探讨糖尿病患者的社区管理
摘要：糖尿病是由于胰岛素分泌或生理作用的缺失，引起人体产生慢性高血糖为特征的代谢紊乱。本文主要采取的措施如下：①提高患者对糖尿病的认识；②维持好患者的血糖水平；③指导患者合理饮食护理；④并发症的预防；⑤低血糖的有效预防；⑥心理护理。糖尿病史一种常见的、多发的慢性病，社区医院作为基层医院，要发挥基层的作用，运用多种方式、方法全方位对糖尿病患者进行护理、并且要密切注意糖尿病患者并发症的预防，控制好血糖在正常的水平值，以此促进患者的尽快回复，提高患者的生活质量。
关键词：糖尿病社区护理并发症管理
【中图分类号】r-1【文献标识码】b【文章编号】1008-1879（2012）11-0463-01
糖尿病是由于胰岛素分泌或生理作用的缺失，引起人体产生慢性高血糖为特征的代谢紊乱。主要表现为碳水化合物、蛋白质以及脂肪代谢等异常。患者身体长期慢性高血糖引起的人体系统紊乱，导致患者的眼、肾、神经以及心脏等组织器官的缓慢性病变[1，2]。近年来，随着我国经济的快速发展和人们的生活水平快速提高，糖尿病的发病率也呈上升趋势，严重威胁到人们的生命健康和生命安全。为了使得糖尿病患者的血糖得到及时、有效的控制，预防糖尿病患者的并发症，提高糖尿病患者的生活质量，结合社区的实际情况进行有效的护理，取得了较好的护理效果，现报告如下。
1社区护理措施
考试题 一、单选题 1、基本公共卫生服务项目中的高血压患者管理服务对象是（） A、18岁及以上的高血压患者 B、18岁及以上的原发性高血压患者 C、35岁及以上的高血压患者 D、35岁及以上的原发性高血压患者 2、高血压患者健康管理的筛查对象是（） A、18岁及以上的常住居民 B、18岁及以上的户籍居民 C、35岁及以上的常住居民 D、35岁及以上的户籍居民 3、高危人群应该每（）测量一次血压 A、3个月 B、半年 C、一年 D、两年 4、体质指数（BMI）是指（） A、体重（kg）/身高(cm)2 B、体重（kg）/身高（m）2 C、体重（kg）/身高(cm) D、体重（kg）/身高（m） 5、对于紧急转诊的高血压患者，应在（）周内主动随访转诊情况。 A、1 B、2 C、3 D、4 6、非药物治疗高血压有明确的降压效果，如膳食限盐，每日应控制在多少以下？（） A、4g B、5g C、6g D、7g 7、基层版指南对血压达标时间的推荐：一般情况下，1-2级高血压治疗争取在几周内血压逐渐达标。（） A、1-2周 B、2-4周 C、4-6周 D、4-12周 8、低危高血压初诊患者随访观察多久后，如血压仍大于140/90需开始药物治疗？（）
A、立即 B、1个月 C、3个月 D、6个月 9、以下哪种说法是错误的？（） A、血压控制不良或不稳定，仍无不良反应者，一般原药加至靶剂量，或加另一种类药物 B、降压速度越快越好 C、对夜间及凌晨血压增高的患者，可调整用药时间，或晚间谨慎加服药物 D、血压达标稳定者，且无不良反应的，一般予以长期维持治疗，长期达标，不要随意调换药物 10、世界高血压日是（） A、4月17日 B、4月7日 C、5月17日 D、5月7日 11、下列哪一项是我国高血压的特点（） A、死亡率高 B、知晓率高 C、控制率高 D、致残率高 12、对确诊的高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少多少次的面对面随访（） A、2次 B、3次 C、4次 D、5次
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高坑镇社区卫生服务中心 社区慢病管理的内容和办法社区慢病管理是社区卫生服务工作中的一项较为繁锁的工作，通过近几年的工作实践，我们高坑镇社区卫生服务中心逐步总结出了一套自己的工作方式，前提是要认真理解社区卫生服务的概念，积极落实社区卫生服务各项工作内容，真正做到在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以全科医生为骨干开展工作，制定年度高血压病、糖尿病管理计划，按地区、按月份管理，强调患者的遵医行为，要求患者坚持服药，按时服药，定期复查。对待高血压病、糖尿病患者认真负责，发现一个，规范管理一个，力求规范管理率达到100%。 一、建立个人及家庭健康档案。 内容包括主要健康问题、长期用药、主要疾病及目前健康状况（并发症、伴发症）各项化验检查（逐步完善）、生活方式，进行综合评估，提出诊断、治疗、健康指导计划。 二、按照《社区高血压、糖尿病病例管理流程》管理。 三、健康教育 （一）高血压、糖尿病相关知识的宣传，如：高血压的标准，高血压的危害，高血压需终身服药，定期监测血压。 （二）不良生活方式的干预，低盐饮食、平衡膳食、适量运动、保持适宜体重、戒烟限酒、心理平衡。 四、制定个体化治疗方案。 进入家庭也是一个对病人全面了解的过程，了解其家庭环境及承受能力，明确病人的需求，有利于个体方案的实施，提高病人的遵医行为。 五、周期性的体检。 慢性病是多因多果的疾病，周期性体检有助于发现其它潜在病变。 六、每次访视后完善病人信息，完善健康档案。 七、预约下次访问时间。
详细记录病人住址、通信方式，同时留给病人社区卫生中心、责任医生的通信方式。 八、告知病人特殊情况随时复诊。 掌握转诊指征，社区卫生服务设备简陋，提供的是适宜技术，解决的是基本健康问题，急、危、重症病人及时转诊。 高血压、糖尿病等慢病的家庭管理最终目的，是医生走出去，病人参与进来，通过医生的健康宣传和医疗干预，使病人达到知、信、行的统一，明确病人的责任和义务，最终的实施和执行者是病人，提高遵医行为，维护病人健康，以家庭为单位，以社区为基础，将个体保健与群体健康结合起来，达到全人群策略，进行三级预防，减少并发症，降低致残率，提高人民生活质量。
