血液病诊断中心
目录
一、背景介绍……………………………………………………………………………………
二、技术平台……………………………………………………………………………………
三、学科优势……………………………………………………………………………………
四、专家队伍……………………………………………………………………………………
五、血液疾病检测解析…………………………………………………………………………
六、申请单及标本送检要求……………………………………………………………………
七、ＧＰS综合报告范例…………………………………………………………………………
八、专注金域血液病理…………………………………………………………………………
一、背景介绍
背景介绍
血液淋巴系统肿瘤的诊断，长期以来主要以形态学诊断为主经历了从普通血细胞、骨髓细胞涂片，细胞化学染色，到结合骨髓活检的不断发展。但由于受医学研究理论、实践及相关学科及技术方法的限制，相比其它系统疾病诊断的发展而言,相对滞后。随着上世纪末至本世纪初免疫学、分子生物学、流式细胞技术、细胞遗传学及其相关技术的长足进步，血液淋巴系统肿瘤诊断有了突飞猛进的发展。?世界卫生组织在原FＡＢ分类方案以形态和临床特征的基础上,总结了医学科学工作者在血液肿瘤遗传学、免疫学和分子生物学等领域的全新研究成果，确定了以形态、遗传改变、基因突变、免疫表型和临床特征来鉴定和分类疾病的基本原则，２00８年提出新的诊断原则及规范，创立了全新的血液淋巴系统肿瘤“ＭICM”病理诊断模式。它不仅为认清和阐明血液肿瘤的本质与机制奠定了新的基础,更重要的是提供了疾病分类与治疗选择和预后判断的较明确的准则,从而开启了血液肿瘤靶向性治疗和个性化方案的新时代。但由于受经济能力及成本、人力、物力及相关技术及环境的限制,对新“MICM”病理诊断模式的接受、使用及推广创新在国内仍处于初级阶段。
随着包括金域检验在内的第三方医学检验中心的创立、发展、和壮大,利用公司经营的独特体制,不失时机的引进并重点发展“MICM”病理诊断模式并向全国推广已经逐渐形成共识。金域领导人以其一贯的重视质量品牌的传统决心创立具有自己鲜明特色的血液病诊断品牌,为医疗服务水平的提高做出应有的贡献。目前,公司在原有血液病形态学诊断的基础上,整合细胞遗传学,分子生物学和流式细胞检测等高端临床检验技术，
组建有国内外专家,各科业务骨干和相关学科博士为核心的人才梯队和相应的人才培养机制,与美国先进的血液肿瘤检测服务实验室全面合作,成立了血液淋巴造血系统肿瘤诊断会诊中心,在国内率先提出综合基因遗传学和传统病理学的ＧＰＳ诊断方案:(GPS:Geｎetic ＆ Pathｏｌogy
Solutｉons），即将形态学(Morｐhology）、流式细胞术(Fｌow Ｃytｏmetry）、免疫组织化学
（IHＣ),细胞遗传(Cyｔogｅneticｓ) 分子生物学（Moleculａr
Diagｎｏsis)、的结果综合分析后加上临床专家的诊断意见(Cｌinic）整合于一份结论性报告中，致力于为临床医生提供可靠的、全方位的血液淋巴系统肿瘤的诊断服务。
二、技术平台
骨髓检查的临床应用 首都医科大学北京安贞医院左大鹏 骨髓细胞学检查是一种特殊的临床检验，是血液细胞形态学研究和血液病诊断的主要方法，其重点是发现血液细胞量和质的异常，并结合临床和血象等资料所分析的结果，作出明确的诊断。骨髓细胞学检查主要用于（适应证）： 1 、诊断造血系统疾病； 2 、诊断某些感染性疾患； 3 、协助诊断恶性肿瘤骨髓转移； 4 、协助诊断某些代谢障碍性疾病，如 Niemann-Pick 病（可在骨髓中找到其特殊细胞）。 一、血细胞发育过程中形态演变的一般规律 所有血细胞均起源于骨髓中的多能造血干细胞，在骨髓微环境和各种造血因子作用下发育成不同类型的细胞。血细胞在骨髓中的发育成熟一般要经过原始、幼稚和成熟三个阶段。红细胞系统、粒细胞系统又可人为地分为原始细胞、早幼细胞、中幼细胞和晚幼细胞四个具体阶段。淋巴细胞和单核细胞只分为原始、幼稚和成熟三个阶段。巨核细胞在发育中的阶段命名为原始巨核、幼稚巨核、颗粒巨核和产板巨核。 PPT4 显示的是血细胞发育示意图，可以看出造血功能干细胞最后发育成红细胞、粒细胞（包括中性、嗜酸、嗜碱）、单核细胞、血小板、淋巴细胞。 PPT5 用图表显示骨髓血细胞的发育规律（从原始 - 幼稚 - 成熟过程）。 PPT7 显示的是红细胞发育中各阶段形态变化规律示意图。可以看到从原红到早幼红到中幼红到晚幼红、网织红到成熟红细胞，细胞体的变化，核的变化，核仁及染色体的变化。 二、血细胞的正常形态学特点
（一）红细胞系统各阶段细胞形态学特点 1 、原始红细胞 直径 15- 20um ，多为圆形或微椭圆形边缘常有瘤状突起，胞核多呈圆形，约占细胞直径的 4/5 ，位于中央或稍偏于一侧，染色质为粗颗粒状，核仁 1-2 个，胞浆量少呈油墨蓝色，胞浆中不含颗粒。 PPT8 的图片显示的是原始红细胞。 2 、早幼红细胞 直径 10—18um ，细胞形态与原红相同，胞核变小，核染色质开始聚集，常出现部分的浓染区域，核仁模糊或消失，胞浆量增多，呈深蓝色，局部可有少量血红蛋白产生。 PPT9 显示的是早幼红细胞。 3 、中幼红细胞 直径 8-15 μ m ，圆形。胞核圆形或椭圆形，约占细胞体积的 1/2 。核染色质凝集成索条状或块状，其中有明显空隙。核仁消失。由于血红蛋白的形成，胞浆可呈不同程度的嗜多色性。 PPT10 显示的是中幼红细胞。 4 、晚幼红细胞 直径 7-10 μ m ，圆形。胞核圆形，居中或偏位，占细胞体积的 1/2 以下。核染色质聚集成数个大块或凝缩成紫黑色团块状。胞浆量多，染成浅灰或成熟红细胞色。 PPT11 显示的是晚幼红细胞。 （二）粒细胞系统各阶段细胞形态学特点
临床思维方法 临床思维方法是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种推理方法。在临床推理中存在分析性推理和非分析性推理两种方式，两个系统之间具有互补性和交互性。 一、临床思维的两大要素及应注意的问题 （一）临床思维的两大要素 1、临床实践。 通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、选择必要的实验室和其他检查以及诊疗操作等工作，细致而周密地观察病情，发现问题，分析问题，解决问题。 2、科学思维。 这是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。即使是暂时诊断不清，也可对各种临床问题的属性范围作出相对正确的判断。这一过程是任何仪器设备都不能代替的思维活动。临床医生通过实践获得的资料越翔实，知识越广博，经验越丰富，这一思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能作出正确的诊断。 （二）诊断思维中应注意的问题 1、现象与本质。 现象系指病人的临床表现，本质则为疾病的病理改变。在诊断分析过程中，要求现象能反映本质，现象要与本质统一
