢进、心血管疾病等可增加罹患肩周炎的风险[7]。本病为自限性疾病，病程长短不一，数月以至经年时间，炎症消退后，症状可自行缓解。
3.2临床表现
3.2.1 症状
（1）疼痛：患者常以肩周疼痛不适，活动受限，夜间尤甚为主诉。慢性起病者开始症状轻微，仅有肩部不适及钝痛，活动多时痛甚；少数患者可急性发病，疼痛严重，夜间更甚，影响睡眠甚至无法入睡，不敢患侧卧位。肩部受牵拉、震动或碰撞后，可引起剧烈疼痛，且疼痛可向颈部及上肢部扩散[1]。
（2）关节活动障碍：肩关节各方向活动功能均可受限。如手臂不能上举、外展、内收、后伸、内旋、外旋活动等。肩周炎严重程度及各期持续时间上，个体间有很大差异，有的较短，有的持续数年，平均病程2～3年[1]。
3.2.2 体征
（1）压痛点：本病可在肩关节周围找到疼痛位置明确的压痛点。压痛点广泛，显性压痛点集中在肩胛骨背面三肌附着处，潜性压痛点分布于头颈背部，亦可在肩峰下大结节及结节间沟处、前方的喙突、肩峰下肩袖间隙触及痛点[8]。有时因并发上肢血液循环障碍或血管痉挛而出现手部肿胀、发凉，手指活动疼痛不适等。急性期因疼痛而不敢活动；慢性期关节粘连，肩关节主动或被动活动皆受限。肩部外展至一定程度有阻挡感,出现典型的“扛肩”现象，并可见肩胛肌、冈上肌、冈下肌及三角肌等肩部肌肉萎缩[1]。
（2）运动功能障碍：患者被动做肩关节上举、外展、内收、后伸、内旋及外旋活动时可有不同程度的障碍。
3.3体格检查
该病的诊断当以体格检查为主，首先嘱患者肩部放松，活动肩关节，寻找局部压痛点；再逐一对患者进行如下试验，以判断疾病轻重程度：
3.3.1肩关节活动度（ROM）评定[9]
患者取坐或站立位，放松肩部，上肢置于体侧，肘伸直，以肩峰为轴心上肢分别做前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋、上举等7个方向的运动。其正常运动范围为：前屈：0°～180°；后伸：0°～60°；外展：0°～180°；内收：
0°～45°；内旋：0°～70°；外旋：0°～90°；上举：0°～180°。如患者在某方向主动或被动活动受限，甚或自觉疼痛不适，则提示可能肩关节及其周围组织有病变。
3.3.2 摸背或摸肩胛试验[1]
为肩内收、内旋动作，即患者用手分别从同侧肩上方向后摸对侧肩上方向后摸对侧肩胛上缘或用手从同侧肩下方向后摸对侧肩胛下缘，来判断肩关节内旋外旋功能是否正常。
正常中指尖可经背后触及对侧肩胛下角。轻度受限肘关节仅可屈90°，中指能过背中线；中度达不到背中线；重者仅能过同侧腋后线。
3.3.3 摸耳试验[1]
即患者肩臂上举，屈肘，手指从患侧耳朵向上，越过头顶去摸健侧耳朵，正常情况下，手指可触及对侧耳垂。如手指不能触及对侧耳部，或仅能触及部分耳部，则为摸耳试验阳性，说明患者肩关节上举受限。
3.4辅助检查
3.4.1 X线检查
影像学检查一般无明显异常[8]。早期阴性，日久可显示肩峰、大结节骨质疏松，囊样变，偶有肩袖钙化[1]或可见骨质疏松。
3.4.2磁共振（MRI）检查
肩关节MRI检查可以确定肩关节周围结构信号是否正常，是否存在炎症，可以作为确定病变部位，但需与X线或CT结合鉴别诊断[10]。
3.5鉴别诊断
3.5.1 颈椎病
本症与颈椎病常合并发生，或互为因果，颈椎病虽然有肩部疼痛，但肩关节被动活动不受限，压痛点在颈椎旁；肩周炎主动被动活动皆疼痛，肩关节外旋、外展活动时疼痛明显，且范围受限，臂丛神经痛上肢放射明显[1]。
3.5.2 肩手综合征
此病为上肢植物神经功能异常引起的疼痛综合征，是中风病常见的合并症之一[11]，多发于卒中后3个月内，早期以患侧肩关节疼痛、手指腕关节疼痛、活
