医 院
住 院 病 案
心脑血管科 2 床 住院号：姓名：刘兴芳 性 别：女 病案号
年龄：56岁 婚 况：己婚
职业：农民 出生地：重庆XX
民族：汉 国 籍：中国
家庭地址或单位： 邮政编码402260
入院时间：/9/10 10:25Am 病史采集时间：/9/10 10:25Am
病史陈述者：家属 可靠程度：欠可靠 发病节气：白露后 问 诊：
主 诉：头痛伴呕吐8＋小时。
现病史：患者于入院前8＋小时在休息时无明显诱因出现头部剧烈疼痛，呈阵发性
加剧，伴喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物1次，量约50g/次，无畏寒发热、视物旋转、头昏、语言不清、面色苍白、四肢麻木、大汗淋漓、意识丧失，无大小便失禁、抽搐，家属急送到“罗坝镇卫生院就诊，具体诊断不祥，予“20％甘露醇125ml 静脉推注,止痛治疗”后头痛缓解，喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约60g/次。今日到我院行头颅CT 示：蛛网膜下腔出血。自患病以来，精神差，未进食，大小便正常。
既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史。否认结核、肝炎等传染病
史。无外伤、手术、输血史，无中毒史，无职业病史。左眼视力进行性下降2+年，无眼痛、眼花、迎风流泪、视物旋转。呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、精神神经系统回顾无重要病史。
过敏史：否认药物、食物、金属等过敏史。
其它情况：出生于XX ，未到过疫区生活及久居，生活条件可，无特殊嗜好。月经
史14岁5030
2853--岁。已婚，爱人、子女体健。否认家族遗传病史。 体 格 检 查
T36.6℃ P70次/分 R17次/分 BP 150/80mmHg
发育正常，营养中等，平车推入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，正力体型，神志清楚，言语清晰，懒言，查体合作，对答切题。苔白腻，脉弦滑。全身皮肤温度、湿度、弹性可，未见黄染、斑丘疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣及匙状指（趾）。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外观无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，双眼晶状体混浊，左眼为甚，双眼球活动自如，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，压眶反射存在。外耳道无溢脓，鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛。听力正常。唇红，咽无充血，双扁桃体不肿大。颈阻（＋/－），颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤对等，叩诊呈清音，双肺呼吸音正常，闻及散在少量湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界正常，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾于肋下未扪及，无移动性浊音，肠鸣音约5-7次/分，双肾区无叩痛，肛门直肠外生殖器未查，双下肢无水肿。神经系统查：神志清楚，压眶反射存在，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，颈阻（＋/－），余颅神经检查未见异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查：头颅CT示：蛛网膜下腔出血；空腹血糖：9.7mmol/L；尿分析：葡萄糖4＋；肝功、肾功、电解质、凝血象：正常；血脂：甘油三脂 2.69 mmol/L；血分析：WBC:12.8×109/L,RBC：3.69×1012/L,Hb：110g/L ,HCT:317L/L；PLT ：195×109/L,L：6.2％，M：3.1％，G：90.7％。
入院诊断：
中医诊断：头痛
痰浊头痛
西医诊断：1、自发性蛛网膜下腔出血
2、肺部感染
3、双眼白内障
4、2型糖尿病？
首次病程记录
年9月10日2Pm
患者，女，56岁，农民，因“头痛伴呕吐8＋小时”于年9月10日10:30Am入院。病史特点如下：
1、中年女性，病程短，起病急，静息中发病。
2、于入院前8＋小时在休息时无明显诱因出现头部剧烈疼痛，呈阵发性加剧，伴喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物1次，量约50g/次，急到“罗坝镇卫生院就诊，具体诊断不祥，予“20％甘露醇125ml静脉推注,止痛治疗”后头痛缓解，喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约60g/次。今日到我院行头颅CT示：蛛网膜下腔出血。自患病以来，无畏寒发热、视物旋转、头昏、语言不清、面色苍白、四肢麻木、大汗淋漓、意识丧失，无大小便失禁、抽搐，精神差，未进食，大小便正常。
3、左眼视力进行性下降2+年，无眼痛、眼花、迎风流泪、视物旋转。
4、查体：T36.6℃，P70次/分，R17次/分，BP150/80mmHg。发育正常，营养中等，平车推入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，正力体型，神志清楚，言语清晰，懒言，查体合作，对答切题。苔白腻，脉弦滑。双眼晶状体混浊，左眼为甚，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。颈阻（＋/－）。双肺呼吸音正常，闻及散在少量湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界正常，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部未见异常。神经系统查：神志清楚，压眶反射存在，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，颈阻（＋/－），余颅神经检查未见异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
5、辅助检查：头颅CT示：蛛网膜下腔出血；空腹血糖：9.7mmol/L；尿分析：葡萄糖4＋；肝功、肾功、电解质、凝血象：正常；血脂：甘油三脂 2.69 mmol/L；血分析：WBC:12.8×109/L,RBC：3.69×1012/L,Hb：110g/L ,HCT:317L/L；PLT ：195×109/L,L：6.2％，M：3.1％，G：90.7％。
综上所述
中医诊断：头痛-痰浊头痛。
依据：中年女性，病程短，起病急，静息中发病。在短时间内出现头部剧烈疼痛，呈阵发性加剧，伴呕吐，为喷射状呕吐，呕吐物为非咖啡色样胃内容物。
辨证分析：患者中年，脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不展。故头痛。痰浊上逆，则呕恶痰涎。苔白腻，脉弦滑为有痰浊之象。
鉴别诊断：本病须与痉证相鉴别。痉证以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主证，该患者无类似表现，故不难鉴别。
西医诊断：
1、自发性蛛网膜下腔出血依据：（1）中年女性，病程短，起病急，休息时发病。（2）于入院前8＋小时在休息时无明显诱因出现头部剧烈疼痛，呈阵发性加剧，伴喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物1次，量约50g/次，急到“罗坝镇卫生院就诊，具体诊断不祥，予“20％甘露醇125ml静脉推注,止痛治疗”后头痛缓解，喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约60g/次。今日到我院行头颅CT示：蛛网膜下腔出血。自患病以来，无畏寒发热、视物旋转、头昏、语言不清、面色苍白、四肢麻木、大汗淋漓、意识丧失，无大小便失禁、抽搐，精神差，未进食，大小便正常。（3）查体：T36.6℃P55次/分R20次/分BP 126/78mmHg言语清晰，查体合作，对答切题。心率55次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统查：神志清楚，压眶反射存在，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，颈阻（＋），余颅神经检查未见异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。（4）头颅CT示：蛛网膜下腔出血。根据病史、体征、结合头颅CT可明确诊断，不需鉴别。
