创二甲工作实施方案 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-
惠医字〔2014〕3号
关于下发
《**县人民医院迎二级医院等级评审工作实
施方案》的通知
各科室：
为全面推进深化医药卫生体制和公立医院改革，促进我院加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好履行社会责任和义务，提高医院整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据卫生部《二级综合医院评审标准》（2012年版）要求，结合本院实际，经院委会研究通过，现将《惠民县人民医院迎二级医院等级评审工作实施方案》下发全院，请认真遵照执行。
附件：《惠民县人民医院迎二级医院等级评审工作实施方案》
二〇一四年二月二十三日
**县人民医院
迎二级医院等级评审工作实施方案
为深入开展二级综合医院等级医院评审工作，进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，确保我院顺利通过二级医院等级评审，特制定本方案。
一、指导思想
深入贯彻落实医药卫生体制总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，坚持以病人为中心，维护公立医院公
益性，加强医院内部管理，提高运行效率，提高医疗质量，确保医疗安全，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
二、工作目标
坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，通过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，推动医院管理水平和服务质量再上新台阶。
力争2014年6月前通过滨州市卫生局评审组对我院二级甲等医院的评审。
三、组织机构
（一）为加强对医院等级评审工作的领导，成立惠民县人民医院创建二级甲等医院工作领导小组，全面负责创建二甲医院工作的领导、组织、指挥、协调工作。人员组成如下：
组长：院长
副组长：支部书记
副院长
院长助理（主持迎评日常工作）
成员：院长助理、检验科主任
院长助理、医务科主任
院长助理、宣教科主任
院长助理，外三科主任
院长助理、内三科主任
办公室主任
护理部主任
内一科主任
外一科主任
妇产科主任
小儿科主任
领导小组职责：指导制定“二级医院等级评审”活动实施方案，分工明确，责任到人。按照评审指标体系的要求，制定切实可行的计划、实施、检查、评价体系，以达到持续改进的效果；经常性的召开二级医院等级评审工作专题会，针对各阶段的运行情况，经过研究讨论，及时调整工作方案，以便落实到位。将二级医院等级评审工作纳入医院每月的医、技、护、行政评价之中，将检查的结果与每月综合目标考核挂钩，奖优罚劣。
（二）成立医院迎接等级评审办公室，在医院工作领导小组的领导下，负责制订全院“创建二甲医院”实施方案，按照迎评各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核迎评工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成申评所需的各种相关资料。
领导小组下设办公室（办公地点医务科），##兼任办公室主任。
（三）成立12个专业管理组，具体负责创建工作的组织实施。各专业小组人员组织如下：
1、临床科室管理组
组长：@@
副组长：@@
成员：
2、医疗服务管理组
组长：
副组长：
成员：
3、护理管理组
组长：
副组长：
成员：
4、医技管理组
组长：
成员：
5、药事管理组
组长：
成员：
6、院感管理组
组长：
成员：
7、设备管理组
组长：
成员：
8、院务管理组
组长：
副组长：
成员：
9、后勤管理组
组长：
成员：
10、科教管理组
组长：
成员：
11、财务统计管理组（隶属后勤管理组）
组长：
成员
12、信息管理组（隶属院务工作组）
组长：
成员：
各创建组职责：根据《医院评价标准与细则(二级综合医院)》要求，各创建组在规定时限内完成各项标准的落实工作，并制作好相关证明材料与台帐，积极配合领导小组办公室做好自查考核工作和迎评准备工作。
（四）各科室在迎评办的统一部署下，成立科室工作小组，在科主任和护士长（或科室负责人）的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备等工作。
四、实施步骤
（一）培训阶段（2014年2月下旬）
1、组织班子成员、职能科室主任和重点科室负责人，学习卫生部《二级综合医院评审标准》（2012年版），认
真解析评审内涵；同时积极参加各级部门组织的“等级医院评审培训班”，理解评审标准内涵。
2、选送院内专业组负责人、迎评办成员学习上级医院的先进经验和做法。
3、开展基线调查与摸底，做好医院迎评工作准备。
（二）全员动员，健全组织机构，组织培训，解读与拆分标准阶段（2014年3月上旬）
1、医院组织召开等级医院评审工作动员大会，提出工作要求，强化全院评审意识。
2、成立迎接等级医院评审领导小组，成立迎接等级医院评审办公室，抽调专职人员，明确职责分工和任务分工。
3、将评审标准拆分、细化，共同项目各部门协同完成，专科项目由相关部门负责。
4、在院内开展专题讲座，以各种方式对全院医护人员进行有关评审知识的培训考核，促进全院职工对等级医院评审工作深化理解，保证迎接评审各项工作有序、平稳展开。
5、医院、科室组织人员认真学习医院各项规章制度及流程，提高医护人员知晓率，按照规章制度、流程开展工作。
（三）组织实施与落实，查漏补缺，开展自查（2014年3月中旬－2013年5月中旬）
