等级医院评审需要培训的内容
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6.8.1.1 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心” ，满足医疗服务流程需要 6.8.4.1 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责 6.8.4.2 工作人员的安全防护符合规定
6.8.5.1 安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配七、后勤备结构合理，岗位职责保障管理明确 6.8.
7.1（★）消防安全管理 C 后勤人员知晓岗位职责总务科和相关制度，有定期教育培训活动。 C 有专人负责医疗废物和总务科污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。 C 1、有安全防护规定。2、总务科工作人员经过相关安全防护的培训合格。 C 安全保卫人员经过相应保卫科的技能培训。 6.
8.7.2 加强特种设备管理 6.8.7.3 加强危险品管理 6.8.8.1 遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握操作规程6.
9.2.1 建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理九、医学装备管理 C 消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。 B 定期进行培训教育，有三级安全教育卡。 C 作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。 C 遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。 C 定期参加或举办相关教育培训活动。 C 大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。 B 对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。 A 有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。 - 16 - 保卫科设备科总务科人事科、总务科、设备科设备科
6.9.4.3 加强特殊装备技术安全管理 6.9.5.1 建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导 6.9.8.1 成立医学装备质量与安全管理小组。建立质量与安全指标，能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进记录 C 特殊装备操作人员经过设备科培训，具有相应的上岗资格。 C 1、有医疗仪器设备使设备科用人员操作培训和考核制度与程序。2、医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。 B 有从事医学装备质量办公室、医务和安全管理员工的质量管科、科教科、设理基本知识和基本技能培备科训与教
育。 A 根据实际情况变化及时修订相应的制度，并有培训、试用、再完善的程序。 - 17 -
院长在二甲现场评审反馈会的表态发言 秀才出品2017-11-30 尊敬的各位领导、各位专家、同志们： 大家上午好！ 根据“陕西省医院等级评审（复审）工作方案”的要求，以***老师为组长的专家组经过三天的紧张工作，对我院进行了全面的检查和督导。首先，我代表***医院全院职工对前来我院进行等级医院现场评价的各位领导和专家们表示诚挚的感谢！也借此机会感谢***市卫计局和***县政府、***县卫计局、***医院、***医院对我院创建二级甲等综合医院的指导和支持。 三天以来，各位评审专家不辞辛苦，深入科室认真系统地对我院进行了全面检查，各位专家严肃认真、客观公正的工作作风，严格要求、一丝不苟的工作态度，令我们全院职工肃然起敬。现场评价过程不仅是对我院管理、医疗、护理、药事、院感、后勤服务等各项工作的一次全面检阅，更是一次难得的全方位的培训，每一处访谈、每一条建议、每一次提醒，都让我们受益匪浅。刚才各位专家全面反馈了对我院的检查结果，肯定了成绩，也提出了存在的问题和不足。评审组对我院的评价十分准确，也使我们明确了医院今后要努力改进的方向。
创建二级甲等综合医院不仅是医改的要求，是我院几代人的梦想和夙愿，也是我院规划的重要战略目标，2017年更是被县政府列为重大民生工程。创建二级甲等综合医院既是造福民生的需要，也是医院提档升级的需要，还是全院职工实现人生价值的需要。走过这次评审的全过程，我们更加理解了医院等级评审的深刻内涵和深远意义，从二级乙等医院到创建二级甲等医院，不仅仅是文字上的变化，规模的扩大和服务能力的加强，更是一种思想理念、内涵质量、责任使命的升华，与医院的长远发展、人民群众的健康需求息息相关。 二甲创建的过程是一次重大、全面考试，我想大家都体会很深。通过这次的创建和评审，我认为收获的不仅仅是“二甲”这样一个称号，更是在整个创建过程中表现出的强大的爱院精神、敬业精神和凝聚力！从领导到职工、从职能部门到临床一线、到每一位保安队员、保洁人员都自觉融入到医院现场评价工作当中，互相协作、共同努力，认真做好每一项工作，作出了自己积极的贡献。在此，我代表医院全体领导班子成员向团结奋进、无私奉献的全体职工和支持、帮助我们创建工作的职工家属表示崇高的敬意和诚挚的感谢！ 走过这次二甲评审的全过程，我们更加理解了医院等级评审的深刻内涵和深远意义，也清醒地认识我们工作中的不足。不论是医疗工作还是医院管理和后勤保障，任何一项工
XXX医院评审现场访谈问题汇总 1.请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。 2. 作为领导，请你解释审批医院运作的制度和规划的流程。 注：1.党委制度、流程的审批按党委会的要求执行。 2.分委会：指各专业委员会
