区域医疗病历管理及共享的高端信息架构设计
任力欣①
①IBM中国有限公司软件部，100027，北京朝阳区工体北路甲二号盈科中心IBM大厦25层
1 病历管理及共享的业务模式
病历数据(Clinical Document)是指患者在医疗机构就诊后产生的，针对不同医疗处置而形成的记录性文档。病历数据在医疗机构中占有非常重要的地位，是进行医疗研究、患者管理的基础信息之一，而随着近年来区域医疗管理的需求逐步明确，如何在不同医疗机构之间实现病例信息的共享和交换，也成为一个重要的业务趋势。因此应该从业务上把整个区域医疗病历管理及共享系统分成两个组成部分进行考虑：医疗机构内部的病历组织管理和区域医疗病历共享交换。
实现的业务模式可以分为三类，大集中模式、迁移分布模式和引用分布模式。
1.1 大集中模式 各医疗机构不建立独立的电子病历模型，所有的病历模型全部集中存储在一个集中式的区域病历中心，由区域病历中心对电子病例进行统一设计、建模、存储、分析利用和访问发布。
该模式的优势在于对于一个区域内的病历进行统一建模，利于进行基于病历的进一步分析和利用，方便进行统一存储规划和建设，区域内各个医疗机构将不再建立各自独立的电子病历系统，而将成为区域集中式电子病历系统的使用客户端，因此病历的归属，访问权限，生命周期管理将成为系统建设的关键。
1.2 迁移分布模式 各医疗机构分别建立独立的电子病历模型，同时区域内各医疗机构按照统一规定的病历交换模型，按照既定的迁移策略（例如时间点迁移，归档迁移等），将各自系统内的电子病历迁移到一个集中的区域电子病历中心，由区域电子病历中心对电子病例进行进一步的分析利用和访问发布。
该模式的优势在于仍然可以对于一个区域内的病历进行统一建模，利于进行基于病历的进一步分析和利用。同时保持了区域内各个医疗机构的特殊性，可以按照各自业务特点建立自身的电子病历系统，这是一种以交换模型统一分布式电子病历的模式，其建设的重点和难点在于交换模型的定义，交换接口的定义和迁移策略的制定，同时也同样需要兼顾病历的归属，访问权限，生命周期管理等问题。
1.3 引用分布模式 以上两种建设方式在美国和欧洲均可以看到实际的实施案例，但如果从中国的实际情况出发，就会发现以上两种模式都不太适合于中国目前的实际情况，首先，由于法律法规方面的限制，病历信息的归属权是严格归属于医院这一特定主体的，一个大集中式的电子病历系统必然会遇到安全性方面的限制。同时由于现在国内电子病历建设缺乏标准，导致建立不同电子病历系统迁移接口的技术难度过大，因此迁移分布式模式在实际操作过程中会遇到很复杂的问题。基于以上分析，同时参照当前IT业界的SOA（Service Oriented Architecture）理论，一种基于“服务”的引用分布模式更适用于当前国内区域医疗的病历管理和共享交换系统建设。
所谓引用分布模式，就是允许区域内各个医疗机构根据自身特点建立电子病历系统，电子病历信息严格归属与所属医院，但是各个医疗机构需要按照区域医疗管理的需要，对其病历信息进行“服务封装”，与迁移分布模式不同，各个医疗机构并不是把电子病历迁移到集中的区域中心，而是以服务访问注册的形式注册到区域电子病历中心，因此区域电子病历中心并不是一个物理集中的电子病历存储中心，而是一个虚拟的电子病历服务访问中心。一方面区域内医疗机构可以根据自身的电子病历安全性要求和访问权限要求对电子病历进行加工（即服务封装），同时区域电子病历中心可以基于一个“服务调用”的交换体系实现区域内电子病历共享。
从而实现区域电子病历中心的四个业务目标：建立基于统一病患索引的电子病历目录；建立基于服务封装的电子病历发布机制；建立基于服务调用的电子病历访问机制；建立基于电子病历发布模版的病历信息质量控制和分析利用。
为了实现上述业务目标，需要一套坚实的IT系统作为基础，而其中的关键是一个信息架构，保证病历信息模型在一个有总有分的跨机构分布式环境下，一方面保证病历信息的完整性、安全性和唯一性，另一方面保证共享交换机制的实现。
2 病历共享的高端信息架构设计
2.1 病历信息架构设计 病历信息共享设计首先要从病历信息本身的信息架构设计入手。病历数据首先是一个文档型数据，现在大多数IT技术公司将病历数据过分结构化是导致病历数据录入复杂、检索困难、利用不充分的根本原因。以纸质病历为基础数据参考蓝本，我们会发现，病历数据应具备如下关键特征：
2.1.1 模版化 不同的病历，不同的医疗机构对病历数据的描述都是以模版为信息组织的基本框架的，每一份实际的病历都是对某一个具体病历记录模版的具体化实现。
2.1.2 术语化 卫生部针对病历书写规范的主要限定之一就是书写语言的规范化，病历数据应以一种医学术语的表述方式进行描述。
2.1.3 可追加 病历数据在正式归档之前，都是具有可追加的特性的，用户可以根据模版，按照术语化的要求追加不同的数据项。
2.1.4 可参照 病历数据之间具有明显的参照性特征，参照性又可以分为显性参照和隐形参照，显性参照是指病历数据之间的一种已知医疗相关性的体现，例如“血常规检查”数据与部分“炎症”数据之间的参照关系，但是还有部分参照性是一种隐性的参照性，例如同种病历表现的病历之间的参照关系。
2.1.5 可标注 由于医疗行业有非常规范的术语体系，因此病历数据就需要建立与术语体系标注关系，方便对病历数据进行关键字提取、索引和检索，方便建立 不同病历数据之间的可参照性。
2.1.6 可审计 病历数据是高度敏感和机密的数据，因此对病历数据的生成、访问、存取、修改、追加、归档等操作需要建立独立的审计机制。
2.1.7 分角色 对病历数据对象而言，会存在多种角色对其进行操作，包括：创建者（主治医生）、录入者（主治医生/主管护士）、查询者（医生/护士）、归档者（病历科管理人员）等，不同角色的人员针对不同的病历数据具有不同的权限。
2.1.8 隐私性 病历数据是隐私类数据，其最终归属应该是患者本人，医疗机构是在其授权下进行管理维护，因此需要在分角色、可审计的基础上实现隐私管理。
基于以上分析，一个病历数据信息架构见图1。
图1 病历数据信息架构
根据病历数据的信息特点，以及相应的业务应用场景分析，将病历信息从信息组件级别分为七个核心组件和四个辅助组件。核心组件构成了病历数据的结构化主体，辅助组件配合核心组件完成对病历数据的利用。
2.2 病历数据核心组件 病历数据的的核心组件是一个分层次的结构化模型组，主要的用途是实现不同病历数据的结构化建模。
整个结构化模型组的顶层是一个病历模板模型（Clinical Document Templet ），根