动受限、肿胀，被动活动后剧痛为特征。如治疗不当进入第二期，以皮肤与手的小肌肉明显萎缩或挛缩为特征，当进入第三期时手呈全部挛缩，皮肤与肌肉明显萎缩，恢复很困难。此病与 Sudeck 氏骨萎缩属于同一类病变，一般在损伤后发生 [12,13]。主要症状是肩、上肢及手部疼痛，运动障碍，伴血管运动障碍。肢体肿胀、浮肿、皮肤温度升高、发热、充血,手指喜取伸直位、被动屈曲出现明显疼痛。肩关节活动往往受限，但无局限性压痛。可采用解热镇痛药和扩张血管药物治疗同时加强患侧手功能的锻炼。
3.5.3 胸廓出口综合征
胸廓出口综合征（ICD-10编码：G54.003）是指臂丛神经炎、锁骨下动脉、经脉在胸廓出口处受到颈肋或痉挛肥厚的前、中斜角肌等的压迫而产生的血管或神经的症候群。多表现为臂丛神经炎受压症状，颈、肩臂麻木、疼痛、乏力，尤以尺神经受累为主。 Adson试验阳性，肋锁压迫试验阳性，过度外展试验阳性。X线检查可排除是否有颈肋、第7颈椎横突是否肥大、是否有锁骨及第1、2肋骨畸形[12]。
3.5.4 肩袖损伤
肩凝症（又称肩周炎）患者的肩关节被动活动差，肩周压痛点广泛，X线片示肩关节间隙窄，骨质疏松等。肩袖损伤患者的肩部疼痛和肩关节活动障碍呈逐渐加剧，主动和被动活动均受限。二症均有肩关节疼痛及功能活动障碍的临床表现，此外肩袖损伤患者亦可见患臂存在外展疼痛弧，Neer’s征阳性，Hawkin 征阳性。巨大肩袖撕裂者。可有垂臂征阳性。转动关节时可能有肩袖滑过骨面的弹拨响声[14-16]。肩关节MRI诊断是此病诊断的“金标准”。
3.5.5 肱二头肌腱炎
肱二头肌腱炎（ICD-10编码：M75.225），肱二头肌长头腱鞘炎也存在肩部疼痛，以肩关节外展后伸这一动作时痛重为特征，关节外展、外旋运动受限，其他方向运动并不受限。肱二头肌长头肌腱炎有特殊的阳性体征，即肱二头肌抗阻力试验阳性，而肩周炎患者一般无此体征。肩周炎有自愈倾向，部分病人可自愈；而肱二头肌长头肌腱炎无此特点[17]。
6.分期[1，8,18,7]
6.1急性期
是以肩部软组织大量浆液渗出为主要病理特征，临床多表现肩部剧痛，活动明显受限。特点是起病急骤，疼痛剧烈，肌肉疼挛，关节活动受限，并以夜间疼痛加重为主要特征，肩周压痛范围广泛，外展受限明显，出现“扛肩”现象。该期病程一般持续2～4周。X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。
6.2慢性期
此期患者疼痛和关节粘连并重，虽炎症已基本消退，疼痛明显减轻，但肩袖形成粘连，肩关节活动受限，以外展、外旋、后伸为甚，同时伴有肩部疼痛酸重不适为主要特征的症状，表现为关节僵硬，梳头、穿衣、举臂托物均感动作困难，严重影响日常生活。该期病程一般持续2～3个月，年龄较大或病程较长者，可持续数月乃至1年以上。
6.3缓解期
临床症状较轻，多有自愈倾向，肩关节隐痛或不痛，功能可恢复到正常或接近正常。病程一般持续6～18个月。
7. 中医辨证分型[19]
7.1风寒湿阻证：肩部串痛，遇风寒痛甚，得温痛减，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。
7.2气滞血瘀证：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。
7.3气血亏虚证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。
8.治疗
8.1针灸疗法
8.1.1治疗原则：急性期：舒筋通络，祛瘀止痛；慢性期：疏解粘连，滑利关节；恢复期：养血活血，通络止痛。
8.1.2取穴：（推荐级别：C）
主穴[24、25、26、27、40、41、59]：肩髃、肩贞、肩髎、肩前、臑俞、阿是穴、合谷、外关配穴[20,21]：手太阳经证加后溪、昆仑；手阳明经证加合谷、条口、三间；手少阳经证加外关、阳陵泉、中渚；风寒重可加用风门、风池；湿重，可加用曲池、阴
陵泉穴；气滞血瘀加用足三里、行间、太冲；气血虚弱加足三里、气海。（推荐级别：D）
8.1.3治疗方法：