第一部分糖尿病的预防 糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的慢性、全身性代谢性疾病。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分缺陷和（或）胰岛素作用缺陷。糖尿病可危及生命的急性并发症主要为酮症酸中毒及高渗性非酮症糖尿病昏迷。慢性高血糖可导致人体多器官组织损害（包括眼、肾、神经、周围血管及心脑血管等），引起脏器功能障碍或衰竭。 第一章糖尿病的三级预防 一、一级预防 纠正可控制的糖尿病危险因素，预防糖尿病的发生。 在一般人群中宣传糖尿病防治知识，提倡健康的生活方式；在重点人群中开展糖尿病筛查，一旦发生糖耐量受损或空腹血糖受损，应进行干预。降低糖尿病的发病率。 二、二级预防 及早检出并有效治疗糖尿病。 对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。包括并发症筛查及代谢控制。定期随访追踪。 三、三级预防 延缓与防治糖尿病并发症。 减少糖尿病的致残率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。 第二章社区糖尿病高危人群健康指导与干预 一、糖尿病高危人群界定标准 年龄≥40岁。 超重及肥胖：体重指数≥（BMI）24kg/m2和/或腰围：男≥90cm，女≥80cm。 注：参照2005年4月国际糖尿病联盟（IDF）推荐的中国人腰围和诊断标准。卫生部2003年4月颁发《中国成人超重和肥胖症预防控制（试行）》建议男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm为腹部脂肪蓄积的界限。
有糖尿病家族史者（双亲或同胞中有糖尿病患者）。 糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（TFG）者。 血脂异常者。 有高血压（血压≥140/90mmHg）和/或心脑血管病变者。 有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿（≥4kg）者。 二、社区糖尿病高危人群健康指导与干预措施 1、通过社区宣传和相关危险因素评价等活动，提高糖尿病高危人群识别自身危险因素的能力。 2、针对肥胖、缺乏体力活动、不合理膳食等危险因素，开展社区健康教育和群体干预，改变不良生活习惯和行为。 3、利用社区卫生服务机构的诊疗、家庭探访等途径，对高危个体惊醒危险评估，并给予个体化的生活行为指导。 4、有条件的社区应建立糖尿病高危人群信息库，进行定期检测和管理。 三、社区普通人群中能减少2型糖尿病发病率的干预措施 1、加强体育锻炼 2、提倡健康饮食 3、防治或减轻超重/肥胖 建议：（1）成年人每周至少5天，每天进行至少30分钟的中等强度运动（例如快走，骑自行车，慢跑，跳舞，户外运动或做较重的家务）。这些运动可以一次进行10分钟，一天运动几次来达到每日所需的运动量。同时，可考虑每天采用不同的活动形式进行锻炼。（2）所有成年人和5岁以上的儿童，都应该鼓励进食低脂肪、适量粮食、充足水果和蔬菜的饮食。 第二部分糖尿病的筛查和诊断 第一章糖尿病患者的筛查 一、筛查渠道 1、机会性筛查社区医生在诊疗过程中，通过检测血糖发现或诊断糖尿病。 2、高危人群筛查针对糖尿病高危人群定期进行血糖监测、筛查。
社区常见病、多发病、慢性病的认知、防治与管理 天津市宝坻区史各庄医院项洪发 摘要：目前全国农村已经基本实行了养老制度，在这同时国家对农村老年人、妇女、儿童、保健方面投入了大量物力、人力，做了大量工作，对农村实施了18项卫生服务，在实施中首先做的是社区卫生队伍的建设、管理的范围、宣传农村常见病、多发病的防治知识，对常见病给予指导治疗，从农村初始的18项卫生服务工作中总结了宝贵的经验，同时也发现了问题，主要是全科医生对老年人疾病认识还要加强，本文主要介绍社区常见病、老年疾病，对以后的农村社区防治疾病、社区卫生管理起到较好的参考价值。 关键词： 18项卫生服务社区卫生三级预防健康档案 .老年疾病。 天津18项卫生服务是从2008年开始的，大量工作中，社区卫生服务中心临床医师队伍现状如何，本文进行了全国全科医学专业技术队伍现状研究，[1]目的了解我国部分城市社区卫生服务中心临床医师队伍现状及存在的问题，为制定相关政策提供客观依据。结论①社区卫生服务中心全科诊室医师超范围行医问题严重；②临床医师晋升全科专业意愿不强、报考比例太低；③全科医师数量明显不足，队伍整体素质偏低，年龄老化；④建议加大投入、完善政策，提高岗位吸引力；加强全科医师管理与执法监督，杜绝超范围行医。研究人员建议针对上述问题，提出以下几点建议：1．建议政府及有关部门提高对全科医师队伍建设的重视程度，加大投入，进一步制定与完善相关政
