实习一职业性中毒案例讨论
[目的要求]
1．掌握职业病的诊断及处理原则；
2．熟悉现场劳动卫生学调查的方法与要求；
3．掌握职业性中毒案例的分析方法
[学时数]
4学时
[案例一] 患者肖××，男性，35岁，于1988年以来常感头痛、头晕、失眠、记忆力减退、全身乏力，关节酸痛、食欲不振，近二年来上述症状加重，并出现经常性的脐周、下腹部无固定的绞痛，用手压腹部可使其缓解，于1993年入院。体查：神志清楚，一般情况尚可，体温37.2℃，脉搏72次／分，呼吸20次／分，血压120／70mmHg，心肺(—)，肝脾不大，腹软，脐周有轻微压痛，无反跳痛，四肢痛触觉未见异常，未引出病理反射，血、尿常规正常；肝功能、心电图正常。胸部x线照片未见异常改变。
[问题讨论1]
1．上述资料中，你认为病史还应补充什么内容?
2．当你遇到腹绞痛患者时，应考虑哪些病症?
3．从职业病角度，你认为该案例的职业性毒物最有可能是哪种? 哪些工种的工人可接触到这种职业性毒物?
进一步追问患者的职业史，发现该人于1985年起从事印刷厂的浇板工作即将熔铅锅融熔的铅水浇进字模当中，当浇板时有大量的铅蒸气逸散到空气中。工人每天工作8小时，有防护服、手套等。
[问题讨论2]
4．该患者能否诊断为慢性铅中毒?慢性铅中毒的临床表现有哪些?
5．要证实患者是铅中毒，还应作什么临床化验?
我国现行的职业性慢性铅中毒诊断及分级标准（GBZ37-2002）如下：
◆观察对象
有密切铅接触史，无铅中毒的临床表现，具有下列表现之一者：
a)尿铅≥0.34μmol/L(0.07mg/L、70μg/L)或0.48μmol/24h(0.1mg/24h、100μg/24h)；
b)血铅≥1.9μmol/L(0.4mg/L、400μg/L,)；
c)诊断性驱铅试验后尿铅≥1.45μmol/L(0.3mg/L、300μg/L)而＜3.86μmol/L(0.8mg/L)者。
◆轻度中毒
（1）血铅≥2.9μmol/L(0.6mg/L、600μg/L)或尿铅≥0.58μmol/L(0.12mg/L、120μg/L)；且具有下列一项表现者，可诊断为轻度中毒：
a)尿δ-氨基-r-酮戊酸≥61.0μmol/L(8mg/L、8000μg/L)者；
b)血红细胞游离原卟啉(EP)≥3.56μmol/L(2mg/L、2000μg/L)；
c)红细胞锌原卟啉(ZPP)≥2.91μmol/L(13.0μg/gHb)；
d)有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状。
（2）诊断性驱铅试验，尿铅≥3.86μmol/L(0.8mg/L、800μg/L)或4.82μmol/24h(1mg/24h、1000μg/24h)者，可诊断为轻度铅中毒。
◆中度中毒
在轻度中毒的基础上，具有下列一项表现者：
a)腹绞痛；b)贫血；c)轻度中毒性周围神经病。
◆重度中毒
具有下列一项表现者：
a)铅麻痹；b)中毒性脑病。
6．对患者的生产环境主要应进行哪些卫生学方面的调查?
根据患者的职业史和临床表现，随即转至职业病院进行诊治。人院时检查：尿铅12.5μmol/L、尿δ-ALA 65.5μmol/L，尿粪卟啉半定量+++，血红细胞游离卟啉为3.52μmol/L，被职业病院诊断为慢性中度铅中毒。
[问题讨论3]
7．常用的慢性铅中毒的解毒剂是什么，其机制如何? 用药时注意哪些事项?
8．除解毒治疗外，还应给以哪些辅助治疗?
9．经驱铅治疗，出院后应注意的事项是什么?
10．试述职业病的三级预防范畴，应如何开展?职业病防治院组织工人体验属于哪一级预防?
[案例二] 患者张x x．女性，36岁，某皮鞋厂仓库保管员。因头痛、头昏、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、月经过多、牙龈出血而人院。入院检查：神志清楚，呈贫血面容，皮肤粘膜无瘀点，体温37℃，呼吸21次／分，血压110／65mmHg，心肺(—)，腹部平软，肝在肋下1.5cm。血象检查：白细胞计数2.5×l09/L，中性粒细胞1.3×l09/L，血小板50×l09/L，红细胞3×l012/L，血红蛋白60g／L，尿常规检查(—)；肝功能检查正常。骨髓检查诊断为再生障碍性贫血。
[问题讨论1]
1．可引起再生障碍性贫血的职业性毒物是哪种?其接触机会有哪些?