常用治疗方法有5个：毫针针刺，电针，温针灸，穴位注射，拔罐。此外尚有针刺运动疗法、经皮穴位电刺激、腹针、浮针、平衡针、火针等其他针刺疗法，以及红外线（TDP）照射。其中，急性期疼痛敏感且症状严重者，应以电针为主，以缓解疼痛，毫针针刺局部刺激量不宜过重，远端取穴可强刺激以止痛。同时结合温针灸、穴位注射、拔罐、红外线照射。慢性期疼痛感觉减弱，针刺刺激量可重，治疗以温针灸为主，同时结合电针、穴位注射、拔罐、红外线照射等。恢复期如瘀滞较重则可采用刺络拔罐法以加强锻炼、调护，避免复发为基本原则。
针刺治疗同时，患者需结合适度的功能锻炼。患者可在早晚反复做外展、上举、内旋、外旋、前屈、后伸、环转等功能活动，如“内外运旋”、“叉手托上”、“手拉滑车”、“手指爬墙”等动作（详见“预防调摄”部分）
①毫针针刺（推荐级别：D）[22-23]
常规穴位消毒后，采用无菌针灸针进行针刺，针刺方向及进针深度按照常规刺法进行。每次留针时间 30 min，每周3-5次，10次为1个疗程。
②电针（推荐级别：C）[24-28]
患者取侧卧位，暴露患侧肩膀，选用1.5～2寸毫针，常规消毒针刺部位，快速进针，针刺方向为肩关节腔，小幅度提插捻转得气后，连接电针仪，将电刺激仪一对电极接在痛点部位（肩前与肩髎或肩髃与臑俞，隔次交替使用），另一对接在合谷与外关穴上，参数设为：连续波、高频（100Hz）刺激10min后转为低频（2Hz）刺激30min或疏密波刺激30min，强度肩关节局部为轻微刺激，以患者有感觉为度，远端可适当加重，以患者耐受为度；如若患者不能耐受电针的刺激，可在相同穴位附近改用不干胶电极片，参数设置同上。每周3-5次，10次为1个疗程。
③温针灸（推荐级别：C）[29]
选用1.5～２寸的针灸针，在肩关节局部腧穴沿着病灶肩关节腔内方向进针约1寸作用，行平补平泻手法，针刺提插捻转得气后，选用2～3个腧穴实施温针灸，连续施灸2～3壮（每壮3克艾绒）；并合谷、外关穴针刺，留针30～45min。
每周3-5次，10次为1个疗程。
④穴位注射（推荐级别：D）[30-36]
选取以上穴位1～3个，选用营养神经、活血化瘀类的注射液（比如维生素B12、灯盏细辛注射液、香丹注射液、复方当归注射液等），抽取4-7ml，用6号注射针头垂直刺入2-3 cm后，患者有酸、麻、胀等针感后回抽无血，即可注射药物，注射深度以靠近骨膜与韧带处为佳，必要时可多点注射，注射至每穴0.5～1ml，每周1-3次，酌情使用。
⑤拔罐（推荐级别：D）
针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1～3只，留罐5～10分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐1～2只，留罐5～10分钟。（拔罐为针刺治疗的一部分，不作为单一疗法对待，下同）。
8.1.4 其他针刺疗法
8.1.4.1 针刺运动疗法（推荐级别：C）[37-39]
患者取坐位，患侧远道取阳陵泉、条口、承山、丰隆、足三里、后溪常规针法，直刺1～1.5寸，行平补平泻法，捻转得气后留针30min，同时配合活动患侧肩部，做主被动的运动，动作由慢到快，由小到大，如手臂上举，肩关节前伸、后伸、外展、内旋等动作，以患者耐受为度。
8.1.4.2 经皮穴位电刺激法（推荐级别：C）[40-41]
选用经皮神经刺激仪。采用两对电极（带有直径为3厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髎或肩髃与臑俞，隔次交替使用），和合谷、外关二穴；刺激参数为：连续波、高频（100Hz）刺激10分钟后转为低频（2Hz），持续刺激30分钟，然后渐次增加各输出端的强度直至适量。
8.1.4.3 刺络拔罐法（推荐级别：D）[21]
对肩部肿胀疼痛明显而瘀阻浅表者可用皮肤针中强度叩刺患部，使局部皮肤微微渗血，再加拔罐；如瘀阻较深者可用三棱针在肩部压痛点点刺2～3针致少量出血，再加拔火罐，使瘀血外出，邪去络通。每周2次。