2、主要与次要。 病人的临床表现复杂，临床资料也较多，分析这些资料时，要分清哪些资料反映疾病的本质。反映疾病本质的是主要临床资料，缺乏这些资料则临床诊断不能成立，次要资料虽然不能作为主要的诊断依据，但可为确立临床诊断提供旁证。 3、局部与整体。 局部病变可引起全身改变，因此不仅要观察局部变化，也要注意全身情况，不可“只见树木，不见森林" 4、典型与不典型。 大多数疾病的临床表现易于识别，所谓的典型与不典型是相对而言的。造成临床表现不典型的因素有： （1）年老体弱病人； （2）疾病晚期病人； （3）治疗的干扰； （4）多种疾病的干扰影响； （5）婴幼儿； （6）器官移位者； （7）医生的认识水平等。 二、临床思维的基本方法 1、推理。 推理是医生获取临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程。推理有前提和结论两个部分。推理不仅是一种思维形式，也
实验诊断学第二章临床血液学检验（下一页） 第一节血液一般检查 【学习要求】 1、掌握血液一般检查项目的基本知识和技能 2、熟悉血细胞成分变化的生理及病理意义 【内容精要】 一、红细胞和血红蛋白的检验 1、红细胞的生成起源于造血干细胞→红系祖细胞，在红细胞生成素的作用下，继续增殖和分化成原始红、早幼红、中幼和晚幼红细胞（丧失分裂能力）脱核而成网织红细胞→成熟红细胞。从骨髓→周血约需5天时间。 2、红细胞的主要生理功能是作为呼吸载体从肺部携带氧输送至全身各组织，并将组织中的二氧化碳运送到肺而呼吸出体外，这一功能主要是通过血红蛋白来完成。 3、红细胞的平均生存时间约为120天，成人体内每天约有1/120的红细胞因衰老而被破坏。 衰老的红细胞破坏后释放出→血红蛋白→单核巨噬细胞内分解为Fe、珠蛋白、胆红素。 4、红细胞及血红蛋白数量改变其临床意义 红细胞数与血红蛋白两者测定的意义大致相同，但在某些情况如低色素性贫血时，红细胞与血红蛋白降低的程度常不平行，血红蛋白降低较红细胞为明显，故同时测定红细胞数与血红蛋白量以作比较对诊断有意义。 检测红细胞与血红蛋白应注意影响检验结果的因素如病人全身血液总容量及全身血浆容量有无改变与性别、年龄、居住地海拨的差异等。 （一）红细胞及血红蛋白增多是指单位容积血液中红细胞数及血红蛋白量高于参考值高限成年男性红细胞>6.0×10 12 /L 血红蛋白>170g/L 成年女性红细胞>5.5×10 12 /L 血红蛋白>160g/L 可分为相对性增多和绝对性增多两大类：①相对性增多见于严重呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤等； ②绝对性增多可分继发与原发 A继发：a.红细胞生成素代偿性增加：因血氧饱和度减低，组织缺氧所引起生理性红细胞生成素代偿性增加，见于胎儿和新生儿，高原地区居民。病理性见于慢性心、肺疾患。b.红细胞生成素非代偿性增加，与某些肿瘤或肾脏疾患有关。
目录 缺铁性贫血 (1) 再生障碍性贫血 (4) 慢性粒细胞白血病(CML) (7) 过敏性紫癜 (11) 特发性血小板减少性紫癜 (13) 缺铁性贫血 【概述】 当机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮存铁耗尽，继之红细胞内铁缺乏，最终引起缺铁性贫血。缺铁性贫血是铁缺乏的最终阶段，表现为缺铁引起的小细胞低色素性贫血及其他异常。 【临床表现】 （一）缺铁原发病表现 如消化性溃疡、肿瘤或痔疮导致的黑便、血便或腹部不适；肠道寄生虫感染导致的腹痛或大便性状改变；妇女月经过多；肿瘤性疾病的消瘦。 （二）贫血表现 常见症状为乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气促、纳差；有苍白心律增快。 （三）组织缺铁表现 精神行为异常，如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖；体力、耐力下降；易感染；儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难； 毛发干枯、脱发；皮肤干燥、皱缩；重者指（趾）甲变平、甚至凹下呈勺状（匙状甲）。【诊断标准】 （一）国内诊断标准 缺铁可分为三个阶段：储铁缺乏(iron depletion，ID)、缺铁性红细胞生成(iron deficienterythropoiesis，IDE)及缺铁性贫血(iron deficiency anemia，IDA)，三者总称为铁缺乏症。1988年，洛阳全国小儿血液病学术会议通过了小儿缺铁性贫血的诊断标准，而国内成人尚缺乏公认的诊断标准，以下为参考国内文献综合而成。 1．缺铁性贫血的诊断标准 (1)小细胞低色素贫血：男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L，孕妇Hb
常见血液病实验室检查常规 贫血 一、初诊患者 1.一般常规：血常规、血型、尿常规、大便常规+OB、大便虫卵、ECG、ESR 2.血液学：白细胞分类(镜下)、网织红细胞、嗜酸细胞计数、血型、骨髓涂片（Bm铁染色）、 骨髓活检、NAP（中性粒细胞碱性磷酸酶积分）、血浆游离血红蛋白，结合珠蛋白， Coombs试验、Ham试验等 3.血生化：肝功能(包括ALP、BIL)、LDH、肾功能、尿酸、血糖、血清铁蛋白、血清铁、 总铁结合力、运铁蛋白饱和度（血铁饱和度） 4.血清学：乙肝五项、EBV抗体、输血相关病毒或微生物抗体检查 5.影象学：腹部B超(包括腹腔淋巴结、肝脾)、胸、腹CT，必要时全胃肠钡餐造影 6.骨髓(Bm)涂片、活检，细胞因子四项，纤维四项 7.免疫功能: 淋巴细胞亚群、免疫球蛋白（Ig）检测，必要时查各种自身抗体 8.基因检查：TCR基因重排、IgH基因重排 二、复诊患者 复查初诊时异常项目和可疑项目。 巨幼细胞贫血（Megaloblastic Anemia） 一、初诊患者 1．常规：血象(包括红细胞指数)及网织红细胞。中性粒细胞分叶计数。大便常规+OB、大便虫卵。 2．血液学检查：骨髓穿刺涂片、活检检查，血浆游离血红蛋白，结合珠蛋白，Coombs试验、Ham试验、NAP等。
