2018年西青区口腔科质控检查单位名称：检查日期：
门诊部基本标准 综合门诊部 一、科室设置 ㈠临床科室：至少设有5个临床科室。急诊室、科、外科为必设科室，妇科、儿科、中医科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、预防保健科等为选设科室。 ㈡医技科室 必设药房、化验室、X光室、治疗室、处置室、观察室、消毒供应室。根据开设的诊疗科目和工作需要，选设B超检查室、心电图检查室等相应的医技科室以及病案资料室。增加辅助检查项目均需单设检查室（医学检验有统一安排的，可不做要求） （三）其他 开展手术项目的需增设手术室、换药室、抢救室。可以根据需要设置留观室。 二、人员 ㈠至少有7名执业医师，必设科室至少各有一名副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。 ㈡其它临床科室至少有1名具备以下条件的执业医师： 1、具有五年以上同一执业围工作经历； 2、具有与专科对应的专业技术职务的任职资格。 ㈢至少有8名注册护士，其中至少有1名具有主管护师以上职称。
㈣每个医技科室至少有1名具有相应专业中级以上专业技术职务任职资格的人员。 三、房屋 建筑面积不少于600 平方米。 每室必须独立，各室设置要符合卫生学布局及流程，其中各室使用面积如下： 1、X光室不少于60平方米（包括放射检查、洗片室、放射诊断室等）。 2、观察室每个单元不少于16平方米。 3、手术区域不少于40 平方米，手术室(间)不少于20 平方米。(根据设置手术间数，区域面积依级递增)。 4、各科专业诊室独立设置，每室不少于10 平方米。 5、消毒供应室、化验室、治疗室、处置室、抢救室不少于15 平方米。 6、各辅助检查科室（如心电图检查室等）不少于15 平方米。 ㈣设口腔科的，每牙科综合治疗椅净使用面积不少于8平方米。 ㈤公用面积不少于总使用面积的15%。 四、设备 ㈠基本设备 诊桌、诊椅、听诊器、血压计、体温表、心电图机、B超诊断仪。 ㈡科室设备 X光室：X线机
病理科工作制度 制订日期： 2014-6-15 修订日期： 病理科质量管理制度 一、根据卫生部和省市、医院主管部门文件精神及综合医院评价标准，制定明确质量管理目标； 二、成立病理科质量检查小组，由科主任担任组长，督促本科人员认真执行规章制度和技术操作规程，并组织进行质量检查；由经验丰富的高年资医师和技师数人担任组员，根据分工每月进行质量检查，及时发现问题并予以纠正。 三、制订病理科规范化制度 四、规范化制度是质量管理的标准，只有制订切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，才能保障工作的规范化和标准化。 五、坚持室内质控，实行标准化管理 室内质控系指科室内部根据医院病理科规章制度所作的自我检查、自我评估，并记录、讨论、分析检查结果，认真总结不足，不断提高。它是病理科质控工作的基础，也是保证病理科各项规章制度得以执行的重要措施。室内质控检查内容及检查方法： （一）常规病理诊断正确率：由高年资医生复验病理诊断结果。 （二）冰冻与石蜡切片诊断符合率：核对快速冰冻检查结果与最后诊断。 （三）冰冻与石蜡切片诊断发出报告时间统计。 （四）切片优良率：根据每日切片质量检查记录，统计每月切片优良率。 （五）病理报告书写：检查病理送检单及病理报告单。 （六）大体标本检查及记录：检查送检单中标本检查及取材记录。 （七）仪器使用及保养：检查各种仪器的使用及保养记录。 六、搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展 室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动各级医院病理科质控工作全面提高的重要环节。评价内容应包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的综合评价。评价方式可采用自查、互查、地区交叉检查以及组织专家实地考查等多种形式，以尽量体现所检科室实际工作水平及状况。 附：病理科质量与安全控制指标 病理诊断准确率≥ 95％ 冰冻切片检查与常规病理诊断符合率≥ 90％ HE切片优良率≥ 94％ 临床主要诊断、病理诊断符合率≥ 60％ 快速病理诊断结果出具时间≤ 30分钟 大体标本常规病理诊断结果出具时间≤ 5个工作日 病理报告书写合格率≥ 90％ 细胞学诊断结果出具时间≤ 2个工作日 1
病理科常规切片（HE切片）质量PDCA管理循环案例示范病理切片质量的好坏关系到病理诊断质量和水平的高低，正确的病理诊断往往取决于准确的显微镜下观察，因此病理切片质量的好坏将直接影响诊断结果的准确性，甚至会带来错误的结果。一张好的病理切片与标本的固定、取材、脱水、包埋、切片、染色等环节有密切的关系。过去，我科一直严抓病理切片质量，每月都随机抽查30例常规切片进行质量评价，总体来说切片质量较高，基本达到诊断的要求。但是每月的切片质量检查或多或少总发现存在一些缺陷，如切片刀痕、裂隙、气泡、胶液外溢等。 目的：通过检查常规切片质量，发现存在影响切片质量的问题，查找原因，提高切片质量。 数据收集：参照《临床技术操作规范病理学分册》中的常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准（见表1），对今年1-7月常规病理切片进行质量分级评定（每月随机抽查30例常规切片，见表2），总的优级率87.1%，优良率97.6%，总体达标。 表1 常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准 优质标准满分（分）质量缺陷减分 组织切面完整，内镜咬检、穿刺标本切面数10 组织稍不完整：减1～3分；不完整： 减4～10分；未达到规定面数：减5 分 切片薄(3～5μm)，厚薄均匀10 切片厚(细胞重叠)，影响诊断：减6～ 10分；厚薄不均匀：减3～5分