8.1.4.4 腹针（推荐级别：C）[42-43]
取穴：中脘、下脘、气海、关元，商曲（患侧）、滑肉门（患侧）；操作：患
肩周炎分类诊断及鉴别诊断 由于对肩周炎的研究从不同角度观察，发现了不同的病理变化，提出了众多的病因学说，证明了肩周炎是肩关节疼痛及运动功能障碍的一种综合征，实则与腰腿痛一样，属模糊概念，非单一疾病，是认识的过渡阶段，从发展而言，要进一步研讨，从模糊走向精确，以确定单一诊断，有针对性予以治疗，才能提高疗效。由于解剖、病理、生化、免疫学及病因学知识的积累，“肩周炎”的名词已逐渐被“肱二头肌长头腱鞘炎”、“喙突炎”、“冈上肌腱炎和冈上肌腱钙化”、“肩峰下滑囊炎或三角肌下滑囊炎”、“冻结肩”、“肩撞击综合征”等具体定位定性名词分别所替代，现特分别阐述如下。 （一）肩周炎的分类诊断 1 肱二头肌长头腱鞘炎 肱二头肌长头肌腱起于盂上粗隆，经结节间沟、结节间韧带的深面穿出肩关节囊。此肌腱的滑液鞘位于结节间沟段。任何肩关节的慢性炎症，或日常生活活动中反复的机械性刺激，都可引起此肌腱腱鞘充血、水肿、细胞浸润，甚至纤维化，腱鞘增厚，粘连形成，使肱二头肌腱滑动功能发生障碍，有时不能滑动。本病多发于中年人，是肩痛的常见原因之一，往往无明显诱因，肩痛有时向上臂及前臂放射，夜间或运动后疼痛加重。检查时在结节间沟或肌腱上压痛，将肌腱向两侧推挤，亦出现疼痛。扩胸试验（肘伸直、肩外展后伸）引起疼痛。肩外旋试验（上肢自然下垂，被动屈肘后外旋肱骨）不受限、无疼痛，肩部不冻结。X线检查阴性者较多，结节间沟切线位摄片，可确定结节间沟有无不平整或骨质增生性改变。 2 喙突炎 喙突是肩部肌腱和韧带的主要附着点。喙锁韧带、喙肩韧带、喙肱韧带以及肱二头肌短头腱、喙肱肌、胸小肌均附着于喙突，喙突和肌腱之间存在滑膜囊组织。当肌腱、韧带、滑膜囊的损伤、退变和炎症时，均可累及其附着点—喙突，引起喙突部疼痛和压痛。本病好发于青壮年，是青壮年肩前痛的一种常见原因，除疼痛症状外，被动外旋功能也受限，但上举和外展功能一般正常。本病常易误诊为肱二头肌长头腱鞘炎，喙突部痛点封闭有明显止痛效果。 3 冈上肌腱炎和冈上肌腱钙化 冈上肌起始于肩胛骨冈上窝，通过肩峰下经肩盂上方及肱骨头上面，附着于肱骨大结节近侧。冈上肌是肩袖的重要组成部分，在上臂外展、上举的起动运动及稳定盂肱关节方面均起重要作用。因此，冈上肌是肩袖肌群中退变发生最早，肌纤维断裂发生率最高的肌肉，冈上肌腱在大结节止点近侧1厘米范围是肌腱的乏血管区，血液供应最差，受到应力作用的影响最大，冈上肌断裂通常均发生于该“危险区域”。冈上肌腱炎是劳损和轻微外伤逐渐引起的肌腱退行性改变，冈上肌腱钙化则是在冈上肌腱退变的基础上，发生钙盐沉着，形成钙化性冈上肌腱炎。在X线片上，肱骨大结节附近，相当于冈上肌腱部，有不规则、大小不等的块状钙化阴影。本病好发于中年以上体力劳动者，家庭妇女和青年运动员。在劳损和轻微外伤后逐渐引起肌腱退行性改变。初起感肩前上方疼痛、疲劳，疼痛可向斜方肌方向或上臂和前臂放射。急性期疼痛较重，剧痛可影响睡眠和饮食，止痛片或镇静剂均不能达到止痛作用，臂上举症状加重，患肩不能受压，过度内收外旋及内旋时均可出现疼痛。一般疼痛在数周后减轻或消失，但肩部肌肉痉挛，运动受限仍很明显，有时在肩峰下间隙及大结节近侧有局限性压痛，肩关节连续伸屈运动时可扪及关节内砾轧音。 临床检查除肩前方痛和肩峰下间隙及大结节近侧压痛外，肩关节活动明显受限，疼痛弧综合征阳性（即患臂上举60°～120°范围内出现疼痛。）冈上肌腱钙化，X线肩关节正位摄片可见大结节上方的冈上肌腱内有小的、密度不一致的、不规则的钙化影，部分病例肱骨大结节部位有不同程度的骨质稀疏，但须与肩关节内游离体相鉴别。 4 肩峰下滑囊炎或三角肌下滑囊炎 肩峰下滑囊又称三角肌下滑囊,儿童时两者分开, 成人时常互相交通,可视为一整体。此滑囊位于肩峰和喙肩韧带的下方，肩袖和肱骨大结节的上方。滑囊顶部附着于肩峰和喙肩韧带的下面，以及三角肌发自肩峰的深面纤维上，其底部附