3．生化检查：肝功能(包括ALP、BIL)、LDH、肾功能、尿酸、血糖， 4．血清学检查：内因子阻断抗体测定(疑维生素B12缺乏时) 5．影像学检查：胃肠道钡餐或胃镜检查。 二、复诊患者 复查初诊时异常项目和可疑项目。 缺铁性贫血（Iron Deficiency Anemia） 一、初诊患者 1．常规：血象(包括红细胞计数)及网织红细胞，嗜酸粒细胞计数，大便常规+OB、大便虫卵。2．生化检查：血清铁蛋白，血清铁+转铁蛋白，运铁蛋白饱和度，血清可溶性转铁蛋白受体(必要时) ，肝、肾功能。 3．血液学：骨髓涂片及铁染色(与测定血清铁蛋白等价)，红细胞铁蛋白(必要时)，NAP，血红蛋白电泳，血浆游离血红蛋白，结合珠蛋白、HbF（抗血清铁蛋白碱血红蛋白）。4．影像学：胃肠道钡餐或胃镜检查。妇科检查(月经过多的患者)。 二、复诊患者 复查初诊时异常项目和可疑项目。 溶血性贫血（Hemolytic Anemia） 一、初诊患者 血常规+RBC形态、网织红细胞、WBC+DC，肝、脾、胆B超，肝肾功能、血胆红素、LDH。尿常规+镜检，尿Rous试验，血红蛋白电泳，血浆游离血红蛋白，结合珠蛋白、HbF。 血细胞CD55、CD59，溶血象，红细胞脆性试验。 骨髓涂片、活检。怀疑自免贫（AIHA）做各种自身抗体检查，如ANA、抗dsDNA、抗ENA。 二、复诊患者
目录页 常见血液病诊疗常规 贫血 一．实验室检查 1血象(包括红细胞指数)及网织红细胞、血型。 2尿常规、大便潜血、虫卵。 3肝功、肾功、必要时查各种自身抗体，如ANA、抗dsDNA、抗ENA等。 4 必要时胃肠道餐或胃镜检查 二．诊断标准 1男性：Hb﹤120g/L，RBC﹤4.0×1012/L，HCT﹤0.40 2女性：Hb﹤110g/L，RBC﹤3.5×1012/L，HCT﹤0.37 缺铁性贫血 一、实验室检查 1血象(包括红细胞指数)及网织红细胞。 2血清铁+转铁蛋白，运铁蛋白饱和度。 3红细胞游离原卟啉(FEP)。 4血清铁蛋白。 5骨髓涂片及铁染色(必要时)。 6血清可溶性转铁蛋白受体(必要时)，红细胞铁蛋白(必要时)。 7大便潜血、虫卵。 8胃肠道钡餐或胃镜检查(必要时)。 9妇科检查(月经过多的患者)。 10肝、肾功能。 二、诊断标准 1小细胞低色素性贫血：MCV﹤80fl，MCH﹤26pg，MCHC﹤0.31g/L 2血清铁﹤50ug /dl，总铁结合力﹥350ug /dl，运铁蛋白饱和度%﹤15%。 3骨髓铁染色示细胞外铁减少或消失，铁粒幼细胞﹤15%。 4血清铁蛋白﹤14ug /L。 5红细胞游离卟啉(FEP)﹥3.0ug/gHb。 6有明确的缺铁病因，用铁剂治疗有效。 符合上述1～6条中任2条以上者可论断。 三、治疗 1去除或治疗病因。 2铁剂补充治疗：元素铁150～200mg/天。 3疗程：血象恢复正常后，血清蛋白﹥30～50ug /L时再停药。 四、疗效标准 1治愈：Hb恢复正常，MCV﹥80fl血清铁及铁蛋白，FEP均恢复正常。贫血病因消除。 2有效：Hb增高﹥20g/L，其他指标部分恢复。 3无效：四周治疗Hb较治疗前无改变或反下降。 巨幼细胞贫血 一、实验室检查 1血象(包括红细胞指数)及网织红细胞。 2中性粒细胞分叶计数。
血液病的实验室检查 （教辅资料参考：内科学八年制教材第3版下册）1.一般血液检查 血液分析仪进行的血常规检测可同时测出红细胞总数（RBC）、血红蛋白含量（Hb）、红细胞比积（Hct）、红细胞体积分布宽度（RDW）、平均红细胞体积（MCV）、平均血红蛋白含量（MCH）、平均血红蛋白浓度（MCHC）、血小板计数（PLT）、血小板体积分布宽度（PDW）、平均血小板体积（MPV）、白细胞总数（WBC）、白细胞分类计数（DC），有的仪器尚可检测网织红细胞计数（Ret）。 血液分析仪虽可提供多项指标，但对白细胞、红细胞及血小板形态变化的分析仍需经涂片染色显微镜检查确立。 2.骨髓检查 （1）骨髓涂片检查 骨髓涂片检查主要用于：①诊断血液系统疾病，对于白血病、再障、多发性骨髓瘤、巨幼细胞贫血等疾病具有确诊价值；②帮助诊断某些代谢障碍性疾病，如怀疑戈谢病、尼曼—匹克病，于骨髓涂片中找到特殊细胞即可确诊；③诊断骨髓转移癌；④诊断某些原虫性传染病，如骨髓涂片中找到疟原虫、黑热病的利什曼小体；⑤骨髓也常用于病原菌的培养，有较高的阳性率。 a.骨髓增生度：以成熟红细胞与有核细胞的比值表示。 增生极度活跃见于白血病，尤其是慢粒白血病；增生明显活跃，见于白血病、增生性贫血；增生活跃见于正常骨髓或某些贫血；增生减低见于造血功能低下；增生极度减低见于造血功能明显低下，如再障。 b.粒/红比值 粒/红比值正常见于正常骨髓象，或骨髓病变局限于其他细胞系，未累及粒红两系，如免疫性血小板减少症，多发性骨髓瘤；或粒、红两系平行减少，如再障。 粒/红比值增高（大于8∶1）见于粒细胞增多，如慢性粒细胞白血病或幼红细胞严重减少，如单纯红细胞再生障碍性贫血。 粒/红比值降低（小于2∶1）见于幼红细胞增多，如各种增生性贫血、巨幼细胞性贫血；或粒细胞减少，如粒细胞缺乏症。 c.原始细胞数量增多：见于各种急性白血病 d.血细胞化学染色 以血细胞形态学为基础，结合化学或生物化学技术对血细胞内各种生化成分、代谢产物作定位、定性和半定量的观察，对血液病尤其是白血病的鉴别诊断必不可少。 （2）骨髓组织检查 用骨髓活检术取骨髓组织作切片进行病理组织学检查，以了解骨髓造血细胞的密度、骨髓造血间质的改变、骨组织结构变化等，弥补了骨髓涂片检查的某些不足。 对于再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化、骨髓硬化症、恶性肿瘤的骨髓转移等的诊断有较大帮助。 （3）骨髓细胞电镜检查 对骨髓细胞超微结构的观察。目前该检查已不用作常规检测。 3.血液生化检查 （1）有关红细胞的生化检查 ①铁动力学测定；②叶酸、维生素B12测定；③溶血性贫血实验检查。 （2）有关白细胞的生化检查
临床诊断思维的基本原则 This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.