切片无刀痕、裂隙、颤痕10 有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊断： 减2分；有刀痕、裂隙、颤痕，影响 诊断：减5分 切片平坦，无皱褶、折叠10 有皱褶或折叠，尚不影响诊断：各减2 分；有皱褶折或折叠，影响诊断：各减 5分 切片无污染10 有污染：减10分 无气泡（切片与载玻片间 /盖片与切片、载玻片间）， 盖片周围无胶液外溢 10 有气泡：减3分；胶液外溢：减3分 透明度好10 透明度差：减1～3分；组织结构模糊： 减5～7分 细胞核与细胞浆染色对比清晰10 细胞核着色灰淡或过蓝：减5分红(细 胞浆)与蓝(细胞核)对比不清晰：减5 分 切片无松散，裱贴位置适当10 切片松散：减5分；切片裱贴位置不 当：减5分 切片整洁，标签端正粘牢，编号清晰10 切片不整洁：减3分；标签粘贴不牢： 减3分；编号不清晰：减4分 合计100 注：切片质量分级标准：①甲级片：≥90分（优）；②乙级片：75～89分（良）；③丙级片：60～74分（基本合格）；④丁级片：≤59分（不合格）
口腔科门诊院感检查标准 ----------------------------精品word文档值得下载值得拥有---------------------------------------------- 口腔科门诊医院感染管理质量检查标准 检查日期: 检查人员: 检查结果序号检查内容 是否备注 科室医院感染知识培训按计划进行～有记录。 1 科室每周自查及时进行。 2 自查后对存在的问题有改进记录。 3 环境卫生学及消毒灭菌质量监测按计划及时进行。 4 消毒灭菌质量监测结果符合要求～记录完整。 5 紫外线灯管的清洁按要求进行～有记录。 6 空气消毒按规定进行～记录完整。 7 常用高压灭菌物品灭菌日期记录及时、完整。 8 常用物品消毒记录本记录及时、完整。 9 区域划分标识清楚。 10 有流动水洗手设施。 11 水池清洁、有洗手皂液或肥皂、肥皂盒清洁。 12 有快速手消毒剂、在开启有效期内 13 皮肤消毒剂密闭保存～更换、容器灭菌符合要求或用小包装。 14 皮肤消毒剂容器3M胶带,标签,内容填写规范。 15 启用的无菌液体有开启日期、时间～在有效时间内。 16
牙科综合治疗台及配套设施清洁、无污染。 17 重复使用的医疗器械～用后处理、存放符合要求。 18 清洗器械时～个人防护符合要求。 19 持物钳的灭菌、存放、使用符合要求。 20 快速卡式灭菌器裸露灭菌的器械～存放于无菌盘中备用。 21 无菌盘内的灭菌物品一经打开使用～有效期?4小时。 22 牙科手机使用前后处理存放符合要求。 23 消毒间物体表面清洁。 24 消毒间有快速手消毒剂、在有效期内。 25 卡式灭菌器有使用记录～记录及时。 26 灭菌设备常规使用条件下～生物监测按规范进行。 27 无菌橱内无过期高压灭菌物品。 28 各种包布清洁、无破损。 29 高压灭菌物品包外标识即3M胶带填写规范、无空项。 30 一次性医用物品无过期情况。 31 一次性医用物品与高压灭菌物品分开存放。 32 拖把标识明显～分室使用。 33 含氯消毒液的配制、浓度测试符合要求～有记录。 34 ----------------------------精品word文档值得下载值得拥有---------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------
病理科质控制度 一、质量控制与管理制度总则全面规范化质控管理是病理科确保优质服务、优质医疗、高效低耗的关键环节，也是病理科日常工作的一项重要内容。它包括室内质控和室间评价两个方面。 （一）建立质量控制管理组织建立质量控制管理组织是开展质控管理工作的关键。根据我院实际情况，组建了由质控科指导的医院病理科质控小组。质控小组成员赵超，李海博。 （二）制订病理科规范化制度标准化工作是质量管理的基础工作，医院在广泛征求专家、病理科工作人员及群众意见，进行认真调查研究的基础上，系统制订病理科切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，并可组织编印成册，下发各科室，从而使标准化管理行有依据，查有出处。 （三）开展质量教育活动，树立质量意识质量教育的深入与否对质量意识的树立和质控工作好坏有重要的影响。现代的科学管理制度必须由具有高度责任心和严谨科学态度的人来执行。只有充分提高全体人员的质量意识，才能使质量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道进行全员质量意识教育，做好病理科工作人员的培训工作，推动全面质控管工作的开展。 （四）坚持室内质控，实行标准化管理室内质控系指科室内部按各级医院病理科规定要求所作的自我检查、自我评估，从而达到及时发扬优点、克服缺点、不断提高的目的。它是病理科质控工作的基础，