3. 医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。 4.如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？ 5.请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。 6.医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如： （1）院领导班子是否召开"医疗质量与患者安全管理"方面的专题会议？ （2）医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？ （3）医院领导如何接受质量改进方面的培训？ 答： 1.召开了"医疗质量与患者安全管理"方面的专题会议。 2.院务会，质量、安全、院感、护理管理例会，各专业管理委员会分别召开了质量讲评，院领导和全院中层干部全体参与。 3.医院领导利用院务会、院办公会、各专业管理委员会、各种管理培训、创建讲座和民主生活会的形式接受质量改进方面的培训。 7.医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？什么形式？如何知道这些形式是有效的？ 8.如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？ 9.安全不良事件。 （1）如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？ （2）作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的？ （3）如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过程。 （4）医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？ （5）医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？
培训 1)1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 医务科院级 2)1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生 院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，医务科院级 3)2.3.5.2 有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价 与再培训相关制度医务科护理部科级 4)2.4.1.1 有对员工进行服务流程（留观、入院、出院、 转科、转院）培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。医务科护理部院级 5)4.2.2.2 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循 本岗位相关制度。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。院办院级 6)4.2.3.1 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 医务科护理部 7)4.2.4.3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规 范、预案等进行培训的计划并实施。医务科院级 8)4.9.2.2 有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗 前培训计划，培训内容至少包括：有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。院感办院级 9)4.9.4.1 有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等
相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。医务科院感院级 10)4.14.3.6 .有差错分析制度和改进措施。定期进行差 错防范培训。医务科院级 11)4.15.2.1 开展安全制度与流程管理培训，相关人员 知晓本岗位的履职要求。医务科院级 12)4.16.6.1 有开展质量与安全管理培训教育的相关制 度与程序。医务科院级 13)4.18.1.1 有组织全院性输血相关的法律、法规、规 范、制度的培训记录。输血科医务科院级 14)4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况， 对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。输血科医务科院级 15)4.19.5.3 对临床医务人员和微生物实验室或检验部 门的人员进行预防多重耐药菌感染，措施的培训制度、培训计划及落实措施。检验科院级 16)5.1.4.2 对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、 安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。护理部 科级 17)5.1.4.5 有护理管理制度培训计划并落实。护理部 18)5.2.5.1 有护士在职培训与考评制度。护理部 19)5.4.3.1 护理部应用年度不良事件案例成因分析报
XXXXX医院等级医院评审实施方案 为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保我院各项指标达
到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作） 四、工作职责 （一）三级甲等医院评审领导小组
医院评审访谈院长访谈内容
院长访谈内容: 1 .请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。 2 .作为领导，请你解释审批医院运作的制定和规划的流程。 3.医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。 4.如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致? 5.请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有 效性及改进成果。 6.医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查 看相关文件，如: (I)院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题 会议? (2)医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与? ⑶医院领导如何接受质量改进方面的培训? 7.医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？如何 知道这些形式是有效的? 8.如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与 实际情况保持一致? 9.安全不良事件。 (1)如何处理出现的意外 事件(包括死亡) 、不良趋势和偏差? (2)作为医院领导是如何管理、控制这些安全不艮事件的？ (3)如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进