临床诊断思维的基本原则 在鉴别诊断过程中，经过筛选剩下几个可能性较大的疾病，一时得不到支持某一诊断的直接证据，当确定某一个为可能性最大者时，必须考虑其他因素，如发病频率、预后的危险性等，在这种情况下，前辈医生曾提出一些可供参考的思维模式,专家们把这许多重要经验总结为临床诊断思维中必须遵循的基本原则。 （一）机率原则 1.一元化疾病论：尽量用一个疾病去解释多种临床表现，这样做犯错误的机会就比较少，因为临床实际中，同时存在多种关联性不大的疾病的机率是很小的。又称单一的病理学原则。 如，一例病员有高血压、糖尿病、向心性肥胖、皮肤皱折处有色素沉着。胸水病理检查结果是肺小细胞癌（燕麦细胞癌）。个别肺癌异位促肾上腺皮质分泌，从血浆皮质醇和尿17-羟类固醇增高(促进糖元异生出现糖尿病)看，这样把肺癌，糖尿病和异位促肾上腺皮质增生综合症三者联系到一起了，这样，考虑病人的诊断是比较合乎逻辑的。 再如，一位有经验的内科医不会将头痛、关节炎和咀嚼痛只视为年老和假牙不合适造成的后果而不予关注,而会考虑到会不会是某些严重的可治性疾病,如颅动脉炎,一种在老年人群中经常被忽视的疾病。 先用一个疾病解释，后用并发症解释，第三再考虑一个以上的疾病。在诊断思维中，要坚持且不能使自己的判断小于临床资料，用一
个病不能合理解释各种临床表现时，必须采取客观现实的态度，否则就会忽视继发的并发症其所具有的典型临床表现。 当前老年人多种慢性病并存是常见的；对于病程长，演变复杂的病，常需用多元病论解释；应将所患疾病分清主次、按先后顺序排列。如：患者男性，67岁，因中上腹部不适、头晕3天就诊。3年前有十二指肠球部溃疡合并出血史。查Hb64g/L，大便隐血试验（+），胃镜示十二指肠球部前壁2×3mm浅溃疡，表覆薄苔周围粘膜充血、糜烂轻。予奥美拉唑与琥珀酸亚铁口服，腹部症状消失，头晕无减轻。4周后复查胃镜见十二指肠溃疡已愈合，Hb69g/L网织%。继用上药4个月治疗，再行胃镜检查未发现出血性病变，大便隐血仍阳性，遂行结肠镜检查，发现回盲瓣附近有20×30mm菜花样肿物，活检病理证实为结肠癌。 分析延误诊断的原因，老年人“无痛性溃疡多、合并出血多，以出血为主表现者多”等特点，第一次胃镜检出，并继发性贫血的诊断是合理的。但应注意到该病人溃疡面小，且为非活动性，溃疡面也未见隆起的小血管，这样的溃疡在近期短时间内不会引起中度贫血。积极抗溃疡而愈合，但补铁后Hb无明显上升，提示为非溃疡性出血所致。在临床上常能遇到一些呕血和（或）便血病人，因胃镜检查不及时或胃镜检查时不清楚病人是否仍存在胃肠道出血，胃镜检查发现了一些可以引起出血，但又无活动性出血病变，这种模棱两可的检查结果，容易误导病人的诊断和进一步检查。
血液和造血系统疾病 一、血液和造血系统结构与功能特点 二、血液病的常见症状和体征 三、血液系统疾病的的范围及分类 四、血液病的实验室检查 五、血液病的防治 六、环境因素对造血系统的影响 重点掌握：贫血、白血病、特发性血小板减少性紫癜的概念。 一、血液和造血系统结构与功能特点 1.造血组织与造血功能 2.各种造血组织的主要结构与功能 3.血细胞的生成及发育 血液的成分 血型 1.造血组织与造血功能 是指生成血细胞的组织，包括骨髓、胸腺、淋巴结、肝脏、脾脏、胚胎及胎儿的造血组织。各种血细胞均起源于多能造血干细胞。人出生后，血细胞几乎都在骨髓内形成。 造血组织 2.各种造血组织的主要结构与功能 骨髓为人体的主要造血器官。 骨髓 红髓（造血组织） 黄髓（脂肪组织） 新鲜骨的构造 3.血细胞的生成及发育 血细胞的生成要经历一个比较长的过程：增殖、分化、成熟、释放 血细胞发生 粒细胞、红细胞、单核细胞、和血小板 多能造血干细胞 定向多能造血干细胞 祖细胞 成熟非增殖血细胞 造血细胞等级结构模式 淋巴器官 淋巴细胞的分化经历3个不同的阶段 第一阶段在骨髓 多能干细胞 第二阶段迁延 淋巴系干细胞 胸腺 T细胞 骨髓B细胞 第三阶段在外周分化发挥其免疫功能 脾脏具有贮存血液、阻留衰老的红细胞、产生抗体、以及参与血细胞生成与调节等作用。
二、血液病的常见症状和体征 1.血液病的特点 ①血液病的症状和体征常无特异性 ②继发性血液学异常比较常见 ③实验室检查对血液病的确诊很重要 2.血液病常见的症状与体征 ①贫血病理基础即血液携氧能力降低，组织缺氧。临床表现为皮肤粘膜苍白，头痛、眩晕、眼花、耳鸣、食欲减退、四肢乏力、记忆力下降等；严重者伴心慌、气短。 ②出血倾向 a.周身出血； b.出血程度与创伤程度不成比例； c.自发性出血 ③发热由于白细胞的数量和质量异常易合并感染。 ④黄疸如溶血性黄疸，常伴酱油色血红蛋白尿。 ⑤骨痛特别是胸骨、脊柱骨、盆骨、四肢骨的疼痛，常与血液病有关。 ⑥脾大见于异常细胞的浸润、恶性增生，髓外化生，脾功能亢进等。 ⑦淋巴结肿大如白血病、淋巴瘤等。应注意与急慢性感染引起的淋巴结炎、淋巴结结核、淋巴结转移癌等相鉴别。 ⑧皮肤表现注意皮肤的颜色、皮下结节等。 三、血液系统疾病的范围及分类 1.血液病及其范围 血液系统疾病指原发（如白血病）或主要累及（如缺铁性贫血）血液和造血组织及器官的疾病。 血液病范围包括各类贫血，红细胞及血红蛋白的异常，各种良、恶性白细胞疾病，各类出、凝血性疾病，以及血浆中各种成分发生异常所致的疾病。 2.血液系统疾病的分类 ①红细胞疾病如各种贫血、红细胞增多症 ②白细胞疾病如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤 ③出凝血性疾病分为血小板异常、凝血功能障碍及血管壁异常 ④血栓性疾病如动脉、静脉和微循环血栓形成、血栓栓塞病如肺、脑、脾、肾等器官的栓塞。 贫血（anemia） 定义：是指外周血单位体积血液中的血红蛋白（Hb）量、红细胞（RBC）计数及血细胞比容（Hct）低于可比人群正常值的下限。 国内诊断贫血的标准 几种贫血的含义