2、肺部感染依据：老年女性，起病急，病程短；自发性蛛网膜下腔出血诊断明确，无意识改变，平卧位进餐，易引起坠积性肺炎；查双肺呼吸音正常，闻及散在少量湿罗音；血分析：WBC:12.8×109/L,RBC：3.69×1012/L, Hb：110g/L ,HCT:317L/L；PLT ：195×109/L,L：6.2％，M：3.1％，G：90.7％。诊断明确，无需鉴别。
3、双眼白内障依据：老年女性，病程长，起病缓；双眼晶状体混浊，左眼为甚，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。待患者可起床时请眼科会诊可进一步确诊。
4、2型糖尿病？依据：老年女性，无酮症酸中毒临床表现；营养中等，平时无多饮、多食、多尿、消瘦的临床表现；空腹血糖：9.7mmol/L；有待多次查随机血糖、空腹血糖在排除应激所致血糖升高后可诊断2型糖尿病。
诊疗方案：
1、心脑血管科护理常规。
2、一级护理。
3、病危、留伴。
4、绝对卧床休息。
5、持续吸氧2L/min；心电监护。
6、西医予降颅压、止血、抗感染、预防脑血管痉挛、预防应激性溃疡、对症支持治疗。
7、中医治以化痰降逆。方用“半夏白术天麻汤”加减。
半夏12g白术12g天麻12g甘草12g
大枣6g生姜15g陈皮12g茯苓12g
上方加水500毫升，煎约30分钟，取汁300毫升，每日一剂，分3次服。因患者病情较重，暂不给予中药口服治疗。
8、辨证施护：流质饮食，调情志。
2005年9月11日10Am 刘驯科主任查房记录
今日刘驯科主任查房：患者诉头部阵发性疼痛，能忍受，未诉恶心、呕吐、畏寒发热、鼻塞、流涕、视物旋转、头昏，无大小便失禁、抽搐，查体：T37℃，P70次/分，R17次/分，BP124/70mmHg。言语清晰，懒言，查体合作，对答切题。苔白腻，脉弦滑。双眼晶状体混浊，左眼为甚，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。颈阻（－）。双肺呼吸音正常，闻及散在少量湿罗音。心腹部未见异常。神经系统查：神志清楚，压眶反射存在，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，颈阻（－），余颅神经检查未见异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。昨日晚餐前血糖：正常；今日空腹血糖：8.1mmol/L。刘驯科主任详细询问病史、查体后指出：结合患者病史、查体、辅检，患者随机血糖正常，两次查空腹血糖高，2型糖尿病诊断成立；目前诊断依据同意主管医生；目前中医诊断：头痛—痰浊头痛；西医诊断：1、自发性蛛网膜下腔出血2、肺部感染3、双眼白内障4、2型糖尿病；诊断依据同意主管医生；2型糖尿病诊断明确，老年患者，晚餐前血糖正常，空腹血糖高，今日加用格列喹酮30mg晚餐前服用以降空腹血糖；老年患者有脑血管疾病，甘
油三脂高，加用吉非罗齐降甘油三脂；患者卧床，肺部感染存在，血分析示感染重，停用青霉素钠，改用头孢噻肟钠抗炎治疗；患者有两种治疗方案：1、保守治疗：绝对卧床休息4—6周，保持病房安静，降颅压、止血、预防感染、预防脑血管痉挛、预防应激性溃疡、对症支持治疗；患者长期卧床在护理上要注意防止褥疮发生，嘱家属经常按摩患者双下肢以防静脉血栓形成，保持大便通畅，定时翻身、拍背；注意维持水电解质平衡；患者头痛，注意止痛治疗，以避免诱发脑血管痉挛。2、手术治疗：需转入上级医院治疗，但患者目前不宜搬动，若转运，不排除途中病情加重导致死亡可能。详细向家属说明病情，患者病情危重，易出现颅压脑积水、脑血管痉挛、丘脑下部损害、脑心综合征、继发感染等并发症，不排除蛛网膜下腔出血再发可能。密切观察病情变化。已遵照指示执行。
2005年9月11日11Am
患者于10:20Am时出现非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物一次，量约50g。查
T37℃，P70次/分，R17次/分，BP126/80mmHg。双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。颈阻（－）。立即予20%甘露醇125ml静脉推注，胃复安10mg肌肉注射。约10分钟后上述症状消失。继续密切观察病情变化。
2005年9月12日9Am
患者诉偶有头部隐隐胀痛，能忍受，未诉恶心、呕吐、畏寒发热、鼻塞、流涕、视物旋转、头昏，无大小便失禁、抽搐，查体：T36.5℃，P70次/分，R18次/分，
BP120/72mmHg。神志清楚，言语清晰，懒言，查体合作，对答切题。双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。颈阻（－）。双肺呼吸音正常，闻及散在少量湿罗音。心腹部未见异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。昨日晚餐前血糖：正常；今日空腹血糖：6.4mmol/L。治疗同前。
2005年9月13日3Pm
患者于今日1:50Pm时头部胀痛加重，喷射状呕吐非咖啡样胃内容物约50g，烦躁。查T36.7℃，P70次/分，R18次/分，BP134/88mmHg。神志清楚，言语清晰，懒言，查
体合作，对答切题。双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。颈阻（－）。双肺呼吸音正常，闻及散在少量湿罗音。生理反射存在，病理征未引出。考虑患者脑血管痉挛加重，有颅内高压，立即予吸氧2L/分，20％甘露醇125ml以降颅压，胃复安10mg肌肉注射以止吐，异丙嗪25mg肌肉注射以镇静止痛。急查电解质回示：K＋
3.71mmol/L,Na＋131mmol/L ,Cl_105mmol/L,Ca+2.02mmol/L；Pi0.62 mmol/L；血糖：8.59 mmol/L；血分析：正常。30分钟后患者诉头部隐隐胀痛，未诉其它不适。继续观察病情变化。今日空腹血糖7.6 mmol/L，大便常规＋隐血：正常。
2005年9月14日9Am
患者诉偶有头部隐隐胀痛。精神食欲可，大小便正常。查体同昨日。今日空腹血糖6.4mmol/L。继续降颅压、抗感染、预防脑血管痉挛、预防应激性溃疡、对症支持治疗。
2005年9月15日9Am
患者病情平稳，无变化。大小便正常。今日空腹血糖6.1mmol/L。今日停用吸氧、麻仁丸，嘱患者多进食蔬菜，余治疗不变。
2005年9月16日8Am
患者诉偶有头部隐隐胀痛，偶有加重，但能忍受。未解大便。查BP116/68mmHg。神志清楚，言语清晰，懒言，查体合作，对答切题。双肺闻及散在少量湿罗音。今日空腹血糖6.6mmol/L。近日患者空腹血糖在7.1 mmol/L，暂停监测血糖。余治疗不变。2005年9月17日10Am 刘驯科主任查房记录
今日刘驯科主任查房：患者诉偶有头部隐隐昏痛，偶有加重，但能忍受。未解大便。查BP116/68mmHg。神志清楚，言语清晰，懒言，查体合作，对答切题。双肺闻及散在少量湿罗音。今日空腹血糖6.6mmol/L。刘驯科主任查房后指出：患者出现头痛偶有加重考虑脑血管痉挛所致,注意观察病情变化，以防颅内压升高；患者经我科治疗后病情明显好转，继续目前治疗。已遵照指示执行。
2005年9月18日9Am
患者诉偶有头部隐隐昏痛，未诉其它不适。查体同前日。治疗同前。
2005年9月19日9Am
患者诉偶有头部隐隐昏痛，诉轻微咳嗽、咯少量白色粘液痰，未诉其它不适。查BP112/68mmHg。双肺闻及散在少量湿罗音。近日加用必嗽平止咳化痰治疗。近日患者病情平稳，停病危改病重，停一级护理为二级护理。继续降颅压、抗感染、预防脑血管痉挛、预防应激性溃疡、对症支持治疗。
2005年9月20日9Am