行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过 (4)医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率? (5)医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？ 10.作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？ 11.医院如何确保正确、合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管 理/决策的？可跟踪至财务部门查看： (I)近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符 合性。 (2)近几年预算执行资料和预算调整报批资料。 12.医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料。 13.医院如何确保对患者的合理收费？可以继续追踪抽查出院患者的 收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。14.医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何？并有哪些人员参与？抽查重大经济事项的立项论证报告。 15.医院每年投入信息化建设、运行及维护的经费是否有预算？是否达 到有关部门的要求？查看专职技术人员及培训经费配置情况，培训资 料。 16.医院目前的信息化系统包括哪些？这些信息系统的建立是由谁决 定的？现场查看： (1)信息系统的工作、运作情况，是否能确保所有信息的连贯性、 及时性及有效性？ (2)查看医疗质量管理部门是否能及时查询相关信息、医疗业务动
医院等级评审访视与访谈问题 （二）医疗组药事组 评审员到病房时，进行下列观察，询问下列问题： 1．挑选所需的病历，询问负责该病人的主诊医生和主管医生。 2．询问该病人的基本情况，诊断名称、人住天数、目前病情、是否需要手术、术后是否有并发症、是否需要特殊治疗等，简洁全面的介绍。 3．观察病历书写的基本情况。 4．整个病历的格式、项目完整，并有治疗小组医生签名： （1）错处用双划线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。 （2）病历排序正确。 （3）医嘱书写清楚、准确。 （4）实习医生书写病历有上级医生审阅、修改并签名。 （5）医生修改病历时注明修改日期、签名。 （6）主诊医生在病历中有审核、签名。 5．入院（转科）。 （1）在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的？ （2）询问病人如何入院？ 1）该住院病人是否是转院的？记录在哪里可以看到？ 2）该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的？记录在哪里可以看到？ 3）在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊或住院治疗？ 4）如何获取门诊病历（既往住院病历）。 5）如何分配病人的床位？ 6）若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区无空床，门诊医生怎么办? （3）病人转入前需要了解哪些基本信息？ 1）病人转院期间的安全由谁负责？ 2）你认为病人需要住院时，一般会向病人或家属做哪些解释工作？ 3）病人有其他专科疾病，是否请其他科会诊？ 4）什么特殊情况下可以转科？ 5）描述病人入院或转科流程。 6）病人转入前需要了解哪些基本信息？ 7）你如何在不同的科室、专业人员间进行病人服务的协调？ 8）医院对门诊和住院患者是否有2种以上的统一的身份识别。 9）病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录(住院记录)是否能及时获得？如何获得？
现场访谈要点提示 ⑵、临床科室现场访谈要 主要医疗核心制度有哪些？ 全院医技人员熟记各自的岗位职责。 何谓首诊医师？ 三级医师负责制中分别是指哪三级医师？ 对三级医师查房的时间要求？ 科主任负责制的主要内容是什么？ 一线值班人员须提前多少分钟到岗进行交接班？ 医师如何进行交接班？ 根据会诊涉及范围将会诊分为几类？ 根据患者病情缓解程度将会诊分为几类？ 一般科间会诊的时限及会诊医师要求？ 急会诊的时限及会诊医师要求？ 院内多科联合会诊适用于什么情况？ 手术安全核查包括哪些内容？ 患者知情同意是指什么？ 知情同意制度中告知的主体如何？ 什么情况下可由患者的授权委托人代为行使知情同意权？ 临床医师应向患者及家属主要告知哪些内容？ 哪些检查、治疗必须履行书面知情同意手续后方可实施？ 急重症患者拟行抢救性手术，患者本人无法履行知情同意又无法与家属联系时如何处理？ 危重患者的抢救工作由谁主持？ 抢救过程如何进行记录？ 急诊绿色通道的定义如何？ 急诊绿色通道主要涉及的病种包括哪些？ 患者需要开通“急诊绿色通道”时应如何报告？ 什么情况下可以先诊疗后付费？ 病例讨论制度包括哪些？
疑难、危重病例讨论适用于哪些情况？ 术前讨论适用于哪些情况？ 死亡病例讨论时限如何？ 什么是医疗技术？ 医疗技术分为哪几类？ 如何对医疗技术进行分类准入管理？ 手术分为几级？ 各级医师的手术权限如何？ 什么患者应进行手术风险评估？ 手术风险评估表的内容包括哪些？ 手术安全核查的内容及流程如何？ 手术后管理的内容包括哪些？ 什么是非计划再次手术？ 为什么要对非计划再次手术进行上报和管理？ 非计划再次手术管理有哪些要求？ 非计划再次手术的管理报告流程如何？ 危急值的定义如何？ 危急值报告与接收遵循什么原则？ 住院病历的内容包括哪些？ 医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 入院记录的完成时限如何？ 危急值报告、登记、处置的流程如何？ 决定输血治疗前，应申请做哪些输血前检查？ 无家属签字的无自主意识患者的紧急输血应如何处理？ 科室业务学习都有哪些内容？ 麻醉医师分级授权是什么时候开始的？分几级？ 麻醉医生的资质授权是如何进行的？ 本科室医疗质量与安全管理指标有哪些？ 作为科室管理者如何开展科室医疗质量与安全管理工作？ 科室目前存在的质量与安全管理突出问题是什么？怎么解决？
XXXXX医院等级医院评审实施方案为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保
我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作） 四、工作职责 （一）三级甲等医院评审领导小组