贫血：是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能运输足够的氧至组织而产生的综合征。 缺铁性贫血（IDA）：当机体对铁的需求与供给失衡，导致体内储存铁耗尽，继之红细胞内铁缺乏，最终引起缺铁性贫血,表现为小细胞低色素性贫血及其他异常。 再生障碍性贫血（AA）：简称再障，是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征、免疫抑制治疗有效。 白血病：是一类造血干祖细胞的恶性克隆性疾病，因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。 急性白血病（AL）：是造血干祖细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖并抑制正常造血，可广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器。表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。 特发性血小板减少性紫癜（ITP）：是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病。该病的发生是由于患者对自身血小板抗原的免疫失耐受，产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏和血小板生成受抑，出现血小板减少，伴或不伴皮肤黏膜出血的临床表现。贫血的测定值： 成年男性Hb<120g/L、成年女性Hb<110g/L,孕妇Hb<100g/L 贫血的分类： 临床表现： 神经系统：头晕、眩晕、萎靡、昏厥、失眠、多梦、耳鸣、眼花、记忆力减退、注意力不集中是贫血最常见的症状。 皮肤黏膜：苍白是贫血是皮肤、黏膜的主要表现 呼吸系统：轻度贫血，平静时呼吸次数可能不增加，重度贫血时，即使平静状态也可能有气短甚至端坐呼吸。 循环系统：急性失血性贫血时循环系统的主要表现是对低血容量的反应，如外周血管的收缩、心率的加快、主观感觉的心悸等。 消化系统：凡能引起贫血的消化系统疾病，在贫血前或贫血同时有原发病的表现。 泌尿系统：肾性贫血在贫血前和贫血同时有原发肾疾病的临床表现。 内分泌系统：某些自身免疫病不仅可影响造血系统，且可同时累及一个甚至数个内分泌器官，
常见结缔组织病诊治的临床思维 对干燥综合征的认识 1 - 关于干燥综合征说法错误的是（A）（单选题） ? A.主要累及内分泌腺 ? B.临床主要表现为口、眼干燥，及肝、肾、肺不同程度受累后产生各种各样的临床表现 ? C.起病隐袭，进展缓慢，一般预后良好 ? D.血清中可检测到多种自身抗体 2 - 哪项不是干燥综合征外分泌腺炎的病理改变（B）（单选题） ? A.在柱状上皮细胞组成的外分泌腺体间有大量淋巴细胞侵润 ? B.高球蛋白血症或免疫复合物沉积在血管上 ? C.导致腺体上皮细胞增生、退化、萎缩、破坏，最后发生纤维化 ? D.受累器官唾液腺、泪腺、肾间质、肺间质、消化道粘膜、肝汇管区、胆小管 3 - 干燥综合征浅表外分泌腺受累的症状有（D）（单选题） ? A.口干燥症 ? B.眼干症 ? C.汗腺分泌少，皮肤干 ? D.以上都是 4 - 干燥综合征呼吸系统病变的症状错误的是（C）（单选题） ? A.鼻腔干，无流涕 ? B.咽部干而引起的慢性咽炎、声嘶
? C.气管黏膜分泌增多 ? D.肺间质纤维化，早期无症状，病情逐渐发展，约25%病人出现活动后气喘 5 - PBC的AMA阳性率可达（A）（单选题） ? A.90% ? B.80% ? C.60% ? D.50% 红斑狼疮孕妇与用药安全 1 - 关于与狼疮活动相似的妊娠表现的说法错误的是（D）（单选题） ? A.两者都可以出现疲乏 ? B.关节痛 ? C.面颊和前额可出现光敏感性色素沉着斑 ? D.呼吸减速 2 - 关于妊娠的正常生理改变的说法错误的是（B）（单选题） ? A.妊娠晚期WBC数目增加 ? B.淋巴细胞绝对值增加 ? C.全身血管阻力下降 ? D.血沉可生理性增加 3 - 妊娠后狼疮复发的危险因素是（D）（单选题） ? A.血清白蛋白高 ? B.抗DsDNA抗体滴度低 ? C.蛋白尿阴性
实验诊断学复习题 第一章概论 名词解释： 1实验诊断:是指医生的医嘱通过临床实验室分析所得到的信息为预防、诊断、治疗疾病和预后评价所用的医学临床活动。 2血液学检验:被检个体的基因背景及病理生理状态的综合分析的结果应用于该个体的预防、诊断和治疗上，这种诊断称为个体化诊断。 3个体化诊断:被检个体的基因背景及病理生理状态的综合分析的结果应用于该个体的预防、诊断和治疗上，这种诊断称为个体化诊断。 4床边检测(POCT):床边检测是指在病人医疗现场进行的医学检验。 5参考值:是指对抽样的个体进行某项目检测所得的值； 6参考范围:所有抽样组测得值的平均值加减2个标准差即为参考范围。 问答题： 1 实验诊断包括哪几方面？ 答：包括实验室前、实验室和实验室后3个部分。 1．实验室前包括医生对患者的分析、化验项目的选择和组合、与上级医生的商讨、医嘱的制定、检验申请、患者的准备、原始样品的采集，运到实验室并在实验室内进行传输。 2．临床实验室以诊、防、治人体疾病或评估人体健康提供信息为目的，对取自人体的材料进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液学、生理学、细胞学、病理学或其他检验学的分析。并提出检查范围内的咨询性服务，包括结果解释和为进一步的检查提供咨询性服务。