患者病情平稳，无变化。查BP112/66mmHg。颈软。双肺未闻及湿罗音。生理反射存在，病理征未引出。6—氨基乙酸已用10日，病情明显好转，今日将6—氨基乙酸12g改为8g，甘露醇Q6h静脉推注改为Q12h静脉推注，尼莫地平60mgQ6h改为40mgTid，余不变。
2005年9月21日10Am 刘驯科主任查房记录
今日刘驯科主任查房：患者诉偶有头部隐隐昏痛，轻微咳嗽、咯少量白色粘液痰。未诉其它不适。查BP112/68mmHg。双肺未闻及干湿罗音。胸片：双肺纹理增多，左心缘略丰满；复查头颅CT示：蛛网膜下腔出血基本完全吸收。刘驯科主任查房后指出：患者肺部体征消失，咳嗽、咯痰无明显变化，今日停用头孢噻肟钠改用氯唑西林钠抗炎；加用复方甘草合剂止咳化痰，避免因咳嗽加重头痛；6—氨基乙酸要逐渐减量，以免病情反复；继续降颅压、抗感染、预防脑血管痉挛、预防应激性溃疡、对症支持治疗。已遵照指示执行。
2005年9月23日9Am
患者诉偶有轻微咳嗽、咯少量白色粘液痰。未诉头昏痛及其它不适。精神食欲可。查BP112/68mmHg。心肺腹未见异常。昨日晚餐前血糖：10.0mmol/L，今日空腹血糖：11.3mmol/L。再次嘱患者糖尿病饮食。今日调整6—氨基乙酸剂量，停用氯唑西林钠，
余治疗不变。
2005年9月26日9Am
患者诉偶有轻微咳嗽、咯少量白色粘液痰。近两日感右眼不适。未诉头昏痛及其它不适。精神食欲可，大小便正常。近日晚餐前血糖：正常，空腹血糖在7.9mmol/L —10.2mmol/L之间。查BP112/68mmHg。右眼结膜充血。心肺腹未见异常。生理反射存在，病理征未引出。五官科会诊示：右眼异物，右眼结膜炎，右眼白内障；处理：冲洗右眼，利福平眼液点右眼Tid，白内停眼液点右眼Tid。今日补充诊断：右眼结膜炎。予利福平眼液2滴点右眼Tid，白内停眼液2滴点右眼Tid。患者于今日10Am自动出院。
2005年9月26日11Am 出院记录
患者刘兴芳，女，56岁，农民，于2005年9月10日10:30Am入院，经治疗病情明显好转，于2005年9月26日10Am出院。共住院17天，住院号：10428，CT号：3018，X线号：21342。
患者因“头痛伴呕吐8＋小时”入院。于入院前8＋小时在休息时无明显诱因出现头部剧烈疼痛，呈阵发性加剧，伴喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物1次，量约50g/次，急到“罗坝镇卫生院就诊，具体诊断不祥，予“20％甘露醇125ml静脉推注,止痛治疗”后头痛缓解，喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约60g/次。今日到我院行头颅CT示：蛛网膜下腔出血。自患病以来，无畏寒发热、视物旋转、头昏、语
言不清、面色苍白、四肢麻木、大汗淋漓、意识丧失，无大小便失禁、抽搐，精神差，未进食，大小便正常。左眼视力进行性下降2+年，无眼痛、眼花、迎风流泪、视物旋转。查体：T36.6℃，P70次/分，R17次/分，BP150/80mmHg。发育正常，营养中等，平车推入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，正力体型，神志清楚，言语清晰，懒言，查体合作，对答切题。苔白腻，脉弦滑。双眼晶状体混浊，左眼为甚，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。颈阻（＋/－）。双肺呼吸音正常，闻及散在少量湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界正常，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部未见异常。神经系统查：神志清楚，压眶反射存在，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，颈阻（＋/－），余颅神经检查未见异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。辅助检查：头颅CT示：蛛网膜下腔出血；空腹血糖：9.7mmol/L；尿分析：葡萄糖4＋；肝功、肾功、电解质、凝血象：正常；血脂：甘油三脂2.69 mmol/L；血分析：WBC:12.8×109/L,RBC：3.69×1012/L,Hb：110g/L ,HCT:317L/L；PLT ：195×109/L,L：6.2％，M：3.1％，G：90.7％。
入院诊断：
中医诊断：头痛
痰浊头痛
西医诊断：1、自发性蛛网膜下腔出血
2、肺部感染
3、双眼白内障
4、2型糖尿病？
入院后完善相关检查，于2005年9月11日确诊2型糖尿病，于2005年9月16
日补充诊断：右眼结膜炎。中医治以化痰降逆。方用“半夏白术天麻汤”加减；西医予降颅压、止血、抗感染、预防脑血管痉挛、预防应激性溃疡、对症支持治疗。出院时患者诉偶有轻微咳嗽、咯少量白色粘液痰，右眼不适。未诉头昏痛及其它不适。精神食欲可，大小便正常。近日晚餐前血糖：正常，空腹血糖在7.9mmol/L—10.2mmol/L 之间。查BP112/68mmHg。右眼结膜充血。心肺腹未见异常。生理反射存在，病理征未引出。患者于今日自动出院。
蛛网膜下腔出血治疗流程 蛛网膜下腔出血的治疗原则：制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，降低颅内压，减轻脑水肿，去除病因和防治再出血及各种严重并发症的发生。 一、一般处理及对症治疗： 1．绝对卧床：患者应住院治疗，绝对卧床休息4～6周（避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等）。 2．镇静止痛：头痛、烦躁不安、有精神症状者可给予适当的镇静镇痛药物，避免使用影响呼吸与意识观察的药物。 3．调控血压：适当调整血压。既往血压正常的患者，SAH后血压升高，控制血压到接近正常水平；既往血压高者，控制血压到接近平时血压水平。一般收缩压不宜高于150～180mmHg。 4．抗抽搐：有痫性发作者可给予抗癫痫药如苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、安定等。 5．纠正低血钠：有低血钠时，给予等渗液体，血容量不足时及时补液纠正，避免使用低渗液体。 二、降低颅内压和防治脑疝形成： SAH的颅内压增高是由于血肿的占位效应和脑脊液循环通路被阻塞而致急性脑积水以及脑血管痉挛所致的脑缺血和脑水肿，因此SAH颅内压增高较其他脑血管病重而急。可给予甘露醇、速尿、甘油果糖、复方甘油、白蛋白、地塞米松等。 三、止血及预防再出血： 用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，推迟血块溶解，防治再出血的发生。6-氨基己酸：4～6g溶于NS或5%～10%GS中静滴，每天24克，持续7～10天，逐渐减量至8g/日，维持2～3周。 止血芳酸（PAMBA）：0.2～0.4g缓慢静滴，2次/日。 为避免继发脑缺血发生，需同时联合应用钙拮抗剂。 四、防治脑血管痉挛： 钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。常用尼膜同10mg～20mg/d缓慢静滴，1mg/h，连续5～14天，注意监控血压。或者尼莫地平口服，20～40mg/次，3次/日。 扩容升压：血容量不足或血压偏低时，给予扩容升压治疗。 脑脊液置换疗法：对非动脉瘤性SAH或动脉瘤手术后者可用CSF置换疗法。可腰椎穿刺置换脑脊液，10～30ml/次，2次/周；可根据颅压情况每次放脑脊液5～10ml。有脑室出血者做侧脑室引流术。 五、利用CT上血液浓缩区判定动脉瘤的部位： ①出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。 ②鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。 ③外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤。 ④额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤。 怀疑动脉瘤者，请神经外科会诊，非动脉瘤者进行一般内科治疗。 六、影像学及脑血流监控： 对患者进行TCD监控和头颅CT复查，发现有脑血管痉挛或脑积水及时处理，怀疑动脉瘤或血管畸形，通过DSA确诊，神经外科进行处理。脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。 七、并发症的处理：