中医医院 二 级 甲 等 医 院 评 审
申 报 书 二甲医院申报情况介绍 一、医院简介： 医院编制床位,实际开放床位 医院占地面积约（M2）,建筑面积（M2）,其中业务用房面积（M2）,每床建筑面积（M2） 医院设职能科室个,临床科室个,医技科个。 二、人员情况 全院现有编制人数人,在职人数人,其中医技人员人，占职工总数的%.高级职称人,中级职称人,初级职称人。其中中医类别执业医师人,中医类别执业医师占执业医师总总数 64.8%；药剂人员人,中药人员人，占药剂人员总数85.7% 三、设备情况 医院诊疗设施齐全,中医诊疗设备均在正常运行中。医院
基本设备拥有CT、MBI、DR、彩超、全自动生化分析仪、经颅多普勒、心电监护仪、腹腔镜、中低频热疗仪、多功能颈椎牵引治疗仪、中药加工机、中药煎药机，伏卧式多功能腰推治疗仪、薰蒸床、静脉曲治疗仪、电子胃镜等先进的诊疗设备。 四、核心指标“中医药服务功能”项目完成情况 发挥中医药特色优势的措施方面：2018年年初医院与临床各科室签订有科室工作目标责任书，针对每个科室的具体不同情况，制定有中医药相关各项考核指标。 队伍建设方面：目前，医院职工人，卫生技术人员总数人，卫生技术人员占职工总数比例89.9%，其中，执业医师（含执业助理医师）共计名，中医类别执业医师（含执业助理医师）名，中医类别执业医师占执业医师比例为%，非中医类别执业医师名，未取得执业医师资格医师名，护理人员人，药学专业技术人员人，中药专业技术人员人，中药专业技术人员占药学技术人员比例为%，院级领导中中医药专业技术人员比例为57.1%，医院主要职能科室负责人中，中医药专业技术人员比例为%。年度没有新招聘人员。2年度比2016年度没有增长。 临床科室建设方面： 医院设置有儿科、口腔科、中风科、骨伤科、康复科、肛肠科、中医妇科、中医皮肤科个临床科室。符合临床科室
院长访谈内容： 1 ．请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。 2．作为领导，请你解释审批医院运作的制定和规划的流程。 3 ．医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。 4 ．如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？ 5．请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。 6．医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如： (1) 院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题会议？ (2) 医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？ (3) 医院领导如何接受质量改进方面的培训？ 7．医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？如何知道这些形式是有效的？ 8．如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？ 9．安全不良事件。 (1) 如何处理出现的意外事件(包括死亡) 、不良趋势和偏差？ (2) 作为医院领导是如何管理、控制这些安全不艮事件的？ (3) 如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进
医疗业务动 行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过 程。 (4) 医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？ (5) 医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？ 10. 作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？ 11. 医院如何确保正确、 合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管 理／决策的？可跟踪至财务部门查看： (l) 近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符 合性。 (2) 近几年预算执行资料和预算调整报批资料。 12. 医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料。 13. 医院如何确保对患者的合理收费？可以继续追踪抽查出院患者的 收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。 14. 医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何？并有哪些人员 参与？抽查重大经济事项的立项论证报告。 15. 医院每年投入信息化建设、 运行及维护的经费是否有预算？是否达 到有关部门的要求？查看专职技术人员及培训经费配置情况，培训资 料。 16. 医院目前的信息化系统包括哪些？这些信息系统的建立是由谁决 定的？现场查看： (1) 信息系统的工作、运作情况，是否能确保所有信息的连贯性、 及时性及有效性？ (2) 查看医疗质量管理部门是否能及时查询相关信息、 态以及质量控制信息。 17. 若发生自然灾害或其他不可抗因素导致医院无法正常运作， 病人应
院长访谈内容： 1．请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。 2．作为领导，请你解释审批医院运作的制定和规划的流程。 3．医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。4．如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？5．请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。 6．医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如： (l)院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题会议？ (2)医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？ (3)医院领导如何接受质量改进方面的培训？ 7．医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？如何知道这些形式是有效的？ 8．如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？ 9．安全不良事件。 (1)如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？ (2)作为医院领导是如何管理、控制这些安全不艮事件的？ (3)如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进