策，提高岗位吸引力，吸引优秀人才进社区。2．建议各级卫生行政部门与社区卫生服务机构管理者加强执行力，贯彻落实国家与地方制定的建设全科医师队伍的相关文件精神，加强全科医师队伍管理，提高全科医学专业性，使全科医师在本专业岗位上充分发挥作用，不断提高全科专业水平。3．建议加强卫生执法监管，监督社区卫生服务机构依法行医，杜绝全科诊室医师超范围行医问题。 [2]随着我国医药卫生体制改革的不断深化，以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系正在形成并日趋健全，但该项事业的发展遇到合格全科医师短缺、服务能力不强的瓶颈，尽管国务院、卫生部、教育部等部门多次提出高等医学院校及其附属医院应加强全科医学学科建设，但在实际执行中举步维艰。据卫生部统计，全国仅有16个省的34家医院被批准为全科医学专科医师培训试点基地，总招生规模897人显然与不断增加的全科医师需求不相适应。而且，多数医院并没有成立单独的全科医学科，将培训任务挂靠在急诊科、老干部科或保健科等科室。出现这些问题的主要原因与全科医疗在综合性教学医院的功能定位存在模糊认识有关。 18项卫生体检每天会接触很多病人，如：高血压、糖尿病、老慢气，肺气肿，感冒发烧，咳嗽、痢疾，肠炎腹泻等 2008年天津市政府对社区居民采取了18项卫生服务行动，18项卫生服务活动基本包括了对居民的预防保健要求，从怀孕妇女的孕早期、孕中期、孕晚期到引导她们到区级医院生产、至婴儿的预防接种、婴幼儿随访、体检、到老年人的健康查体，建立档案一直都是基层医
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 糖尿病的社区管理.doc 糖尿病的社区管理糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一种严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。 糖尿病是一种慢性进行性疾病，临床上常认为，90%的患者初起为隐匿性，当发展到一定时期，或其他诱因存在时，病情就会加重，表现为口干、口渴、多食、多尿、体重减轻等症状[1]。 糖尿病可致全身众多重要器官损毁，严重影响着生活质量和寿限，全社会为此花费非常巨大。 若能够早发现、早诊断和规范的社区治疗，对减低糖尿病所致的危害具有重大的意义。 我中心自 2007 年对社区糖尿病探索性的进行社区管理，现将一些做法报告如下： 1 病人的发现 1.1 筛查方式： （1）利用分期分批进行特殊人群体检。 （2）通过各级门诊检查（3）对一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关疾病的住院患者进行常规筛查。 常规的筛查方法包括空腹血糖和 OGTT 的 2hPG 血糖检测。 空腹血糖检测，多指清晨未进食所测的静脉血糖。 OGTT 的 2hPG 是口服 75g 葡萄糖 2h的血糖。 1 / 6
1.2 建立患者慢病档案： 对新发现的糖尿病患者，填写社区慢性病人随访表，分配到所在全科团队，建立糖尿病电子档案，并开始对病人进行随访管理。 2 糖尿病的社区管理糖尿病的社区管理，是近年来兴起的一种医学管理模式，是在各级政府支持，卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构、社区卫生服务机构和综合医院共同参与下形成的糖尿病社区综合防治模式。 这种社区卫生服务系统的管理模式改变了既往单一药物治疗的观念，将人的生理、心理和社会管理融为一体，从而充分调动了患者的积极因素和社区的管理作用[2]，社区卫生服务机构对社区所有的糖尿病患者进行有效的管理，提高居民的整体健康水平、控制糖尿病及其并发症的发生和发展有着十分重要的意义。 2.1 健康教育社区成立糖尿病教育小组，由专科医师、全科医师、营养师及社区护士组成定期举办社区糖尿病教育讲座。 内容包括糖尿病的临床表现、并发症、饮食治疗、药物治疗及药物副作用、病情的监测、自我保健等。 教育手段采用授课、讨论、宣传橱窗、发放糖尿病防治资料、广场宣传等等。 2.2 掌握病人的心理状态，避免抑郁不良的心理因素可以促发和加重糖尿病的病情。 一是心理因素的病因学作用，二是心理应激状态已有糖尿病的病程影响。
白峰镇社区卫生服务中心慢性病管理制度 发布时间：2007-11-16 14:52:29 阅读：1786次 白峰镇社区卫生服务中心慢性病管理制度 慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病，为预防和控制肿瘤、冠心病、脑卒中、高血压和糖尿病等非传染性疾病的发生和流行，为了加强我镇慢性病登记报告管理工作，结合我镇实际情况，制定本制度。 一、管理组织：成立由中心主任、预防保健部和医疗服务部人员组成的慢性病管理小组，负责全中心慢性病管理工作。 组长：童世杰 副组长：张国安胡磊 组员：陆勇毅乐明伟史旭东虞锋华郑康军周科位张金伦 二、报告对象 辖区内有常住户口的居民 三、报告单位 辖区内社区卫生服务中心、社区卫生服务站。 四、报告内容： 1、糖尿病确诊为糖尿病的病例； 2、高血压病例（单指原发性高血压）； 3、冠心病急性发作病例（非致死性）； 4、脑卒中发作指非致死性脑卒中（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞及未分类脑卒中），不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化。 5、肿瘤确诊为恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤病例。 五、病例个案收集方法 1、医疗机构报告 ①本辖区社区卫生服务中心、社区卫生服务站发现的冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、高血压病例。 ②在区外医疗保健机构已经确诊，但在我区医疗机构为初次就诊的五种慢性病病例。 2、漏报调查