正确区分肩周炎和肩袖损伤的方法 肩关节是人体中活动范围最大的关节，受损伤的病症也具有多样性。肩关节疼痛是我们日常生活中经常出现的症状，根据病例统计分析，由肩周炎引发的疼痛只占全部肩关节疾病的5%-8%，“肩峰撞击、肩袖损伤”的发病率约占肩关节疾病的50%。虽然肩病患者主要为中老年患者，但近年来由于职业习惯、运动、保护不当等所致，肩袖撕裂、关节盂唇损伤有年轻化的趋势。由于肩关节相关疾病的鉴别本身就有一定难度，未经过专门培训的骨科医生也很难正确诊断，大多数患者误诊为肩周炎，若采取推拿按摩，大范围的肩关节环转运动等错误的治疗方式，进而加重肩袖损伤。 哈医大一院关节病病房主任谷文光教授指出，有肩膀损伤的患者最好及时找大医院的骨科医生或运动医学专家就诊，以免误诊肩周炎而延误病情。 一名27岁男性患者打羽毛球时拉伤了左侧肩膀肌肉，在骨科诊所诊断为肩周炎，尝试用热敷、理疗、抻拉等各种方法缓解症状，没有完全好转，一周过后仍然抬不起手臂，到哈医大一院经检查确诊为肩袖严重撕裂，由于之前错误的“诊断”和“治疗”导致肩袖拉伤严重，需进行关节镜手术。 那么如何区别肩周炎还是肩袖损伤呢？谷文光教授介绍，两者最大区别是，肩周炎患者在半年到一年的时间里疼痛会缓解，在别人帮助下，胳膊也无法抬起，而肩袖损伤者虽然自己无法抬起胳膊，但是在别人的帮助下可以抬起。肩周炎患者需要做推拿，爬墙上举，大范围环转等锻炼以拉开粘连的组织，而肩袖损伤病人锻炼和活动会加大肩袖的撕裂程度，长时间误诊，肩袖肌肉因缺乏应力，会发生脂肪化，此时即使接受手术缝合，肌肉没有收缩功能，治疗效果也不会很好。 肩袖损伤急性期宜静养，采用局部理疗、针灸、按摩、中药外敷或痛点封闭等，若3个月后没有好转，患者应复查核磁共振，如发现肩袖撕裂程度无改善，肩部肌肉开始萎缩，需做关节镜下微创肩袖修补或者肩峰骨赘清除手术。对于外伤导致的肩袖损伤，应早期进行关节镜微创手术，以减少后遗症发生。
肩袖损伤最全评估总结 | 5个要点，3项特殊检查和5块重点肌肉！ 一提到肩痛、颈肩不适，很多人第一反应都是肩周炎。但是，在之前的文章中我们已经科普过，其实80%的肩部问题都不是肩周炎，而是——「肩袖损伤」。 什么是「肩袖损伤」呢？ 肩袖损伤又称肩袖创伤性肌腱炎。冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四块肌肉共同组成肩袖，它们的肌腱止于肱骨大、小结节把肩胛骨与肱骨相互连接，形状相似于袖口把肱骨固定在盂窝，故名「肩袖」。
造成肩袖损伤的原因有很多，内因包括肩袖肌力量不平衡、肩袖肌灵活性差、内在弹性负荷过度、血液供应差、组织退变；而外因则有肩峰下撞击、肩锁关节形状及外伤、肩胛运动异常、周围肌肉不平衡、关节内损伤或病变、弹性负荷过度、反复应力等。 但其实，临床处理中会遇到的情况要复杂的多。即便诊断为「肩袖损伤」，也不能仅考虑肩关节周围解剖结构。 今天，我们将为大家分享一个肩痛处理案例，不仅牵涉到肩关节本身问题，还包括腹部、颈椎和内脏等的影响。 1、肩痛评估的5个要点 2、肩部常用的3项特殊检查 3、案例评估结果分析 4、肩袖损伤处理必知的5块肌肉 肩痛评估的5个要点 ▼ 案例展示 王女士，40岁，因双侧肩膀酸痛2年，反复发作10月余前来就诊。晨起加重、热敷缓解。仰头、低头活动受限，伴有手麻、头晕。 患者自述左侧肩部疼痛明显，诱因为2年前意外摔伤，左侧肩关节负重撑地后持续疼痛，做外展位下外旋时，出现肩关节落臂征。后MRI显示冈上肌、冈下肌、肩胛下肌均有不同程度的损伤，颈椎C5、6，C6、7椎间盘突出，但无明显压迫硬膜囊现象。无其他疾病史。 接下来，我们康复机构的治疗师从以下5点为王女士进行了评估和病症分析。
