4月病例讨论
主讲人：张伟光
指导老师：王昕老师
参加人员:
讨论内容：一例急性胆囊炎患者的药物治疗
病例来源：西区普外科
病史摘要：
患者，男，85岁，身高168cm，体重80kg，BMI 28.3kg/m2，（＞25，＜29.9偏胖）体表面积1.97m2。因“间断右上腹痛1日”于2014年3月15日入院。
现病史：
患者1日前无明显诱因出现右上腹疼痛，为绞痛，伴肩背部放散，无发热、寒战，无恶心、无呕吐，无反酸、无嗳气，无腹泻，无胸闷，无心悸。患者就诊于当地医院，行腹部B超提示：胆囊多发结石，胆囊炎，血常规WBC：13.33×109/L。NE：89%，考虑为胆囊炎，治疗过程不详，症状未明显缓解，为求进一步治疗，就诊于我院急诊，行腹部CT示：胆囊结石，急性胆囊炎，为进一步治疗以“胆囊结石，急性胆囊炎”收入院。
自发病以来，患者神清，精神弱，饮食及睡眠正常，大、小便无异常。
既往史：
胆囊结石，心律失常10年，否认高血压，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认糖尿病，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，预防接种史不详。
个人史：生于北京市，久居本地，无吸烟、饮酒史。
家族史：否认家族遗传病史。
过敏史：曾头孢过敏。
体格检查：
体温37.9℃，心率P:70次/分，呼吸R:16次/分，血压140/80mmHg。一般情况：主动体位，神清，自然面容，发育正常，营养良好，体型正力型。腹部：外形略膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹韧，右上腹压痛、反跳痛，无包块，肝脏未触及，Murphy征阳性，脾脏未触及，双肾未触及，血管杂音未闻及，肠鸣音3次/分。外生殖器及肛门未查，其余无特殊。
辅助检查：
腹部B超提示（2014-03-14）：胆囊多发结石，胆囊炎。血常规WBC：13.33×109/L。NE：89%。
北京同仁医院（2014-03-15）：腹部CT示；胆囊结石，急性胆囊炎。
入院诊断：1.急性胆囊炎2.胆囊结石3.心律失常
药物治疗方案（3月15至3月25）
药物治疗方案分析：
患者男性85岁，急性起病，急性胆囊炎诊断明确。入院后予禁食、补液、抗炎、营养支持等治疗。并做相关术前检查，于3月17日和3月18日两次行经皮胆囊穿刺引流术，复查CT示引流管位置适当，引流通畅，术中、术后无不适，安返病房。术后予以止痛、抗感染、禁食、补液、营养支持、雾化等治疗，患者体温逐渐下降，可逐步少量进食。后生命体征平稳，带管出院。
1、根据《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）》，该患者发病时间＞72h，评级为中度胆囊炎，
指南推荐首选抗菌药为含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂，如头孢哌酮/舒巴坦等，或者第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物，如头孢替安、拉氧头孢或头孢美唑（2.0~8.0g/d），如首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物，如美罗培南，亚胺培南/西司他丁等。怀疑有厌氧菌感染时联合甲硝唑1.0~2,0g/d。该患者应用头孢美唑2g bid，日剂量为4g/d，联合奥硝唑0.5g bid，日剂量为1g/d，符合指南推荐。
2、肠外营养支持
2.1、适应症评价，参照NRS2002评分第一步BMI28.3kg/m2第二步患者需要卧床，禁食水，蛋白需求量增加2分，年龄超过70岁1分，总分≥3分，具有营养风险，开始营养治疗计划。
2.2、营养需求量评价，根据《临床诊疗指南-肠内肠外营养学分册（2008版）》围手术期建议标准配方为：热卡25-30kcal/kg?d，脂肪占总能量30%-40%，通常热氮比为120:1，氮供给量为0.15-0.2g/kg?d可以满足基本需要，成人生理需要量钠离子80-120mmol，钾离子40mmol。
该患者总液量约为2200ml，总能量1325kcal（约16.6kcal/kg/d），热氮比为107.5:1，蛋白质0.78g/kg/d，糖脂比约为0.59:1，葡萄糖：胰岛素约为6：1，脂肪占比>50%，一价阳离子浓度193mmol/L>150mmol/L。
营养评价：根据急性应激期“允许低热卡”原则，患者总热量需求量可在20~25kcal/kg/d，该患者总能量偏少，导致热氮比偏小，且脂肪占比较大，糖脂比较小，建议增加葡萄糖用量。患者3月17日生化检查示镁离子和无机磷含量低，建议加硫酸镁和甘油磷酸钠。