通过医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写发病报告卡补报。 3、主动搜索与体检发现 结合我区三年为一周期的参保农民健康体检，发现病例及可疑病例，应做好报告登记或劝其及时诊治。 六、报告程序及报告要求 1、门诊医生发现糖尿病病例、冠心病急性事件、脑卒中发作、肿瘤（恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤）四种病例，由接诊医生填写相应的发病报告卡，并在门诊病卡上签上相应的慢性病已报印章，在24小时内向疾病防制科报告。 疾病防制科收集报告卡，检查填写质量，于7个工作日内输入到相应的慢性病电子管理录入表。发病报告卡输入后10天内报送区疾控中心。将不在本辖区的病例从慢性病电子管理录入表中筛选出来，每周用Email发送到患者现住地的社区卫生服务中心防保科。各社区卫生服务中心每周对收到的Email内的有关慢性病信息及时整合到慢性病电子管理录入表。每月末5日前将当月的电子表分辖区打印装订成册。 高血压病例由接诊医生在24小时内登记到高血压发病登记册，由疾病防制科收集发病登记册，检查填写质量，每月5日前输入到高血压电子管理录入表。 2、医院漏报病例由医院防保人员负责查漏，由接诊医生补填发病报告卡和高血压发病登记册。补卡后及时输入到相应的慢性病电子管理录入表，报告卡及时报送区疾控中心。 3、疾病防制科于每月、季、年末5天前向区疾控中心上报本辖区内上述慢性病的发病报告统计表，并将当月电子表发送至中心gfkingdom@https://www.doczj.com/doc/7f16056194.html,备份 七、发病报告有关注意要点 1、急性心肌梗死（非致死性）、脑卒中 急性心肌梗死及脑卒中发病期限均定为急性发病后28天，28天内如有新发展或第二次急性发作均不作登记；如28天后有新发展或急性发作则按另一病例登记一次。（急性心肌梗死发病28天后无新的发作即算作慢性冠心病，脑卒中急性发作28天后无新的发作，但留有后遗症者均算作慢性脑血管病）。 2、恶性肿瘤 2.1填报对象 ①经病理组织学、细胞学检查、手术及其他专门检查诊断，或临床诊断（排除其他疾病）确诊的； ②对原发恶性肿瘤漏报的复发和转移病例； 填报时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发
随着城市化进程及生活节奏的加快、人们生活压力日益增高、人口老龄化不断加剧、环境因素的不断恶化，高血压患病率逐年增高，特别是老年人发病率也日益增多。由此带来的一系列健康问题也越来越被人们所熟知，受到大众的密切关注。 一、什么是高血压病、为什么要开展高血压社区管理、做点什么？ 我们讲高血压是一种以动脉血压增高的临床综合征，注意：以前讲是病，现在是综合征，说明它不单单是一个器官或者局限的病状，而是有涉及到多个系统和器官的共同影响。主要损害的是全身细小动脉血管（像眼底、肾、心脏的冠状血管，脑血管和末梢循环等等）非同日（间隔7天左右）平静状态下测量3次血压均超过140/90，不管上压还是下压，有一个超过标准就可以诊断高血压。高血压不可怕，可怕就可怕在他的并发症（高血压本身不致病，关键是血压高了以后对小血管的损害，时间长了，血管变硬、变细、变脆了，波动一大，血管破了或塞住了，相应部位就出问题了），我们听到比较多的像脑梗塞、中风、冠心病、心肌梗很多就是高血压长时间不控制慢慢演变而来的，而且高血压病人很多都是没有症状的，无声无息很多人也比较容易忽视，但这恰恰就是他的可怕之处，可能有的人发现自己得了高血压已经是在有相关并发症出现时了。“无声杀手”并不是危言耸听。 我们看到了一方面高血压无声无息，不容易引起患者重视；另一方面，高血压带来的并发症的危害，脑卒中、冠心病发生后的高致残、致死，所带来的社会问题，正日益受到广大居民的关注。同时，由于高血压呈现爆发式增长，（统计数据）目前我们大医院的专科诊疗也日渐饱和，已经无法满足高血压的防治需要，正因为如此，高血压在社区的预防、治疗和管理显得尤为重要。 高血压社区管理同专科医院存在着区别，专科医院对疾病本身的药物控制，并发症的发现及治疗更加侧重，等着病人上门，属于被动式医疗服务，受众相对局限。社区高血压管理更多的是关注如何发现及管理高血压患者，对高危人群的筛查及健康指导（35岁首诊测血压，结合卫生平台及社区人员体检新检出血压异常者,肥胖、II型糖尿病、代谢综合症患者、明显家族史的），综合评估危险因素，定期随访，对个案进行分类干预，以及提供药物治疗意见。同时，高血压的社区管理受众人群庞大，也决定了它更多的是走出去、面对面、更细致、更丰富的主动式指导服务。 二、高血压有如此的危害，那我们如何治疗和控制好血压？ 首先明确高血压的诊断和治疗完全可以在社区进行。社区医生会根据个体情况详细制定治疗方案。基药实行以来，社区中高血压药物还是比较全面，基本能保证大众需求。药物举例：而且社区配药更便捷，诊疗费优惠等 讲到治疗，大家想到的首先是用什么药，在社区门诊经常碰到这种情况，病人吃的高血压药不是医生开的，而是邻居朋友吃什么药，自己也吃什么药。其实这个是不对的，我们讲高血压用药要个体化，别人有效的药你吃了可能效果不好，别人吃了没什么反应你吃了可能会有不舒服。临床上常用高血压药分5类：类别、基药代表药物、适应患者、禁忌患者 我们在社区也经常听到一些患者关于用药方面的困惑和疑问，有的从别人那听来的，不知道对不对。举个例子：1得了高血压，即使很高也别急着吃药，会吃上瘾的，戒不掉的；2、刚开始吃药吃得差点的，不然以后吃其它的不管用的3、只吃一种药就够了，病情严重的才吃两三种。这些其实是患者在高血压治疗方面的一些误区： 1、高血压是终身疾病，尚无法治愈，需长期服药控制稳定血压，从而减少并发症的发生，所谓的 长期规律用药，停药后就会又反复。 2、高血压药不分好坏，但临床还是建议尽可能选用长效、一般的降压药物，有点病人吃心痛定、 复方降压片，吃是可以吃的，但有的人容易忘记，应该吃3次的只吃1次，而且从医生角度来看，长期服用这类药不利于血压的稳定（打个比方：河流）像老年人比较适合长效药物如国产钙离子拮抗剂（施慧达、安内真）或利尿剂（寿比山、武都力）一天一次，费用在1元/天内。 即经济又方便 3、对大部分患者而言，恰当的联合用药产生的降低血压效果是单独治疗所获效果的两倍。 而且合理的联合用药可以抵消或减少单一药物带来的副作用， 例如：施慧达（脚肿）+武都力（退肿），既更有效的降低了血压，也消除了施慧达引起的脚肿问题。