文章导读 肩周炎和肩袖损伤是完全不同的两种病，肩袖损伤的发病过程缓慢，会导致患者的肩膀局部出现疼痛感，甚至会有压痛感，需要对肩袖进行理疗，韧带拉伸，促进局部血液循环，才能达到理疗功效，但是肩周炎的疾病会导致肩颈疼痛，颈椎疼痛，肩膀和颈椎连接的部分有严重的神经疼痛感。 肩袖损伤 症状体征 1.临床表现 (1)外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，对本病的诊断有参考意义。 (2)疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈，呈持续性；慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。 症状起因 1、颈部疾病 包括颈椎病、颈椎肿瘤、颈椎炎症、结核、颈椎间盘突出、颈椎先天性畸形、颈椎半脱位、颈椎软组织损伤；颈髓或神经根病，包括肿瘤、脊髓空洞症、臂丛神经炎、脊髓梅毒。由于颈椎活动度大，活动频率最高，因而也最容易引起急、慢性损伤、退变，从而导致颈肩及上肢的一系列症状。当发生炎症或结核、梅毒感染时，椎体及附件将造成破坏、脓液或坏死组织，将对神经造成压迫，从而引发神经损伤表现。而脊髓或神经根本身的疾病将造成传导功能障碍。 2、肩部疾患 包括胸廓出口综合征、肩部的神经卡压、肩袖损伤、冈上肌腔钙化、冈上肌腔炎、肱二头肌长头腱炎、急性滑囊炎、肩周炎等。当胸廓出口由于颈肋或斜角肌紧张或变异时，将对臂丛神经下干造成刺激或压迫，从而引起下臂丛损伤的表现。而当肩袖急性损伤或因慢性劳损时，位于肩袖中央的冈肌腱极容易发生炎症和退变，甚至钙化，从而加重冈上肌键与肩峰的摩擦，使肩部疼痛。 3、远处疾患所引起的牵涉性疼痛 某些心肌梗死、胸膜炎、膈疝患者可由于牵涉痛而出现颈肩、肩脚间、胸背部疼痛。
肩袖损伤的诊断及分型 概述 各位老师同学，大家晚上好，今天跟大家分享的是肩袖损伤的诊断及分型。 肩部疼痛，我们首先会想到什么呢？相信很多人第一反应就是肩周炎。我们在临床的时候，有肩部疼痛的患者来就诊时，绝大多数患者都会问：“医生我可不可能是肩周炎，我能不能变成肩周炎？” 其实导致肩部疼痛的原因有很多，像肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱炎、肩峰下滑囊炎、盂肱关节脱位和肩锁关节脱位、肩锁关节炎、腋神经损伤，这些都会导致肩部疼痛。临床统计肩部创伤患者中，肩周炎只占肩痛的10%-15%，而肩袖损伤占到了40%-60%。如果我们将肩袖损伤误诊成肩周炎，从而进行一些强度较大的锻炼，或者针对肩周炎的一些推拿治疗，这时可能就会把已经损伤的肩袖造成更大的破坏，从而导致更为严重的后果。 1788年，蒙罗首先描述了肩袖撕裂，此后肩袖撕裂一直被认为是造成肩部疼痛和功能障碍的最常见原因。 解剖基础 肩袖又称旋转腱袖，它是由起自肩胛骨覆盖于肩关节前、上、后方的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱组成扁而宽的共同肌腱。其中肩胛下肌止于肱骨小结节，其余三肌自前至后抵止于大结节上，共同肌腱的附着处形如一袖口，故名肩袖。又因冈下肌、小圆肌外旋肱骨而肩胛下肌内旋肱骨，故又称旋转腱袖。8月14日龙氏正骨（治脊疗法）手法复位精讲班（广州站）←点击链接查看 为了方便记忆，我们将手呈半握拳状，其中大拇指放置于肱骨小结节处，其余三指自然放松，置于肱骨大结节处，其中大拇指代表的就是附着于肱骨小结节处的肩胛下肌，食指代表的是附着于肱骨大结节顶部的冈上肌，中指代表的就是附着于肱骨大结节中部的冈下肌，无名指代表的就是附着于肱骨大结节下部的小圆肌。 下面我们详细了解一下肩袖解剖和肩袖的功能，这张图我们看到的是肩袖的正面观和背面观。
