医疗质量管理与控制基础知识
培训学习资料
一、医院医疗质量管理和控制的基本概念
1、医疗质量管理的定义
医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。
2、医疗质量控制的定义
医疗质量控制就是按医疗质量标准而进行的管理。即按设定的质量目标，通过一定的管理方法、措施或调整手段，以达到预期的目的。
3、全程医疗质量控制的定义
全程医疗质量控制是指对从病人来院就医到离院后的整个医疗过程的质量依照设定的标准进行监控，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动环节过程的监控。
4、医疗质量的13项基本要素
（1）医院编制规模；
（2）人员结构；
（3）人员素质；
（4）卫生法规、规章制度、技术标准的执行情况；
（5）物资、器材和药品的供应；
（6）设备的完好和先进程度；
（7）医德医风教育；
（8）医院文化；
（9）医院地理位置、城市区别和交通条件；
（10）医院绿化环境；
（11）医院建筑的合理程度；
（12）医疗服务态度；
（13）医院卫生经济管理。
5、三级医院（床位＞500张）医疗质量分层管理的五层法结构
二、医疗质量管理标准
医疗质量标准可分医疗技术标准、医疗管理标准、医疗服务标准三类。
1、医疗技术标准
医疗技术标准是医疗质量标准的主体。可分为医疗技术方法标准和医疗技术操作标准两类：
（1）医疗技术方法标准：
医疗技术方法标准主要包括医疗技术活动中的一些原则性规定，包
括疾病的诊断标准、治疗标准、治愈或转归判定标准、医疗事故判定标准、病历书书写规范等。
（2）医疗技术操作标准：
医疗技术操作标准是医院技术活动的准则。包括临床、医技、护理、药剂等技术性操作要求和程序，即各种技术操作常规。
2、医疗管理标准
医疗管理标准可分为医疗工作规则和医院管理标准。
（1）医疗工作规则：包括各级医务人员职责、医疗工作制度和奖惩制度3方面。
（2）医院管理标准：主要包括以下9项内容：
【1】全面质量管理；
【2】质量控制标准；
【3】目标管理标准；
【4】统计指标；
【5】考核标准；
【6】医疗收费标准；
【7】设备管理标准；
【8】院务保障标准；
【9】医德医风建设标准。
3、医疗服务标准
医疗服务标准是指包括服务态度、服务技能和服务及时性等体现服务效果的质量标准。医疗服务标准可分为外在性和内涵性服务标准两类。
（1）外在性服务标准
外在性服务标准主要包括4方面：
【1】服务态度
【2】着装仪表
【3】语言艺术
【4】服务行为的主动性
（2）内涵性服务标准
内涵性服务标准主要包括5方面：
【1】医生首诊负责制：
【2】选用对病人最有利的临床诊断治疗方案：是衡量医生业务能力和医德医风的重要标准。
【3】病人进行最佳护理：是医生、护士的职责标准。
【4】预期的最佳医疗护理效果：是医疗服务效果的最终衡量标准。
【5】病人满意度：是衡量医院服务质量的最高标准。
三、医疗质量管理方法
医疗质量管理的方法主要有医疗统计指标管理、全面质量管理、
PDCA循环管理、目标质量管理和三级质量管理五种。
1、医疗统计指标管理
医疗统计指标管理是指医院医疗终结的数字资料的收集、整理、计算和分析的管理过程。属事后控制的传统管理方法，主要为医疗质量管理的改进提供依据。
2、全面质量管理（TQC）
全面质量管理的特点是实行“三全”管理，即实行“全员参加、全部门控制、全过程控制”的管理方法，其包括了事前、事中、事后的全过程质量控制。
全面质量管理的内容范围包括10个方面：（1）人员素质；（2）技术管理；（3）专科管理；（4）服务质量；（5）环境质量；（6）治疗饮食；（7）医疗指标；（8）医德医风；（10）信息管理。
3、PDCA循环的管理概念
PDCA循环，是英文“计划（Plan）、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)”的缩写。PDCA循环是指管理活动中工作程序的循环过程。
4、目标质量管理
目标质量管理是根据外部环境和内部条件的综合平衡，确立在一定时期内预期达到的成果目标，并为实现该目标而进行的组织、激励、控制和检查的管理方法。目标质量管理的主要特点之一是属于一种未来管
理的方法。
5、三级质量管理
三级质量管理是指对“基础质量、环节质量（过程质量）和终末质量”的管理。我国在将三级质量管理方法具体引入到对医院活动和医疗质量结构的分析中，则把医院三级质量的内容划分为“医院工作质量、医疗环节质量和医疗服务终末质量”。
四、医疗质量控制
1、医疗质量控制的范围
医疗质量控制的范围主要包括：
（1）医师的工作质量；
（2）护理工作质量；
（3）各医技科室和药剂科的工作质量；
（4）门诊、急诊的工作质量；
（5）医疗行政管理质量。
2、医疗质量控制的内容
医疗质量控制的内容主要包括：
（1）门诊质量：包括初步诊断、医技检查适应症；
（2）急诊质量：包括处置时间、抢救能力和效果；
（3）临床病案质量：包括病历书写、诊断准确率、治疗方案、三级
检诊、医技检查后的分析处置、医嘱的执行、病案的填写和归档；
（4）医务人员服务态度：
（5）手术质量；
（6）医疗收费合理程度；
（7）临床用药合理情况；
（8）基础质量；检查手段、治疗方法等；
（9）环节质量；病人住院治疗过程中的质量；
（10）终末质量：包括诊断是否准确全面、治疗是否及时有效、疗程长短及有否医院感染等。
3、医疗质量控制的判断标准
医疗质量控制的判断标准主要有：
（1）医疗质量控制的运行判断标准：主要判断和评价在医疗质量控制运行中有否遵循预先制定的医疗质量标准；
（2）医疗质量控制的成本判断标准：主要判断和评价在医疗质量控制中各种费用的分配效用；
（3）医疗安全判断标准：主要判断和评价在提供医疗服务过程中有无因医源性因素、药源性因素、医疗技术性因素、医院卫生因素及组织管理因素等给病人增加痛苦或致残致死；
（4）传统医疗质量判断标准：主要判断和评价各种疾病的诊断是否
正确、及时，治疗效果是否有效、彻底，治愈时间的长短和医疗工效的高低；
（5）出院病例质量判断标准：主要判断和评价每一病例的治疗效果。
（6）医疗过程质量判断标准：主要判断和评价对住院病人的诊断、治疗、护理、检查、用药及生活的综合质量。
4、医疗质量控制方法
常用的医疗质量控制方法有：
（1）统计指标管理法
（2）质量目标标准管理法
（3）行政管理方法
（4）法规管理法
（5）奖惩激励管理法
5、医疗质量控制制度
医疗质量控制制度主要有：
（1）医疗质量分析制度
（2）医疗质量检查制度
（3）医疗质量控制例会制度
（4）医疗质量信息制度
五、医院感染基本知识
1、医院感染定义是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
