一、地方病的概述
（一）我国地方病流行和防治现状
地方病（endemic disease）定义：在某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病，通称为地方病。
我国地方病流行现状：中国是世界上地方病病种最多、分布最广的国家之一，也是世界上受地方病危害最严重的国家。地方病尤其多发生在山区、农村、边疆和少数民族地区，并且已成为一些地方致残、致贫阻碍社会发展的主要因素。
目前，我国有亿人口生活在缺碘地区，占全世界总缺碘人口的一半，据统计我国1000余万智力残疾人中80%以上是由碘缺乏造成。全国有10万多个村庄在高氟区，而大骨节病的受威胁人口超过1亿，克山病受威胁人口也在7000万以上。
从病种上看我国共有70余种地方病，其中克山病、大骨节病、碘缺乏病（地甲病、克汀病）鼠疫、布氏杆菌病、地方性氟中毒被列为国家重点防治病种。
经过建国后半个世纪的努力，我国各地建立了各级地方病防治机构，开展了大规模群防群治工作，防治工作取得了明显成效。全国80%省、市（区）实现了全民食盐加碘，氟中毒病区中50%以上中、重度病区完成了改水降氟任务，血吸虫病人数下降了42%，其中急性感染病人下降了%，大骨节病和克山病病情稳中有降。
控制和根治地方病比起其它类疾病的防治要困难的多，特别是由于种种原因，在我国不少地方近年来都出现了地方病的回升情况，因此我们还需要不断的努力才能从根本上彻底控制地方病的危害。
（二）地方病的病因分类
1．地球化学性地方病（biogeochemical disease）由于原生环境的土壤、饮水中某些元素过多或不足造成的人体摄入量与生理需要量的不相适应而引起的
疾病，往往表现为特异地区人群中的特异疾病，所以此类疾病又称为水土疾
病。
（1）元素缺乏性：如碘缺乏病（iodine deficiency disorders,IDD）。
（2）元素过剩性：（中毒性）如地方性氟中毒（endemic fluorosis），地方性砷中毒，地方性硒中毒。
地球化学性疾病目前已查明与10余种元素有关，如碘、氟、砷、硒、钼、钴、铜、镍、铝和硼等，均可引起动物和人类的生物地球化学性疾病，其中分布最广的是碘缺乏病、地方性氟中毒，其它还有地方性砷中毒、钼中毒、硒中毒。克山病、大骨节病虽然病因未彻底明确，但是发病也与地球化学性因素具有某些确定的关系。
2．生物源性地方病在人畜共患疾病中有些是自然疫源性疾病，也叫传染性地方病。如森林脑炎、狂犬病、鼠疫、布氏杆菌病、炭疽病、血吸虫病等。
3．病因未明地方病如大骨节病、克山病等一些原因不明的地方病，一旦基础医学搞清病因也可归入如上两类。
（三）地方病的基本特征
1．病区内该种地方病的发病率、患病率都显着高于非病区，周围非地方病病区很少或没有该种疾病发生。
2．非病区健康人口进入该地方病区也可患同类疾病，属于高危险人群。
3．从地方病病区迁出的健康人口（潜伏者除外）不会再患该种地方病，原有患者症状不再加重并可能逐渐减轻。
4．地方病病区内的某些易感动物也可以罹患同类疾病。
5．地方病病区的自然环境中存在着引起该种地方病的自然因素。
6．彻底根除地方病病区自然环境中的致病因子，地方病病区可以转化为健康化地区。
（四）地方病监测控制策略
1．牢固树立长期防治的思想，有计划、有系统、有规律地连续监测病区中地方病人群患病率的消长动态和有关影响因素的变化情况
2．重点抓好地方病的第一级预防，对病因明确的补充环境中和机体缺乏的元素，限制环境中过多的元素进入机体；消灭生物源性地方病的传染源，切断传播途径。3．政府干预措施与宣传教育相结合，提高群众的防治参与意识，将社会发展的脱贫致富与治病治愚相结合。
IDD定义：是指碘缺乏对机体造成的危害，包括胎儿早产、死产、先天畸形、单纯聋哑、克汀病、亚临床克汀病以及单纯性甲状腺肿。碘缺乏是全世界可以预防的智力迟钝的最普遍原因。