也是保证病理科项规章制度得以执行的重要措施。室内质控主要包括科室管理、切片质量和诊断质量等诸多环节的质量控制。医院制定了明确的质量考核指标和考核办法，并有配套的整改措施和整改结果，从而使室内质控落到实处。 （五）搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动我医院病理科质控工作全面提高的重要环节。我院病理科在室内质控基础上，本着执行规范、严格检查、注重整改、虚心受教、真诚交流的原则积极参加室间评价活动并形成制度。采用自查、互查及组织专家实地考查等多种形式对包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的内容进行综合评价，对于评价中存在的问题，要及时进行分析研究，及时进行整改，从而提高我院病理科质控工作的整体水平。 二、质量管理小组的组成和职能 （一）病理科质量管理组的组成：赵超，李海博。 （二）质量管理小组的职能： 1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率、冷冻切片诊断的复合率、小标本与大体标本诊断的复合率。 2．检查各类病理报告完成的时间及抽查病理报告完成质量。3．检查各类病理资料是否按期归档。 4．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规、各类技术操作标准和诊断标准、各类管理常规和管理标准、技术操作流程和病理诊断流程、医疗设备操作和维护常规。 5．负责科室医疗安全方面的工作。 6．负责医疗文件的收
医疗机构设置审批许可 201０—０３－03 申报条件? 法律、法规、规章规定得申报条件 办理所需证件? １、医疗机构设置申请书;2、医疗机构设置可行性研究报告;3、医疗机构选址报告与建筑设计平面图。 办理流程 1、申请人向济南市历城区行政审批服务中心提出申请,领取设置申请书; 2、提交相关材料;３、符合受理条件予以受理,发给《医疗机构设置审批受理通知书》;４、审查;5、批准设置得发给《医疗机构设置批准书》;不批准设置得发给《设置医疗机构驳回通知书》。 收费标准 不收费 提交材料 办理地点历城区卫生局业务科 办理期限收到全部申请材料后30天 工作时间工作日９:00—１7:00 咨询电话?８8１12854 建设项目竣工环境保护验收
门诊部基本标准 作者:佚名文章来源:本站原创点击数:３4４５1 更新时间:2００7/１0/11 门诊部基本标准 一、综合门诊部 一、科室设置: (一) 临床科室:至少设有5个临床科室。急诊室、内科、外科、为必设科室,妇(产)科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、预防保健科等为选设科室; (二) 医技科室:至少设有药房、化验室、X光室、治疗室、处置室、消毒供应室、 二、人员: (一)至少有５名医师,其中有1名具有副主任医师以上职称得医师; (二) 每临床科室至少有1名医师;
(三) 至少有5名护士,其中至少有1名具有护师以上职称得护士; (四) 医技科室至少有１名相应专业得卫生技术人员。 三、房屋: (一) 建筑面积不少于400平方米; (二) 每室必须独立。 四、设备: (一) 基本设备: 氧气瓶人工呼吸机 电动吸引器气管插管 洗胃机心电图机 显微镜尿常规分析仪 血球计数器生化分析仪 血液粘度仪恒温箱 电冰箱Ｘ光机 紫外线灯高压灭菌设备 Ｂ超 药柜、转台、密集架、调剂台 静脉切开包、气管切开包及规定得抢救药品 (二)有与开展得诊疗科目相应得其她设备。 五、制订各项规章制度、人员岗位责任制,有国家制定或认可得医疗护理技术操作规程,并成册可用。 六、注册资金到位,数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定、 中医门诊部 中医门诊部得中医药治疗率不得低于85％。 一、科室设置: (一) 临床科室:至少设有三个中医临床科室; (二) 医技科室:至少设有药房、化验室、处置室等与门诊部功能相适应得医技科室。 二、人员: (一) 中医药人员占医药人员总数得比例不低于70%; (二) 至少有4名中医师,其中至少有１名具有主治医师以上职称得中医师; (三) 至少有2名护士、1名中药士及相应得检验、放射等技术人员。 三、房屋: (一) 建筑面积不少于3０0平方米; (二) 每室必须独立。 四、设备: 有基本设备与与开展得诊疗科目相应得设备及中医诊疗器具。 五、制订各项规章制度、人员岗位责任制,有国家制定或认可得中医医疗护理技术操作规程,并成册可用。 六、注册资金到位,数额由各省、自治区、直辖市中医(药)行政管理部门确定。 中西医结合门诊部 一、科室设置: (一)临床科室:至少设有急诊室、内科、外科; (二) 医技科室:至少设有药房、化验室、Ｘ光室、处置室、注射室、消毒供应室。 二、人员:
病理科质控标准 常规 1、标本接收必须登记、签名、十三查十三对。 2、取材医生在取材时应与记录员对每一个标本进行查对，取材结束时还应该核对取材数 量。 3、包埋时取材医生与技术员应同时在场，确保包埋准确无误。 4、切片染色时每一批切片应进行镜下评价，并定期结合染色剂及染色时间进行分析、总结， 最终找出原因。 5、制片完成后应接受切片的医生应与制片技术员共同根据工作清单进行切片的核对并签 名。 6、诊断医生在诊断时应查对患者申请单与切片信息是否一致，如果遇到镜下诊断与临床 诊断不符的时候应再次核对申请单与切片信息是否一致，如果有必要应及时与临床送检医生联系。 7、诊断医生镜下判断需要免疫组化进一步诊断的病例，并告知技术员，诊断医生找出相应 的蜡块送达免疫组化室。 8、认真执行三级报告制度：初诊医生可对典型、常见病例做出诊断；疑难或初诊医生有疑 问的应由上级医生诊断；如果上级医生也无法做出的诊断应交由全科医生会诊（专家参与）。 9、报告发送时应做好登记及签收工作。 术中冰冻 1、手术室送达的标本及申请单应十三查、十三对。 2、收到标本后要及时做好登记及接收签名。 3、取材医生在取材时应与记录员对标本进行查对，查看送检标本与申请单注明的是否一 致。 4、技术员应该在15分钟内完成制片，送到诊断室。 5、诊断医生应查对申请单与切片是否一致。 6、15分钟内做出诊断并打印报告。 7、报告送达手术室时必须要有接收人签字。 制片质量 1、每天诊断医生应粗略的对制片质量进行简单的评价并记录。 2、每2个月科内医疗质量与安全管理委员会对两个月的切片进行抽查按照制片评判标准进 行评判（百分制）。 3、技术组应有人参加制片质量评价。 术中冰冻中遇到与临床不符时 1、检查申请单与切片是否一致，如果一致应看切片镜下形态与临床送检标本是否一致。 2、如果一致可请别的有资质的医生再次复查一遍。 3、如果还是一致，可发出病理报告并及时与临床沟通。