2、医院感染控制措施有三大要点，即消毒隔离、供应室灭菌质量的保证、合理使用抗生素。
3、大多数医院感染病原体为条件致病菌。
4、洗手是切断接触传播的最简便及有效的措施。
5、医院感染监测类型：全面综合性监测及目标性监测。目前我院采用的是全面综合性监测。
6、对于无明确潜伏期的疾病，发生在入院48小时后的感染即为医院感染。
7、一级医院的医院感染率应控制在7%以内，二级医院控制在8%以内，三级医院控制在10%以内。
8、卫生部要求医院感染漏报率不超过20%。
9、医院感染就其病原体来源，可分为二类，一类是外源性感染，亦称交叉感染，另一类是内源性感染，亦称自身感染。
10、消毒是指杀灭或清除传播媒介上病原微生物的过程，使其达到无害化。清除或杀灭传播媒介上所有微生物的过程称为灭菌。
11、高危险性的物品如：手术器械和用品、穿刺针、导尿管、输血及输液器材，透析器，膀胱镜、腹腔境、脏器移植物和活体组织检查钳、注射药物和液体、血液和血液制品。高度危险物品。必须选择灭菌法——灭菌剂或灭菌器。
12、中度危险性物品如：胃肠道内窥镜、气管镜、呼吸机及麻醉机管道、体温表、压舌板、喉镜、口罩、便器、餐茶具。中度危险物品选择高效消毒法——高效消毒剂。
13、低度危险性物品如：毛巾、面盆、痰盂（杯）地面、墙面、桌面、被褥、一般诊断用品（听诊器、听筒、血压计）。低度危险物品选择低效消毒法——低效消毒剂或只作清洁处理。
14、高效消毒剂包括戊二醛、过氧乙酸、二溴海因、二氧化氯和含氯消毒剂[漂白粉、次氯酸钠、次氯酸钠（漂粉精）、二氯异氰尿酸钠（优氯净）、三氰异氯尿酸]等。
15、中效消毒剂包括含碘消毒剂（碘伏、碘酊）、醇类及其复配消毒剂、酚类消毒剂等。
16、低效消毒剂包括苯扎溴铵、苯扎氯铵等季铵盐类消毒剂，醋酸氯已定、葡萄糖酸氯已定等双胍类消毒剂等。
17、无菌切口感染率＜0.5% 。
六、病人满意度和医疗质量管理的创新
1、病人满意度
病人满意度测定的主要内容有：
（1）医院质量与技术：包括医疗质量、护理质量、诊疗护理工作的及时和准确、门诊质量、急诊科质量、医院的技术水平；
（2）服务态度和服务质量：包括服务项目多、微笑服务、卫生宣教；
（3）医院管理：包括处理问题的能力、医疗收费的合理性、检查和用药的合理性；
（4）后勤保障工作：包括生活服务、方便服务、医院环境设施；
（5）医德医风与医院文化：医风正、病人多。
2、现代医院（医疗）质量管理与传统管理的区别
（1）管理思想的区别：现代医院质量管理思想主要是全面质量经营，以病人为中心；传统的医院质量管理思想是临床质量管理，以疾病为中心。
（2）管理观念的区别：现代医院质量管理观念是面向市场的开放管理和人本管理；传统的质量管理观念则是封闭性、训诫性管理。
（3）管理方法的区别：现代医院质量管理方法主要是全过程质量控制、动态管理、目标管理和主动管理；传统的质量管理方法则是事后控制、静态管理、检查管理和被动管理。
（4）管理内容的区别：现代医院质量管理内容是全过程、全方位的。
与传统的质量管理内容相比，现代医院质量管理内容最大的区别在于以医疗全过程质量零缺陷的高标准作为质量管理的最新内容要求。
3、医疗质量创新
质量管理创新内容包括：
（1）质量管理精神与观念创新；
（2）质量管理战略与战术创新；
（3）质量管理思维与知识创新；
（4）质量管理人才创新。
医疗质量管理学习心得 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
医疗质量管理办法学习心得 医疗质量管理是医疗质量管理的核心，不管是哪类的医疗机构都是医疗质量管理的第一责任主体。应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。 一、医疗质量安全是医院的立院之本，没有质量就没有安全可言，因 此，作为我们医疗机构应当建立建全各项医疗质量管理相关制 度、规范、标准和指南，并且要认真组织实施，落到实处。作为医院一名中层管理人员更应当做好自已的本职工作，对本科室的人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。后期并进行考核监 督。 二、应当加强医务人员的职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精 神。坚持以“患者为中心”，尊重患者的权力。恪守职业道德，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。 三、依法执业，坚持以取得执业资质的相关医务人员执证上岗，并且 根据临床需要配备相应、充足的医务人员，保证医疗质量与安 全。 四、加强医生及药学部门的建设和药事管理，提升临床药学服务能 力，做到合理诊疗、合理检查、合理用药、合理治疗的目的。五、加强医院感染管理制度，严格执行消毒隔离和手卫生、抗菌药物 的合理使用和医院感染监测工作。多开展医院感染防控知识的培训和教育工作。严格执行医院感染爆发流行的报告制度。
六、加强病历质量的管理工作，建立建全病历质量管理制度，保障病 历书写客观、真实、准确及完整、规范。 七、积极开展医疗质量管理与自我评价工作并认真组织实施。根据相 关规范、标准要求进行自我检查，促进医疗质量持续改进。 八、建立建全医疗质量不良事件报告制度，医疗安全与风险管理体 系，提高医疗质量安全意识，保证医疗质量与安全。 总之，提高医疗质量安全意识，建立质量安全与风险管理与控制是我们工作的一部分，定期对医疗质量安全进行分析、讨论可提高医务人员的注意力与反应能力，防控各种风险，保证安全。
全面质量管理基本知识
全面质量管理基本知识 第一章 一、量的概念 质量的定义(GB/T19000-2000)：一组固有特性满足要求的程度。注：特性：可区分的特征。 要求：明示的、通常隐含的或必须履行的需求或期望。 “明示的”是指明确表述出来的要求； “通常隐含的”是指不言而喻的，约定俗成的公认的要求，如电视机必须有图像和声音，能正常收看收听，这是不言自明的公认要求； “必须履行的”一般是指国家法律法规及强制性标准的要求。 二、质量特性 ISO9000：2000版标准对质量特性作出了如下定义：“产品、过程或体系与要求有关的固有特性。” 1、产品质量特性主要包括：性能、可信性(可靠性、维修性、可用性)、安全性、环 境适应性、经济性。 性能---是指产品满足使用目的所具备的功能。 2、服务质量特性由功能性、经济性、安全性、时间性、舒适性和文明性组成。 三、产品的概念 产品的定义(ISO9000-2000)：过程的结果。 有下述四种通用性产品类型： ---服务(如运输)； ---软件(如计算机程序、字典)； ---硬件(如发动机机械零件)； ---流程性材料(如润滑油)。 第二章全面质量管理 ※※※三个阶段 1、质量检验阶段，二十世纪初，主要是检验把关，美国“科学管理之父”泰勒为代 表。 2、计质量管理阶段，第二次世界大战对军需品的特殊需要，运用数理统计方法对军 工生产过程进行工序控制。 3、全面质量管理阶段，二十世纪五十年代中期，美国通用电器公司质量经理费根堡 姆提出了讲究质量成本，加强企业经营的全面质量管理，TQM。我国于1978年由日