据不同的病历需要定制不同的文档模板，模板模型应对模板本身的标记性信息（ID、名称、描述），以及过程记录性信息（版本，时间标记等）进行结构化建模和存储，病历模板本身的结构（Templet Structure）以一种基于ebXML的形式进行建模和存储，通过Templet ID与病例模板（Clinical Document Templet）实现关联。需要说明的是，一种病例模板会存在不同的编辑版本，由于病历的结构化建模是与其使用的病历模板相关联的，因此病历模板的修改和创建均应以版本追加的方式实现。
患者信息模型（Patient）是对患者信息的建模，主要是对患者的静态信息进行结构化建模和存储，需要通过一个病患主索引（Patient ID）对患者进行唯一标识。
病历信息主要记录患者的动态信息，但是病历信息的记录需要一种基于病历模板的方式进行建模和存储，一个病历模板可以应用于多个病历，一个病人也对应多个病历。
病历信息由一个四层复合模型组成：
2.2.1 病历头（Document Header） 主要记录病历的基本属性年及对病历模板的引用信息，可以考虑包含的信息内容包括：
● 文档基本信息类：文档ID，引用模板ID，关键字提取，文档标题，文档有效期，文档生成日期，文档语言集代码，病患ID。
● 文档关联信息类：一般一份病历文档信息还会存在与其他病历信息的关联关系，例如一份住院病历文档，会与多份医学检查结果文档关联，因此需要记录与其关联的文档ID及关联关系信息。
● 文档权限信息类：一份病历文档的访问需要配合授权模型实现可控的信息访问，因此在病历头部分需要记录授权信息，由授权码，文档所有者（角色），所属组织机构代码等信息组成。
2.2.2 病历部件（Document Section） 不同的病历模板会由不同的病历部件组成，主要按照病历组织的要求，对病历信息本省按照不同的组织方式进行组织。例如一份住院入院病历可以考虑由以下病历部件组成：病历首页，主诉，现病史，既往病史，过敏史，其它情况，体格检查，辅助检查，初步诊断等。需要注意的是病历部件是可以以一种嵌套的定义方式进行建模组织的，例如，体格检查的病历部件可以嵌套定义两个病历部件，一般状况和专科状况。
2.2.3 病历条目（Document Entry） 病历条目是对病历部件内容的一个细化描述，根据对病历使用的需要，可以灵活设定病历条目的内容，病历条目的设计需要结合病历书写术
语体系，将病历部件的内容按照规范的数据体系进行标注后实现条目化。
2.2.4 病历条目关系（Entry Relationship） 描述不同病历条目之间的隐含关系，用于建立临床描述之间的关系管理，例如我们在主诉部件标注了一个条目（Entry）－“胸痛”，在检查部件标注了一个检查项目条目（Entry）－“平板运动试验”，而这两者之间存在一个隐含的关系（Relationship）－“接受服务原因”，即因为“胸痛”，所以做“平板运动试验”。类似的关系还有“病因学关系”，“整体-部分关系”，“顺序发生的”等。
2.3 病历数据辅助组件 病历数据服务主组件用来配合核心组件，实现基于病历数据的整体应用，从整体上划分，分为四类角色。
“角色”定义组件，从对病历数据的操作来分可以分为“创建”，“追加”，“检索”，“修正”，“归档”五类角色，我们需要将这五类角色分别建模，这与我们在一个医疗机构内的主治医生，主管护士，检查科医生，病历科医生等角色并不完全是一个一一对应的关系，需要配合授权组件，针对病历，才能与医疗机构内的具体角色实现对应。
“授权”定义组件，在进行授权模型的定义时，要注意到授权粒度不止需要涵盖病历头（Document Header ），而且需要涵盖到病历部件（ Document Section ），这样我们在实际建模过程中，就可以结合这一授权体系，将敏感数据定义为一个单独的病历部件（ Document Section ），并通过授权体系进行访问控制。
“审计”定义组件，所有对避难数据的创建，修改，追加，查询等操作，都要通过“审计”组件，以一种操作日志的形式记录下来，并提供相应的管理功能。
“术语集”定义组件，包含临床术语集，以及其他医疗辅助术语集，例如检查结果术语集LOINC等。“术语集”组件一方面指导生成不同的病历模板的结构（ Templet Structure ），例如血液检查结果模板，尿常规检查结果模板等。另一方面，“术语集”组件还要实现针对病历条目（Document Entry）的术语化标注，一方面实现关键字词提取和索引，以方便实现病历信息的检索服务。
2.4 病历信息共享架构设计 病历信息共享架构基于一个总分结构的“引用分布式”模式，建立一个区域病历总中心，以及下属几个病历存储分中心。
区域病历总中心的功能是配合区域病患主索引（PIX）机制实现一个区域病历的注册中心，注册中心应具备如下核心数据组件：病患主索引ID；病历文档全局主索引ID；病历
文档URL；病历元数据（MetaData）：包括病历文档创建时间，病历文档分类，病历文档创建者（机构/个人/…），医疗事件（结肠镜检查/阑尾切除术/…），病历关键字词等。
下属病历存储分中心的功能是实现本地的病历集中格式化存储，按照上文所述的病历文档模型进行本地化数据建模和存储，但是需要于区域病历注册中心实现信息发布注册和检索等服务交互功能的设计和实现，在区域注册中心和病历分中心之间需要实现的事务包括：病历文档注册；病历文档查询；病患主索引定位；查询授权；审计记录。
3 总结
区域性的病历信息管理和共享是区域医疗的基本功能之一，从整体设计的考虑，应从病历信息建模入手，在建模的同时要考虑到病历信息的文档性特征，同时兼顾到未来扩展到区域共享的体系结构中去。因此本文从一个病历文档信息建模入手，提出一个基于模板的文档信息建模模型，并引申到一个区域病历文档信息共享的基本信息架构中，这是对区域性病历信息建模的一个概要性设计思路，在具体的项目实施过程中，需要对每个信息部件，以及事务组件进行进一步的详细设计和实现。
病历质量管理规定 一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按相关规定的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字,其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。 (1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。 (2)二级质控由病案室完成,病案室负责对归档病历的检查,督促归档病历的上交、统计、归档。 (3)三级质控科病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理