3．实验室后包括系统性的审核、规范格式和解释、授权发布、结果的报告与传递和检验样品的储存。通过上述过程得到的实验室数据和信息与临床资料结合进行综合分析。实验诊断是诊断学中一个重要组成部分，是临床医生必须掌握的基本知识。 2试述实验诊断学的内容 答：实验诊断学的内容包括如下： 1．血液学检验血液和造血组织的原发性血液病以及非造血细胞疾病所致的血液学变化的检查。包括红细胞、白细胞和血小板的数量、生成动力学、形态学和细胞化学等的检验；止血功能、血栓栓塞、抗凝和纤溶功能的检验；溶血的检验；血型鉴定和交叉配血试验等。 2．体液与排泄物检验对尿、粪和各种体液以及胃液、脑脊液、胆汁等排泄物、分泌液的常规检验。 3．生化学检验对组成机体的生理成分、代谢功能、重要脏器的生化功能、毒物分析及药物浓度监测等的临床生物化学检验。包括糖、脂肪、蛋白质及其代谢产物和衍生物的检验；血液和体液中电解质和微量元素的检验；血气和酸碱平衡的检验；临床酶学检验；激素和内分泌功能的检验；药物和毒物浓度检测等。 4．免疫学检验免疫功能检查、临床血清学检查、肿瘤标志物等的临床免疫学检测检验。 5．病原学检验感染性疾病的常见病原体检查、医院感染的常见病原体检查、性传播性疾病的病原体检查，细菌耐药性检查等。 有关临床遗传学检查、临床脱落细胞学检查等未包括在本篇范围内。 3 血液学检验有哪些方面？ 答：包括红细胞、白细胞和血小板的数量、生成动力学、形态学和细胞化学等的检
常见病的辅助检查 一、呼吸系统： Lab辅检： 1、普通感冒： ⑴血常规：病毒性感染白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌性感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。 ⑵病原学检查：可用免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血清学诊断和病毒分离鉴定等方法确定病毒德类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验以指导临床用药。 2、急性气管-支气管炎： ⑴血常规：白细胞计数和分类多无明显改变，细菌感染较重时，白细胞总数和中性粒细胞增多。痰培养可发现致病菌。 ⑵X线胸片：多表现正常或仅有肺纹理增粗。 3、肺炎： 大叶性肺炎：X线显示节段性片状密度增高影。 小叶性肺炎：X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影 间质性肺炎：X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影。 ⑴血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒颗粒； ⑵痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性；痰培养及血培养：可以确定病原体；PCR和荧光标记抗体检测。 ⑶胸部X线检查：早期：肺纹理增粗或受累肺段，肺叶稍模糊；实变期：实变 阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征；消散期：炎症逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征；多数3～4周后才完全消散。 4、肺脓肿 ⑴血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例在90％以上，慢性病人可稍增高或正常。 ⑵胸片：大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，可检圆形透亮区及液平面。 痰培养加药敏试验，需要做需氧菌和厌氧菌培养。 纤维支气管镜检查：有助于治疗和发现病因，还可行肺泡灌洗术，协助局部引流。 5、肺结核 ⑴胸片：可确定病灶部位、范围、性质，是否典型的浸润型病灶，纤维钙化病灶 及空洞等。
血液病实验室质量控制 血液病房实验室： 以诊断、预防、治疗血液系统以及相关疾病或评估血液系统健康提供信息为目的，对来自人体的材料进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学、病理学等检验的实验室。上述检验包括用于确定、测量或描述各种物质或微生物存在与否的操作。血液病实验室可以提供其检查范围内的咨询服务，包括结果解释和为进一步适当检查提供建议。 血液病房质量控制由以下六部分组成： 一、药品、试剂的质量控制 二、卫生、安全的质量控制 三、仪器、设备的质量控制 四、标本、报告的质量控制 五、实验室内质量控制（QC） 六、实验室间质量控制（QA） 质量控制目的： 保证检验报告质量标准，满足规定要求 消除和预防质量问题的产生一旦出现质量问题也能及时发现纠正
药品、试剂的质量控制 一、药品、试剂的请领 1. 科室根据诊疗需要，按规定定期请领，原则上不应该造成积压、丢失、缺损、 变质。任何人不得私自取用或借口索要；医护人员不得开搭车药。 2. 请领单必须字迹清晰。填写清楚药品试剂名称、数量、规格等填写完整，不得 随意改动，并需要科室、实验室主管人签字，上报医院设备科、药剂科。 3. 按规定时间请领，并清点数量、药名及规格后签名，一份留库房，一份交科室 作记帐凭证。 4. 请领药品应做好计划，定量领取，原则上不得借用药品。 二、麻醉、限剧药品的管理 1. 此类药品应用红处方，开单时填写完整、字迹清楚并签名，以便保存，按有关 管理规定，严格控制使用范围。 2. 科室储备的麻醉、限剧药、试剂，仅限本科室常用和急救用的药物、试剂品种； 建立卡片，按储存条件严格执行，加强管理。 3. 麻醉、限剧药用量必须按处方限量执行，外出执行任务确需携带麻醉、限剧药 品时，须经上级同意，严格掌握使用，并登记清楚。 4. 此类药品标签有明确标记，应定位放置，标签朝外、醒目，并定期检查，以防 失效、过期。 三、有效期药品、试剂的管理 1. 有效期药品应按生物制品、生化制品、化学药品等分类，根据其性质和储藏条 件的要求，分别置于干燥、阴凉或冷藏（2—10℃）保存。 2．同类的有效期药品，应按品名、规格集中，按失效期先后顺序排列，并标以明确的标记。 3. 药品在有效期内如发生变质（如沉淀、变化、潮解等）或超过有效期者，应停 止使用，并查明原因，杜绝再次发生，以保证药效和安全。 4. 超过有效期的药品、试剂，原则上是不再使用，确系必需，应送药检，检查合 格后，由药检室提出延期时限，方可使用。 四、配制试剂、药品的管理 1. 配制试剂、药品的原料需经药检室检验的药品，且定质、定量、符合规格要求。 2. 严格按照配方要求制备，实验室规格符合认证、制备条件达到制备要求，限制 药品、试剂严格管理，废旧物品安全处理。 3. 配制的试剂、药品需作校正、鉴定，达到实验室应用标准后，方可使用，并且 应定时、定期检查、校正，使用时注意配制标记。 4. 配制的试剂、药品应标明标签，日期、有效期、品名且字迹清晰，按照类别、 储存条件分类摆放，特殊试剂应避光保存。 五、实验室用水的管理