行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过程。 (4)医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？ (5)医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？ 10.作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？ 11.医院如何确保正确、合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管理／决策的？可跟踪至财务部门查看： (l)近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。 (2)近几年预算执行资料和预算调整报批资料。 12.医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料。 13.医院如何确保对患者的合理收费？可以继续追踪抽查出院患者的收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。 14.医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何？并有哪些人员参与？抽查重大经济事项的立项论证报告。 15.医院每年投入信息化建设、运行及维护的经费是否有预算？是否达到有关部门的要求？查看专职技术人员及培训经费配置情况，培训资料。 16.医院目前的信息化系统包括哪些？这些信息系统的建立是由谁决定的？现场查看： (1)信息系统的工作、运作情况，是否能确保所有信息的连贯性、及时性及有效性？ (2)查看医疗质量管理部门是否能及时查询相关信息、医疗业务动
三级综合医院创建档案盒内容细条目录 (供各科参考) 文件盒1:《科室简介》 1)科室简介(应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况) 2)科室运行构架 3)科室医护人员基本情况 4)科室基本人员的流动情况记录 5)科室专家简介及专家门诊时间 6)科室开展的继续教育项目登记表 7)科室开展的社会公益活动登记表 8)科室获得的荣誉和奖励 文件盒2:科室计划、总结、目标管理资料 1)科室管理手册 {科室每年工作计划;年度工作总结(以上材料按年份进行归档)。必须包括2012年、2013年、2014年、2015年} 2)科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复} 3)科主任管理记录本 4)科室中长期发展规划
5)每年医院与科室签订的业务目标管理责任书(由医院制定) 6)科室制定的奖惩制度 文件盒3:《医护人员执业档案》 1)目录(医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}、医务人员档案资料{医务人员执业证书复印文件夹}、科室月排表存档。注:科室2011年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}) 2)医院下发的相关文件 3)执业医师档案登记表 4)执业护士档案登记表 5)医护人员资格证与执业证复印件 6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证 1 文件盒4:《培训考核记录档案》 1)目录 2)医院下发的相关文件 3)科室在职教育培训计划、要求、考核,法律法规培训记录及考核 4)三基培训记录及考核表、课件/试卷,签到/成绩 5)业务培训记录与考核表
6)职能部门的监管记录 7)科室的持续改进记录 8)科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责、医疗法律、法规学习}、三基考试资料 注: (1) 2012年、2013年、2014年、2015年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议} (2)科室业务学习课件 (3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表,政策法规学习记录:记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字,每月至少两次。培训、签名、课件 文件盒5:人才梯队建设计划及继续教育等资料 科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表(含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记)及个人进修、参会总结。 文件盒6:医务科、护理部的医疗管理通知 1)医师定期考核管理办法及安徽省医师定期考核管理办法实 施方案 2)三级级医院评审标准 3)“三好一满意”活动实施方案
医务科重点工作管理梳理 医疗质量安全管理与持续改进 质量与安全管理组织必备委员会红头文、本院管理架构图 ㈠医疗质量与安全管理委员会： ㈡学术管理委员会： ㈢病案管理委员会 ㈣输血管理委员会 ㈤伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录㈥各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记录（举例即可）㈦重点部门、关键环节和薄弱环节: 重点部门: 麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。 关键环节（14 个）： 1. 急诊绿色通道的管理: 2. 急危重症的管理: 3. 麻、精药品管理：门诊麻醉卡 4. 检验标本的采集及临床危急值报告登记管理； 5. 影像检查中患者和隐私的防护管理； 6. 医疗核心制度落实； 7. 患者安全目标的管理； 8. 围手术期管理； 9. 入、出院（转科）管理； 10. 抗菌药物应用管理； 11. 多重耐药菌管理； 12. 输血与药物不良反应管理； 13. 有创诊疗操作管理； 14. 新开展的业务技术管理； 薄弱环节（3 个） 1. 节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度 2. 低年资工作人员的质量与安全管理：培训、会诊机制、听班制度 3. 特殊情况下（紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理：组织、应急预案