二、病历质量监控管理相关规定 病历书写基本要求1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2)病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。4)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 三、病历质量控制管理流程 1、严格执行三级质量控制: (1)一级质控:为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度。要求做到:住院病历须按要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改。修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩。各级医师签字必须履行职责,不流于形式。各科室科主任或科室医疗(病历)质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到90%以上,无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在 科室病历书写质量考核登记本中。 (2)二级质控:为院级质控,主要由质控科组织落实执行,包括:1)由质控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。随机抽查各科室归档病历,其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。2)专项检查:由质控科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手
医院电子病历管理系统开发项目 目录 一．需求分析 2 1.背景 3 2.功能需求 3 3.建设目标 3 二．项目计划 3 1.项目范围管理 3 2.人员配置计划 5 3. 项目实施计划 8 三.风险计划 13 1.风险识别,评估与风险规划 13 2.风险分析表 14 3.风险应对措施 16 一．需求分析 1.背景
信息技术推动者社会的进步，已经给人们的生活带来革命性的变化。随着现代科学技术的迅猛发展，计算机技术已经渗透到各个领域，其强大的功能已经被人们深刻认识，它已经进入了人类社会的各个领域并发挥着越来越重要的作用，特别是Internet技术的推广和信息高速公路的建立，使IT产业在市场竞争中越发显示出其独特的优势。步入信息化时代，有巨大的数据信息等待加工处理和传输， 这使得对数据的进一步掌控和利用显得尤为迫切。目的国内外的医疗部门正在积极地参加到这场变化中来。我国多家医院已经建立起医疗信息系统。该系统正在全国逐步推广。传统的病历模式也受到了现代信息技术的挑战，记载病历的新载体电子病历——电子病历也应运而生。 2.功能需求 医院电子病历管理系统主要用于医院的信息管理，总体任务是实现病历信息关系的系统化、科学化、规范化和自动化，其主要任务是用计算机对医院病历的各种信息进行日常管理，如查询、修改、增加、删除，针对这些要求设计了医院电子病历管理系统。推行医院电子病历管理系统的应用是进一步推进医院病历管理规范化、电子化的重要举措。 3.建设目标 项目建设目标主要从本项目的建设成果、项目的工期要求以及项目投资目标三方面来说明。 项目成果：交付使用一个医院电子病历管理系统软件，能实现利用计算机对医院病历信息进行管理，满足对医院病历的各种信息进行日常管理，如查询、修改、增加、删除等功能。 工期要求：本项目从2016年6月14日开始立项，要求在2016年8月中旬投入运行。
武汉科技学院《管理信息系统》实验报告 班级：电商08 1 姓名：学号：0814471014 指导教师：林 实验时间： 2011 年 05 月 20 日 实验一：管理信息系统案例分析 一、实验目的 理解管理信息系统的组成和结构，管理信息系统的分类，管理信息系统的功能，管理信息系统的应用。 二、实验内容 能通过因特网查询管理信息系统的应用介绍文档；查询管理信息系统在某企业或组织应用的案例。 （1）分析管理信息系统应用文档的组成； （2）分析所调查的管理信息系统案例的功能特点； （3）能对所调查的管理信息系统案例的应用进行分类； （4）分析所调查的管理信息系统案例所采用的技术； （5）总结并阐述你对管理信息系统的理解； （6）结合自己的生活学习实际，拟定一个管理信息系统应用项目。 三、操作步骤 我调查了“湖北省新华书店---- 网上图书馆”这个“图书馆图书管理信息系统”——的应用案例。 (1)通过因特网查询以及学习，知道管理信息系统的应用介绍文档如下： 在分析阶段有《系统分析报告》； 在系统设计阶段有《系统设计报告》，它包括以下八份文档材料《系统总体结构图》，《系统设备配置图》，《系统分类编码方案》，《数据库结构图》，《I/O设计方案》，《层次化模式块结构图说明书》，《系统的安全设计方案》，《系统详细设计方案说明书》； (2) 该系统的功能特点是： 借书者可以通过该系统可以办理借书证，借还书，注册登录，在线提问，查询已借图书信息，图书查询，查看新书通报，修改个人资料，财金查询等； 管理者通过该系统可以注册新书进数据库(自动显示在网站的“新书通报”中)，注销旧书，图书的分类管理；在图书馆网站上:更新维护网站，发布公告，网上读者留言解答；以管理员身份登入后台，注册、删除用户，记录借出、归还图书信息，图书过期、丢失索赔操作等。
病历质量控制与评价 病历全程质量监控评价标准 为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定: 一、病案质量管理实施全程监控 (一)、医院病案管理委员会:由病案室、质控科、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务科、质控科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。 业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(表 ) (二)、病案质量评价小组、质控小组 1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下:史胜利(副院长)李俊威(医务科长) 高莉、孔凡(质控科) 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师、护士组成。 (三)、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理:各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、较大手术(符合二级乙等医院级别)病例应重点检查，检查后科主任或副高级职称医师审签。经科主任或副高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。 二级管理:医务科、质控科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间(3日)及范围内予以完善。