本引进全面质量管理。 在此期间，美、英等国的“质量保证”也得到很大发展，国际标准化组织于1987年颁了ISO9000系列标准，并开展质量体系认证，1998年又实现了国际多边互认。 20世纪80年代末，美国吸取了日本全面质量管理的成功经验，设立了质量奖。我国也在2001年开始，由中国质量协会实施，借鉴美国的做法，开展质量奖评审。 二、全面质量管理(TQM)的基本概念 全面质量管理TQM(Total Quality Management)，过去也曾称为TQC(Total Quality Control)。 定义：ISO 8402：1994一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员及社会受益，而达到长期成功的管理途径。 三、八项质量管理的原则 1、以顾客为关注焦点； 2、领导作用； 3、全员参与； 4、过程方法； 5、管理的系统方法； 6、持续改进； 7、基于事实的决策方法； 8、与供方互利的关系。 四、全面质量管理的基本要求 推行全面质量管理的基本要求，可以概括为一句话：“三全、一多样”。 1、全员的质量管理，依靠一体员工参加的质量管理； 2、全过程的质量管理； 3、全企业的质量管理； 4、综合运用多种管理手段方法。新七种工具，老七种工具，其他方法。 第三章质量管理体系 一、SO9000族标准的基本情况 1、1987年3月，国际标准化组织ISO/TC176发布ISO9000质量管理和质量保证系 列标准，1994年7月换版，由22个标准组成。2000年12月15日ISO正式发布IS9000：2000《质量管理体系基础和术语》、ISO9001：2000《质量管理体系要求》、ISO9004：2000《质量管理体系业绩改进指南》标准，以及ISO9011：2002标准《质量和(或)
主讲人：贺志忠 培训对象：外科全体医护 培训主题：医疗质量管理 培训内容： 一、医疗质量管理组织 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。医教科、护理部、院感科、门诊办等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施 和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既 是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。 医院实行医疗质量管理责任追究制。
主讲人：贺志忠 培训对象：外科全体医护 培训主题：医疗质量管理 培训内容： 二、医疗质量管理的内容 1?认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2?加强医疗质量关键环节（危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不 良反应、有创诊疗操作等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、内镜室、ICU、产房、新生儿病房、供应室等）的管理。 3?加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4?加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
全面质量管理基础知识 1质量的定义：一组固有特性满足要求的程度 质量并不仅仅限定于产品或服务，而是泛指一切可单独描述和研究的事物，它可以是活动或过程，可以是产品，也可以是组织、体系或人以及上述各项的任何组合。 2质量特性的定义：产品、过程或体系与要求有关的固有特性。 质量特性的类型： 技术性或理化性的质量特性 心理方面的质量特性 与时间有关的特性 安全方面的质量特性 社会方面的质量特性。 3质量管理的定义：在质量方面指挥和控制组织的协调的活动。 这些活动通常包括：制定质量方针和质量目标，质量策划、质量控制、质量保证和质量改进。 4质量管理发展三阶段：质量检验阶段、统计质量控制阶段、全面质量管理阶段，三个阶段是继承与发展的关系。 5全面质量管理的定义：一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。 全面质量管理体现为“三全一多样”即全过程、全员、全组织，管理过程中使用的管理方法多种多样。 6质量文化是指组织全体员工在质量方面所共有的价值观、信念、共识及规范的组合，在开展全面质量管理活动的组织中，质量文化是组织文化的核心内容。 质量文化的功能：凝聚功能、约束功能、辐射功能 7 质量管理八原则： （1）以顾客为关注焦点：组织依存于顾客。组织应当理解顾客当前和未来的需求。满足顾客要求并争取超越顾客期望。 （2）领导作用：领导者确立组织统一的宗旨及方向。他们应当创造并保持使员工能充分参与实现组织目标的内部环境。” （3）全员参与：各级人员都是组织之本，只有他们的充分参与，才能使他们的才干为组织带来收益。
（4）过程方法：将活动和相关的资源作为过程进行管理，可以更高效地得到期望的结果 （5）管理的系统方法：将相互关联的过程作为系统加以识别、理解和管理，有助于组织提高实现目标的有效性和效率。 （6）持续改进：持续改进总体业绩应当是组织的一个永恒目标。” （7）基于事实的决策方法：有效决策是建立在数据和信息分析的基础上。 （8）与供方互利的关系：组织与供方是相互依存的，互利的关系可增强双方创造价值的能力。 8 ISO9000族质量管理体系 ISO 9000族标准是关于质量管理体系的一组国际标准，由国家标准化组织（ISO）发布。我国于1992年发布了等同采用的GB/T 19000系列标准，现行有效的质量管理体系标准是GB/T 19001-2008（我公司质量管理体系即依据此标准制定）。 ISO9000族标准的四项核心标准分别为： ISO 9000《质量管理体系基础和术语》，表述质量管理体系的基础知识并规定了质量管理体系术语； ISO 9001《质量管理体系要求》，规定了达到顾客满意水平的质量管理体系要求，可用于证实组织具有提供满意副科要求和适用的法规要求的产品的能力，并能通过持续改进，不断增进顾客满意。该标准可用于组织内部管理，也可用于合同环境或作为认证的依据； ISO 9004《质量管理体系业绩改进指南》，从质量管理体系的有效性和效率两方面，为质量管理体系的建立和运行提供的指南。这个标准的目的不仅是达到顾客满意，还在于广泛的改进组织的业绩，让顾客和其他利益相关方满意。该标准主要用于组织内部管理，不能作为认证的依据。 ISO 19011《质量和（或）环境管理体系审核指南》，为质量管理体系和环境管理体系的内部审核和外部审核提供指南。 9 质量改进的基本程序——PDCA循环 质量改进活动必须遵循科学规则，即PDCA循环，即：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处置（Act）四个阶段的循环，最早由休哈特提出，后经戴明引用而广为流传。如下图所示，四个阶段不断循环下去，故称之为PDCA 循环。