社区慢性病管理计划-糖尿病 河东社区卫生服务中心 2017级规培生--刘玚 糖尿病时长期存在的高血糖，下面是小编精心收集的糖尿病管理工作计划，希望能对你有所帮助。 糖尿病管理工作计划 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标
1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上； 2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、实施计划 建立慢病工作制度；对基层一般人群糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。 １、糖尿病的检出 利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现糖尿病患者。２、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 3、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。 糖尿病高危人群的健康指导和干预 １糖尿病高危人群的界定和检出。 按照糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。 ２、糖尿病高危人群健康指导和干预
2型糖尿病患者社区管理的效果评价 目的研究2型糖尿病患者社区管理的效果。方法采用该中心2014年1—12月就诊的2型糖尿病人为研究对象，按照其就诊的顺序随机分为实验组和对照组，分别对患者采取强化管理和一般管理，比较两组患者随访两年后的血糖指标和并发症发生情况。结果实验组患者在空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白水平均优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组患者自我管理评估指标均优于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组出现糖尿病并发症的发生率为10%；对照组出现糖尿病并发症的发生率为22.5%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对2型糖尿病患者进行社区管理可有效控制患者的血糖、提高患者的自我管理水平和减少并发症的发生。 标签：2型糖尿病；社区管理；并发症 2型糖尿病是社区中常见的慢性疾病，有资料表明，我国糖尿病患者已达到9 240万，其患病率高达9.7%[1]。社区门诊在糖尿病患者的诊疗、用药指导、随访管理、健康教育等方面有很大的优势，对患者血糖控制、减少并发症、提高自我管理能力方面具有重要意义。该研究2014年1—12月通过社区强化管理和一般管理的比较，对血糖控制情况、自我管理情况及糖尿病并发症发生情况进行分析，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取该中心就诊的280例2型糖尿病患者为研究对象。其中男性患者162例，女性患者118例；年龄58～82岁，平均（73.6±5.7）岁；病程6～17年，平均（9.4±3.2）年。 1.2 纳入标准 年龄>18岁；该社区居民；符合WHO制定的2型糖尿病的诊断标准[2]；无冠心病、糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病牙周炎、糖尿病视网膜病变等并发症。 1.3 排除标准 非2型糖尿病者；合并有严重呼吸系统、消化系统、神经系统等严重疾病的患者；已经出现不同程度的糖尿病并发症的患者；合并有精神疾病的患者；无法沟通、不能配合的患者。 1.4 管理方法 对照组患者按照《社区公共卫生工作规范》要求做好患者的血糖监测、定期
糖尿病管理工作规范 为统一全区糖尿病人的管理工作，规范开展糖尿病查、治、管、转、报等环节的工作，畅通运行糖尿病人管理流程，更好的服务我区糖尿病人群，特制订本规范。 一、目的 以社区卫生服务为基础，以新型农村合作医疗为保障，以糖尿病防治结合专科门诊为纽带，从群体防治着眼、个体防治入手，在我区全面开展糖尿病三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，促进早诊早治，对现症糖尿病患者进行规范化治疗和管理，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。 二、目标 (一)近期目标 搭建糖尿病社区管理的工作平台，组建工作队伍，提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治措施，顺利开展糖尿病社区综合防治工作。 (二)中期目标 1、通过社区健康教育和健康促进，普及人群糖尿病防治知识，提高人群健康意识；及时发现糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，降低糖尿病的发生率。 2、通过多种途径发现糖尿病患者，及时进行规范治疗及有效管理，阻止或延缓糖尿病的发展，减少并发症的发生。 3、加强康复工作，降低糖尿病的致残率和病死率，提高患者生命质量。 (三)远期目标 建立起适合我区实际情况的经济有效的糖尿病综合防治模式，减轻糖尿病的疾病负担，提高糖尿病患者生命质量，提高我区全人群的健康水平。 三、工作流程 按照“查、治、管、转、报”的工作流程，建立起病人发现、登记报告、基调建档、规则治疗、分类管理、双向转诊的长效管理机制。本机制的前提是多渠道的发现糖尿病人，核心是加强专科门诊建设、实施规则治疗，将糖尿病人逐步归口到专科门诊治管，关键是建立起畅通、有效的双