三级管理:医务科、质控科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。二、病历书写要求:按照2015-01-06医务科及病案室发放的卫生部病历书写基本规范书写三、病案质量评价依据 :1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。 2、病历质量必须符合内蒙古自治区下发的《医院病历质量评价标准(试行)》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。 三、病历质量评审及奖惩细则 (一)、评审标准 1、严格执行《病历书写基本规范》及评分标准。 2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。 (二)、门诊病历检查及奖惩规定按照医院出台的相关规定执行。 (三)、医技科室报告单检查及奖惩规定 (四)、住院病历检查及奖惩规定 医务科及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室 50 元。 住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历 (五)、终末病案评审规定 每月抽查各科终末病历比例为20-50,，终末病历40份以下的科室抽10,20 份(其中待诊、 疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查)。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并
医院病历质量管理办法 为贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》和《湖北省护理文书书写要求》，进一步强化病历质量管理，特修订我院病历质量管理办法。 第一部分医疗病历书写管理 一、门诊病历管理： 1、按《卫生部病历书写规范》要求书写门诊病历，病历缺项，每份扣发10元。门诊病历交病人保管；留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护办室，观察结束后交病人保管。未按规定每份扣发10元。 2、门诊医生应按《处方管理办法》开具合格处方，未按《处方管理办法》开具不合格处方的，每张处方扣10元。 二、现病历管理： 1、未按照《卫生部病历书写规范》及时书写入院录、首次病程录、病程记录、入院诊断及各种信息的每份扣10元；取消“简易病历”。 2、下病危通知的危重病人，无抢救记录的；诊断不清或疑难病症的无专业组或科内讨论的，须院内会诊未院内会诊的；二类以上手术无术前讨论的；手术无核查记录的；未及时书写手术记录的每份扣20元；
3、未按要求填写各类知情同意书，每份扣10元；缺知情同意书的每份扣50元。 4、临床诊疗管理规定： 以下各项若未按规定执行，每处扣20元 （1）未及时记录三级或上级查房的； （2）未及时书写阶段小结，转出、转入记录的； （3）未及时书写输血记录的；请会诊无会诊记录的（含院外会诊未经医务科审批的）； （4）未按诊疗常规进行辅助检查的； （5）疑似医院感染病例无细菌培养加药敏的； （6）未按照《病历书写规范》要求开具医嘱的； 以下各项若未按规定执行，每处扣50元 （1）从病人体内切下的固体标本未送检的； （2）重要器官切除、截肢、致残手术和新开展手术无请示报告的；（3）死亡病例未按规范进行死亡病例讨论的，或未按规定上报的；（4）属于医院内感染的病例24小时内未上报院感办的； 5、医技科室的各项检查报告单应由检查科室按规定逐项填写，字迹清楚、内容完整、签名正规，重要的阳性结果及超过紧急值的要及时通知临床科室。若出现报告单缺项，填写或报告不及时、内容不完整、专用术语描述不准确、签名不规范、无报告日期，每处扣10元；若出现报告单发错科室或造成丢失，每次扣20元；若出现错发报告，每次扣50元,引起不良后果导致医疗纠纷的，按相关规定处理。
2.2.166 海泰电子病历系统 系统管理工作站 海泰信息技术 2009年8月
目录 1 医疗数据维护 (1) 1.1 药物维护 (1) 1.1.1 新增 (1) 1.1.2 修改 (1) 1.1.3 删除 (2) 1.2 检验项目 (3) 1.2.1 新增检验项目 (4) 1.2.2 修改检验项目 (4) 1.2.3 删除检验项目 (5) 1.2.4 新增子项 (5) 1.3 检验常用组 (6) 1.4 检验项组合 (8) 1.5 检查项目 (9) 2 管理信息维护 (9) 2.1 科室维护 (9) 2.1.1 新增 (10) 2.1.2 修改 (10) 2.1.3 删除 (11) 2.2 病区维护 (11) 2.3 用户维护 (11) 2.3.1 新增用户 (12) 2.3.2 修改用户名 (13) 2.3.3 注销用户 (13) 2.3.4 启用用户 (13) 2.3.5 初始密码 (13) 2.3.6 整体导入 (13) 3 下拉定值维护 (14) 4 医疗记录单维护 (14) 4.1 新增医疗记录单 (15) 4.2 修改医疗记录单 (16) 4.3 删除医疗记录单 (16) 5 打印模板维护 (16) 6 意见查看 (17) 7 开关设置 (18) 8 权限设置 (24) 9 医嘱开关设置 (25) 10 系统消息 (25) 11 通用单配置 (26) 12 表格模板通用单配置 (30) 13 产程图配置 (32) 14 科护理观察单 (36) 15 医保类型分类维护 (39)
16 医保类型维护 (40) 17 医嘱药房顺序 (40) 18 检查单特别说明 (41)