质量治理体系差不多知识培训讲义 第一章强制性产品认证 第一节概述 所谓3C认证，确实是“中国强制认证”(英文名称为“China Compul-sory Certification”，缩写为“CCC”，简称“3C”认证)。 3C认证是我国新的安全许可制度，统一并规范了原来的“CCIB认证”和“长城认证”，符合国际贸易通行规则，是我国质量认证体制与国际接轨的重要政策之一，既能从全然上强制企业提高治理水准和产品质量，又有利于建立公平、公正的市场准入秩序。 《强制性产品认证治理规定》2001年12月3日公布,2002年5月1日起施行。从今年5月1日起（现已延期至8月1日），凡列入《第一批实施强制性产品认证的产品目录》19大类132种产品，没有通过3C认证的，一律不准出厂或进口，更不得上市销售。 第二节 3C认证步骤 3C认证模式：型式试验+初始工厂审查+获证后监督 1 认证申请
1.1 申请单元划分 1.2 申请资料 2 型式试验 3 初始工厂审查 4 获证后监督 4.1 认证监督检查频次 4.1.1 一般情况下从获证后的12个月起，每年至少进行一次监督检查。 4.1.2 若发生下述情况之一可增加监督频次： 1) 获证产品出现严峻安全、环保质量问题或用户提出安全、环保质量方面的投诉并经查实为生产厂责任时； 2) 认证机构有足够理由对获证产品与标准要求的符合性提出质疑时； 3) 足够信息表明生产厂因变更组织机构、生产条件、质量治理体系等，从而可能阻碍产品符合性或一致性时。 4.2 监督的内容 4.2.1 工厂质量保证能力复查 从获证起的四年内，工厂质量保证能力复查范围应覆盖附件4的全部内容。每个工厂的复查时刻通常为1～2个人日。 获证后的第五年，应按附件4的规定对工厂质量保证能力进行全面审
2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容
每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度 二月份：病历书写 三月份：三级医师负责制度 四月份：抗菌药物临床应用指导原则 五月份：危重病人抢救流程 六月份：手术诊疗管理 七月份：病种质量监控管理 八月份：病种质量监控管理 九月份：麻醉工作程序 十月份：运行病历的监控与管理 十一月份：三级医师负责制度 十二月份：抗菌药物分级管理实施细则
科室医疗质量与安全管理小组工作记录 一、科室自查情况总结 二、专项质控评价 （一）科室病历书写质量评价 （二）合理用药评价 （三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查） （四）核心制度执行情况 （五）住院超过30天患者管理与评价 （六）医疗不良事件及纠纷 （七）非计划二次手术分析 （八）科室诊疗组诊疗质量分析 （九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等） （十）手术科室手术质量评价 （十一）“三基”培训和掌握情况 （十二）科室质量与安全指标变化趋势分析 三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价 四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。
检查日期2016、1、3 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容患者病情评估及告知制度 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，治疗参与率不合格。 改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。 效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。 质控员签字年月日科主任签字年月日
全面质量管理基础知识 概论一、 质量管理的发展分为五个阶段：、1 操作者质量管理、工长质量管理、检验员质量管理、统计质量管理、全面质量管理。质量管理随着生产的发展已成为一门具有完整理论体系的边缘学科。 2、全面质量管理的发展和深化将成为人类生产活动的永恒主题。标准的和ISO14000、全面质量管理的深化和发展的主要标志是建立一个包含ISO90003，把全面质量管理推向更加科学化、规范化和标TQIMS）全面质量一体化管理体系（准化的新阶段。ISO8402术语标准对全面质量管理的定义：4、 目的在于通过让顾客满意和本组织所有以全员参与为基础，一个组织以质量为中心，成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。全面质量管理的原理：是基于对质量形成的全过程，即质量环的控制，并通过有效的5、过质量环和系统工程可以用过程来体现，质量体系或系统工程为基础来实施和体现。程的不稳定性，正是全面质量管理的控制目标。因此质量环的划分应该随行业和产品不同而有一不同的行业和产品都有各自的特点，6、 定的差异，但是，无论质量环如何不同，其产品质量形成的全过程都应包括在内并进行有效控制。全面质量管理的特点：全员、全过程、全范围及多方法的质量管理。、7强调不断改进、强调系统管理、全面质量管理与传统质量管理的差异：强调预防为主、8、 强调满足顾客需要。全面质量管理体系的建立与运行二、、1全面质量管理的构成要素包括：质量方针、质量目标、质量体系、质量策划、质量 成本、质量改进和质量文化及质量审核。 、质量方针：由组织的最高管理者正式发布的该组织总的质量宗旨和质量方向。 2 、质量体系：为实施质量管理所需的组织结构、程序、过程和资源。 