卫生部疾病控制司 中华医学会神经病学分会 蛛网膜下腔出血治疗指南 原发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言。年发病率为5～20/10万，常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。 一、诊断 （一）临床特点 蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。 1、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。 2、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。 3、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。 4、临床分级 （1）一般采用Hunt和Hess分级法（表1）对动脉瘤性SAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后。 （2）根据格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GSC）和有无运动障碍制定的世界神经外科联盟（WFNS）分级（表2）也广泛应用于临床。
5、发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。（1）再出血：以5～11天为高峰，81%发生在1月内。颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，约为4.1%，至第14天时累计为19%。临床表现为：在经治疗病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。（2）血管痉挛：通常发生在出血后第1～2周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅CT 检查无再出血表现。（3）急性非交通性脑积水：指SAH后1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT可以诊断。（4）正常颅压脑积水：出现于SAH的晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。 （二）辅助检查 1、头颅CT：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。 2、脑脊液（CSF）检查：通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者距起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血，如CSF黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的SAH。 3、脑血管影像学检查：有助于发现颅内的异常血管。 （1）脑血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。但由于血管造影
中医整体护理病历书写存在的问题及对策 中医整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是中医院开展整体护理、实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求。中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的整体护理水平的高低。现就其存在的问 题归纳、总结如下： 一、存在的问题 1、部分护土收集病史不认真，不深入病房询问病史，有的—护士照抄医生病历或凭想象 书写，主观臆断，所以内容记录不够真实。 2、中医护理问题不确切，书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断，或将护理措施作为护 理问题等。 3、护理措施难落实。如在对一消化道出血患者在护理措施中指出，每二小时测血压、脉博、呼吸一次，但护理记录单上却无记录；在外科，一般术后病人，需常规测体温、血压、脉搏、呼吸四次，有时因工作忙往往只测一、二次正常就不再记录。 4、护理记录不全面（pio记录），记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录病情变 化和治疗、用药后的效果。 5、出院指导不具体，内容简单，千篇一律。没有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以 及饮食的宜忌等。 6.中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护 理诊断。 7.护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回顾性记录，缺乏指导性和时效性。 二、分析 1.部分护士对开展整体护理认识不够，认为护理病历书写太浪费时间且没有大的临床价 值，采取应付了事的态度。 2.部分护士护理业务素质较低，特别是中医院护士大多未系统学习过中医基础理论，中 医理论水平不高，在中医整体护理病历书写上尚有一定困难。 3.护理人员编制不足，严重制约了整体护理的开展.这也是影响护理病历书写质量的原 因之一。 4.随着当前市场经济的冲击，医院也在进一步深化改革，实行经济责任制，科室要完成医院的经济指标，如果增加人员，就给科室增加支出，而整体护理病历的书写又不能收费，不能给科室带来明显的经济效益，这也是影响整体护理病历书写质量的一个重要因素。
护理病历书写基本规范及要求 唐山厚德康复医院 主要内容: 护理病历的定义, 护理病历的重要作用,书写护理病历总原则, 护理病历书写的基本要求, 护理病历书写的基本规范, 护理病历书写中的常见问题。 一、护理病历的内涵 （一）护理病历 是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。 （二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。从护理角度审视，这一规定包含4点含义：▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分，▲护理记录为客观材料▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。 二、护理病历的重要作用
（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。 （二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准 （三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。 （四）护理文书是医疗纠纷和举证倒臵的证据。 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。 例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是
整体护理病历包括三部分内容： （1）入院病人评估表（即护理病历首页） 病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。这些资料主要包括： 病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式、入院诊断、收集资料时间 护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。 生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。 病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。 以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。 （2）护理记录单（PIO） 是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。P—Problem（问题）、I—intervention、O—outcome.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点： 书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。 护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