附件5 病理专业医疗质量控制指标 （2015年版） 一、每百病床病理医师数 定义：平均每100实际开放病床病理医师的数量。 计算公式： 每百病床病理医师数= 病理医师数 同期该医疗机构实际开放床位数/100 意义：反映病理医师资源配置情况。 二、每百病床病理技术人员数 定义：病理技术人员是指进行病理切片、染色、免疫组化及分子病理等工作的专业技术人员。每百病床病理技术人员数，是指平均每100实际开放病床病理技术人员的数量。 计算公式： 每百病床病理技术人员数= 病理技术人员数 同期该医疗机构实际开放床位数/100意义：反映病理技术人员资源配置情况。 三、标本规化固定率
定义：标本规化固定是指病理标本及时按行业推荐方法切开，以足量10%中性缓冲福尔马林充分固定。有特殊要求者可使用行业规许可的其它固定液。标本规化固定率是指规化固定的标本数占同期标本总数的比例。 计算公式： 标本规化固定率= 规化固定的标本数 ×100% 同期标本总数 意义：反映处理标本是否及时规的重要指标。 四、HE染色切片优良率 定义：HE染色优良切片是指达到行业优良标准要求的HE染色切片。HE染色优良切片优良率，是指HE染色优良切片数占同期HE染色切片总数的比例。 计算公式： ×100% HE染色切片优良率= HE染色优良切片数 同期HE染色切片总数 意义：反映病理科HE染色、制片质量的重要指标。 五、免疫组化染色切片优良率 定义：免疫组化染色优良切片是指达到行业优良标准要求的免疫组化染色切片。免疫组化染色优良切片优良率，是
指免疫组化染色优良切片数占同期免疫组化染色切片总数的比例。 计算公式： 免疫组化染色切片优良率= 免疫组化染色优良切片数同期免疫组化染色切片总数×100% 意义：反映病理科免疫组化染色、制片质量的重要指标。 六、术中快速病理诊断及时率 定义：在规定时间，完成术中快速病理诊断报告的标本数占同期术中快速病理诊断标本总数的比例。规定时间是指单例标本术中快速病理诊断报告在收到标本后30分钟完成。若前一例标本术中快速病理诊断报告未完成，新标本术中快速病理诊断报告在收到标本后45分钟完成。 计算公式： 术中快速病理诊断及时率= 在规定时间完成 术中快速病理诊断报告的标本数 同期术中快速病理诊断标本总数×100% 意义：反映病理科术中快速病理诊断及时率的重要指标。 七、组织病理诊断及时率
2018年西青区口腔科质控检查 单位名称：检查日期： 单位负责人签字：检查者签字：分数： 分值考核内容考核标准扣分扣分原因制度1、从业人员具有口腔医师资格，并注册于本单位。1、现场查看执业证书原件，不能提供者，口腔科质控不合格。 落实 2、有注册护士。2、无注册护士者（ 5 分）； 和门现场提问口腔科消毒管理常规及流程，护理人员回答提问一项不合格 诊病者扣 1 分（共 5 道题）。 历： 153、建立健全感染管理制度。3、感染管理制度（设立专门的文件夹，需熟知），提问回答一项不 合格者扣 1 分（共 5 道题）。 4、随机抽查 1 份门诊病历。准备书写好的门诊病历 1 份现场待查。4、无门诊病历扣 5 分；门诊病历内容每缺一项扣0.5 分。无药敏史不 得分。（首页，药敏史、就诊时间、血压记录、主诉、现病史、既往 史、查体、初步诊断及处理意见）（共 5 分）。 房屋1、设 1 台口腔综合治疗台的，建筑面积不少于30 平方米；设 2 台1、房屋面积不达标扣 2.5 分，布局不合理扣 2.5 分。（消毒室归属于 以上口腔综合治疗台的，每台建筑面积不少于25 平方米。房屋设医院供应室时需要检查供应室的口腔消毒流程）（ 5 分）。 置要符合卫生学布局及流程，设有诊室和消毒室。 2、正常使用的口腔综合治疗台1台或 1 台以上，低速切割装置至2、设备配置一项不达标扣 1 分。（共 5 分） 少 1：1 配置，高速切割装置至少1：3 配置，医师座椅 1：1 配置， 30病例书写桌 1：1 配置。配备光固化灯，超声洁治器（插拔式手柄， 可独立消毒），移动式紫外线消毒灯 1 台。 3、洗手池与牙椅数目比例为1:1（洗手设施完善，流动水、清洁剂、3、洗手池配比不合格者，扣 3 分。无专用的器械清洗池扣3分。无 B 干手设施（纸巾）等，有手卫生指引）。有专用的器械清洗池。配级压力蒸汽灭菌器，口腔科质控不合格。灭菌器监测记录不详细扣3备有 B 级压力蒸汽灭菌器，监测记录记录详细明确。分。（共 10 分） 4、急救设备：氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工4、无急救设备，少一项扣 1 分。无急救药品者少一项扣1分。（共呼吸器。有急救药品（生产日期和失效日期要清晰可辨认）。10 分） 消毒1、天津市口腔质量控制中心监制下发的消毒灭菌流程制度牌上1、在器械清洗消毒区检查制度及流程未上墙扣 2.5 分。隔35墙公示。2、无培训证者扣 2 分。（本次要求，下半年执行） 离：2、负责消毒灭菌的专职或兼职的工作人员应参加岗前培训，有文3、无防护用品，一项扣0.5
口腔诊所（科）、门诊部依法执业监督检查用表 医疗机构名称：类别：口腔综合治疗台数 一、医疗机构基本情况 1．是否取得《医疗机构执业许可证》是（）否（） 2．是否超出《医疗机构执业许可证》登记范围擅自执业是（）否（）3．已取得《医疗机构执业许可证》的是否按期校验是（）否（） 二、人员情况 是否存在聘用非卫生技术人员是（）否（） ①未取得《医师资格证书》名 ②已取得《医师资格证书》但未注册名 ③未变更执业地点名 ④助理医师单独执业 ⑤未取得《护士执业证书》名，未注册名 ⑥其他未取得相应资质卫生技术人员名 三、规范化诊所建设情况 是否已达到规范化诊所要求。是（）否（） 检查人员:检查时间：