3 过程控制和质量控制点三、 过程控制是质量管理的核心和基础，质量控制点是过程控制的重要措施和方法。1、装置、资金、、过程是将输入转化为输出的一组相关联的资源和活动。资源可包括人员、2 设备，以及技术和方法等。通过制造最终工序是制造控制的主要环节。工序控制的目的是为实现产品设计质量，、3 达到预期目标及满足用户要求。工序能力就是操作者、设备、工装、使用的原材料、操作方法、检验方法以及环境等、4 也就是工序处于稳定状态操作呈稳定状态时所具有的加工精度，都在标准的条件下，下的实际加工能力。． 5、在服务质量环中，较为重要的是服务设计过程和服务提供过程，他们是服务质量形成的主要环节。 6、质量控制点：是指在质量活动过程中需要重点进行控制的对象或实体。 质量控制点是一个广泛的实体范畴；它可以是硬件产品的关键部位或零件，也可以是软件产品的环节或程序，还可以流程性材料的重要工艺过程；在服务过程中，它可以是关键部门，关键人员和关键因素等；质量控制点具有动态性，也就是说，随着过程的进行，质量控制点的设置不是永
医院医疗质量管理相关知识考试试题 工号姓名科室分数 一、选择题： 1、临床路径管理实施意义：（） A、规范医疗服务； B、提高医疗质量、保证医疗安全； C、控制医疗成本、减少资源浪费； D、获得最佳服务； E、以上都是 2、临床路径病种选择遵循的原则：（） A、常见病、多发病； B、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变 异相对较少； C、结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本 的病种。 D、A+B+C ； E、A+B 3、变异的处理步骤：（） A、记录； B、提出解决方法； C、优化改进; D、A+B+C ; E、A+B 4、变异的原因分析包括：（） A、病情变化或出现并发症； B、遇周末，调整日期； C、病人要求（拒绝）使用抗生素/做该项检查/继续补液/继续住院/出院； D、需要治疗其他疾病； E、以上都是; F、B+C+D 5、临床路径实施效果评估内容包括：（） A、平均住院日数； B、平均住院费用； C、治愈好转率； D、变异率； E、变异原因分析； F、顾客满意度； G、以上都是; H、A+B+C+F 6、急性心肌梗死单病种质量指标正确的是：（） A、到达医院后使用阿司匹林(有禁忌证者给予氯吡格雷) ； B、实施左心室功能评价； C、对于ST段抬高型心肌梗死到院30分钟内实施溶栓治疗； D、到院90分钟内实施PCI治疗； E、到达医院后使用即刻β受体阻滞剂（无禁忌症）； F、以上说法都对; G、A+B+D 7、急性心肌梗死出院后继续使用：（）
A、阿司匹林； B、β-受体阻滞剂； C、ACEI/ ARB； D、他汀类； E、健康教育； F、以上说法都对 8、关于肺炎单病种质控管理以下说法正确的是：（） A、符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估； B、氧合评估； C、首次抗菌治疗前，采集血、痰培养； D、入院4小时内接受抗菌药物治疗； E、以上都对。 9、髋关节置换术后质量控制指标正确的是：（） A、实施术前评估与术前准备； B、预防性抗菌药物选择与应用时机； C、预防手术后深静脉血栓形成； D、单侧手术输血量小于400ml； E、内科原有疾病治疗； F、健康教育； G、以上都对； H、除D之外其余都对 10、关于病历书写质量，需立即完成的内容包括：（） A、麻醉记录； B、抢救记录（特殊情况6小时内补记）； C、手术安全核查记录； D、术后首次病程记录； E、交班记录； F、上级医师查房记录； G、除E之外都对； H、除F之外都对 11、需在24小时内完成的病历书写内容包括：（） A、更改治疗方案的记录； B、手术记录； C、诊疗操作记录； D、普通病人的入院记录； E、死亡记录或出院记录； F、以上都包括； G、除B之外的其它内容都包括 12、可在1周内完成的内容：（） A、普通病人的会诊记录； B、转入记录； C、病例讨论记录； D、死亡讨论记录； E、接班记录 13、关于二级医院综合指标正确的是：（） A、门诊处方合格率≥95%； B、门诊病历书写合格率≥90%； C、甲级病案率≥90%； D、无菌手术切口感染率≤0.5%； E、大型X线机检查阳性率≥40%,60% ； F、以上均正确； G、除E外，其余均正确 14、科室主任抓医疗质量管理的方法包括：（） A、抓人才队伍建设； B、建立科室质控小组，负责质量指标的达标，把好环节质量关； C、抓核心制度的落实； D、严格执行医疗质量管理操作规程；
全面质量管理基础知识 一、概论 1、质量治理的进展分为五个时期： 操作者质量治理、工长质量治理、检验员质量治理、统计质量治理、全面质量治理。 2、质量治理随着生产的进展已成为一门具有完整理论体系的边缘学科。 全面质量治理的进展和深化将成为人类生产活动的永恒主题。 3、全面质量治理的深化和进展的要紧标志是建立一个包含ISO9000和ISO14000标准的 全面质量一体化治理体系（TQIMS），把全面质量治理推向更加科学化、规范化和标准化的新时期。 4、ISO8402术语标准对全面质量治理的定义： 一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过让顾客中意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的治理途径。 5、全面质量治理的原理：是基于对质量形成的全过程，即质量环的操纵，并通过有效的 质量体系或系统工程为基础来实施和体现。质量环和系统工程能够用过程来体现，过程的不稳固性，正是全面质量治理的操纵目标。 6、不同的行业和产品都有各自的特点，因此质量环的划分应该随行业和产品不同而有一 定的差异，然而，不管质量环如何不同，其产品质量形成的全过程都应包括在内并进行有效操纵。 7、全面质量治理的特点：全员、全过程、全范畴及多方法的质量治理。 8、全面质量治理与传统质量治理的差异：强调系统治理、强调预防为主、强调持续改进、 强调满足顾客需要。 二、全面质量治理体系的建立与运行 1、全面质量治理的构成要素包括：质量方针、质量目标、质量体系、质量策划、质量 成本、质量改进和质量文化及质量审核。 2、质量方针：由组织的最高治理者正式公布的该组织总的质量宗旨和质量方向。 3、质量体系：为实施质量治理所需的组织结构、程序、过程和资源。 三、过程操纵和质量操纵点 1、过程操纵是质量治理的核心和基础，质量操纵点是过程操纵的重要措施和方法。 2、过程是将输入转化为输出的一组有关联的资源和活动。资源可包括人员、资金、装置、 设备，以及技术和方法等。 3、工序是制造操纵的要紧环节。工序操纵的目的是为实现产品设计质量，通过制造最终 达到预期目标及满足用户要求。 4、工序能力确实是操作者、设备、工装、使用的原材料、操作方法、检验方法以及环境 等都在标准的条件下，操作呈稳固状态时所具有的加工精度，也确实是工序处于稳固状态下的实际加工能力。 5、在服务质量环中，较为重要的是服务设计过程和服务提供过程，他们是服务质量形成 的要紧环节。 6、质量操纵点：是指在质量活动过程中需要重点进行操纵的对象或实体。