脑动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊治 北京大学人民医院神经内科（100044）高旭光 1．概述脑蛛网膜下腔出血（SAH）占整个卒中的5％～10％。颅内囊性动脉瘤破裂是SAH最常见的原因（约占80％）。1/10的病人因急性颅内压增高而猝死；其中40％见于后循环的动脉瘤；另有10％～20％的病人到达急诊室时呈昏迷状态或需要辅助呼吸。 囊状动脉瘤最常见于脑底部大动脉的分叉处。前循环大约占85％；后循环占15％。 脑动脉瘤破裂后可导致脑实质损害、脑内血肿、颅内压增高、急性梗阻性脑积水、脑血管痉挛和脑梗塞。SAH的严重程度、再出血和脑血管痉挛对预后影响最大。 2．临床表现头痛、呕吐、脑膜刺激征；腰椎穿刺呈血性；出血引起的脑损害；大型动脉瘤可引起颅内占位症候群；玻璃体膜下片状出血。 Hunt-Hess分级、世界神经外科学会联合会分级和CT脑扫描分级可用于判断病情的轻重。 3．SAH预后不良的预测因素：入院时意识水平（昏迷）；SAH的间隔时间（<3天）；年龄（> 65岁）；有过出血或没有认识到警觉性渗漏；入院时有限局性神经系统体征；伴有严重的共存性疾病（如高血压）。
4．诊断 CT，CTA，MRA，MRI，DSA。DSA仍是诊断脑动脉瘤的“金标准”，但有时因脑动脉瘤被破坏或血栓形成导致造影阴性结果，需要复查。 5．SAH的治疗策略治疗出血本身所致的脑部原发性损伤；采取必要的、相关的一般支持疗法；预防出血带来的继发效应（如脑血管痉挛，迟发性缺血性神经功能缺失，脑积水）；治疗导致出血的动脉瘤。 尽管介入栓塞或神经外科夹闭破裂的动脉瘤是非常重要的治疗方法，但这些绝不是仅有的治疗内容。许多预后不良的病人是因其合并症引起，而不是再出血，比如继发性脑缺血、脑积水、各种全身性疾病和治疗动脉瘤本身的合并症。SAH病人的治疗需要多学科的相互配合，包括神经内科、神经外科、介入科、NICU、康复科、神经心理科、护理小组、理疗科、语言和职业治疗科的医护人员共同参与。 NICU和NSICU的规范救治使SAH的病死率和致残率有了很大的改善。 保守治疗主要用于下列情况：MRI及DSA检查没有发现动脉瘤；外科手术或介入无法达到的病变部位；多发颅内病变，尤其是双侧病变，并且临床上和造影检查都不能提示哪个病变破裂；当病人生命垂危或患有手术禁忌的重病；家属或病人拒绝手术。 SAH的一般治疗：需要连续监护观察（昏迷量表判分、体温、心电监测、瞳孔变化、及时发现神经系统任何的定位体征）；适当控制血压，血压的调控要根据病人的年龄、病前的基础血压水平和有无心
入 院 记 录 姓名：xxx 职业：农 性别：女 住址：xx 县xx 镇琵琶沟村 年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：仡佬族 可靠程度：可靠 婚姻：已婚 入院时间：2011-12-28 12：10 籍贯：贵州xx 记录时间: 2011-12-28 14:03 发病节气：小寒 主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。 现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT 检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg ”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 月经史：13岁天 －天－29275349岁（无明显阴道流血）。 家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。 中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，
中医整体护理病历书写规范 中医整体护理病历的特点和要求 中医整体护理病历是在现代护理观及辨证观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。 护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不任意用符号代替文字，符合护理文件书写的一般规则。 一、入院评估表 （一）眉栏： 1．职业：如?医师?，不能写?医务?；工人应写?煤炭工人?、?纺织工人?等。 2〃婚否：按患者实际情况填写，如?未?，?离异?等。 3．发病节气：在节气发病或节气前后3天发病者可填某节气，如?冬至?，?立春?等，也可填发病季节，如?春季?、?夏季?等。 4．入院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断1~2个。 (二）主诉及简要病情： l．主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的痛苦及持续时间。如：①上腹部疼痛1月余，加重3天。②发热，咳嗽，头身痛1天。③右下腹疼痛伴呕吐发热十二小时等。 2．简要病情：另起一行。 ①本次发病的原因（诱因）：如感受风寒，饮食不节。
②主要症状：如精神萎靡，面色少华，腹痛，腰痛，纳呆等。（三）既往史。包括诊断十时间十是否治愈。 （四）过敏史：包括药物和食物，如对青霉素过敏。 （五）四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点要了解与主证有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊断。各项内容，可选择打勾，若无合适的选择，请在其它栏内描述清楚。体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写人院时数据，因病重体重不能测量者，可填?卧床?或?免测?。 （六）辨证：通过简要病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性（可在所列项目内选择打勾）。 二、住院评估表 为了掌握患者在住院期间的病情，必须及时正确地进行评估。 以利提出新的护理问题，及时采取相应的护理措施。具体要求如下： （一）记录时间：对于危重患者, ICU、CCU的患者必须每班进行评估，但有特护记录单的请注明，不需重复记录此表。新患者及术后患者连续评估记录3天。一级护理患者每周评估2－3次，二级护理患者每周评估1次。 （二）记录方法：只要求描述有问题的症状和阳性体征，如神志淡漠，面色萎黄。 正常的项目可用‘/ ’表示。一呼吸、脉象不记次数，只描述形态，如：呼吸困难，脉弦等。
护 理 整 体 病 历 江西中医药高等专科学校 范悦琪
患者入院护理评估单 姓名：于东和性别：男科室：新院ICU 床号：1911 住院病历号：00275652 民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染入院日期、时间：2016-8-12 10:00:00 患者入院方式：病床 入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年 体温：36.9℃脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床 意识：清楚 面部表情：正常 精神状态：良好 语言沟通：其他 既往史：无药物过敏史：无 饮酒史：无 吸烟史：无 是否生活在吸烟环境中：否 饮食：流质