1、修订完善医院各项规章制度及流程。
2、责任人对所负责的章节、条款内容要逐一进行对比，确认目前此项工作的“C、 B、 A”级水平，落实标准中要求的工作并完善相关资料。
3、按照《二级综合医院评审标准》（卫生部2012年版）要求，结合三好一满意、医疗质量万里行等活动，重点完善以下标准：
（1）继续加强医疗核心制度的落实，强化“三基三严”培训及考核，健全医疗质量、医疗安全评价体系，严格规范诊疗服务行为，切实保证医疗质量和医疗安全，不断优化服务流程；
（2）加强医院文化建设，构建和谐医院。把“以人为本”、“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，完善便民惠民措施，为各族群众提供更加优质的医疗服务；
（3）进一步强化法律法规知识的培训学习，严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，实现制度管理、规范管理。
（4）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作；
（5）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。
（6）认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中。
（7）充分发挥医疗质量、病案、药事、感控、输血等管理委员会的职能和作用。医院及科室的质量管理组织要充
分履行职责，按照“质量、安全、服务、科教、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。
（8）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求。
（9）进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。
4、在院内开展专题讲座，以各种方式对全院医护人员进行有关评审知识的培训考核，促进全院职工对等级医院评审工作深化理解，保证迎接评审各项工作有序、平稳展开。
5、医院、科室组织人员认真学习医院各项规章制度及流程，提高医护人员知晓率，按照规章制度、流程开展工作。
6、邀请上级医院或已通过评审医院的专家来院帮助各部门、各科室对等级医院评审标准解读，释疑解惑，指导开展迎评工作。
（四）组织自查，迎接初审阶段（ 2014年5月下旬）
1、为客观真实的明确现状，了解自身与新标准评审的差距，组织有关专家严格按照《二级综合医院评审标准》（卫生部2012年版）进行全面自评，逐条逐项考评，对不足之处继续整改，力争各项指标达到二级综合医院评审要求。
2、对重点科室：急诊科、重症医学科、麻醉科、手术室、检验科、血透室等重点科室进行重点督导和检查。
3、召开“迎评”工作领导小组会议，安排部署专家实地评审工作。
4、组织一次全院大检查，客观评估医院现状，检查的重点内容为核心条款所涉及工作内容和仍处于“B”级和“C”级状态的工作，针对存在的问题，认真整改，消灭D 级条款，提升各条款等级。
5、召开全院“迎评”工作例会，集体讨论、实事求是分析我院在“迎评”工作中依然存在的缺陷和不足，做好配合，并予以协调解决。
6、组织各类迎评培训、座谈会及自评汇报，努力提高迎评工作的知晓率。
7、利用院报、横幅、简报、等平台大力宣传迎评工作，营造“人人参与创建，事事关系评审”的申评二甲医院浓厚氛围。
（五）完善提高阶段（2013年6月上旬至6月中旬）根据初审专家发现的问题和提出的意见进一步整改提高，对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速、全面的予以完善。
（六）全员参与，现场评审阶段（2013年6月下旬）
1、召开全院迎评工作专题会，对迎接等级医院评审工作做具体安排。
2、加强对外联系，确保“迎评”信息畅通。
3、做好“迎评”接待工作，包括布置“迎评”会议室，安排评审对接人员等，配合评审专家做好实地评审工作。
五、工作要求
（一）统一思想，加强领导。医院等级评审工作，是进一步深化医药卫生体制改革，强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力。是医院长期的一项工作，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。全院干部职工要高度重视，充分认识“迎评”工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，明确责任分工，以饱满的热情、积极地态度、扎实的工作，确保二甲医院评审顺利通过。
（二）精心组织，狠抓落实。各科室及专业组要按照评审工作实施方案总体安排，统筹规划，认真组织对《二级综合医院评审标准》的学习和培训，并严格按照评审标准组织自查，对自查工作中发现的问题，客观对待，及时整改。
（三）广泛宣传，及时总结。通过培训、考核、简报、横幅、院内网等宣传渠道，广泛发动，层层动员，营造“迎评在我心，落实在我行”的浓厚创建氛围，及时报道评审工作的进展和取得的阶段性成绩，加强经验交流，互相学习和借鉴好的工作思路和做法，确保创建工作在全院职工的支持下有序开展。
（四）建立“迎评”工作会议制度。不定期召开迎评工作领导小组会议，研究部署阶段性“迎评”工作，协调解决“迎评”工作中存在的问题，督促指导各部门、科室、护理单元“迎评”工作。
（五）定期督查，严肃纪律。“迎评”工作时间紧，任务重，各部门、科室要充分发挥主观能动性，认真自查整
改，领导小组、工作组、相关负责人要定期督查各项工作落实情况。
（六）适时向上级卫生主管部门汇报迎评工作进展情况，获得支持和帮助。
**人民医院
二〇一四年二月二十三日