质量管理及产品检验基础知识培训 前言 质量管理及产品检验工作是企业经营、生产、管理活动中非常重要的环节。 质量管理贯穿于企业综合管理活动的全过程。 质量是企业的生命，产品检验、特别是成品检验是企业产品交付的最后一道关口。 培训内容目录 一、质量管理员、检验员职责权限及相关要求； 二、质量记录的控制； 三、产品的监视和测量。 内容 一、质量管理员、检验员职责权限 1、质量管理员职责： 1）职责： a参与编制及实施质量管理体系文件，及本部门文件记录的管理；参与定期评定质量管理体系，包括内部质量审核、管理评审等的实施、评价和完善工作，对由此产生的纠正措施进行跟踪验证；参与质量管理体系有关文件的控制；参与制订质量方针、质量目标，对质量目标的完成情况进行检查和落实。 b参与产品质量监督检查，对公司工艺执行情况进行检查和改进；参与生产过程质量控制点和关键工序的控制，并检查和验收；参与重点项目的质量评审；参与不合格品及用户退货产品的复验、整改及跟踪工作，及有异议的质量问题的仲裁。 c质量信息的整理、分析、归档；参与制订纠正和预防措施并跟踪验证。 d完成领导交付的其它任务。 2）权限： a对公司质量体系运行的检查权； b对产品生产过程质量的检查权； 2、原材料检验员职责权限： 1）职责： a认真贯彻公司原材料检验制度，严格按照检验标准逐项进行检验，做到不漏检、错检；严格按照产品标准、工艺文件、检验卡片，客观地记录检验检测结果；做好不合格原材料的不合格项的认定工作；完成原材料检验记录及质量统计报表；做好对不合格产品原因分析的记录。 b出具原材料质量报告，分析质量原因。做好原材料性能分析，协助采供部门做好合格供方的选择工作。 c每月进行质量总结分析，出具产品质量分析报告，分析原因，提出改进措施和方法； d完成领导交付的其它任务。 2)权限： a产品检验标准制定、修改的建议权； b原材料检验的执行权； c对不合格产品认定的决策权。 3、半成品、成品检验员职责权限： 1)职责： a认真贯彻公司半成品、成品、模具及外协加工模具检验制度，严格按照检验标准逐项进行检验，做到不漏检、错检；严格按照检验标准、工艺文件、检验卡片，及时检验并客观地记录检验检测结果；做好不合格半成品、成品不合格项的认定工作，及不合格产品的管理工作；完成产品检验记录及质量统计报表；做好对不合格产品原因分析的记录。 b质量原因分析；做好产品性能分析。 c合理使用和保养检验仪器、设备、用具，并及时检定，保证检验用具精度测量值之准确性。对出现故障、问题的仪器、设备、用具应及时协调修理，保障检验工作的进行。 d完成领导交付的其它任务。 2)权限： a产品检验标准制定、修改的建议权； b检验的执行权；
医疗质量管理与控制基础知识 培训学习资料 一、医院医疗质量管理和控制的基本概念 1、医疗质量管理的定义医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。 2、医疗质量控制的定义医疗质量控制就是按医疗质量标准而进行的管理。即按设定的质量目标，通过一定的管理方法、措施或调整手段，以达到预期的目的。 3、全程医疗质量控制的定义全程医疗质量控制是指对从病人来院就医到离院后的整个医疗过程的质量依照设定的标准进行监控，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动环节过程的监控。 4、医疗质量的13 项基本要素 （1）医院编制规模； （2）人员结构； （3）人员素质； （4）卫生法规、规章制度、技术标准的执行情况； （5）物资、器材和药品的供应； （6）设备的完好和先进程度； （7）医德医风教育； （8）医院文化； （9）医院地理位置、城市区别和交通条件； 10）医院绿化环境； 11）医院建筑的合理程度； （12）医疗服务态度； （13）医院卫生经济管理。
5、三级医院（床位〉500张）医疗质量分层管理的五层法结构 二、医疗质量管理标准 医疗质量标准可分医疗技术标准、医疗管理标准、医疗服务标准三 类。 1、医疗技术标准 医疗技术标准是医疗质量标准的主体。可分为医疗技术方法标准和 医疗技术操作标准两类： （1）医疗技术方法标准： 医疗技术方法标准主要包括医疗技术活动中的一些原则性规定，包括疾病的诊断标准、治疗标准、治愈或转归判定标准、医疗事故判定标准、病历书书写规范等。 （2）医疗技术操作标准： 医疗技术操作标准是医院技术活动的准则。包括临床、医技、护理、 药剂等技术性操作要求和程序，即各种技术操作常规。 2、医疗管理标准 医疗管理标准可分为医疗工作规则和医院管理标准。 （1）医疗工作规则：包括各级医务人员职责、医疗工作制度和奖惩 制度3方面。 （2）医院管理标准：主要包括以下9项内容： 【1】全面质量管理； 【2】质量控制标准； 【3】目标管理标准；
医院 医疗质量管理与持续改进记录表 （临床、医技科室） 科室： 年度：
医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
目录 1、科室医疗质量与安全管理制度 2、科室医疗质量管理小组成员及职责分工 3、科室医疗质量管理小组职责 4、科室质控员职责 5、科室质量与安全管理小组活动内容 6、科室质量与安全管理小组活动要求 7、年度科室质量控制计划 8、每月医疗质量控制重点 9、科室日常医疗质量管理与持续改进记录 10、科室质量与安全管理小组专题活动记录 11、医疗质量主要指标月报表 12、每季度科室质量与安全管理指标分析记录 13、专项检查整改记录（合理用药、合理用血、病历及其它专项检查） 14、各职能部门日常监管整改记录 15、科室质量与安全管理小组活动年度总结
科室医疗质量与安全管理制度 1、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。 2、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。 5、医疗质量与安全管理重点项目： 1）医疗制度、医疗技术 （1）重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通制度等。 （2）加强医疗质量关键环节的管理。 （3）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规