营养：正常口腔黏膜：完整 食欲：正常 睡眠：其他 自理能力：重度依赖 活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位 皮肤黏膜：颜色：正常 弹性：正常 完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单 排尿：留置尿管 排便：其他 压疮危险因素评估： 感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分）活动方式：卧床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分） 营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分） 总评
分： 9 分 跌倒/坠床危险筛查项目： □年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（2分） □老年痴呆（1分）□智力障碍（1分）□躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（2分） □体位性低血压（1分）□视力退化（1分）□听力退化（1分）□尿频尿急（1分）□腹泻（1分）□使用助步器（2分）□关节僵硬变形（1分）□行动不便、步行不稳（2分） □肌力下降（2分）□瘫痪（1分） □过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分） □使用降压（各1分）√□ICU（＞4分） 总分＞=4分或ICU患者提示为高危人群总评分： 4 分 对疾病的认识：认识
实用文档 医 院 住 院 病 案 心脑血管科 2 床 住院号：姓名：刘兴芳 性 别：女 病案号 年龄：56岁 婚 况：己婚 职业：农民 出生地：重庆XX 民族：汉 国 籍：中国 家庭地址或单位： 邮政编码402260 入院时间：/9/10 10:25Am 病史采集时间：/9/10 10:25Am 病史陈述者：家属 可靠程度：欠可靠 发病节气：白露后 问 诊： 主 诉：头痛伴呕吐8＋小时。 现病史：患者于入院前8＋小时在休息时无明显诱因出现头部剧烈疼痛，呈阵发性 加剧，伴喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物1次，量约50g/次，无畏寒发热、视物旋转、头昏、语言不清、面色苍白、四肢麻木、大汗淋漓、意识丧失，无大小便失禁、抽搐，家属急送到“罗坝镇卫生院就诊，具体诊断不祥，予“20％甘露醇125ml 静脉推注,止痛治疗”后头痛缓解，喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约60g/次。今日到我院行头颅CT 示：蛛网膜下腔出血。自患病以来，精神差，未进食，大小便正常。 既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史。否认结核、肝炎等传染病 史。无外伤、手术、输血史，无中毒史，无职业病史。左眼视力进行性下降2+年，无眼痛、眼花、迎风流泪、视物旋转。呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、精神神经系统回顾无重要病史。 过敏史：否认药物、食物、金属等过敏史。 其它情况：出生于XX ，未到过疫区生活及久居，生活条件可，无特殊嗜好。月经 史14岁5030 2853--岁。已婚，爱人、子女体健。否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T36.6℃ P70次/分 R17次/分 BP 150/80mmHg
中医护理文件书写规范 ?第一节护理文件书写基本要求 ?第一条本规范所指护理文件，指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。 ?第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑或黑墨水笔(特殊要求除外)，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 ?第三条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程 中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。?第四条记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。?第五条护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。 ?第六条因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。 第二节体温单的书写内容及要求 ?第七条体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。?第八条书写内容包括患者的姓名、性别、年龄、人院日期、科室、床号、病案号、手术后日 数，入／出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。 第九条书写要求 ?(一) 眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清新的床∕科名称。 ?(二)“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录，从入院第一天起依次填写，换页时续写。 ?(三)“手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数，用红色笔填写。手术(分娩)当日为术日，填写“术日”；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。例如：术日 1 2／术2 3／1 4／2。 ?(四)“体温／脉搏”栏 ?1·“40℃～42℃”之间，用红笔在相应时间栏内，纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。?2·“体温”的记录将每次测得的体温，以蓝笔绘制。
中医护理病历书写规范 一、中医整体护理病历 在现代护理观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。 护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则。 二、入院评估表 1、眉栏 （1）职业 如“医师”不能写“医务”，工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。 （2）入院诊断 中西医诊断可选填主要诊断1～2个。 2、主诉及简要病情 （1）主诉 简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状（或体征）及持续时间。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②发热咳嗽、头痛1天；③右下腹疼痛伴呕吐发热12小时等。（2）简要病情另起一行。 ①本次发病的原因（诱因），如感受风寒、饮食不节。 ②主要症状如精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。
③既往史 包括诊断、时间、是否治愈。 ④生命体征 填写入院当日第一次测量的数据。 ⑤四诊内容 在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辨证分析和提出护理诊断，各项内容可选择打勾，若无合适的选择，请在其他栏内描述清楚。 3、心理社会评估：没有符合的项目可以不选择，空格按要求填写。3岁以下患儿可空项。 4、入院评估表必须在本班内评估完毕，护士长要求在72小时审阅完毕。 三、护理诊断/问题项目表（附表9） 根据患者入院评估，参照标准护理计划，按急重为主的顺序，将患者的护理诊断/问题列入“护理诊断/问题项目表”。 1、中医护理诊断（护理问题） （1）概念 诊断就是对病因、病症进行调查了解，经过分析研究，然后做出的判断。中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下，对个人、家庭或社会，现存的或潜在的健康问题，或生命过程之反应所做出的一种临床判断。它是以中医八纲辨证