IDD是一种世界性的、流行最广的疾病，其严重病区分布范围有亚洲的喜马拉雅山地区，非洲的刚果河流域，南美洲的安第斯山区，欧洲阿尔卑斯山区，北美洲的美国和加拿大之间的大湖地区，以及大西洋洲的新西兰的一些地区。据世界卫生组织儿童基金会1999年提供的资料，全球共有碘缺乏病流行的国家130个，病区人口亿，由缺碘造成的智力低下约3亿人，占病区人口数的％。由于母体缺碘，每年至少有3万胎儿流产或死胎，每年约有12万新生儿发生不同程度的智能损伤，另有资料证实，14岁以下智残儿童539万，在智低人群中有80％是缺碘所致。
中国是IDD流行严重的国家，全国31个省、市、自治区除上海市外都有地甲肿流行，除上海、江苏省外都有地克病流行，1992年病区波及29个省、市、自治区，1762个县、市、旗，26854个乡、镇，病区人口亿，地甲肿现患700多万，地克病近20万，亚克汀病人800多万。抽样调查病区儿童智商水平与非病区相比低10～15%，我国每年约有600万新生儿在严重缺碘地区出生，如不尽快消除碘缺乏危害，每年将有大批智低儿出现。
（一）我国IDD流行特征
1．地区分布：在我国除上海市外，全国各省市均有发病。严重病区主要集中在东北、华北、西南、西北等地的山区，一些丘陵、平原地带也有不同程度的流
行。总体来看IDD在地区分布上的特点是：山区多于平原、内陆多于沿海、农村多于城市、不发达地区多于发达地区。
2．人群分布：从年龄分布看，往往从儿童期就开始出现，青春发育期急剧升高，40岁以后逐渐下降。从性别分布看，女性的最高患病率年龄组在12-18岁，男性在9-15岁。由于女性的生理特点，怀孕期、哺乳期也成为IDD的高发期。
我国IDD的年龄分布（示意图）
我国IDD性别分布
3．时间分布：从长期趋势看IDD的长期变异与社会防治措施的强化程度明显相关，特别是碘化食盐的质量和覆盖率直接影响着IDD一定时期内的发病水平。
图IDD时间分布（示意图）
（二）病因与发病机制
1．碘缺乏的原生地质环境因素：世界绝大多数国家均有不同程度的IDD的流行，其流行原因主要是环境碘的缺乏。
医学、地质学、地理学和化学界的研究结果表明，人体内碘的来源主要是由土壤经食物链传递得到。而陆地土壤中的碘又是经亿万年间海洋中的碘化物及碘酸盐离子借助蒸腾、降雨作用进行补充积累。万年前的第四纪冰川期及消退过程将地壳表面富含碘元素的成熟土壤冲刷带入海洋。地质年代上的近期，由岩石风化形成的新土壤因为没有足够年代的积累，其中碘含量只有熟土的1/10，这就是全
世界大面积缺碘的基本原因。其它如饮用水中碘含量偏低、降雨集中造成碘化合物随水流失，都可以成为缺碘环境。
2．影响食物摄入的社会环境因素人体需要的碘90%来自食物，由于经济、交通不发达，病区群众食物单一且大多数为当地自己种植的品种，再加上贫穷所造成的不合理膳食（如低蛋白、低热能食谱），不但造成碘的摄入不足还可以出现碘的吸收转化率低下。因此从某种意义上说，IDD是以碘缺乏为主的多种营养素的缺乏症。
3．致甲状腺肿物质：硫氰酸盐（杏仁、木薯、核桃仁中含有），硫葡萄糖苷（存在于卷心菜、芥菜、甘蓝等蔬菜中），某些药物（如硫脲类抗甲状腺药物、洋地黄、秋水仙碱）。
4．其它因素：膳食中蛋白质、热量、维生素不足、高钙膳食，环境中其它矿物质不平衡（镁、锰、铁含量偏高，硒、钴、钼含量偏低）也可以加重碘的缺乏。（三）主要临床表现形式
1．地方性甲状腺肿这是IDD的主要表现形式之一，其主要临床症状是单纯性甲状腺肿大，其本质上是机体对环境缺碘的一种代偿性反应。早期病变是可逆的，经过适当的补碘完全可以恢复正常。继续发展反复增生形成了结节，则病变成为不可逆的，因此本病一定要强调早治疗早预防。
地方性甲状腺肿
我国现行的地方性甲状腺肿诊断标准如下：a、居住在地方性甲状腺肿的病区；