由于对肩周炎的研究从不同角度观察，发现了不同的病理变化，提出了众多的病因学说，证明了肩周炎是肩关节疼痛及运动功能障碍的一种综合征，实则与腰腿痛一样，属模糊概念，非单一疾病，是认识的过渡阶段，从发展而言，要进一步研讨，从模糊走向精确，以确定单一诊断，有针对性予以治疗，才能提高疗效。由于解剖、病理、生化、免疫学及病因学知识的积累，“肩周炎”的名词已逐渐被“肱二头肌长头腱鞘炎”、“喙突炎”、“冈上肌腱炎和冈上肌腱钙化”、“肩峰下滑囊炎或三角肌下滑囊炎”、“冻结肩”、“肩撞击综合征”等具体定位定性名词分别所替代，现特分别阐述如下。 （一）肩周炎的分类诊断 1 肱二头肌长头腱鞘炎 肱二头肌长头肌腱起于盂上粗隆，经结节间沟、结节间韧带的深面穿出肩关节囊。此肌腱的滑液鞘位于结节间沟段。任何肩关节的慢性炎症，或日常生活活动中反复的机械性刺激，都可引起此肌腱腱鞘充血、水肿、细胞浸润，甚至纤维化，腱鞘增厚，粘连形成，使肱二头肌腱滑动功能发生障碍，有时不能滑动。本病多发于中年人，是肩痛的常见原因之一，往往无明显诱因，肩痛有时向上臂及前臂放射，夜间或运动后疼痛加重。检查时在结节间沟或肌腱上压痛，将肌腱向两侧推挤，亦出现疼痛。扩胸试验（肘伸直、肩外展后伸）引起疼痛。肩外旋试验（上肢自然下垂，被动屈肘后外旋肱骨）不受限、无疼痛，肩部不冻结。X线检查阴性者较多，结节间沟切线位摄片，可确定结节间沟有无不平整或骨质增生性改变。 2 喙突炎 喙突是肩部肌腱和韧带的主要附着点。喙锁韧带、喙肩韧带、喙肱韧带以及肱二头肌短头腱、喙肱肌、胸小肌均附着于喙突，喙突和肌腱之间存在滑膜囊组织。当肌腱、韧带、滑膜囊的损伤、退变和炎症时，均可累及其附着点—喙突，引起喙突部疼痛和压痛。本病好发于青壮年，是青壮年肩前痛的一种常见原因，除疼痛症状外，被动外旋功能也受限，但上举和外展功能一般正常。本病常易误诊为肱二头肌长头腱鞘炎，喙突部痛点封闭有明显止痛效果。 3 冈上肌腱炎和冈上肌腱钙化 冈上肌起始于肩胛骨冈上窝，通过肩峰下经肩盂上方及肱骨头上面，附着于肱骨大结节近侧。冈上肌是肩袖的重要组成部分，在上臂外展、上举的起动运动及稳定盂肱关节方面均起重要作用。因此，冈上肌是肩袖肌群中退变发生最早，肌纤维断裂发生率最高的肌肉，冈上肌腱在大结节止点近侧1厘米范围是肌腱的乏血管区，血液供应最差，受到应力作用的影响最大，冈上肌断裂通常均发生于该“危险区域”。冈上肌腱炎是劳损和轻微外伤逐渐引起的肌腱退行性改变，冈上肌腱钙化则是在冈上肌腱退变的基础上，发生钙盐沉着，形成钙化性冈上肌腱炎。在X线片上，肱骨大结节附近，相当于冈上肌腱部，有不规则、大小不等的块状钙化阴影。本病好发于中年以上体力劳动者，家庭妇女和青年运动员。在劳损和轻微外伤后逐渐引起肌腱退行性改变。初起感肩前上方疼痛、疲劳，疼痛可向斜方肌方向或上臂和前臂放射。急性期疼痛较重，剧痛可影响睡眠和饮食，止痛片或镇静剂均不能达到止痛作用，臂上举症状加重，患肩不能受压，过度内收外旋及内旋时均可出现疼痛。一般疼痛在数周后减轻或消失，但肩部肌肉痉挛，运动受限仍很明显，有时在肩峰下间隙及大结节近侧有局限性压痛，肩关节连续伸屈运动时可扪及关节内砾轧音。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 肩袖损伤诊断和分型 肩袖损伤的诊断及分型概述各位老师同学，大家晚上好，今天跟大家分享的是肩袖损伤的诊断及分型。 肩部疼痛，我们首先会想到什么呢？相信很多人第一反应就是肩周炎。 我们在临床的时候，有肩部疼痛的患者来就诊时，绝大多数患者都会问： 医生我可不可能是肩周炎，我能不能变成肩周炎？其实导致肩部疼痛的原因有很多，像肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱炎、肩峰下滑囊炎、盂肱关节脱位和肩锁关节脱位、肩锁关节炎、腋神经损伤，这些都会导致肩部疼痛。 临床统计肩部创伤患者中，肩周炎只占肩痛的10%-15%，而肩袖损伤占到了 40%-60%。 如果我们将肩袖损伤误诊成肩周炎，从而进行一些强度较大的锻炼，或者针对肩周炎的一些推拿治疗，这时可能就会把已经损伤的肩袖造成更大的破坏，从而导致更为严重的后果。 1788 年，蒙罗首先描述了肩袖撕裂，此后肩袖撕裂一直被认为是造成肩部疼痛和功能障碍的最常见原因。 解剖基础肩袖又称旋转腱袖，它是由起自肩胛骨覆盖于肩关节前、上、后方的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱组成扁而宽的共同肌腱。 1 / 8