㈧多部门质量管理协调机制: 1. 多部门联席会议制度及相关规定 2. 定期部门会议工作记录：案例职能部门间：协调会议 院-- 科间：每月质控员会议 临床-- 护理：如重点病人分层管理培训 临床-- 医技：检验科等与临床沟通会议 医疗质量管理与持续改进 ㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 1. 内儿科系统质量检测指标100 分 2. 外科系统质量检测指标100 分 3. 麻醉科月质量考核细则100分 4. 急诊科月质量考核细则100分 5.ICU 月质量考核细则100 分 6. 科室质量与安全管理小组考核细则10分 7. 核心制度检查评分细则12 分 8. 病历质量管理办法 9. 临床路径实施考核办法㈡医疗质量管理考核体系及管理流程㈢医疗风险管理： 1. 医疗风险防范、控制制度及工作流程 2. 医院医疗风险管理方案 3. 医院关于对重点病人加强管理的规定 4. 医疗风险防范、控制和追溯机制 4. 质控通讯有关重点病人分层管理内容 5. 医疗、护理培训课件 ㈣医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施 ㈤各种制度汇编：医院制度汇编（各分册）、医疗制度汇编（药物、输血、手术... ） ㈥各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（国家+本院） ㈦三基培训 1. 各专业、各岗位“三基”培训及考核制度 2. “三基”培训内容、要求、重点和培训计划：按层级及专业分类㈧患者安全目标？另册 1、确立查对制度，识别患者身份 2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤 3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 5、特殊药物的管理，提高用药安全 6、临床危急值报告制度 7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 8、防范与减少患者压疮发生 9、妥善处理医疗安全不良事件 10、患者参与医疗安全 ㈨案例：运用PDCA循环提高急危重症救治及时率（院内+院外CCRR）T ㈩
三级中医医院评审细则 总体说明： 一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 第一部分中医药服务功能（650分） 第一章发挥中医药特色优势的措施（40分） 说明： 1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
第二章队伍建设（90分） 说明： 1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。 2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。（下同） 3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻看。 4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。 5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。 6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。 7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。
院长访谈提高医疗质量加强医疗安全 推动医院可持续发展 XXＸＸ人民医院院长ＸＸXＸ (２012年9月13日） 尊敬的各位领导、各位专家: 大家好！ 首先,我谨代表XXＸX人民医院向等级医院评审各位专家表示热烈的欢迎！向您们莅临我院检查指导等级医院评审工作表示衷心的感谢! 下面，我就医院医疗质量、患者安全、医院信息化建设及绩效管理等三个方面作简要汇报,并诚挚的希望各位专家批评指正。 一、医疗质量与患者安全 医疗质量与患者安全是医院管理工作的核心和永恒主题。我院从质控方案的制定实施到信息反馈改进，从全员认识提高到培训深化，始终保持对医疗质量的持续改进。 （一）完善制度严抓医疗质量 我院先后建立并完善了首诊负责制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、新技术准入制度、病历书写基本规范与管理制度、手术分级管理制度(含审批制度）、临床用血审核制度、医患沟通制度、重大（疑难）手术审批制度、手术安全核查及部位识别标示制度、“危急值”报告制度、医疗安全(不良)事件上报制度等150余项医疗规章制度;并制定临床、医技科室主任工作手册，内容涵盖各科室排名前十名的病种登记、工作计划、每月质量考核结果分析、教学科研管理等内容,使临床医疗质量管理更加规范。 我院于20０8年实施《临床科室质量目标考核体系标准》
《医技科室质量目标考核体系标准》（即千分质控体系），集多个行政职能科室对临床科室的考核于一体，将医疗指标、医疗质量、医德医风等各项考核指标量化，每月进行一次考核,并将考核成绩与科室绩效挂钩。目前，我院基本形成了以“医疗质量管理委员会-医务部质控科-院级质控专家组－科室质控小组"为模式的四级质控体系. 我院依托信息网络技术实施了手术分级制度,对临床医师的手术操作实现了分级管理。严格执行《医疗技术临床应用管理办法》,对一类医疗技术进行了梳理，同时从《新技术、新业务准入制度》入手，从伦理、技术能力、社会效益、经济效益等多个维度进行审核，截至目前，已有30个新技术通过资格审核，临床效果显著。 (二）抗菌药物专项整治活动 我院不断完善抗菌药物各项工作制度，健全工作机制,制定出台了一系列抗菌药物管理制度。严格医师、药师资质管理，组织全院医师进行“抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训”,严格重点品种监控，狠抓点评制度落实。引进国内先进的抗菌药物使用监测系统软件,实行安全用药、药品咨询、抗菌药物合理使用的自动化管理，对用药情况进行有效监控,使抗菌药物应用管理更加规范。抗菌药物使用率同比下降30%以上，医院抗菌药物使用量由2011年的月均金额10９２万元到今年月均86０万元;抗菌药物金额占全部使用药物的比例下降到15。4％；医院抗菌药物使用强度下降到40DDD以下。2０1１年我院荣获“第二届全国医院药事管理优秀奖”。 （三)强化医院感染管理及监测 为进一步规范我院医院感染管理,医院建立了医院感染管理委员会,科室设立院感质控员，根据卫生部医院感染管理相关要求，不断完善医院感染管理制度和三级网络监控体系.