第一章 1.危急值某些检验结果出现异常超过一定界值时，可能危及患者的生命，医师必须紧急处理，称之为危急 值。 2.灵敏度某检验项目对某种疾病具有鉴别、确认的能力。 3.特异性某检验项目确认无某种疾病的能力。 4.参考值对抽样的个体进行某项目检测所得的值。 5.参考范围所有抽样组测得值的平均值加减其标准差。 第二章临床血液学实验诊断 第一节血液的一般检查 一红细胞检测 Hb＜30g/L：极重度 30～60g/L：重度 60～90g/L：中度＞90g/L：轻度 红细胞形态改变 小细胞低色素性RBC 缺铁性贫血 巨细胞高色素性RBC 巨幼细胞贫血 大细胞嗜多色性RBC 溶血性贫血 球形RBC 遗传性球形细胞增多症 椭圆形RBC 巨幼细胞贫血 口形RBC 遗传性口形细胞增多症、DIC 靶形RBC 珠蛋白生成障碍性贫血 镰形RBC 镰形细胞性贫血 泪滴形RBC 骨髓纤维化 棘形RBC 棘细胞增多症 裂细胞微血管病性溶血 缗钱形RBC 多发性骨髓瘤 红细胞结构异常 嗜碱性点彩红细胞内含有细小嗜碱性点状物质，是核糖体蛋白聚集或沉淀而成的蓝色颗粒。对见于铅中毒。 染色质小体红细胞内含有圆形紫红色小体，直径约0.5~1μm，一个或数个，是核的残余物质。多见于溶血性贫血。 卡波特环红细胞内的环形或8字形红色丝状物，为有核红细胞失核后核膜的遗迹。常含于嗜多色性红细胞中，见于溶血性贫血。 红细胞比容测定（Hct） 定义在一定条件下经离心沉淀压紧的红细胞在抗凝全血标本中所占体积的比值。 Hct增加：各种原因引起的血液浓缩，如严重呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤等，使红细胞相对增多。 在纠正脱水及电解质平衡失调时，常需检测Hct作为治疗参考。另外在真红、新生儿、高原地区居民及慢性心肺疾患时，Hct常可达60%以上。 Hct减低：见于各类贫血。 红细胞平均值参数 1、平均红细胞容积（MCV）：平均每个红细胞的体积，以fl为单位。参考值：80-94fl。 2、平均红细胞血红蛋白量（MCH):平均每个红细胞内所含血红蛋白的量，以pg(皮克）为单位。参考值： 27～34 pg。 3、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC):平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度，以g/L表示。参考值：320～ 360 g/L 。
?标准与讨论?血液病细胞-分子遗传学检测中国专家共识（2013年版） 中华医学会血液学分会实验诊断血液学学组 DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2013.08.022 通信作者：王健民，Email:jmwang@https://www.doczj.com/doc/7a16103472.html, Consensus of Chinese experts on cytogenetics and molecu- lar genetic analysis for the diagnosis of hematologic disor- ders（2013）Hematology Society of Chinese Medical Associa? tion，Laboratory Diagnosis Group Corrsponding author：WANG Jian-min.Department of Hema- tology，Changhai Hospital，Second Military Medical Univer- sity Shanghai200433，China.Email:jmwang@https://www.doczj.com/doc/7a16103472.html,. cn 血液系统恶性克隆性疾病，常伴有获得性细胞遗传学异 常。细胞遗传学检测对于血液病患者的诊断、分型、危险度 分层、预后判断和随访具有重要意义。细胞遗传学检测方法 包括常规染色体显带及荧光原位杂交（FISH）技术，已成为 血液病诊断的核心技术之一，但包括标本准备、处理、分析和 报告等在内的诸多环节均可能影响检测结果的准确性。为 了规范和完善血液病细胞遗传学诊断技术的各个环节，进一 步提高我国血液病细胞分子遗传学诊断技术的水平，中华医 学会血液学分会实验诊断血液学学组组织有关专家在系统 复习文献的基础上结合我国实际情况，经过反复讨论，形成 了本共识，供从事血液病细胞分子遗传学诊断的实验室参 考，为今后在全国范围内推广细胞遗传学诊断技术的标准化 奠定基础。 一、标本取材和运输 1.取材时机：细胞毒性药物（包括激素）可以影响血液病 患者中期分裂象的数量或质量，甚至导致核型分析失败。因 此初诊患者通常应在使用细胞毒性药物前留取标本。慢性 髓性白血病（CML）患者使用羟基脲也可能会影响分裂象的 数量和质量，如病情允许，可在临床医师指导下，停止羟基脲 治疗1周后留取标本。 2.取材部位： （1）染色体核型分析：血液病患者染色体核型分析的标 本来源通常以骨髓为宜，取骨髓的量视外周血白细胞计数的 高低而定，多数病例取2～5ml可满足检测需求，对于骨髓增 生活跃程度高的患者，少量标本也可能满足需求。当外周血 白细胞计数＞10×109/L，且原始+幼稚细胞比例>0.10时，也 可采用外周血作为检测标本。