第一章信息系统和管理 案例（或实例）的讨论题及点评（或回答） [实例] 利润计划工作中的反复计算（参见教学演示1.1） 某企业编制计划利润时所用计划利润模型用以下一些表达式描述： 销售额＝输入变量 销售成本＝0.40×销售额 边际收入＝销售额－销售成本 税前利润＝边际收入－经营费用 税金＝0.48×税前利润 纯利润＝税前利润－税金 其中，经营费用可由以下表达式计算出来： 销售费用＝0.1×销售额 广告费用＝0.05×销售额 利息＝0.10×长期借款平均额 +0.12×短期借款平均额 坏帐费用＝0.01×期初应收款余额 管理费用＝输入变量 经营费用＝销售费用＋广告费用＋利息＋坏帐费用＋管理费用 由以上表达式可知：利润计划模型共有两个输入变量，即销售额和管理费用。这两个输入变量也可以进一步用一些方法去计算或估算。显然，任何一个变量的改变都会影响整个输出方案。编制计划时经常要用不同的输入变量的值去反复试算。这是一项十分繁琐的工作,使用计算机将大大提高计划工作的效率和质量。 第二章 案例（或实例）的讨论题及点评（或回答） [案例] 奇瑞公司的SAP/ERP实施与信息化建设 案例的讨论题 1.奇瑞公司的ERP实施成功的因素有哪些？ 2.在分析该公司各信息系统应用业务领域及其作用的基础上，试讨论管理信息系统具有的特点。
3.分析和讨论该案例反映了ERP的哪些经营理念？为什么？ 对案例的点评 1．奇瑞汽车股份有限公司是由安徽省及芜湖市共同投资兴建的国有大型股份制企业。该公司在成立的短短两年时间内便跻身国内轿车行业“八强”之列，应该说，各种管理信息系统、信息化建设及其成功应用在其中功不可没。 奇瑞公司的ERP实施成功并不是偶然的，除了该公司选择了SAP ERP软件，其选型得当以外，主要还有以下几个原因： 首先是高瞻远瞩，公司很早就制定了企业信息化发展战略规划，使得信息系统建设和信息化水平受到该规划的指引，符合组织发展战略的要求。 二是该公司领导对信息化非常重视，信息化一直被列为公司重要工作之一。 三是对公司自身的信息化现状进行了详细的调研，弄清了企业需求。 四是有组织保证和人员保证。该公司成立了信息科、ERP项目组、PLM小组、SCM小组、CRM项目组等信息化部门，并由公司分管领导直接负责；拥有一支有力的信息化建设、维护和信息资源应用队伍，仅专职人员就有60多人。 五是有实施咨询顾问。聘请了具有丰富ERP实施经验的顾问。 六是有制度保证，引用了一系列的国家信息化建设标准，编制了31个企业内部信息化标准和信息管理制度，并在公司内部发布执行以保证信息化战略的顺利实施。 2．就该案例体现管理信息系统特点方面，有以下几点可供参考： 首先，通过这个案例，可以发现，奇瑞的信息系统不仅应用于生产、管理过程，同样在领导决策上也有考虑，这反应了管理信息系统为决策服务的特点。 二是，奇瑞除了上马ERP系统外，还有CAD、Pro-e、UG、PLM、SCM、CRM、内部信息交换平台（即B/S架构下基于Intranet的OA系统）、外部服务网站等信息平台。既有服务于内部生产、管理的系统，也有对外服务于客户、上下游企业的平台。这反应了管理信息系统的另一特点：对组织乃至整个供应链进行管理。 三是，奇瑞公司不仅买软件，而且还聘期实施顾问，还建设了一支自己的信息化队伍，这体现了管理信息系统的又一特点：人机系统。搞信息化建设绝不仅仅是买软件，也绝不能忽视人在信息系统应用中的重要作用。 最后，该案例还反映了ERP的几个经营理念，主要有：
《医院病案管理系统》依照国家相关规定及医疗行业规范，从实际出发，密切结合当今医疗卫生和医院管理体制的改革趋势，根据医院实际需要，采用先进、成熟技术和设计思路，而开发制作的一套全面、一体化的医院病案管理系统软件。功能模块有病案录入，日期报警，查询和出院人数统计。功能全面完善，充分体现了以病人、医生和医疗信息为中心的崭新的医院病案管理模式。系统的整体设计以电子病历和医嘱为基础，代表了全球H IS（医院信息管理系统）领域的发展潮流和方向. 《医院病案管理系统》着重于全面提高医院的现代化管理水平。一方面，可以减少、避免因为管理制度不完善而产生的经济漏洞，实现增收节支的目的。另一方面，为病人提供现代化的服务手段，准确、及时地为病人提供医疗服务和医疗费用信息，提高对病人的服务水平，从而提高医院的整体竞争力。更重要的是，能及时、准确地了解全院各部门的运作情况，减少人力资源的浪费，提高时间利用率。通过计算机的管理，能为领导层的管理和决策，提供可靠的数据依据，使管理更合理、更先进。
表格界面根据当前选定节点指定的连接数据源，以表格的形式显示信息内容，如果信息节点同时包含主表和从表，则表格界面分为上下两部分，分别显示主表和从表，如果有多个从表，则从表部分以多页控件的方式显示多个从表，可以通过单击相应的按钮选择查看相应的从表。 表格界面除了有表格显示数据外，还有配套的记录导航按钮，通过导航按钮可以控制记录的移动。 【记录导航条】 通过记录导航条可以对记录进行移动、插入、删除、修改、保存、取消修改等操作。 一般情况下，可以直接对表格内的数据进行追加和维护，除非设置了只读。 通过工具栏的查询功能可以实现对表格数据（主表数据）进行查询，查询分为两种：单步累积查询和复合查询。 【单步累积查询】 控件按钮 名 称 功 能 第一条记录移动记录指针到第一条记录上一条记录移动记录指针到上一条记录下一条记录移动记录指针到下一条记录最后一条记录移动记录指针到最后一条记录插入记录按钮在当前记录前面加入一条新记录删除记录按钮删除当前记录 编辑记录按钮使当前记录处于编辑状态保存记录按钮保存当前记录的修改撤销修改按钮 撤销对当前记录的修改 （表 格 界 面）
临床科室病历环节质量管理实施方案 为了进一步加强医疗质量管理，特别是加强病历环节质量，强化临床诊疗规范，降低医疗风险，保障医疗安全，提高医疗水平，为患者提供更优质的服务，根据《四川省住院病历质量评分标准》，特制定本方案。 一、组织管理 成立医院病历环节质量管理小组 组长：副院长 副组长：医务科科长 质控部主任 工作职责与工作内容： 1、管理小组负责对全院临床科室运行病历质量进行督导检查，并对发现的问题做出整改和奖惩决定，管理小组办公室设在质控部，办公室主任由某某担任。 2、各临床科室成立相应病历环节质量管理小组，组长为科室主任，成员应包括医疗组长、质控员、护士长。科主任为科室医疗质量负责人，科主任、质控员负责对本科室运行病历进行日常监控，各科室必须严格按照《四川省住院病历质量评分标准》对运行病历进行逐项自查，发现问题及时整改。 3、质控部、医务科、护理部负责院级层面的病历书写培训，科室病历环节质量管理小组负责做好科室内病历书写二级培训。 