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！ == 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ == 综合医院等级评审会议主持词 篇一：爱心县人民医院启动二级甲等医院评审工作动员大会主持词 爱心县人民医院 启动二级甲等医院评审工作动员大会主持词 同志们,下午好： 根据陕卫办【201X】80号文件，陕西省卫生计生委办公室关于印发《陕西省医 院等级评审（复审）工作方案（201X年版）》的通知精神，制定了我院等级评 审（复审）工作方案，经医院领导班子研究决定，今天我们召开爱心县人民医 院启动二级甲等医院评审动员大会，对做好迎接二甲医院评审工作进行安排， 进行一次全面动员和紧急部署。这次评审是爱心县人民医院自50年代初期建院以来的一项最重大举措，是加快医院发展的必然要求，是对医院工作全方位的 检查、评估与促进，结合近期开展的三严三实活动，必将对我院提高服务质量、增强综合实力产生积极而深远的影响。全体医院职工一定要高度重视，严阵以待，确保评审工作有序进行，最后取得圆满成功。 今天的会议共有三项议程： 一是：王**院长就二甲评审工作做重要讲话。 二是：姚**书记宣读爱心县人民医院关于印发《二级综合医院等级评审工作实 施方案》的通知并就二甲评审工作做重要讲 话。 三是：方主任对二甲相关知识进行培训。 下面，进行会议第一项议程，请院长就二甲评审工作做重要讲话。大家欢迎！ 下面，进行会议第 二项议程，请书记宣读爱心县人民医院关于印发《二级综合医院等级评审工作 实施方案》的通知并就二甲评审工作做重要讲话。
大家欢迎！ 下面，进行会议第三项议程，请主任对二甲相关知识进行培训。 刚才，各位院领导就二甲评审工作做了重要讲话，宣读了爱心县人民医院关于 印发《二级综合医院等级评审工作实施方案》的通知，主任也对二甲相关知识 进行了培训，院长和书记做的重要讲话，思路清晰，要求明确，具有很强的指 导性、针对性和可操作性。谭主任的二甲相关知识培训也很精彩、很到位，大 家要深刻领会，不折不扣抓好贯彻落实。 同志们，二甲评审工作时间紧、标准高、任务重。全院上下要把二甲评审当作 一次学习技术、学习管理、提高素质、开拓思维的实践历练，做到心往一处想，劲往一处使，拧成一股绳，切 实把思想和行动统一到这次会议部署安排上来。改进是基础，落实是关键。我 们要对照标准找差距，做到及时发现问题，及时解决问题；要吃透评审标准， 高标准地完成各项任务。我们相信，在院领导的坚强领导下，在明确的责任分 工和有效的奖惩激励下，全院干部职工一定能够做到目标同向，工作同步，落 实同力，既分工明确、各司其职，又密切配合，互相支持，形成强大的工作合力。二级甲等医院评审一定能够顺利通过！ 谢谢大家。 时间： 201X年7月8日 篇二：在XX县XX医院二级甲等医院评审会上的致辞—冰山 在XXX县XXX医院创建“二级甲等”医院 评审会上的欢迎辞 XX职务：XX姓名 尊敬的各位领导、各位专家、各位来宾、同志们： 大家好！ 今天，我们在这里召开XXX县XXX医院创建“二级甲等” 医院评审会，各位领导和各位专家莅临我县，对我县维吾尔 医院创建“二级甲等”工作进行评审与指导。这是我县卫生 系统的一件大事，更是整个XXX县的一件喜事、盛事。对于 我县医疗机构整合优势资源、提升综合服务水平必将起到很