蛛网膜下腔出血辨证施护 蛛网膜下腔出血是指血液进入蛛网膜下腔引起神经精神症状的综合征。 主要的临床表现是在情绪激动、体力劳动、咳嗽、用力排便、饮酒、性交等情况下发病，主要表现是突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍，检查有脑膜刺激征阳性，脑CT扫描有出血表现，腰穿有均匀一致血性脑脊液。症状的轻重取决于病变的部位、出血量的多少，并且与发病年龄有关。 护理 病室环境安排病室光线需柔和，避免强光刺激，通风良好，空气新鲜，周围环境保持安静整洁，室内应配有氧气、负压吸引管道等装置及各种抢救物品，如气管切开包、人工呼吸器等。 接待入院准备舒适的床位，床垫柔软平坦。搬运患者时动作应轻而稳，一人托住患者头部，避免震动，床头宜抬高15——30度，利于自然止血，使破裂血管得以充分修复。头稍仰，以保持呼吸道通畅。 严密贯彻生命体征严密观察意识、瞳孔变化极为重要，因蛛网膜出血复发高峰在2~3月内，病情很可能发展或突变的可能，应随时掌握病情，一旦出现剧烈头疼、烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍加重、双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝、脉搏缓慢、血压升高及呼吸缓慢等症状，说明有脑病的可能，迅速与医生取得联系，以便及时处理，使病人转危为安。 急性期处理应绝对卧床6周左右，适当降低过高的血压以控制
脑水肿，头部可置冰帽降温，具有一定的止血、镇痛的作用，且增加脑组织对缺氧耐受能力。第六周开始取半卧位，如病情渐趋稳定，症状日益减轻，可适当起床活动。对复发者卧床时间应稍延长>8周。 剧烈头疼处理因出血在蛛网膜下腔，易引起剧烈的刺激性头痛，应按医嘱给予适当镇静止痛及降低颅内压（甘露醇），禁用吗啡、杜冷丁，慎用冬眠灵，因有抑制呼吸中枢或降低血压的作用，必要时对极少病例，在非常谨慎的情况下，配合医生做腰穿，放出脑脊髓液5ml左右，以降低颅内压减轻头痛。因为腰穿放出血性脊髓液，即有助诊断和治疗的双重临床意义。术后应去枕平卧4小时为宜。 病情危重或昏迷的病例，应注意消炎、尿路感染、应激性溃病及水电质紊乱等并发症的发生，及时发现，请医生合理处理。 配合检查，为明确出血原因，有条件的病人在急性期营早做脑CT及MRI检查，可明确网膜下腔出血，并提供继发性蛛网膜出血的部位和原因，检查前1日应将头发洗净，做璜过敏试验。 出院前指导 患者出院不可突然通知，以免患者过度兴奋或激动致复发，并嘱病人出院后不可从事过重体力劳动或参加剧烈体育运动。注意生活规律、情绪稳定、多吃水果蔬菜等粗纤维食物，每天保持大便通畅，防止便秘，切忌屏气用力排便。预防感冒、防止咳嗽等，女性病人1~2内应避免分娩，高血压病人应坚持吃降压药，定期门诊复查极为重要。 总之，蛛网膜下腔出血并非罕见，及早诊治和合理护理是提高治愈率的关键。
蛛网膜下腔出血患者的健康教育 1饮食与休息 急性期遵医嘱指导患者暂禁食，24～48 h后根据病情予低脂、高维生素、富于营养易消化的饮食，少量多餐，不可过饱，以免腹压增加致使颅压增高，有高血压者限制钠盐的摄入（少于3ｇ每天），饮水量在1500ｍl左右，因钠水潴留会加重脑水肿。告诉病人进食速度缓慢，头偏向一侧，防止呛咳，多食蔬菜、水果等粗纤维素食品，避免辛辣刺激、戒烟酒、预防便秘，如便秘者禁忌灌肠，以防诱发脑疝，可用开塞露等缓泻剂。教会病人床上使用便器的方法、切勿用力排便。患者绝对卧床休息4～6周，将头部抬高15～30度，告诉患者及家属绝对卧床休息的重要性，尽量避免会客及谈话，保持病室安静、舒适和暗光，减少探视。指导患者翻身时避免头部转动幅度过大，切不可因症状轻过早下床活动或坐起进餐及大小便，一切治疗和护理都应在床上进行，避免一切可引起血压和颅压增高的诱因，如咳嗽、打喷嚏、情绪激动等，防止再出血的发生。 2心理疏导 蛛网膜下腔出血患者由于头痛剧烈易出现焦虑、恐惧、烦躁的情绪容易诱发再出血加重病情，我们要告诉患者头痛是因为脑出血脑水肿致颅内压增高，血液刺激脑膜或脑血管痉挛引起的，随着出血的停止，血肿的吸收，头痛会逐渐缓解，使病人树立战胜疾病的信心，也可采用放松技术或转移注意力的方法来缓解头痛。并为患
者创造一个安静、舒适的治疗环境，避免一切精神干扰，用热情、亲切的语言为他介绍本病的发生、发病规律及情绪对本病的影响，以轻巧、娴熟的操作为患者服务，减少对患者的不良刺激，从而稳定情绪，使患者能积极主动的配合治疗与护理。 3并发症的宣教 主要是预防再出血，告诉患者再出血多发生在发病的2～4周内，情绪激动、用力排便、咳嗽、打喷嚏等为诱因，因此，绝对卧床休息，避免情绪激动、用力排便，防止再出血。告诉患者及家属再出血的临床特点，当突然再次出现剧烈头痛、恶心呕吐、抽搐发作、意识障碍加重，应及时报告医生。其次是预防肺内感染和压疮的发生，病人可以每2小时更换一次体位，动作轻柔，注意保护头部，保持床铺干燥平整、无渣屑，骨突出部位垫软枕并予以按摩，同时注意保暖预防感冒。再次是预防口腔感染及泌尿系感染的发生，急性期不能进食的病人，每日给予2次口腔护理或含漱液漱口，防止口腔炎、腮腺炎的发生，尿失禁的病人，应及时更换尿垫，会阴处注意干燥清洁，防止泌尿系炎症的发生。 4用药的宣教 急性期大量使用止血剂以防止纤维蛋白溶酶形成，抑制纤维蛋白的溶解，防止再出血。因静脉给药过快时可有低血压、心动过缓，故输入速度不宜过快（40～60滴/分钟），瞩病人及家属不可随意调速。用药过程中注意观察有无胃肠道反应、早搏、皮疹及结膜充血
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范 文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]
中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范 2016-05-07 动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一种严重危害人类健康的脑血管疾病，占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的 85% 左右。在世界卫生组织（WHO）的一项研究中显示，aSAH 在世界范围内的总体年发病率约为 10 万，芬兰和日本 aSAH 年发病率可分别高达 10 万与 10 万；我国北京地区 aSAH 的年发病率为 2/10 万，低于世界范围总体年发病率。 由于 aSAH 发病凶险，院前死亡率较高，而我国院前死亡患者尸检率极低，可能严重低估了 SAH 的真实发病率。流行病学研究显示 aSAH 的平均死亡率在 27% ～44%；一项基于医院的前瞻性多中心研究结果显示，中国 aSAH 患者发病后 28 天、 3 个月、6 个月和 12 个月的累计死亡率分别为：%、%、% 和 %。但是目前该病死亡 率在发达国家逐渐下降，并且越来越多的数据表明：动脉瘤的早期治疗和并发症的积极防治均可改善患者临床预后。 目前我国 aSAH 的整体治疗水平还有待进一步提高，编写委员会在循证医学原则指导下，从临床实践出发，参考国际最新研究进展，结合我国国情特点，针对 aSAH 的诊 断和治疗撰写了本指导规范。 aSAH 的诊断 1. aSAH 临床表现与体征 突发剧烈头痛是 aSAH 最常见的症状，往往被患者描述为此生最为剧烈的，呈炸裂样并立刻达到最重程度的头痛；可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（如颅神经麻痹症状）。另外，高达 20% 的 aSAH 患者伴有各种类型的癫痛发作，相关的危险因素包括前交通或大脑中动脉动脉瘤，伴有高血压及合并脑内血肿。
中医病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和～包括门,急,诊病历和住院病历。 第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料～并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水～需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文～通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语～中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整～字迹清晰～表述准确～语句通顺～标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时～应当用双线划在错字上～保留原记录清楚、可辨～并注明修改时间～修改人签名。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写～并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历～应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间～采用24小时制记录。