药物治疗方案监护计划：
1.疗效监护：
监测患者体温、血象、CRP，评价感染控制状况，关注患者腹部症状、伤口渗出及引流情况；
计算患者热卡、热氮比等，评价营养支持治疗是否合理；
监测患者肝肾功能，注意抗生素调量；
监测离子全项。
2.不良反应监护：
消化系统不良反应：胃部不适，恶心呕吐，口腔异味；肝功能异常;ALT、AST升高。
泌尿系统不良反应：可能出现血肌酐升高，BUN升高。
循环系统不良反应：粒细胞缺乏症，血小板减少。
呼吸系统不良反应：呼吸困难，咳嗽等。
神经系统不良反应：头痛，困倦，精神错乱等不良反应。
过敏反应：皮疹，瘙痒等。
具体药物不良反应监护：
头孢美唑常见不良反应为AST、ALT升高，皮疹，恶心、呕吐，有可能出现急性肾衰竭；
奥硝唑常见不良反应为轻度胃部不适，口腔异味，头痛及困倦等。
患者体温变化图：
1. 体温变化图
程中实
验室检查
诊疗过程：
D1（2014-3-16）
患者情况：见病史摘要 治疗经过：见初始治疗药物
日期
3月15日 3月17日 3月18日 3月20日 体温（℃）
37.9
36.9
37.0 36.5 白细胞(4-10×10E9/L ) 13.33（3.5-9.5）↑ 8.50 7.54 5.06 NE %（50-70%）
89.8（45-75）↑ 93.04↑ 89.94↑ 77.01↑ 血小板(100-300×109/L) 185.0（125-350） 120.0
118.0 91.0↓ CRP （0-8ug /ml ）
212.60↑ 156.80↑ K +(3.5-5.5mmol/L ) 4.36
4.27 4.68 Mg +（0.7-1.1mmol/L ） 0.65↓
P （0.9-1.6mmol/L ）
0.38↓ 0.78↓ 血肌酐（53-106μmol /L ） 144.0↑ 138.0↑ 115.0↑
肌酐清除率（ml /min ） 37.58 39.22 47.06 ALT (5-40) 25 20 16 AST (5-40) 27 27 16 淀粉酶（0-150）U/L 26 56
细菌培养及药敏
3-17标本培养结果
汇报可见大肠埃希菌100%，药敏显示全敏
盐酸莫西沙星注射液0.4g ivgtt st 盐酸莫西沙星注射液0.4g ivgtt st 注射用头孢美唑钠2g ivgtt
bid ，奥硝唑0.5g ivgtt bid
盐酸莫西沙星注射液 0.4g ivgtt st
注射用头孢美唑钠1g ivgtt bid
药敏回报胆汁内大肠埃希菌，全敏
D2（2014-3-17）
患者情况：患者昨夜精神狂躁，仍诉上腹痛。
今日手术：患者与今日行B超引导下经皮胆囊穿刺引流术，手术过程顺利，引流管位置适当，引流顺畅，抽取胆汁约20ml，送培养，术中、术后患者无特殊不适。术毕，安返病房。术后体温36.9℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。术后予以止血、抗炎、止痛等对症治疗。注意观察患者有无腹痛的临床症状，注意监测患者血压、心率、心律等生命体征。
治疗经过：术中1%利多卡因局部麻醉，术后禁食水，予以肠外营养。予以氟比洛芬酯注射液100mg。
（氟比洛芬酯通常成人每次给予50mg，尽量缓慢注射给药（>1min）。老年人疼痛耐受较差，给予100mg。）
D3（2014-3-18）
患者情况：患者昨日夜间不慎拔出胆囊引流管，诉腹部疼痛，无发热，昨日引流150ml，色深，浑浊。
今日手术：患者与今日行B超引导下经皮胆囊穿刺引流术，手术过程顺利，引流管位置适当，引流顺畅，抽取胆汁约20ml，术中、术后患者无特殊不适。术毕，安返病房。术后体温37℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。术后予以止血、抗炎、止痛等对症治疗。注意观察患者有无腹痛的临床症状，注意监测患者血压、心率、心律等生命体征。
辅助检查：血常规：白细胞7.54×109/L，中性粒细胞百分比89.94%，C RP 156.80μg/ml。
治疗经过：夜间血压一过性升高，给予盐酸乌拉地尔注射液 6.25mg st 入壶。
D4 (2014-3-19)
患者情况：患者仍诉腹痛，夜间恶心，有白痰，轻微喘憋。
查体：神清，精神可，体温36.5℃，血压120/80，呼吸频率18次/分。听诊肺部有罗音。腹韧，有压痛、反跳痛，无包块，肝脾未触及，murphy征阳性，双肾未触及，未闻及血管杂音，肠鸣音3次/分。今日引流量200ml，黄褐色，略浑浊。
治疗经过：
伤口少许渗出液，更换敷料。
用药变化：注射用头孢美唑钠改为1g ivgtt bid，