品质管理基础知识品质基础知识培训 1.公司的质量方针是什么？答：全员参与，规范运作，预防为主，持续改进，为客户提供满意的产品。 2.质量方针里的客户包括那些？答：按接受产品所有者情况分有内部客户和外部客户两类。 3.什么是内部客户？答：(针对产品而言)内部客户，就是指组织内部存在供求关系的不同工序或部门。如：内图工序完成的产品要交给内蚀工序，内蚀工序就是内图工序的客户。 4.什么样的产品才是客户满意的产品？答：所谓客户满意的产品包含几个方面，客户满意的交货期； 客户满意的产品质量； 客户满意的服务； 客户满意的价格。 二、品质管理基础知识 1.什么是质量？答：质量就是一组固有的特性满足要求的程度。 2.什么是固有的特性？答：“固有的”就是指某事物或某物中本来就有的，尤其是那种永久的特性。如：某PCB板的尺寸、孔径等。 3.质量特性包括哪些方面？答：性能、适用性、可信性（可用性、可靠性、维修性）、安全性、环境、经济性和美学性。 4.根据对顾客满意的影响不同，质量特性可分为哪几类？答：关键质量特性、重要质量特性、次要质量特性。 5.关键质量特性的定义是什么？答：是指若超过规定的特性值要求，会直接影响产品安全性或产品整机功能丧失的质量特性。 6.重要质量特性的定义是什么？答：是指若超过规定的特性值要求，会造成产品部份功能丧失的质量特性。 7.次要质量特性的定义是什么？答：是指若超过规定的特性值要求，暂不影响产品使用功能。 8.质量具有什么样的特性？答：广义性、时效性、相对性。 9.质量概念的关键是什么？答：满足要求，而这些要求必须转化为有指标的特性，作为评价、检验和考核的 1
质量管理基础知识 培训教材 第一章质量管理的基本概念 第一节质量常用术语 1、质量 一组固有特性满足要求的程度。 2、要求 明示的、通常隐含的或必须履行的需求或期望。 3、顾客 接受产品的组织或个人。顾客可以是组织内部的或外部的。 4、顾客满意 顾客对其要求已被满足的程度的感受。 5、体系（系统）
相互关联或相互作用的一组要素。 6、管理体系 建立方针和目标并实现这些目标的体系。 7、质量管理体系 在质量方面指挥和控制组织的管理体系。 8、质量方针 由组织的最高管理者正式发布的该组织总的质量宗旨和方向。 9、质量目标 在质量方面所追求的目的。 10、最高管理者 在最高层指挥和控制组织的一个人或一组人。 11、质量管理 在质量方面指挥和控制组织的协调的活动。在质量方面的指挥和控制活动，通常包括制定质量方针和质量目标以及质量策划、质量控制、质量保证和质量改进。 12、质量策划 质量管理的一部分，致力于制定质量目标并规定必要的运行过程和相关资源以实现质量目标。 13、质量控制 质量管理的一部分，致力于满足质量要求。 14、质量保证 质量管理的一部分，致力于提供质量要求会得到满足的信任。 15、质量改进
质量管理的一部分，致力于增强满足质量要求的能力。 16、持续改进 增强满足要求的能力的循环活动。制定改进目标和寻求改进机会的过程是一个持续过程，该过程使用审核发现和审核结论、数据分析、管理评审或其他方法，其结果通常导致纠正措施或预防措施。 17、组织 职责、权限和相互关系得到安排的一组人员及设施。 18、相关方 与组织的业绩或成就有利益关系的个人或团体。 19、产品 过程的结果。有下述四种通用的产品类别： 1)服务（如运输）； 2)软件（如计算机程序、字典）； 3)硬件（如发动机机械零件）； 4)流程性材料（如润滑油）。 20、程序 为进行某项活动或过程所规定的途径。 21、特性 1)物理的（如：机械的、电的、化学的或生物学的特性）； 2)感官的（如：嗅觉、触觉、味觉、视觉、听觉）； 3)行为的（如：礼貌、诚实、正直）； 4)人体工效的（如：生理的特性或有关人身安全的特性）； 5)功能的（如：飞机的最高速度）。
医疗质量管理工作小组制度 科室质量与安全管理小组工作记录 第一部分科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分科室医疗质量与安全管理制度 第三部分科室医疗质量与安全管理小组职责 第四部分科室疾病诊疗指南和临床操作规范（另备）第五部分科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分科室质量与安全管理小组专题活动记录 第七部分手术患者预防性使用抗生素管理办法 第八部分急诊中心医师管理制度与岗位职责（另备）
医疗质量管理小组工作制度 质量与安全管理小组名单： 组长： 副组长： 组员： 1、医疗质量管理小组在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成全科医疗质量管理，对全科医疗质量进行综合评估，对全科的业 务发展提出切实可行的规划。 2、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床工作中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4、组织疑难病例、死亡病例、重大手术或罕见疾病、纠纷病案的讨论。 5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的调查、协调处理和汇报工作。 6、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 8医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习，不断提高业务水平，要熟悉和了解各种质量指标以及具体的考核标准。 9、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划 10、医疗制度、医疗技术：①重点抓好医疗核心制度的落实：首诊