拟诊断为慢性淋巴细胞白血 病（CLL）的患者，可采用外周血作为标本来源。拟诊淋巴瘤 的患者，可将淋巴结活检样本处理成单细胞悬液后作为标本 来源。进行体细胞染色体异常检测或范可尼贫血诊断时，可 采用外周血作为标本来源。脑脊液及离心浓缩后的胸腔积 液、腹腔积液也可作为样本来源。 （2）荧光原位杂交（FISH）分析：FISH检测通常以染色体 悬液为标本来源，新鲜的骨髓涂片或外周血涂片也可作为 FISH的标本来源，石蜡包埋病理切片、染色后的骨髓涂片在 回顾性分析时也可作为标本来源。 3.标本保存：抗凝剂通常选择肝素钠。肝素锂尤其是 EDTA可对细胞的活性产生不利影响。标本的快速肝素化 对于防止凝结非常重要。取骨髓（或外周血）的针管事先应 用2g/L的无菌肝素钠抗凝剂0.2ml湿润内壁（注意不能超 量，较多肝素反而会导致白细胞聚集）。将取出的骨髓迅速 转移至含RPMI1640完全培养液［培养液含20%胎牛血清或 新生牛血清、少量肝素钠和青霉素、链霉素］的无菌培养瓶内 送检。 4.标本标记和申请单：装标本的容器应标记患者姓名、 床号及其他必要信息。染色体显带核型分析及FISH检查申 请单至少应包含以下信息：患者基本信息及联系方式；住院 号或门诊号、送检日期；送检医生、送检单位及联系方式；患 者主诉、病史、体检、治疗相关重要信息；重要的实验室检测 结果以及检测要求（如FISH检测靶点或探针名称、丝裂霉素 断裂试验等）；提供患者的初步诊断，以便实验室技术人员在 进一步的标本处理中根据患者可能的诊断给予合适的培养 条件。 5.标本运输：取出的新鲜标本应于室温条件下尽快（24 h内）送至实验室进行处理，夏季和冬季应采取措施防止运 输过程中标本温度过低或过高，标本不能与冰块或冰袋直接 接触。如果无条件将标本放在含RPMI1640完全培养液容 器中送检，而是置于肝素抗凝管或注射器内送检，建议最迟 5～6h内送达检测实验室。标本运输耗时越长，则对细胞活 性影响越大。送检延迟的标本中，正常造血细胞往往较血液 肿瘤细胞更有增殖优势，由此可增加检测结果假阴性的几 率。此外，送检延迟对于外周血高白细胞计数及急性淋巴细 胞白血病的标本影响尤其显著，因此对这类标本更应尽快送 检。 二、染色体标本的制备 1.骨髓细胞直接培养法：血细胞染色体核型分析通常采 用骨髓细胞短期培养法，即骨髓标本经计数，调整细胞密度 为（1～2）×106/ml，接种于RPMI1640完全培养基中，在37℃ 恒温培养箱内孵育24或48h。 2.外周血和（或）骨髓细胞特殊处理培养法：进行体细胞 染色体异常检测一般采用外周血标本，培养时需额外加入新 鲜配制的植物血凝素（PHA），在37℃刺激培养72h；范可尼
临床诊断思维的基本原则 (说明：此内容为本人参考文献总结，认为值得推荐给同行，并进一步深入讨论) 在鉴别诊断过程中，经过筛选剩下几个可能性较大的疾病，一时得不到支持某一诊断的直接证据，当确定某一个为可能性最大者时，必须考虑其他因素，如发病频率、预后的危险性等，在这种情况下，前辈医生曾试图提出一些可供参考的思维模式,专家们把这许多重要经验总结为临床诊断思维中必须遵循的基本原则。与五、六十年代不同，这些原则的内涵也在不断的拓展。 （一）机率原则 1.一元化疾病论：尽量用一个疾病去解释多种临床表现，这样做犯错误的机会就比较少，因为临床实际中，同时存在多种关联性不大的疾病的机率是很小的。又称单一的病理学原则。 如，一例病员有高血压、糖尿病、向心性肥胖、皮肤皱折处有色素沉着。胸水病理检查结果是肺小细胞癌（燕麦细胞癌）。个别肺癌异位促肾上腺皮质分泌，从血浆皮质醇和尿17-羟类固醇增高(促进糖元异生出现糖尿病)看，这样把肺癌，糖尿病和异位促肾上腺皮质增生综合症三者联系到一起了，这样，考虑病人的诊断是比较合乎逻辑的。 再如，一位有经验的内科医不会将头痛、关节炎和咀嚼痛只视为年老和假牙不合适造成的后果而不予关注,而会考虑到会不会是某些严重的可治性疾病,如颅动脉炎,一种在老年人群中经常被忽视的疾病。 先用一个疾病解释，后用并发症解释，第三再考虑一个以上的疾病。在诊断思维中，要坚持且不能使自己的判断小于临床资料，用一个病不能合理解释各种临床表现时，必须采取客观现实的态度，否则就会忽视继发的并发症其所具有的典型临床表现。 当前老年人多种慢性病并存是常见的；对于病程长，演变复杂的
病，常需用多元病论解释；应将所患疾病分清主次、按先后顺序排列。如： 患者男性，67岁，因中上腹部不适、头晕3天就诊。3年前有十二指肠球部溃疡合并出血史。查Hb64g/L，大便隐血试验（+），胃镜示十二指肠球部前壁2×3mm浅溃疡，表覆薄苔周围粘膜充血、糜烂轻。予奥美拉唑与琥珀酸亚铁口服，腹部症状消失，头晕无减轻。4周后复查胃镜见十二指肠溃疡已愈合，Hb69g/L 网织RBC5.4%。继用上药4个月治疗，再行胃镜检查未发现出血性病变，而大便隐血仍阳性，遂行结肠镜检查，发现回盲瓣附近有20×30mm菜花样肿物，活检病理证实为结肠癌。 分析延误诊断的原因，老年人“无痛性溃疡多、合并出血多，以出血为主表现者多”等特点，第一次胃镜检出，并继发性贫血的诊断是合理的。但应注意到该病人溃疡面小，且为非活动性，溃疡面也未见隆起的小血管，这样的溃疡在近期短时间内不会引起中度贫血。积极抗溃疡而愈合，但补铁后Hb无明显上升，提示为非溃疡性出血所致。在临床上常能遇到一些呕血和（或）便血病人，因胃镜检查不及时或胃镜检查时不清楚病人是否仍存在胃肠道出血，胃镜检查发现了一些可以引起出血，但又无活动性出血病变，这种模棱两可的检查结果，容易误导病人的诊断和进一步检查。 2.用发病率和疾病谱观点优选诊断的原则：在从多种可能诊断中，判定那一种是正确诊断时，还必须考虑概率这一因素，概率总是倾向于那些最常见的疾病，当病员的临床表现符合一种常见病时，切勿诊断为一种罕见病，概率论有一条小概率事件实际不可能性原理，即所谓“蹄声不是斑马”这一古老的诊断原则（常见的是马）；一棵树枝上站着三只小鸟，极可能是麻雀而不是金丝鸟。