向转诊工作制度。 (一)病人发现 1、发现渠道 个例发现渠道，也是日常发现渠道，主要有： (1)机会性筛查（诊疗发现）镇、村医生在平常临床诊疗过程中，通过检测血糖，在就诊者发现或诊断糖尿病患者，是日常发现患者的主要渠道。一旦发现空腹血糖≥5.6mmol/L，应建议其进行OGTT检测。 (2)家庭访视通过村医生为主的上门服务等机会收集其他医疗机构确诊的糖尿病患者。 集中发现渠道主要有： (1)建档发现通过建立健康档案、基线调查等途径发现确诊的糖尿病患者。 (2)高危人群筛查根据高危人群界定条件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛查，是早发现的主要手段，常用方法有空腹血糖检查和OGTT 检测。 (3)体检发现通过新型农村合作医疗免费体检或其他形式的体检发现糖尿病患者。 (4)主动检测通过健康教育和宣传，促使高危人群甚至一般人群主动检测血糖来检出患者。 2、糖尿病诊断 糖尿病的诊断标准（《中国糖尿病防治指南》2004年版）： (1)糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L或 (2)空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L或 (3)OGTT中2小时血糖水平≥11.1mmol/L 3、糖调节受损诊断 (1)空腹血糖受损(IFG)：空腹静脉血糖≥5.6mmol/L～＜7.0mmol/L (2)糖耐量减低(IGT)：OGTT中2小时血糖≥7.8mmol/L～＜11.1mmol/L 4、高危人群界定 符合下列一项条件者即为高危人群： (1)曾经有轻度血糖升高者(即空腹血糖受损者和糖耐量减低者) (2)有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病) (3)肥胖和超重者(体重指数≥24kg/m2) (4)妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿(出生体重≥4kg)的妇女
高血压的社区管理 原发性高血压的病因和发病机制尚未完全阐明，但其主要的危险因素已明确。针对高血压发生的主要危险因素，提出一系列高血压社区健康教育管理措施。 1．高血压的主要危险因素 已有研究证实，肥胖、高盐饮食习惯、嗜酒、嗜烟、有高血压家族史、运动不足、精神紧张、生活不规律、过度疲劳或睡眠不足和高脂血症是高血压患者的主要危险因素。可见，不良的生活方式是导致高血压的主要原因。因此，针对整个人群，尤其是针以对社区居民的健康生活方式的宣传与教育，提高居民的健康意识，特别是提高高危人群的自我保健意识，促使他们主动采取有益于健康的行为方式，是当前预防和控制高血压最迫切的工作。同时，进行全人群的多方面、综合的行为危险因素干预，以社区为基础，三级预防相结合，是控制高血压发病及高血压后遗症的根本措施。 2．高血压的社区健康教育管理措施 2.1强化行政干预一个社区居民健康状况的好坏很大程度上取决于当地政府制定的卫生政策，而地方行政领导及相关决策人员对居民健康问题的重视程度以及他们的管理能力，又直接影响地方卫生政策制定的好坏。高血压的患病率是社区人
群健康状况的一个重要指标，因此，对高血压的社区人群健康状况的一个重要指标，因此，对高血压的社区管理需要行政的工作任务和社区发展规划之中。要提供实施健康教育计划所必需的经济支持；为创造健康的社区环境制定必要的政策和制度；要改善社区卫生院的软件和硬件设施，如建立健全的高血压监测系统，以便及时收集社区居民高血压的发病情况、控制情况、死亡情况等，为制定高血压的防治措施提供科学依据。 2.2 制定社区健康教育计划要制度社区高血压健康教育计划，首先要收集以下这些基础资料：社区居民年龄在30岁以上者的基础血压、血脂、体重、饮食、嗜好、生活方式、精神状况等，统计整个社区高血压的高危人群数，高血压的发病情况等、死亡情况，病人的就医情况，控制病情的意识及采取的方法，居民的经济结构、教育水平，还有社区的自然环境和社会环境，可利用的人力和物力资源等。然后对所收集的全部资料进行整理、分析，以便根据实际情况确定健康教育的实施步骤、干预方法以及监测评价的指标等。 2.3 建立健全社区健康教育网络前面已经谈到，高血压的发生与不良的生活方式密切相关，因而，从事健康教育的社区人力资源情况对高血压的预防和控制具有关键作用。可从以下三个方面来建立健全高血压的社区健康教育网络：①设置社区高血压健康教育组织，如高血压健康教育委员会或高血压健