负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、 危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制 度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。②加强医疗质量关键环节的管理。③加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的 意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 11、病历书写：①《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习。②病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。③体检的全面性和准确性。④上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。⑤日常病程记录的及时性和完整性，包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的 抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记 录、死亡记录和死亡讨论记录等。⑥治疗知情同意记录的规范性，包括住院病人48小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费、特殊药品和器械知情同意谈话记录等。 ⑦治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录。处方（包括精神、麻醉处方）的合格率等。⑧归档病历是否及时上交，项目是否完整。 12、护理及医院感染管理： （1）各班职责落实情况； （2）基础护理符合率及并发症发生率； (3)专科护理到位情况；
品质管理基础知识 1、差不多概念 QC：（Quality Control）品质操纵 QM: (Quality Manage) 品质治理 IQC: (Incoming Quality Control) 来料检验 IPQC: (In process Quality Control) 制程检验 FQC: (Final Quality Control) 最终检验 OQC: (Outgoing Quality Control) 出货检验 QA: (Quality Audit) 品质保证 QR: (Quality Record) 质量记录 QE: (Quality Engineering)] 品质工程 QP: (Quality Plan) 品质打算 2、差不多术语 2.1 品管：为达到质量要求所采取的作业技术与活动。 2.2 质量：反映实体满足用户明确或隐含之需要的特点和特性的总和。 2.2.1 实体是可单独描述和研究的事物。 实体能够是：A 活动或过程 B 产品 C 组织体系或人 D 以上各项的任意组合 ※讲明：产品是活动或过程的结果 产品：a.可包括服务、硬件、软件或流程性材料，或其中的任何组合； b.能够是有形的(如组件或流程性材料), 也能够是无形的(如知识、概念)，或者是它们的组合； c.产品能够是预期的(如提供给客户的)或非预期的(不愿有的结果) 2.2.2 明确或隐含之需要 a.明确的需要是法律法规要求或合同中列明的条件等, 隐含的需要则是相对明确的需要而言; b.需要包括：性能（可用性）、合用性、可靠性、可修理性、耐久性、安全性、环保性、经济性、美观性。
性能：按照产品使用目的所提出的各项功能要求，包括正常性能、专门性能、效率等。 合用性：产品对具体不同的消费群之适合度。 寿命（耐久性）：产品能正常使用的期限，包括使用寿命和储存寿命两种。 可靠性：产品在规定的时刻内和规定条件下，完成规定功能的能力。安全性：产品在流通和使用过程中保证安全的程度。 经济性：产品寿命周期内的总费用，包括生产成本和使用成本两方面。 环保性：产品的生产流通和使用过程中对环境所造成的危害程度。 修理性：产品故障修理之方便与可行性。 美观性：产品的外形、美学、造型、装璜、款式、色彩、包装等。 2.3 品质：以最低的成本制造出符合大众需求的产品或服务。 2.3.1 品质表示法 1.市场品质：消费者所需求的品质； 2.设计品质：公司所欲达到的目标品质，以蓝图或设计规格为准； 3.制成品质：以设计品质为目标，而实际上制造出来的产品品质； 4.等级概念：对功能用途相同但质量要求不同的褓所做的分类或排序（例如欧洲及德国客户要求较严，而美国客户要求相对较低等）2.3. 2 品质的表示是按照需要的项目分别予以评判，加以规整形成检验标准； 2.4 品质治理：系统地运用与品质有关的一切资源（包括人力、技术、设备、原料及金钞票等）所进行的活动，使产品能经济有效地达成品质目标。 2.5 检验：对实体的一个或多个特性进行诸如测量、检查、试验或度量并将结果与规定要求进行比较以确定每项特性合格情形所进行的活动。
内科医疗质量控制总 一. 统一思想，树立医疗质量工作是永恒的主题、医疗质量工作是重中之重的观 念。并制定全年质量工作的计划要点，包括医疗质量管理组织的组成分工和活动安排，。 二. 与院部的工作保持高度一致，在分管院长和相关职能处室的领导、支持和帮 助下开展工作。平时多请示汇报，多沟通。 三. 调动科内同志的积极性，凝聚集体的智慧，共同参与科室的管理工作。除内 科科主任、二级专科主任，还吸引了一批医疗骨干参与了科内的医疗质量管理，即提高了效率，也为科内培养了后备管理人才。 四. 认真学习相关法律法规、部门规章和核心制度。多次组织全科同志认真学习 和执行国家法律、法规及上级有关方针政策和医院的各项规章制度。进行质量教育（包括质量意识教育、质控心态与医德教育、质量管理知识教育、专业质控技术教育） 五. 积极开展多种活动，切实质量控制水平。科室进行三次感动服务大讨论，积 极参加医院的无红包医院的创建活动，进行科普宣教讲座八次、咨询义诊活动四次，为社区进行大型科普讲座五次。 六. 加强科室管理，确保医疗质量。每季度召开一次主题科务会，发挥集体的智 慧，查找发展中存在的问题，提出解决方案。每月一次行政查房，就合理使用抗菌素，核心制度的执行进行专项检查，并定期进行夜查房。每月一到二次质量管理主题活动。力争提高医护质量并确保医疗安全。全年未发生责任事故。创新医患沟通模式，细化沟通流程，提高沟通效果，特殊病人进行集体沟通，有效率达100%。三级查房率达100%，每月一次大内科业务示范
查房。死亡、疑难、危重病例讨论率100%。出院病人访视率90%，满意 度95%。 七．积极更新知识，迎接知识激增时期的挑战。每月两次大内科业务学习。加强对优秀年青医生的业务培训，强化三基训练，努力创造条件让年青医生外出参加学术会议，科内每周五一次科室会学习医学新进展。 八．医疗与质量并举，成就显着。由于强化了医疗质量管理，许多客观指标，如诊断符合率、危重病人收治抢救率、手术感染率、治愈率、好转率、病死率、医疗事故差错率、床位周转率、病人平均治愈日期等都达到要求。对病人能准确诊治，全年差错或事故发生。圆满完成了院部年初下达的目标任务。大内科有三个二级专科完成了重点专科的申报工作。