三甲评审期工作计划 篇一：三甲复评工作计划 20XX年三甲复评工作计划 为配合医院做好迎接国家卫生部对三级综合医院开展的医院等级评审工作，根据荆州市第一人民医院三级甲等医院复审工作方案，结合科室实际情况，做出以下工作计划： 一、动员学习 1. 组织全科护士召开三甲复评20XX年动员大会，全面学习并再次传达三甲复评文件精神，进一步提高对评审三级医院重要性的认识，鉴定创建三甲工作胜利的信心，确保创建工作有条不紊的进行； 2. 组织护士参加医院三甲复评培训； 3. 组织全科护士认真学习三甲复评实施方案。 二、加强护士的增训 1. 培训护士礼仪的内容； 2. 熟练掌握核心制度并落实到工作中； 3. 将急救流程，应急程序等流程的学习安排在每个月的护士例会当中，让每个护士掌握急救及应急流程； 4. 加强专科知识及操作技能的培训，让护士能更好地落实优质护理服 务；
三、自查自纠 1. 再次对照三甲复评评审标准要细节的要求，逐项检查科室护理工作，对不达标的内容及时改进，完善； 2. 对医院模拟评审时发现的问题，不达标的项目，认真整改，完善直 到全面达标为止； 四、以病人为中心，强化人性化服务，加强护患沟通，提高患者满意度。 避免医疗纠纷。 五、护理质控小组按医院要求，突出执行力，加强监管考核及整改，责 任追究，确切落实每一条每一项工作符合评审细则。全面把控科室护理质量，提高病人满意度，保证护理安全； 六、认真学习三甲复评文件，领悟其中重点：对照三甲医院的要求，逐 条完善必须的工作制度后，同时合理安排时间组织全员认真学习，梳理消化，并在模拟评审过程中实际操作演练，发现其中不足，继续持续改进，使科室在迎接三甲复评专家组时更加完美，争取能按标准100%通过模拟评审及三甲复评工作。 篇二：三甲复审工作计划 三级甲等医院复审工作计划
医院等级评审心得体会 篇一：等级医院评审体会 等级医院评审体会 紧张而忙碌的二级甲等医院评审工作顺利结束了，在本次的迎评准备过程中，全体医务人员积极响应曹同斌院长要求高分通过的目标要求。严格按照《江苏省医院评价标准及细则（二级综合医院）》进行整改。工作中，大家齐心协力、团结一致，经常加班加点，不怕苦不怕累，充分体现了主人翁的意识及责任感。更重要的是在这次迎评及评审工作中，我们的医疗质量及医疗技术等方面得到了进一步的规范。在对照《江苏省医院评价标准及细则（二级综合医院）》进行整改的过程中，我们深切体会到，等级医院的评审工作不仅仅是衡量一个医院的综合实力，更是促进医院医疗质量、医疗安全和医疗管理水平持续改进与提高的强有力的手段。虽然评审工作结束了，但是我们的工作仍然不能掉以轻心，下一步医教科仍要继续加强以下五个方面的工作： （一）加强全面质量管理和全程质量控制 建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）强化各种医疗技术把关制度
以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。进一步强化医疗核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度和疑难危重病例讨论制度等，将医务人员的个人医疗行为最大限度地引 导到正确的诊疗方案中。质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 （三）完善医疗质量管理体系 我院的医疗质量管理体系分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。迎检工作中我们进一步完善了各级管理体系的职能。 一、医院医疗质量管理委员会 1、对医院全程医疗质量进行监控。 2、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质 量问题。 3、协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾，抽查 各科室住院环节质量，提出干预措施。 4、收集各科室医疗质量考核统计结果，分析、确认后， 通报相应科室人员并提出整改意见。