社区糖尿病患者现状分析 本文通过分析本社区管理的糖尿病患者现状，从而找出基层慢性病管理存在的不足，并就提高本社区糖尿病管理的质量和效益进行了探讨。 标签：糖尿病；现状；分析 糖尿病是由遗传因素和环境因素相互作用所致的，以持续血糖升高为特征的全身代谢性疾病。高血糖是因胰岛素分泌或作用缺陷，或者两者同时存在而引起。糖尿病末出现并发症以前，患者的器官功能无障碍，日常活动不受影响，一旦出现慢性并发症则会伴有相应的器官功能障碍，日常活动不受影响，一旦出现慢性并发症则会伴有相应的器官功能障碍，影响患者的日常生活和社会活动的参与。对糖尿病患者进行早期诊断、早期治疗和规范管理，可以有效地控制血糖，避免糖尿病并发症的发生[1]。笔者近两年在社区从事糖尿病患者的管理工作，通过对本辖区所管理的糖尿病患者现状进行分析，明确认识到，要真正做好糖尿病的防治工作，还有很多有待解决和完善的问题。 1本辖区管理的糖尿病患者现状 1.1糖尿患者群性别与年龄分布特点，见表1。 1.2管理方式由一名全科医生负责管理275个糖尿病患者的健康档案，将糖尿病管理手册发给患者，患者每季度凭手册到社区进行免费测血糖，测血压，并将所测结果记录在册，医生视具体情况为患者进行健康教育和医疗指导。每2年为管理的糖尿病患者做1次免费体检，内容包括血、尿常规，空腹血糖，血脂四项和肾功能，常规心电图。对未到社区复诊者进行电话回访。 1.3糖尿病患者现状275例糖尿病患者，伴高血压的有165例，占糖尿病患者的60%，患有精神病1例；2年间已经死亡的糖尿病患者5例。在今年的体检中，应到270例，实际来检查的为138例，其中血糖控制在正常范围的92例，血糖在6.1～7.8mmol/L的为38例，血糖在7.9mmol/L以上的有8例，且这8例中有2例自行停止药物治疗。 2现状分析 2.1管理缺失研究表明大于20岁的中国居民中，糖尿病患病率为9.7%，高血压患者糖尿病的患病率为13～31%[2]。成都地区进行的中老年高血压糖代谢异常调研发现，高血压人群糖代谢异常患病率为5 3.4%，不进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）将漏诊中老年高血压人群72.9%的糖尿病前患者和5 4.4%的新诊断糖尿病患者[3]。本辖区登记的20岁以上常住人口为17331例，大致估算糖尿病患者有1600例左右，而本社区登记在册管理的仅为275例，管理率仅为17%。在我们对高血压人群的管理中，从未进行OGTT检查。
高血压病人的社区护理 高血压是以血压增高[收缩压]≥140mmhg和（或）舒张压≥90mmhg为主要临床表现的综合征。按血压升高水平可分为1、2、3级。按发生心血管危险度可分为四层。按发病原因分原发性和继发性两种。不同心血管危险层的患者不管是否采用药物治疗和护理，都必须采用非药物治疗，即生活方式改变。以规范的测量血压方法来筛查，对现患群体，高危人员和全人群实施三结合的社区高血压防治，从控制危险因素水平，早诊早治和患者的规范化管理三环节入手，以改变我国人群高血压三高（患病率高，致残率高和致死率高）和三低（知晓率低，治疗率低和控制率低）的现状。 【流行病学】 流行病学研究，对高血压在人群中的流行特征和规律有了比较清楚的认识。高血压流行的一般规律是： （1）高血压患病率与年龄呈正比； （2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性； （3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区； （4）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季； （5）与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者； （6）与经济文化发展水平呈正相关系。经济文化落后的未“开放”地区很少有高血压，经济文化越发达，人均血压水平越高； （7）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关； （8）高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。 目前我国高血压患者的高血压病知晓率、治疗（服药）率和控制率都很低。此外，农村的相应各率明显低于城市，男性低于女性。近半个世纪来我国人群高血压患病率上升很快。其他研究资料还表明，心血管病的其他危险因素（血脂异常、肥胖、糖尿病、吸烟等）也呈明显上升趋势，加快了高血压的致病过程。导致高血压上升的主要原因是由于经济发展，人民生活提高后，人们生活节奏的加快，生活习惯不协调一系列不健康生活方式所致。其中最重要的是膳食不平衡，吸烟和过量饮酒，缺乏体力活动和心理压力增加。这种趋势，对我国高血压病防治是 一个严重的挑战，也是一个机遇。每一名医务工作者对我国高血压的流行态势及其将导致的后果必须要有清醒的认识，保持高度的警觉，并采取有力的防治措施。 【临床表现】 一般表现原发性高血压常起病缓慢，早期常无症状，可以多年自觉良好而于体格检查发现血压升高，少数患者则发生心、脑、肾等并发症后才被发现。高血压患者可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状，但并不一定与血压水平相关，且常在患者得知患有高血压后才注意到。体检时可听到主动脉辨第二心音亢进、主动脉辨区收缩期杂音或收缩早期喀喇