b、甲状腺肿大超过本人拇指末节；
c、排除甲亢、甲状腺炎、甲状腺癌等其它甲
状腺疾病；尿碘值低于50ug/g肌酐，甲状腺吸碘率呈现"饥饿曲线"可作为参考指标。
2．地方性克汀病这是严重缺碘地区IDD的最严重表现形式。多因孕期妇女、哺乳期妇女和婴幼儿期严重缺碘影响了胎儿和发育前期儿童的中枢神经系统大脑皮层神经细胞的分化增殖，使大脑发育、机体生长明显落后，引起耳聋、言语障碍、智力低下、身材矮小，故有人又称之为地方性呆小症。
正常人与地克病病人
地方性克汀病的诊断标准如下：
必备条件：a、出生居住在碘缺乏地区；b、精神发育不全，主要表现为不同程度的智力障碍；
辅助条件：a、神经系统症状，不同程度的言语、听力障碍，不同程度的运动神经障碍。b、甲状腺功能低下症状，不同程度的身体发育障碍，不同程度的克汀病形象。有上述必备条件，再具有辅助条件中神经系统或甲状腺功能低下症状任何一项或一项以上者，同时排除分娩损伤、脑炎、脑膜炎、先天性愚型、大脑性瘫痪及药物中毒，即可诊断为地方性克汀病。
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（四）IDD的防治措施
1．一级预防措施：在缺碘地区实行全民补碘，是我国为消灭IDD所采取的主要手段，其中最安全有效、简便易行的措施首选食盐加碘。
2．二级预防措施：加强防治监测，为保证加碘食盐的碘含量，要常抽查监测加碘食盐从加工厂、批发、销售、入户、食用各个环节，同时注意加碘食盐的防潮、防晒、密闭保存。对人群进行定期调查，比较食用加碘食盐前后甲状腺肿发病率的动态变化。
3．预防补碘副作用：有些个别个体补碘后可出现碘性甲状腺功能亢进（多见于40岁以上的节结型甲状腺肿），碘过敏、碘中毒
地方性氟中毒是由于外界环境中氟元素过多，使生活在该环境中的居民长期摄入过量氟所引起的一种慢性中毒性地方病。病变以氟斑牙和氟骨症为特征，同时也可以累及中枢神经、心血管、胃肠道、肌肉等多个系统。世界上五大洲的五十多个国家都有本病的存在，我国流行病区分布于1187个县，受威胁人口达亿。
我国地方性氟中毒的分布?
（一）病区划分标准与分型
由于高氟来源和环境介质不尽相同形成的高氟区有如下两种不同类型。
1．饮水型病区以饮用水为高氟摄入的主要来源。
2．生活燃煤污染型病区多为高寒高海拔地区，由于室内取暖燃烧含氟煤炭污染室内空气、饮用水、食物，大量氟元素经呼吸道、消化道进入人体。另外磷肥厂、化肥厂、铝厂、钢铁厂也可排出含氟气体污染大气环境造成周围人群的中毒。某些长期饮用劣质粗茶的人群也可经消化道途径摄入过量的氟。
参考资料：3．病区的划分与确定根据
① 当地居民人均摄入氟在日以上。② 该地区人群尿氟平均浓度在L以上。③ 其它生物样品氟含量明显高于非病区。④ 当地出生的8-15岁儿童恒牙氟斑牙检出率>30%。⑤ 检出有氟骨症患者。并且可以根据氟骨症、氟斑牙的患病率以及水源中氟含量以村为单位划分出轻、中、重不同程度的病区。
（二）我国流行现状与影响因素
1．流行现状
（1）地区分布：长白山以西、长江以北的广大区域为浅层高氟地下水病区，是我国面积最广的病区类型。渤海湾滨海平原等地区为深层高氟地下水病区，北京小汤山、广东丰顺等地是高氟泉水病区，昆明、桂阳等地区为高氟岩矿病区。另外四川、广西、湖北等12省的150个县主要为生活燃煤污染型病区。
（2）人群分布：① 年龄分布：恒牙形成期生活在病区的儿童均可患氟斑牙。氟骨症多见于成人，并且随着年龄的增高患氟骨症的病人增多。② 性别分布：一般认为氟斑牙、氟骨症无明显性别差异，但女性由于生育原因常出现氟骨症患者多于男性，且病情随生育次数增多而加重。③ 家庭分布：从非病区迁入户比当地户容易患病且病情严重。
（3）时间分布：① 氟斑牙的发病与居住在病区的年限无关，② 氟骨症表现为居住年限越长患病率越高、病情越严重。