其中肩胛下肌止于肱骨小结节，其余三肌自前至后抵止于大结节上，共同肌腱的附着处形如一袖口，故名肩袖。 又因冈下肌、小圆肌外旋肱骨而肩胛下肌内旋肱骨，故又称旋转腱袖。 8 8 月月 4 14 日龙氏正骨（治脊疗法）手法复位精讲班（广州站）点击链接查看为了方便记忆，我们将手呈半握拳状，其中大拇指放置于肱骨小结节处，其余三指自然放松，置于肱骨大结节处，其中大拇指代表的就是附着于肱骨小结节处的肩胛下肌，食指代表的是附着于肱骨大结节顶部的冈上肌，中指代表的就是附着于肱骨大结节中部的冈下肌，无名指代表的就是附着于肱骨大结节下部的小圆肌。 下面我们详细了解一下肩袖解剖和肩袖的功能，这张图我们看到的是肩袖的正面观和背面观。 由于软件的原因，这几张动态的图片只能显示成为静态的图片，请大家见谅。 冈上肌它是起自于肩胛骨的冈上窝，冈上筋膜止于肱骨大结节上部，它的功能是什么呢？是进行肩关节的外展的功能。 冈下肌起自于肩胛骨的冈下窝止于肱骨大结节中部，小圆肌起自于肩胛骨外侧缘上 2/3 的背侧面止于肱骨大结节下部，它俩的功能是使肩关节外旋。 肩胛下肌起自于肩胛骨前面，肩胛下筋膜止于肱骨小结节，肱骨小结节嵴上部，它的功能是内旋和内收肩关节。
目录 中文摘要 (1) 英文摘要 (3) 符号说明 (6) 前言 (7) 材料与方法 (12) 结果 (15) 讨论 (16) 结论 (27) 总结 (28) 附图 (30) 附表 (33) 参考文献 (37) 综述 (39) 致谢 (45) 原创性声明 (46)
泰山医学院硕士学位论文 肩周炎与肩袖损伤的MRI鉴别诊断在临床治疗中的意义 研究生：丁建 专业：影像医学与核医学 导师：姚建教授 中文摘要 目的 应用磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）技术，研究肩关节疼痛及 运动功能障碍的患者磁共振图像，分析磁共振检查在鉴别诊断肩关节周围炎与肩袖损 伤病变中是否具有确切的临床价值，进而为临床诊断提供依据，选择合适的治疗方法。 探讨磁共振成像在鉴别诊断肩周炎与肩袖损伤病变的应用及帮助临床做出准确诊断、 选择正确的治疗方法的研究价值。 研究方法 研究对象的选择 选择济钢集团有限公司总医院作为合作单位，从2012年09月至2014年09月， 具有肩关节疼痛及运动功能障碍且经磁共振检查诊断为肩周炎或肩袖损伤的患者36 名作为研究对象，其中男性20名、女性16名，最小年龄18岁，最大年龄82岁，平 均年龄52.14+6.353；依据磁共振诊断结果临床选择相应的治疗方法，对治疗前后患 者肩关节功能依据Constant-Murley肩关节功能评分标准进行评分，应用配对资料t 检验进行统计学分析（t=1.9393,P<0.05）治疗前后差异有统计学意义。 仪器、设备和方法 使用美国GE公司制造的GE signa HDe1.5T超导磁共振成像仪，射频和接受 线圈应用包绕式软线圈，包绕患侧肩关节进行扫描。体位：嘱患者平躺仰卧位，头先 进，尽可能使患肩中心靠近磁场中心，双肩平放，手臂放于身体两侧并轻度外旋，线 圈中心对着肱骨头，扫描中心与线圈中心一致。扫描位置包括横轴位、斜冠状位、斜 矢状位。序列有：FSE ，T1WI序列（TR900ms，TE15.8ms）；FRFSE,T2WI（TR3280ms， TE109.0ms）；STIR（TR4200ms，TE53.2ms）；个别病例加扫PDWI序列。层厚4.0mm， 层间距4.0mm，矩阵320x192，扫描野（FOV）：18X18cm ,采集次数4。轴位扫描层 面垂直于盂肱关节间隙，范围上至肩锁关节下至肱骨颈下；斜冠状位在轴位像定位， 1