2．要确定其为职业性中毒，还应作哪些调查研究?
患者自诉以往身体健康，从1990年开始担任仓库保管员工作，工作一贯认真，每天按时上下班。仓库中存有苯、甲苯、汽油、醋酸乙酯等化学品，有密切接触史。经测定，空气中苯的最低浓度为360mg／m3，最高达1000 mg／m3，超标达9~25倍。
患者从事的仓库保管工作，办公室设在仓库内；工作时无任何防护措施，也无定期体格检查制度，无职业卫生宣传教育．就业前未进行体格检查，也未向有关部门申报。本人不知道仓库中存放的苯、甲苯、醋酸乙酯等有毒。从事此工作后出现了头痛、头昏、失眠、记忆力减迟、月经过多、牙龈出血等症状后才去医院就诊治疗。
[问题讨论2]
3．试述慢性苯中毒的临床表现及苯毒作用机制? 比较急、慢性苯中毒临床表现的有何不同点? 4．指出造成该患者慢性苯中毒的原因是什么?
5．如何防止此类事情的发生?
住院后经用升白细胞药、多种维生素、核苷酸类药物及强的松、丙酸睾丸素，辅以中草药治疗，患者的病情好转，血象基本恢复正常，出院休息半个月后，又回到原工作岗位，继续从事仓库保管工作，七个月后患者出现反复发热，口腔溃疡，月经过多，牙龈出血较以前更严重，并再次入院治疗。
[问题讨论3]
6．述慢性苯中毒的治疗与处理的方法?
7．患者为什么再次入院? 其后果如何?
8．此患者经治疗出院后，应注意什么事项?
[案例三] 某造纸厂因生产需要，需修复已停产的贮浆池，该池深度3m，长宽各3m，内存纸浆约2m深，并已存放1月有余(正常生产时，纸浆只停放1~2天)，工人检修完抽浆泵、马达和管道后，即开泵抽取贮浆池的纸浆。几分钟后，泵的橡皮管道破裂，纸浆从管内喷出，立即停泵。此时，工人李x x马上顺着铁梯子下到池内去修理，突然摔倒在池内。张x x认为李xx是触电摔倒，即刻切断电源，下去抢救，也昏倒在池内。
[问题讨论1]
1．看到连续2人突然昏倒在贮浆池内．你首先考虑的是什么?
2．可产生“电击样死亡”的常见职业性毒物有哪些？造纸厂贮浆池中引起“电击样死亡”的化学性毒物最有可能是什么? 还有哪些工种的工人能接触到这种毒物?
经分折认为有毒气，随即用送风机送风，与此同时，黄x x又下去抢救，突然感到鼻子发酸，咽部发苦发辣，当伸手去拿张x x时，已感两手不由自主，即憋了一口气，到池口时也失去知觉．昏倒在池内。此后，又连续有4位工人前仆后继昏倒在他内。
检查发现送风机送进的风量很小，随即在风机上接了管子通入池底，继续送风。另有4位工人带上用水浸湿的三层口罩，腰系绳子，再下去抢救前面昏倒在池内的工人。经二十多分钟的抢救，池下7人全部被拉上池。此时．前3人因中毒昏迷时间较长，虽经多方抢救，但因呼吸心跳全部停止而死亡，1人深度昏迷，抢救12h后苏醒；后面下池的4人均末昏迷。
[问题讨论2]
3．如已经连续有4人昏倒在某工作现场，应该要采取哪些紧急救授措施，防止人员继续伤亡?
据事后调查．工人在昏迷前，均感池内有一种难闻的气味，鼻子发酸，咽部辣苦，眼发胀，流泪，头痛，恶心，四肢无力．全身发麻，随后即昏倒。调查人员从有关部门了解到生产纸的原料
为麦草，除此外，还需加一定量的硫化碱和水。麦草为碳氢化物，与硫化碱作用可生成硫化氢气体。故对此事件，可高度怀疑为急性硫化氢中毒。
事后，请某部防化部队对现场硫化氢气体的浓度进行测定，其浓度为1000~2000 mg／m3；用筐子先后将两只健康的母鸡用绳子悬于池底部，发现鸡在20秒钟内即昏倒。
[问题讨论3]
4．简述硫化氢的理化特性及急性中毒的临床表现和中毒机制?
5．生急性硫化氢中毒时，应采取哪些急救措施，其中关键措施是什么?
6．造成此次重大事故的经验教训是什么?应采取什么措施防止此类事件的发生?