2．影响发病率和疾病严重程度的因素：
（1）氟元素的摄入量。饮用水中、食物中、空气中氟的浓度与病区地方性氟中毒病情呈高度正相关。
饮水型氟中毒病区水氟与病情关系
（2）营养状况。高蛋白、高钙、高维生素C的膳食结构有抗氟中毒的作用。（3）低硬度、高pH值的饮用水也可促进氟中毒的发病。
（三）中毒作用与发病机理
1．氟元素在人体生理作用中属于双向阈值元素，适量的氟能维持机体正常的钙磷代谢，特别是具有护牙防龋的明显功效。
2．氟斑牙：超过饮用水卫生标准的氟含量（1mg/L），可以使牙齿成釉细胞中毒变性，造成釉质矿化不良牙齿出现釉质缺损，牙齿变脆易磨损。
3．氟骨症：每日摄入量超过6mg，入血的氟离子与血液中钙离子大量结合，形成不溶的氟化钙沉积于骨皮质甚至韧带、肌腱等软组织。氟元素的过多和血钙的减少使多种酶的活性受到抑止导致体内许多代谢过程紊乱，从而引起临床出现氟骨症及其它的一系列症状。氟结合大量血钙后，刺激机体对骨钙再动员加强，造成溶骨脱钙，而氟化钙的沉积又造成骨质硬化，上述两种作用对骨骼及骨旁软组织造成严重损害，使机体产生严重而广泛的结构形态改变和功能障碍。
（四）临床表现及分型
氟斑牙：是氟中毒的早期临床表现，牙齿出现白垩、缺损、着色，并呈现出浅黄、黄褐、深褐或黑色等不同程度的颜色。
氟骨症：是氟中毒的重要临床表现，体征以躯干、四肢运动受限及肢体变形为主。严重者出现腰椎弯曲、骨盆变形，并且伴有肌肉挛缩和废用性萎缩，甚至出现劳动能力丧失成为终身残废。
患者自觉症状主要为腰背部、四肢大关节持续性疼痛，部分患者有肢体蚁走感、知觉减退等现象。其它如消化功能减退、代谢功能紊乱、神经系统症状等也可以见到。
（五）防治措施
第一级预防减少氟元素摄入量是根本性预防措施。
1．改水降氟如果更换水源有困难可采用饮用水除氟的方法来降低氟的摄入量。集中式供水可用混凝沉淀法和活性氧化铝法，分散式供水可直接加入碱式氯化铝0.5g/L。其它明矾法、骨灰法、电渗法也可以降低水中氟含量。
改换水源?
2．改良炉灶、更换燃料少用或不用含氟高的煤作为市内燃料，改进室内燃煤方式加强排烟措施，减少室内空气污染。
3．控制食物氟污染改良食物干燥方法，避免烟气直接接触食物。
4．综合措施改造盐碱土壤、疏通河道、植树造林，以减少氟化物积蓄。改善饮食结构多摄入蛋白质和新鲜蔬菜，增强体质和抗氟能力。注意个人防护少饮用高氟劣质茶，不用含氟牙膏、含氟药物。
（一）地方性砷中毒由于长期饮用含砷量过高的水而引起。多以慢性中毒为主，主要表现为神经末梢炎、皮肤色素沉着、手掌脚趾皮肤高度角化严重者可形成皮肤癌。其病区主要分布在含砷矿区附近、湖沼地区或沿海地区，我国新疆奎屯地区和台湾省西南部是地方性砷中毒高发区，当地居民又称之为“黑脚病”、“马脚病”。此病病因明确完全可以采用一级预防措施加以控制，当饮用水中砷含量持续〉L,应该考虑更换水源。如果更换水源有困难，可以考虑采用除砷措施。如为污染所造成水源污染，应立即查明污染源并且加以消除控制。
（二）克山病本病主要分布在黑、辽、吉、蒙、晋、冀、豫、陕、甘、宁、滇、鲁、川、黔、藏、鄂等省的300多个县。临床表现以心肌坏死为主症，多发于育龄期妇女和断乳后学龄前儿童，是一种发病率低病死率高的严重地方病。近年研究认为克山病病因主要集中在生物地球化学性病因、生物性病因和膳食营养因素方面，特别是环境硒元素的缺乏可能是克山病的主要原因。我国近年来采用大面积人群补硒的方法，预防控制克山病确实也收到了明显的效果。
（三）大骨节病病变是以关节增粗变形、功能障碍、短肢畸形为主要表现，以软骨坏死增生为病理基础的慢性地方性骨关节疾病。我国主要分布在自东北向西南斜跨的15个省市自治区中，多发年龄段在7-13岁，有一定的家庭多发倾向和
冬春季高发倾向。此病迄今为止病因不明，故预防只能采取综合措施，一般以改水、换粮、补硒为主要方法。