慢性病在社区管理中存在的问题及解决对策 发表时间：2015-01-15T11:10:34.190Z 来源：《医药界》2014年10月第10期供稿作者：唐焕庆 [导读] 社区卫生工作中慢性病管理工作是非常重要的，管理好慢性病患者能带动全家及其熟悉的人群到社区进行全科诊疗、预防接种、咨询等业务，直接及间接产生社会经济效益。 唐焕庆（浙江省富阳市新桐乡社区卫生服务中心浙江富阳３１１４００ 【中图分类号】Ｒ１９【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１０【摘要】慢性病管理在社区卫生服务工作中占有重要位置，是一项复杂的系统工程，本文分析社区慢性病管理及防治的现状和存在的问题，并结合社区卫生工作，分析其原因，提出一些加强和改善社区慢性病管理的措施。 【关键词】社区；慢性病管理；解决机制随着疾病谱和死亡谱的改变，我国居民因慢性病引起的死亡构成已高达８０％。慢性病是一类发病率、病死率、致残率极高的疾病，也是一类消耗巨大医疗费用和社会资源的疾病。开展社区卫生服务是慢性病防治的最佳途径，将疾病预防的重点落实到社区、家庭，具备大医院不可能有的优势，能成为慢性病防治最好的平台。在社区全人群中作好预防和控制慢性病的工作是长期而艰巨的任务。只有通过社区的卫生服务，才能有效地、切实地预防和控制慢性病，并且使慢性病的患者得到全程的、全方位的、个性化的医疗服务。但是社区慢性病管理的存在问题制约着社区慢性病的防治，为此笔者提出一些工作思路及建议。 一、社区卫生服务发展的现状慢性病患病率的迅速增加及慢性病医疗费用的增长，以及医学模式的转变，对卫生服务提出了新的要求，要求我们更加注重预防与临床的衔接，注重慢性病的干预社区卫生服务是社区中最基本、普遍的服务，是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用卫生资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，融健康教育、预防、保健、医疗、康复、计划生育等为一体的，有效、经济、方便、连续、综合的基层服务。 二、社区慢性病管理存在的问题（一）社区的全科医生、护士及预防保健医生匮乏实施社区慢性病管理应包括全科医生、预防保健医生及社区护理人员在内的共同参与，而当前的一部分社区卫生工作人员均是未接受过系统专业培训的医护人员，其技术水平不高，甚至有些还是已退休的乡镇医务人员，要将其培养成为全科医生或护士需要很长的时间并付出很多精力，最主要的是这些人员的知识体系与观念很难完成社区诊疗的重任。 （二）社区居民健康意识淡薄社区居民健康意识淡薄主要包括下述几个方面：一些社区慢性病病人对慢性病产生的危害认识不够；一些慢性病病人主观臆断无自觉症状即没有治疗的必要；社区居民的自我健康保健意识淡薄，未形成防病意识，尚未意识到身体健康的重要性，这与其自身的文化水平不高有关，尤其是中老年人及上班族人群，严重缺乏自我保健意识；大多数老年病人存在健忘等因素而未按时按量服药；家庭成员对患慢性病病人缺乏足够的关心；由于媒体大量报道社会上存在大量的诈骗事件，一些慢性病病人对社区医护工作者也心存戒备；由于家庭经济状况差而未服药或未及时服药而造成慢性病加重（三）社区卫生服务机构医疗设备的短缺社区卫生服务中心的最基本的诊疗设备与医院共享，更是缺少ＣＴ、脑血流图机、彩超等大型先进尖端的现代化设备。医疗设备的不足，给慢性病的防治工作的开展带来一定的难度。 三、社区慢性病管理的建议（一）建立完善的上下级医院转诊制度制定完善的上下级定点医院转诊制度，设立专职机构，负责协调上级医院与社区卫生服务中心之间的双向转诊，规范管理，明确转诊条件、转诊程序，使之具有可操作性，加强双向转诊信息沟通，真正形成“小病进社区、大病到医院、康复回社区”的动态转诊体系。 （二）加强全科医师的人才培养加快社区卫生工作的人才培养、提高社区卫生服务人员的素质。社区卫生医务人员应该是以全科医师和相关专业技术人员为主，必须能跟上其专业领域的技术发展，适应在社区发展需要的高素质的具有较强工作能力的医务工作者。应加强在岗工作人员的继续教育和培训，选拔社区管理者到全国社区卫生搞得好的地方参观学习，加快培养社区专门人才，逐步建立一支以全科医师为骨干的社区卫生服务队伍，提高社区卫生服务的整体水平。要强化人才观念，加强卫生人才储备。要建立有生机有活力的用人机制、分配激励机制，给社区卫生人才营造良好环境，鼓励和引导卫生人才向社区流动，并在社区发挥积极作用。 （三）加强健康教育和健康促进活动社区卫生服务中心设置慢性病防治健康教育宣传栏，每季度更换一次。为住户发放慢性病防治知识资料，在社区卫生服务中心放置常见慢性病健康教育处方，举办慢性病防治、健康生活方式、自我管理技能等多种内容的讲座，一季度一次。积极创造条件，成立高血压、糖尿病人俱乐部，定期开展活动。在现有的电话访问、上门随访基础上，进一步拓宽社区慢性病防治管理的路径。针对不同的对象人群，建立相适宜的日常管理路径。如为能方便使用电话的人群设立热线电话；为习惯使用互联网的人群提供电子邮箱，有条件的可建立网页、设专栏；对防患意识薄弱、文化层次较低、家庭困难的人群，由专职医师通过随访方式开展面对面的防治管理工作。 （四）加强社区慢性病组织体系建设应建立社区慢性病综合防治的组织体系，明确社区卫生服务机构在慢性病防治中的分工和职责强调政府领导、多部门协调配合，利用社区卫生服务机构的工作平台，开展慢性病防治方案的设计、技术指导、培训、信息监测、组织实施、督导评估和人力资源开发等工作，充分发挥社区卫生机构在慢性病防治工作中的主体实施作用。 四、结语社区卫生工作中慢性病管理工作是非常重要的，管理好慢性病患者能带动全家及其熟悉的人群到社区进行全科诊疗、预防接种、咨询等业务，直接及间接产生社会经济效益。因此我们要在原来的管理基础上，逐步完善社区慢病防治方案，社区慢病管理才能更加规范、有效。 参考文献［１］王海平，林常清．加强医学生临床思维能力的培养［Ｊ］．医学教育探索，２００６，５（９）：８６９－８７０．［２］赵秀珍．社区居民健康档案管理存在的问题及对策［Ｊ］．中国卫生资源，２００７，１０（１）：４４．［３］蔡巧玲，胡大一．医学模拟技术在临床教学中的应用［Ｊ］．中华内科杂志，２００６，４５（５）：３５７－３５８．