二、总体要求： 1、为便于管理，目前我院仅限于本院医师有权进入电子病历系统，进修医师、研究生、规培生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作，上级医师必须对相关医疗文书要进行审核签字。 2、要求每位医师要高度重视病历书写，严格审核，避免拷贝、粘贴错误，确保病历质量。 3、全院病历模板格式不得私自创建或更改，保证全院病历格式的统一。 4、各科室应建立本专业常见病的标准电子病历模版，以规范医师书写。 5、打印纸张一律采用A4规格。 6、鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确，我院要求凡涉及签名的项目，医师必须手写签名。 7、凡手写内容一律要求使用蓝黑墨水笔书写（包括住院证签名）。 三、医嘱单、体温单打印及签字要求： 1、电子医嘱格式必须符合医嘱书写规范，医嘱单在患者出院后统一打印，体温单满页后及时打印。 2、打印出的医嘱应由开具医嘱的医生、执行医嘱的护士及时手写签名。 四、病历书写、打印要求 1、入院记录要求在24小时内完成，并及时打印，打印字迹必须清晰。入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属及时签字予以确认， 2、一般项目必须填写完整。 3、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史等符合书写规范。 4、女性患者的月经史书写按照医院模板统一格式书写 5、体格检查、专科检查符合书写规范，不漏项。 6、辅助检查要求书写检查日期、检查医院、检查结果。 7、如入院后诊断与初步诊断不一致，应在初步诊断下方书写修正诊断或补充诊断，并及时
《电子病历应用管理规范（试行）》修订说明 发布时间：2017-02-22 按照《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》要求，原卫生部于2010年发布了《电子病历基本规范（试行）》（以下简称《基本规范》）。《基本规范》的制订和落实对加强当时我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设起到了积极作用。随着电子病历应用的不断推进，《基本规范》的部分规定已不适应新形势下电子病历的管理要求。为此，我委会同国家中医药管理局组织专家对《基本规范》进行了修订，并征求全国各省（区、市）意见，进一步修改完善，形成《电子病历应用管理规范（试行）》。 主要修订内容包括：一是明确了电子病历系统和电子病历的概念，对电子病历信息系统技术管理和电子病历质量管理提出具体要求；二是明确电子病历使用的术语、编码、模板和数据应符合相关行业标准和规范的要求，以利用促进电子病历信息有效共享；三是关于电子病历的有关要求与电子签名法相衔接；四是明确封存电子病历复制件的具体技术条件及要求。
关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知 发布时间：2017-02-22 国卫办医发〔2017〕8号 各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局： 为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制改革有关要求，规范电子病历临床使用与管理，促进电子病历有效共享，推进医疗机构信息化建设，国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《电子病历应用管理规范（试行）》。现印发给你们（可从国家卫生计生委官方网站“医政医管”栏目下载），请遵照执行。 国家卫生计生委办公厅国家中医药管理局办公室 2017年2月15日
一、KN公司的产品覆盖了塑料模具制品的大部分领域，模具主要用来制作各种不同的产品如：电动车，园艺工具，和儿童玩具。由于多样性，这里有6个不同的销售部，1个生产部和一个订货部。另外有1个单独的IT服务部为所有部门提供IT服务。 公司已经在每个单独的部门建立了IT系统。每个部门有自己独立的的计算机化的数据库和记录。KN公司的IT服务部前几年在实施IT系统方面非常成功，为其他的部门提供了高质量的服务。 KN公司现在希望建立一个可以被各个部门应用的中心销售数据库。数据库包括货物的信息，客户和负债人分析。这就意味着每个部门的单独的数据库需要整合成一个中心数据库。 要求回答： 1、公司处于诺兰模型的哪一个阶段？ 2、说明KN公司把部门单独的数据和信息集成到中心数据库的优点有哪些？ 3、说明在IT部门在把公司数据整合到一个中心数据库时可能会遇到的问题。 一、答题要点： （1）根据诺兰模型，分析KN公司目前信息化建设的具体情况，我们认为该公司正处在从控制阶段向集成阶段的发展过程中。 （2）优点：一旦KN公司把部门单独的数据和信息集成到中心数据库，其一，保证了系统数据的实时性、一致性和正确性，大大提高数据的利用率； 其二，可以实现系统信息的实时共享和反馈，利于资源共享和协同工作，保证全公司业务的顺利开展；其三，可以有效地提供跨部门的综合性信 息，作为KN公司的管理者随时可得到全局的实时的信息，为管理者的 决策提供强有力的支持。 （3）可能会遇到的问题：由于公司的每个部门分别建立了自己的IT系统和独立的数据库，因此在集成到中心数据库时，必须解决公司统一信息化规划的问题，即结合公司实际情况，进行信息化的统一规划，确定统一的系统运行环境、数据库系统，规定公司信息集成模式、接口标准和规范。之后重新理顺公司的数据流，即解决由于缺乏全局规划，各个部门的IT系统分散林立，造成公司的数据流混乱。最后建立公司的统一数据平台和集成标准。解决由于各部门运行环境、数据库系统、信息编码规则、业务流程定义等方面执行不同的标准，造成各子系统之间无法实现信息共享和集成的问题。 二、某省国家税务局对前期该地区税务信息化建设进行了回顾，认为该省的信息化建设大体可以分为三个阶段。第一阶段：模拟手工操作的税收电子化初始起步阶段；第二阶段：支撑税收管理的税收信息化拓展、控制增长阶段；第三阶段：适应新一轮征管改革的税收信息化集成、数据集中管理启动阶段。目前这一阶段的主要特征是：缺乏全局规划，系统分散林立，各单项应用软件之间互不协调，技术标准与业务规范并不统一，投资效益与预期相比常有偏差，上下信息不对称，数据利用率低。分析这一阶段的主要特征，对照诺兰模型，该省税务局深刻认识到：必须运用系统的方法，从总体出发，充分考虑在统一标准和规范业务基础上进行系统整合、数据集中管理。提出了税务信息大集中，即：数据集中、系统整合。“大集中”贯穿着业务再造、机构重组和信息化建设三大主题。“大集中”的战略目标是构建一个税务现代化的业务及管理体系，以技术创新带动制度创新，以机构重组和业务再造为中心，形成信息化时代的业务平台和管理平台，进