口腔诊所（科）基本标准符合情况监督检查用表 医疗机构名称：口腔综合治疗台：台 （一）口腔综合治疗台 至少设1台口腔综合治疗台。是否 （二）人员 1．至少有1名取得口腔类别执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中从事口腔诊疗工作满5年，身体健康的执业医师。是否 2．每增设2台口腔综合治疗台，至少增加1名口腔医师。是否 3．设4台以上口腔综合治疗台的，至少有1名具有口腔主治医师以上专业技术职务任职资格的人员。是否 4.至少有1名注册护士。是否 5.每增加3台口腔综合治疗台，至少增加1名注册护士。是否 （三）房屋 1.设1台口腔综合治疗台的，建筑面积不少于30平方米；设2台以上口腔综合治疗台的，每台建筑面积不少于25平方米。是否 2.诊室中每口腔综合治疗台净使用面积不少于9平方米。是否 3.房屋设置要符合卫生学布局及流程。是否 （四）设备 1.基本设备（实际配备的仪器打勾） 光固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌设备。 2.急救设备。（实际配备的仪器打勾） 氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。 3.每口腔综合治疗台单元设备。（实际配备的仪器打勾）
口腔门诊部设置标准 各位读友大家好，此文档由网络收集而来，欢迎您下载，谢谢口腔诊所设置标准 口腔诊所设置基本标准 一、至少设口腔综合治疗椅1台。 二、人员 医师。 1．至少有1名取得口腔类别执业医师资格，经注 册后在医疗、保健机构中从事口腔诊疗工作满5年，身体健康的执业医师。 2．每增设2台口腔综合治疗台，至少增加1名口 腔医师。 3．设4台以上口腔综合治疗台的，至少有1名具 有口腔主治医师以上专业技术职务任职资格的人员。 护士。
1．至少有1名注册护士。 2．每增加3台口腔综合治疗台，至少增加1名注 册护士。 三、房屋 设1台口腔综合治疗台的，建筑面积不少于30 平方米；设2台以上口腔综合治疗台的，每台建筑面积不少于25平方米。 诊室中每口腔综合治疗台净使用面积不少于9平 方米。 房屋设置要符合卫生学布局及流程。 四、设备 基本设备。 光固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌 设备。 急救设备。 氧气瓶、开口器、牙垫、口腔通气道、人工
呼吸器。 每口腔综合治疗台单元设备。 牙科治疗椅1台，高速和低速牙科切割装置1套，吸唾装置1套，三用喷枪1支，医师座椅1张，病历书写桌1张，口腔检查器械1套。诊疗器械符合一人一用一消毒配置。 其中，临床检验、消毒供应与其他合法机构签订相关服 务合同，由其他机构提供服务的，可不配备化验室和消毒供应室设备。 五、具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责。 六、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。 2016年11月19日口腔诊所设置基本标准 口腔诊所设置基本标准 一、至少设口腔综合治疗台1台。 二、人员 医师。
病理科质量检查标准 一组织固定、标本取材质量标准 （一）组织固定： 1.组织标本常规固定液为10％中性福尔马林溶液（手术室及手术科室标本应使用同样的固定液）；固定液量应为被固定标本体积的5～10倍。 2. 脏器标本或大标本需切开，固定12～24小时。 （二）标本取材： 1.标本切检工作应由二人完成，一人切检，另一人记录。 2.巨检和取材必须由病理医师进行。 3.医师观察描述标本要详细、确切。对于脏器、肿瘤标本，应将脏器及肿瘤形态、体积（三径值，单位cm3）及肿物位置做准确描述并记录。记录人员应向医师报告病理申请单中临床情况、手术所见、标本部位、数量及临床医师特殊要求等，并如实清楚的记录取材医师的口头描述。 4.切检医生工作前应与记录人员认真核对标本、标记和申请单是否一致。对申请单内容和标本的患者姓名、标本内容、数量、病变特征等不符者，尽快与送检方联系，并报告科主任，查明原因，确保无误后，再巨检和取材。 5.内镜咬检、穿刺标本，全部取材（前列腺电切标本应争取全取）。细小标本用伊红点染并用软薄纸妥善包裹。 6.多部位，多件标本要逐一取材。 7.常见脏器恶性肿瘤标本应按“规范”取材，即肿物（4～6块），交界处、正常处，切端/断端及区域引流所有淋巴结取材（数量应与解剖数量一致）。 8.取材结束，医师和记录人员签署姓名和日期。 9．取材后的标本要妥善保存，待报告发出后2周以上，临床无反馈意见时再行处理，有教学和科研意义的标本，酌情妥善保存，并可摄影存档。 10.巨检和取材过程中，严防标本污染和流失；也应严防污染工作人员和周围环境。（结核、肝炎等标本经必要的巨检和切开后，立即置于有足够固定液的专用容器内，充分固定后再取材）。 检查方法：测定标本固定液是否用10%中性福尔马林溶液，固定液量是否充足，脏器标本是否切开固定。随机抽查连续编号的30份以上申请单，查看标本切检记录。 二蜡块质量标准 1．组织块脱水透明好，无回缩。 2．蜡块与其中组织大小适度（组织块周围不缺蜡；空白蜡边1～2mm ）；切出组织面积不低于90%。 3．标签整齐牢固，编号字迹清楚。 4．蜡块数量与取材相符。 5．切后封蜡。 检查方法：随机抽查连续号50个蜡块以上与申请单核对 三 HE切片（包括冰冻切片）质量标准 1. 组织块位置适当1～3块/片，组织切面完整，内镜咬检、穿刺标本切面数与取