新增用药：吸入用异丙托溴铵溶液0.25mg 雾化吸入tid，氯化钠注射液10ml 雾化吸入tid；注射用帕瑞昔布钠40mg ivgtt bid —0.9%氯化钠注射液100ml；注射用盐酸托烷司琼5mg ivgtt qd—0.9%氯化钠注射液。
D6（2014-3-21）
患者情况：诉腹痛，恶心减轻。
查体：如前，今日引流100ml。
治疗经过：停肠外营养。患者可少量进流食。
D7（2014-3-22）
患者情况：患者诉昨日腹泻。无其他特殊不适，无发热。
查体：神清，精神可，体温36.5℃，呼吸频率18次/分。心肺听诊阴性。腹韧，无压痛、反跳痛，无包块，肝脾未触及，murphy征阴性，双肾未触及，未闻及血管杂音，肠鸣音3次/分。今日引流150ml
治疗经过：
加用地衣芽孢杆菌活菌胶囊0.5g tid，双歧杆菌三联活菌胶囊0.42g tid。
D9（2014-3-24）
患者情况：患者诉无不适，无发热。
查体：神清，精神弱，体温36.8℃，呼吸频率20次/分。心肺查体阴性，腹部外形略膨隆，腹式呼吸存在，
腹壁静脉无曲张，未见胃肠蠕动波，腹韧，无压痛，无反跳痛，无包块，肝脾未触及，murphy征阴性，脾脏未触及，双肾未触及，未闻及血管杂音，肠鸣音3次/分。今日引流240ml。
治疗经过：
停用注射用帕瑞昔布钠和注射用盐酸托烷司琼。
停用吸入用异丙托溴铵溶液。
D10（2014-3-25）
患者情况：患者无特殊不适，无发热。
查体：神清，精神弱，体温36.5℃，呼吸频率18次/分。心肺查体阴性，腹部外形略膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，未见胃肠蠕动波，腹韧，无压痛，无反跳痛，无包块，肝脾未触及，murphy征阴性，脾脏未触及，双肾未触及，未闻及血管杂音，肠鸣音3次/分。今日引流150ml。
治疗经过：停用注射用奥硝唑，注射用头孢美唑钠。
D11（2014-3-26）
患者情况：无不适，无发热。
查体：如前。
治疗经过：引流略浑浊，可带管出院。
出院带药：熊去氧胆酸胶囊0.5g po bid
用于治疗固醇性胆囊结石，疗程6-24个月。注意复查腹部超声，X线，观察结石大小。
讨论问题：
1、急性胆囊炎的治疗评价
根据指南：急性胆囊炎的外科治疗，中度急性胆囊炎，可立即进行胆囊切除术，但因局部炎症反应严重（发病时间＞72h），无法早期进行胆囊切除术（LC），在抗菌药、对症支持等保守治疗无效时，应行经皮肝胆囊穿刺引流术（4级）或行胆囊造瘘术，待患者一般情况好转后，行二期手术切除胆囊。
该患者外科治疗符合指南。
2、肠外营养给药方案评价
先根据NRS2002进行营养风险筛查，确定患者需要营养支持。根据围手术期肠外营养应用标准，计算并评估肠外营养给药方案。
针对该患者营养评价：根据急性应激期“允许低热卡”原则，患者总热量需求量可在20~25kcal/kg/d，该患者总能量偏少，导致热氮比偏小，且脂肪占比较大，糖脂比较小，建议增加葡萄糖用量。患者3月17日生化检查示镁离子和无机磷含量低，建议加硫酸镁和甘油磷酸钠。
3、是否存在药物引起的血小板减少的不良反应？
头孢美唑帕瑞昔布均可少见血小板减少的不良反应，脂肪乳引起血小板减少的不良反应发生率低，是非常少见的不良反应，曾报道发生率为1．03％。
三个药的使用与不良反应的发生符合时间先后关系；符合已知不良反应类型；停药后未监测；无再次用药。
分析：
不明确，脂肪乳需长期输入才引起血小板减少，该患者用药时间较短。且患者血小板降低不明显，基础血小板水平较低。可能存在检验误差。血小板下降后并未及时停用可能引起血小板减少的相关药物，停药之后也未再次监测血小板数量。
结论：难以判断为药物引起的血小板减少的不良反应。以后发生类似情况，提醒医生密切监测相关指标。
4、患者发生腹泻的分析。
医生考虑为抗生素相关腹泻，
药师考虑也可能是盐酸托烷司琼引起的一过性腹泻。
分析：
患者为一过性腹泻，持续时间并不长，抗生素相关腹泻可能性不大。
该患者长期禁食水，突然由肠外营养转为肠内营养，对胃肠有一定刺激，引起的一过性腹泻。
应用微生态制剂对症治疗，存在用法用量的问题：
双歧杆菌三联活菌胶囊的用法用量，说明书中为BID，饭后半小时温水服用。
5、急性胆管炎的抗感染治疗与急性胆囊炎区别？
临床症状相对急性胆囊炎，多发高热，抗生素应用和急性胆囊炎基本相似，但使用较大剂量。
6、乌拉地尔的应用知识扩展
乌拉地尔不影响糖及脂肪代谢, 亦不损害肾功能。乌拉地尔具有扩张肺循环和体循环的动、静脉, 降低心脏前后负荷的作用，由于扩张内脏动脉比外周动脉作用强，故不降低心、脑、肾等重要脏器的血流量，特别适用于围手术期中的高血压急症的治疗。
高血压急症：舒张压≥150mmHg或收缩压≥220mmHg。