病历书写质量管理制度 一、病历书写及质量管理暂行规定 为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定：（一）基本要求 临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责围,完成一定数量 的病历书写并达到规定的质量要求。 1、病历质量要求：各级医师在各自职责围的病历，年总病历质量甲级率＞95%。 2、病历管理职责围： （1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。 （2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。 （3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。 （二）管理基本流程 1、自我登记：住院医师在各自治疗组，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。 2、自我评估：主治医师在各自治疗组，用医院住院病历检查评分表对治疗组住院医师登记的出院病历进行评分并记录。 3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。 4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。 5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期登记病历资料按要求进行评估。 （三）处罚细则： 凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：
新晃县人民医院病历质量监控管理制度 一、病历质量书写要求： 1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》 要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复 印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。 2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台 一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。 主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。 3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人 （二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。 不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。
电子病历质控管理系统的设计与实现 某市级医院由于患者人数多致使等待时间长,与医生交流时间短而造成的沟 通不到位,就诊流程复杂,患者无法理解从而就诊体验差。为提升管理水平,该医院实施了电子病历系统,也为医院进一步提高医疗质量创造了条件。电子病历的 质量控制是提高医院医疗质量的重要手段,随着电子病历的广泛应用,医院非常关注对电子病历进行实时质量监控,因此某市级医院希望通过信息技术建立电子 病历质控管理系统。论文的主要贡献是介绍了电子病历发展的背景和基本情况,根据某市级医院电子病历质控管理系统的业务需求分析的结果,完成了需求定义及业务流程的分析,选取UML建模语言展开具体的概要设计工作,围绕数据库、功能模块展开了详细设计。 完成对电子病历质控管理系统的设计工作后,需要具体开发编写系统的功能,展示不同模块的核心页面图、实现的部分代码片段,另外,按照软件测试理论对电子病历质控管理的功能与系统性能提出了有针对性的测试。电子病历质控管理系统选取主流的B/S浏览器、服务器模式,遵循MVC面向对象思想,借助SSH框架、Shiro权限框架完成功能的开发,使用Nginx反向代理服务器进行部署。电子病 历质控管理系统的质量控制人员借助浏览器端的jsp、html页面对系统进行请求,将请求传递至后台服务器端。在Struts.xml的定义下跳转至对应Action,借助Spring框架的Service服务进行逻辑处理,利用Hibernate映射具体的DAO,负责同数据库展开电子病历质控数据的交互,存储核心数据的数据库是MySql。 电子病历质控管理系统主要实现质控维护、环节/终末质控、医疗流程管理、病历管理、医院核心管理、特殊病人/事件监控等。质控维护用于对质控分类、 质控子类、质控评分项目等进行维护与处理。环节/终末质控负责对环节/终末的病历评分、质控记录、病历缺陷、质控工作流、项目完成率等进行查询与评分处 理。医疗流程管理中,可以维护病历关键字、任务项、消息配置、任务事件等。 对于病人的病历,提供对病历的召回、锁定、解锁等处理操作。医院核心管 理主要提供对会诊病人、手术病人、危重病人、缺陷病历病人、死亡病人等核心 数据的查询。特殊病人/事件监控中,可为质量控制人员提供对疑难病历、体温偏低、特定病情等特殊病人及特殊事件的查询。电子病历质控管理系统应用后,能够大大缩短门诊医生书写病历下达医嘱的时间,提高医务人员工作效率,减少错