https://www.doczj.com/doc/9817301927.html,/publish/portal0/tab275/ 医疗机构设置审批许可 2010-03-03 申报条件 法律、法规、规章规定的申报条件 办理所需证件 1、医疗机构设置申请书； 2、医疗机构设置可行性研究报告； 3、医疗机构选址报告和建筑设计平面图。 办理流程 1、申请人向济南市历城区行政审批服务中心提出申请，领取设置申请书； 2、提交相关材料； 3、符合受理条件予以受理，发给《医疗机构设置审批受理通知书》； 4、审查； 5、批准设置的发给《医疗机构设置批准书》；不批准设置的发给《设置医疗机构驳回通知书》。
收费标准 不收费 提交材料 办理地点历城区卫生局业务科 办理期限收到全部申请材料后30天工作时间工作日9:00-17:00 咨询电话88112854
门诊部基本标准 作者：佚名文章来源：本站原创点击数：34451 更新时间：2007/10/11 门诊部基本标准 一、综合门诊部 一、科室设置： （一）临床科室：至少设有5个临床科室。急诊室、内科、外科、为必设科室，妇（产）科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、预防保健科等为选设科室； （二）医技科室：至少设有药房、化验室、Ｘ光室、治疗室、处置室、消毒供应室。二、人员： （一）至少有5名医师，其中有1名具有副主任医师以上职称的医师； （二）每临床科室至少有1名医师； （三）至少有5名护士，其中至少有1名具有护师以上职称的护士； （四）医技科室至少有1名相应专业的卫生技术人员。 三、房屋： （一）建筑面积不少于400平方米； （二）每室必须独立。 四、设备： （一）基本设备： 氧气瓶人工呼吸机 电动吸引器气管插管 洗胃机心电图机 显微镜尿常规分析仪 血球计数器生化分析仪 血液粘度仪恒温箱 电冰箱Ｘ光机 紫外线灯高压灭菌设备 Ｂ超 药柜、转台、密集架、调剂台 静脉切开包、气管切开包及规定的抢救药品 （二）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。 五、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并
广东省工人医院 口 腔 科 门 诊 规 章 制 度 2014年6月
目录 1.科室医院感染规章制度 2.口腔科门诊消毒隔离制度 3.各类口腔诊疗器械、敷料的消毒灭菌制度 各类口腔修复、正畸模型等物品的消毒制度 4.口腔科诊疗环境、牙科综合治疗台及其配套设施的消毒制度 5.各类口腔诊疗器械、敷料的消毒与灭菌效果的监测制度 6.口腔器械消毒、个人防护等知识培训制度
科室医院感染规章制度 1、在院领导及院内感染管理部门的领导下，积极配合开展医院感染监测、消毒 隔离等工作，定期分析，层层负责，及时寻找原因，采取有力措施加强控制。 2、无菌操作时，严格遵守无菌技术操作规则。 3、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。 4、在进行口腔诊疗操作时，医务人员应当戴口罩、帽子、手套，必要时戴防目 镜，每处理完一个病人更换一付手套并洗手或者手消毒。 5、传染病患预诊离开后，一切用物立即更换并严格进行终末消毒。 6、各诊室内应有流动水洗手及消毒液泡手设备，开诊前后用消毒液擦拭诊室内物品表面及拖洗地面。 7、诊室、治疗室、消毒室每日照射消毒二次。 8、口腔诊疗过程中产生的医疗废物及使用后的一次性医疗器械，应当按照医疗 废物管理的法规、规章的规定进行处理。
口腔科门诊消毒隔离制度 1.门诊布局合理，分区无逆流与交叉，各牙椅之间用适宜的隔帘分隔（高1.6米左右），并有配套的流动水洗手设施、快速干手设备及手消毒液。有独立的器械消洗、消毒、灭菌室。各诊室加强自然通风，治疗前后用消毒液擦拭工作台面、座椅及地面。每日工作前后用紫外线消毒60分钟；每周对工作环境进行一次彻底的清洁、消毒处理。 2.口腔科医务人员必须掌握疾病标准预防和医院感染预防与控制方面的知识，加强工作人员及清洁器械工人的岗位培训，提高自身防护意识。严格执行无菌操作技术规程，医务人员进行口腔诊疗操作时必须戴口罩、帽子及手术隔离衣（小围兜）、护目镜，接诊、治疗每个患者前后均戴手套，一人一换，戴手套前后均应洗手及手消毒。 3.进入患者口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一灭菌或消毒”的要求，各类诊疗器械按《医院消毒技术》要求选择适宜的消毒或灭菌方法。口腔检查器材尽量采用一次性用品，如一次性弯盘、一次性垫巾等，一次性使用医疗用品标识齐全，无过期、无漏气、无破损，并禁止重复使用。凡接触患者伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类诊疗器械必须达到灭菌。修复、正畸印模须用消毒液浸泡，石膏模型送技工室操作前必须置紫外线灯下一米距离内照射30分钟备用。 4.传染病患者就诊完后应严格按传染患者敷料、器械处理，防止污染，并严格按规定进行其他终末消毒。 5.口腔诊疗过程中产生的医疗废物分类正确，标识清楚，锐器放置正确。口腔医疗废物及使用后的一次性器具均按《医疗废物管理条例》要求由专人统一回收、运送、焚烧处理并有记录备查。 6.口腔科医务人员被治疗器械刺破或损伤后应立即局部处理，并按照医院《职业暴露上报制度》上报、处理、记录备案及追踪。