第十条病历书写中涉及的诊断～包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时～应当由其法定代理人签字,患者因病无法签字时～应当由其授权的人员签字,为抢救患者～在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下～可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的～应当将有关情况告知患者近亲属～由患者近亲属签署知情同意书～并及时记 录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的～由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十二条门,急,诊病历内容包括门,急,诊病历首页,门,急,诊手册封面,、病历记录、化验单,检验报告,、医学影像检查资料等。 第十三条门,急,诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十四条门,急,诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史～中医四诊情况～阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果～诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况～必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
整体护理考核病历 （毕业实习生使用） 学校：安徽中医药大学 姓名：X X X 带教老师：X X X 实习地点：浙江省中医院 考核日期：2013 年11 月18 日 浙江中医药大学附属第一医院
浙江中医药大学附属第一医院整体护理病历 一、一般资料 床号 19-50 姓名马正模性别男年龄 82 婚姻已婚民族汉族籍贯(出生地) 东阳 文化程度不详职业农民住址（工作单位）东阳市千 祥镇三联村西阳医疗费用支付形式省一卡通入院日期/ 入院 2013—11—04/步行 二、医疗诊断、主诉 主诉：间断性肉眼血尿20余天。 诊断：1、膀胱肿瘤 2、左肾囊肿 三、现病史 患者在20余天前在无明显诱因下出现肉眼血尿，以后段明显，色鲜红，无 明显尿痛、腰酸腰痛等不适症状。遂到东阳市人民医院住院治疗，查磁共振提 示膀胱占位，当地医院建议患者手术治疗。患者考虑后转我院就诊，门诊复查 泌尿系B超，结果示：1.膀胱顶部实质性占位病变2.前列腺增生3.双肾、输尿 管未见明显异常。患者平素尿频尿急症状较明显，排尿稍有不畅感，单次小便 量偏少，夜尿4-5次，一直服用保列治，症状未见明显好转，今为求进一步治疗，门诊拟“膀胱占位”收住入院。发病来神清，精神食欲可，大便正常。有 高血压病史21年，现服用硝苯地平缓释片20mg bid降压，血压控制情况不详。 否认食物药物过敏史。 四、既往史： 患者平素身体一般，否认糖尿病史，否认肝炎结核等传染病史、否认肺、肝、胆、脾、胃、肾等重要脏器疾病史、否认重大外伤、手术及输血史，否认药物、 食物及其他过敏史，预防接种史随社会。 五、体格检查、 体温 36.8℃，心率78次/分，呼吸19次/分，血压125/63mmHg。神志 ／清，精神可，回答切题，查体合作。浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤巩膜无
. .. . . 医 院 住 院 病 案 心脑血管科 2 床 住院号：：刘兴芳 性 别：女 病案号 年龄：56岁 婚 况：己婚 职业：农民 出生地：重庆XX 民族：汉 国 籍：中国 家庭地址或单位： 邮政编码402260 入院时间：/9/10 10:25Am 病史采集时间：/9/10 10:25Am 病史陈述者：家属 可靠程度：欠可靠 发病节气：白露后 问 诊： 主 诉：头痛伴呕吐8＋小时。 现病史：患者于入院前8＋小时在休息时无明显诱因出现头部剧烈疼痛，呈阵发性 加剧，伴喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物1次，量约50g/次，无畏寒发热、视物旋转、头昏、语言不清、面色苍白、四肢麻木、大汗淋漓、意识丧失，无大小便失禁、抽搐，家属急送到“罗坝镇卫生院就诊，具体诊断不祥，予“20％甘露醇125ml 静脉推注,止痛治疗”后头痛缓解，喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约60g/次。今日到我院行头颅CT 示：蛛网膜下腔出血。自患病以来，精神差，未进食，大小便正常。 既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史。否认结核、肝炎等传染病 史。无外伤、手术、输血史，无中毒史，无职业病史。左眼视力进行性下降2+年，无眼痛、眼花、迎风流泪、视物旋转。呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、精神神经系统回顾无重要病史。 过敏史：否认药物、食物、金属等过敏史。 其它情况：出生于XX ，未到过疫区生活及久居，生活条件可，无特殊嗜好。月经 史14岁5030 2853--岁。已婚，爱人、子女体健。否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T36.6℃ P70次/分 R17次/分 BP 150/80mmHg
蛛网膜下腔出血 ―、诊断 诊断标准 绝大多数〔90%以上）突然起病，剧烈全头疼，或头疼先位于局部，很快波及全头常伴恶心，呕吐。短期内出现意识障碍。脑膜刺激呈阳性，可出现不同程度的偏身感觉障碍和偏瘫，体温升高。 辅助检查 CT检查，颅脑MRA，DSA寻找出血原因。腰穿。 鉴别诊断 高血压性脑出血，脑膜炎。 二、治疗 卧床休息，4-6周，保持大小便通畅，避免剧烈咳嗽和有利排便。保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。 镇静止痛，根据病情使用镇静剂和止痛剂。保持安静避免血压升高和发生再出血。可应用人工冬眠配合头部降温。 (三）脱水降颅压，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速尿，复方甘油，白蛋白，地塞米松。抗纤溶药物，能抑制纤维蛋白溶酶原形成，延缓血管破裂处血块的溶解，有利于纤维组织及血管内皮细胞对破裂血管的修复，常用6-氨
基乙酸，首次30克加入葡萄糖液1000ml，24小时静点。以后24g/d，连续2-3周。也可用立止血静点。 脑动脉痉挛的防治，尼膜同10mg加入0.9%盐水1000ml静点8-10小时，避光。 伽玛刀治疗，病因确定为脑血管畸形者急性期后应进行伽玛刀治疗。 外科治疗，病因确诊为动脉瘤，只要病情及条件允许进行外科手术或介入治疗，以免发生再出血。 三、工作规范 门诊：询问病史，常规查体，可疑出血者及腰穿检查，如有问题，立即让病人平卧，输液，护送到急诊室。 急诊：询问病史，常规查体，CT检查，如不明确，腰穿检查。病情较重者，先保持呼吸道通畅，抢救病人，保持生命体征平稳，再进行CT检查。给予降低颅压，止血，补液治疗。进行血，生化，电解质检测。并向病人及家属交代病情。如有意识障碍者可加抗生素。同时抗脑血管痉挛治疗。针对检查结果对证治疗。 病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳。病情严重者，及时向上级医师或科主任汇报。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG检测，颅脑MRA，DSA 寻找出血原因，如有异常请外科会诊。让病人卧床休息，4-6周，