管理信息系统》课程设计 指导书 课程代码： 英文名称：， 适用对象：信息管理与信息系统本科专业、工商管理类本科专业 学时学分：40 机时。 一、课程设计目的 管理信息系统课程设计作为独立的教学环节，是信息管理与信息系统专业集中实践性环节系列之一，是学习完《管理信息系统》课程并进行完专业实习后进行的一次全面的综合练习。其目的在于加深对管理信息系统基础理论和基本知识的理解，掌握使用信息系统分析、设计的基本方法，提高解决实际管理问题、开发信息系统的实践能力。同时课程设计应充分体现“教师指导下的以学生为中心”的教学模式，以学生为认知主体，充分调动学生的积极性和能动性，重视学生自学能力的培养。 二、课程设计内容及要求 用信息系统开发工具(原则上不限定开发工具，例如、等)开发一个实用的中小型管理信息系统。 1、根据课程设计时间选择适当规模大小的设计课题。采用专业实习的调研内容作为课程设计选 题。 2、根据合理的进度安排，按照系统开发的流程及方法，踏实地开展课程设计活动。 3、课程设计过程中，根据选题的具体需求，在开发各环节中撰写相关的技术文档，最后要求提交详细的课程设计报告。 4、开发出可以运行的管理信息系统，通过上机检查。 (1) 实验态度方面要求学生自己参与，请人替代以0 分计； (2) 动手能力以学生在教师指导下，现场应用状态为标准； (3) 实验报告以文字形式表现，不得少于8000 字。 三、课程设计时间 课程设计时间为两周。(学生自主准备一周，安排统一上机一周) 四、课程设计的考查 由指导教师根据学生完成课程设计任务的情况（包括管理信息系统软件的开发情况30%、课程 设计报告的质量40%和课程设计过程中的工作态度30%）综合打分。成绩评定实行优秀、良好、中等、及格和不及格五个等级。优秀者人数一般不得超过总人数的20%。 设计要求 1．合理的系统设计
病案示踪管理系统的设计与应用 目的探索病案在整个流通过程中的有序及高效的管理手段。方法运用软件研发技术、条形码识别技术来完善现有病案流通各环节的目标管理。结果病案人员实现了对病案各环节的实时监控，并做到精确定位，及时了解病案的去向。结论病案示踪管理系统的信息化管理模式，对病案管理工作进行了标准化和规范化，有效地提升了病案管理的效率和质量，进一步提高了科室自我管理和对外服务的水平。 标签：病案示踪；信息化管理；高效 病案管理是现代医院管理的重要组成部分，贯穿于医院管理的全过程，是医院管理工作的基础和核心。同时病案做为医院重要的医学档案，它不仅是患者及家属向单位、保险部门寻求医疗保障和经济利益的依据，更是处理医疗事故和医疗纠纷，进行医疗技术和司法鉴定的重要依据[1]。所以当今一份病案的流向是非常错综复杂的，有上级部门质控检查用，有医生科研教学用，有家属医疗报销用，一旦涉及到医疗纠纷的，医疗调解委员会要用，司法鉴定部门要用等等（见图1）。 每一份出院病案从各个病区的护士站开始流转，经过出院结账处核实费用后送达到病案室。再经过病案室内部的流转过程（见图2），才能送入病案库房的最终点。经测算一份病案从护士站开始到最终入库房最少要经过八个环节，经手人及借阅人多则有几十人，病案管理人员要管理好每一份病案的难度也越来越大，如何有序高效的管理好每一份出院病案，监控到病案流转过程中的每一个环节，避免病案的丢失，是病案管理人员当前需要关注和思考的问题。 1原有的病案管理模式 原有模式是借助了计算机管理和手工管理并进的模式完成日常的病案管理，病案回收管理、病案首页信息登记管理、病案翻拍管理和病案入库管理都有各自的信息系统支撑，但是由于各个系统相对独立，虽然都可以在网络环境下运行，但是各自的数据没有实现对接，导致病案管理人员寻找一份病案的踪迹，必须进入多个系统进行查看，才能确定其大概的方位。病案借阅管理仍采用手工书写的借阅单登记，导致一旦病案出借，什么时候出借，由哪位医生借走等信息都很难进行实时查询。诸多问题都困扰着病案管理人员。 2 病案示踪管理系统的设计思路 鉴于原有半自动半手工的管理模式，不能有效实施病案的管理，我们随即提出了病案流通信息化管理全覆盖的设计思路，將计算机技术、条形码技术和网络技术引入到医院病案流通管理中，将原先的多个独立信息系统进行整合，完成接口的对接，同时将病案借阅管理也通过信息化的手段完成，并采用条形码技术，病案通过条码机扫描就可以完成病案的系统定位和借阅归还管理，实现病案在流
病历书写规范及管理制度病历书写规范(按照2010版要求书写) 病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院"四级"病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系: 1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
电子病历应用管理规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, 使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门
（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条 件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作； （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份
信息管理系统之案例分析：伦敦股票交易所项目的崩溃 09级11班赵诣1.分析金牛座项目存在的问题。指出是哪些管理、组织和技术因素导致了这些问题的发生? 技术方面： 借用文中一主要经济人琼斯的话来概括就是：数据库的选择被证明是一场技术上的灾难。因其虽然很好但并不适用。 管理、组织方面： （1）交易所前主席史密斯先生认为，此系统规格被多种力量所左右,包括复杂的立法和投资者要求的不断变化。而对于系统功能的膨胀,一个更主要的原因是冲突太多,有权威的既得利益集团太多,而伦敦的股票交易所又不愿意在他们中做出选择。（2）这个项目功能过于狭窄。金牛座系统仅仅适用于英国国内股票交易,但是有许多英国股票是国际性的股票。 （3）还有就是外部化。由于所有的责任都转移到伦敦交易所以外了,所以交易所内的技术人员就不再去提出客观的意见,也不再去对项目进行监督了，这样极大地降低了交易所工作人员的工作积极性。 2.劳林斯辞职,以此来承担对这个项目失败应负的责任,这样合适吗?为什么? 我认为对于一位处在如此重要职位的管理者来说，在职期间出现了如此重大的问题辞职是不可避免的。因此次事件造成了近5亿美元的重大损失，且对交易所的声誉造成不可估量的负面影响。 3.你认为在这个项目的开头,能够或者应该采取一些什么不同的措花来防止失败的发生? 首先是要在项目开始之前充分做好前期调查，技术分析和相应的准备工作。相关的市场评估，较为详细周密的运作计划都需要反复讨论及敲定。其次一定要结合自身特点，不能盲目选择高于自身水平及不符合自身发展目标的相关技术。最后对于合作伙伴的选择也可以更加透明化，且充分协调各方利益，避免冲突。 4.从对新的分水岭项目那一点点了解当中,你发现它从金牛座项目那里已经得到了哪些教训,还有什么要注意的? 设计上要比金牛座系统简单，新项目的目标定得比金牛座低得很多,金牛座的目标曾是要保持其国际称雄地位。用户们对未来系统的使用已经不再是强制性的。其他注意的方面的话，我认为需要时刻保持警惕，密切关注市场变化，发现问题要及早解决。