病理科质量与安全管理培训教育制度与程序 一、科室管理与自身建设 1、科室全面管理制度完善，人员岗位职责明确，日常管理资料齐全。 2、科室及所开展技术依法准入，医务人员依法执业。 3、制定科室发展长期规划和近期计划，注意科室人才梯队建设 4、科室采取多种形式强化医德医风和行风建设，医务人员严格执行廉政要求，无违法乱纪情况发生。 二、医疗质量与安全 1、科主任为科室医疗质量管理第一责任人，科室医疗质量管理组织体系完善，各项规章制度齐全，运用科学的组织、计划、控制等方式创新性进行病理质量、安全管理。 2、有全面病理检查质量、安全管理及持续改进的实施方案和落实措施，科室质量控制有标准、有措施，建立日常检查、分析、评价、反馈、处理等制度，建立医疗服务质量可追溯制度，实行质量责任追究制。 3、定期开展科室全员病理检查服务质量和安全教育培训 4、病理检查质量和安全核心制度健全，落实到位，有
核心制度落实保证措施，有质量持续改进措施及记录。检查质量关键流程（主要指蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色、免疫组织化染色）管理制度落实好。严格遵守医疗卫生相关法律法规，严格执行病理检查规范和操作规范，无违规操作现象。 5、开展新技术、新项目符合各级卫生行政部门和本单位关于新技术、新项目的审批、准入、应用、评价、医学伦理学等相关规定。 6、严格执行《病理科建设与管理指南（试行）》等有关规定，病理诊断报告书写及时、准确、规范。科室有专人负责病理质量管理，制片与诊断质量符合相关规定要求，能及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。 7、有医院感染控制与生物安全管理程序与措施，遵照实施并有记录。 8、制片与诊断质量符合相关规定要求，能及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。 9、科室成立感染管理监控小组，成员职责明确，能切实有效地开展工作；严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范及其它医院感染相关法律法规技术规范；医务人员熟练掌握医院感染知识，定期参加院感知识培训；落实医院感染监测、诊断、报告制度，医院感染率、漏报率达到规定要求；一次性使用的医疗器械、器具无重复使用现象；医疗废物管理规范。
2020年病理科质控标准（课 件） 病理科质控标准 常规 1、标本接收必须登记、签名、十三查十三对。 2、取材医生在取材时应与记录员对每一个标本进行查对,取 材结束时还应该核对取材数量。 3、包埋时取材医生与技术员应同时在场,确保包埋准确无 误。 4、切片染色时每一批切片应进行镜下评价，并定期结合染 色剂及染色时间进行分析、总结，最终找出原因。 5、制片完成后应接受切片的医生应与制片技术员共同根据 工作清单进行切片的核对并签名。 6、诊断医生在诊断时应查对患者申请单与切片信息是否一 致，如果遇到镜下诊断与临床诊断不符的时候应再次核对申请单与切片信息是否一致,如果有必要应及时与临床送检医生联系。 7、诊断医生镜下判断需要免疫组化进一步诊断的病例，并 告知技术员,诊断医生找出相应的蜡块送达免疫组化室。
8、认真执行三级报告制度：初诊医生可对典型、常见病例 做出诊断;疑难或初诊医生有疑问的应由上级医生诊断; 如果上级医生也无法做出的诊断应交由全科医生会诊(专家参与）。 9、报告发送时应做好登记及签收工作。 术中冰冻 1、手术室送达的标本及申请单应十三查、十三对。 2、收到标本后要及时做好登记及接收签名。 3、取材医生在取材时应与记录员对标本进行查对,查看送检 标本与申请单注明的是否一致。 4、技术员应该在１５分钟内完成制片,送到诊断室。 5、诊断医生应查对申请单与切片是否一致。 6、1５分钟内做出诊断并打印报告。 7、报告送达手术室时必须要有接收人签字。 制片质量 1、每天诊断医生应粗略的对制片质量进行简单的评价并记 录. 2、每2个月科内医疗质量与安全管理委员会对两个月的切 片进行抽查按照制片评判标准进行评判（百分制)。 3、技术组应有人参加制片质量评价。 术中冰冻中遇到与临床不符时 1、检查申请单与切片是否一致,如果一致应看切片镜下形态
\历城行政审批卫生医疗机构许可
医疗机构设置审批许可 2010-03-03 申报条件 法律、法规、规章规定的申报条件 办理所需证件 1、医疗机构设置申请书； 2、医疗机构设置可行性研究报告； 3、医疗机构选址报告和建筑设计平面图。 办理流程 1、申请人向济南市历城区行政审批服务中心提出申请，领取设置申请书； 2、提交相关材料； 3、符合受理条件予以受理，发给《医疗机构设置审批受理通知书》； 4、审查； 5、批准设置的发给《医疗机构设置批准书》；不批准设置的发给《设置医疗机构驳回通知书》。
收费标准 不收费 提交材料 办理地点历城区卫生局业务科 办理期限收到全部申请材料后30天工作时间工作日9:00-17:00 咨询电话 88112854
门诊部基本标准 作者：佚名文章来源：本站原创点击数：34451 更新时间：2007/10/11 门诊部基本标准 一、综合门诊部 一、科室设置： （一）临床科室：至少设有5个临床科室。急诊室、内科、外科、为必设科室，妇（产）科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、预防保健科等为选设科室； （二）医技科室：至少设有药房、化验室、Ｘ光室、治疗室、处置室、消毒供应室。 二、人员：
（一）至少有5名医师，其中有1名具有副主任医师以上职称的医师； （二）每临床科室至少有1名医师； （三）至少有5名护士，其中至少有1名具有护师以上职称的护士；（四）医技科室至少有1名相应专业的卫生技术人员。 三、房屋： （一）建筑面积不少于400平方米； （二）每室必须独立。 四、设备： （一）基本设备： 氧气瓶人工呼吸机 电动吸引器气管插管 洗胃机心电图机 显微镜尿常规分析仪 血球计数器生化分析仪 血液粘度仪恒温箱 电冰箱Ｘ光机 紫外线灯高压灭菌设备 Ｂ超 药柜、转台、密集架、调剂台 静脉切开包、气管切开包及规定的抢救药品 （二）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。
一、质量控制与管理制度总则 全面规范化质控管理是病理科确保优质服务、优质医疗、高效低耗的关键环节，也是病理科日常工作的一项重要内容。它包括室内质控和室间评价两个方面。 （一）建立质量控制管理组织 建立质量控制管理组织是开展质控管理工作的关键。根据我院实际情况，组建了由区级病理质控中心指导的医院病理科质控小组。质控小组成员由医院分管领导、医务科及病理科主任等组成，实行逐级管理、分级负责的工作方法，有计划有步骤地开展病理质控活动。 （二）制订病理科规范化制度 标准化工作是质量管理的基础工作，医院在广泛征求专家、病理科工作人员及群众意见，进行认真调查研究的基础上，系统制订病理科切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，并可组织编印成册，下发各科室，从而使标准化管理行有依据，查有出处。 （三）开展质量教育活动，树立质量意识 质量教育的深入与否对质量意识的树立和质控工作好坏有重要的影响。现代的科学管理制度必须由具有高度责任心和严谨科学态度的人来执行。只有充分提高全体人员的质量意识，才能使质量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道进行全员质量意识教育，做好病理科工作人员的培训工作，推动全面质控管工作的开展。 （四）坚持室内质控，实行标准化管理 室内质控系指科室内部按各级医院病理科规定要求所作的自我检查、自我评估，从而达到及时发扬优点、克服缺点、不断提高的目的。它是病理科
质控工作的基础，也是保证病理科项规章制度得以执行的重要措施。室内质控主要包括科室管理、切片质量和诊断质量等诸多环节的质量控制。医院制定了明确的质量考核指标和考核办法，并有配套的整改措施和整改结果，从而使室内质控落到实处。 （五）搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展 室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动我医院病理科质控工作全面提高的重要环节。我院病理科在室内质控基础上，本着执行规范、严格检查、注重整改、虚心受教、真诚交流的原则积极参加室间评价活动并形成制度。采用自查、互查及组织专家实地考查等多种形式对包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的内容进行综合评价，对于评价中存在的问题，要及时进行分析研究，及时进行整改，从而提高我院病理科质控工作的整体水平。 二、质量管理小组的组成和职能 （一）病理科质量管理小组的组成：由医务科及病理科主任组成。 （二）质量管理小组的职能： 1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率、冷冻切片诊断的复合率、小标本与大体标本诊断的复合率。 2．检查各类病理报告完成的时间及抽查病理报告完成质量。 3．检查各类病理资料是否按期归档。 4．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规、各类技术操作标准和诊断标准、各类管理常规和管理标准、技术操作流程和病理诊断流程、医疗设备操作和维护常规。 5．负责科室医疗安全方面的工作。
病理专业医疗质量控制指标（2015年版） 一、每百病床病理医师数 定义：平均每100实际开放病床病理医师的数量。 计算公式： 意义：反映病理医师资源配置情况。 二、每百病床病理技术人员数 定义：病理技术人员是指进行病理切片、染色、免疫组化及分子病理等工作的专业技术人员。每百病床病理技术人员数，是指平均每100实际开放病床病理技术人员的数量。 计算公式： 意义：反映病理技术人员资源配置情况。 三、标本规化固定率 定义：标本规化固定是指病理标本及时按行业推荐方法切开，以足量10%中性缓冲福尔马林充分固定。有特殊要
求者可使用行业规许可的其它固定液。标本规化固定率是指规化固定的标本数占同期标本总数的比例。 计算公式： 意义：反映处理标本是否及时规的重要指标。 四、HE染色切片优良率 定义：HE染色优良切片是指达到行业优良标准要求的H E染色切片。HE染色优良切片优良率，是指HE染色优良切片数占同期HE染色切片总数的比例。 计算公式： 意义：反映病理科HE染色、制片质量的重要指标。五、免疫组化染色切片优良率 定义：免疫组化染色优良切片是指达到行业优良标准要求的免疫组化染色切片。免疫组化染色优良切片优良率，是指免疫组化染色优良切片数占同期免疫组化染色切片总数的比例。 计算公式：
意义：反映病理科免疫组化染色、制片质量的重要指标。 六、术中快速病理诊断及时率 定义：在规定时间，完成术中快速病理诊断报告的标本数占同期术中快速病理诊断标本总数的比例。规定时间是指单例标本术中快速病理诊断报告在收到标本后30分钟完成。若前一例标本术中快速病理诊断报告未完成，新标本术中快速病理诊断报告在收到标本后45分钟完成。 计算公式： 意义：反映病理科术中快速病理诊断及时率的重要指标。 七、组织病理诊断及时率 定义：在规定时间，完成组织病理诊断报告的标本数占同期组织病理诊断标本总数的比例。规定时间是指穿刺、窥镜钳取活检的小标本，自接收标本起，≤3个工作日发出病理报告；其他类型标本自接收标本起，≤5个工作日发出病理报告；需特殊处理、特殊染色、免疫组化染色、分子检测的标本，按照有关行业标准增加相应的工作日。